Veena Das Bem Público, Ética e Vida Cotidiana: Além das Fronteiras da Bioética

NOS ÚLTIMOS ANOS, MUITOS ANTROPÓLOGOS deram passos importantes para trazer a
moral, concebida como uma dimensão de todas as relações forjadas no contexto do mundo
vivido nas comunidades locais, na conversa com a bioética, entendida como a aplicação de um
conjunto de normas codificadas à prática da medicina. '  É amplamente reconhecido que a
bioética como disciplina representa a evolução das normas seculares para a conduta das
relações entre médicos e pacientes, especialmente no contexto de momentos críticos em que
o paciente deve consentir em submeter seu corpo a procedimentos que poderiam de outra
forma.  - os textos sejam vistos como violações da integridade física.  Embora muito se tenha
pensado no refinamento de conceitos como "consentimento informado", "revelação", "dizer a
verdade" ou "autonomia do paciente" como base para a tomada de decisões em intervenções
médicas e na condução de ensaios clínicos , o contexto imaginado do exercício desses
conceitos é amplamente ocidental.  Com efeito, é no contexto do quadro jurídico e jurídico
proporcionado pela legislação e pela jurisprudência que os conceitos de ancoragem de pessoa
razoável, interesse superior e interesse terapêutico foram desenvolvidos em contextos
nacionais específicos.  É importante notar que, embora a consolidação dessas preocupações
remonte à década de 1960 nos Estados Unidos com a profissionalização dos bioeticistas como
comunidade, Veena Das é professora de antropologia na New School for Social Research de
Nova York.  e professor de sociologia na Delhi School of Economics.  66

Veena Das 001 nity, 'as questões de consentimento remontam ao século XIX, não apenas no
que diz respeito aos actos de vacinação obrigatória no Reino Unido e na Europa, mas também
no que diz respeito aos testes da primeira vacina profilática produzida em laboratório contra a
cólera, por  Haffkine, cujos testes de campo foram realizados na Índia em 1891. O último caso
gerou um debate considerável sobre quem poderia consentir (cg, pode-se dizer que os
prisioneiros deram seu consentimento livremente?), Sobre se a autoridade do estado deveria
ser evocada em  gerar consentimento para procedimentos experimentais e sobre a diferença
entre sujeitos e cidadãos.  É certo que essas questões foram baseadas em diferentes tipos de
realidades jurídicas e políticas daquelas que movem a disciplina da bioética hoje.   Mas, à
medida que a atenção se volta para questões de ética em países não ocidentais e buscamos
outros conceitos abrangentes, devemos manter essa genealogia em mente.  Dentro da
comunidade de bioeticistas hoje, o propósito da virada para os países não ocidentais é
encontrar conceitos de ancoragem alternativos aos da autonomia do paciente - conceitos
como a bioética como um caso especial de amor pela vida, ou harmonia e inter-relação, que
muitos sentem  pode ter uma melhor ressonância com as culturas asiáticas.  Tentativas
inovadoras também estão sendo feitas para entender as provações e tribulações dos
curandeiros nesses países, documentando e analisando as decisões reais que os médicos
devem tomar em relação à alocação de recursos, revelação e necessidade de triagem.   Parece
claro que, a menos que possamos lidar com a vida cotidiana em que as questões morais e
éticas podem ser fundamentadas para médicos, pacientes e formuladores de políticas, há
pouca utilidade em debater a relevância da bioética para países de baixa renda.  Espero
abordar essa questão considerando dois cenários nos quais as questões de saúde e doença
estão inseridas.  Esses cenários evoluíram no contexto da globalização e seu impacto na
formulação de políticas em países de baixa renda e abordam questões mais amplas de ética
médica.  Deixe-me primeiro dar um breve relato das pressões geradas pela globalização para
avançar em direcção a uma nova forma de conceituar a saúde como um bem público global,
reconhecendo suas implicações para a compreensão da experiência da doença em países de
baixa renda, como a Índia. Pp100

Além das Fronteiras da Bioética, argumento que o foco da bioética em países de baixa renda,
quando relutantemente tentou levar esse contexto em conta, tem sido ou nos sistemas éticos
de alta ordem ou na extensão e aplicabilidade de conceitos como  como autonomia do
paciente.  Em contrapartida, reconfigurar a noção de saúde como bem público (global e
nacional) tem o mérito de enfocar questões de equidade e justiça, mas, mais ainda, permite
trazer à tona questões éticas em saúde pública.  como o manejo de epidemias ou a condução
de programas de imunização em massa.  A suposição de um consenso global ou nacional em
face de uma ameaça imediata ou futura de doença (especialmente doenças transmissíveis)
muitas vezes eclipsa questões relativas à forma de implementação de programas preventivos,
ignorando questões de riscos individuais versus sociais.  O que é fascinante neste contexto,
porém, é que uma divisão implícita entre as doenças dos ricos e as doenças dos pobres passa a
ser instituída tanto no discurso quanto na prática.  Como exemplo, podemos considerar a
gama de questões legais e éticas que foram debatidas no caso da epidemia de AIDS, incluindo
questões de consentimento, divulgação, alocação de recursos e os direitos dos pacientes sobre
novos medicamentos experimentais como um recurso. "  Em contrapartida, há um relativo
silêncio sobre as questões éticas em relação ao manejo de outras doenças transmissíveis,
como o programa de erradicação da varíola ou o programa universal de imunização contra
doenças infantis. Sabemos que questões relacionadas à vacinação contra  varíola, cólera e
peste estiveram historicamente intimamente ligadas a questões de direitos políticos,
desobediência civil, direitos dos súditos versus cidadãos e a natureza do consentimento. '  
Hoje, porém, presume-se que todas essas questões foram resolvidas no século XIX no que diz
respeito às "velhas" doenças. No entanto, um olhar mais atento sobre a maneira como as
visões de saúde pública são implementadas hoje levanta novas questões: estas  não são
simplesmente repetições de velhas preocupações, mas trazem a assinatura do contexto
contemporâneo de globalização e as novas ansiedades sobre a disseminação e o
gerenciamento da discórdia com o aumento dos fluxos globais de pessoas, patógenos e
tecnologias. Pp101

102 Veena Das SAÚDE COMO UM BEM PÚBLICO GLOBAL

A cooperação internacional no controle de doenças infecciosas como varíola, peste e cólera já

tem mais de um século. '  Desde a disseminação global do vírus da imunodeficiência humana,
que começou no início dos anos 1980, é reconhecido que muitos dos novos patógenos
bacterianos ou virais são capazes de se espalhar globalmente, 1 "Além disso, novas doenças
infecciosas ou cepas resistentes de patógenos antigos têm  deixou claro para muitos que essas
ameaças não apenas afetam as populações locais, mas também constituem um sério perigo
para a saúde internacional. "  Além disso, o uso inadequado de antibióticos em muitas partes
do mundo entre as populações humanas e animais provavelmente contribuiu para o
surgimento de cepas resistentes de patógenos, fazendo com que doenças como tuberculose,
cólera e febre tifóide assumissem formas mais virulentas.  12 Assim, não há muito espaço para
discordar de que o controle de doenças infecciosas, incluindo mecanismos de vigilância de
doenças, deva ser tratado como um bem público global definido pelos critérios de "não
divisibilidade" e "não exclusão".  Mas há ainda mais em jogo?  Tradicionalmente, a divisão
entre o que é privado e o que é público nas doenças era considerada nítida: por causa da
operação das externalidades, o controle das doenças transmissíveis era considerado um bem
público.  No entanto, como as doenças não transmissíveis eram vistas como doenças do estilo
de vida, presumia-se que a carga delas deveria ser suportada por indivíduos cujas escolhas
privadas com relação à dieta ou exercícios aumentavam o risco e a gravidade dessas doenças.  
Lincoln Chen, Tim Evans e Richard Cash questionaram essa suposição e argumentaram que a
globalização está obscurecendo a distinção entre o que é público e o que é privado na saúde.
"Por exemplo, embora o consumo de tabaco ou drogas seja considerado uma questão de
decisão privada,  o uso de publicidade, a manipulação de redes internacionais e o dumping de
fármacos em países de baixa renda criam condições para seu consumo como consequência
directa da globalização, portanto, doenças decorrentes de tais abusos não podem ser
consideradas apenas de caráter privado.  preocupação. pp102
Além das Fronteiras da Bioética 103 Os processos de globalização levantam problemas de
equidade na atenção à saúde, não apenas para garantir a igualdade de acesso, mas também
para tornar necessário priorizar quais doenças receberão recursos de organizações
internacionais e programas nacionais.  O consenso global sobre a erradicação ou eliminação de
certas doenças, como varíola ou poliomielite, que representam ameaças globais, pode muito
bem ter sido alcançado à custa de outras doenças de maior importância local. "Embora a
viabilidade técnica possa ter levado certas doenças a  ser priorizado para atenção
internacional, tais práticas de divisão na programação global não são conducentes à equidade
nos sistemas de prestação de saúde. Como Chen e seus colegas afirmam: Uma questão
recorrente na construção da cooperação internacional para vigilância é a importância
comparativa de várias ameaças a diferentes  O público nos países ricos teme a importação de
um novo vírus devastador, enquanto as pessoas comuns nos países pobres sofrem de
infecções comuns, como diarreia e doenças respiratórias. Estas diferentes preocupações de
saúde apresentam prioridades de vigilância divergentes, geradas pela  pronto acesso de
populações ricas a vacinas e antibióticos eficazes que são financeiros  - oficialmente ou
logisticamente inacessível para muitas populações pobres.  Da mesma forma, uma perspectiva
de bens globais não resolve, por si só, o dilema de qual doença deve receber prioridade na
vigilância global ou como os recursos globais limitados devem ser priorizados. ”Acredito que
essas observações levantam algumas questões éticas importantes: elas nos conduzem  não
apenas para questões como alocação de recursos e equidade na assistência à saúde, mas
também para os conflitos entre o que Arthur Kleinman chamou de "moral" como uma
dimensão do local e o "ético" como a aplicação de princípios abstratos à definição de  o bom." 
Proponho abordar essas questões etnograficamente, com base no trabalho que realizei em
colaboração com uma equipe de pesquisadores. "Como funciona a programação global na
erradicação e controle de doenças, quando vista a partir das perspectivas nacionais e locais de
países nos quais  está implementado? Levanta outras questões além das de alocação de
recursos que podem ser relevantes para definir nossa postura moral ou ética em relação a
esses programas? E quanto às doenças que não são destinadas para erradicação pp103

Veena Das cation ou controle?  Como podemos lidar com esse sofrimento que é visto nas
políticas globais como resultado de decisões puramente privadas?  É uma forma defensável de
classificar discases?  Vamos passar a uma discussão do contexto empírico dessas questões.  A

IMUNIZAÇÃO COMO BEM PÚBLICO GLOBAL

A erradicação da varíola do mundo em 1976 é amplamente considerada um exemplo de bem
público global.  Se questões de soberania nacional, consentimento informado e direitos dos
cidadãos estivessem implicadas no método e na maneira como a campanha foi organizada,
elas foram eliminadas sob a euforia de ter alcançado sucesso na erradicação dessa temida
doença. ”As organizações internacionais de saúde envolvidas.  neste projecto também
aprenderam muito com sua experiência. Em vez de contar com os poderes da polícia do estado
para alcançar alta cobertura em programas de imunização em massa (que era o método na
campanha pela erradicação da varíola), essas organizações agora  confiar em técnicas de
marketing social para alcançar cobertura universal contra a poliomielite e outras doenças
infantis. Assim, a imunização pode ser vista como um exemplo relativamente simples e
descomplicado de um bem público que atende aos critérios de "não divisibilidade" e "não
exclusão".  razão pela qual também apresenta um caso interessante das questões éticas nas
práticas rotineiras de gestão da saúde pública.  autorizado por organizações internacionais. 
Embora os programas de imunização infantil tenham sido incluídos nas políticas de saúde
pública na Índia independente, os programas de imunização universal foram iniciados apenas
em meados da década de 1980.  Os problemas formidáveis na distribuição de vacinas e
especialmente no gerenciamento da cadeia de frio (refrigeração para vacinas) não foram
condizentes com um programa de imunização em massa nas décadas imediatamente após a
independência.  De qualquer forma, a vacinação era vista mais como uma técnica de controle
de epidemias do que uma prática rotineira de proteção contra doenças comuns na infância.  
Foi somente em 1985 que o Programa Ampliado de Imunização, seguido pelo Programa
Universal de Imunização (UPI), foi adoptado na Índia, ambos por causa do impulso dado nesse
sentido pelo Fundo das Nações Unidas para a Infância. Pp104

Além das Fronteiras da Bioética 105 (UNICEF) e simultaneamente pelo estabelecimento da

Missão de Imunização durante o mandato de Rajiv Gandhi como primeiro-ministro em 1985. A
adoção da UPI pode ser interpretada como parte do processo de globalização na comunicação 
e comércio.  Sinalizou uma maior preocupação com a saúde infantil por parte de organismos
internacionais como o UNICEF e a Organização Mundial da Saúde (OMS).  Também constituiu
uma mudança estratégica nos métodos de mobilização de recursos para as organizações
internacionais, uma vez que a alta cobertura alcançada nos programas de imunização poderia
ser apresentada como uma história de sucesso tangível e poderia convencer os doadores
internacionais de que o dinheiro estava sendo efetivamente utilizado.  Diante desse sucesso,
há questões éticas que precisam ser abordadas?  O UNICEF e a OMS afirmam repetidamente
que a meta de imunizar 80% das crianças do mundo foi alcançada em seu Programa Universal
de Imunização.  A principal tarefa agora, eles afirmam, é cobrir os 20% restantes das crianças. 
Como um exemplo dessa retórica de sucesso, ofereço as seguintes duas declarações feitas por
especialistas internacionais: Mudamos os programas de imunização nos países em
desenvolvimento de 20% para 80% em uma década ... Apesar dos problemas decorrentes da
falta de refrigeração para vacinas  ("cadeia de frio"), esterilização e o pequeno número de
profissionais de saúde qualificados nos países-alvo, os programas de imunização infantil
universal têm sido extremamente bem-sucedidos ... as comunidades têm sido mobilizadas
usando uma variedade de estratégias, desde a retenção de certidões de nascimento  (e, assim,
negar qualquer criança do governo diminui) até que a criança seja imunizada para campanhas
massivas de pôsteres. "A segunda declaração, bastante típica da retórica comemorativa, é
encontrada no Relatório do Progresso das Nações do UNICEF de 1998: A imunização é a
melhor saúde pública  história de sucesso na história. Entre 1980 e 1990, um grande esforço
aumentou as taxas de cobertura em todo o mundo de 5% para 80%. "  Apesar de algumas
reservas sobre a qualidade dos dados, a maioria das autoridades de saúde pública agora
assumem que houve uma redução significativa na mortalidade infantil, atribuível ao sucesso
do pp105

Programas de imunização Veena Dar 901.  Qualquer que seja a contribuição exata dos
programas de imunização para a redução da mortalidade infantil, "não há dúvida de que o
número de casos de doenças imunopreveníveis diminuiu consideravelmente. Portanto, a
questão não é duvidar da importância ou do sucesso de  programas de imunização infantil para
países de baixa renda. No entanto, questões éticas podem ser colocadas não apenas no caso
de programas globais que falharam (como o programa de erradicação global da malária ou a
experiência desastrosa de imunização em massa contra a febre amarela no Brasil)  , "mas
também para os programas bem-sucedidos, como o combate à varíola e o Programa Universal
de Imunização.  MACRO IMAGENS E MICRO REALIDADES Embora vacinas contra doenças
infantis estejam disponíveis por meio do setor privado na Índia, os principais custos de
imunização, bem como a organização do parto, estão nas mãos do governo.  A logística de
organizar a imunização em massa, incluindo o gerenciamento da cadeia de frio, em um país
tão grande e diverso como a Índia é realmente impressionante.  Desde a primeira etapa, a
produção das vacinas, até a etapa final, quando o antígeno chega ao corpo da criança, a
logística de produção, distribuição e consumo das vacinas deve ser coordenada.  Embora
muitos cientistas sociais tenham criticado a forma como os programas de imunização têm sido
implementados nas comunidades locais - depreciando as metáforas das campanhas militares
usadas nesses programas, "ou enfatizando os riscos de vacinas específicas" - há pouca dúvida
de que o  O quadro macro da imunização infantil na Índia mostra que a cobertura geral
melhorou dramaticamente.  Ainda assim, os resultados não foram uniformes nos diferentes
estados da Índia em todos os anos.  Os estados com maiores recursos, maior crescimento da
renda e melhor governança geralmente apresentam melhor desempenho.  O quadro agregado
de alta cobertura mascara a realidade de grandes lacunas no desempenho dos diferentes
estados no programa de imunização.  Isso levanta questões importantes sobre a ética e a
política de representação em fóruns internacionais.  Como esses números de cobertura são
gerados em primeiro lugar? Pp106

Além dos limites da bioética

A enormidade da tarefa no nível da programação global e nacional para que os programas de

imunização funcionem não deve nos fazer esquecer os detalhes de como os protocolos para
chegar às metas são elaborados para cada microrregião, bem como os protocolos para relatar 
sobre a cobertura alcançada.  O papel dos números na geração de confiança na pesquisa
biomédica foi observado em pesquisas recentes. "Nossa questão é como essa confiança, no
caso dos programas de imunização em massa, é gerada e mantida?"  No processo de geração
dessa confiança, existem outros tipos de informação que não podem vir à tona e isso tem
alguma implicação para as decisões públicas e privadas em relação à imunização?  Quais são as
obrigações éticas de relatar e divulgar quando os atores não são médicos que tomam decisões
em relação a pacientes individuais, mas grandes atores sociais, como organizações
internacionais e burocracias estatais?  A fim de abordar essas e outras questões semelhantes,
Ranendra Das e Purnamita Dasgupta coletaram dados de relatórios governamentais e não
governamentais existentes sobre a cobertura de imunização para os principais estados
indianos. "Eles estimaram e projetaram a população líquida de bebês e crianças de fontes
independentes em  a fim de revisar as reivindicações feitas por organizações internacionais e
ministérios da saúde sobre seu sucesso em alcançar as metas de imunização. É óbvio que as
metas de imunização só podem ser fixadas de forma realista com base nos dados sobre o
número de crianças na população sendo  Mas, dado o alcance limitado do registro obrigatório
de nascimento, as informações sobre os filhos nascidos entre os anos censitários, disponíveis
apenas no sistema de registro amostral, são escassas, diante dessas dificuldades, atualmente
as metas são estabelecidas pela tradução da taxa de natalidade de  um estado ao longo de um
período de tempo em estimativas do número líquido de bebês a serem cobertos.  r, que a taxa
de natalidade de um estado é calculada com base nos dados coletados durante os anos do
censo - considerados válidos durante os anos intermediários também - e é então transmitida a
cada Centro de Saúde Primário (APS) como o alvo  Pra ser alcançado.  Essas metas estão
obviamente sujeitas a algum erro devido às flutuações nos nascimentos durante o ano e às
variações locais no uso de anticoncepcionais.  Além disso, os números de cobertura de
imunização pp107

Veena Das ção, como para outros programas orientados a objetivos, tende a ser tendenciosa
para cima pela niatura hierárquica de manutenção de registros em que metas e objetivos se
movem de cima para baixo enquanto as informações vão de baixo para cima.  Assim, enquanto
as metas para o número de antígenos a serem distribuídos são dadas pelos ministros estaduais
da saúde, o fluxo inverso de informações sobre os antígenos distribuídos na área de
abrangência da APS, bem como a ocorrência de doenças imunopreveníveis,  move-se para
cima da APS para os níveis mais altos, como o Centro de Saúde Distrital e os Ministérios da
Saúde nos níveis estadual e central.  Além disso, a estrutura de incentivos nesses programas
recompensa as autoridades locais por alcançarem uma alta cobertura, mas os pune por relatar
as dificuldades de atingir as metas estabelecidas.  Portanto, as estimativas quantitativas estão
sujeitas a margens de erro inestimáveis.  No entanto, a redução da carga de doenças de
doenças evitáveis por vacinas ao longo do tempo sugere que o quadro de alta cobertura está
correto, mas apenas em termos qualitativos gerais.  Usando modelos estatísticos descritivos
para comparar o desempenho da imunização em diferentes estados da Índia, Das e Dasgupta
concluíram que, embora os números agregados da cobertura da imunização mostrassem mais
de 85% de cumprimento das metas, houve variações significativas no desempenho dos
diferentes estados  . "Em geral, os estados mal governados, a saber, Uttar Pradesh, Rajasthan,
Madhya Pradesh, Bihar e Orissa, que pontuam mal em todos os índices de qualidade de vida
física ou no índice de desenvolvimento humano, também mostram lacunas na imunização  Ao
realizar projeções demográficas para estimar a população-alvo de vacinação no ano de 2006,
os pesquisadores previram que, apesar de uma queda na taxa de natalidade, o número total
de crianças aumentaria constantemente em todos os estados. Isso significa que no baixo
desempenho  estados mencionados acima, o número de crianças sem acesso à vacinação
tende a aumentar, ao invés de diminuir, se a tendência atual  s continuar.  Isso porque, além
de novas coortes de crianças, haveria uma população crescente de crianças nas coortes mais
velhas que não teriam sido vacinadas, comprometendo seriamente a imunidade de rebanho
da população.  Diante desse cenário, é provável que epidemias em nível local de doenças
evitáveis por vacinas continuem a ocorrer nesses países.pp108

Além das Fronteiras da Bioética 601 estados.  No cenário global da saúde, o ressurgimento de
epidemias locais de doenças imunopreveníveis, como coqueluche e difteria na Rússia e em
partes da América Latina, já é preocupante.  O fato de tais epidemias provavelmente
ocorrerem mesmo em áreas onde 80 por cento das crianças supostamente foram totalmente
imunizadas ameaça ainda mais a saúde internacional e, mais importante, também tem sérias
consequências para a administração da saúde em âmbito nacional e  comunidades locais.  Para
entender este último, precisamos ver os dois lados da vigilância: um como um bem público
global, como argumentado por Zacher, "e o segundo como um processo de produção de
documentos políticos no nível de organizações internacionais - programas nacionais também  
como práticas administrativas locais. "  REGISTROS COMO DOCUMENTOS POLÍTICOS Como
mencionado anteriormente, a ênfase na erradicação de doenças e cobertura universal de
crianças era parte de uma nova estratégia de mobilização de recursos dentro de organizações
internacionais.  Sugiro que isso influenciou a estrutura de manutenção de registros, sendo o
impulso narrativo para a produção de uma história de sucesso.  Isso fica claro, em um primeiro
momento, porque os registros são estruturados de forma a contabilizar o número de doses
dos diversos antígenos distribuídos e não o número de crianças imunizadas.  Ou seja, a
cobertura nos diferentes países é calculada com base na distribuição das doses em relação ao
número estimado de crianças da população a ser coberta.  Foi assumido na maioria dos
relatórios internacionais e nacionais que esses números são intercambiáveis - ou seja, se x
número de doses de antígenos foram administrados dentro de um distrito, então x número de
crianças foram imunizadas naquele distrito.  Hençe, afirmações foram feitas, como observado
anteriormente, pelo UNICEF e pela OMS em vários relatórios, que 80 por cento das crianças do
mundo foram imunizadas e que a tarefa agora é alcançar os 20 por cento restantes.  Isso é
seriamente enganoso no caso da Índia e talvez de outros países também.  Com base na análise
dos dados primários coletados pela Pesquisa Nacional de Saúde da Família (NFHS), bem como
nos microestudos conduzidos no âmbito do projeto Ciências Sociais e Imunização, constatou-
se que pp109

Veena Das, o número de crianças parcialmente imunizadas (ou seja, combinando a idade da
criança com o número de doses que ela recebeu) foi significativamente alto na população.
”Mais do que isso, esses estudos descobriram que os distritos de Gujarat e  Kerala relatou altos
níveis de cobertura e continha um número significativo de crianças parcialmente imunizadas.
Um grupo de crianças não imunizadas ou parcialmente imunizadas continua a existir; elas são
vítimas de epidemias locais de doenças evitáveis por vacinas. Portanto, temos que concluir
que, embora  a incidência geral dessas doenças diminuiu, é provável que haja incidências locais
de epidemias nos próximos anos. Por que esses fatos receberam apenas atenção seletiva nos
documentos internacionais? Embora tenha sido chamada a atenção para o fato de que os
dados sobre a cobertura  pode não ser confiável, por causa das práticas administrativas de
nível local ", dificilmente foi reconhecido que os protocolos de manutenção de registros e
relatórios formulados em  o próprio nível das organizações internacionais leva a obscurecer o
grande número de crianças parcialmente imunizadas na população.  Faz parte da política de
números que apenas certos tipos de informações sejam fornecidos nas discussões sobre o
sucesso dos programas de imunização.  Ainda assim, está claro que os protocolos de
notificação da cobertura de vacinação precisam ser alterados na direcção dos registros
centrados na criança e que a história do sucesso dos programas de imunização será
significativamente modificada quando esses registros começarem a estar disponíveis.  Não
pretendo sugerir que não haja problemas sérios no gerenciamento de registros em nível local. 
Lá, o sistema de vigilância de doenças está atualmente seriamente deficiente.  Apesar das
afirmações em contrário, os profissionais de saúde locais não são adequadamente treinados
para reconhecer doenças evitáveis por vacinas.  Ao nível dos Centros Distritais de Saúde, os
registos da ocorrência de doenças evitáveis por vacinação ou não são mantidos ou revelam-se
aleatórios.  Com exceção da poliomielite, sobre a qual a vigilância foi aumentada por ser alvo
de erradicação até o ano 2000, não há conscientização dos profissionais de saúde, mesmo nos
estados com melhores unidades de saúde primárias como Kerala e Gujarat,  É importante
manter registros da incidência de doenças evitáveis por vacinação.  Dado este cenário, é difícil
monitorar e medir o impacto exato de pp110

Além das Fronteiras da Bioética 111 programas de imunização sobre a redução de doenças. 
Assim, pode-se dizer que os programas de imunização infantil levaram a uma redução
significativa na mortalidade infantil apenas se considerarmos essa afirmação como verdadeira
em um sentido qualitativo amplo.  É difícil medir a contribuição exata dos programas de
imunização para a redução da mortalidade infantil na ausência de dados confiáveis sobre a
prevalência real de doenças evitáveis por vacinação e sua contribuição para a causa de morte
de crianças menores de cinco anos de idade. "  tom de vitória triunfante em muitas das
campanhas públicas da OMS e do UNICEF, continuam a surgir incidências preocupantes de
epidemias a nível local. Foi confirmado pela OMS a 9 de Abril de 1999, que a causa de um surto
de paralisia entre crianças residentes em Angola  , África Central, era pólio. Uma equipe de
missão da OMS, enviada para trabalhar com o Ministério da Saúde para controlar o surto,
descobriu que em quase todos os casos as crianças tinham menos de cinco anos, e a maioria
tinha entre um e dois anos.  encontrada a viver em municípios superlotados na capital, Luanda.
A OMS também recebeu a confirmação do centro de testes mais próximo, o Instituto Nacional
de Virologia da África do Sul, que  o oliovírus tipo 3 foi isolado de onze das vinte e duas
amostras de fezes colhidas de crianças paralisadas em Angola.  Noventa por cento das crianças
paralisadas não foram vacinadas ou parcialmente vacinadas e, portanto, desprotegidas do
vírus.  Dadas as condições de terror em que vivem as crianças em Angola devido à violência
devastadora no país, isso não é inesperado.  Na verdade, o programa da UNICEF para crianças
ameaçadas é um recurso importante para famílias e crianças que vivem nessas condições.  
Mas o que dá destaque no trabalho das organizações internacionais a este relatório sobre o
surgimento da poliomielite é a preocupação com as implicações dessas epidemias em nível
local: elas podem comprometer seriamente o programa global de erradicação da poliomielite
até o ano 2000. No entanto, o que parece  ser muito mais devastador para as sociedades locais
é a totalidade das condições sob as quais as crianças nessas áreas devastadas pela guerra são
obrigadas a viver.  Mas, voltando a circunstâncias menos graves, casos de surtos de epidemias
locais continuam a surgir em diferentes partes da Índia: parece claro que afirmações de 80 por
cento pp111

Além das Fronteiras da Bioética 111 programas de imunização sobre a redução de doenças. 
Assim, pode-se dizer que os programas de imunização infantil levaram a uma redução
significativa na mortalidade infantil apenas se considerarmos essa afirmação como verdadeira
em um sentido qualitativo amplo.  É difícil medir a contribuição exata dos programas de
imunização para a redução da mortalidade infantil na ausência de dados confiáveis sobre a
prevalência real de doenças evitáveis por vacinação e sua contribuição para a causa de morte
de crianças menores de cinco anos de idade. "  tom de vitória triunfante em muitas das
campanhas públicas da OMS e do UNICEF, continuam a surgir incidências preocupantes de
epidemias a nível local.Foi confirmado pela OMS a 9 de Abril de 1999, que a causa de um surto
de paralisia entre crianças residentes em Angola  , África Central, era pólio. Uma equipe de
missão da OMS, enviada para trabalhar com o Ministério da Saúde para controlar o surto,
descobriu que em quase todos os casos as crianças tinham menos de cinco anos, e a maioria
tinha entre um e dois anos.  encontrada a viver em municípios superlotados na capital, Luanda.
A OMS também recebeu a confirmação do centro de testes mais próximo, o Instituto Nacional
de Virologia da África do Sul, que  o oliovírus tipo 3 foi isolado de onze das vinte e duas
amostras de fezes colhidas de crianças paralisadas em Angola.  Noventa por cento das crianças
paralisadas não foram vacinadas ou parcialmente vacinadas e, portanto, desprotegidas do
vírus.  Dadas as condições de terror em que vivem as crianças em Angola devido à violência
devastadora no país, isso não é inesperado.  Na verdade, o programa da UNICEF para crianças
ameaçadas é um recurso importante para famílias e crianças que vivem nessas condições.  
Mas o que dá destaque no trabalho das organizações internacionais a este relatório sobre o
surgimento da poliomielite é a preocupação com as implicações dessas epidemias em nível
local: elas podem comprometer seriamente o programa global de erradicação da poliomielite
até o ano 2000. No entanto, o que parece  ser muito mais devastador para as sociedades locais
é a totalidade das condições sob as quais as crianças nessas áreas devastadas pela guerra são
obrigadas a viver.  Mas, voltando a circunstâncias menos graves, casos de surtos de epidemias
locais continuam a surgir em diferentes partes da Índia: parece claro que afirmações de 80 por
cento pp 112

112 Veena Das crianças que foram vacinadas são exageradas, pelo menos se a incidência de
crianças que foram apenas parcialmente imunizadas for levada em consideração.  Essa história
de números e narrativas relacionadas tem alguma consequência para a redefinição da
bioética?  A primeira questão, a da responsabilidade, é um princípio ético importante nas
sociedades democráticas.  Quando as epidemias em nível local ocorrem em áreas que
relataram alta cobertura, a culpa é atribuída aos profissionais de saúde locais ou às
comunidades onde a epidemia ocorreu.  Em vários casos, medidas punitivas foram tomadas
contra os trabalhadores de saúde locais, como a Enfermeira Parteira Auxiliar, no pressuposto
de que eles haviam falsificado os números.  No entanto, também é possível pensar que as
pressões geradas pelo zelo para forjar uma história de sucesso por parte das organizações
internacionais levaram a uma situação em que profissionais de saúde locais mal treinados
foram obrigados a implementar programas para os quais o apoio logístico é insuficiente.  Não
são aqueles que elaboram esses programas que têm que assumir a responsabilidade por tais
falhas, mas os trabalhadores de saúde locais contra os quais acções punitivas são comumente
tomadas quando surgem epidemias locais.  O segundo aspecto significativo da manutenção de
registros é que, até recentemente, os profissionais de saúde locais não eram encorajados a
relatar reacções adversas às vacinas, apesar da evidência de algum risco definível do
componente da vacina de célula inteira contra coqueluche na vacina DPT.  Muitos funcionários
das organizações internacionais de saúde e das agências nacionais de saúde argumentaram
que qualquer ênfase nas reacções adversas poderia causar pânico, levando à resistência por
parte dos usuários às vacinas.  Isso significa que importantes desigualdades foram introduzidas
no sistema de administração da saúde.  Os pais cujos filhos sofrem de reacções adversas às
vacinas têm vários direitos legais a compensação em muitos países ricos.  Tanto os Estados
Unidos quanto a Austrália têm actos de indenização por lesões por imunização sem culpa,
destinados a proteger o suprimento de vacinas do país de processos judiciais incapacitantes.
"Em países de baixa renda, em contraste, é difícil saber o impacto das reacções adversas 
porque não são registrados: os protocolos de manutenção de registos elaborados pelos
ministérios nacionais da saúde sob supervisão pp112
Beyond the Bowndiares of Bos sion, da OMS e do UNICEF, noe ncludie, ao contrário das
disposições para relatar reações adversas My angument ae que existe uma maneira simples de
balancear raks fromsase e de reações adversas para a população em relação ao indivíduo; 
esses são, de fato, exercícios complicados. Mesmo assim, o contexto em que a cobertura de
imunização é movida de 5 para 80 por cento de cobertura é impressionante. Voltamos à
função dos números na gênese da confiança na pesquisa biomédica.  Nossos estudos en
umamumiaton mostram que a estrutura dos registros pode ser uma espécie de controle sobre
as informações que pode suprimir reivindicações sobre certos tipos de bens.  As histórias de
sucesso na cobertura de imunização escondem questões preocupantes sobre como as
reivindicações sobre cititenshp podem ser mantidas reféns de programas oficialmente
sancionados.  Considere a declaração feita pelo Dr. Hill citada anteriormente, em que se
reivindicou crédito pela estratégia de negar certidões de nascimento e os subsídios
governamentais relacionados a bebês que não foram ima nizados, e apresentou-a como uma
estratégia de sucesso para a cobertura enihamcS. "  em minha opinião, isso sinaliza uma
arrogância por parte das organizações internacionais que podem negar direitos aos cidadãos
na busca de objetivos e metas que são sem dúvida importantes, mas colocam, talvez não um
direito contra um errado, mas certamente um direito contra outro direito.  Não só isso, mas é
inteiramente possível que as crianças não imunizadas venham de famílias que são mais
vulneráveis às exigências econômicas e políticas em primeira instância e estejam lutando pela
sobrevivência - famílias que não têm recursos, como o tempo da mãe, para  acesso até mesmo
instalações governamentais gratuitas. Penalizar ainda mais essas famílias, retendo os subsídios
aos quais têm direito como cidadãos, parece um exercício extra-constitucional  e de poder,
gostaria de oferecer aqui um exemplo do tipo de contexto local em que o zelo por um
programa governamental como a imunização pode ser recebido com relativa apatia em
comparação com as outras necessidades para garantir a sobrevivência de uma criança.  Deixe-
me dizer claramente que o que descrevo não é uma situação típica.  É uma situação extrema,
mas que exige alguma meditação sobre a imensa lacuna entre os princípios utópicos e as
desesperadas realidades locais.  Organizações internacionais têm, não como macaco zo
wosnosip ya uo ooqra y1 sa pp113

114 Veena Das Dúvida, elaborou programas de imunização para o bem das crianças.  Mas
deveriam aqueles que não conseguem tirar proveito desses programas ser punidos, digamos,
pela negação de outros subsídios do governo para obter esses bens públicos?  O relato
etnográfico é tirado do trabalho de campo que conduzi em aldeias no distrito de Sarguja na
Divisão Bilaspur em Madhya Pradesh em 1997 - uma área marcada por uma economia de
monocultura alimentada pela chuva e uma escassez crônica de alimentos.  encontro no
campo. Visitamos Tutpara, a aldeia em que a escola estava localizada em uma aldeia em
Sarguja, onde personalidades da aldeia se reuniram para me cumprimentar. Caminhamos
então para uma pequena aldeia de dez famílias aparentadas dos Pahadi  Korvas, no alto das
colinas, onde fomos recebidos por um homem alto, obviamente em estado de embriaguez.
Várias mulheres (cinco ou seis) estavam sentadas em uma fileira do lado de fora de um dos
abrigos improvisados. À distância, sob um tamarindo  árvore estava sentada uma jovem mãe
(a filha do homem embriagado) com um bebezinho no colo, que mamava em seus seios. O
homem alto apontou para a jovem que estava amamentando seu bebê e disse: "Olha, olha aí -
aquele bebê é  queimando com febre.  Eu caminhei ontem até uma cidade próxima para
comprar um comprimido.  Gastei todo dinheiro que ganhei na cidade ontem e voltei tarde da
noite, mas a pílula não fez diferença. "Toquei a testa do bebê - estava queimando e ele estava
sugando o seio desesperadamente, mas a mãe não parecia  ter muito leite. Perguntei à mãe se
ela tinha comido alguma coisa. Agora os outros entraram na conversa e disseram que estavam
esperando que alguns dos homens voltassem. Não havia comida em nenhuma casa. Eles iriam
cozinhar algo se os homens  conseguiram ganhar um pouco de arroz ou algum grão grosso.
Preocupado com o estado do bebê, perguntei se eles sabiam sobre solução de reidratação oral
(jevanghol no jargão local). Eles não sabiam de nada - a ANM (Enfermeira Auxiliar Parteira)
nunca  veio até a aldeia. No entanto, no Dia Nacional da Imunização do ano passado, todos
foram levados para a escola na aldeia principal e os bebês receberam as gotas da vacina oral
contra a poliomielite. O Sarpanch (chefe), que estava me acompanhando,  estava ficando
bastante defensivo  e.3 "Ele disse que se essas pessoas não descerem, se não nos contarem o
que os perturba, como podemos ajudá-los?  Eu perguntei BE pp114

Além das Fronteiras da Bioética 115 o Sarpanch para explicar à jovem mãe e à mulher mais
velha sentada ao lado dela como era importante para o bebê receber fluidos.  Em seu dialeto,
ele começou a explicar.  "Você tem um pouco de sal em casa, não tem? Pega bem esse tanto
de açúcar, põe nessa quantidade de água e ferva e depois põe uma pitada de sal e esprema
algumas gotas de limão.  Sim, mas desça para alguém na aldeia inferior - eles podem não lhe
dar açúcar se for para você, mas se você disser que é necessário para salvar a vida da criança,
eles certamente lhe darão um punhado. "  As mulheres concordaram.  "Onde você vai
conseguir a água?"  Eu perguntei.  Agora surgiu um novo problema, pois a bomba mais
próxima não estava funcionando.  Todos bebiam água de um riacho próximo, estagnado e
sujo.  O Sarpanch disse ao avô do bebê que a água deveria ser fervida e resfriada.  Eu estava
começando a ver o desespero da situação.  Sem açúcar, sem fonte de água potável e com falta
de combustível.  Mas o homem que estava embriagado novamente ficou agressivo.  "O que
quer que você diga, não iremos à porta de ninguém implorar."  As mulheres estavam ouvindo
mais atentamente e achei que pretendiam dar continuidade.  "Mas não dê tudo para ele de
uma vez", eu disse, "dê em pequenos goles."  (Como vou demonstrar isso?) A mulher pegou
uma folha, dobrou-a em uma espécie de colher e disse "assim?"  O Sarpanch prometeu ajudar
recebendo um pacote de solução de reidratação oral.  O caso do programa de imunização
infantil que escolhi discutir levanta algumas questões éticas excepcionalmente difíceis,
precisamente porque é uma história de sucesso de saúde pública.  Sugeri que o que permite
que aspectos privados da saúde (tais como questões de consentimento individual e o
equilíbrio de riscos individuais versus riscos para uma população) sejam obscurecidos é a
ênfase na imunização como um bem público global para a exclusão de   a imunização como um
recurso tanto para as comunidades locais quanto para as crianças individualmente.  Embora se
possa afirmar com segurança, com base em estudos atuais sobre cobertura e sustentabilidade
na Índia, que os retornos sobre o investimento em programas de imunização em saúde pública
são grandes ", é igualmente claro que uma atenção aos tipos de  as questões éticas que discuti
nos levariam a reconfigurar a imunização como um bem público e um recurso para garantir
uma saúde melhor para os indivíduos. Assim, os riscos individuais, como aqueles envolvidos na
administração da vacina de célula inteira contra coqueluche, devem ser  pesado contra pp115

Veena Das 911 a relação custo-eficácia do uso desta vacina para uma população.  Mas essas
mudanças de atitude não são prováveis de ocorrer se os profissionais de saúde locais forem
cada vez mais socializados na prática da assistência à saúde como implementadores de
programas internacionais ou governamentais, em vez de responsáveis pelas necessidades de
saúde das comunidades locais.  O caso do bebê de Tutpara que estava em risco de morrer de
desidratação sugere que as Enfermeiras Parteiras Auxiliares podem sentir que cumpriram seus
deveres se tiverem administrado vacinas a crianças, e podem ficar cegas para as necessidades
urgentes de sobrevivência das crianças em  as comunidades que eles deveriam servir.  O
trabalho de Byron Good sobre como as práticas pedagógicas em instituições médicas
produzem um tipo particular de disciplina médica precisa ser complementado por estudos
semelhantes na formação de trabalhadores de saúde em nível local e na produção de
subjetividade na qual eles venham a compreender suas funções  apenas dentro de uma
hierarquia de trabalhadores encarregados de implementar programas governamentais. 
Também cria uma dicotomia entre as práticas médicas no setor governamental e aquelas no
setor privado de saúde, pois os pacientes são compelidos a buscar cuidados curativos no setor
privado (muitas vezes informal), que floresce de forma não regulamentada.  Um olhar crítico
sobre a divisão entre público e privado, portanto, tem especial relevância para questões de
ética médica, que são difíceis de abordar dentro dos limites atuais da bioética.  BENS PÚBLICOS
GLOBAIS E BENS PRIVADOS REVISITADOS A prática da biomedicina, tanto no setor formal
quanto no informal em países de baixa renda, tem sido objeto de muitos estudos
antropológicos importantes. “É claro a partir desses estudos que existe uma expansão  setor
privado na assistência à saúde, regularmente usado pelos pobres, que gastam quantias
desproporcionais de sua renda em medicamentos, injeções e soro intravenoso. Grande parte
desses gastos é incorrida em produtos inadequados ou realmente prejudiciais à saúde
daqueles  que os consomem. No nível das políticas, grande parte da discussão sobre as
políticas de drogas continua a ser dominada pelo conceito de medicamentos essenciais
formulado pela OMS durante a vigésima oitava Assembleia Mundialpp116

Além das Fronteiras da Bioética 117 convocada em 1975. Sobre as questões éticas envolvidas
no uso generalizado de drogas inapropriadas, nem a bioética, nem mesmo a profissão
antropológica formulou sistematicamente quaisquer princípios nos quais a discussão pudesse
se basear.  É na tentativa de abrir a questão da prática da biomedicina fora dos contextos
privilegiados dos países ocidentais que apresento as seguintes questões.  Uma recomendação
importante da OMS em 1975 foi a promoção do conceito de medicamentos essenciais, sob o
qual foi atribuída prioridade a tarefa de garantir o acesso aos medicamentos necessários para
as necessidades básicas de saúde.  A política nacional de drogas na Índia, como em muitos
outros países de baixa renda, é baseada no conceito de medicamentos essenciais. "No
entanto, a disponibilidade de medicamentos não significa que eles sejam usados da maneira
considerada apropriada de acordo com as normas de especialistas em biomedicina. Muitos
antropológicos  trabalhos têm demonstrado que o significado dos medicamentos em níveis
locais deriva da maneira como eles tendem a ser incorporados em diferentes cosmologias,
conceitos de corpo e noções de inter-relação. "  Os antropólogos geralmente se incomodam
com a noção de uso de drogas "irracional" ou "inapropriado".  Como Etkin e Tan resumiram
esse gênero de pesquisa: "Em vez de documentar o uso 'irracional', os autores revelam a base
racional que está por trás do uso de medicamentos pelas pessoas." * Somos confrontados aqui
com o conhecido problema das diferentes racionalidades.  No entanto, parece-me que a
questão do conhecimento especializado versus entendimento leigo não pode ser descartada
tão casualmente.  Formulando sua famosa crítica do "viés exótico" na pesquisa antropológica,
van der Geest e Whyte colocaram isso como "negligenciar o uso de aspirina para dores de
cabeça, enquanto observam o uso de esterco de elefante para tonturas".  Este exemplo desvia
a atenção do fato de que muitas vezes não é "aspirina para dor de cabeça", mas "tetraciclina
para resfriados" ou "valium para fraqueza" que cria motivo de preocupação.  O desconforto
dos antropólogos com termos como "irracionais", no que diz respeito ao uso de drogas, surge
porque tais termos criam uma "geografia da culpa". “Talvez o problema esteja na maneira
como as" racionalidades das pessoas "são vistas como autônomas.  das práticas de cuidado à
saúde, inclusive biomédica, em que suas vidas estão pp117

118 Veena Das cada vez mais incorporado.  Vamos considerar algumas das consequências
dessa proposição simples.  Os gastos privados com saúde na Índia respondem por 78% dos
gastos gerais com saúde e 4,7% do PIB.  É claro que os pobres estão gastando grande parte de
sua renda em cuidados curativos, mas a qualidade de seus cuidados raramente é discutida na
literatura.  Isso não quer dizer que não tenham sido feitas críticas poderosas às práticas
biomédicas, especialmente em relação às condições de pobreza, "mas sim que a
correspondência dos gastos com os serviços e produtos recebidos na vida cotidiana das
comunidades pobres.  não foi objecto de investigação sistemática. Existem indicações claras de
que, num sistema médico orientado para o mercado com regulamentação deficiente, os
pobres não estão a receber serviços adequados pelo que estão a pagar. Com base nos dados
sobre despesas de saúde do Inquérito de  Condições de vida realizadas pelo Banco Mundial em
1996 em 2.500 famílias de 125 aldeias de Bihar e East Uttar Pradesh, Jishnu Das e Saumya Das
compararam a distribuição das despesas incorridas por essas famílias com a distribuição que
seria obtida de um regime de drogas ideal  usando os padrões dos EUA e o Índice Mensal de
Especialidades Médicas, uma publicação que detalha os preços máximos para medicamentos
disponíveis na Índia. "  Eles descobriram que, no caso das duas maiores categorias de doenças
relatadas, a saber, febre e diarréia, com um período de recuperação relatado de menos de
duas semanas, a diferença era da ordem de 400%.  Em outras palavras, os aldeões estavam
sendo excessivamente medicados ou cobrados muito acima do preço de mercado pelos bens e
serviços que recebiam.  Outra evidência indireta apóia esta conclusão. Em um estudo recente
baseado no método de pesquisa de grupo conduzido na área metropolitana de Chittagong,
onde 360 mães foram entrevistadas sobre a incidência de diarreia e disenteria em seus filhos,
Alam e Rehman descobriram que em  73,5 por cento dos casos de diarreia aguda e 21 por
cento dos casos de disenteria, medicamentos inapropriados (metronidazol e outros
antibióticos) foram prescritos. "Além disso, aqueles que consultaram profissionais de saúde
qualificados tiveram risco 5,7 vezes maior do que outros de re-  receção de drogas
inapropriadas. " pp118

Além dos limites da bioética Outros estudos indicam o uso generalizado de drogas e injeções.1
Embora haja preocupação com o uso indevido de injeções devido ao risco de infecção por HIV,
o uso persistente e inadequado de antibióticos e esteróides também tem outras
consequências adversas  .  Tal uso pode contribuir para o surgimento de novas doenças
infecciosas, bem como de cepas resistentes de antigas doenças infecciosas.  A resistência a
agentes antimicrobianos foi registrada desde 1940, quando Escirichai coli (E coli) resistente à
penicilina foi documentada.  Mesmo antes do uso global da penicilina, a resistência já havia
sido detectada em organismos gram-positivos e gram-negativos.  Muitos suspeitam que já
entramos na era pós-antibióticos.  A década de 1990 marcou a era da resistência a múltiplos
medicamentos, com relatos de Mycrobacterium tuberculosis resistente a múltiplos
medicamentos, Streptococcus pneumonia resistente à penicilina, Candida resistente ao
fluconzol e S.aureus resistente à meticilina com sensibilidade reduzida à Vancomicina.  Dado o
aumento dramático na incidência de organismos resistentes a múltiplas drogas e as evidências
crescentes de transferência de resistência de um organismo para outro, podemos testemunhar
um crescimento combinado de patógenos nosocomiais para os quais pode não haver soluções
antibióticas.  Os pobres, que estão recebendo antibióticos mais baratos, provavelmente já
enfrentam esse cenário de doença. "Mas se a bioética falhou em abordar essas questões,
infelizmente a antropologia não se saiu muito melhor: evitou as questões éticas que surgem 
quando alguém se depara com práticas locais que podem colocar em risco a saúde, ou mesmo
a vida de quem as pratica. Simpatia por conceitos como a racionalidade de sistemas de crenças
particulares e eficácia cultural, bem como a consciência de como o  a aliança entre o estado e
o poder biomédico tem sido freqüentemente usada para estigmatizar os pobres, levou a uma
postura antropológica profundamente ambivalente no enfrentamento das consequências de
tais práticas de busca da saúde. Uma visão bastante conservadora, mas típica do objeto e
método de  a antropologia médica (ou a antropologia da medicina, como os antropólogos
franceses preferem designá-la) é apresentada por Marc Augé: 611 ... a etnomedicina envolve
apreender as concepções  que certas sociedades têm de doenças, remédios, cura e saúde.  A
partir de um pp119

120 Veena Das estudo desse objeto em particular, a etnomedicina pode prosseguir
considerando a qualidade e eficácia objetivas dos procedimentos e produtos usados por essas
sociedades, ou pode relacionar suas concepções de doença e saúde a outros aspectos de sua
cosmologia ou antropologia global  , de modo a compreender de dentro, por assim dizer, como
funcionam as relações com o outro, as relações com o mundo e as relações de poder nessas
sociedades. "Há muitas exceções ao quadro apresentado por Augé. Os antropólogos se
envolveram com alguns dos  questões contemporâneas mais polêmicas, como o surgimento de
novas doenças infecciosas, "transplantes de órgãos", "novas tecnologias reprodutivas" e o
projeto do genoma humano ". No entanto, não há como negar que a atitude em relação às"
crenças das pessoas "em relação à doença  , eficácia do tratamento, e outras questões, muitas
vezes seguem a postura interpretativa gestionada por Augé. "  Podemos tratar "certas
sociedades" e suas concepções de doença e saúde como se fossem independentes dos
processos globais de anúncios, do marketing social de medicamentos e da organização dos
cuidados de saúde, por mais profundo que seja nosso apego como antro  - defensores da
santidade do ponto de vista local ou "nativo"?  Com o aumento dos fluxos globais e a
disponibilidade cada vez maior de medicamentos novos e mais caros, os antropólogos serão
obrigados a enfrentar esses problemas que têm o potencial de mudar a ecologia da resistência
microbiana e criar novas doenças para os pobres que podem ser ainda mais difíceis   para tratar
no futuro.  Eles não podem simplesmente apontar um dedo acusador para a bioética e ao
mesmo tempo manter uma inocência estudada sobre essas questões.  A SÍNDROME DE BAIXA
BP Deixe-me dar alguns exemplos de um estudo do fardo da doença e da busca por saúde
entre os pobres urbanos em Delhi, no qual meus colegas e eu estamos atualmente engajados.
"Usamos o método de histórias detalhadas de doenças coletadas em  cada houschold e
seguido por uma pesquisa de morbidade semanal, que está na quarta rodada no momento.
Antes de começarmos a pesquisa de morbidade semanal entre as famílias em estudo, eu
conduzi entrevistas detalhadas sobre pp120

Além da história de doenças anteriores de cada membro da família, fiquei impressionado com
a frequência com que a pressão arterial baixa ("PA baixa") era identificada como uma categoria
importante de doença, especialmente por mulheres.  Aqui está uma apresentação típica de um
caso.  Pushpa (nome alterado) tem algo entre vinte e cinco e vinte e oito anos de idade.   Ela
tem duas filhas.  A filha mais nova sofre de múltiplas deficiências congênitas.  Pushpa está
grávida e espera muito ter um filho "que iluminará o nome da linhagem".   Seu marido é
vendedor de vegetais.  Ela ganha algum dinheiro cortando e costurando para o mercado local. 
Pushpa reclama que por muitos anos ela sofreu de "pressão baixa".  Ela pode desenrolar
números - 90/60, diz ela.  Seus sintomas são dores persistentes no corpo, dores de cabeça
cegantes, fraqueza e tristeza.  Ela diz que não tem vida nas mãos e nos pés, o mundo parece
mordê-la, ela tem vontade de fugir - tudo o que ela está convencida é por causa de sua
pressão arterial baixa.  Quando estava grávida de seu segundo filho, saiu para secar roupas
com fio elétrico e recebeu um choque elétrico de alta intensidade.  Ela atribui as múltiplas
deficiências congênitas da filha ao fato de ter recebido um choque ainda no útero.   Ela levou a
filha a médicos locais e depois ao Hospital Kalavati Saran, que é um hospital público
especializado em doenças infantis.  A criança foi diagnosticada como portadora de paralisia
cerebral, além de uma anomalia congênita das orelhas, e suas habilidades linguísticas parecem
limitadas.  Talvez o estigma de ter uma filha deficiente torne a vida de Pushpa difícil.  Todas as
semanas, durante as três semanas durante as quais já conduzimos e codificamos a pesquisa
medíocre para esta família, ela foi visitar o médico local que demonstrou ter um M.B.B.S.  grau
no quadro fora de sua pequena loja.  Segundo ela, o médico nunca precisou medir sua pressão
porque tem tal habilidade de diagnóstico que consegue "ler" a pressão só de olhar para o rosto
dela.  Toda semana ela recebe um coquetel de remédios dele.  É uma prática bastante comum
em muitos bairros de baixa renda dispensar os medicamentos que prescrevem em pequenos
envelopes divididos de acordo com a dosagem - portanto, não é fácil saber o que são os
medicamentos.  No entanto, é evidente que ela não está sendo tratada como "pressão baixa". 
Pelas entrevistas com alguns dos praticantes dessa área, meu palpite é que ela pode ter
recebido paracetamol ou analgésicos. Pp121

Também é perfeitamente possível que ocasionalmente recebam esteróides: ela se sente muito
bem depois de tomar o remédio por um ou dois dias e então cai em tristeza e apatia.  Como
devemos pensar na categoria de "pressão arterial baixa", que parece ter substituído quaisquer
categorias que possam ser descritas como categorias "populares", como o fígado ou o coração,
como o significante de toda a gama de condições sob  que os pobres têm que viver?  É
evidente que a saúde dos pobres não pode ser pensada isoladamente da circulação das
categorias biomédicas de doenças ou dos medicamentos fabricados e descartados não apenas
pela indústria farmacêutica, mas também pela espúria indústria de medicamentos da qual
muitos dos  os praticantes do sistema informal provavelmente compram os medicamentos que
são administrados aos pobres.  Assim, o que encontramos é uma mistura de categorias, drogas
e práticas, o que torna impossível distinguir entre as categorias "nativas" de saúde e doença e
as categorias "impostas" da biomedicina.  A narrativa de Pushpa apresenta um caso em que as
práticas biomédicas colocam em risco a saúde do indivíduo.  O uso frequente de antibióticos
inadequados para o tratamento comum de doenças infantis não só põe em perigo as crianças,
mas representa uma grave ameaça ao meio ambiente, no qual a resistência microbiana está se
tornando um grande problema.  Priti é um bebê de sete meses.  Embora seus pais não sejam
alfabetizados, eles estão bem cientes da importância da imunização.  Usando a categoria de
janam tika (vacinas infantis), eles fazem uma distinção entre as injeções DPT e as doses de OPV
que ela recebeu e as injeções que os médicos locais administram quando ela adoece.  Nos
inquéritos semanais de morbidade, foi revelado que a criança estava com diarreia, infecção
respiratória ou febre a todo momento.  Existem dois profissionais diferentes na área que os
pais visitam.  O primeiro é um médico que trabalha em um hospital do governo, que dirige
uma clínica à noite por duas horas nesta localidade.  O segundo é titular de um reconhecido
diploma universitário em Eletromeopatia, que se baseia no tratamento com extratos vegetais. 
Este último está disponível quase até às 22h00.  em sua clínica todos os dias.  O bebê foi
levado ao primeiro médico inicialmente e depois ao segundo médico porque os pais estavam
sob restrição de tempo e também sentiram que ela estava tendo episódios repetidos de pp122

Além das Fronteiras da Bioética 171 doença.  Para cada uma dessas infecções, o bebê recebeu
o antibiótico Metrogyl para diarnéia, Ampicilina para tosse e Amonicilina para paracetamol e
alguns remédios locais feitos pelo diretor para além disso, o segundo médico deu-lhe um
medicamento para protegê-la do mau-olhado.  Ayed snpru o un o oppe u EM sLL AaJ Em uma
entrevista com o segundo médico, perguntei que tipo de remédio ele prescreveu para seus
pacientes.  Além dos extratos vegetais, disse ele, deu paracetamol e antibióticos porque eram
mais eficazes.  Ele sabia o nome de três antibióticos para febre: Septron, Ampicilina e
Amoxicilina.  Para diarreias, ele prescreveu Getamicina ou Metrogyl.  Curiosamente, não
parece haver muita diferença entre os medicamentos prescritos pelo médico governamental
qualificado, que dirige uma clínica privada à noite, e o médico que pratica a medicina
alternativa.  O primeiro médico, que não pude entrevistar, parece ter sido mais bem
informado, mas também prescreveu antibióticos para o que parecia ser diarreia normal, pela
descrição dos sintomas.  Nenhum conselho foi dado sobre a conclusão do curso, então no caso
do cachê o bebê recebeu remédio por um ou dois dias e então os pais pararam quando
acharam que a criança estava melhor.  O caso de Meena é semelhante.  Ela tem onze anos e
tem tímpano perfurado.  Por causa da formação repetida de pus em um ouvido, ela costumava
ser tratada por médicos locais.  A criança foi levada a um hospital público há dois anos, onde
foi corretamente diagnosticada e aconselhada a se submeter a uma cirurgia, mas os pais não
puderam marcar um encontro por causa da superlotação.  A criança, entretanto, tem
contraído infecções de carro repetidas nos últimos seis anos.  Uma leitura de seus documentos
médicos no hospital do governo, que estavam disponíveis para seus pais, revelou que a doença
havia desenvolvido resistência a nove antibióticos conhecidos.  No entanto, devido ao fato de
que ela era freqüentemente levada ao médico local que não tinha conhecimento da resistência
microbiana como um problema, ela vinha recebendo antibióticos inadequados por semanas.
"Seria fácil descartar esses casos como simplesmente os resultados de  regulamentação
inadequada das práticas médicas - a Associação Médica de Delhi tem exigido que a legislatura
aprove o Projeto de Lei do Charlatão, o que tornaria a prática de pp123

124 Veena Das medicina alopática por aqueles não qualificados para fazê-lo (incluindo
profissionais em sistemas médicos alternativos) um crime.  No entanto, nossos estudos
sugerem que as diferenças entre os vários tipos de profissionais nas localidades em que
residem os pobres não são fortemente marcadas.  Na verdade, os pacientes que vão para os
profissionais qualificados muitas vezes acabam pagando mais por causa de exames
diagnósticos desnecessários que são recomendados além de medicamentos desnecessários. 
Os exemplos incluem o encaminhamento a um laboratório de diagnóstico para exames que já
foram realizados em outro laboratório e radiografias inadequadas, bem como tomografias
computadorizadas (TC).  Encontramos pacientes que recebem paracetamol há anos: às vezes,
seus sintomas indicam somatização dos sintomas psiquiátricos, às vezes o simples cansaço de
gerenciar a vida cotidiana em condições de pobreza, e outras vezes pode haver uma doença
subjacente, como a tuberculose  ou febre tifóide, que não foi tratada.  Pareceria, então, que as
fronteiras entre o que é privado e o que é público em saúde são difíceis de determinar.   Uma
conseqüência desta descoberta para a formulação de políticas é que os programas estruturais
que recomendam uma maior parceria entre os prestadores do setor privado e aqueles do
setor público governamental podem estar presos a uma imagem de profissionais do setor
privado que podem ser  válido apenas nos setores mais ricos da sociedade.  Assim, se
continuarmos a pensar em termos da dicotomia público / privado na formulação de políticas e
na atribuição da ocorrência de doenças crônicas e não transmissíveis às decisões privadas dos
indivíduos, podemos acabar subestimando seriamente a força dos processos globais e de
mercado em  a produção dessas doenças.  Reestruturar os cuidados de saúde com base em
princípios abstratos sobre a responsabilidade individual pelas decisões pessoais relativas aos
cuidados de saúde pode ter consequências adversas para a saúde dos pobres, a menos que
repensemos seriamente a dicotomia público / privado nesta esfera, como tem sido feito por
acadêmicas feministas em outras esferas  .  Pode-se desejar fazer uma pausa aqui e considerar
o seguinte: embora essas possam ser questões interessantes para políticas e pesquisas, elas
têm alguma implicação ética?  Eu sugiro que essas questões têm implicações tanto para a
antropologia quanto para a mídia pp124

Além das Fronteiras da Bioética 125 ética, amplamente concebida.  A discussão na

antropologia sobre como se reorientar em relação a novos objetos de investigação, uma vez
que a antiga distinção entre as chamadas sociedades primitivas e modernas entrou em
colapso, não pode ser alheia às profundas mudanças que ocorrem na definição do que
constitui a humanidade e  o que constitui a natureza.  A bioética se depara com uma escolha:
deve continuar como um ramo da prática da biomedicina no Ocidente, o que lhe dá coerência
e permite que funcione à sombra da lei dentro da qual conceitos como consentimento,
revelação e verdade-  contar tomar seu significado, ou deveria abordar essas questões maiores
relacionadas às tensões e à simbiose entre a saúde como um bem público e a saúde como um
recurso privado?  Em ensaio recente, Gísli Pálsson e Paul Rabinow veem o problema da
antropologia como o de se reinventar diante de uma natureza muito diferente daquela vivida
pelas gerações anteriores.  "Por um lado", dizem eles, "a biotecnologia revolucionou a
capacidade de alterar o material do DNA, levantando novas e fundamentais questões
'antropológicas'. Embora os antropólogos tenham argumentado por muito tempo que o corpo
humano e a natureza são inextricavelmente sociais ...  É um clichê hoje dizer que um novo
poder de modificá-los está conosco e que eles estão cada vez mais mercantilizados e sujeitos
às trocas de mercado. "5 Eles localizam essa tensão na ética e na política da representação,
especialmente por meio de sua discussão de controvérsias.  em torno do projeto de mapear o
genoma do povo islandês pela DeCode Genetics, uma empresa de biotecnologia.  Um
poderoso alicerce deste trabalho reside na ideia de que a capacidade de modificar a natureza
de acordo com as normas sociais requer uma nova maneira de abordar questões de
representação política e ética. "Mas há outra maneira pela qual a natureza está sendo
modificada: por meio do tipo de  Práticas biomédicas que estão levando ao surgimento da
resistência antimicrobiana. Essas modificações não são modeladas em normas sociais, nem são
bem compreendidas. São consequências não intencionais de ações humanas e trocas
descontroladas de materiais genéticos que ocorrem na natureza.  também têm o potencial
sinistro de mudar a experiência da doença de maneiras novas e imprevisíveis. À luz disso, a
ética do trabalho de campo deve certamente enfrentar o fato de que pp125

A relação de Veena Das entre o antropólogo e o informante não pode ser modelada nem no
"relacionamento" nem na "cumplicidade", como sugerido recentemente por George Marcus.
"Por exemplo, descobrimos em nosso próprio trabalho de campo que, ao coletar dados sobre
morbidade, tornou-se imperativo fazer  novas opções disponíveis para a comunidade com a
qual estão trabalhando devido ao potencial de risco de vida de algumas de suas práticas. Se a
relação entre o conhecimento especializado e as normas democráticas coloca questões difíceis
para a biotecnologia nos campos da nova tecnologia reprodutiva e do projeto genoma (com 
que os antropólogos continuam a se envolver), a natureza desse desafio em relação às práticas
cotidianas da biomedicina em países de baixa renda é de um tipo totalmente diferente. A
questão, neste contexto, raramente é a de nosso interesse em "humanidade  "ou" a condição
humana "como muitos supuseram, mas sim como podemos tornar as instituições preocupadas
com grandes questões de" dignidade humana "ou" direitos humanos "responsivas à  pequenos
acontecimentos em comunidades locais distantes dos olhos da mídia ou das novas tecnologias
- acontecimentos que podem, no entanto, ter grandes consequências para a nossa experiência
do corpo, da natureza ou da sociedade.  As interseções de campos como bioética e
antropologia, "ou biologia molecular e antropologia", parecem apresentar desafios
assustadores.  É provável que estejamos menos certos sobre os fundamentos filosóficos nos
quais as novas preocupações decorrentes dessas interseções podem ser fundamentadas.  Os
modelos individualistas da biologia são tão promissores quanto os modelos comunitários
simples de mundos locais construídos por antropólogos ou os conceitos bem elaborados de
representação política e ética, que funcionam melhor neste contexto para sociedades
plenamente letradas e ricas.  As categorias autopercebidas para representar a doença, como
modelos explicativos ou narrativas de adoecimento, são extremamente importantes, pois
tornam presentes as conexões entre os corpos individuais e os corpos sociais.   Devemos
entender, porém, que tais categorias também evoluíram por meio das experiências de normas
e instituições da biomedicina. "Em vez de um compromisso prévio com" o ponto de vista
nativo ", pode ser essa a maneira de responder ao sofrimento  de pessoas como Pushpa,
Meena e Priti, nas circunstâncias mais comuns, podem fundamentar tais questões melhor do
que responder.pp126