Informações do Cliente

Nome____________________________________________

Data de nascimento _______________

Endereço _________________________________________

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Telefone residencial ( )______________________

Telefone celular ( )_______________

E-mail __________________________________

Podemos enviar mensagens? ( )S ( )N

Procedimento: ( ) Sobrancelha ( ) Boca ( ) Olhos ( ) Capilar ( ) Paramédico

Valor do procedimento R$ ________ Dinheiro, Cheque, Cartão ou Vale Presente

Termo de Consentimento
A natureza e o método do procedimento de micropigmentação proposto foi explicado para mim como
tendo riscos inerentes ao procedimento e também a possibilidade de complicações durante e após o
processo. Eu entendo que existe um certo desconforto ou dor associados ao procedimento, assim como
outros efeitos colaterais adversos que podem incluir um pequeno sangramento temporário, hematomas,
vermelhidão ou outra descoloração e inchaço; inchaço pode ocorrer nos lábios após o procedimento de
micropigmentação nos lábios, em indivíduos propensos a este problema. Desvanecimento ou perda do
pigmento podem ocorrer. Infecções secundárias na área do procedimento podem ocorrer, entretanto, se
cuidado devidamente, raramente ocorrerá.

Eu, ________________________________________, reconheço que após ter assinado abaixo, confirmo

que me foi dada a oportunidade completa para tirar todas e quaisquer dúvidas que eu pudesse ter sobre
o procedimento realizado no Studio _________________________________. Eu também reconheço
que todas as minhas dúvidas foram solucionadas com minha total e completa satisfação. Eu reconheço
especificamente que fui avisada sobre o fato e as questões abaixo e que concordo com o que segue:

Eu reconheço que não seja razoavelmente possível determinar se eu poderia ter alguma reação alérgica
a qualquer dos pigmentos utilizados, tintas, ou processos utilizados no procedimento; e concordo em
aceitar o risco de que reações como essas são possíveis. Eu informei o praticante de quaisquer
problemas existentes que eu possa ter. __________ (Rubrica)

Eu reconheço que complicações são sempre possíveis como resultado de um procedimento de

micropigmentação, especialmente quando não são seguidas as instruções dadas para o cuidado em casa.
Além disso recebi uma cópia dos cuidados pós procedimento. ___________ (Rubrica)

Todos os procedimentos subsequentes são cobrados como valor adicional.

Eu percebo que meu corpo é único e que o praticante ou qualquer associado do praticante não podem
prever como minha pele vai reagir como resultado do procedimento. __________ (Rubrica)

Em ruivas, loiras e pessoas de pele clara (que se encaixam nos tipos 1 e 2 de pele) ficará vermelho,
inchado e o pigmento pode não pegar. Podem ser necessários procedimentos adicionais para se obter os
resultados desejados. _______ (Rubrica)

Os resultados parecerão mais suaves quando a área estiver cicatrizada. As áreas cicatrizadas não ficarão
tão nítidas ou tão em destaque quanto no primeiro procedimento. Todos os procedimentos necessitam
de 2 agendamentos e a cor evidencia a cada 1 ano e meio / 2 anos para deixar a cor renovada. ______
(Rubrica)

Eu reconheço e entendo que se eu tiver pele oleosa o pigmento vai parecer muito mais suave e poderá
parecer mais sólida devido ao excesso de óleo produzido pelas glândulas. O pigmento enfraquecerá
rapidamente e talvez necessite de retoques mais frequentes (com cobrança) _____________ (Rubrica)

Frequente bronzeamento e exposição ao Sol enfraquecerão o pigmento rapidamente. Não é

recomendado bronzear/queimar a pele do rosto no período do procedimento. ___________ (Rubrica)

Eu reconheço e entendo que o pigmento implantado em peles escuras (exemplo: Indianos, Africanos,
entre outros, parecerá mais suave e irá se misturar mais com sua própria melanina e não parecerá tão
nítido como nas peles mais claras. _________ (Rubrica)

Clientes com Alopécia – Devido à alteração na textura da pele, pode exigir retoques mais frequentes e,
em alguns casos, o pigmento não fixará. ______ (Rubrica)

Eu reconheço que o procedimento irá resultar em uma mudança permanente em minha aparência e que
não há nenhum comprometimento por parte do praticante em remover o resultado. _______ (Rubrica)

Eu entendo que futuros tratamentos a laser ou outros procedimentos que alterem algo na pele, como
cirurgia plástica, implantes e/ou injeções talvez alterem ou degradem minha micropigmentação.
Entendo ainda que essas mudanças não são culpa do praticante e/ou nenhum outro associado ao
praticante. Eu ainda entendo que essas mudanças em minha aparência podem não ser corrigíveis com
novos procedimentos de micropigmentação. __________ (Rubrica)

Para fins de educação ou assistência, eu consinto com a admissão de observadores durante meu
procedimento. ( ) AUTORIZO ( ) NÃO AUTORIZO

EU RECONHEÇO QUE NENHUMA GARANTIA FOI DADA A MIM COM RELAÇÃO AOS RESULTADOS DESTE
PROCEDIMENTO E QUE A RECOMENDAÇÃO PROFISSIONAL É DE UM VISUAL NATURAL. _______ (Rubrica)

Eu aceito a responsabilidade do profissional em determinar a cor, formato e escolha dos pigmentos que
serão utilizados com meu consentimento. Eu entendo que a atual cor de pigmento pode modificar
levemente de acordo com o tom e cor da minha pele. ______ (Rubrica)

Eu reconheço que a obtenção do procedimento da micropigmentação é de minha escolha, e eu consinto

com a aplicação do procedimento e seus riscos inerentes, e qualquer ação ou conduta do praticante
e/ou qualquer um dos associados do praticante razoavelmente necessárias para realizar o procedimento.
________ (Rubrica)

Se você já teve alguma tatuagem removida previamente, antes de ir ao nosso Studio, devido ao tecido
da cicatriz e cicatrização da pele, você pode precisar de vários agendamentos e/ou o pigmento pode não
fixar. _________ (Rubrica)
Eu entendo que, se qualquer outro técnico aplicar a micropigmentação sobre uma área que foi
originalmente feita em nosso Studio; nós não realizaremos futuros procedimentos. SEM ECXEÇÕES!
________ (Rubrica)

Eu entendo que se eu não seguir estritamente os cuidados pós-procedimento eu irei arruinar meus
resultados. O cuidado pós-procedimento é crucial para a otimização da retenção do pigmento. _______
(Rubrica)

Posso libertar-me a qualquer momento de ser uma cliente do Studio se não estiver em conformidade
com as políticas do procedimento. _______ (Rubrica)

Eu li e entendi o conteúdo de cada parágrafo acima. Eu reconheço que isto é um contrato e que não
recebi garantias com relação aos benefícios a serem realizados no início, ou as consequências do
procedimento acima mencionado. Eu também reconheço que, no momento da assinatura do presente
acordo a este procedimento, eu estava capaz de tomar decisões independentes para mim.

Assinatura do cliente Data

Técnico Data