Artigo de Revisão

O uso da translucência nucal no rastreamento de Síndrome de Down

Nuchal translucency on screening for Down syndrome

Helena C S de Souza1, Francisco Mauad Filho1,2, Wellington P Martins 1, 2

As anomalias cromossômicas interferem negativamente no curso da gestação e no desenvolvimento fetal. Entre

as anomalias cromossômicas mais freqüentes, destaca-se a trissomia do cromossomo 21 ou síndrome de Down (SD),
considerada como a principal causa genética de deficiência mental. O diagnóstico pré-natal da SD pode ser realizado
através da biopsia de vilo corial ou de amniocentese, entretanto, o emprego desses métodos acarreta no aumento
do risco de abortos. A fim de minimizar os riscos envolvidos, é possível utilizar métodos de rastreamento para
determinar o risco individual para SD. Entre as opções disponíveis, destacam-se os métodos ecográficos, tais como a
espessura da translucência nucal (TN) que, em associação com outros marcadores, pode identificar cerca de 95% dos
casos de SD, com índice de falso-positivo abaixo de 5%. Embora a ultrassonografia não possa ser considerada como
um método diagnóstico, estudos indicam que a medida da TN pode ser utilizada como um importante marcador
para o rastreamento de SD no primeiro trimestre de gestação, especialmente quando seu uso é associado a outros
marcadores de risco.

Palavras chave: Rastreamento; Medição da translucência nucal; Síndrome de Down; Ultrassonografia.

Chromosomal abnormalities adversely affect the course

1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de
Ribeirão Preto (EURP)
2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo (FMRP-USP)
Recebido em 24/01/2010, aceito para publicação em
10/09/2010.
Correspondências para Wellington P Martins.
Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de
Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.
E-mail: wpmartinsltrassonografia.com.br
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
of pregnancy and fetal development. Among the most
frequent chromosomal abnormalities, the 21 trisomy, or
Down syndrome (DS), is considered the main genetic cause
of mental deficit. Prenatal diagnosis of DS might be
performed through chorionic villus biopsy or
amniocentesis, however, the use of these methods leads to
increased risk of miscarriages. To minimize the risks
involved, it is possible to use screening methods to
determine the individual risk for SD. Among the available
options, we highlight the measurement of nuchal
translucency(NT) thickness by ultrassonography that, in
association with other markers, can identify about 95% of
DS cases with false-positive rate below 5 %. Although
ultrasound should not be considered as a diagnostic tool,
studies indicate that NT measurement can be used as an
important marker for the screening of DS in the first
trimester of pregnancy, especially when its use is
associated with other risk markers.

Keywords: Screening; Nuchal translucency

measurement; Down syndrome; Ultrasonography.

Abstract
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives EURP 2010; 2(3): 122-127

Souza et al. – Rastreamento da síndrome de Down
Introdução
Anomalias cromossômicas interferem
negativamente no curso da gestação e no
desenvolvimento fetal, sendo consideradas como as
principais causas de inviabilidade fetal, morte peri-
natal e nascimento de crianças portadoras de
deficiência mental. O diagnóstico pré-natal dessas
anomalias pode ser realizado através de métodos
invasivos, como a biopsia de vilo corial ou de
amniocentese. No entanto, o emprego desses
métodos acarreta no aumento do risco de abortos,
estimado em cerca de 1%. Devido ao alto risco
envolvido, os testes diagnósticos para anomalias
cromossômicas são indicados apenas para gestantes
pertencentes aos grupos com elevado risco para o
desenvolvimento de cromossomopatias (gestante
com idade superior a 35 anos e mulheres com
gestações prévias de fetos com trissomias); as
gestantes que não se enquadram nos critérios
descritos acima podem se beneficiar de método de
rastreamento de anomalias cromossômicas para
determinar o risco individual 1.
O rastreamento de anomalias cromossômicas
fetais tem sido encorajado por diversas instituições de
pesquisa e associações profissionais envolvidas na
atenção à saúde de gestantes. De acordo com o
American College of Obstetrician and Gynecologist
(ACOG), os rastreamentos realizados no primeiro e
segundo trimestre de gestação apresentam resultados
efetivos e devem ser oferecidos as gestantes a fim de
identificar prováveis casos de cromossomopatias 2-5.
Entre os principais critérios utilizados no
rastreamento de casos de anomalias cromossômicas,
destacam-se os marcadores ecográficos, tais como:
translucência nucal (TN), ducto venoso, osso nasal;
além de marcadores bioquímicos, α como: - tenham sugerido o envolvimento de fatores genéticos
fetoproteína, hCG total, fração livre de β-hCG e PAPP-
A. Estes marcadores podem ser utilizados para
identificar grupos de maior risco de ocorrência de
trissomias, em especial, da trissomia do cromossomo
21, também conhecida com síndrome de Down (SD) 3,
5
. para identificar o tipo de anomalia cromossômica
Embora a ultrassonografia não possa ser utilizada
como um método diagnóstico para identificar casos
de aneuploidia, estudos indicam que a medida da TN
pode ser utilizada como um importante indicador para
o rastreamento de anomalias cromossômicas em
fetos no primeiro trimestre de gestação. Existem
fortes evidências de que o aumento da espessura da
TN entre a 10ª e 14ª semanas de gestação está
associado à ocorrência de trissomia do cromossomo
21 entre outras aneuploidias 6-10.
Tecnicamente, a TN pode ser definida como o
acúmulo de fluido entre o periósteo da coluna cervical
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
123
e a pele fetal, sem septos em seu interior, visualizado
entre a 10ª e 14ª semanas de gestação através de
imagens translúcidas visíveis ao ultra-som. Sua origem
morfológica e etiológica, entretanto, permanecem
incertas, podendo estar associada à maior perfusões
de fluido durante o desenvolvimento cerebral ou
devido a ajustes hemodinâmicos durante o
desenvolvimento cardiovascular 11, 12.
Assim, a medida da TN pode ser considerada como
uma importante ferramenta para detecção de
alterações cromossômicas, entretanto, sua eficiência
no rastreamento de possíveis casos de SD e outras
aneuploidia depende da precisão do equipamento de
ultrassom, da habilidade e motivação do examinador
e da associação com outros indicadores de risco 6, 13-15.
Histórico da Síndrome de Down
A trissomia do cromossomo 21 ou “Síndrome de
Down” (SD) pode ser considerada como a mais
freqüente causa genética de casos de deficiência
mental. A primeira descrição da SD historicamente é
atribuída ao pesquisador Édouard Onésimus Séguin
(1812-1880) que, em 1846, publicou um estudo em
que registrava a presença de características físicas
comuns em portadores de um tipo de deficiência
mental freqüente em uma determinada região da
Europa. Em 1866, John H. Langdon Down,
influenciado pelas teorias genéticas mendelianas,
publicou um estudo no qual classificou pacientes com
deficiência mental com base em características
étnicas (Etíope, Malaios, Americanos e Mongóis); de
acordo com esse estudo, Down detalhou e classificou
o conjunto de características físicas, inicialmente
descritas por Séguim, como “cretinismo do tipo
mongol”. Embora os estudos realizados por Down já
na ocorrência desse tipo de deficiência mental, foi
apenas em 1932 que P. J. Waardenburg postulou que
o chamado “cretinismo do tipo mongol” era causado
por uma anomalia cromossômica. Desde então
diversos pesquisadores contribuíram com estudos
envolvida, até que em 1959, os estudos realizados por
Lejeune et al. elucidaram o envolvimento de fatores
genéticos na ocorrência dessa deficiência mental,
provando que a alteração cromossômica consistia na
trissomia do cromossomo 21, e sua expressão
fenotípica passou a ser identificada como “Síndrome
de Down” 16.
Rastreamento
De acordo com Gekas, Bujold et. al. 17, as principais
metodologias de rastreamento eficazes na
EURP 2010; 2(3): 122-127

Souza et al. – Rastreamento da síndrome de Down
identificação de casos de SD podem ser classificadas
em:
1) Testes integrados: consistem na avaliação
conjunta de indicadores de risco no primeiro trimestre
(TN e PAPP-A) e no 2 trimestre (α-fetoproteína, hCG
total, fração livre de β-hCG e inibina-A), neste caso, a
análise final é realizada, de forma conjunta, no
segundo trimestre, ao final dos testes.
2) Rastreamento seqüenciais: consiste na avaliação
de indicadores de risco no primeiro trimestre (TN e
PAPP-A) e encaminhamento para testes diagnósticos
no segundo trimestre, apenas para os casos
classificados como positivo para o risco de SD.
3) Rastreamento contingenciais: consiste na
avaliação de indicadores de risco no primeiro
trimestre (TN e PAPP-A), categorizando as gestantes
em baixo risco, risco intermediário e alto risco, de
acordo com esse método, as gestantes classificadas
com baixo não devem continuar com a pesquisa de
anomalias cromossômicas, gestantes classificadas
com risco intermediário devem realizar testes no
segundo trimestre, para avaliação integrada dos
dados, e para as gestantes com alto risco para SD são
oferecidos os testes diagnósticos.
4) Triplo teste: consiste na avaliação de
marcadores bioquímicos no segundo trimestre. Entre
os diferentes tipos de métodos diagnósticos, o
método considerado com melhor desempenho e
melhor custo-efetividade para rastreamento
populacional de casos de SD é o rastreamento do tipo
contingencial 17.
Ultrassonografia
Estudos mostram que imagens ultrassonográficas
são capazes de identificar expressões fenotípicas
características da SD, tais como: espessura da TN,
hipoplasia nasal, atresia duodenal, encurtamento
femural, cardiopatias, especialmente alterações no
septo atrioventricular, entre outras. Szabo e Gellen
(1990) foram os primeiros pesquisadores a associarem
o acúmulo de fluido na nuca de fetos como um
potencial marcador para a ocorrência de SD.
Posteriormente, Nicolaides, Azar et al., (1992)
avaliaram a medida da TN em fetos de 10 a 14
semanas de gestação e verificaram que a medida de
TN ≥ a 3 mm no primeiro trimestre de gestação estava
associada à anomalias cromossômicas fetais, podendo
ser utilizada como marcador ultrassonográfico de tais
anomalias 1, 2, 18.
Associação de marcadores
A idade materna é um importante preditor de risco
para SD. Estudos indicam que a associação da medida
da TN com idade materna superior a 35 anos melhora
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
124
a eficiência dos rastreamento de casos de SD, uma vez
que a associação desses dois marcadores apresenta
elevada sensibilidade para casos positivos 2, 6, 19, 20. A
aplicação de outros marcadores, em associação com a
TN, mostrou-se também importantes na
determinação do risco fetal de SD. A ausência do osso
nasal e as concentrações de marcadores bioquímicos
fetais e maternos podem contribuir para melhorar a
acurácia do rastreamento para SD 6, 20-22.
Estudos indicam que existe uma forte correlação
entre a ausência do osso nasal e a presença de SD no
período entre 11 semanas e 13 semanas e 6 dias de
gestação. Imagens ultrassonográficas fetais em três
dimensões (3D) mostram que a estrutura óssea do
nariz fetal é composta por dois ossos que, nesta fase
do desenvolvimento fetal, não estão completamente
fechados, formando um espaço que pode ser medido.
A medida desse espaço superior ou igual a 0,6 mm
corresponde à ausência do osso nasal 22. De acordo
com esses achados, a ausência de osso nasal, em
associação à medida de TN e concentrações séricas
maternas livres de β-hCG e PAPP-A podem identificar
mais de 95% dos casos de SD, com índices de falso-
positivo abaixo de 5%. Entanto, os pesquisadores
alertam que as imagens em 3D foram fundamentais
para a análise do resultado e que imagens obtidas em
2 dimensões (2D) não demonstraram a mesma
eficiência 20, 22.
Um estudo prospectivo 23 com 15.030 gestantes
avaliou o risco de SD entre a 11a e 14ª semanas
gestacionais mostrou que o rastreamento foi mais
efetivo quando combinou dados de idade materna,
TN fetal e níveis séricos de β-hCG e PAPP-A. De acordo
com os dados observados, os níveis maternos de β-
hCG encontrados em gestantes com fetos afetados
pela SD foram, em média, duas vezes maiores do que
a dosagem encontrada em gestantes de fetos sem
alterações; os dados observados também indicaram
que a dosagem de PAPP-A mostrou-se elevada em
gestantes com fetos com SD, especialmente quando
dosados entre a 10-13ª semanas de gestação,
indicando que estes marcadores são úteis no
rastreamento de SD, quando associado
á medida de TN. Esses dados são semelhantes aos
encontrados por outros grupos ao avaliarem o uso de
marcadores bioquímicos em associação a TN em
mulheres com gestações gemelares 23, 24.
Independente dos indicadores utilizados observa-
se que o controle da qualidade na avaliação de
medidas de TN tem se mostrado imprescindível, em
virtude do impacto do resultado do rastreamento
sobre o desfecho da gestação 6, 7, 9, 25.
EURP 2010; 2(3): 122-127
 125
Souza et al. – Rastreamento da síndrome de Down

Figura 1. Critérios de qualidade da medida da translucência nucal estudados por Herman, 1998 19.

Controle de qualidade da medida da TN espessura máxima da transluscência subcutânea e via

A fim de assegurar a qualidade das imagens e
contribuir para análises criteriosas, desde 1997, o
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
(RCOG) recomenda o uso de controles de qualidade
na medida de TN. Seguindo essa orientação, o Fetal
Medicine Foundation (FMF) estabeleceu valores de
referência para avaliar a qualidade das medidas de TN
que consiste na análise de 10 imagens selecionadas
pelo operador, comparadas com um padrão de
referência médio de medidas de TN e CCN. Os
critérios definidos pela FMF para a análise da
qualidade das imagens são: corte sagital, ampliação
da imagem, posição da cabeça, posição do caliper na
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
de acesso (abdominal/transvaginal) 6, 15.
Em 1998, Herman et al. 19 utilizaram o padrão de
referência proposto pelo FMF e desenvolveram um
método de avaliação de medidas de TN no primeiro
trimestre de gestação. Este método consiste em
atribuir valores para determinar a qualidade das
imagens de TN de acordo com os seguintes critérios:
tipo de corte (oblíquo:0, médio-sagital:2); localização
do caliper (deslocado:0, adequado:2), borda da pele
(exclusivamente da nuca:0, nuca e dorso:2); tamanho
da imagem (insatisfatório:0, satisfatório:1); amnio
(não visível:0, visível:1) e posição da cabeça
(fletido/hiperextendido: 0, reto: 1). A qualidade da
EURP 2010; 2(3): 122-127

Souza et al. – Rastreamento da síndrome de Down
imagem, medida através da somatória dos valores
atribuídos a cada critério, foi classificada em 4 grupos:
excelente (8-9), razoável (4-7), intermediário (2-3) e
inaceitável (0-1). A Figura 1 apresenta a coleção de
imagens utilizadas para avaliar cada critério e a
respectiva pontuação atribuída 19.
Mais recentemente, em 2007, um estudo avaliou
oito parâmetros de qualidade na medida da TN e
concluiu que os aspectos que, qauando realizados de
Figura 2. Imagens da medida da translucência nucal com diferentes aumentos: (a) 60%; (b) 100%; (c) 200%. Adaptado de
Edwards, 2003 13.
Além das metodologias para calcular a qualidade
da medida da TN, a análise de critérios individuais
também pode contribuir para a melhoria da qualidade
do rastreamento. Com relação ao tamanho da
imagem, observa-se que a medida da TN é
significativamente afetada pelo tamanho da imagem,
interferindo na interpretação dos resultados de casos
tidos como positivos; estes estudos observaram que
imagens com maior dimensão apresentavam medida
de TN significativamente menor. A Figura 2 ilustra as
medidas de TN em imagens nas dimensões, 60%,
100% e 200%, respectivamente 13, 14.
Entretanto, há necessidade de interpretação
cautelosa de medidas de TN em imagens com
diferentes dimensões 13. Havendo a necessidade de se
padronizar o tamanho da imagem analisada e da
medida mínima de TN para avaliar o risco de SD 6, 13. É
também importante ressaltar que o treinamento
formal de examinadores, certificados pela FMF, e a
motivação do examinador em aderir rigorosamente à
técnica de medida e avaliação da TN são pré-
requisitos essenciais para o eficiente rastreamento de
aneuploidia 6, 10, 13, 24.
Em um estudo foi avaliada a qualidade
metodológica de um rastreamento realizado na
população de Flandes, na Bélgica 24, e verificaram que
o resultado obtido subestimou o risco de aneuploidia
fetal. De acordo com esses pesquisadores houve uma
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
126
forma adequada eram melhores na predição de SD:
visualização da imagem em corte sagital, visualização
da pele e posição da cabeça 15. Os oito critérios
estudados foram: corte sagital, posição do caliper,
distinção entre o líquido amniótico e a pele fetal,
posição da cabeça, ampliação da imagem, acesso
ortogonal ao plano cutâneo, imagem
ultrassonográfica padronizada e medida do CCN.
série de falhas metodológicas no delineamento do
rastreamento, entre os quais se destacam:
treinamento incompleto dos examinadores no
programa desenvolvido pela FMF falta de
padronização do tipo de imagem e do equipamento
utilizado, grande número de examinadores e falta de
padronização no tipo de abordagem utilizada pelo
profissional de saúde na interação com a gestante 24.
Considerações Finais
O uso de métodos de rastreamento de anomalias
cromossômicas pode ser considerado como uma
importante ferramenta na detecção de potenciais
casos de trissomias no primeiro trimestre de gestação,
em especial a trissomia do cromossomo 21, conhecida
como Síndrome de Down. Neste contexto, o uso da
medida de transluscência nucal (TN), em associação
com a medida do comprimento cabeça-nádega (CCN),
idade materna e concentrações séricas de
biomarcadores maternos, contribui para a seleção de
gestantes pertencentes ao grupo de maior risco para
desenvolvimento de Síndrome de Down,
resguardando os indivíduos com baixo risco dos
potenciais prejuízos decorrentes de rastreamentos
mais invasivos. Cabe ressaltar a importância da
formação de examinadores plenamente capacitados
para operar equipamentos e aplicar, de forma
criteriosa, as técnicas de avaliação da TN,
EURP 2010; 2(3): 122-127

Souza et al. – Rastreamento da síndrome de Down
estabelecendo relações com outros parâmetros, a fim
de fornecer informações cada vez mais precisas.
Referências
1. Nicolaides KH. Screening for chromosomal defects. Ultrasound
Obstet Gynecol 2003; 21(4): 313-321.
2. Nicolaides KH, Azar G, Byrne D, Mansur C, Marks K. Fetal nuchal
translucency: ultrasound screening for chromosomal defects in
first trimester of pregnancy. BMJ 1992; 304(6831): 867-869.
3. Nicolaides KH, Brizot ML, Snijders RJ. Fetal nuchal translucency:
ultrasound screening for fetal trisomy in the first trimester of
pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101(9): 782-786.
4. ACOG. ACOG Committee Opinion #296: first-trimester screening
for fetal aneuploidy. Obstet Gynecol 2004; 104(1): 215-217.
5. Driscoll DA, Morgan MA, Schulkin J. Screening for Down
syndrome: changing practice of obstetricians. Am J Obstet Gynecol
2009; 200(4): 459 e451-459.
6. Brizot ML, Carvalho MH, Liao AW, Reis NS, Armbruster-Moraes
E, Zugaib M. First-trimester screening for chromosomal
abnormalities by fetal nuchal translucency in a Brazilian
population. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18(6): 652-655.
7. Souka AP, Krampl E, Bakalis S, Heath V, Nicolaides KH. Outcome
of pregnancy in chromosomally normal fetuses with increased
nuchal translucency in the first trimester. Ultrasound Obstet
Gynecol 2001; 18(1): 9-17.
8. Bromley B, Lieberman E, Shipp TD, Benacerraf BR. The genetic
sonogram: a method of risk assessment for Down syndrome in the
second trimester. J Ultrasound Med 2002; 21(10): 1087-1096; quiz
1097-1088.
9. Piazze J, Anceschi MM, Cerekja A, La Torre R, Pala A, Papa A, et
al. Nuchal translucency as a predictor of adverse pregnancy
outcome. Int J Gynaecol Obstet 2007; 98(1): 5-9.
10. Wright D, Kagan KO, Molina FS, Gazzoni A, Nicolaides KH. A
mixture model of nuchal translucency thickness in screening for
chromosomal defects. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31(4):
376-383.
11. Moscoso G. Fetal nuchal translucency: a need to understand
the physiological basis. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 5(1): 6-8.
12. de Graaf IM, Muller MA, van Zuylen-Vie AA, Bleker OP, Bilardo
CM. The influence of fetal position on nuchal translucency
thickness. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 15(6): 520-522.
13. Edwards A, Mulvey S, Wallace EM. The effect of image size on
nuchal translucency measurement. Prenat Diagn 2003; 23(4): 284-
286.
14. Teoh M, Meagher SE, Choong S, Shekleton P, Wallace EM. The
effect of image size on screen-positive rates for nuchal
translucency screening. BJOG 2006; 113(4): 479-481.
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
127
15. Fries N, Althuser M, Fontanges M, Talmant C, Jouk PS, Tindel
M, et al. Quality control of an image-scoring method for nuchal
translucency ultrasonography. Am J Obstet Gynecol 2007; 196(3):
272 e271-275.
16. Neri G, Opitz JM. Down syndrome: comments and reflections
on the 50th anniversary of Lejeune's discovery. Am J Med Genet A
2009; 149A(12): 2647-2654.
17. Gekas J, Gagne G, Bujold E, Douillard D, Forest JC, Reinharz D,
et al. Comparison of different strategies in prenatal screening for
Down's syndrome: cost effectiveness analysis of computer
simulation. BMJ 2009; 338(b138.
18. Szabo J, Gellen J. Nuchal fluid accumulation in trisomy-21
detected by vaginosonography in first trimester. Lancet 1990;
336(8723): 1133.
19. Herman A, Maymon R, Dreazen E, Caspi E, Bukovsky I,
Weinraub Z. Nuchal translucency audit: a novel image-scoring
method. Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 12(6): 398-403.
20. Snijders RJ, Noble P, Sebire N, Souka A, Nicolaides KH. UK
multicentre project on assessment of risk of trisomy 21 by
maternal age and fetal nuchal-translucency thickness at 10-14
weeks of gestation. Fetal Medicine Foundation First Trimester
Screening Group. Lancet 1998; 352(9125): 343-346.
21. Malone FD, Ball RH, Nyberg DA, Comstock CH, Saade GR,
Berkowitz RL, et al. First-trimester septated cystic hygroma:
prevalence, natural history, and pediatric outcome. Obstet
Gynecol 2005; 106(2): 288-294.
22. Peralta CF, Falcon O, Wegrzyn P, Faro C, Nicolaides KH.
Assessment of the gap between the fetal nasal bones at 11 to 13 +
6 weeks of gestation by three-dimensional ultrasound. Ultrasound
Obstet Gynecol 2005; 25(5): 464-467.
23. Bindra R, Heath V, Liao A, Spencer K, Nicolaides KH. One-stop
clinic for assessment of risk for trisomy 21 at 11-14 weeks: a
prospective study of 15 030 pregnancies. Ultrasound Obstet
Gynecol 2002; 20(3): 219-225.
24. Gyselaers WJ, Vereecken AJ, Van Herck EJ, Straetmans DP, de
Jonge ET, Ombelet WU, et al. Audit on nuchal translucency
thickness measurements in Flanders, Belgium: a plea for
methodological standardization. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;
24(5): 511-515.
25. Senat MV, De Keersmaecker B, Audibert F, Montcharmont G,
Frydman R, Ville Y. Pregnancy outcome in fetuses with increased
nuchal translucency and normal karyotype. Prenat Diagn 2002;
22(5): 345-349.
EURP 2010; 2(3): 122-127