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Artigo de Revisão

O uso da translucência nucal no rastreamento de Síndrome de Down


Nuchal translucency on screening for Down syndrome

Helena C S de Souza1, Francisco Mauad Filho1,2, Wellington P Martins 1, 2

As anomalias cromossômicas interferem negativamente no curso da gestação e no desenvolvimento fetal. Entre


as anomalias cromossômicas mais freqüentes, destaca-se a trissomia do cromossomo 21 ou síndrome de Down (SD),
considerada como a principal causa genética de deficiência mental. O diagnóstico pré-natal da SD pode ser realizado
através da biopsia de vilo corial ou de amniocentese, entretanto, o emprego desses métodos acarreta no aumento
do risco de abortos. A fim de minimizar os riscos envolvidos, é possível utilizar métodos de rastreamento para
determinar o risco individual para SD. Entre as opções disponíveis, destacam-se os métodos ecográficos, tais como a
espessura da translucência nucal (TN) que, em associação com outros marcadores, pode identificar cerca de 95% dos
casos de SD, com índice de falso-positivo abaixo de 5%. Embora a ultrassonografia não possa ser considerada como
um método diagnóstico, estudos indicam que a medida da TN pode ser utilizada como um importante marcador
para o rastreamento de SD no primeiro trimestre de gestação, especialmente quando seu uso é associado a outros
marcadores de risco.

Palavras chave: Rastreamento; Medição da translucência nucal; Síndrome de Down; Ultrassonografia.

Chromosomal abnormalities adversely affect the course


1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de of pregnancy and fetal development. Among the most
Ribeirão Preto (EURP) frequent chromosomal abnormalities, the 21 trisomy, or
2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Down syndrome (DS), is considered the main genetic cause
Universidade de São Paulo (FMRP-USP) of mental deficit. Prenatal diagnosis of DS might be
performed through chorionic villus biopsy or
Recebido em 24/01/2010, aceito para publicação em amniocentesis, however, the use of these methods leads to
10/09/2010. increased risk of miscarriages. To minimize the risks
Correspondências para Wellington P Martins. involved, it is possible to use screening methods to
Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de determine the individual risk for SD. Among the available
Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060. options, we highlight the measurement of nuchal
E-mail: wpmartinsltrassonografia.com.br translucency(NT) thickness by ultrassonography that, in
Fone: (16) 3636-0311 association with other markers, can identify about 95% of
Fax: (16) 3625-1555 DS cases with false-positive rate below 5 %. Although
ultrasound should not be considered as a diagnostic tool,
studies indicate that NT measurement can be used as an
important marker for the screening of DS in the first
trimester of pregnancy, especially when its use is
associated with other risk markers.

Keywords: Screening; Nuchal translucency


measurement; Down syndrome; Ultrasonography.

Abstract
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Souza et al. – Rastreamento da síndrome de Down

Introdução e a pele fetal, sem septos em seu interior, visualizado


Anomalias cromossômicas interferem entre a 10ª e 14ª semanas de gestação através de
negativamente no curso da gestação e no imagens translúcidas visíveis ao ultra-som. Sua origem
desenvolvimento fetal, sendo consideradas como as morfológica e etiológica, entretanto, permanecem
principais causas de inviabilidade fetal, morte peri- incertas, podendo estar associada à maior perfusões
natal e nascimento de crianças portadoras de de fluido durante o desenvolvimento cerebral ou
deficiência mental. O diagnóstico pré-natal dessas devido a ajustes hemodinâmicos durante o
anomalias pode ser realizado através de métodos desenvolvimento cardiovascular 11, 12.
invasivos, como a biopsia de vilo corial ou de Assim, a medida da TN pode ser considerada como
amniocentese. No entanto, o emprego desses uma importante ferramenta para detecção de
métodos acarreta no aumento do risco de abortos, alterações cromossômicas, entretanto, sua eficiência
estimado em cerca de 1%. Devido ao alto risco no rastreamento de possíveis casos de SD e outras
envolvido, os testes diagnósticos para anomalias aneuploidia depende da precisão do equipamento de
cromossômicas são indicados apenas para gestantes ultrassom, da habilidade e motivação do examinador
pertencentes aos grupos com elevado risco para o e da associação com outros indicadores de risco 6, 13-15.
desenvolvimento de cromossomopatias (gestante
com idade superior a 35 anos e mulheres com Histórico da Síndrome de Down
gestações prévias de fetos com trissomias); as A trissomia do cromossomo 21 ou “Síndrome de
gestantes que não se enquadram nos critérios Down” (SD) pode ser considerada como a mais
descritos acima podem se beneficiar de método de freqüente causa genética de casos de deficiência
rastreamento de anomalias cromossômicas para mental. A primeira descrição da SD historicamente é
determinar o risco individual 1. atribuída ao pesquisador Édouard Onésimus Séguin
O rastreamento de anomalias cromossômicas (1812-1880) que, em 1846, publicou um estudo em
fetais tem sido encorajado por diversas instituições de que registrava a presença de características físicas
pesquisa e associações profissionais envolvidas na comuns em portadores de um tipo de deficiência
atenção à saúde de gestantes. De acordo com o mental freqüente em uma determinada região da
American College of Obstetrician and Gynecologist Europa. Em 1866, John H. Langdon Down,
(ACOG), os rastreamentos realizados no primeiro e influenciado pelas teorias genéticas mendelianas,
segundo trimestre de gestação apresentam resultados publicou um estudo no qual classificou pacientes com
efetivos e devem ser oferecidos as gestantes a fim de deficiência mental com base em características
identificar prováveis casos de cromossomopatias 2-5. étnicas (Etíope, Malaios, Americanos e Mongóis); de
Entre os principais critérios utilizados no acordo com esse estudo, Down detalhou e classificou
rastreamento de casos de anomalias cromossômicas, o conjunto de características físicas, inicialmente
destacam-se os marcadores ecográficos, tais como: descritas por Séguim, como “cretinismo do tipo
translucência nucal (TN), ducto venoso, osso nasal; mongol”. Embora os estudos realizados por Down já
além de marcadores bioquímicos, α como: - tenham sugerido o envolvimento de fatores genéticos
fetoproteína, hCG total, fração livre de β-hCG e PAPP- na ocorrência desse tipo de deficiência mental, foi
A. Estes marcadores podem ser utilizados para apenas em 1932 que P. J. Waardenburg postulou que
identificar grupos de maior risco de ocorrência de o chamado “cretinismo do tipo mongol” era causado
trissomias, em especial, da trissomia do cromossomo por uma anomalia cromossômica. Desde então
21, também conhecida com síndrome de Down (SD) 3, diversos pesquisadores contribuíram com estudos
5
. para identificar o tipo de anomalia cromossômica
Embora a ultrassonografia não possa ser utilizada envolvida, até que em 1959, os estudos realizados por
como um método diagnóstico para identificar casos Lejeune et al. elucidaram o envolvimento de fatores
de aneuploidia, estudos indicam que a medida da TN genéticos na ocorrência dessa deficiência mental,
pode ser utilizada como um importante indicador para provando que a alteração cromossômica consistia na
o rastreamento de anomalias cromossômicas em trissomia do cromossomo 21, e sua expressão
fetos no primeiro trimestre de gestação. Existem fenotípica passou a ser identificada como “Síndrome
fortes evidências de que o aumento da espessura da de Down” 16.
TN entre a 10ª e 14ª semanas de gestação está
associado à ocorrência de trissomia do cromossomo Rastreamento
21 entre outras aneuploidias 6-10. De acordo com Gekas, Bujold et. al. 17, as principais
Tecnicamente, a TN pode ser definida como o metodologias de rastreamento eficazes na
acúmulo de fluido entre o periósteo da coluna cervical
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Souza et al. – Rastreamento da síndrome de Down

identificação de casos de SD podem ser classificadas a eficiência dos rastreamento de casos de SD, uma vez
em: que a associação desses dois marcadores apresenta
1) Testes integrados: consistem na avaliação elevada sensibilidade para casos positivos 2, 6, 19, 20. A
conjunta de indicadores de risco no primeiro trimestre aplicação de outros marcadores, em associação com a
(TN e PAPP-A) e no 2 trimestre (α-fetoproteína, hCG TN, mostrou-se também importantes na
total, fração livre de β-hCG e inibina-A), neste caso, a determinação do risco fetal de SD. A ausência do osso
análise final é realizada, de forma conjunta, no nasal e as concentrações de marcadores bioquímicos
segundo trimestre, ao final dos testes. fetais e maternos podem contribuir para melhorar a
2) Rastreamento seqüenciais: consiste na avaliação acurácia do rastreamento para SD 6, 20-22.
de indicadores de risco no primeiro trimestre (TN e Estudos indicam que existe uma forte correlação
PAPP-A) e encaminhamento para testes diagnósticos entre a ausência do osso nasal e a presença de SD no
no segundo trimestre, apenas para os casos período entre 11 semanas e 13 semanas e 6 dias de
classificados como positivo para o risco de SD. gestação. Imagens ultrassonográficas fetais em três
3) Rastreamento contingenciais: consiste na dimensões (3D) mostram que a estrutura óssea do
avaliação de indicadores de risco no primeiro nariz fetal é composta por dois ossos que, nesta fase
trimestre (TN e PAPP-A), categorizando as gestantes do desenvolvimento fetal, não estão completamente
em baixo risco, risco intermediário e alto risco, de fechados, formando um espaço que pode ser medido.
acordo com esse método, as gestantes classificadas A medida desse espaço superior ou igual a 0,6 mm
com baixo não devem continuar com a pesquisa de corresponde à ausência do osso nasal 22. De acordo
anomalias cromossômicas, gestantes classificadas com esses achados, a ausência de osso nasal, em
com risco intermediário devem realizar testes no associação à medida de TN e concentrações séricas
segundo trimestre, para avaliação integrada dos maternas livres de β-hCG e PAPP-A podem identificar
dados, e para as gestantes com alto risco para SD são mais de 95% dos casos de SD, com índices de falso-
oferecidos os testes diagnósticos. positivo abaixo de 5%. Entanto, os pesquisadores
4) Triplo teste: consiste na avaliação de alertam que as imagens em 3D foram fundamentais
marcadores bioquímicos no segundo trimestre. Entre para a análise do resultado e que imagens obtidas em
os diferentes tipos de métodos diagnósticos, o 2 dimensões (2D) não demonstraram a mesma
método considerado com melhor desempenho e eficiência 20, 22.
melhor custo-efetividade para rastreamento Um estudo prospectivo 23 com 15.030 gestantes
populacional de casos de SD é o rastreamento do tipo avaliou o risco de SD entre a 11a e 14ª semanas
contingencial 17. gestacionais mostrou que o rastreamento foi mais
efetivo quando combinou dados de idade materna,
Ultrassonografia TN fetal e níveis séricos de β-hCG e PAPP-A. De acordo
Estudos mostram que imagens ultrassonográficas com os dados observados, os níveis maternos de β-
são capazes de identificar expressões fenotípicas hCG encontrados em gestantes com fetos afetados
características da SD, tais como: espessura da TN, pela SD foram, em média, duas vezes maiores do que
hipoplasia nasal, atresia duodenal, encurtamento a dosagem encontrada em gestantes de fetos sem
femural, cardiopatias, especialmente alterações no alterações; os dados observados também indicaram
septo atrioventricular, entre outras. Szabo e Gellen que a dosagem de PAPP-A mostrou-se elevada em
(1990) foram os primeiros pesquisadores a associarem gestantes com fetos com SD, especialmente quando
o acúmulo de fluido na nuca de fetos como um dosados entre a 10-13ª semanas de gestação,
potencial marcador para a ocorrência de SD. indicando que estes marcadores são úteis no
Posteriormente, Nicolaides, Azar et al., (1992) rastreamento de SD, quando associado
avaliaram a medida da TN em fetos de 10 a 14 á medida de TN. Esses dados são semelhantes aos
semanas de gestação e verificaram que a medida de encontrados por outros grupos ao avaliarem o uso de
TN ≥ a 3 mm no primeiro trimestre de gestação estava marcadores bioquímicos em associação a TN em
associada à anomalias cromossômicas fetais, podendo mulheres com gestações gemelares 23, 24.
ser utilizada como marcador ultrassonográfico de tais Independente dos indicadores utilizados observa-
anomalias 1, 2, 18. se que o controle da qualidade na avaliação de
medidas de TN tem se mostrado imprescindível, em
Associação de marcadores virtude do impacto do resultado do rastreamento
A idade materna é um importante preditor de risco sobre o desfecho da gestação 6, 7, 9, 25.
para SD. Estudos indicam que a associação da medida
da TN com idade materna superior a 35 anos melhora
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Figura 1. Critérios de qualidade da medida da translucência nucal estudados por Herman, 1998 19.

Controle de qualidade da medida da TN espessura máxima da transluscência subcutânea e via


A fim de assegurar a qualidade das imagens e de acesso (abdominal/transvaginal) 6, 15.
contribuir para análises criteriosas, desde 1997, o Em 1998, Herman et al. 19 utilizaram o padrão de
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists referência proposto pelo FMF e desenvolveram um
(RCOG) recomenda o uso de controles de qualidade método de avaliação de medidas de TN no primeiro
na medida de TN. Seguindo essa orientação, o Fetal trimestre de gestação. Este método consiste em
Medicine Foundation (FMF) estabeleceu valores de atribuir valores para determinar a qualidade das
referência para avaliar a qualidade das medidas de TN imagens de TN de acordo com os seguintes critérios:
que consiste na análise de 10 imagens selecionadas tipo de corte (oblíquo:0, médio-sagital:2); localização
pelo operador, comparadas com um padrão de do caliper (deslocado:0, adequado:2), borda da pele
referência médio de medidas de TN e CCN. Os (exclusivamente da nuca:0, nuca e dorso:2); tamanho
critérios definidos pela FMF para a análise da da imagem (insatisfatório:0, satisfatório:1); amnio
qualidade das imagens são: corte sagital, ampliação (não visível:0, visível:1) e posição da cabeça
da imagem, posição da cabeça, posição do caliper na (fletido/hiperextendido: 0, reto: 1). A qualidade da
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imagem, medida através da somatória dos valores forma adequada eram melhores na predição de SD:
atribuídos a cada critério, foi classificada em 4 grupos: visualização da imagem em corte sagital, visualização
excelente (8-9), razoável (4-7), intermediário (2-3) e da pele e posição da cabeça 15. Os oito critérios
inaceitável (0-1). A Figura 1 apresenta a coleção de estudados foram: corte sagital, posição do caliper,
imagens utilizadas para avaliar cada critério e a distinção entre o líquido amniótico e a pele fetal,
respectiva pontuação atribuída 19. posição da cabeça, ampliação da imagem, acesso
Mais recentemente, em 2007, um estudo avaliou ortogonal ao plano cutâneo, imagem
oito parâmetros de qualidade na medida da TN e ultrassonográfica padronizada e medida do CCN.
concluiu que os aspectos que, qauando realizados de

Figura 2. Imagens da medida da translucência nucal com diferentes aumentos: (a) 60%; (b) 100%; (c) 200%. Adaptado de
Edwards, 2003 13.

Além das metodologias para calcular a qualidade série de falhas metodológicas no delineamento do
da medida da TN, a análise de critérios individuais rastreamento, entre os quais se destacam:
também pode contribuir para a melhoria da qualidade treinamento incompleto dos examinadores no
do rastreamento. Com relação ao tamanho da programa desenvolvido pela FMF falta de
imagem, observa-se que a medida da TN é padronização do tipo de imagem e do equipamento
significativamente afetada pelo tamanho da imagem, utilizado, grande número de examinadores e falta de
interferindo na interpretação dos resultados de casos padronização no tipo de abordagem utilizada pelo
tidos como positivos; estes estudos observaram que profissional de saúde na interação com a gestante 24.
imagens com maior dimensão apresentavam medida
de TN significativamente menor. A Figura 2 ilustra as Considerações Finais
medidas de TN em imagens nas dimensões, 60%, O uso de métodos de rastreamento de anomalias
100% e 200%, respectivamente 13, 14. cromossômicas pode ser considerado como uma
Entretanto, há necessidade de interpretação importante ferramenta na detecção de potenciais
cautelosa de medidas de TN em imagens com casos de trissomias no primeiro trimestre de gestação,
diferentes dimensões 13. Havendo a necessidade de se em especial a trissomia do cromossomo 21, conhecida
padronizar o tamanho da imagem analisada e da como Síndrome de Down. Neste contexto, o uso da
medida mínima de TN para avaliar o risco de SD 6, 13. É medida de transluscência nucal (TN), em associação
também importante ressaltar que o treinamento com a medida do comprimento cabeça-nádega (CCN),
formal de examinadores, certificados pela FMF, e a idade materna e concentrações séricas de
motivação do examinador em aderir rigorosamente à biomarcadores maternos, contribui para a seleção de
técnica de medida e avaliação da TN são pré- gestantes pertencentes ao grupo de maior risco para
requisitos essenciais para o eficiente rastreamento de desenvolvimento de Síndrome de Down,
aneuploidia 6, 10, 13, 24. resguardando os indivíduos com baixo risco dos
Em um estudo foi avaliada a qualidade potenciais prejuízos decorrentes de rastreamentos
metodológica de um rastreamento realizado na mais invasivos. Cabe ressaltar a importância da
população de Flandes, na Bélgica 24, e verificaram que formação de examinadores plenamente capacitados
o resultado obtido subestimou o risco de aneuploidia para operar equipamentos e aplicar, de forma
fetal. De acordo com esses pesquisadores houve uma criteriosa, as técnicas de avaliação da TN,

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estabelecendo relações com outros parâmetros, a fim 15. Fries N, Althuser M, Fontanges M, Talmant C, Jouk PS, Tindel
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