MINIGUIA DE ESTUDOS

CLÍNICA CIRÚRGICA

O MELHOR JEITO DE ESTUDAR É O SEU

 ÍNDICE

1. GASTROENTEROLOGIA ............................... 4

2. CIRURGIA GERAL ........................................16

3. CIRURGIA DO TRAUMA ............................ 28

 GASTROENTEROLOGIA

DOENÇAS BENIGNAS DO ESÔFAGO

GASTROENTEROLOGIA
DRGE

Aumento da frequência dos relaxamentos transitórios do EIE, diminuição

Fisiopatologia
do tônus do EIE e do clareamento do esôfago

Sintomas típicos (pirose e regurgitação) e atípicos (dor torácica, tosse,

QC
rouquidão, halitose)

Impedâncio-pHmetria (padrão-ouro), EDA com esofagite erosiva. A manome-

Diagnóstico tria, apesar de não confirmar o diagnóstico, deve ser solicitada a todo doente
com queixa de disfagia, para excluir alterações motoras
- DRGE e sintomas típicos, ou esofagite erosiva graus A e B de Los Angeles: IBP
dose plena (por exemplo, omeprazol 40mg/d), 8 semanas;
- DRGE e sintomas atípicos: IBP dose dobrada (por exemplo, omeprazol
Tratamentos
80mg/d), 2 a 6 meses;
- Esofagite erosiva graus C e D de Los Angeles, úlcera ou estenose: IBP dose
dobrada por 12 semanas. Repetir EDA.

- Metaplasia colunar do tipo intestinal (presença de células caliciformes);

Barrett
- Não regride e é fator de risco para adenocarcinoma de esôfago.

Megaesôfago

- Fisiopatologia: acalasia do EEI + aperistalse ou atonia do corpo esofágico;

- QC: disfagia progressiva, regurgitação e emagrecimento;

- Diagnóstico: EED (classificação radiológica), manometria (padrão-ouro), EDA (excluir pseu-

doacalasia – por exemplo, neoplasia);

- Fator de risco para CEC de esôfago (3%);

- Tratamento: dilatação ou cardiomiectomia + fundoplicatura (graus I, II ou III e baixo risco

cirúrgico), esofagectomia (grau IV);

- Alto risco cirúrgico: toxina botulínica;

- Megaesôfago + megacólon: a prioridade é o tratamento do megaesôfago.

5
 GASTROENTEROLOGIA GASTROENTEROLOGIA

DOENÇAS BENIGNAS DO ESTÔMAGO Síndromes pós-gastrectomias

Doença ulcerosa péptica - Pós-vagotomia: atonia, diarreia e colelitíase;

- Úlcera gástrica: 65 a 95% associada ao H. pylori;

- Alça aferente: vômito bilioso que alivia a dor;

- Úlcera duodenal: 80 a 95% associado ao H. pylori*.

- Gastrite alcalina: vômito bilioso, não alivia a dor;

* Erradicação do H. pylori: omeprazol + claritromicina + amoxicilina, 14 dias.

- Dumping: náuseas, síncope, sudorese, palpitação, diarreia;

Localização (Johnson) - Precoce (30 a 60 minutos após alimentação) x tardio (1,5 a 3 horas após alimentação).

I Antro proximal na pequena curvatura, associada a normo/hipocloridria

II Localização do tipo I associada a úlcera duodenal e hipersecreção ácida

III Localizada até 2cm do piloro, também associada a hipersecreção ácida

HEPATOLOGIA

IV Estômago proximal e cárdia, associada a normo/hipocloridria Classificação de Child-Pugh

1 2 3

CIRURGIA BARIÁTRICA Encefalopatia Ausente I e II III e IV

Técnicas restritivas Técnicas mistas (restritiva + disabsortiva) Ascite Ausente Pequena Volumosa

- Bypass gástrico (Fobi-Capella, predomínio INR <1,7 1,7 a 2,3 >2,3

restritivo);
- Gastroplastia vertical com bandagem;
- Derivação biliopancreática (Scopinaro, Bilirrubina <2 2a3 >3
- Banda gástrica;
predomínio disabsortivo);
- Balão intragástrico.
- Duodenal switch (Marceau, predomínio Albumina >3,5 2,8 a 3,5 <2,8
disabsortivo).
Observações:
- Até 6: Child A; 7 a 9: Child B; 10 a 15: Child C;
- A escala MELD é um sistema de pontuação para avaliar a gravidade da doença hepática
crônica, utilizando-se, para o cálculo, os valores séricos de bilirrubina, creatinina e INR.
Indicações de cirurgia bariátrica Para conceituação de hepatopatia grave, aceita-se atualmente o valor de MELD ≥10.

- IMC > 40;

- IMC > 35 com comorbidades associadas (HAS, DM, artropatia, apneia do sono).

6 7
GASTROENTEROLOGIA GASTROENTEROLOGIA

Colangite aguda
FISIOPATOLOGIA DAS ASCITES
- Tríade de Charcot: icterícia, febre e dor no HCD;
- Pêntade de Reynolds (sepse grave): além da tríade, hipotensão e alteração do nível de
Cirrose consciência;
- Tratamento da colangite e da coledocolitíase: antibióticos de largo espectro e CPRE
com papilotomia e retirada dos cálculos
Vasodilatação Má distribuição
esplâncnica da volemia

Pancreatite aguda
Estado Redução de ↑ renina-angiotensina-aldosterona
hiperdinâmico volume circulante ↑ sistema nervoso simpático - Etiologia: litíase biliar (>50%), etilismo (30%), outras (drogas, hipertrigliceridemia);
efetivo ↑ hormônio antidiurético - Diagnóstico: dor em faixa no abdome superior, vômitos e amilase/lipase ≥3 vezes o
limite superior da normalidade;
- Tratamento inicial: jejum, analgesia (evitar morf ina) e hidratação vigorosa. Nos casos
↓ resistência ↑ débito Tendência a Retenção de de etiologia biliar, CPRE com papilotomia em 24 horas se colangite. Deve-se realizar a
vascular cardíaco hipotensão sódio e água colecistectomia após melhora clínica, na mesma internação;
periférica arterial - Tratamento cirúrgico nos casos de necrose infectada (diagnóstico aspiração percutânea
guiada por tomograf ia).
Ascite edema

Íleo biliar

- Obstrução intestinal por cálculo biliar, mais comum no íleo terminal;

PÂNCREAS E VIAS BILIARES - Tríade de Rigler: à radiograf ia, observam-se sinais de obstrução, calcif icação no qua-
drante inferior direito (correspondente ao cálculo no intestino) e aerobilia;
Colelitíase - Tratamento: enterotomia e retirada do cálculo. Correção do trajeto f istuloso e
colecistectomia realizadas no mesmo ato cirúrgico, naqueles de baixo risco.
- Normalmente, achado de exame;
- Tratamento:
· Assintomáticos: não requer tratamento; exceto risco aumentado de câncer de vesícula
(drenagem anômala do ducto pancreático, vesícula “em porcelana”, adenoma de Regra de Goodsall-Salmon
vesícula e cálculos grandes >3cm), desordens hemolíticas e aos submetidos ao bypass
gástrico; Orif ícios externos na região posterior
· Cólica biliar: colecistectomia videolaparoscópica. terminam na cripta mediana posterior,
obedecendo a um trajeto curvo, enquanto
os orif ícios externos localizados na região
anterior à linha terminarão na cripta
Colecistite aguda
correspondente, através de um trajeto
retilíneo
- Dor no HCD, vômitos, febre; sinal de Murphy +;
- USG: espessamento (>4 a 5mm) ou edema da parede vesicular (duplo sinal da parede), Classificação de Parks
sinal de Murphy ultrassonográf ico positivo e cálculos impactados no infundíbulo;
- Tratamento:
· Baixo risco cirúrgico: colecistectomia imediata;
· Alto risco cirúrgico ou baixo risco e sepse severa: antibiótico + drenagem percutânea
Compõe-se de f ístula simples,
da vesícula biliar.
interesf incteriana (mais comum),
- Colecistite aguda alitiásica: pesquisa nos casos de abdome agudo em pacientes
transesf incteriana, supraelevadora
imunossuprimidos, em uso de NPT, grande queimado ou em ventilação mecânica.
e extraesf incteriana
O tratamento consiste em cirurgia + ATB.

8 9
 GASTROENTEROLOGIA GASTROENTEROLOGIA

Diagnóstico
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS
- O quadro clínico é de disfagia progressiva, emagrecimento e dor torácica ou abdominal;
Doença de Crohn Retocolite ulcerativa

80% delgado, 20% cólon, acometimento - EED e EDA (padrão-ouro) confirmam o diagnóstico;
Principalmente o reto, de forma contínua
descontínuo
Úlceras aftoides e fístulas, acometimento Pseudopólipos e abscessos de criptas, - TC de tórax, abdome e pelve; broncoscopia; ecoendoscopia e PET-TC são utilizados para
transmural, granuloma não caseoso doença da mucosa completar o estadiamento.

- Tratamento clínico;
Tratamento
Tratamento clínico, cirurgias econômicas
- Cirurgias ampliadas (procto/colectomia
- A cirurgia é a principal modalidade com intuito curativo (esofagectomia trans-hiatal ou
total).
em 3 vias, com cervicotomia, toracotomia e laparotomia);
Observação:
• Quando a PAS e a PAD situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada - Alguns casos beneficiam-se de quimioterapia e radioterapia neoadjuvantes;
para classif icação da PA;
• Considera-se hipertensão sistólica isolada se PAS ≥140mmHg e PAD <90mmHg, - Casos avançados podem ser submetidos a cirurgias paliativas e quimioterapia (com ou sem
devendo a mesma ser classif icada em estágios 1, 2 e 3. radioterapia) exclusiva.

Classificação de Hinchey na diverticulite aguda

Hinchey Descrição Conduta Câncer de estômago

Abscesso Antibiótico, jejum, hidratação, observar por Diagnóstico

I
pericólico 48 a 72 horas
A maioria é assintomática ou com sintomas inespecíficos
II Abscesso pélvico Drenagem guiada por imagem
Sinais propedêuticos
Peritonite - Nódulo de Virchow – supraclavicular esquerdo;
III Ressecção com ou sem anastomose primária
generalizada
- Gânglio de Irish – axilar esquerdo;
Cirurgia de Hartmann (contraindicada video- - Prateleira de Blumer – fundo de saco posterior fixo;
IV Peritonite fecal
laparoscopia)
- Nódulo de Irmã Maria José – metástases palpáveis na cicatriz umbilical;
- EDA com biópsia confirma o diagnóstico;
TUMORES DO APARELHO DIGESTIVO
- Radiografia de tórax, TC de abdome e pelve e videolaparoscopia completam o estadiamento.

Câncer de esôfago Tratamento

- O tratamento-padrão com intuito curativo consiste na gastrectomia com margens
CEC Adenocarcinoma adequadas e linfadenectomia D2;
- Os casos de câncer gástrico precoce podem ser tratados com técnicas minimamente
Casos novos por ano ~7.000 ~10.000 invasivas (ressecção endoscópica ou videolaparoscopia);
Relação homem:mulher 3:1 7:1 - Tumores localmente avançados (T3 ou T4 ou com linfonodos visíveis na TC) beneficiam-se
de quimioterapia neoadjuvante;
Relação negros:brancos 6:1 1:4 - Casos avançados devem ser tratados com quimioterapia exclusiva e cirurgias paliativas,
principalmente vias alimentares.
Localização mais comum Esôfago médio Esôfago distal

Fatores de risco maiores Álcool, tabagismo Esôfago de Barrett

Fonte: UpToDate.

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GASTROENTEROLOGIA GASTROENTEROLOGIA

Classificações Hepatocarcinoma

Borrmann - Principalmente, em f ígados cirróticos (seguimento com USG a cada 6 meses).

O tratamento curativo pode ser realizado com ressecção ou transplante hepático;
Borrmann I Lesão polipoide ou vegetante, bem delimitada
- Metástases hepáticas: principalmente de origem colorretal e neuroendócrina.

Borrmann II Lesão ulcerada, bem delimitada, de bordas elevadas Critérios para transplante hepático no hepatocarcinoma (critérios de Milão ou de Mazzaferro)

- Tumor único de até 5cm de diâmetro;

Borrmann III Lesão ulcerada, infiltrativa em parte ou em todas as suas bordas
- Até 3 lesões, nenhuma maior que 3cm de diâmetro;
Lesão difusamente infiltrativa, não se notando limite entre o tumor e a
Borrmann IV
mucosa normal
- Ausência de invasão vascular.

Opções terapêuticas não cirúrgicas no hepatocarcinoma

- Radiofrequência;

- Alcoolização;

- Quimioembolização arterial;

Lauren - Sorafenibe.

- Intestinal: bem diferenciado, mais comum em idosos, associado a gastrite atrófica;

- Difuso: indiferenciado, mais comum em jovens, com predisposição familiar. TUMORES PANCREÁTICOS
Adenocarcinoma de pâncreas

- Mais comum em homens, a partir da 6ª década, e na cabeça do pâncreas;

TUMORES HEPÁTICOS
- A maioria é assintomática. Sintomas (dor, emagrecimento e icterícia obstrutiva)
costumam surgir em fases avançadas;
Hemangioma
- TC permite diagnóstico, avaliação de ressecabilidade e estadiamento.
- Atinge 8% da população e é mais comum em mulheres;
Tratamento
- O padrão-ouro para o diagnóstico é a RNM (hipersinal em T2 e enchimento centrípeto).
- O tratamento com intuito curativo, quando possível, é cirúrgico, com a
duodenopancreatectomia;
Adenoma hepático
- Esquemas de neoadjuvância podem ser utilizados em alguns casos;
- Principalmente, em mulheres usuárias de anticoncepcional oral;
- Quimioterapia e cirurgias paliativas podem ser utilizadas em formas avançadas;
- O tratamento é cirúrgico.
- A sobrevida geral, em 5 anos, é de 5%.
Hiperplasia nodular focal

- Na RNM, observa-se lesão com estrias radiadas, de enchimento precoce;

- O tratamento é, inicialmente, conservador.

12 13
GASTROENTEROLOGIA GASTROENTEROLOGIA

CÂNCER COLORRETAL
Sequência adenoma-adenocarcinoma em câncer colorretal

Suspeita de tumor - Genes: APC, K-ras, p53 e DCC;

de pâncreas

- Evolução mucosa normal → adenoma → adenocarcinoma em 10 anos;

TC de abdome ou
ultrassonografia - Adenoma viloso tem maior chance de malignização. Acima de 5cm, é considerado
maligno e deve ser operado com princípios oncológicos.

Massa tumoral Doença polipoide

- Polipose Adenomatosa Familiar (PAF): incontáveis pólipos adenomatosos; 100%

dos pacientes evoluirão com câncer de cólon. O tratamento padrão-ouro é a
Metástase a Ausência de
proctocolectomia total com ileorretoanastomose com bolsa ileal;
distância metástase
- Síndromes polipoides adenomas: PAF, Gardner (osteomas de mandíbula e cistos
desmoides), Turcot (tumores de SNC);
Biópsia por Alta suspeita de - Síndromes polipoides hamartomas: Peutz-Jeghers (pólipos no delgado, manchas
agulha fina malignidade “café com leite”), Cronkhite-Canada.

Tratamento
paliativo Candidato a Pobre candidato
cirurgia cirúrgico Hinchey Descrição Conduta

Médio >50 anos sem história familiar Colonoscopia aos 50 anos e a cada 10 anos
TC multislice e Biópsia por
estadiamento agulha fina
- 1 familiar de 1º grau com câncer
colorretal ≥60 anos ou adenoma
avançado (considerado como
Ressecável Ressecável Tratamento risco médio);
Irressecável
borderline não cirúrgico
Colonoscopia a partir dos 40 anos ou 10
Aumentado - 1 familiar de 1º grau com anos antes da idade do caso-índice mais
Não ictéricos, lesão de Ictéricos, com diagnóstico de câncer colorretal jovem, e repeti-la a cada 5 anos
corpo/cauda, envolvimento vascular Biópsia por Biópsia por
agulha fina agulha fina <60 anos, ou adenoma avançado,
envolvimento vascular maior mínimo ou
ou 2 ou mais familiares de
maior incompleto ausente
1º grau com câncer colorretal
ou adenoma avançado
Terapia Tratamento
Laparoscopia para emqualquer idade.
Cirurgia radical neoadjuvante paliativo
estadiamento

14 15
 CIRURGIA GERAL

PRÉ-OPERATÓRIO

Manejo de medicações de uso habitual no pré-operatório

Medicações Orientações

CIRURGIA GERAL
Betabloqueadores, anti-hipertensivos,
cardiotônicos, broncodilatadores, anticonvul-
Devem ser mantidas, quando em uso, até
sivantes, corticoides, inibidores da bomba de
o dia da cirurgia
prótons, antialérgicos, potássio e medicações
psiquiátricas

No caso dos cumarínicos, recomenda-se a

suspensão prévia por 5 dias, a fim de que o
Anticoagulantes orais INR caia 1,5 ou menos; a troca por heparina
deve ser individualizada para o perfil de risco
caso a caso

Deve ser suspensa, no mínimo, 6 a 12 horas

Heparina antes da cirurgia e reiniciada de 12 a 24 horas
após o procedimento

Deve ser suspenso de 7 a 10 dias antes da

Ácido acetilsalicílico
cirurgia

Deve ser descontinuada 2 semanas antes

Ticlopidina
da cirurgia

Uso de antibióticos com base na classificação da cirurgia quanto ao grau de contaminação

Tipos de cirurgia Características Uso de antibiótico

Procedimentos eletivos em que

não há penetração dos tratos
aéreo, digestivo ou geniturinário,
Limpas seguindo normas adequadas de Não é necessário
assepsia e antissepsia. O risco de
infecção cirúrgica gira em torno
de 1 a 2%

É indicado o uso de antibiótico

em caráter profilático, de espectro
Há penetração em vísceras coloni-
restrito e direcionado aos patógenos
zadas, porém em condições con-
provavelmente presentes no sítio
troladas. As cirurgias limpas com
Potencialmente operatório. A administração deve
uso de próteses sintéticas, como
contaminadas ser intravenosa, no momento da
telas, também são consideradas
indução anestésica, sendo repetida
potencialmente contaminadas. O
a cada 2 vezes o tempo de meia-vida
índice de infecção varia de 5 a 15%
da medicação e deve ser mantida
por 6 a 24 horas após a cirurgia

17
CIRURGIA GERAL CIRURGIA GERAL

Uso de antibióticos com base na classificação da cirurgia quanto ao grau de contaminação PÓS-OPERATÓRIO

Tipos de cirurgia Características Uso de antibiótico Causas mais comuns de febre no pós-operatório

Preconiza-se a aplicação preventiva 24 horas Atelectasia pulmonar

Encontra-se inflamação não
purulenta já instalada ou extrava-
samento evidente do conteúdo
Contaminadas
luminar dos tratos explorados, ou,
ainda, falha da técnica asséptica. O
risco de infecção varia de 10 a 20%
Já existem abscessos intracavitá-
rios, ou para tratamento de feridas
Infectadas ou
traumáticas com contaminação.
sujas
O índice de infecção é maior do
que 50%
de antibióticos. O diferencial para a
aplicação terapêutica está no fato 48 horas Flebite
de ainda não haver infecção estabe-
lecida, portanto a administração do
72 horas Infecção urinária
antibiótico pode ser interrompida
mais precocemente
Até o 5º dia Infecção de ferida operatória
Tem caráter terapêutico, com cober-
tura para largo espectro. É prudente Após 7 dias Coleção intracavitária, fístula
coletar o material contaminado
durante a cirurgia e encaminhar
para cultura e antibiograma
Uso de antibióticos

- Cirurgia limpa: profilaxia quando se utilizam próteses ou em neurocirurgias;

Risco anestésico pela American Society of Anesthesiologists (ASA)

- Cirurgia potencialmente contaminada: antibioticoprofilaxia dependendo do sítio operado;

ASA Definição Mortalidade pela anestesia

- Cirurgia contaminada/infectada: antibioticoterapia.

I Paciente com saúde normal 0,08%

II Paciente com doença sistêmica branda, controlada 0,27%

RESPOSTA METABÓLICA AO TRAUMA

Paciente com doença sistêmica limitante, mas não

III 1,8%
incapacitante ↑ catecolaminas Estímulo a lipólise e glicogênese
Alterações
Paciente com doença sistêmica incapacitante que endócrinas
7,8%
Aumento dos corticosteroides, que causam
IV ↑ ACTH
lhe constitui ameaça à vida proteólise e geram substrato para a glicogênese
Eixo
Paciente moribundo, com sobrevida estimada
V 9,4% hipotalâmico- Retenção de sódio e eliminação de potássio
menor que 24 horas, com ou sem cirurgia ↑ aldosterona
hipofisário- (o resultado é a retenção hídrica)
suprarrenal
VI Doador de órgãos e tecidos -- Ação nos glomérulos
↑ ADH
(também causam retenção hídrica)
- Hipovolemia;
- Estresse; ↑ GH Inicialmente, aumento da captação de glicose
- Dor;
- Anestésicos; ↑ glucagon
Aumento da glicemia e glicogenólise,
- Hipoglicemia.
diminuindo o glicogênio hepático
↓ insulina

18 19
CIRURGIA GERAL CIRURGIA GERAL

Hérnias lombares
CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS
- Petit: inferior;

- Grynfeltt: superior.

Hérnia obturatória

- Sinal de Howship-Romberg: dor no trajeto do nervo obturatório

Hérnia incisional

- Associada a fatores que interferem na cicatrização;

- Tratamento cirúrgico e precoce;

- O tratamento de hérnias que perdem a razão de domicílio deve ser cuidadosamente

planejado (fisioterapia respiratória pré-operatória, pneumoperitônio progressivo, reopera
ções programadas).

Hérnia de
Pinçamento da parede lateral antimesentérica da alça
Richter

Hérnia de Littré Presença de divertículo de Meckel no conteúdo herniado

Hérnia de
Presença de apêndice cecal, em apendicite aguda, em hérnia inguinal
Amyand
HÉRNIAS DA PAREDE ABDOMINAL
Hérnia de
Semelhante a hérnia de Amyand, mas na hérnia femoral
Hérnia umbilical Garengeot

- Congênita ou adquirida;

- Na criança, pode se fechar espontaneamente até os 6 anos. No adulto, deve ser operada HÉRNIAS INGUINOFEMORAIS
sempre.
Risco anestésico pela American Society of Anesthesiologists (ASA)
Hérnia epigástrica

- Ocorre na linha Alba; I Hérnia indireta, anel interno normal (hérnia das crianças)

- Tratamento é sempre cirúrgico, algumas vezes, com colocação de telas. II Hérnia indireta, anel interno dilatado

Hérnia de Spiegel
IIIA Hérnia direta
Pela herniação através da linha arqueada de Douglas (linha semilunar ou pararretal externa)

20 21
CIRURGIA GERAL CIRURGIA GERAL

IIIB Hérnia mista Técnicas de correção de hérnias inguinais

IIIC Hérnia femoral Bassini O tendão conjunto é suturado ao ligamento inguinal

IV Hérnia recidivada (A: indireta; B: direta; C: femoral; D: mistas)

O tendão conjunto é suturado ao ligamento de Cooper após a abertura
McVay
da fascia transversalis, para a correção de hérnias femorais

Imbricamento por camadas, das mais profundas até as mais superficiais,

Shouldice
utilizando 4 linhas de sutura contínua

Uma tela de polipropileno é aplicada à parede posterior do canal inguinal

Lichtenstein
e rafiada ao ligamento inguinal com sutura contínua

ABDOME AGUDO

Abdome agudo Quadro clínico Exames auxiliares Tratamento

Dor migratória, de Cirúrgico ou

Radiografia, USG,
piora progressiva, febre, inicialmente clínico;
Inflamatório TC; dependendo da
inapetência; sinais de dependendo da
etiologia
peritonite etiologia

Dor súbita, fatores

Radiografia com
Perfurativo predisponentes; Cirúrgico
pneumoperitônio
Joubert positivo

Radiografia com
Importante níveis hidroaéreos e
distensão à custa de
Parada de elimina- Inicialmente clínico;
delgado com sinal de
- As hérnias inguinais são mais comuns em homens do que em mulheres (75%), mas as ção de flatos e fezes, cirúrgico se não
Obstrutivo “empilhamento de
hérnias femorais são mais comuns em mulheres (4:1); distensão abdominal e houver melhora após
moedas” e disten-
vômitos 24 a 72 horas
são do cólon com
- Mesmo assim, as hérnias inguinais são mais comuns que as femorais nas mulheres; ausência de ar na
ampola retal

- As hérnias mais comuns são as indiretas. O local mais comum é à direita;

Claudicação abdominal, Clínico, endovascular
Vascular fezes “em framboesa”; Inespecíficos ou cirúrgico; depen-
- A técnica de Lichtenstein é considerada padrão-ouro no tratamento das hérnias da região dissociação QC/EF dendo da etiologia
inguinal.

Dor abdominal súbita Ultrassonografia

Hemorrágico Cirúrgico
de localização difusa abdominal

22 23
 CIRURGIA GERAL CIRURGIA GERAL

Pancreatite aguda
HÉRNIAS DA PAREDE ABDOMINAL
- O quadro clássico de dor em faixa no abdome superior e vômitos está presente em 50%
Bassini O tendão conjunto é suturado ao ligamento inguinal dos casos;

Descompressão brusca dolorosa após a palpação da Fossa Ilíaca Direita - As principais etiologias são litíase biliar, etilismo e hipertrigliceridemia;
Blumberg
(FID) no ponto de McBurney

Dor na FID quando se palpa a Fossa Ilíaca Esquerda (FIE), ocasionando - A dosagem da amilase serve como diagnóstico, mas o valor não se relaciona com
Rovsing prognóstico ou gravidade;
retorno gasoso com distensão do ceco

Lennander Dissociação entre temperatura retal e axilar >1°C - O tratamento inicialmente é clínico, com jejum, hidratação e analgesia sem opioides;

Summer Hiperestesia na FID - A cirurgia fica reservada para os casos de necrose infectada ou complicações tardias
(ex.: pseudocisto);

Dor à compressão da FID enquanto se solicita ao paciente para elevar o

Lapinski - A mortalidade nos primeiros 10 dias está associada ao quadro de síndrome da resposta
membro inferior direito
inflamatória sistêmica, que pode ocorrer em alguns casos de pancreatite, e após esse
período, liga-se com a infecção da necrose.
Punho-percussão Dor na FID à punho-percussão do calcâneo

Dor desencadeada pela percussão abdominal ou referida quando se

Dunphy Colecistite aguda
solicita que o paciente tussa

- Há dor no hipocôndrio direito e febre. Sinal de Murphy (inspiração incompleta pela dor à
Obturador Dor durante a rotação interna passiva da coxa direita flexionada palpação profunda no hipocôndrio direito);

Dor na flexão ativa da coxa direita contra uma resistência ou dor na - USG é padrão-ouro para diagnóstico de colelitíase e colecistite aguda;
Psoas extensão passiva desta, com o paciente deitado em decúbito lateral
esquerdo
- Deve-se pensar em colecistite aguda alitiásica nos quadros de abdome agudo de doentes
graves, imunossuprimidos e em nutrição parenteral;

- O tratamento-padrão é a colecistectomia videolaparoscópica.

Apendicite aguda

- A causa mais comum de abdome agudo em crianças, adolescentes, adultos jovens e

gestantes; Diverticulite aguda

- O diagnóstico é eminentemente clínico;

- Sinais propedêuticos: Blumberg (descompressão brusca dolorosa na fossa ilíaca direita),
Rovsing (dor na fossa ilíaca direita à compressão da fossa ilíaca esquerda), Summer
(hiperestesia à palpação superficial da fossa ilíaca direita), Lennander (dissociação entre a
temperatura retal e axilar >1°C);
- O tratamento consiste em cirurgia.
- Dor na fossa ilíaca esquerda e sinais de toxemia. A TC é o exame padrão-ouro para o
diagnóstico. Não se deve realizar colonoscopia na suspeita diagnóstica;
- A classificação de Hinchey avalia extensão da doença e orienta tratamento na fase aguda:
I: abscesso pericólico – antibioticoterapia;
II: abscesso pélvico – punção guiada por imagem;
III: peritonite – ressecção primária (por via convencional ou laparoscopia);
IV: peritonite fecal – cirurgia de Hartmann.

24 25
CIRURGIA GERAL CIRURGIA GERAL

Hemorragia digestiva alta Hemorragia digestiva baixa

Não varicosa (úlcera péptica)

Subgrupos Causas mais comuns, por ordem de frequência

- A causa mais comum é a lesão pelo uso de anti-inflamatórios não esteroides;

Crianças Divertículo de Meckel

- A endoscopia é diagnóstica e terapêutica, mas só deve ser realizada em doentes estáveis

hemodinamicamente;
Adultos <50 anos Colite infecciosa, doenças anorretais e doenças inflamatórias intestinais

- A principal causa de HDA com endoscopia normal é a lesão de Dieulafoy (ectasia vascular
submucosa). Doença diverticular dos cólons, ectasias vasculares, neoplasias,
Adultos >50 anos
isquemia mesentérica
Risco de novo
Classes Achados endoscópicos
sangramento
Considerar sarcoma de Kaposi em delgado, colite por citomegalovírus
Imunodeprimidos
ou linfoma
IA Sangramento “em jato” >50%

IB Sangramento “em babação” 20 a 30%

IIA Coto vascular visível 30 a 50%

IIB Coágulo vermelho 5 a 10%

IIC Coágulo branco <5%

Lesão cicatrizada, sem sinais de sangramento

III <2%
recente

Varicosa

- As varizes de esôfago são consequentes à hipertensão portal, normalmente causadas

pela cirrose hepática e pela esquistossomose no Brasil;

- A endoscopia não deve ser realizada em doentes instáveis hemodinamicamente. Em

sangramentos ativos, o balão de Sengstaken-Blakemore pode ser utilizado no
atendimento inicial;

- O tratamento também envolve correção dos distúrbios da hepatopatia, antibiótico e

drogas que agem na circulação esplâncnica, como terlipressina e octreotida;

- O sangramento por varizes constitui indicação de transplante hepático.

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 CIRURGIA DO TRAUMA

CIRURGIA DO TRAUMA
ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO

Avaliação inicial do paciente politraumatizado – ATLS®

A (Airway) Vias aéreas e controle da coluna cervical

B (Breathing) Respiração

C (Circulation) Circulação e controle da hemorragia

D (Disability) Estado neurológico

E (Exposure) Exposição e prevenção da hipotermia

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Espontânea 4

Ao estímulo verbal 3
Abertura ocular (O)
Ao estímulo doloroso 2

Sem resposta 1

Orientado 5

Confuso 4

Melhor resposta
Palavras inapropriadas 3
verbal (V)

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

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CIRURGIA DO TRAUMA CIRURGIA DO TRAUMA

Obediência a comandos 6
MÉTODO MNEMÔNICO “AMPLA”
Localização da dor 5
Avaliação inicial
Flexão normal (retirada) 4
Melhor resposta
motora (M) Exames que podem ser realizados na avaliação inicial
Flexão anormal (decorticação) 3

- Radiografia de coluna cervical;

Extensão (descerebração) 2

Sem resposta (flacidez) 1 - Radiografia de tórax;

- Radiografia de bacia.
MÉTODO MNEMÔNICO “AMPLA”
Observação: radiografias de tórax e bacia devem ser realizadas, preferencialmente,
na própria sala de emergência.
A Alergia

M Medicamentos

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS NO TRAUMA ABDOMINAL FECHADO

P Passado médico, gravidez
Ultrassonografia de Tomografia de
LPD
abdome (FAST) abdome
L Líquidos e sólidos ingeridos
- Paciente instável; - Paciente instável; - Paciente estável;
Indicações - Documentação de - Documentação de - Documentação
A Ambiente do trauma sangramento. líquido livre. de lesão visceral.

- Não invasibilidade;
- Possível repetição;
AFORISMOS IMPORTANTES DO ATLS® Diagnóstico precoce - Diagnóstico
- Especificidade para
Vantagens definir a lesão;
e sensível precoce;
- Todo doente politraumatizado é portador de lesão da coluna cervical, até que se prove o - Acurácia de 98%.
- Acurácia de 86
contrário; a 97%.

- Todo doente com confusão ou alteração do nível de consciência está hipóxico, até que se - Operador-depen-
prove o contrário; dente;
- Sem diagnóstico - Alto custo;
- Todo doente frio e taquicárdico está em choque, até que se prove o contrário. E todo choque - Invasividade; de lesões do dia- - Sem diagnóstico
em paciente politraumatizado é hipovolêmico, até que se prove o contrário; - Sem diagnóstico de fragma, delgado de lesões de
Desvantagens
lesões do diafragma e pâncreas; diafragma e
- Nenhum doente pode ser considerado morto até que se exclua hiportermia (“nobody is e do retroperitônio. - Distorção por algumas lesões
dead until warm and dead”); meteorismo de delgado.
e enfisema de
- Gestantes, idosos e crianças: particularidades no atendimento, mas não são prioridades; subcutâneo.

- A constatação do óbito é feita com a ausência de sinais de resposta depois de manobras de

ressuscitação adequadas, entre elas aquecer o paciente.

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CIRURGIA DO TRAUMA CIRURGIA DO TRAUMA

Outros exames importantes ZONA DE ZIEDLER

Suspeita de rotura de aorta
Ângio-TC (padrão-ouro) ou arteriografia Trauma torácico
torácica

Endoscopia digestiva alta, broncoscopia e

Trauma cervical penetrante
Trauma pélvico complexo
Lesão diafragmática
- Limites anatômicos:
arteriografia
· 2º espaço intercostal;
· Linha paraesternal direita;
Arteriografia diagnóstica e terapêutica
· Processo xifoide;
· Linha axilar anterior esquerda.
Videotoracoscopia ou laparoscopia

- 30% dos ferimentos na zona de Ziedler comprometem o coração;

Observação: nenhum exame diagnóstico complementar deve ser realizado no doente
instável hemodinamicamente.
- 70% dos ferimentos cardíacos são originados na zona de Ziedler.

TRAUMAS ESPECÍFICOS
Trauma na transição
Trauma torácico
toracoabdominal
- Situações com risco imediato de vida = obstrução de vias aéreas, pneumotórax hipertensivo,
hemotórax maciço, tamponamento cardíaco, pneumotórax aberto e lesão de árvore
traqueobrônquica → o diagnóstico é clínico, e o tratamento deve ser imediato; Radiografia de
tórax
- 85% dos traumas torácicos são tratados com a drenagem simples de tórax;

- Indica-se toracotomia na drenagem imediata de 1.500mL de hemotórax ou de 200mL/h nas Hemo/

primeiras 4 horas após drenagem. A via de acesso no trauma é a toracotomia anterolateral; Normal
pneumotórax
- O local mais comum de rotura da aorta torácica é a altura do ligamento arterial (ligamento
de Botallo);

- Lesão brônquica: paciente intubado, com drenagem torácica apresentando escape Estável Instável Estável Instável
persistente em grande quantidade.

Drenagem pleural + Toracotomia/

INDICAÇÕES DE TORACOTOMIA DE REANIMAÇÃO Laparoscopia/
Laparotomia toracoscopia/ laparotomia
NA SALA DE EMERGÊNCIA observação
observação
Trauma torácico penetrante (principalmente, FAB), em parada cardiorrespiratória presenciada
pelo emergencista, em paciente agônico pela classificação de Ivatury. O acesso, nesse caso, é
a toracotomia lateral esquerda.

32 33
CIRURGIA DO TRAUMA CIRURGIA DO TRAUMA

Hematoma subdural
HEMATOMAS RETROPERITONEAIS
- Mais comum, presente em 30% dos TCEs;
Zona Limites anatômicos Conduta

Sempre devem ser explorados
Central: pâncreas, aorta e cava cirurgicamente (manobra de Kocher
I
abdominal e acesso pela abertura do ligamento
gastroepiploico).
- Pela ruptura do plexo venoso meníngeo, entre o córtex cerebral e o seio venoso;
- Comum em pacientes com quedas repetidas, principalmente etilistas e idosos
(subdural crônico);

Devem ser explorados os hematomas - TC de crânio com lesão de forma côncava, revestindo e comprimindo os giros e sulcos e
Laterais direita e esquerda; rins, ureteres
II expansivos ou pulsáteis (manobra de causando desvio ventricular e da linha média;
e porções retroperitoneais do cólon
Catel e Mattox).
- Prognóstico pior do que o do hematoma extradural, pela presença de lesão parenquimatosa
grave mais comumente associada;
Não devem ser abordados
cirurgicamente. Lesões dessa
III Pelve - Tratamento cirúrgico, quando indicado, feito rapidamente.
região devem ser conduzidas com
arteriografias diagnóstica e terapêutica.
Contusões e hematomas intracerebrais

- Lesões focais mais comuns e frequentemente associadas ao hematoma subdural;

TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
- Localizados, preferencialmente, nos lados frontal e temporal;
Hematoma extradural
- Contusões com possível expansão e coalescência, formando hematoma intracerebral.
- Também conhecido como epidural ou, menos comumente, peridural;

- Localizado fora da dura-máter, dentro do crânio;

QUEIMADOS

Hematoma extradural
- Mais frequente por ruptura da artéria meníngea; média por fratura craniana;
- O atendimento respeita a mesma sequência do politraumatizado;

- A maioria tem origem arterial;

- História de explosão ou confinamento, alteração da voz, escarro carbonáceo e queimadura
de vibrissas são sugestivos de lesão de via aérea;
- 1/3 possivelmente de origem venosa, por ruptura do seio parieto-occipital ou da fossa
posterior; - Não se deve utilizar succinilcolina como relaxante muscular, pela liberação de potássio no
extracelular;

- Presente em 0,5% dos TCEs e em 9% dos pacientes comatosos;
- Frequente intervalo lúcido entre o trauma e a piora neurológica, o que obriga a observação
neurológica;
- TC de crânio com lesão com forma de lente biconvexa, de localização principalmente
temporal e temporoparietal;
- O cálculo de superfície corpórea queimada pode ser determinado pela regra dos 9: cabeça
9%, membro superior 9% cada, tórax 18%, dorso 18%, membro inferior 18% cada e períneo 1%
(valores em adultos);
- A reposição volêmica deve ser agressiva. Utiliza-se a fórmula de Parkland: 2 a 4mL
(cristaloide) x peso corpóreo (kg) x superfície corpórea queimada.
- O principal parâmetro para avaliar a hidratação é a diurese;

- Drenagem do hematoma, que deve ser precoce, para evitar lesão cerebral. - Nas lesões torácicas circunferenciais restritivas, devem-se realizar escarotomias longitudinais.

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O MELHOR JEITO DE ESTUDAR É O SEU