Hoje a gente vai continuar a parte de cardiovascular, aliás nós estamos entrando na casa de vascular, vocês já

tiveram diuréticos na aula passada e hoje a gente vai entrar na farmacologia clínica da insuficiência cardíaca. Nós
temos que contextualizar, explicando algumas coisas, que vão ser introdutórias. O que estamos querendo tratar?
Uma insuficiência cardíaca, então a primeira coisa que nós temos que lembrar é que o coração eficiente é aquele
que consegue pegar todo o retorno venoso que está chegando pelas veias cavas e bombear suficientemente para
que você possa ejetar primeiro para circulação pulmonar, mas depois para circulação sistêmica. Essa ejeção saí do
coração sobe a forma de débito cardíaco, então na verdade o coração eficiente é aquele que acontece em todos nós,
onde o retorno venoso é a variável controlada, ele é percebido pelo organismo com fluxo adequado para aquele
momento, para aquela situação e o coração ele tem apenas um papel permissivo, ou seja, o coração ele tem que
fazer o que ? Ele tem que ejetar esse retorno venoso sobe a forma de débito cardíaco. A primeira coisa que a gente
tem que levar em consideração é que um coração normal é aquele onde o débito cardíaco é igual ao retorno veloso,
hora isso é claro que nos leva facilmente ao conceito do que é um coração insuficiente. O coração insuficiente é
aquele que ao contrário ele recebe o retorno venoso, mas sendo ele uma bomba mais fraca, uma bomba que por
razões variadas não consegue ejetar todo esse retorno venoso. Uma das causas mais comuns é quando o coração
perde a força contrátil, então o que que acontece ? Ele recebe o retorno venoso, mas sendo ele um coração fraco,
ele não consegue bombear para circulação sistêmica esse débito cardíaco e então de cara eu já vejo, se a gente
puder pensar um pouquinho, lembrar um pouquinho lá da cirurgia, eu de cara já vejo que estou diante de um
dilema. Qual dilema é esse? Eu tenho um problema que está relacionado ao débito cardíaco ser baixo, porque se ele
é menor que o retorno venoso, ele é um débito cardíaco reduzido, então eu vou ter vários sinais e sintomas, várias
alterações, várias anormalidade que vão tá sendo relacionadas a esse débito cardíaco baixo, mas não esqueça de
uma coisa muito importante, lembre-se que a insuficiência cardíaca é sempre chamada às vezes de suficiência
cardíaca congestiva, então por que essa congestão ? Porque nós vamos ver que esse sangue que tá chegando ao
coração pelo retorno venoso e como coração está insuficiente, ele não consegue bombear adequadamente esse
sangue tá ficando aonde? Esse sangue está ficando congestionado, congestão é sempre para trás, então o ventrículo
esquerdo congestiona, a circulação pulmonar congestiona, isso vai levando a uma congestão pulmonar e depois
voltando cada vez mais para trás na circulação, igual um engarrafamento de trânsito. Nós começamos a ter uma
congestão sistêmica, então vamos analisar as principais características desse problema. A primeira pergunta que nós
temos que fazer, isso eu digo quando nós estamos vendo um paciente, analisando, examinando paciente provável
portador de uma insuficiência cardíaca, a primeira pergunta que nós temos que nos fazer é: se o paciente tem
congestão? É claro que sempre tem um pouco de congestão, mas eu digo assim, uma congestão que seja de
intensidade suficiente para produzir sintomas, então nós vamos lá, essa congestão ela pode ser uma congestão
pulmonar e aí como é que eu vejo isso? Eu encontro um paciente dispneico, eu encontro o paciente taquipnéico,
frequência respiratória maior, se eu faço uma escuta eu encontro estertoração, eu posso encontrar esse paciente
em franco edema agudo pulmonar, ele pode ser aquele paciente ortopneico, que não consegue respirar quando ele
está deitado, ele pode ter dispneia paroxística noturna, então essas características, uma ausculta é pulmonar
comprometida ou franco edema agudo pulmonar. Os sintomas mais brandos que seriam dispneia, ortopneia,
dispneia paroxística noturna, que já mostra um quadro mais avançado, uma taquipneia isso diz que ele tem
congestão pulmonar. Mas a gente sabe que a congestão não é só pulmonar, eu tenho também a congestão
sistêmica, a congestão sistêmica seria o aumento da pressão veno capilar, lembrem que você está tentando chegar
na bomba, mas não consegue, porque está tudo engarrafado, tá tudo congestionado, então esse paciência pode ter
também algumas manifestações clínicas, que também são congestivas, mas mais relacionadas a congestão sistêmica,
então ele pode ter um fígado aumentado, ele tem ascite, ele tem uma turgência jugular quando você encosta no
fígado do paciente, você tem um pulso na jugular mostrando que está tudo congestionado, tudo cheio de sangue,
você tem o clássico edema de membros inferiores, então primeira pergunta que a gente faz, principalmente quando
a gente está no setor de emergência, tentando estadia esse paciente, tentando ver quais são os medicamentos que a
gente vai entrar numa primeira linha, quando a gente está naquele sufoco de emergência, aquela situação mais
emergencial é sempre muito importante a gente avaliar a gravidade, intensidade dos sintomas congestivos, então a
primeira pergunta, vocês chegaram a um paciente que é um provável portador de insuficiência cardíaca, a primeira
pergunta que você tem que responder é se tem congestão, e como é que eu vou saber se tem congestão? Avaliando
a congestão pulmonar pelos dados que eu mostrei e avaliando a congestão sistêmica, que são bem comuns, bem
clássicas da insuficiência, tanto que ela é como eu já falei né, a congestiva, aquela em que os sintomas de congestão
sistêmica, de congestão pulmonar estão proeminentes. Mas nós estamos também diante de um paciente que não
ejeta para circulação sistêmica um débito cardíaco adequado, então esse paciente ele pode ter de maneira maior, de
maneira mais sintomática na redução perfusional. O que é uma redução perfusional? Débito cardíaco baixo, então se
eu preciso agora de 5 litros por minuto para fazer a minha perfusão periférica, para perfundir pele, músculo, rim, eu
preciso desse débito cardíaco, se ele está reduzido automaticamente alguma coisa vai ser prejudicada, ou seja, eu
vou ter um déficit perfusional, então vou responder, tem baixa perfusão ? Como é que eu vou saber isso ? Esse
paciente pode ter uma pressão sistólica baixa, a pressão sistólica menor que 90mmHg a gente tem um débito
cardíaco baixo, porque a pressão sistólica reflete o débito cardíaco, então se você tem uma pressão sistólica de
80mmHg ao ponto de comprometer a pressão arterial, a perfusão tecidual desse paciente tem extremidades frias,
ele tem sudorese, ele pode ter até uma desorientação, porque pode comprometer o fluxo cerebral e aí é claro que
vocês têm a capacidade de entender que isso aí é o que nós temos mas é claro que você sabe que nós temos a
predominância nós temos a gravidade então vocês vão encontrar paciente que tem tanto sinais e sintomas do débito
cardíaco está baixo como você tem também sintomas congestivos ele pode ter os 2 mas ele pode ter apenas um ele
pode ter que quer dizer mas não é o que chama mais atenção pode ser a parte de congestão então veja isso queria
presente né uma análise combinatória ele pode ser só congestão ele pode ser só baixa perfusão e pode ter condição
e baixa precisão são variáveis hemodinâmicas que acaba sendo muito importantes para gente definir o tratamento
da insuficiência cardíaca principalmente na parte aguda o que nós vamos entrar primeiro que medicamentos a gente
vai implementar então pessoal é muito importante a gente fazer uma classificação dessa insuficiência cardíaca essa
primeira classificação que vocês estão vendo aí ela em primeiro lugar ele é mais relevante para o padre agudo ou
seja é essa determinação do tipo hemodinâmico que é assistência cardíaca é é mais importante para você poder tá
montando o teu esquema terapêutico daqui a pouquinho vocês vão entender isso melhor então vamos lá vamos lá
ver o primeiro o primeiro quadrinho que sabia que a nossa esquerda eu botei um paciente com congestão congestão
pulmonar clinicamente eu vi que esse paciente está com congestão pulmonar mas vejo ele não tem para perfusão da
pressão sistólica não tá baixa né ele não tem extremidades frias então ele é um paciência quente porque cidade não
estão frias ele não tem importante e por perfusão ele não tem mas ele é com gesto ele conversa porque ele tem
congestão congestão pulmonar e no caso né tá sendo mais valorizada por que é realmente a mais importante né
então esse paciente ele é paciente quente entendeu porque ele quis porque ele não tem débito cardíaco baixo
então ele não tem problema perfusional extremidades são quentinhas e ele tá pedindo bem os órgãos tem problema
nenhum mas ele é congestão pulmonar ele vai ele vai ter uma escuta é para mandar assim já opera dinha né isso aí
como a gente já viu pode ter níveis diferentes de comprometimento muito grave menos grave mas tá aí também
pertence a que grupo ele representa a maioria se vocês olharem em baixo no quadril inferior a gente tem o
percentual dos pacientes com insuficiência cardíaca aguda que apresentam algum perfil hemodinâmico desses aí
então a grande maioria de quase 50 por cento dos pacientes nós vamos ter esse padrão que ele não tem baixa
perfusão mas ele é o segundo grupo seguindo lá da esquerda para direita ele é um paciente que tem as duas coisas
ele tem congestão ele é com gesto né mas ele também tem aí por perfusão então ele é mais grave né porque ele
tem as duas coisas quer dizer ele tá congestionando né sangue né pulmão quadro de edema pulmonar mas ele
também tem hipoperfusão e ele é sair para perfusão pode ser grave eu possa comprometer no perfusão renal eu
possa comprometendo perfusão cerebral esse paciente pode estar com algum grau de desorienta são então eu vou
montando a gravidade mas tipo hemodinâmico dele né é um paciente né frio porque ele tem ele tem baixa de
perfusão mas ele também acontece isso aí representa aproximadamente de 20 a 28% dos pacientes ok bom vamos
agora para o outro tipo hemodinâmico tá esse outro tipo que é o terceiro da esquerda para direita ele tem
hipoperfusão então ele tem débito cardíaco baixo mas ele não fez congestão pulmonar pessoal isso é muito raro
porque se ele tem o comprometimento de bomba suficiente para ejetar um débito cardíaco tão baixo a ponto dele
tá frio tá paciente ele não vai ter congestão pulmonar é muito raro né ele pode ter congestão você ir para perfusão
aliás é a maioria mas aí por perfusão sempre a fusão pode acontecer né se não não taria aí mas é a minoria 3 a 5%
dos pacientes são frios mais secos que eles tem aí porque fusão daí serem frios mas eles são secos o pulmão tá
completamente limpo não tem congestão isso não é porque você é muito raro 3 a 5% dos pacientes e ainda eu posso
ter em 27% dos pacientes o paciente que naquele momento que você está examinando apesar dele ter uma causa
para insuficiência cardíaca que ele está descompensado é de hipertensão ou ele está descompensado do macaco
para ti isquêmica ele tem uma calça assim proeminente naquele momento ele não tá nem composição nem comigo
perfusão ele tá com nós né tente esquecer que a nossa situação a gente não tem congestão pulmonar e a gente não
tem por perfusão o que diferencia ele da gente que ele tem uma causa está dentro do setor de emergência ele tá no
curso de uma caixa para ti isquêmica tá no curso de uma crise hipertensiva então isso coloca esse paciente sobre o
nosso olhar né ficar de olho nele agora mas daqui a pouquinho a gente pode ter um cenário modificado né a medida
que se comprometa injetou dessa bomba vai acontecendo ok é muito importante que ela seja classificada sabe por
isso que eu vou dar para você várias classificações que vão ter importância na hora da medicação então nada que eu
tô falando aqui a gente é só por curiosidade não tudo isso a gente vai usar esses conceitos na de uma classificação
de um tipo hemodinâmico para gente estar podendo fazer a nossa o nosso tratamento nossa medicação ok então
vamos ver aqui no nosso quadro da esquerda a classificação funcional é uma das mais antigas classificações
resistência cardíaca todo mundo sabe dela que é a classificação da new york heart association e ela é muito antiga
tem uns que já foi substituída esse tema muito pesado mas ela já foi complementada por uma outra classificação
que eu vou dar para vocês né daqui a pouquinho mas essa aí eu gosto de colocar porque ela tem muita relevância
farmacológica eu vou falar para você assim fármacos usados na classe 1 fármacos usados na classe 2 não tem preciso
que vocês não entendam que carioca associação tá ela é classificou funcionalmente a insistência grave do que a
primeira e essa classificação toda classificação tem que fazer alguma coisa né essa classificação ela se baseia na
gravidade dos sintomas e eu digo para vocês por sintoma claro que a gente leva vários sintomas em consideração
mas o sintoma que a gente mais valoriza é a dispneia tá opa cuidado para não assumir o controle pessoal vocês
assumir o controle e aí prejudica tudo aqui eu tenho que voltar tudo olha só agora vou ter que voltar tudo tá pessoal
cuidado então tá então esse paciente né que tem a classe funcional 1 ele é assintomático é aquela história ele às
vezes tem uma causa na para ele pegou a gente pega por acaso um exame zinho comprometido a gente pega lá uma
vez o eco mostra um coração um pouquinho de atadura mas ele não tem sintoma e não tem ideia não tem acento
tomate aquelas funcional dois ele já tem sintomas leves então que quer dizer que ele vai passar para vocês doutora
eu posso fazer tudo de exercício tá em casa eu posso mandar eu posso almoçar eu passo minha vida não agora se eu
corro escada correndo aí eu tenho que esperar então ele tem a classe 2 ele tem sintoma mas são sintomas leves e
que só aparecem com esforço maior então ele tá na classe 2 classe 3 ele já tem já tem dispneia é mais grave né esse
paciente ele já tem dispneia na com sintomas importantes com atividades do cotidiano ele sente uma certa falta de
ar quando ele troca de roupa né quando ele toma banho quando ele almoça anda pela casa mas pelo menos em
repouso ele não tem falta de ar se ele deitasse ele fica quietinho você ficar sentado ele não tem falta de ar e a quarta
classe é aquela mais grave quando o paciente tem sintomas graves mesmo quando ele está em repouso então quer
dizer ele pode ele não tem sossego né ele tem falta de ar o tempo todo ok então a gente vai ver principalmente na
abordagem da insuficiência cardíaca mais crônica tá a gente vai ver que esta classificação é importante que
medicamentos eu entro na classe medicamentos evento na classe 2 então guardem as informação tá tudo isso que
eu tô dando antes dos medicamentos são os frangos na são as coisas que vocês precisam conhecer sobre
insuficiência cardíaca alguns assunto fascinante é um assunto estudado e tal os alunos leram a terra sabe muita coisa
do que eu estou colocando aqui mas eu preciso fazer né essa lembrança antes da gente entrar no medicamento
também depois vocês vão ver que vai beleza né vai sem problema nenhum vai com tudo mais ou menos entendidos
por algumas vezes eu vou falar aqui na aula que eu vou usar um determinado medicamento quando a alma
importância redução da fração de ejeção então é isso nos leva à necessidade de classificar a insuficiência cardíaca
uma outra classificação vejo elas não são excludentes ah eu tenho essa então não usa aquela não a gente acaba
usando todas elas né então é a fração de ejeção é o percentual do retorno venoso é o percentual da pré-carga que
você consegue bombear uma pessoa normal ela pensou que não tenha é grandes comprometimento da função
miocárdica ele consegue adiantar pelo menos mais de 50% do trabalho que ele tem que fazer é claro que o ideal é
80% e 70% né mas até 50% a gente ainda considera que esse paciente tenha uma fração de ejeção preservada ou
seja a fração de ejeção não está comprometida de 49 a 40% a fração de ejeção está intermediária caindo um pouco
agora pessoal abaixo de 40% é pressão direção reduzida e aí automaticamente eu tenho que começar a utilizar
medicamentos que aumenta essa fração de ejeção entendeu então a gente tem que conhecer essas classificações
essas alterações para a gente poder indicar os medicamentos daqui a pouquinho ok bom eu agora vou mostrar a
última classificação é a penúltima mas essa aí é a mais utilizada hoje em dia que ela é a mais moderna e vocês vão já
já entendeu porque ela se classificam essa receita que é classificada em quatro estágios estágios lá estádio estádio
estádio de essa classificação é de acordo com a progressão da doença tão vejo como essa modernidade essa
classificação mais nova ela tem a ver com o próprio pensamento clínico atual que é prevenção não é eu falo bastante
isso todas as disciplinas vem falando prevenção é claro que a carla já não fica de fora então olha o que que é
considerado o estádio lá o estágio lá é um paciente que ele não tem sintomas tá ele não tem alterações estruturais
ele te traz uma limpinho sem problema nenhum o eco tá normal ele não tem ainda nenhum nenhuma característica
estrutural sintomatológico da insuficiência cardíaca mas olha como é que eu quero pegar esse cara antes dele
alterações maiores ele tem a possibilidade de ele tem um risco aumentado de desenvolver em suspensão então ele
não tem sintoma ele não tem alteração no eletro ele não tem ultrassom do leco mas é um paciente por exemplo
obeso diabético para síndrome metabólica é um paciente hipertenso então eu sei que esse paciente ele é uma
bomba-relógio para mim aparecer com esse a casa dele então não vou esperar aparecer para começar a tratá-lo ir
para aí vai paciente que usam medicamentos cardiotóxicos lenovo k5 até aqui algumas drogas que são usadas é na
artrite reumatoide vocês vão ver né mais um pouquinho drogas que podem tá levando né a esquadro bom então já
passei que eu fico de olho e aí muito embora eu não precisa a gente fazer um tratamento farmacológico mas eu não
posso deixar de tratar com as mudanças de estilo de vida é a tentar remover os fatores de risco que são removíveis
então o que mudou é que eu já estou dando atenção a esse paciente paciente beber ele também não tem sintoma
não tem não tem nada às vezes você descobre por acaso que vai fazer xícara e você percebe que estão paciente que
ele embora não tenha sintomas e ele mesmo não se saiba portador de insuficiência cardíaca ele é um paciente que
ele já tem uma lesão estrutural ele já te mostro eco lesão valvar ele já te mostro um eco né com um coração um
pouquinho mais dilatado ele tem uma fração de ejeção reduzida ou é a coisa mostra isso presente né ele é um
paciente que tem teve um infarto agudo do miocárdio na enfim é um paciente que de alguma maneira ele já tem
alguma doença mais estrutural algum dano mais estruturado para ele tá mais perto embora ele ainda não tem assim
toma ele tá mais perto desse sintoma aí muitas vezes usando medicamentos para ele para aumentar a sobrevida não
é para impedir o remodelamento então já passei que eu já fico de olho até farmacologicamente falando o estado c é
o clássico é o que vocês conhecem não é o que sempre a gente soube que existia seus pacientes com sinais e
sintomas atuais outros né ele chegar para você com ele aí ele chega para você com falta de ar ele chegou para você
com mais sítio para comer galinha ele tem ideia tem sintomas sintomas atuais ou prévios porque parece que ele
pode tá medicado dando agora eu não tenho mais nada mas ele tem né porque os sintomas existiam previamente
deixaram de ocorrer porque ele foi medicado e seus estágios tem o estádio de é o estado mais grave onde paciente
é completamente retratar o tratamento tradicional todos os medicamentos que vão falar que na aula né então eu
não paciente que a gente já ele é tão comprometido sua insuficiência cardíaca que ele não responde aos
tratamentos tradicionais então muitas vezes ele tem indicação de intervenção especializada é colocar um balão intra
aórtico é usar um cargo de zelador um risco muito grande de uma etnia é fazer uma ressincronização é isso aí não é
farmacologia tá mas são intervenções especializadas que nós podemos usar nesse estado dele ok bom existe ainda
uma outra forma porque vejo alguma maneira até agora eu estou no sintoma né eu estou avaliando o paciente
interpretando dados que vem do paciente né seja pelo fator de risco mas tudo vindo assim mas na conversa tá
embora possa ter um eco estrutural mas a medicina americana principalmente ela é muito relacionada ela tá muito
voltada para o número alguma coisa que eu possa usar e também como defesa nos processos que esses esses
médicos americanos têm a medicina lá é muito defensiva né então geralmente essas ideias a gente colocar alguma
coisa numérica algum marcador né será que tem algo marcado que eu possa do zap geralmente não pesquisas
americanas porque eles vivem na questão de querer alguma coisa numérica a gente usufrui disso né todo mundo
porque é bom ter mais uma forma de tarde diagnosticando assistência então vamos lá aqui a gente vai precisar fazer
uma coisa mais devagar né eu vou mais devagarzinho e vocês coloquem aí para mim depois se vocês não estão
entendendo vocês vão colocando nada eu estou interpretando como é que vocês estão entendendo que vocês estão
acompanhando o meu raciocínio tá bom então vamos lá pessoal é só uma coisa que nós vamos dosar essa alguma
coisa numérica né que a gente vai tá colocando aí é o nosso bnp bnp quer dizer o quê o pé é peptídeo natriurético e
o cérebro então ao pé da letra b l p é o peptídeo natriurético cerebral é isso porque ele foi inicialmente isolado ao
nível do cérebro né e hoje nós sabemos que não que a grande produção dele como tá aqui do lado né é a síntese
não gosta ventricular é o coração principalmente ventrículo direito e esquerdo esquerdo acabar tendo um peso
maior que tem mais massa né outro mais massa mas o hormônio você tá produzindo então vamos imaginar o
seguinte todo nosso coração mesmo de vocês todos os ventrículos produzem bebê sou uma característica da
fisiologia tá entretanto o nível de benny pq nós temos quando nós não temos uma insuficiência cardíaca é um nível
muito baixo ué mas por que que é um nível baixo vocês vão entender já já vamos acompanhar comigo onde está
escrito liberação do em vermelho ele liberado quando alma falência ventricular esquerda tô colocando esquerda
porque 99% dos pacientes tem sem ser cardíaca esquerda à direita geralmente ela é uma consequência da esquerda
direita é muito raro não digo que não exista tá pessoal mas é muito raro né é muito raro já tá acontecendo então a
uma falência ventricular esquerda que vai levar a uma menor fração de ejeção isso nós já vimos nessa eu tô
combinando menos eu tô injetando mesmo aí a pergunta é aonde esse sangue tá ficando ele fica no ventrículo o
primeiro lugar que vai receber um volume sanguíneo e não vai conseguir porque a bomba fraca ele ajeitou menos
fração de ejeção é menor dentro dentro esquerdo ficando dentro do ventrículo esquerdo eu vou ter uma distensão
da parede ventricular essa distensão da parede ventricular vai fazer com que os mecanorreceptores naquela área
que são ativados por essa distensão não existem ali sensores de tensão se a célula aí ó se tu ele responde a essa
distensão fazendo o efeito de liberação do bebê aqui comigo eu tenho coração normal que ele tem seu volume
diastólico final ele bombeia tudo praticamente que ele é bom é um coração forte ele do ventrículo esquerdo do
ventrículo esquerdo libera o bebê vamos pensar primeiro na fisiologia quando eu libero de ip por que que é minha
fisiologia fácil liberar bnp quando eu tô sinalizando que meu coração tá fraco você espera aí eu não tô conseguindo
bombear todo esse retorno venoso não é melhor reduzir assim tô no veloso porque eu não tô conseguindo controlar
essa carga nessa pré-carga essa carga de volume porque sou um coração insuficiência então pessoal é a liberação de
bebê é um pedido de socorro do coração ele é muito precoce porque até você congestionar retrogradamente até
um pulmão o cara tem uma dispneia já é mais tarde então o primeiro local que congestiona é o local perto da válvula
aórtica injeção deveria ter acontecido é quem eu venha esquerdo então olha na fisiologia tá o que que isso vai o quê
que isso vai resultar que que isso vai acontecer o bebê ele tem uma ação diurética serviram na aula passada né que
ele tem todo directcu é na clear ético na ele tá eliminando primeiro os olhos primeiro impedindo de alguma maneira
é a redução de sódio em algum lugar do néfron e esses olhos é que puxa água então a gente fala diurético naturetti
então e se ele tem um efeito natriurético mas ele é meio de uma ação renal ele tem também mas são vascular e
ação vascular dele é fazer uma vasodilatação pessoal isso é bom isso é muito bom para insuficiência cardíaca porque
se eu tenho um coração que não está conseguindo bombear o volume sanguíneo que ele tá recebendo se eu reduzo
a pré-carga se eu reduzo o retorno venoso e o otimismo a função desse coração valente não adianta aumentar a
carga para quê quem não tem como suportar essa carga então essa ideia do liberal bnp é uma ideia né da fisiologia
para reduzir o retorno venoso reduzem a carga né e às vezes até reduzir a carga também que a carga de pressão
principalmente a pressão estiver alta porque ele é um vasodilatador então é ótimo essa liberação de bl p
fisiologicamente ela é muito boa o único probleminha aí guardem bem essa informação não é abelha e p ele tem
uma ação vasodilatadora é bom para insuficiência cardíaca ele reduz o trabalho cardíaco mas temos um porém esse
porém vai explicar porque que ele não é tão eficiente na fisiologia né e esse porém é a rápida metabolização que
esse bnp só se tu peptidases tá por endopeptidases então a minha vida do bebê em torno de vinte minutos é muito
pouco para gente poder ter uma ação importante nos defender na contra esse retorno venoso aumentado em
comparação ao coração consegue bombear então ele acaba sendo um mecanismo fisiológico meio fraquinho daí ele
existe mas ele na fisiologia não é muito poderoso por conta dessa metabolização então já entendemos a fisiologia
agora vamos ver como é que nós na clínica né podemos aproveitar essa liberação de bnp então vamos aqui agora aí
se essa parte do slide onde nós temos ali síntese no miocárdio ventricular e eu tenho uma molécula então primeiro
eu quero que vocês olhem a molécula inteira tá essa molécula que tá dentro ainda do coração não havendo ainda
dormi ossos né então é uma mulher falou que ela vem retilínea aí ela faz uma voltinha na escola faz um laçinho
muito bem essa molécula é o problema é o problema é porque porque ele tem a parte do lacinho que a parte que
vai se combinar com o receptor é o hormônio ativo tá ele tem aquela parte linear que não faz nada quando você
libera o bnb libera libera voltando você libera o bnp né tô vendo agora a liberação você libera o lacinho né a voltinha
que é o hormônio ativo mas você libera também aquela parte linear a parte linear não serve para muita coisa porque
ele não atua no receptor ele não tem ação naturetti que ele não tem ação vasodilatadora então a gente antigamente
descartável nem iria falar isso aqui para você eu ia concentrar no hormônio ativo que a parte do assim o que tem 20
minutos de meia-vida que tem ação naturetti atenção vasodilatador pessoal eu posso usar a concentração tanto do
hormônio ativo como da parte do nt-pro que aquela cadeira terminal do próprio ip para dosar qual é a vantagem de
dosar esses hormônios né a vantagem é a seguinte a ação desses hormônios pode fazer um diagnóstico da
insuficiência cardíaca e nós acabamos de ver que uma pessoa normal nível muito baixo não sei o tempo ele para alto
é porque eu tenho distensão da parede ventricular seu tempo cardíaca então ele tem ação diagnóstica agora aqui só
um pouquinho de atenção eu posso usar o bebê tá nos hospitais para vocês darem o bebê mas eu posso usar
também o nt-pro eu tô mostrando para vocês né porque vocês podem chegar às vezes no hospital lembrarem disso
né aí eu quero saber se o paciente tem ou não e sustenta cardíaco então vou usar o bebê aí a enfermeira chegar
para você e para a doutora não tenho aqui não gosta bem e p traduzindo ele quebrou não tem problema é até mais
fidedigno porque ele dura duas horas né ele não sofre tanto metabolismo pela linha do tempo idade mas nós hoje
em dia ainda dos anos o bnp né e dos anos também nt-pro eu só quero que vocês depois não agora porque só que
não é fisiopatologia isso aqui é farmacologia mas depois vocês vão buscar na internet tem até na própria diretriz
disponibilizei para vocês lá no vocês vão ver os valores na os valores que são um pouquinho diferente já faz isso não
adianta porque vocês não vão memorizar esses valores agora bom de qualquer maneira e mora eu tinha falado que
eu não vou falar muito de valor mas pelo menos um valor eu vou falar quer a linha do corte do bnb vejam não é o
pro eu gritei mesmo né e ficou gramas por ml olha que eu tenho ponto de corte que eu botei aí acentuado com essa
linha vermelha esse ponto de corte é sempre programas para ml então ela lá o primeiro paciente apresentou menos
e sempre programas então ele normal ele não tem sustenção cardíaca aí o segundo apresentou 180 o terceiro
apresentou 200 o outro apresentou 400 e aí vai quanto eu tenho valor aí diagnóstico ou seja abaixo de 100
programas situação de emergência tá que é o que mais importa para gente que eu tô ali às vezes queremos saber se
aquele paciente infartado ou com a crise hipertensiva se ele vai evoluir com essência cardíaca né se ele já tem um
mês que eu não tô conseguindo ver porque que eu posso não estar conseguindo ver porque até ele apresentar
sintomas visíveis já é tarde né já é mais tarde então eu quero pegar mais para cá se consegue pegar precocemente
então se eu dog e eu encontro 20 30 gramas não eu não posso dizer que ele tenha ainda nenhum nenhuma
manifestação de distensão ventricular daí não tem nenhuma manifestação de que a fração de ejeção tá baixo não
tem agora acima de 100 100 para ele vai ter alguma disfunção ventricular aí vem o seguinte eu tô diagnosticando tá
mas eu não posso ter uma ideia da classe funcional por exemplo até 150 170 180 né eu tenho classe 10 pacientes
menos graves quando eu pego lá 200 mas eu tenho classe 2 400 né passou um pouquinho de 400 eu já tenho a
classe 3 e maior que isso não é uma lá mil programas né até vou mudar a unidade né porque eu cheguei a 1000
então aí já é um caso grave assim uma correlação entre a gravidade da insuficiência cardíaca e o nível de bebê olha
lá o nível matemático numérico né que o americano gosta a gente também não é tanto não vou menosprezar
sintomas né porque é claro que ele tá abrindo edema pulmonar ele tem sem ser cardíaca mas é importante a
dosagem de bnp tanto no setor de emergência a até no setor privado também do paciente privado que eu digo na
glândula pineal consultório paciente é naquela fase aguda que ele naquele momento de desespero que eu quero me
antecipar eu não quero pegar esse paciente toma quando eu já tiver com edema pulmonar entendendo então ajuda
a classificar a insuficiência cardíaca pela intensidade dela me ajuda a diagnosticar pelo ponto de corte abaixo disso
não é acima disso é né e ainda o bnp vai criar presente a farmacologia do brt que eu vou apresentar durante a aula
que são análogos ao mp ou que estão aumentando bem e preto então guarda ele pé é bom é bom é bom dentro do
quadro da extensa cardíaca para ajudar a fazer efeito natural e é bom porque nos ajuda também na dosagem e no
diagnóstico ok pessoal posso prosseguir alguma dúvida até aqui podemos prosseguir pessoal coloque em uma
respostinha só para ver se estão me ouvindo e os slides estão certos você tá tudo bem né para prosseguir mais
segura obrigada alice bom então agora nós vamos a farmacologia é de fato tá nós vamos começar a estudar né o que
nós viemos aqui para fazer né que é o tratamento da insuficiência cardíaca eu quero que vocês né a dosagem você tá
falando joice não eu tenho dosagem também em ambulatório e tem outros valores tá mas eu digo assim a
importância maior sabe né no quadro agudo porque no quadro agudo te ajuda a perceber se o paciente tem ou não
deficiência cardíaca de uma maneira mais precoce ou seja antes dele chegar claramente com sintomas como você tá
vendo aí o cara sentado na cadeira não consegue deitar na maca então na agência mais importante mas a gente
também goza hoje existem na diretriz que eu mandei para vocês se vocês tiverem tempo de ler a parte do
tratamento de diagnóstico vocês vão ver ali que eu tenho valores next tanto são importantes para o agudo e outros
valores para um acompanhamento desse paciente ao nível consultório ao nível ambulatório sua pergunta né ele só é
utilizado para quadra google now ele é usado também em quatro corpo mas ele é mais importante né passagem
dele é como o valor do diagnóstico e prognóstico é mais importante na aguda tá bom então vamos agora ver pro
também também a mesma coisa só que são outros valores né porque como ele tem na minha vida maior você vai
encontrar valores diferentes tá também você também se se associa assim tá eu posso usar ele te proteja também tá
depende do kit que eu tiver aí vocês vão ver o valor de referência tá os dois de maneira indiscriminada tá sem
problema nenhum posso usar posso usar outro vai depender do que tem no hospital do que o paciente encontrar
com mais facilidade ok bom então vamos agora para o tratamento da insuficiência cardíaca aguda ou agudizado
então agora eu preciso que você fique muito atentos tá porque tudo que eu vou falar daqui para frente até eu
mudar o slide título tá vai ser para tratamento da insuficiência cardíaca aguda ou a gurizada aguda é aquela que
acontece no paciente que não tem insuficiência cardíaca prévia ele faz uma crise hipertensiva e aparece ali como
está esse carro ele faz uma carta para tia isquêmica descompensado infarto agudo do miocárdio ele aparece com
vocês cadê o cabo dele não tinha antes se ele não tinha antes ele não tem retenção hídrica ele não tem
hiperatividade de neurônios ele não tem ele não toma nada para isso né para cardíaca gurizada já é aquele paciente
zinho velho de guerra né ele já tem internação toda hora porque ele agudiza volta para o crônica agudizada volta
porque tem um paciente que já medicado já tomou medicamento para esses cardíaca crônica ela só agudizou ele
mesmo ele mesmo já fala aí comer uma feijoada ontem né aliás hoje deve estar bombando né lá nos plantões
porque ontem foi aquela cidade de feijoada de são jorge né então as pessoas abusam aquela feijoada e acaba
ingerindo mais sódio é mais sódio mais água eles aumenta o volume up e descompensação às vezes um quadro que
estava crônico é muito comum a gurizada também né tá chegando para vocês na emergência tá observe de tudo que
eu falo agora para relacionar um quadro de um tratamento farmacológico que vocês né sendo o cardiologista ou não
vocês estão no setor de emergência vocês vão receber esse paciente então eu tô no setor de emergência ou eu
estou na uti né eu tô dentro de um contexto emergencial onde aparece o paciente com sintomas exuberantes os
sintomas importantes ok gente vamos lá as metas terapêuticas estão vendo aí no triângulo né meta terapêutica eu
vou usar a analogia do burrico carregando uma carga porque isso aí é clássico né se você quer dizer que vocês vão
assistir muita aula né diz que vai mostrar para vocês essa logia ela é interessante zinha mesmo vamos procurar
entender e depois vocês vão guardar melhor as nossas metas terapêuticas se vocês entenderam a questão do
burrinho então vamos conversar lá em cima ele é igual esse burrinho tentando carregar esse esse carrinho cheio de
sacos pesados ele não tá conseguindo olha lá quem tá de língua para fora ele está com uma dificuldade danada de
transportar essa carga de vencer essa carga de deslocar essa cara esse burrinho analogia e a seguinte o burrinho é o
coração o coração não está conseguindo controlar o retorno veloso o retorno venoso a carga são esses sacos né que
a gente não sabe o que que é mas são sacos que ele tem que carregar ele tá falente ele não tá conseguindo carregar
então olha o que eu posso fazer a minha meta terapêutica ela pode ser ou eu tiro desse burrico fraco a carga
reduzindo a para carga e às vezes reduzindo a pós-carga também olha lá que nos desenho eu tirei alguns saquinhos
lá da carga que ele está transportando e aí olha como ele se animou e conseguiu transpor então se eu tenho
paciente que está afogado não tá conseguindo enviar eu tô no quadro agudo eu reduzo uma pré-carga eu reduzo
retorno venoso eu tiro a carga do carrinho do rico e o coração desando coração né ele ele vai ele consegue bombear
e resgata um débito cardíaco ele resgata uma pressão ele resgata uma perfusão ele descongestiona então vai tudo
muito bem a minha meta terapêutica de reduzir carga é mais a pré-carga porque porque a recarga é a carga de
volume pré-carga é carga de volume pré-carga é determinada pelo retorno veloso beleza muito bem posso carga é
carga de pressão então por exemplo se vocês pegam paciente na emergência que ele tá com gesto ele tá lá com
dificuldade de bombeamento ele tá igual aquele currículo lá em cima mas quando vocês avaliam a pressão arterial
dele ela tá normal ou até ela tá um pouco use da hora nesse paciente após carga não tá adicionando trabalho para
esse coração porque ela tá até baixa então eu vou ter a meta de reduzir a carga agora se após carga ela tá
aumentada por exemplo a crise hipertensiva né que tá cursando com uma insuficiência cardíaca na carga está
aumentada aí sim aí eu também vou querer reduzir a carga entendendo então numa extensa cardíaca com pressão
baixa eu foco mais na pré-carga da operação normal mas se a pressão estiver alta eu continuo focando na para cada
mas eu for também na porta isso vai ajudar muita gente dos medicamentos tá então a gente tá tentando reduzir
carga concorda que a gente tá tirando saquinho de cimento desce burrico o coração ele tem duas cargas ele tem a
pré-carga e ele tem a pós-carga a pré-carga é a carga de volume que é determinada pelo retorno venoso então se a
gente viu no início da aula naqueles insuficiência cardíaca é uma doença onde é o coração não consegue porque tá
fraco ele não consegue bombear todo retorno venoso então sempre vou querer reduzir a carga isso não tem jeito
paciente tá com congestão eu vou querer sempre reduzir a carga agora a pós-carga é carga depressão pós carga é
dada pela pressão arterial do paciente se ela já for baixa daquele paciente em questão você está examinando nesse
momento eu não quero ver as cargas apresenta sempre quero mas após depende se a pressão de baixo ou normal
quero reduzir a hipertensão como é que eu vou saber isso só na hora né na hora que o melhor presente né aí eu já
encontrei monitorado eu já vejo lá pressão arterial não invasiva verifico a pressão é fundamental eu não tenho como
estabelecer nenhuma meta terapêutica da insuficiência cardíaca eu não tenho como se eu não tiver conhecimento
do valor da pressão arterial ok tem que saber ok oi bianca beleza então agora vamos lá em cima em cima do
triângulo a outra meta que eu tenho é outra meta eu posso até não reduzir a carga é uma opção né depois você não
entende quando pera aí olha lá aqui no burrinho eu tô com a mesma carga mas agora eu aumentei a força dele
nesse caso aí nesse nessa brincadeira né a força está em oferecer um alimento ele agora ele se intensifica né para
poder correr atrás dele mesmo que ele ganhou mais força então seria o quê aqui no nosso nível de farmacologia
uma droga um fármaco que aumentasse na o hino tropismo então uma droga que fosse fazer esse coração bater
mais forte tá é claro que ele bate mais forte que consegue deslocar carga então a gente vai trabalhar com três coisas
aumento de no tropismo redução na carga e eventualmente um paciente hipertenso também a redução da pós-
carga são as três metas terapêuticas que você tem nessa insuficiência cardíaca aguda ok vamos medicamento então
vamos lá tratamento visando reduzir a pré-carga e como eu falei às vezes a pós-carga tiver aumentada ela vai acabar
sendo reduzida também porque porque eu vou estar falando de dois tipos de medicamentos um que tá na sua
esquerda um padrinho nossa esquerda e o padrinho a nossa direita o padrinho da nossa esquerda ele tá mostrando
para gente o que ele tá mostrando diuréticos diuréticos de ação rápida ou eu não vou precisar falar muito disso que
você já tiver aula de directcu né por isso até que a gente fez uma mudancinha era no plano de ensino ali no manual
para a gente poder tá realmente tendo esse conteúdo de diurético antes dessa aula porque é muito importante você
já conhece tá vendo a furosemida ela foi escolhida aqui porque aqui eu não quero ver um pouquinho eu vou ali e
mia não quero reduzir muito tá eu preciso realmente de um diurético forte e vocês viram na aula passada que a
furosemida é um diurético de alça e o segmento dos peixes ascendente da alça de henle é o melhor local né que eu
tenho quando eu quero é uma grande ação nelma são muito significativa na então aumento da diurese e ele ainda
de quebra solange falou para vocês né ele não tem fraco efeito vasodilatador então ele vai reduzir a carga com
certeza ele vai reduzir o retorno venoso porque eu botei uma hipovolemia como reduzir a volemia ainda vou delatar
o território veloso então o retorno venoso vai cair e com isso eu reduzo a nossa a nossa pré-carga se o paciente tiver
hipertenso também para todo mundo sabe que o diurético é o medicamento também usado para hipertensão
arterial é tão também de quebra vai poder ser usado ali muito bem então direto tá tudo bem conhecem bem a
furosemida na então a primeira ação nossa seria o uso de uma furosemida vejam aí né a gente vai ter usado
intravenosa não esqueçam que eu tô dentro do setor de emergência eu tô no momento de rapidez eu preciso
mobilizar rapidamente esse volume porque senão esse paciente acaba fazendo vender uma pulmonar né porque
esse sangue tanto chegando na bomba chegando na bomba chegando por mal e não conseguindo sair né aumenta a
pressão hidrostática pulmonar e a água pumba vai lá para o véu né acabei de fazer uma lá e aí gente não é que não
terá tratamento mas ainda estou complicando mais é causando uma situação mais difícil de reverter a cada
momento que passa então eu quero digitar isso tudo então o diurético né assim como os vasos ela tá doido que a
gente vai vir agora ele tem uma excelente resposta no paciente com gesto agora vocês vão entender porque que eu
fiquei lá atrás né se eu tenho paciente com gesto como é que eu vou mesmo que ele tá com gesto congestão
pulmonar principalmente né dispneia ortopnéia é aquele paciente com 70 deitar inamar ele levanta ele não sobe
desce não fica deitado porque não consegue voltamos pessoal aparece para mim tá fiquem tranquilos que aparece
para mim quando tá então eu não emito mais nenhuma palavra então não ouvi nada que tivesse falado que vocês
não tivesse entendido voltou para vocês e dê um ok aí vocês tão vendo os slides estão me ouvindo de novo
recuperamos aqui tudo sim me dê um retorno por favor para a gente poder dar continuidade tá a nossa aula beleza
bianca obrigado obrigado pessoal então vamos continuar tá é de onde a gente parou né então aonde que a gente
parou a gente parou exatamente quando eu ia dizer para vocês né que o paciente que vai imagens de uma ação da
furosemida de uma ação de uma droga que reduza realmente a pré-carga o retorno venoso são os pacientes com 10
então se eu vejo um paciente que a sintomatologia dele mais proeminente mais importante né é a congestão
pulmonar é aquela francisco tava dizendo que é levanta da marca que não fica deitado que tem ideia é esse paciente
que eu já vou pegando logo a minha furosemida para injetar na veia porque ele tem uma prevalência de sintomas
com gestos ok bom mas a linda flor da sua coco tá eu tô diante de um problema né então eu vou recorrer agora aos
vasodilatadores e dentro dos vasos dilatadores nós vamos estudar dois tipos de vasos dilatador o vaso dilatador
nitro dilatador que que é um litro de latador é aquele que a nitroglicerina e o nitroprussiato eles são considerados
nitroata dores e cris fazem por que que eles são neutros lata dois porque o efeito vasodilatador vai ser mediado por
uma doação de óxido nítrico então nitroglicerina e nitroprussiato eles fazem vasodilatação porque na molécula deles
eles têm o óxido nítrico e eles liberam esse oxímetro agência são os análogos sintéticos olha lá não falei para ela traz
não falei que ele é bom né que o problema dele é que ele rapidamente degradado então aqui a gente vai usar um
análogo sintético que é usado infusão venosa continuar mais resistente as cidades mas também pela própria
administração naquele é usado pela via venosa infusão venosa eu vou corrigir vai passar esse problema do
metabolismo então é o outro grupo que eu tenho que o grupo dos análogos sintéticos do bebê entendeu mecanismo
de ação desses vasodilatador como é que eles a tua então vamos lá aliás eles vão ter que ver só como eles atuam a
gente tem que ver também quando é que eu vou escolher um outro né já que eu tô te propondo aqui a gente tratar
direito né vamos ver quanto que eu vou usar uma parceria na conta que eu vou usar o nitro para você quando eu
vou usar ele tá bom então vamos lá tá vamos ver um pouquinho sobre isso bom vamos acompanhar pelos números
para a gente não se perder nesse esquema que não pouco mais complexo tá então a primeira coisa que eu quero
que vocês entendam é todo mundo tá localizando aí o número um que tá em cima do n oque é óxido nítrico né
então é vejo onde eu estou eu estou na célula do músculo liso vascular tá é onde eu estou é quando eu tenho a
elevação do nítrico vamos 1234 não sei que essa sequência porque essa sequência sequência final é a sequência que
todo mundo vai convergir para ela então é óxido nítrico dois ativa bonito ciclase 3 aumenta o gmp ciclico quatro
relaxa o músculo liso vasodilatação 12 quando a enzima gonew ciclase três essa enzima ativada aumentando gmp
ciclico quatro vasodilatação vendo aqui no número 51 farma que interferiram na missa esse fármaco é o
nitroprussiato de sódio que é comercializado com o nome dele primo eu não gosto muito de ficar dando o nome
comercial mas é uma coisa clássica dentro do setor de emergência dentro de uma unidade coronariana dentro de
uma uti na árvore fazendo fusão de falasse muito então é bom que você já começa assim também a se acostumar
não só com a linguagem farmacológica da linguagem clínica tá tu é muito comum falar então ele é o nitroprussiato
de sódio muito bem vamos acompanhar o padrinho 5 nitroprussiato de sódio ele tem na molécula de óxido nítrico e
quando eu já tô aqui na veia faz uma punção venosa em getulina ver no próprio sangue ele já tá sendo líder já tá
liberando o ácido nítrico então vai entrando nos endotélios ele vai chegando a musculatura lisa vascular onde ele já
doou segue a castrada 1234 que eu comecei explicando tá então 5 é um medicamento que do óxido nítrico e seguiu
1234 vasodilator o quê que vocês tem que saber sobre o nitroprussiato primeiro ele de lata tampa artérias quanto
veias ele de lata arteríola de maneira tão intensa que ele faz a pressão cair muito bonito para o teatro é
medicamento usado para tratamento de emergência hipertensiva então o contexto dele dentro da insuficiência
cardíaca eu não posso usar com uma pressão normal uma pressão baixa eu vou usar quando a pressão estiver alta
então eu já tenho aí quando que eu vou usar outro certo aquele paciente eu não falei que verifica a pressão era a
coisa mais importante então na quando eu vim aqui porque a pressão alta de roupa esse paciente está na verdade
fazendo uma insuficiência cardíaca aguda por que circula tá então eu vou ter que diminuir essa pressão para o
coração que tá com essa pós-carga tão aumentada ele realmente consegui bloquear então eu vou usar o mesmo
para o teatro nesse nesse caso ok então artéria e veia dilatada muito intensa a mente e ao medicamento que você
tem que fazer quando a pressão estiver alta muito bem mas tem uma outra coisa que nós temos que conhecer
acerca do nosso associado a medida né que ele vai liberando para vocês tinha que tá ali do lado perto do número
cinco ele vai liberando também o cianeto cianeto veneno cianeto é veneno cianeto vai estar relacionado com a
produção de uma hipóxia histotóxica e estojo de tecido de histologia do tecido tóxica porque o cianeto ele tem
afinidade pelo ferro férrico da hemoglobina ele vai se ligar o ferro férrico e ao se ligar ao ferro férrico ele vai inibir a
respiração celular então o oxigênio tá chegando naquela célula mas a célula intoxicada pelo cianeto não vai poder
utilizar essa esse oxigênio então eu não posso acumular se ele então pessoal eu não posso fazer a inclusão do
nitroprussiato da por mais de de 24 horas se você usar uma dose muito alta por mais de 10 horas você já começa a
pular seria das nossas convencionais 24 horas então eu tenho esse problema essa atenção tá tem outras não né por
exemplo ele é muito forte do que a gente tem que ter um frasco de soro né todo protegido todo metalizado para luz
não entrar se não tiver a gente bota papel alumínio e volta né já fiz muito isso a gente não tem a cadê o frasco não
tem a gente bota papel alumínio para luz não entrar porque ele é sensível à luz uma coisa vocês vão ver mais na
prática mas o que eu quero que vocês percebam aqui é que para evitar a intoxicação pelo cianeto eu não posso usar
uma infusão venosa de nitroprussiato por mais de 24 horas guarda essa informação caracterizando dê tudo certo ok
bom agora vamos que é outro medicamento que é nitroglicerina a nitroglicerina fármaco mais usado quando você
quer usar um vasodilatador e nós estamos na insuficiência cardíaca a nitroglicerina ela olha as características dela tá
ela vai ter uma ação venosa vemos dilatador muito maior do que arterial então o efeito mais importante da
nitroglicerina vai ser a redução da pré-carga que na maioria das vezes é o que eu quero é a redução da para carga é a
redução do retorno venoso porque a nitroglicerina não é igual esse ato ela não atuem arteríola e mesmo assim la
féria de calibre maior ela tem um efeito muito pobre ação delas veia falou em nitroglicerina eu já penso vênus
dilatação falei vênus natação eu já penso e redução de quem do retorno venoso de quem da pré-carga claro que ela
vai dormir um pouco a pressão reduz a resistência vascular periférica então já tô mostrando para você que é
nitroglicerina é diferente né o nome comecei a pediu também o nome muito falado né dentro de unidades
hospitalares vamos entender o porquê disso né dando aula de farmacologia né eu preciso que vocês entendam o
porquê que ele entrou glicerina ela atua mais inveja do que até ele tem uma explicação que eu vou dar agora bom
vocês estão percebendo aí número 6 lá que diferentemente do nitroprussiato é nitroglicerina ela não do óxido
nítrico não ele diretamente a sequência 6 nitroglicerina se convertendo s-nitrosothiols e o 7 ele sim não ela ele tá
soltando liberando o oxímetro olha se você não libera o ácido nítrico você não vai ter vaso atenção é preciso que
haja essa etapa de conversão da nitroglicerina e nitroso muito bem vocês dois quadrinhos rosa né com as duas peças
conversando ali para o momento da conversão da nitroglicerina em s-nitrosothiols e aí essas duas setinhas mostram
que quais são as duas coisas que eu preciso ter para poder fazer essa conversão lembrando que você não ouve essa
conversão nitroglicerina não do óxido nítrico se ela não dou o óxido nítrico ela não vai fazer efeito vasodilatador
quais são essas duas coisas são radicais sulfidrila da membrana eu vou usar esse jade castrou pela olha lá então eu
vou ter introdução ali então tem que ter luz na minha e a gente tem né não tem problema assim a curto prazo já tô
lá tá não mas eu tenho uma molécula que eu tenho que incorporar um radical sulfidrila é claro que você não se faz
espontaneamente eu preciso agora vai ficar sossegada tá aqui a mulher tá aqui eu vou precisar de uma enzima a
enzima que vai pegar sua sobre lá e vai colocar na molécula é assim em cima é a chamada enzima redutase do
músculo liso gente essa enzima ela só tem praticamente na veia arteríola não tem então arteríola ela pode ter a
nitroglicerina chegando lá ela pode ter mais caroço civil mas não junta se não junta não fala de todo tchau e eu não
vou ter feito essa dor na perna tem muito pouca expressão das enzimas então é muito pobre o efeito da
nitroglicerina sobre matéria então quem é que realmente de fato vai responder né aí esse efeito vasodilatador então
por isso que eu digo para vocês nitroglicerina dilata veia ela é um veneno dilatador tá com isso ela reduz o que a pré-
carga o retorno veloso é isso que a gente vai ter beleza tudo ok agora o número 8 que é a terceira molécula
vasodilatador que eu decidi decidi o nome comercial do novo ele menos conhecido ele disponível embora já tem
mais de 10 anos que ele tá no mercado então já tem sim alguns hospitais que têm decidi já não é mais aquela
novidade né mas farmacologicamente falando ele é um bebê ele é um ele pensa em técnico ele não é um doador de
óxido nítrico veja lá ele é um ativador direto da enzima quando se casa então ela lá ele a molécula do decide tá ela
vai pegar direto enzima ativar diretamente a enzima adenilciclase e aí eu passo para 234 aí não tiver tá bom porque
eu não tô produzindo o ele entendeu você atende o teu nome né são doadores de óxido nítrico já o restante de não
ele ativa diretamente a enzima adenilciclase aí ele segue a regra de sinal aumenta o gmp ciclico e faz o relaxamento
do músculo liso vascular ele também pode atuar assim como tu que se acha tanto e artérias quanto em veias natan
territórios real quanto no território veloso vamos ver agora escolha como é que nós vamos construir essa escolha
então ele só a nitroglicerina é a primeira escolha ela que um paciente com insuficiência cardíaca descompensada
que eu tô falando aqui é a nitroglicerina que é minha primeira escolha o padrão-ouro tá agora o nitroprussiato vai
ser a minha primeira escolha apenas se eu tiver uma emergência hipertensiva porque ele vai não olha o vidrinho do
nipride né como eu falei ele vai delatar muito tanto vaso arterial como arteriolar nega assim como velozo também
está delatando tudo o efeito é muito intenso então se a pressão alta eu não posso usar tudo certo ele vai fazer essa
pressão caiu aqui a gente é um fármaco novo e a gente cardiologia a gente trabalha muito com a medicina baseada
em evidência não há evidências da não apresenta melhores resultados nos deixa fechou solteira não há evidências
de um melhor resultado usando esse vestido então ele é usado geralmente dá é quando você tem que fazer uma
utilização um pouco mais prolongada mais de 24 horas porque o nitroprussiato ele causa tolerância tolerância não
ele causa uma piscina de tolerância né eu não posso utilizar o que você acha que ele doa o meu deus ele né esse
cianeto intoxicação exatamente uma tolerância você não tá perdendo o efeito dele mas é como se fosse você não
pode usar prolongadamente do mesmo jeito porque senão você vai matar o paciente por intoxicação pelo cianeto
né a nitroglicerina também não pode ser usada por mais de 24 48 horas porque porque ela precisa de rádio que já
estão aí na membrana e ela vai esgotando ela vai gastar dando esse chá de capim-cidreira que tem um para núbia
mais lento então quando chega um momento que você não tem mais radical surf billa automaticamente não tem
mais efeitos da nitroglicerina então ela da tolerância o efeito dela vai sendo reduzido então se eu preciso usar eu
tenho paciente mas refratário que eu usei nas primeiras 24 horas um nitrato né como seria o nitroprussiato mas ele
ainda precisa de uma demanda ele ainda precisa de um de um vaso dilatador eu tenho que ir correndo esse vestido
porque ela não dá tolerância ok tem a única vantagem dela ok bom pessoal uso dos vasos dilatadores qualquer um
desses né ele mais feito nos pacientes com gestos né pacientes que têm esse aumento da pré carga coração não tá
conseguindo bombear então muito cuidado em pacientes com uma redução acentuada do débito cardíaco paciente
com a pressão sistólica menor que 85 por que você está observando aí é sim quase tão rapidamente quanto bianca
por isso que ele usaria infusão venosa continua que você sempre tendo que tá dando na uma dose única né você dá
em um fusão venosa curte lá tá sempre administrando ali tá ele pode ter um bolo inicial né que você pode olhar aqui
na tabelinha quanto tempo dose né ele é usado um bolo inicial que ele é uma dose inicial mas ele tem uma infusão
subjacente ali que tá mantendo o nível plasmático porque todas essas drogas anitta sociais são drogas de
emergência tá então elas todas têm minha vida curta tanto que vocês estão vendo aí com todos eles eu tenho uma
infusão né eu tenho uma infusão começarem fusão com tanto miligramas por hora né é dose de infusão eu tô
fazendo uma infusão oque é nenhum desses vasodilatadores são usados na parte ambulatorial a nenhum deles é
usado no tratamento crônico de licença cardíaca eles são para a fase aguda ok bom drogas que reduzem a pré-carga
às vezes também após carga principalmente o dito para o teatro né que a pressão passar agora para uma outra
estratégia que a gente também ainda tem dentro do setor de emergência né que é o hino trópico eo trocou o
medicamento que vai aumentar a contratilidade miocárdica seja por um mecanismo seja por outro eu vou
aumentando essa contratilidade então são fármacos que aumentam débito cardíaco e leva o débito cardíaco são
usados preferencialmente quando der cardíaco baixo lembra da classificação que eu fiz atrás né então quando há
uma deficiência perfusional quando há um défice perfusional eu tô utilizando a droga inotrópica né impacientes frio
são aqueles que tem o décimo perfusional ok aí você tem que voltar um pouquinho né voltar o pensamento né
depois vão revelar a vocês vão entender sedimentando porque que eu fiquei nos grupos hemodinâmicos então tem
pacientes onde o 10 perfusional é a coisa mais importante eu vou entrar com outro cara tem paciente com a
congestão é mais importante aí eu vou entrar com furosemida ok então agora parece que tem tudo eu vou entrar
com tudo ok a gente vai fazendo essas informações vamos lá ver quais são as drogas inotrópicas então eu vou
começar a droga inotrópica com usar enérgicos é que nós temos aí como protótipo para gente tá ativando esse pinto
roberta um a dobutamina dobutamina é a mais antiga dos três que você tá aqui e a dobutamina é o padrão-ouro
então quando eu tô com paciente dentro do setor de energia tem como mas sem ser cardíaca e esse paciente é frio
ele não tá perdendo o débito cardíaco está baixo a pressão sistólica baixa eu percebo que eu tenho que aumentar
esse débito cara vou entrar com adubo tamina e a dobutamina vai fazer o quê para mim vamos lá ela tiva receptor
beta-1 que ativa a proteína gs que ativa adenilciclase e aumenta o ampc o interesse comentado ele ativa proteína-
quinase é uma sequência de tradução de sinal por isso que eu tô indo rápido na onde eu vou ativar o canal do calço
eu vou aumentar a entrada de cálcio na célula hora esse carro só aumentado.na obviamente ele vai até a troponina
ele vai ter uma maior ação de ligação a troponina e automaticamente eu botei o efeito inotrópico positivo então
vamos dar uma repassada vitamina é uma bonita ela é usada também usam venosa continuar ela também é uma
droga de emergência eu enxergo no paciente ela se liga o betão betão traduz o sinal dele ativa proteínas causa que o
cálcio entra porque é mais concentrado fora da célula do que dentro da célula para célula agora teve um ganho de
caso esse ganho de cálcio esse caos aumentado vai a troponina indo a troponina a gente brincar de aquele
mecanismo de contração vejam que eu tô no miocárdio né no meu carro contrato e isso vai fazer o efeito inotrópico
positivo oque vocês acham né agora vou ficar com vocês me respondam vamos imaginar que eu tenho um paciente
que eu fiz o padrão-ouro tá eu fiz a dobutamina que é o padrão-ouro direitinho seguir a regra né certa das diretrizes
mas ele não respondeu mesmo com doses mais altas da dobutamina dentro da faixa terapêutica mas a dose plena é
maldosa que eu posso utilizar tá aí ele não respondeu ele continuou com né por causa de baixo ele não atendeu o
que eu queria ser para me dar uma razão para isso ele pode acontecer com este paciente que ele não está
respondendo a dobutamina vamos lá já colocou aí esse paciente se ele é um paciente cardiológico hipertenso ou ele
é mesmo insuficiente cardíaco ele pode estar usando beta-bloqueador que ele tá usando ela eu vou te bloquear o
receptor beta-1 não vai deixar não né você tá certa é isso mesmo né o paciente em uso prévio de betabloqueador ok
bom nesse caso que ele não respondeu eu ainda tenho outros inotrópicos que eu posso acessar eu tenho aí ó os
inibidores da fosfodiesterase né que vão tar bloqueando a enzima fosfodiesterase que é enzima que degrada o mp
cíclico hora a gente já viu que eu limpei cíclico vai aumentar entrada de cálcio ela vai fazer o efeito inotrópico tudo
que a gente já viu e você e nem zima que degrada o mp automaticamente você tá oferecendo a paciente mais da mt
então você vai ter mais entrada de calça feito no troco positivo também a minha nona um grupo de servidores da
porta de esperar ela pode ser utilizada quando termina não deu certo quando eu não funcionou eu não tenho ainda
uma terceira opção que eu levo as emenda né não sei se você já ouviu falar nesse fármaco eu levo os meninos ele é
um menino trópico ele também classificado como no tópico ele assim como ele também é emergencial ele também
é está sendo usado pela via intravenosa também não usam venosa continua ele tá bem adaptados a esse contexto
emergencial né que a gente tá no momento a realidade sobre ele e que ele é um fármaco que ele não aumenta o
teor de cálcio dentro da célula como os outros fazem né os outros inotrópicos ele aumenta a sensibilidade da
troponina pelo cálcio então a troponina vai ter mais afinidade obviamente ela vai te ligar mas o caos ea gente sabe
que quando a troponina que liga o carro actina e miosina interagem aí a gente tem força de contração a gente tem o
efeito inotrópico positivo bom aí vocês podem me perguntar tudo bem que eu já falei né que a dobutamina padrão
ouro então eu já sei que eu vou botar de primeira linha mas o que que eu usaria de segunda linha eu usaria a milena
ou leva as emendas então pessoal tanto faz né não mas tudo da medicina baseada em evidência que aponta a favor
de um favor do outro tá gostam muito do leva as emenda né mas é questão de experiência né eu tô falando é minha
obrigação aqui falar para vocês sobre os estudos da medicina baseada em evidências sobre as diretrizes então não
há nenhuma vantagem em usar a vida é nora ou usar o nervosinho andar então eu tenho aí primeira escolha que é
adulta mas a segunda eu não tenho essas coisas bom esses três fármacos que eu mostrei aí olha ele de novo né bota
dakota podia esperar e o nosso leva os emendar eles pertencem e é isso vocês tem que saber é eles pertencem a um
grupo de medicamento que não são chamados inotrópicos mas eles são inodilatadores eles são hino dilatadores eles
vão estar atuando também como vaso dilatadores é claro que ele se fossem vasodilatadores eles estariam lá no
capítulo de vaso lá tá doido quando eu dei aquela parte né não ele está melhor tá mas o quebra eles tem algum
efeito vasodilatador então por isso que eles são chamados hino inotrópicos que também tem um pequeno efeito
vasodilatador aí do lado do nome do fármaco está o mecanismo pelo qual esse fármaco é vasodilatador então por
exemplo da mina é inotrópica porque a tia beta um mas ela é vaso matadora porque ela também a tia beta 2 tá aí o
beta 2 lá no vaso ele faz a vasodilatação os inibidores da fosfodiesterase aumentam o anime psycho aumentar o
interesse que a gente sabe que dilata vaso qualquer aumento de nucleotídeos cíclicos e n t a n t vai fazer para gente
com efeito vasodilatador e o levo sim mendão é que ele é ele à tona troponina e músculo liso não tem troponina
então o mecanismo vaso dilatador dele não tem nada a ver com que ele faz o coração né então tá mostrando aí para
vocês que ele ativa canais de potássio hiperpolarização ele vai fazer uma vasodilatação dos vasos lata dois ativa um
canal de potássio ok só para você saber que isso é muito potência né chocado não posso usar também nem esse
celular tá doido mas a gente não tá estudando um toque a gente tá estudando insuficiência cardíaca tá eu preciso
não confundir as estações a gente vai entender só que eu tenho que pensar um pouquinho de atenção se a pressão
você é muito barata porque eles causa hipotensão e aí qual é o que causa mais hipotensão tá na moda em crescente
aí eu levo ele o que torna mais atenção mais arritmia mas isso é estudo né achado no livro de ciência como um fator
relevante a conta dele ser usado em casa né quando a gente poderia pensar não né que eu falei sinalizada aí né você
é adulta os outros dois são casados né não tem a surtir efeito agora para o tratamento da insuficiência cardíaca
crônica e aguda nos fármacos estamos lá né sem problema então agora vamos para tratamento crônico cuidado que
eu mudei agora eu tô no tratamento crônico olha aonde esse paciente vai estar ele não vai dar mesmo gerência tá
ele vai estar no seu consultório ele vai chegar na para uma consulta ambulatorial ele vai marcar uma consulta ele tá
sentindo meio de spinner ou ele tá sei lá ele passou e alguém mandou ele procurar um cardiologista um clínico geral
e foi então passei de que não tem emergência nós temos calma e automaticamente nós temos outras metas ok
muito bem então vamos seguir mento da insuficiência cardíaca crônica é nós temos que pensar no passado e no
contemporâneo para a gente poder entender o contemporâneo é preciso que a gente entenda o enfoque que se
tinha no passado passado mais de 15 anos atrás na verdade o passado a terapia focada em sintomas sintomas
tardios é por isso que olha a nova classificação que eu mostrei como é que a gente tá pequena não pegou o paciente
antes porque antigamente eu tratava paciência né depois que ele já tava edemaciado ele já tava com dispneia ele já
tava grávida então a gente usava medicamentos que cavam o tratamento no sintoma a esse paciente está com
débito cardíaco baixo então pera aí ele tá aí porque eu vou dar uma piscina no digitálico glicosídeo cardíaco mesmo
que fazia digital direto no médico e o paciente melhorava se ele melhorava mais de 40 anos e fez esse tratamento o
problema pessoal é que ex morreu em 5 anos então embora nós estivéssemos usando medicamento se nós
continuamos usando tá porque eu não tenho que ligar os sintomas também o problema não é usar esses fármacos o
problema é só usar esses carros né então se nós só usamos eles nós vamos deixar o paciente morreu em 5 anos
então não fica as pesquisas que muitas de vocês já conhecem mostrando que o paciente como uma doença
cardiovascular como insuficiência cardíaca ele morre 5 anos porque porque ele começa a produzir substâncias que
são inicialmente evocados pelos próprios mecanismos né para o receptor os mecanismos homeostáticos de controle
da pressão do débito né aí dentro do organismo até restaurar e o débito mas acabam sendo mecanismos que
aumentam a remodelação isso acaba aumentando na a morbidade ea mortalidade então hoje às terapias na são
focadas em drogas na casa do protetoras fármacos que aumentam a sobrevida reduzem a mortalidade ea
morbidade e aqui nós vamos de a base do uso desses medicamentos que tá aqui na como eu falei durante aí
sustenta cardíaca infelizmente alguns mecanismos ficam altos com o sistema renina angiotensina aldosterona
angiotensina 2 aldosterona adrenalina é isso vai levar uma remodelação essa remodelação é ruim eu aumento
tecido fibroso nesse coração né então isso vai levar uma disfunção ventricular então se eu quero melhorar a
sobrevida se eu quero aumentar a sobrevida das pacientes eu tenho que atacar eu tenho que acertar direto da
mente o sistema renina-angiotensina-aldosterona e adrenalina somente matando esses três vilões eu tenho pedido
a remodelação impedindo a remodelação eu tô pedindo a mortalidade em 5 anos acompanharam então quando eu
trato cardíaca crônica eu além de querer melhorar os sintomas né a gente vai ver isso eu também tenho a obrigação
de introduzir no meu esquema terapêutico medicamentos cardioprotetores esses medicamentos são aqueles que
vão neutralizar o sistema renina-angiotensina-aldosterona e adrenalina e vamos começar aqui pelo lado direito dos
lagos 123 tô vendo então esse princípio não olha o lado esquerdo ou lado direito um ou dois ou três primeiro
mostrando aí o anjo tem sido gênio na liberado pelo fígado sofrendo ação da renina na fisiologia primeiro tá gente
não tem nenhum ela não tem ação ela tem que ser convertida em advertência dois e olha aí que eu tenho duas vias
a conversão das eu tenho será 12 eu tenho a época que é mais importante que opera fisiologicamente eu tenho uma
via que aqui maze olha como é que ela está mostrando uma cetona né é uma via alternativa de informação tem
muita relevância né que a gente vai vir daqui a pouquinho então que eu quero você sabe no momento é que anjo é
convertida pela eca e seu mecanismo tradicional é uma criança fisiológico mas existe aqui mais que pode participar
em alguns em algumas situações tá muito bem guarda essa informação agora nós temos ela já tem senador formado
o anjo te ensina dois formada pela ação dela vai se passar em dois tipos de receptores at1 e at2 qual é o receptor
mais importante da assistência a 2 a cada 100 receptores que eu tenho uma membrana tá 99 são até 1 e 1 até 2
então na verdade olha o que eles têm ações contrárias ou até um faz a vasoconstricção e o at2 passar vasodilatação
mas o que prevalece na dúvida ok daqui a pouco eu vou explicar porque que eu deixei o receptor at2 aí né bom mas
as ações fisiológicas da anjo dois são as ações construtoras né onde aumenta a pressão arterial e aí também estação
dela para remodelação olha o vilãozinho aí né alterando coração degenerando inspiração na criação proliferativa
que ela tem tá bom agora nós podemos ir para o lado dos medicamentos tá que é o lado esquerdo da esquema ok
então eu vou colocar pela ordem então em primeiro lugar é o inibidor da renina inibidor da renina é o que nós temos
de mais moderno né aliskiren olha ele me ver ele né obviamente cortando lá em cima a produção de anjo tem sinal
um obviamente de dois de tudo né tudo para baixo é cortado muito bem pessoal olha novo ele é um inibidor da
renina e o eles querem os estudos da medicina baseada em evidência não mostram vantagem do adquirente na
insistência cardíaco então eu coloquei não é só para vocês verem que existe né que ele tá aí ele é uma opção prestei
atenção a gente vai voltar com ele mas é claro médico tem autonomia aí eu quero usar ele usa mas é tão ruim não
vai ter mas não houve uma demonstração de uma superioridade então cara quando não tem uma uma
demonstração de uma superioridade a gente não troca o vi gente então o padrão-ouro é o próximo medicamento
que é um inibidor da eca da época como o próprio nome diz é o padrão ouro é um grupo de fármacos que inibem a
érica a vida é que não pela informação bom mais evidências que a gente quer achar né que na época não é bom né
está desatualizado ao ibirapuera ele pede a degradação da bradicinina então ele vai levar bradicinina na inflamação
nas vias aéreas eu tô tentando achar defeito no visor da época mas a medicina baseada em evidência não acho
todos os estudos são feitos ele mostra que ele tem uma eficácia na sobrevida em aumentar a sobrevida em reduzir a
mortalidade então pessoal ele ainda é hoje o padrão é claro que pode ser que amanhã apareça uma nova diretriz
2020 que não tem ainda né que vem ele não agora a medicina baseada em evidência tá mostrando né que ele não é
mais o padrão mas até agora ele é ok então se eu quero usar o medicamento que tira no sistema renina minha
primeira escolha deve ser um vendedor da eca salvo contra-indicações absolutas que a gente foi ver daqui a pouco
mas eles são a primeira escolha para o outro ok lembrando que eles impedem a transformação de anjo me ajudou
né pela época não por outros sistemas enzimáticos e lembrando que eles tem como efeito paralelo né a inibição da
degradação da bradicinina e peptídeos automaticamente eu vou ter usando emissora eca obrigatoriamente ter
aumento da bradicinina ok bom continuando para a gente ir até o fim da dos medicamentos que interferem nesse
sistema nós temos ali os chamados br br ah não fármacos bloqueadores do receptor at1 quando eles estão muito
bonitas na antagonistas eles se ligam a linha ou até um eles não deixam a terceira dois se ligar então olha o que vai
acontecer é os br ar eles bloqueiam o receptor at1 da angiotensina 2 e deixo livre para atuar nós dois então aí vai ter
dois embora a pouco ele vai ter um efeito mais prevalente porque vai ter um tá bloqueado né então eu voltei mas
são vasodilatadores vou ter bastante por ele ser ativa e eu tô bloqueando ou até um né muito bem por outro lado
eles bloqueiam a ação da censura dois então não importa se é produzida pela r eca ou se ela foi produzida pela
quimase eles vão bloquear ação o receptor da angiotensina 2 e tem ainda uma terceira coisa né eles não aumenta
para piscina ok porque eles não interferem na época eles não interfere em alguma eles são antagonistas do receptor
ok agora um pouquinho sobre cada um desses estados vamos começar com os servidores da eca que são nosso
padrão-ouro né walter dizer padrão então vocês estão vendo aí captopril enalapril lisinopril pera aí tem a dose inicial
tem a dose ao vivo na terra frequência da administração o primeiro do grupo é o protótipo foi o captopril mas hoje
na insuficiência cardíaca o captopril na tá com uma estrelinha vermelha né para gente mostrar que ele é hoje ele não
é a primeira escolha da gente é porque ele não é a nossa primeira escolha eu vou dar o primeiro vem aqui na tabela
ele é usado 3 vezes ao dia olha os outros ela uma vez então gente essa questão de número de doses você tem que
dar um dia para gente pode parecer assim será que você tem importância mas para o paciente que já toma milhares
de outros medicamentos isso é muito relevante pessoal isso é muito importante então é isso já é um fator que eu já
digo o cara vai ter umas três vezes né já veio duas vezes ele viu uma vez então já é um problema mas esse não é o
problema não é o maior problema é que esses medicamentos reduzem a pressão arterial claro são os pertences
também né mas o captopril ele é muito rapidamente absorvido no que ele é muito rapidamente absorvido o
captopril dá uma intenção nada então quer dizer o seguinte cara toma captopril de manhã aí ele vai sair claro que
ele sai de casa ele trabalha né e aí ele pode ter uma hipotensão atravessando dirigindo um automóvel ele pode ficar
tonto né então isso já é um pezinho atrás que a gente tem um captopril porque já tem que ser da três vezes ao dia
né ainda pode dar atenção eu que mais da hipotensão rápida e outra questão é que ele tem grupo sulfidrila
molécula isso é o fator mais importante para a gente estar não usando a longo prazo esse captopril porque esses
grupos sulfidrila agridem a medula óssea principalmente a série branca e você vai ter uma neutropenia na hora na
gente sabe que os outros são células de defesa contra infecção então a gente tem tantos outros inibidores da eca
hoje em dia para que a gente vai usar o captopril nessa indicação então o jeito né vai o capítulo primeiro mas tem
escolha não será o captopril ok bom entre os demais enalapril lisinopril como é que eu vou escolher frio ele tem uma
peculiaridade ele não é metabolizado pelo fígado ele é totalmente eliminado i natura tá então ele é indicado para
paciente que tem um sem ser prática porque eles vão função do fígado para nada e se eu desloquei até estrelinha
amarela demais eles estão estão tudo para tudo primeiro que estão pro drogas eles precisam do fígado no processo
de vargem eles precisam do fígado também para o metabolismo para mim sem metabolizado então essa
necessidade do fígado que eles têm que eles não possam ser usados em pacientes com insuficiência hepática grave
tá então quem é que tem hepatite b função hepática tiver de fato comprometida eu não vou usar esse medicamento
mas eu vou priorizar o uso do lisinopril agora a nota bem aí tá frio precisa do rim íntegro nessas pacientes com
insuficiência renal não pode usar então quer dizer eu não vou usar o captopril entre os demais eu vou escolhendo
em função de características do paciente né se ele não fez nada nem de prática penal eu posso usar mais barato na
outra turma de perguntar qual mais usado mas não deu não abriu não porque distribuído pelo sus né então você faz
mais usado inibidores da eca pessoal aumentam brasileira todos eles aumentam lá na pri todos eles aumentam a
bradicinina porque eles comprometem o metabolismo da bradicinina lembro então é pura aumentar a brasilina eles
podem produzir dois efeitos adversos o primeiro é uma tosse seca acontece de uma semana 3 meses a maioria dos
pacientes que usam já é quase 3 meses de tratamento não apareceu a tosse seca provavelmente não vai aparecer
mais não é matemática né então a gente tem que tá sempre de olho com aparecida tosse seca é que acontece em
20% de paciência então é estatisticamente relevante a tosse seca incomoda mas não mata tá então mas é
importante que o paciente pode parar de usar por causa disso então é importante que a gente avisa o paciente a
gente sinalize valorize tá a informação também devido a elevação da menina eu posso ter uma reação inflamatória
eu posso ter uma vasodilatação e eu posso ter um anjo edema do ladinho também naquele rostinho todo inchado né
isso pode ser gravíssimo pessoal porque pode dar edema de glote faz mas fique se a mecânica e o cara morre né
então infelizmente apenas meio por cento dos pacientes chegam a fazer uma gema tá felizmente mas a história
prévia de anjo edema com até outro sábado principalmente com ele doida é casa já tomei os medicamentos que
todo inchado teve que tive que parar não vou escrever mais né então o anjo dela é uma contraindicação absoluta
história prévia de hoje é uma contraindicação absoluta para a gente não vai saber o que que é o que é angioedema
sejam mostrar foto ficou assim alguma vez né bom outro efeito adversos que não tem nada a ver com a medicina
mas que são decorrentes o próprio bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona principalmente por estar
diminuindo né esses hormônios na sua fisiologia e até postei por atenção cuidados e pressão sistólica por menor que
80 eu tô desligando do meu corpo o hormônio é o sistema mais pressor que é o sistema renina-angiotensina-
aldosterona aldosterona elimina potássio é vocês viram isso lá na aula de durex então ao bloquear a função da
aldosterona veja bem eu tô bloqueando aí a ética acho que o impeça a formação da senadora eu também
diminuindo aldosterona porque o sistema continua né menos aldosterona retenção de potássio então o problema é
que eu tenho que ficar de olho né é a hipercalemia o hiperpotassemia que é a mesma coisa então muito cuidado se
portasse de alto né eu tenho primeiro regularizar o tá é na gestante tá aonde tem dois ela tem um papel primordial
na osteogênese lembro esse efeito é que ela tem geração isso não é bom porque ela tá fazendo umas teu gênesis ela
tá construindo né a outra turma da criança né então automaticamente entre o segundo e o terceiro trimestre você é
mais importante ainda então é para para fins práticos né aí eu te ensina é com bloquear o que é importante na
gestação ela é completamente contra indicada na estenose na gestação aqui é o lado são contraindicações absolutas
então pessoal eu tenho que usar impressora epson no paciente porque ele aumenta a sobrevida ele é padrão ouro
então eu pego um paciente com insuficiência cardíaca qualquer grau eu tenho que entrar com o ídolo da época tá se
eu não entrar eu tentei notificação da receita para mim mesmo se vocês forem internos residentes vou ter que ficar
o preceptor então porque que vocês vão usar a porque é uma gestante tudo bem ah porque tem história pré-venda
tudo bem também né bom então pessoal isso cria para gente a formação de três contra-indicações absolutas ao uso
do indutor da época são situações que eu não posso usar de forma alguma ideia que são o ajudei a gestação ea
terceira ea estenose bilateral da artéria vamos ficar agora para isso é preciso que você volta um pouquinho lá na
fisiologia renal que não entender eu não posso também ficar aqui a aula toda explicando né essa é nossa eu vou das
linhas gerais para vocês depois não entenderem melhor essa situação até porque a gente já viu isso lá no mp3 renal
bilateral da artéria renal eu tenho uma estenose placa de ateroma nos dois rins nas duas artérias renais isso está
reduzindo o fluxo sanguíneo que vai para o rio direito para esquerdo hora o rio trabalha com sucesso ele é sério se
eu estou recebendo um menor fluxo sanguíneo da primeira tô pensando na patologia da fisiopatologia da estenose
redução do fluxo sanguíneo para o rim direito a redução do fluxo sanguíneo para o rim esquerdo redução da pressão
capilar glomerular para pressão capilar glomerular pela memória entrada de sangue no belo vai fazer uma redução
da taxa de filtração glomerular hora pessoal seu filtro menos eu produzo menos urina se produzem menos urina e os
crédito minha estácio e acumulando as escórias então o rim o rim tá não era nenhum medicamento não próprio rim
ele é um dos órgãos que tem mais defesa vocês lembram lá na espera né da fisiologia renal todas aquelas ensina
próximo dia que eles arrumaram isis locais ali né que fica tentando manter a taxa de filtração glomerular e neste
caso quem é o hormônio fatal de bom dá o hormônio mais importante aquele que vai decidir a questão eu já tenho
dois anjo dois ela vai manter a taxa de filtração glomerular ela vai manter a taxa de filtração glomerular porque ela
ao sermão já tem senadores local né ela vai contrair a eferente o que é diferente ela aumenta a pressão retrógrada
que é o capilar glomerular então gente para a gente ir cortar essa história se vocês pegam paciente com estenose
bilateral da artéria renal e ele tá urinando né ele tá bem ele tem potássio alto a quem que eu agradeço a atenção a
ela que tá segurando a onda de se caso ela que está agindo localmente realmente fazendo a função renal dele
continuar acontecendo normalmente aí você vai dar e você vai estragar esse mundo mecanismo renal que tá
ajudando aí ou seja pessoal para escrever de lateral da artéria renal anúria paciente para de fabricar urina contra
indicação foi mandatório que vocês sai umas três contra-indicações absolutas do uso de nova era todas as outras são
relativas da essas três são absolutas ok vamos agora o bloqueador do receptor at1 da angiotensina 2 é aquele farma
que eu mostrei que não interfere na síntese de anjo atensina mas ela bloqueia o receptor lá e ela não bloqueia os
dois receptores at2 e bateu o bloqueio até um nessa nossa conversa tá então primeiro lugar não estão fazendo janta
aí do lado né que ele vai precisar dele daqui a pouquinho tem outro também é muito usado né vocês tem que saber
esse momento eles não são a primeira escolha tá eles são não são padrão ah mas o meu cardiologista prefere usar
não tem problema nenhum é obrigado a seguir é triste né não é uma prática a gente reconhece a qualidade do
medicamento reconhece mas não mudou tá pessoal então eles não são usados associados ao zeca então na hora
que eu pego um paciente para fazer um tratamento naquela naquela lógica que a gente desenvolveu inicialmente
aquela lógica da gente tá aumentando a sobrevida reduzindo a mortalidade em 5 anos que a gente já tinha
concebível ficar parado nós vemos isso aí acontecer né que hoje em dia em concebível a gente pensar dessa maneira
então eles são usados alternativamente austríaca ok não uso eu uso os dois não não pode usar isso é contra indicado
por quê porque aumenta os efeitos colaterais e não agrega valor não terá medicina baseada em evidência isso já há
uns 10 anos atrás até você tentou usar doses menores de cada um deles todo esse trabalho já foram feitos mas não
deu certo não mostrou evidência tá bom que que eles tem de vantagem sobre o enterro de sintomas eles não
aumentam a bradicinina no que eles não aumentam a bradicinina eles não produzem tosse seca nem é dela ok então
vamos lá eu tenho um paciente que eu tô pensando em usar ieca porque eu sigo a diretriz porque eu ir eca é o
padrão ouro aí é paciente fala assim adotou eu já tive já usei esse medicamento eu tenho uma tosse danada ah
então vou usar né tipo assim já tá dizendo que já teve uma tosse danada é claro que ela vai continuar até na próxima
nada então nesse caso eu uso eu uso losartan que são pr a são bloqueadores do receptor de angiotensina porque
como eles não aumentam brasilina eles não pode ser que nem a vida dela então na atualidade uma ótima alternativa
para pacientes que desenvolvem tosse seca ou tem história prévia de homem não podem usar o saca ok então uma
alternativa agora os outros efeitos colaterais que não pode ser que hora dela tá aí perguntas e mia a hipotensão o
efeito teratogênico tudo bem também desbloqueio tá então ele tem os outros efeitos então eu nem sempre eles
podem ser usados ao invés dele né depende do efeito colateral ok bom é como eu já tinha falado uma das vantagens
citadas né dos pé de fogão que é o barreado deve passar para frente né deve deve estar lá direitinho em primeiro
lugar é a questão metabólica né que eu falei que eles bloqueiam não só ele não bloqueio e desbloqueio receptor
anjo dois então eles acabam bloqueando tanto duas formadas pela érica com aquela davi aqui mais que parece tem
trabalhos mostrando que havia que mais ele é muito relevante em pacientes com insuficiência cardíaca que eu
posso dizer para vocês aqui na atualidade seguindo a diretriz que não gostei de lá da equipe do times né essa diretriz
para você falar né ela é a primeira escolha ok bom para vocês não pensarem que a diretriz ela é retrógrada né que a
medicina baseada em evidência ela fica sempre no mais antigo né eu vou mostrar para vocês agora um exemplo de
um fármaco que até alguns anos atrás ele era apenas um número né está tudo parado não começa a ser escrito tem
o número do código ele não tem nome porque a gente não vai dar certo esse fármaco ele subiu tão rápido na
diretriz que é um toque agora falando dele vou falar com ele agora estamos indo para ele que é não sei explicar tudo
bloqueador do receptor at1 da angiotensina então olha o que que é esse novo fármaco nome comercial de entresto
é n presto entresto é o nome comercial dele é então o que vai acontecer com esse pacu uma parte da molécula
bloqueador do receptor de sinal mas a diferença é que eles colocaram mais um valsartan é r$ 1 tá vamos lá no
interior não tem só essa mulher que tem também o saco que que é o nome que foi dado a uma molécula que tem
como ação exibição ela vai ir e vir do felicidade neutra que nós te amamos então é o nome da molécula tá é o efeito
dela é inibir uma em cima da outra que nós te amamos por isso que não está frio aqui do ladinho tá explicando né
que nada mais é do que uma cidade neutra e é neutra o que que ela vai fazer ela iria fazer i need essa cidade os seus
hormônios naturais com o joão eu não queria que descontasse eu não disse que o problema era que eles eram
rapidamente degradados né todas aquelas informações que de lá na frente a gente tá usando agora tá então pessoal
esse fármaco ele subiu na linha na ele está com uma alternativa já para você aumentar a sobrevida para você reduzir
a remodelação e ele subiu ela já tá lá na na diretriz vocês vão ficar impressionados de ver eles lá ele já tá na diretriz
tão curto tempo que ele foi pensado né essa união de duas moléculas então o que é o ar ni ar ni que é o título do
medicamento né a gente vê e eca é a sigla eu pego de ar eu tenho mas é um bem mais né é cidade neutra com isso
os hormônios natriuréticos não são degradados eles aumentam e eles tem uma ação importante nesse sentido o
problema era o metabolismo que você acabou de ninguém bom na linha e aqui a gente não tá vendo isso né bom
maior incidência de hipertensão e a dela porque eles aumentam muito a bradicinina porque essa endopeptidase
neutra também era aquela quantidade que metaboliza vá a batina tá então você está inibindo não é de uma forma
mais intensa essa aí do perfil não pode ser usado combinado érica porque ele aumenta brasilina o iara também
então você vai aumentar muito risco diadema bom se o teu paciente tá usando errado e você pretende usar um ele
para ele tem médico progressista que usar o fármaco novo né tem que esperar 36 horas para começar o arne por
conta daquela questão que eu falei na cara de menina não pode interagir os dois não pode entrar no plasma é
simultaneamente muito bem pessoal nem tudo são flores né a diretriz não não acentua muito essa informação até
porque uma diretriz não se constrói um trabalho né não se constrói de dois trabalhos se constrói uma evidência e
uma evidência precisa muito mais do que uma dos trabalhos mas por outro lado eu fiquei com vontade de passar a
informação para vocês e tô passando tem alguns trabalhos mostrando que ao inibir a saindo da cidade eu vou estar
interferindo com a degradação de outros peptídeos eu posso acumular outros peptídeos e a trabalho mostrando que
nós acumulamos permitidos amilóides que são os que dão ao pai então pessoal olha só eu não tô dizendo a cuidado
não tô dizendo isso que eu tô passando só para você vocês estão manifestando a metade do curso de medicina e eu
não conheço a turma tá sim conheço a turma da manhã e eu sei que vocês vão entender que eu estou dizendo que a
trabalhos né pode ser que nada disso se confirma futuramente eu não queria deixar de passar essa informação para
vocês ok como tá mostrando no quadrinho vermelho eles subiram tão rapidamente na diretriz nas indicações e uma
das razões é essa que tá indo para rio vermelho né parece que produzem melhores resultados na sobrevida até 15
eca sinceramente pessoal é forma com novo então a gente não sabe que vem por aí mas eu não me surpreendo não
me surpreenderia se não a próxima diretriz lá para 2021 2022 eles já vieram os primeiros coisa por enquanto não
por enquanto é essa é a primeira escolha e eu quero também deixar claro né que esses três medicamentos que eu
falei né dois da época eles são é alternativo um outro outro você escolhe o padrão sistema uma forma que seria
bloqueado especificamente aldosterona aí você fica usando qualquer um desses fármacos eu já não vou ter menos
ajuda ensina atuando para aumentar o testosterona sim mas numa classe funcional mais avançada não na página 2
eu já tenho uma necessidade de bloquear especificamente o receptor da aldosterona e aí vem direto assim o flávio
porque ele aumentou muito aparece na dos três eles são os que mais aumentam a bradicinina tá e aparece mina é
vasodilatadora da hipotensão né e o anjo dela também para inflamação né que a gente tem 10 dias aéreas pela
prefeito vasodilatadora já tem um edema o anjo dela que é causado pela vasodilatação então tudo isso é por eles
estarem aumentando muito a gracinha tá ok tudo bem colocar agora mais um fármaco ainda nossa história né são os
antagonistas dos receptores da aldosterona que vocês viram na aula passada indirect a espironolactona é que no
homem pode dar a ginecomastia é porque ela tem um bloqueio inespecífico ali desbloquear o receptor da
aldosterona ela bloqueia de outros hormônios esteroidais como por exemplo no homem os receptores androgênicos
é então existe um fármaco que não faz isso que é prelone é muito mais cara do mercado baratinho né coisa de r$ 10
mas ele não ele já é mais caro e eu sinceramente nem sei se tem no brasil até o ano passado não tinha aí esse ano eu
esqueci de pesquisar vocês podem olhar é um medicamento que é menos usado porque nem todo mundo tem
dinheiro primeiro que nenhuma mulher vai ter o mesmo nome não são todos então por que pagar 10 vezes mais um
medicamento para aqueles que desenvolveram um pouco como devolver a ginecomastia muito bem gente espera
que tomar bloqueio especificamente aldosterona circulozinho mal face aí né então não posso usar separado porque
se eu usar só espironolactona eu tô deixando livre o grande vilão da história da remodelação que ainda tem em cima
então eles são usados como sempre associação teca ou guerrear na em pacientes sintomáticos ou seja aqueles de
classe funcional dados para diante daqui a pouco eu vou mostrar toda a classe funcional né e a gente vai ver o
tratamento clássico classe se associar ieca espironolactona ou é uma social qual é o maior problema que eu botei aí
para academia porque eu vou tá bloqueando muito aldosterona e a gente sabe que o duster ona é a única defesa ou
é a principal defesa que eu tenho contra a hipercalemia a hiperpotassemia já que nós sabemos todas telona ela
elimina potássio então eu conto índico em potássio sérico maior que cinco paciente com insuficiência renal
creatinina comprometido então eu vou tentar usar tá eu sempre tenho que tentar usar porque tudo que aumenta a
sobrevida hoje em dia é mandatório que a gente não desista no primeiro obstáculo né então eu vou tentar o zap
mas às vezes a gente não pode usar pelo menos não pode ser naquele momento né a gente dá um passinho para
trás e tenta usar mais para frente esses fármacos que nós temos até agora eles são fármacos que aumentam a
sobrevida reduzem mortalidade né são fármacos são usados nessa nessa questão que a intenção do zap não é para
aliviar sintoma atenção dosar é impedir a mortalidade de 5 anos que a gente não ia considera um absurdo isso né do
cara morreu em 5 anos tendo tanto medicamento novo bom mas nós bloqueamos com os servidores da época que
nós temos o sistema renina-angiotensina-aldosterona então a gente já tirou os grandes vilões mas ele deixou virar
um salto qual é o vilão que ele deixou adrenalina e agora tem que usar o quê beta-bloqueador então
betabloqueador tá aí no portãozinho né a principal razão pessoal da gente usar um betabloqueador né na
abordagem de um paciente com insuficiência cardíaca é que eles impedem a remodelação e aumenta a sobrevida
neutralizam a a ação remodelador a ação de aumentar a mortalidade da noradrenalina então é claro que você fez
isso aí redução redução do efeito antiarrítmico mas não considere com muita intensidade porque se você tiver em
uma mesa clínica em alguém perguntar vem cá por que que você usou carvedilol nesse paciente com insuficiência
cardíaca se você disser que é para reduzir arritmia você tá falando a verdade né isso também acontece mas não mas
a questão da joyce aqui bloqueador de receptor aldosterona como ele não interfere em nada de cininha ele não
espera nem onde ele pode estar sendo associado tá a essa espironolactona então é entre os três é o mas depois
quando começarem as associações aí entendeu bom então tá aqui o betabloqueador e o grande problema do
betabloqueador né é que ele pode produzir um agravamento dos sintomas pelo efeito inotrópico negativo tá então
se você pegar uma dose de carvedilol você usar logo uma dose plena o efeito inotrópico negativo ele vai fazer o
paciente descompensado não esqueçam que insistência cardíaca é uma doença causada por um no outro piso baixo
né e você tá dando um fármaco que também jesus no metrô mais impaciente compensado mas se o paciente está
compensado eu posso usar a tela passa quatro e veja o que acontece às vezes é por outros medicamentos que não
precisa né mas ele tá compensado então o beto não te dou aumenta tanto sobrevida ela tem vários estudos que a
gente ajudar tá começando com uma dorzinha baixa avaliando o paciente aceita retirada desse total e eu vou
chegando de mansinho né mas eu vou chegando na minha então pessoal para a gente terminar essa fase né entra
em outra eu coloquei para vocês aqui né a terapia tripla para reduzir a mortalidade então a terapia tripla e pode
colocar usar eles também leve os olhos que às vezes a gente fez slime pouquinho mais antigo né esqueceu de
colocar ele está competitivo já agora ele tá aí né dentro do alternativo em toda é que o wharley só que eu e aí é
desde a classe funcional 1 da introduzir esses medicamentos beta bloqueadores mesma coisa betabloqueador aí eu
vou escolher um deles lá tá mas essa associação de um tratamento voltado para bloquear o sistema renina e mais o
beta bloqueador é e eu uso o primeiro eu segundo desde a classe um cara nem sintoma tem ele já tá levando e dona
é candidato a vereador funcional 2 entrada no passinho pra frente nem agravamento eu já vou colocar também até
agora sim a triple a tripla né porque o terceiro medicamento que são os inibidores do receptor não detona se eu
tenho paciente na classe funcional 2 ele tá usando inibidor da eca carvedilol beta bloqueador e stronda que ele tá na
classe 2 ele tá na classe 1 ele tá usando ele toda eca e betabloqueador sabendo que a ética pode ser
alternativamente o trocado por uma ou a tá entendendo porque que sempre da classe funcional 2 em diante vai ser
três ok para esses três que estão aí tá bom esses fármacos não tô tratando assistência crônica né esses fármacos eu
acabei de mostrar os beta bloqueadores do sistema renina espironolactona eles são fármacos usados para quê
mesmo aumentar a sobrevida então o benefício que eles estão fazendo ao paciente você não tá vendo você não tá
vendo porque ela no caso o paciente não tá vendo também então se ele tava com dispneia e vai continuar se ele
está demasiado ele vai continuar né então é interessante você tem que fazer o paciente aderir ao uso né mas eu não
tiro no escuro porque ele não tá vindo difícil de imediato ok então se ele assintomático ele não tá nem aí porque não
tem sintoma mas quando ele começa a classe 2 classe 3 a 4 4 que ele tem sintomas né ele vai dirigir o medicamento
também era sintoma é óbvio que que adianta você dizer que ele vai viver mais 10 anos mais 15 anos mais 20 anos
mas ele vai viver piado ele vai dizer que ele não vai querer né então vejam a gente quando a gente trata a isso cinta
cardíaca crônica a gente tem que ter um grupo de medicamentos para aumentar a sobrevida ele dizer mais mas eu
tenho um grupo de medicamentos para auxiliar no alívio dos sintomas aliviar melhorar o fluxo sanguíneo melhorar o
débito cardíaco então agora nós vamos voltar aonde nós começamos porque quando eu chego nessa fase da aula né
hoje nós temos que tratar a insuficiência cardíaca crônica mas para aliviar sintoma eu volto eu volto a ter as minhas
mesmas metas terapêuticas né aumento de tropismo redução da pré-carga redução da carga da então pessoal eu só
vou mudar os fármacos porque agora eu preciso dele na via oral então quando eu falo em aumento do inotropismo
eu não posso dançar mais nem você e nem da vitamina porque isso é droga para veloso isso é droga para infusão
venosa eu tô aqui com dente no consultório tem que sair daí com a receita então aumento de no trópico é de boxe
na tá efeito inotrópico tá é o único é o único ou troco por algo que a gente tem para reduzir para cá eu continuo com
a mesma diuréticos e vasodilatadores diretos continua inclusive a própria furosemida porque ela tem comprimido
também né a proibida pode agora nessa fase mais crônica ela pode ser usada isoladamente ou ela pode ser
associada aos resíduos porque como ela atua em fases diferentes do néfron né elas fazem aquele bloqueio
sequencial né bloqueia desbloqueia lá no digital então tem pode associar só tinha visto não mas eu tenho que usar
furosemida porque ela que faz uma esfoliação de volume maior mas eu posso até a social né muito bem quando eu
fale vasodilatadores né que a gente também sabe que tem que ser usados para reduzir para carga né e às vezes a
pós-carga eu vou trabalhar com a dupla que é consagrada no tratamento da insuficiência cardíaca que é um nitrato
com hidro dar uma passada né mas vamos aqui ó estudar por exemplo digital algumas coisas importantes no
tratamento com detalhe que vocês vão ter que saber inclusive não é para vocês perceberem que os digitálicos não
são usados ao nível agudo lá na parte aguda eu não uso de itálico não que eu não tenho 19 até tenho mas não se usa
mais porque o índice terapêutico é muito baixa então aí se densa que a gente tinha de arritmia no coração era muito
grande então a gente hoje só usa de piscina pela via oral em tratamentos crônicos oque é totalmente contra-
indicada em situação de emergência advocacia é o único detalhe por que a gente usa na atualidade né todos os
outros caíram por alguma razão caíram em desuso e aí você atende com as terapêuticas assim bem peculiares né
aqui dentro da essência cardíaca por exemplo vamos dar uma olhadinha mais a fundo sobre esta de boxe na tá
então em primeiro lugar o mecanismo de ação não se assustem que eu vou explicar mas o próximo slide ele tem
resume né deixei para vocês não vou falar de novo né mas vai estar resumido gravado aí na aula para você o passo a
passo é mesmo então alguém não consiga entender de imediato tenho passo a passo aí para a gente poder entender
qual é o receptor digital que tal administrado tá aqui tomando comprimido de digoxina ela absorve ela vai para
corrente sanguínea e aonde ela vai se ligar pessoal o receptor digital é a bomba de sódio potássio atp absorvido ele
vai se ligar a bomba de sódio-potássio appa com isso ele vai inibir essa bomba tá ele tem uma ação inibitória então
observa ela tá mostrando que eu vou ter menor efeito da bomba porque ela tá bloqueada pelos gostei
automaticamente eu não vou ter uma saída de sódio da célula como deveria ter casa bombas tivesse funcionando
que que vai acontecer daí uma coisa muito simples eu vou aumentar o sódio no teu celular a elevação do sódio
intracelular é a consequência imediata da sandra de você bloqueou a bomba aumentou só entra celular eu só de sair
pela bomba isso vai dar uma repercussão em um outro transportador dando uma repercussão desse outro
transportador eu voltei agora a chave do efeito no trópico de lucena ela vai inverter da elevação do sódio
intracelular vai inverter um outro transportador que é o trocador sódio cálcio olha agora não sei se eu fiz hoje nós já
demos esse trocador né já falamos sobre ele mas agora eu quero que você esqueceu nesse esquema que ele tá
trabalhando ao contrário ele tá invertido ele tá jogando sódio para fora da célula ele tá jogando o cálcio para dentro
agora que ao contrário ele faz o contrário mas a elevação do sódio produzida pelo digital inverter os trocador agora
não quer mais nada né tá vendo o momento da entrada de cálcio na célula esse aumento de cálcio na célula
aumenta o cálcio livre esse cálcio vai interagir com a troponina e aí o resto você já sabe vai haver um efeito
inotrópico positivo tudo que é feito a troca pois esse é o mecanismo de ação bom depois vocês podem ler para
comprar registrar melhor né bom tem efeito inotrópico positivo então vamos engraçado falar isso para vocês né
vamos começar pelo número dois né ele aumenta o débito cardíaco vai produzir aumento da contratilidade tudo
bem mas é de esquina tem um outro efeito que é importante a gente relatar o efeito é o seguinte não é insuficiência
cardíaca pela redução do débito cardíaco nela lá número 1 pela redução do débito cardíaco isso vai ser detectado
pelo bairro receptor e todo paciente com insuficiência cardíaca tem uma hiperatividade simpática só que tudo bem
mas cronicamente isso não é bom esse aumento da atividade simpática isso pode levar a remodelação isso pode
levar a um consumo maior de oxigênio então é importante para gente que o barorreceptor ele perceba quando você
fez um tratamento terapia como eles tal não importa que medida você tomou para melhorar o débito cardíaco ele
não percebe mais porque ele tá de sensibilizado ele de sensibilizado a longo prazo ele continua mantendo uma
hiperatividade simpática e isso o coração dela né e essa aí para te dar esse pacote que ela faz com que mesmo eu
não precisando mais dela porque você já normalizou deve por causa do receptor não entendi ele não entendi
porque ele está de sensibilizado muito bem pessoal de piscina tem uma grande ação no bairro receptor essa grande
ação no bar receptor exatamente porque ela bloqueia bomba de sódio-potássio ela aumenta o sódio né ela favorece
a despolarização também é por conta da emissão da bomba de sódio potássio ela vai sensibilizar ela vai ver se ela vai
fazer com que eles voltem a fisiologia normal ou seja eles estão percebendo que eles vão reduzir a atividade
simpática então ensina ela acaba reduzindo a atividade simpática para o coração isso diminui na frente de tudo mas
como a gente vai ver aqui daqui a pouquinho então ele agora nós estamos vendo a questão relacionada com a dose
né é muito importante a dose de digoxina porque ela foi sendo submetido a mudanças a medida que o tempo foi
passando então a dose de 0,25 mg dia é a dose mais usada por que aquela que o cardiologista usa quando ele quer
aumentar realmente é feito geralmente quando a gente utiliza né a gente quer aumentar o débito cardíaco a gente
quer aumentar esse efeito inotrópico mas essa dose produto é feito a troca de menor a metade 0,125 é adoro que
ela recebe do bairro receptor isso quer dizer o seguinte é a dose de aumento tônus vagal para o coração é a dose ele
exerce efeito cronotrópico negativo então é raramente usada mas o que eu acho mais importante perceber né é que
na dose de 0,25 ela faz as duas coisas ela faz o que ela faz uma dose mais alta que é 05 mas ela continua fazendo
essa responsabilização então gente guarda uma informação de loxina usada na dose de 0,25 como era usada na
maioria das vezes ela tem efeito inotrópico positivo mas por ela recém civilizar o receptor por aumentar o tônus
vagal para o coração ela é cronotrópica negativa ela aumenta a força de contração mas ela diminui a frequência
força maior frequência foi digitálicos são usados na assistência cardíaca crônica não são usados na aguda para alívio
dos sintomas em pacientes com débito cardíaco baixo que é a mesma coisa que dizer com fração de ejeção reduzida
naquela discussão clássica naquela disfunção sistólica né e tá digitando introduzidos na terapêutica eu coloquei aqui
uma coisa para vocês que eu acho muito relevante é porque é muita questão de concurso de não fazer amanhã uma
prova para o cti como estagiário uma prova de internato até mesmo prova de residência cai muito essa pergunta
qual é a principal indicação do digital na insuficiência cardíaca resposta tá embaixo isso ciência cardíaca com
fibrilação atrial é a estação clássica é a mais aquela que você não vai pensar duas vezes antes de penetrar de boxe na
receita porque aí você não tem que juntar uma informação terminação atrial eu tenho um laço com uma frequência
muito alta que eu não quero que passe por ventrículo então aí no meio tem nada a ver piscina ela aumenta todos
legal procuração então ela vai aumentar essa refratariedade do nodo atrioventricular então é muito importante para
evitar que esse paciente com fibrilação atrial ele venha a ter uma fibrilação ventricular ok então é indicação de livro
né é aquela mais importante tem uma concentração plasmática de gramas por ml + 320 toxicação e é interessante
né eu botei isso aí porque existe um padrão no eletrocardiograma que mostra para a gente está sem está
digitalizado ou não não é intoxicado é digitalizado que é essa injeção da honda que faz com uma colher de pedreiro
tão vendo bem ali voltando atrás eletro né vem aquela linha e ele cai exatamente uma colher de pedreiro né é como
vocês tão vendo ali ali embaixo mostrando né para nós tá subindo também né aonde até caiu é a parte da palha
depois ela vem a parte onde a gente segura que é a parte linear e já sobe ali aonde então é algo chama isso aí
também tá ali do lado né muito como gente vocês não é muito essa analogia né está digitalizado né ele tem bigode
dali dali salvador dalí bigode então bigode de dali salvador dalí bom mas isso não é intoxicação pessoal isso é isso é
digoxina dose plena tá agora vamos ver quem toxicação intoxicação é muito importante pessoal né que a gente
reconheça esta intoxicação tá a gente tem náusea vômito diarreia isso é muito brava né geralmente é grave então é
bom a gente perceber assim no consultório né será que esse paciente já está realmente com cartão e eu vou dar
para você ir na terça eu vou pegar uma folha de papel ofício lá no meu consultório eu vou mostrar para o paciente e
eu vou perguntar para ele assim que cor é essa folha essa folha é branca como neve para o paciente se tiver
intoxicado o próximo de uma intoxicação ele vai dizer que ela é amarela então é uma coisinha prática de fazer né é
claro que aí eu vou suspender a dose seguinte amanhã você não toma não tá e vamos gozar plasmático para gente
poder tomar outras providências tá bom os fatores predisponentes tão ali elevando o nível maior que 2 gramas por
ml saiu da facul até atlântica e o fator mais importante é a hipocalemia tá então tem outras associação com
diuréticos perdedor porque daí para academia né tireoidismo canal né pelo menos a inscrição da oficina que
facilitam arritmia box é acidose vai a gente vai jogando com essas informações que a gente às vezes nem sabe
porque eu não dado clínico tá mas a hipocalemia é o mais importante né e a causa mais comum de hipocalemia é
associação com diuréticos perdedores de potássio para avenida por exemplo para terra de potássio potássio ele
também liga a bomba de sódio-potássio até faz um efeito sinérgico aí e acaba intoxicando paciente tá manifestações
cardíacas agora a gente já mais de uma possibilidade de uma intoxicação é o bloqueio atrioventricular né que ele
pode ser né de segundo grau do terceiro grau levando uma arritmia bradicardia sinusal tu também ela pode ser né
não muito intensa mas aqui como eu tô falando intoxicação eu posso pegar a frequência de 40 e vai diminuir mais
ainda o débito cardíaco desse paciente então vejam que na parte sinusal em natal é a parte mais respondia estímulo
vagal redução da frequência eu vou te bloqueio atrioventricular mas na parte por 15 na parte ventricular ativação
não chega a essa região de maneira relevante nesta região vai prevalecer o bloqueio da bomba de sódio potássio de
sódio aí você já conversou assinar numa firma de porquinho de uma cultura de soja vai causar o quê para causar
uma tendência a uma despolarização né vai causar uma aproximação com o limiar de excitabilidade não é então a
partir daí vem eu posso ter soccus ectópicos e vocês tão vendo aí uma hit mia que é comum da intoxicação digitálica
que eu bigeminismo observe observe mesmo olha lá para o traçado é um batimento normal um acessório um
normal é grave isso aí pode produzir uma taquicardia ventricular e até a morte do paciente bom ou ruim encontrar
pacientes intoxicados né tem que tomar muito cuidado tá doido ele erra toma um de manhã e de noite né a gente
pode ter o efeito aí já tô com o coração a conduta na intoxicação no primeiro momento eles estão vendo aí que eu
voltasse para repor potássio é tratar arritmia por exemplo bradiarritmias com atropina suporte básico e avançado de
vida se ele tá parado né eu vou aí mas sim a coisa básica tratamento de intoxicações agora eu quero focar com vocês
não é essas coisas gerais daí vocês podem ver depois é a presença do desbunde que é esse que tá aí do lado que é
usado pela via intravenosa o de baixo é a nossa salvação porque ele é um antídoto pra tudo bem que tem que ser
usado no contexto hospitalar ele é usado pela via intravenosa mas ele é o nosso antigo ok ele vai se ligar a piscina na
corrente sanguínea e esse complexo vai ser eliminado pelo rim e com isso eu tô neutro alisando não tô deixando de
ser livre para ir o coração para os tecidos para fazer o quadro dela de intoxicação então é sempre ser boa né apesar
de hoje eu tenho não mas hoje a gente tem então está bom essa que é pesado está diante de um fármaco que tem é
um inseto pequeno que eu tenho a carta na manga eu tenho aqui bom então já vi que a gente vai usar agora vamos
ver rapidamente associação de nitrato com hidrazina que vai exercer o efeito vasodilatador então lembre sempre do
triângulo e no trópico redução de carga e redução de carga não posso prescindir de uma coisa de outro então os
meus vasos dilatadores vão estar aqui representados pelo nitrato via oral ele ele né 40 mg e a hidralazina eu não me
recordo se ainda tem mas tinha que eu não sei se ainda tem mas tinha uma preparação que já era os dois numa só
porque essa duplinha dinâmica nitrato hidralazina ela é consagrada no tratamento da insuficiência cardíaca então
vamos lá como nós vamos entrar com nitrato hidralazina do primeiro vou colocar para vocês a questão do
afrodescendente porque é cada vez que se pesquisa mais sobre esse assunto cada vez fica mais claro que o grupo na
étnico onde mais o de trás e hidralazina melhoram a insuficiência cardíaca é dos afrodescendentes então paciente
da classe funcional 3 ou 4 e permaneceram sintomáticos através do tratamento básico né apesar do tratamento
básico utilizado a gente daqui a pouquinho que quer o tratamento básico da érica não tá entrando numa classe mais
à vontade eu não penso duas vezes eu vou para me trazer ela porque a resposta muito boa inclusive nessa etnia ele
já tem bastante mortalidade também não tanto quanto que as outras é óbvio que não mas dá uma ajuda né bom
para vocês não pensarem que associação ela só é utilizada em pacientes afrodescendente qualquer etnia pode usar
paciente da classe funcional 2 a 4 que não pode usar em vigor da eca ou então uma gestante por exemplo não posso
usar então eu não posso usufruir dessa grande capacidade que esse mês temos tem aumentar a sobrevida aí é
melhor usar o nitrato hidralazina que aumenta um pouquinho sobre a vida mesmo que eu não esteja né tia perfeita
né como medicamento perfeito mas é melhor do que nada então a gente usa em qualquer etnia em paciência em
classe funcional de dois a quatro que não podem usar ele do da eca ou br ah bom eu também uso qualquer parte da
tarde tá chegando lá na 44 né já tô dando tudo né a gente vai sair daqui a pouquinho que que é o tudo né o nosso
próximo eu vou usar também o nitrato tem aquele problema da tolerância que a menina tinha lembra desgostar
radical sulfidrilo né então todos os trabalhos mostram é que a hidralazina ela pode impedir essa tolerância de trás
não é mais uma razão para você está usando não não separado do outro que é hidrazina tem sistemas enzimáticos lá
da célula né e ela resgata esse vai ficar seu filho dela então automaticamente ela ainda impede associação muito
benéficas né porque além do nitrato ser mais vênus latador hidralazina + data do cereal ele se complementam né na
redução da pré-carga e pós-carga ainda tem essa questão da hidralazina prevenir a tolerância então essa associação
gente é clássica e moderna não é antigona mas ela é usada até hoje aqui nós temos é o nosso fim da aula tá que está
relacionado a gente estudar né lá em cima e azul a classe funcional onde eu estou e os medicamentos que eu vou
usar em cada classe funcional número um paciente ela quer funcionar sigam lá em cima azul ninguém para baixo ver
o que que ele está utilizando a classe ou classe 1 ele não tem sintomas né então eu não vou usar medicamentos que
aliviam sintomas não preciso me preocupar com isso porque não tem sintomas mas eu já tenho que estar
aumentando a sobrevida dele porque adrenalina noradrenalina já tem sinal dois já estão ali mordendo aquele
coração então dispenso o sinal que eu vou ter de menor mortalidade maior sobrevida vai depender de eu ter feito
isso então ela não é o cara nem senti nada né ele tá na casa senão ele já tá usando inibidor da eca ou ou a carne tá
respondendo mais uma vez a pergunta da joice né que ficou até aqui no chat né ainda bem que a gente pode estar
orçando isso tá joia então pastor está usando beta-bloqueador obrigatoriamente ele dona érica dois então agora ele
já tem sintomas né ele pode ter sintomas congestivos na então aí eu já entro com o bloqueador do receptor de
aldosterona né que foi essa sua pergunta eu quero fazer observe na dois que ele tá usando bloqueador de receptor
de aldosterona mais o beta bloqueador mas ele ficou na época ou então são três coisas porque beta bloqueador ieca
ou da real ali não parou de ser usada até o fim começou na pracinha e a seta está mostrando a continuidade no
tratamento em qualquer classe funcional ok e observe bem que é o da época ou br ah mas é betabloqueador e
bloqueador já que eu tô na fase 2 só querer que o paciente viva mais eu tenho também que ele era sintomas porque
da classe 2 em diante ele é sintomático então já entrou aí uma furosemida é um diurético então serve o paciente da
classe 2 vamos seguir está tomando diurético espironolactona bloqueador do receptor beta bloqueador e um dos
três abaixo olha quanta coisa ele já tá bom quando ele entra na classe 3 a gente acorda tá fazendo aí na oficina é
associada nitrato hidralazina na os o nitrato hidralazina no afrodescendente a gente pode fazer uma jogada com
esses dois medicamentos mas muitas vezes mesmo na classe 3 eu tô usando o digital nitrato em brasília e maionese
mas tudo que estava usando antes que mostram a continuidade desse tratamento bom e aí vocês vão perguntar
qual é a diferença se eu falei que eu posso usar na cara s3 né e trato hidralazina digitálico tudo três passa quatro não
é a diferença da classe 3 para 4 é uma diferença de na classe 4 você tá usando aquelas interferências que se tem lá
no estágio de lembra da classificação né que são interferências mecânicas no balão intra aórtico sincronizador
miocárdico posso usar esses essas outras interferências também ok bom deu para você ter uma ideia geral vocês
têm alguma pergunta nosso próximo slide slide sim alguma dúvida a gente alguma perguntinha na eu gostaria de
relembrar que eu hospedei lá no lá tava não eu hospedei lá no time da equipe de vocês me arquivos né eu vou
perder um questionário e algumas perguntas que vocês podem fazer não sabe mandar é só para vocês avaliarem
vocês estão aprendendo né tem os monitores também nossa tomar com dois de volta a falar a gente tem um time
de elite é uma tropa de elite então vocês podem estar consultando esses monitores será que eu respondi certo pode
dar uma olhadinha para mim eles vão responder com maior dedicação na garganta vocês ok eu depositei lá também
a diretriz tá bom alguma do cézinha foi tudo bem pode sim joyce antigamente a gente dizia que na classe 4 a gente
tirava um beta-bloqueador hoje não a diretriz moderna não separa classe mas é claro que ele vai até o bom senso né
vocês paciência preciso usar um balão intra aórtico vocês pacientes tá muito desconfiada de um tiro né aí responde
porque você vai aumentar a sobrevida então o que mudou do passado sem aulas passadas que eu mesma dei né
documentos que vocês podem ter é que antigamente era contra indicado pela pela classe funcional por ele está na
classe 4 hoje não a classe 4 tem que ter repouso mas não quer dizer que ele teja de compensado entendeu então só
vai tirar você de verdade compensar se tiver aguda ou agudizado não é pela classe tá muito bem pessoal mais
alguma pergunta tá tudo bem vamos fazer uma chamada então vamos lá linha claro aí ela tá na parte ali do da classe
3 ou 4 né tudo isso mas na hora do número 3 você pode usar só me trata hidralazina porque o afrodescendente
responde muito bem não precisa de digitar mas você pode ficar sossegado também tá obrigada correu tudo bem tá
tudo bem tô recebendo feedback da isabela obrigada isabela bom vamos lá chamar então aí sampaio daí presente
presente bianca silva presente bruna martins presente carvalho eleazar presente presente e a gomes arruda
presente isabela conta aí já viu joão marcelo joão marcelo albernaz presente joão vitor presente joice tá aí júlia cola
presente presente luma presente professora micaela presente paulo gabriel presente presente presente ok francisco
já vi sim aí tá pode ficar tranquilo tá não precisa áudio não tô vendo aí tá pode ficar tranquilo bom laila laila castro
castro júlia xavier presente júlio césar gomes paulo tadeu de presença tá fica tranquila professora é aquele aluno
que tá na turma do m5 tá beleza pode deixar ok sem problema mariane alves eu te falei não mariana você tá até
com presença aqui tá tudo certinho tá mariane mariane alves tá bom pessoal tudo bem encerrado então tá bom tá
bom vou parar gravação e vou sair tá tchau bom fim de semana para vocês