DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE DA MULHER

Fonte: MADSEN, Nina. Pequim + 20:saúde das mulheres. Disponível em

https://www.ipea.gov.br/retrato/pdf/190215_tema_c_pequim_20_saude_das_mulheres.pdf

A Declaração Política do Rio sobre Determinantes Sociais da Saúde, de 21 de outubro de 2011,

em seu parágrafo 6, assim define os determinantes sociais da saúde:
as iniquidades em saúde são causadas pelas condições sociais em que as pessoas nascem, crescem,
vivem, trabalham e envelhecem, as quais recebem a denominação de determinantes sociais da
saúde. Esses determinantes incluem as experiências do indivíduo em seus primeiros anos de
vida, educação, situação econômica, emprego e trabalho decente, habitação e meio ambiente,
além de sistemas eficientes para a prevenção e o tratamento de doenças.

O documento destaca cinco áreas como fundamentais para a ação sobre esses determinantes. São
elas:
i) adotar uma melhor governança no campo da saúde e do desenvolvimento;
ii) promover a participação na formulação e implementação de políticas;
iii) continuar reorientando o setor da saúde para a redução das iniquidades em saúde;
iv) fortalecer a governança e a colaboração global; e
v) monitorar os avanços e ampliar a prestação de contas.

São as desigualdades sociais, em suas múltiplas dimensões, as principais desencadeadoras da baixa

qualidade da saúde. As desigualdades de gênero, bem como as raciais, são, nesse sentido,
determinantes sociais estruturais na definição da qualidade da saúde da população brasileira.

Na Declaração Política do Rio Sobre Determinantes Sociais da Saúde (2011), os Estados assumem,
entre outros compromissos, “dar atenção especial a questões de gênero, assim como ao
desenvolvimento na primeira infância, em políticas públicas e nos serviços sociais e de saúde”. A
Plataforma de Ação de Pequim incorpora essa compreensão, destacando, em seu parágrafo 89,
que “a saúde não é só a ausência de enfermidade ou moléstia, mas sim um estado de pleno bem‐
estar físico, mental e social. A saúde da mulher inclui o seu bem‐estar: emocional, social e físico;
contribuem para determinar sua saúde tanto fatores biológicos quanto o contexto social, político e
econômico em que vive”. E, em seu parágrafo 92, afirma ainda que “A incidência da pobreza e da
dependência econômica da mulher, sua experiência com a violência, as atitudes negativas para com
mulheres e meninas, a discriminação racial e outras formas de discriminação, o controle limitado
que muitas mulheres exercem sobre sua vida sexual e reprodutiva, e sua falta de influência na
tomada de decisões são realidades sociais que têm efeitos prejudiciais sobre sua saúde”.

RACISMO COMO DETERMINANTE SOCIAL DA SAÚDE

O impacto do racismo na saúde da população negra, e das mulheres negras em particular, vem
sendo denunciado pelo movimento negro e pelo movimento de mulheres negras há bastante tempo
no Brasil. A inserção do quesito raça/cor nas pesquisas populacionais sobre saúde e nos registros
administrativos, bem como a desagregação de indicadores por raça/cor, permite demonstrar o
impacto das desigualdades raciais na saúde da população negra no Brasil.

Importa aqui destacar o racismo como uma dimensão estruturante das desigualdades sociais no
país e, em particular, no campo da saúde. Os mecanismos e dispositivos a partir dos quais o
racimo opera produzem obstáculos a: elaboração e implementação de políticas; atendimento e
acesso aos serviços de saúde; possibilidade e qualidade do acesso à informação sobre saúde para a
população negra; e produção, divulgação e utilização de dados sobre saúde desagregados por
raça/cor.

O racismo é um fenômeno ideológico, um importante fator de violação de direitos e de

produção de iniquidades, especialmente no campo da saúde. O racismo tem relação com as
condições em que a pessoa nasce, com sua trajetória familiar e individual, condições de vida e
moradia, condições de trabalho, emprego, renda e de acesso à informação e aos bens e serviços. O
racismo também é visível na qualidade do cuidado e assistência prestada, nos perfis e
estimativa de mortalidade infantil, nos sofrimentos evitáveis ou mortes precoces, nas taxas de
mortalidade da população adulta e nos perfis, indicadores e coeficientes de mortalidade
materna.

No Brasil, o racismo se associa ao sexismo e às desigualdades de classe na produção de

vulnerabilidades sociais e reiterados processos de discriminação e violação de direitos de
parcelas específicas da população.

Os dados também indicam que a superação das desigualdades raciais no Brasil parece ter alcançado
um limite que apenas poderá ser ultrapassado com novas abordagens e novos investimentos – de
todo o tipo – em políticas e ações de enfrentamento das desigualdades raciais e do racismo na saúde
e em todos os demais campos dos direitos sociais no país.

Considerada a intersecção entre desigualdades raciais e desigualdades socioeconômicas observada

no Brasil, observa‐se que a ênfase dada pelo governo brasileiro na última década à superação da
pobreza no país atingiu, de maneira substantiva, a população de mulheres negras. No entanto, foram
também substantivas as lacunas na construção de uma abordagem que priorizasse o enfrentamento
concomitante do racismo e do sexismo, de modo a produzir maior impacto na superação das
desigualdades que esses mecanismos articulados produzem.

Vale destacar que, em maio de 2006, em reconhecimento às demandas e às denúncias do

movimento negro, o governo federal lançou a Política Nacional de Saúde Integral da
População Negra (PNSIPN). O documento define diretrizes e objetivos para o governo visando à
promoção e à garantia do direito à saúde para a população negra no país. Isto se constituiu em um
marco importante no reconhecimento, pelo Estado brasileiro, do impacto negativo que o racismo e
as desigualdades raciais exercem sobre a saúde de mulheres e homens negros no país. No que se
refere à saúde das mulheres negras, especificamente, a PNSIPN (2013, p. 28 e 29) define como
estratégias da esfera da gestão: o fortalecimento da atenção à saúde mental de mulheres e homens
negros, em especial aqueles com transtornos decorrentes do uso de álcool e outras drogas; a
qualificação e humanização da atenção à saúde da mulher negra, incluindo assistência ginecológica,
obstétrica, no puerpério, no climatério e em situação de abortamento, nos estados e municípios; e o
incentivo técnico e financeiro à organização de redes integradas de atenção às mulheres negras em
situação de violência sexual, doméstica e intrafamiliar.

No entanto, foram muitas as dificuldades na implementação da PNSIPN desta política. A falta de

recursos, as resistências institucionais dos diferentes setores governamentais envolvidos e as
resistências e dificuldades de comprometer governos estaduais e municipais, bem como os serviços
e profissionais da saúde, são alguns dos principais obstáculos para o sucesso da iniciativa. Sobre a
PNSIPN, relatório do IPEA (2015, p. 457) destaca que: a discrepância entre o discurso e a ação,
entre o arcabouço legal e a prática nas organizações e na operação das políticas públicas, permeada
pelo racismo institucional e pelo lugar que a ação de promoção da igualdade racial ocupa no
imaginário social ilustram bem o desafio para a institucionalização das políticas de combate ao
racismo e promoção da igualdade racial, inclusive na sua via de participação social.

A DESIGUALDADE DE RAÇA É ESTRUTURANTE DA DESIGUALDADE social brasileira.

Inúmeras são as evidências que apontam as barreiras à participação igualitária dos negros em
diversos campos da vida social e para as consequências que estas desigualdades e discriminações
produzem não apenas para os negros, mas para a sociedade como um todo. O racismo e o racismo
institucional são práticas que colocam pessoas de grupos raciais ou étnicos em situação de
desvantagem no acesso aos benefícios gerados pela ação das instituições e organizações, como, por
exemplo, na morosidade da implementação de políticas públicas. No caso da saúde, a redução das
desigualdades sociais é um dos objetivos do Pacto pela Saúde, que considera como causas
determinantes e condicionantes de saúde: modos de vida, trabalho, habitação, ambiente, educação,
lazer, cultura, acesso a bens e serviços essenciais, entre outros. Nesse sentido, podemos afirmar que
o racismo é o principal determinante social em saúde para população negra, já que incide
negativamente sobre todos esses fatores que compõem o conceito de saúde.

A DISTRIBUIÇÃO RACIAL DA RIQUEZA é incontestável, em 2014, nos 10% mais pobres,

76% eram pretos ou pardos e 22,8% brancos. Já no outro extremo da distribuição, quer dizer, no 1%
com maiores rendimentos da população em 2014, 17,8% eram pretos ou pardos, contra 79% de
brancos (IBGE. Síntese de indicadores sociais: uma análise das condições de vida da população
brasileira. Rio de Janeiro, 2016.)

OS INDICADORES DE SAÚDE CRUZADOS COM AS CARACTERÍSTICAS

SOCIOECONÔMICAS revelam a importante relação entre saúde, seus determinantes sociais e a
organização do sistema de saúde.

De acordo com o Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea), em 2008, a população negra
representava 67% do público total atendido pelo SUS, e a branca 47,2%. A maior parte dos
atendimentos concentra-se em usuários(as) com faixa de renda entre um quarto e meio salário
mínimo, distribuições que evidenciam que a população de mais baixa renda e a população negra
são, de fato, SUS-dependentes. Como resultado, tem-se uma constante de maiores exposições a
todas as carências estudas pela população de raça/cor preta ou parda e pelas pessoas com menores
rendimentos.

A PESQUISA NACIONAL DE SAÚDE (PNS) DE 2013 trouxe dados que mostram que a
população negra ainda tem menos acesso à saúde se comparada à população branca. Entre os dados
que revelam a posição desfavorável dos negros em diversos aspectos da saúde medidos pela PNS e
também por outras pesquisas e indicadores do Ministério da Saúde, destacam-se:

ACESSO AOS SERVIÇOS

A proporção de pessoas que consultaram um médico nos últimos 12 meses é maior entre as pessoas
brancas (74, 8%) do que entre pretas (69,5%) e pardas (67,8%). Assim, as pessoas negras (pretos e
pardos) ficam abaixo da média nacional, que é 71,2% (142,8 milhões), de pessoas que consultaram
um médico nos últimos 12 meses.
Já a proporção de pretos (38,2%) e pardos (39,2%) que se consultaram com um dentista nos últimos
12 meses é menor do que a de pessoas brancas (50,4%) e também inferior à média nacional que foi
de 44,4% (89,1 milhões).
Das pessoas que tiveram algum medicamento receitado no último atendimento de saúde, 82,5%
conseguiram obter todos os medicamentos prescritos. A proporção de pessoas de cor branca que
obteve todos os medicamentos foi maior (84,2%) que a observada entre as pessoas de cor parda
(80,4%) e preta (81,1%).

SAÚDE DA MULHER
A PNS 2013 estimou que 60% das mulheres brasileiras, de 50 a 69 anos de idade, realizaram exame
de mamografia nos últimos dois anos anteriores à pesquisa. Esse cuidado com a saúde foi mais
observado entre as mulheres brancas (66,2%) e com ensino superior completo (80,9%). As menores
proporções foram observadas entre as mulheres pretas (54,2%), pardas (52,9%) e sem instrução ou
com ensino fundamental incompleto (50,9%).
Dados do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc) para 2013 mostram que as mães
indígenas, pardas e pretas são mais jovens. A faixa etária de 20 a 24 anos concentra o maior
percentual de mães nas populações de raça/cor preta (26,0%), parda (27,5%) e indígena (26,8%).
Também há diferenças com relação ao número de consultas pré-natal. A proporção de mães negras
com no mínimo seis consultas, conforme preconizado pelo Ministério da Saúde, foi de 69,8%; ao
passo que, entre as brancas, essa proporção foi de 84,9%.
Em relação à primeira consulta pré-natal, também houve diferenças entre as categorias de raça/cor.
Nos três primeiros meses de gestação, realizaram a primeira consulta 85% das gestantes brancas,
73% das negras e 53% das indígenas. A proporção de gestantes que realizou pré-natal e que teve
orientação sobre sinais de risco na gravidez foi de 75,2% entre a população de mulheres, sendo que,
entre as brancas, 80,8% receberam essa orientação, enquanto 66,1% das pretas e 72,7% das pardas
receberam essa mesma informação.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os dados e análises considerados nesse texto sugerem uma combinação de avanços, retrocessos e
permanências no período de 1995 a 2015. Contamos com mais e melhores dados, mais pesquisas e
estudos sobre a saúde das mulheres no Brasil. Merecem destaque a conquista da inclusão do quesito
raça/cor nos questionários e formulários de registro administrativo do MS e o avanço na divulgação
de dados populacionais desagregados por raça/cor.

Observou‐se um crescimento considerável de estudos e pesquisas na área de saúde das mulheres.

Em particular, nota‐se um esforço da parte de pesquisadoras e pesquisadores, institutos de pesquisa
e organizações não governamentais de ampliar e qualificar a produção de dados e informações
sobre o fenômeno da violência contra as mulheres e sobre a prática do aborto no Brasil – duas áreas
de fundamental importância para o campo da saúde das mulheres e que carecem de dados oficiais
de produção sistemática e periódica.

Permanecem, no entanto, lacunas importantes: i) na divulgação e utilização dos dados desagregados

por raça/cor para a formulação, implementação e avaliação das políticas de saúde das mulheres; e ii)
na produção de dados oficiais, periódicos e comparáveis sobre o fenômeno da violência contra as
mulheres e sobre a prática do aborto no Brasil.

Ao longo desses vinte anos pós Pequim, contamos com uma trajetória de atuação intensa dos
movimentos feministas e de mulheres no campo da saúde, inclusive na participação de processos de
elaboração, implementação e monitoramento de políticas de saúde das mulheres. Como
consequência, registram‐ se avanços significativos na elaboração de marcos legais e políticos para a
promoção e garantia da saúde integral das mulheres no Brasil.

Avançou‐se também na instituição de mecanismos de promoção e coordenação de iniciativas em

torno das políticas de saúde das mulheres. Todavia, as instâncias criadas carecem de recursos
financeiros e humanos – e de autonomia e poder político –, o que os torna demasiadamente frágeis
para garantir a condução eficaz e efetiva das políticas de saúde das mulheres.
No que se refere às condições de vida e aos determinantes sociais da saúde das mulheres
brasileiras, destacamos os seguintes trechos deste texto:

• Os dados das PNADs de 1998, 2003 e 2008 sobre a proporção de mulheres atendidas no
sistema de saúde no Brasil não variam tanto ao longo dos anos, mas apresentam diferenças
importantes quando desagregados por faixas de rendimento, apontando para uma maior
proporção de atendimentos para os grupos de maior rendimento.
• Apesar de observarmos, no Brasil, um aumento na inserção das mulheres no mercado de
trabalho entre 1995 e 2015, acompanhado de aumento na expectativa de vida e no acesso ao
sistema de saúde, aponta‐se para uma tendência de precarização e proletarização do trabalho
das mulheres cujos impactos sobre a saúde carecem de análises e investigações mais detidas.
• A tendência à precarização do trabalho produzindo impactos na saúde das mulheres. Ao
apontarem para um crescimento na proporção de pessoas ocupadas com impedimento às
atividades habituais devido a restrições de saúde, os dados sugerem um relativo
agravamento nas condições gerais de saúde de trabalhadores e trabalhadoras nos últimos
vinte anos.
• Observou‐se a permanência, também, dos padrões de divisão sexual do trabalho, que fazem
recair sobre as mulheres, de maneira persistente, a responsabilidade sobre as tarefas ligadas
ao cuidado.
• Nos apoiamos em indicadores sobre o uso do tempo para observar se houve melhoria no
padrão da divisão sexual do trabalho entre homens e mulheres, entendendo que a sobrecarga
da dupla jornada de trabalho produz impactos negativos sobre a saúde das mulheres. Ainda
que a média de horas dedicadas aos afazeres domésticos tenha diminuído nos últimos dez
anos entre as mulheres, ela parece tender mais à estabilização do que à queda real. O fato de
o mesmo indicador ter permanecido praticamente inalterado para a população masculina
sugere estar aí – nos padrões reiteradamente sexistas da divisão sexual do trabalho
doméstico – o limite a ser ultrapassado na elaboração e implementação de políticas públicas.
• Ainda sobre o uso do tempo, apresentamos indicadores sobre a prática de atividades físicas e
observamos que há uma queda acentuada na prática de atividades físicas pelas mulheres
entre os 25 e os 44 anos – fase intensa da vida reprodutiva e profissional da maioria das
mulheres brasileiras, precisamente a fase em que o trabalho não‐remunerado de cuidados e
doméstico tende a se intensificar.
• No período de 1995 a 2015, é notável a melhoria das condições de saneamento para os
domicílios brasileiros. As desigualdades entre os domicílios chefiados por homens e os
chefiados por mulheres foram significativamente reduzidas, conforme podemos observar no
gráfico 14. As desigualdades entre brancas(os) e negras(os), no entanto, não foram reduzidas
na mesma proporção, permanecendo um hiato aprofundado entre a população branca e a
negra no país no que se refere ao acesso a esgotamento sanitário.
• A comparação entre os dados de 1998 e de 2008 indica o aumento – para mulheres e
homens, brancas(os) e negras(os) – da prevalência nos casos de câncer, diabetes,
hipertensão, doença do coração e tendinite. Para as demais doenças, registrou‐se queda.
• Os dados sobre realização de mamografia e exame de colo de útero mostram que cresceu a
distribuição percentual de mulheres que realizam os exames, tanto entre mulheres brancas,
quanto entre mulheres negras. Ainda assim, tanto em 2003, quanto em 2008, menos
mulheres negras haviam realizado os exames, ao mesmo tempo em que era maior o
 percentual de mulheres negras que nunca haviam realizado mamografia ou exame de colo de
útero.
• Nos últimos anos, as mortes por câncer de mama e de colo de útero no Brasil têm registrado
pequena alta, no caso da primeira, e queda, no caso da segunda.
• Observa‐se crescimento do acesso e do uso de métodos anticoncepcionais, com forte reflexo
na acentuação da tendência de queda da taxa de fecundidade total, iniciada no Brasil na
década de 1960 e aprofundada nos últimos vinte anos. Segundo dados do IBGE, em 1991, a
taxa de fecundidade total no país era de 2,89, caindo para 2,38 em 2000 e para 1,90 – abaixo
da taxa de reposição – em 2010. Em 2015, ela alcança 1,72.
• Vale ressaltar, no entanto, que há oscilações significativas no indicador quando consideradas
as variáveis de localização do domicílio, escolaridade e faixa de renda – indicador
importante das lacunas na política de saúde reprodutiva do Estado brasileiro. Estudo de
Cunha (2009) a partir dos dados da PNDS de 2006, apontou que 40% das mulheres
brasileiras em idade fértil viviam em condições de precariedade e com acesso insuficiente a
serviços de saúde. Essa porcentagem é bem mais alta na região Norte (80%) e na zona rural
(78%).
• Ao longo dos vinte anos considerados nesta análise, registrou‐se uma tendência de queda na
mortalidade materna no Brasil. Dados do MS indicam que ela foi acentuada nos primeiros
anos desse período, saindo de um elevado patamar de quase 120 mortes por 100 mil
nascidos vivos, para um patamar de quase 60 em 2011. Dados da OMS de 2015 indicam
que, entre 1990 e 2015, o Brasil conseguiu diminuir em 57,7% a razão de mortalidade
materna, saindo de uma taxa de 104 mortes por 100 mil nascidos vivos em 1990, para de 44
em 2015.
• Os indicadores relativos ao acesso ao pré‐natal apontam para a quase universalização do
serviço – em 2006, 80,9% das gestações contaram com ao menos 6 consultas de pré‐natal no
Brasil. Porém, a proporção varia bastante de acordo com a região (64,9% no Norte, 88,2%
no Sudeste); com a localização do domicílio (83,3% na área urbana, 70,8% na área rural);
com os anos de estudo (65% para as mulheres com 0 a 3 anos de estudo, 91,7% para as
mulheres com 11 anos ou mais de estudo); com a classe social (95,4% para as mulheres das
classes A e B, 69,5% para as mulheres das classes D e E); com o tipo de serviço (94,1% nos
atendimentos na rede privada, 78% nos atendimentos pelo SUS); com a raça/cor (78,5%
para as mulheres negras, 86,2% para as brancas); com a idade no parto (74,8% para as
mulheres com menos de 19 anos, 82,9% para as mulheres com idade entre 20 e 49 anos); e ‐
64 ‐ com a ordem do nascimento (84,6% quando se trata do primeiro filho, 77,7% quando se
trata do segundo ou mais) (Lago e Lima, 2010: 160).
• Observou‐se tendência de crescimento da porcentagem de cesarianas no Brasil a partir de
2002, quando o registro era de 38,77%. Em 2011, essa porcentagem já alcançava mais da
metade dos partos realizados (53,88%).
• No que se refere ao direito ao aborto seguro, observou‐se, especialmente na segunda metade
do período analisado, o crescimento das tentativas de retroceder em relação aos direitos
conquistados. A atuação forte, sistemática e contínua da sociedade civil organizada, em
particular a dos movimentos feministas e de mulheres, tem sido determinante para a
manutenção dos direitos conquistados.
• Sobre os óbitos por Aids, os dados de 2015 do MS registram crescimento do número de
óbitos por Aids entre mulheres de 1980 a 2015, com pequenas oscilações para baixo em
alguns anos específicos. Quando desagregados por raça/cor, esses dados revelam, no
entanto, que é para a população de mulheres negras que esse aumento no número de óbitos é
de fato observado. Em 2002, as mulheres brancas representavam 55,1% dos óbitos por Aids
em mulheres no Brasil, enquanto as mulheres negras (pretas e pardas) representavam 44,8%.
Em 2014, as porcentagens passam a 40,8% para as mulheres brancas e 58,7% para as
mulheres negras.