Data: ____/____/______

À
Disal Administradora de Consórcios Ltda.

REF.: PAGAMENTO DE CRÉDITO EM ESPÉCIE – Grupo: Cota:

Tendo participado do grupo acima venho solicitar que o crédito a que tenho direito, referente
à contemplação da minha cota, seja efetuado por meio de depósito na conta identificada
abaixo.
Autorizo, inclusive, que o saldo devedor, se houver, correspondente a esta cota, seja abatido
do crédito.

ATENÇÃO
- ANEXAR COMPROVANTE DOS DADOS BANCÁRIOS ABAIXO INFORMADOS.
- DEPÓSITO EM CONTA POUPANÇA DISPONÍVEL SOMENTE PARA OS BANCOS: ITAÚ,
BRADESCO, OU CEF.
- NOS CASOS DE CONTA CONJUNTA, INFORMAR NA LINHA ABAIXO O NOME DO OUTRO
TITULAR:
_______________________________________________________________________________
Nº do Banco: Nome do Banco:

C/Poupança: Sim Não Nº da Agência: Dígito:

Nº da Conta: Dígito:

O CAMPO ABAIXO DEVERÁ SER PREENCHIDO SOMENTE PARA AS COTAS

QUE AINDA NÃO FIZERAM A OPÇÃO DE CRÉDITO.
Na condição de Consorciado participante do Consórcio Light e, em consonância com o
disposto no artigo 68 do Regulamento para Formação de Grupos de Consórcio venho
manifestar minha opção pela utilização de: 75% ou 100% do valor do crédito.
Uma vez creditada em minha conta corrente ou poupança a importância que me é devida,
considero-me plenamente atendido em meus direitos perante o referido Grupo.
Tendo, em outra parte, cumprido integralmente minhas obrigações para com o mesmo, tanto
eu, na condição de participante do Grupo, como o próprio Grupo, representado por V.S.as.,
damo-nos mútua quitação para mais nada reclamar, sob qualquer pretexto, dos
compromissos assumidos no Contrato de Adesão.
Responsabilizo-me pelos dados informados neste documento.
Atenciosamente,

ASSINATURA DO CONSORCIADO

ATUALIZAÇÃO DOS DADOS CADASTRAIS

Nome: CPF:
Endereço:
Telefones:
E-mail:

ATENÇÃO: O VERSO DESTE DOCUMENTO SÓ DEVERÁ SER PREENCHIDO NO

CASO DE AQUISIÇÃO DE NOVA COTA.
 AUTORIZAÇÃO PARA AQUISIÇÃO
DE NOVO CONTRATO DE ADESÃO

Solicito e autorizo a DISAL ADMINISTRADORA DE CONSÓRCIOS LTDA. a deduzir

do valor referente ao pagamento do meu crédito em espécie, a importância de
R$_____________ (____________________________________________________
____________________________________________________________________)
para pagamento da primeira contribuição do contrato nº_____________ do Consórcio
Simples, que ora adquiro em meu nome, por intermédio do Concessionário
Volkswagen __________________________________________________________.

A diferença deverá ser creditada em minha c/c indicada nesta solicitação.

_____________________ ____, de ___________________ de 20____.

______________________________________________
Consorciado
Grupo /Cota: