Faculdade de Odontologia de Araçatuba

SILVIO AUGUSTO BELLINI PEREIRA

Tratamento de lesão de mancha branca após tratamento

ortodôntico

ARAÇATUBA – SP
2014
 Faculdade de Odontologia de Araçatuba

SILVIO AUGUSTO BELLINI PEREIRA

Tratamento de lesão de mancha branca após tratamento

ortodôntico

Trabalho de Conclusão de Curso como

parte dos requisitos para a obtenção do
titulo de Bacharel em Odontologia da
Faculdade de Odontologia de
Araçatuba, Universidade Estadual
Paulista “Júlio de Mesquita Filho”.

Orientador: Prof. Dr. Eduardo César

Almada Santos

ARAÇATUBA – SP
2014
 DEDICATÓRIA

Ao meu Pai, Silvio Antônio dos Santos Pereira, minha mãe Ines Horie Bellini Pereira, e
meu irmão Lucas Bellini Pereira, os quais devo minha eterna gratidão pela paciência, amor
e confiança depositados em mim independente de qualquer circunstância. A vocês dedico
tudo que conquistei e me tornei, pois é o resultado de tudo que me ensinaram.
 AGRADECIMENTOS

Agradeço ao professor e amigo Eduardo César Almada Santos, pelo companheirismo ao

longo desta caminhada, que foi a graduação. Seu dom de ensinar e transmitir força de vontade
aos alunos enriqueceu minha formação acadêmica e pessoal de maneira imensurável.
Ao professor José Arlindo Otoboni Filho, pelos seus ensinamentos, paciência e confiança.
Foi um privilégio aprender com o Senhor nesses últimos anos seus como docente na
graduação. É um prazaer te-lo na banca examinadora.
Ao professor André Pinheiro de Magalhães Bertoz, pelo convívio e apoio durante a
realização do trabalho. Sua ajuda e orientação foram providências.
Ao Professor Júlio Vargas, que mesmo sem me conhecer de longa data, não recusou e
nenhum momento oferecer ajuda, com suas orientações e sugestões.
Agradeço a todos os professores que me acompanharam durante a graduação.
A banca examinadora Prof. Dr. Eduardo César Almada Santos, Prof. Dr. José Arlindo
Otoboni Filho e o Prof. Dr. André Pinheiro de Magalhães Bertoz, pela disponibilidade em
avaliar este trabalho, colaborando assim para o seu enriquecimento e aprimoramento.
Á disciplina de Ortodontia e ao departamento de Odontologia Infantil e Social da
Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Universidade do Estado de São Paulo - UNESP,
Araçatuba, São Paulo, Brasil.
À Faculdade de Odontologia do Campus de Araçatuba da Universidade Estadual Paulista
“Júlio de Mesquita Filho” – UNESP, nas pessoas de sua Diretora Profª. Dra. Adj. Ana Maria
Pires Soubhia e Vice-Diretor Prof. Tit. Wilson Roberto Poi, pela oportunidade de realizar
este curso e esta pesquisa.
 AGRADECIMENTOS ESPECIAIS

Agradeço primeiramente a Deus, pela força e coragem proporcionadas durante toda esta
jornada. Sempre iluminando meu caminho.
Aos meus pais, Silvio e Ines, pois foram eles que permitiram a oportunidade de eu estar aqui.
Aqueles que sempre acreditaram em mim e me incentivaram a superar qualquer obstáculo ao
longo desses anos. Mesmo a distância sei que pensavam em mim a todo o momento, sempre
torcendo e rezando para que eu alcançasse todos os meus objetivos. Espero que saibam que
tudo que eu sou veio de vocês, e que sou eternamente grato por ser seu filho.
Ao meu irmão Lucas, com toda certeza minha versão melhorada, que ao longo dos anos
principalmente estes últimos se provou um verdadeiro exemplo de força de vontade e
perseverança. Sinto muito orgulho de ser seu irmão mais velho, espero ser como você Irmão.
A minha companheira Heloísa, pela sua amizade e amor. Um presente que recebi e que quero
sempre ao meu lado. Quero sempre estar com você, obrigado por tudo.
Ao meu parceiro de pesquisa Lucas. Só nós sabemos o que passamos para chegar até aqui. O
que é certo, é que a dedicação nos levará a um futuro brilhante.
A Surubateria UNESP Araçatuba, não só uma bateria universitária onde passei todos os anos
da faculdade, mas uma verdadeira família que nunca esquecerei.
Aos meus companheiros da Rep. SóDevassa pelos anos morando juntos. Pelas brincadeiras e
risadas, que não importava o que acontecia sempre fechavam o nosso dia.
Aos meus bons amigos e amigas, principalmente da turma 56, companheiros de faculdade e
de vida. Obrigado por todas as experiências e alegrias trocadas ao longo desses anos.
 EPÍGRAFE

“O sucesso nasce do querer, da determinação e persistência em se chegar a um objetivo.

Mesmo não atingindo o alvo, quem busca e vence obstáculos, no mínimo fará coisas
admiráveis."
José de Alencar
BELLINI-PEREIRA, SA. Tratamento de lesão de mancha branca após tratamento
ortodôntico. 31f. Trabalho de Conclusão de Curso - Faculdade de Odontologia, Universidade
Estadual Paulista, Araçatuba, 2014.

RESUMO
As lesões de mancha branca sem cavitação causadas pela desmineralização do esmalte podem
ser uma sequela comum e indesejável do tratamento ortodôntico. Embora a prevenção destas
lesões seja um dos objetivos do ortodontista, a taxa de prevalência da lesão de mancha branca
(WSL) após ortodontia tem sido relatada entre 18,5% a 88% dos casos, dependendo do dente
em questão. Estas lesões se assemelham histologicamente, bem como apresentam uma
patogênese similar a outras lesões de mancha branca sem cavitações. Uma vez formada, a
estética e a saúde dental são comprometidas, entretanto, o fator estético constitui a maior
preocupação do paciente. Considerando a existência de estudos in vitro e in situ validados,
encetou-nos o interesse de realizar um ensaio clínico aleatório objetivando a avaliação de
métodos de remineralização das lesões de mancha branca (WSL) após o tratamento
ortodôntico fazendo uso de três distintos protocolos já utilizados in vitro e in situ: 1. A
instrução de higienização; 2. Aplicação tópica de flúor juntamente com instrução de
higienização bucal; 3. Utilização de caseína fluoretada com a instrução de higienização. Neste
estudo parte-se da hipótese de nulidade que não há diferenciação entre os 3 protocolos eleitos.
Serão selecionados 60 pacientes na faixa etária dos 12 aos 18 anos da região de Piracicaba
(SP), e a condição inicial da aparência do esmalte será registrada por meio de fotografias
digitais para o uso da avaliação visual. Os pacientes da amostra serão divididos
aleatoriamente em três grupos de 20 pacientes cada um, para realização dos três protocolos
previstos. A instrução de higiene será realizada durante a primeira avaliação clínica e cada
paciente receberá um CD gravado contendo as instruções padronizadas de higienização para
visualização. Os pacientes serão acompanhados por um período de três meses a partir da
primeira observação clínica e registros fotográficos. Ao fim deste período as observações
clínicas e fotografias serão refeitas, permitindo uma comparação dos três métodos de
tratamento propostos.

Palavras-chave: Cárie Dentária – CPP-ACP – Ortodontia

BELLINI-PEREIRA, SA. Treatment of White Spot Lesion after Orthodontic Treatment. . In
2014. 31f. End-of-course work - Faculty of Dentistry, Universidade Estadual Paulista,
Araçatuba, 2014.

ABSTRACT
The white spot lesions without cavitation caused by demineralization of enamel can be a
common and undesirable problem of orthodontic treatment. Although the prevention of these
injuries is one of the goals of the orthodontist, the rate of prevalence of white spot lesions
(WSL) after orthodontics has been reported between 18.5% to 88% of cases, depending on the
tooth in question. These lesions histologically resemble and feature similar to other white spot
lesions without cavitation pathogenesis. Once formed, the aesthetic and dental health are
compromised, however, the aesthetic factor is the biggest concern of the patient. Considering
the existence of studies in vitro and in situ validated, embarked us the interest of conducting a
randomized clinical trial aiming to evaluate methods of remineralization of white spot lesions
(WSL) after orthodontic treatment, making use of three distinct protocols already used in vitro
and in situ: 1. The education of hygiene; 2. Topical application of fluoride along with
instruction in oral hygiene; 3. Use of fluoridated casein with hygiene instruction. This study
parts from the null hypothesis that there is no differentiation between the three chosen
protocols. 60 patients will be selected in the age group of 12 to 18 years in Piracicaba (SP),
and the initial condition of the appearance of the enamel will be recorded by means of digital
photographs using visual assessment. Patients in the study will be randomly divided into three
groups of 20 patients each, to achieve the three protocols provided. The hygiene instruction
will be held during the first clinical evaluation and every patient will receive a recorded CD
containing the standard of hygiene for viewing instructions. Patients will be followed for a
period of three months from the first clinical observation and photographic records. At the end
of this period the clinical observations and photographs will be redone, allowing a comparison
of three methods of treatment proposed.

Keywords: Dental Caries – CPP-ACP – Orthodontics

 SUMÁRIO

1. Introdução 9

2. Revisão de Literatura 11

2.1. Lesões de Mancha Branca (White Spot Lesions) 11

2.2 Formação das Lesões de Mancha Branca 11

2.3 Prevenção das Lesões de Mancha Branca 12

2.4 Prevalência/Incidência das Lesões de Mancha Branca 13

2.5 Tratamento das Lesões de Mancha Branca 13

2.6 Flúor 14

2.7 Caseína 16

3. Objetivo 19

4. Materiais e Métodos 20

4.1 Material 20

4.2 Métodos 20

4.3 Tratamento 22

5. Análise do Projeto e Resultados Esperados 24

Referências 26
 9

1 Introdução

A remineralização é um processo de reposicionamento mineral em tecidos duros que foram

previamente desmineralizados. O processo de remineralização pode ser estudado in vitro, in
situ, em outros modelos de cárie, ou em um estudo clínico aleatório controlado. Os modelos
de estudo in situ fornecem dados para o delineamento de estudos clínicos sobre cáries, bem
como para a investigação do mecanismo da patogênese das cáries. Entretanto, somente
quando existe um dado clínico pode-se validar aquele modelo de estudo1.
As lesões de mancha branca causadas pela desmineralização do esmalte são uma sequela
comum e indesejável do tratamento ortodôntico. Embora a prevenção destas lesões seja um
dos objetivos do ortodontista, a taxa de prevalência da lesão de mancha branca (White Spot
Lesion - WSL) após tratamentos ortodônticos tem sido relatada entre 18,5%-88%2,3. Uma vez
presente, a estética é comprometida e pode ser extremamente difícil, ou mesmo impossível
reverter o quadro4. Apesar de a saliva ter a capacidade de remineralizar as lesões de mancha
branca, este processo pode levar um tempo considerável e é raramente suficiente 5,6. O
processo é dinâmico, com a desmineralização e a remineralização ocorrendo
simultaneamente. Se a desmineralização for dominante, as lesões podem evoluir para lesões
de cárie7.
Há um consenso geral de que um dos mecanismos mais importantes pelos quais o flúor
produz efeitos anticárie é de remineralização de cáries iniciais, especificamente nas lesões de
mancha branca8. Embora haja uma literatura sobre a utilização de fluoreto, as concentrações
mais ideais e os veículos de distribuição permanecem controversos 9. A utilização de doses
elevadas de fluoreto tem sido sugerida durante e após o tratamento ortodôntico para áreas de
desmineralização e prevenção da lesão de mancha branca progredir para lesões de cárie 10.
Produtos contendo caseína fosfopeptídio amorfo cálcio fosfato (CPP-ACP) têm sido
propostos para o tratamento de lesões de mancha branca pós-tratamento ortodôntico 11. A
caseína fosfopeptídio (CPP) estabiliza e localiza o fosfato de cálcio amorfo (ACP),
aumentando assim a remineralização mais profunda da lesão de mancha branca 12. Este
produto é atualmente comercializado nos Estados Unidos da América (EUA), como MI Paste
e MI Paste Plus, este último com adição de 900ppm de fluoreto.
Têm sido usados regularmente modelos de WSL sem cavitação oriundas do tratamento
ortodôntico com o escopo de testar a eficácia de novos agentes de remineralização; entretanto,
esta abordagem não pode ser extrapolada para modelos de outros tipos de lesões sem
cavitações13. Embora as WSL formadas durante o tratamento ortodôntico apresentem uma
 10

histologia e patogenia similares a de outras lesões sem cavitações, estudos demonstram que o
progresso das WSL é diferente após a remoção do aparelho ortodôntico 14. Sendo assim, torna-
se de fundamental importância, avaliar as WSL decorrentes de tratamentos ortodônticos, para
estudar a eficácia de distintos protocolos de tratamento destas lesões.
Com este estudo tem-se a expectativa de fornecer evidências sobre a gestão da WSL após o
tratamento ortodôntico. As lesões WSL são bastante comuns e de difícil regressão à
normalidade, por isso é importante a realização de um ensaio clínico padronizado, em um
esforço para estabelecer um protocolo clínico eficaz para a remineralização das WSL.
 11

2 Revisão de Literatura

2.1 Lesões de Mancha Branca (White Spot Lesions).

A lesão de mancha branca é clinicamente definida como “uma área em branco opaco que
reflete uma acentuada perda de minerais abaixo da camada de esmalte mais externo; a
superfície do dente, nesta fase está intacta, embora vigorosa sondagem possa causar
cavitação”15. Geralmente, lesões de mancha branca se originam na periferia do material de
colagem utilizado para aparelhos ortodônticos fixos16. Características distintivas entre
opacidades de desenvolvimento e lesões de mancha branca são: localização, dimensão, forma,
simetria, a qualidade da camada superficial e estabilidade dimensional ao longo do tempo16,17.
As lesões fluoróticas são geralmente duras, lisas e apresentam esmalte vítreo. As lesões de
mancha branca (WSL) são geralmente ásperas, esbranquiçadas, e o esmalte apresenta-se
erosivo. Portanto, a distinção entre as lesões é facilmente detectada 18,19. O opaco de aparência
branca é devido a alterações nas propriedades ópticas da desmineralização do esmalte e foi
correlacionado com o grau de porosidade e a profundidade da lesão 18,20,21. O aumento da
porosidade provoca um aumento na dispersão de luz, o que, por sua vez, causa uma aparência
mais branca do esmalte desmineralizado 21. A melhoria estética conseguida no tratamento
ortodôntico é contrariada pelo desenvolvimento destas lesões nas superfícies dos dentes 6,22.
Como o esmalte dos dentes desmineralizados é poroso, pode até ser manchado por alimentos
e bebidas4. Enquanto o ponto de vista estético consiste na preocupação primordial em relação
às lesões de mancha branca, estas lesões também são precursoras da cárie, e sua prevenção e
tratamento é igualmente importante do ponto de vista da saúde oral.

2.2 Formação das Lesões de Mancha Branca.

O biofilme produz ácidos por meio da fermentação de açúcar, o que provoca uma diminuição
do pH2. Este pH reduzido do ambiente bucal favorece a difusão de íons de cálcio e de fosfato
para fora do esmalte, sendo assim a saliva vai desde um estado supersaturado para um estado
menos saturado pelo fato de a hidroxiapatita ser o mineral predominante no esmalte do
dente2,23,24. Os minerais da superfície do esmalte são perdidos para o fluído de placa e saliva,
e substituídos por minerais da sub-superfície do esmalte18.
Se o condicionamento ácido é removido pela remoção do açúcar e/ou placa, o retorno à
normalidade do pH restaura o estado supersaturado de saliva e da placa, e a lesão de mancha
 12

branca inicial pode ser remineralizada por transporte passivo de íons de cálcio e fosfato da
saliva para a sub-superfície desmineralizada do esmalte23,24,25. No entanto, se existirem níveis
elevados de cálcio e fosfato, estes minerais de fosfato de cálcio irão precipitar-se rapidamente
sobre a superfície do esmalte, o que evita o acesso dos íons para o esmalte desmineralizado
subsuperfície24.
Íons de cálcio e fosfato podem ser perdidos rapidamente para fora do esmalte, se comparado à
sua capacidade de retornar a esmalte a partir da saliva. Este processo de desmineralização,
que ocorre na presença do biofilme pode causar as lesões de mancha branca na superfície e/ou
sub-superfície do esmalte, e a profundidade dessa lesão esta relacionada aos níveis de íons
específicos dentro da placa e na saliva.

2.3 Prevenção das Lesões de Mancha Branca.

Há um consenso geral de que a presença de biofilme, o nível de higiene bucal e a resistência

individual estão relacionados com o desenvolvimento das lesões de mancha branca em
pacientes tratados ortodônticamente17,26,27. O uso de flúor em dentifrícios, vernizes e pastilhas
também tem sido associado às lesões de mancha branca28. Ogaard3 ressalta que a placa visível
e a presença de estreptococos do grupo mutans em torno da estrutura dos aparelhos
ortodônticos, foram os preditores para o desenvolvimento de lesões de mancha branca durante
o tratamento. A placa bacteriana e alimentos são facilmente encontrados em torno da estrutura
dos aparelhos fixos consistindo em um obstáculo que dificulta a higiene oral2. Segundo
Ogaard4 "O flúor é o agente cariostático mais potente disponível que pode prevenir o
desenvolvimento de lesões de mancha branca”.
Estudos29,30 têm sido realizados sobre a prevenção das lesões de mancha branca com flúor.
Uma revisão Cochrane, acerca de fluoretos para a prevenção da lesão de mancha branca
durante o tratamento ortodôntico concluiu o seguinte: "Há alguma evidência de que o uso de
fluoreto tópico ou materiais de ligação que contenham flúor, durante o tratamento
ortodôntico, reduz a ocorrência e gravidade da lesão de mancha branca, no entanto, existem
poucos indícios quanto ao método ou combinação de métodos mais eficazes para
disponibilizar o flúor."29.
 13

2.4 Prevalência/Incidência das Lesões de Mancha Branca.

Trabalhos têm relatado sobre a prevalência e incidência das lesões de mancha branca. Um
estudo longitudinal2 encontrou a prevalência geral de descalcificação ocasionada pela lesão de
mancha branca de 18,5%, e a área média da superfície do dente afetado 1,6%. Em contraste,
Ogaard3 relatou uma prevalência de 88% das lesões de mancha branca, após remoção do
aparelho ortodôntico fixo. Entretanto observou-se a variação da prevalência em outra pesquisa
clínica transversal, que relatou 49,6% dos 121 pacientes tratados ortodônticamente
apresentando formação das lesões em pelo menos um dos dentes, em comparação com 25%
dos controles17.
As razões para a variação do índice de cárie pode ser devido a vários fatores, tais como a
medição da incidência contra a prevalência, métodos para avaliar a lesão (o tamanho e/ou a
gravidade) diferindo, a utilização de diferentes aparelhos. Estudos28,30 têm relatado uma
incidência de cerca de 25%. As lesões de mancha branca formadas durante o tratamento
ortodôntico podem ocorrer em qualquer superfície do esmalte, mas em geral, o terço gengival
da superfície vestibular de incisivos laterais e caninos superiores; caninos e pré-molares
inferiores são os mais acometidos16,17,26,28. Ogaard6 relata a frequência das lesões de mancha
branca em incisivos superiores ser de 9,8% e 25,5% em incisivos laterais superiores. Já
Stecksen-Blicks30 constatou uma incidência das lesões em incisivos centrais superiores de
6%, e de 9% em incisivos laterais superiores.

2.5 Tratamento das lesões de mancha branca.

Em relação ao tratamento das lesões de mancha branca, Willmot 31 utilizou um ensaio clínico
aleatório para comparar lesões de mancha branca tratadas com flúor em baixa concentração
(50 ppm), com um enxaguatório bucal não fluoretado somado a regime com pasta de dente. O
estudo mediu o tamanho das lesões em fotografias clínicas. Com 12 semanas, as lesões
tinham diminuído 40% no grupo tratado e 51,5% no grupo controle. Com 26 semanas, as
lesões tinham diminuído um adicional de 14,3% no grupo tratado e de 14,6% no grupo
controle. Concluiu-se que não havia nenhuma vantagem clínica para o uso de uma formulação
de fluoreto em baixa concentração, e houve uma redução na área geral exponencial
desmineralizada. O estudo de Dirks5 que durou seis anos identificou que das lesões
analisadas, 51% desapareceram, 36% não demonstraram nenhuma mudança, e 13% evoluíram
para cavitação.
 14

Uma questão importante é saber o progresso da lesão de mancha branca após a conclusão do
tratamento ortodôntico. Artun e Thylstrup32 evidenciaram que, após a remoção dos aparelhos
fixos, nenhuma outra desmineralização ocorreu. Eles também afirmaram que lesões
avançadas não desaparecem completamente até três anos após a remoção do aparelho fixo.
Em uma questão relacionada, pode-se perguntar se o esmalte remineralizado é suscetível à
abrasão, e qual o impacto que pode ter sobre o aparecimento das lesões de mancha branca.
Alguns autores32,33 relatam que a abrasão da superfície do esmalte pode desempenhar um
papel fundamental na regressão progressiva da lesão em nível clínico.
Em resumo, as lesões de mancha branca parecem mostrar uma regressão exponencial em
tamanho original e gravidade, nos primeiros poucos meses que os aparelhos ortodônticos
fixos são removidos. No entanto, se não houver uma higienização bucal satisfatória por parte
do paciente ou uma supervisão profissional, as lesões podem persistir por muitos anos após o
tratamento ortodôntico ou agravarem-se levando à cavitação. Especula-se que a regressão
destas lesões ocorra por meio de remineralização e/ou a abrasão da superfície de esmalte
desmineralizado.

2.6 Flúor.

Na cinética do flúor, íons cálcio e fosfato difundem-se para o interior da porção subsuperficial
das lesões de cárie; mas isso é algo controverso. Uma revisão sistemática34 sobre cárie
dentária e métodos de diagnóstico, evidenciou que nenhuma conclusão pode ser obtida em
relação à eficácia de um método único para a gestão de lesões de cárie não cavitadas, devido
ao reduzido número de estudos e projetos. As variáveis dos estudos, como o tempo de
controle, qualidade do produto utilizado na pesquisa, critérios de inclusão e exclusão,
dificultam resultados conclusivos também com relação à gestão dessas lesões. Estudos têm
relatado um aumento na remineralização, mas não são específicos quanto à definição, se isso
inclui a zona de sub-superfície ou superficial35,36.
Mellberg8 observou que altas concentrações de flúor são capazes de remineralizar a zona de
sub-superfície de lesões iniciais de cárie através de uma redistribuição de íons. Outro estudo
realizado por Hazelrigg37 identificou que três marcas de verniz fluoretado foram capazes de
remineralizar lesões incipientes de cárie in vitro. Nesse trabalho houve uma tendência geral de
a remineralização ocorrer em todos os grupos de tratamento, de forma dose-dependente. No
entanto, as diferenças entre os grupos não foram significativas, provavelmente devido ao
pequeno tamanho da amostra. Trairatvorakul38 afirma que o verniz fluoretado (Duraphat) foi
 15

eficaz na remineralização de lesões de cárie incipientes artificiais. Os autores 38 acreditam que

as concentrações de fluoreto mais elevadas resultaram num aumento da remineralização do
esmalte do exterior e uma diminuição da desmineralização do esmalte interior, resultando
num aumento significativo no ganho mineral.
Em contraste, Garcia-Godoy e Hicks24 são contra o uso de elevadas concentrações de cálcio,
fosfato e fluoreto. Eles afirmam que níveis elevados de cálcio e fosfato promovem uma rápida
precipitação de fases minerais de fosfato de cálcio na superfície do esmalte. Esta ação
provoca o fechamento dos poros que permitem o acesso ao subsolo desmineralizado, o que
limita ainda mais a remineralização da lesão subjacente no esmalte desmineralizado. Há um
nível ótimo de cálcio, fosfato e flúor no biofilme, saliva e fluídos de calcificação artificial que
permitem a remineralização da lesão de esmalte para sua plena profundidade.
Ogaard et al.39 Comentaram que os agentes de flúor concentrado prendem e impedem a
reparação completa da WSL. Da mesma forma, Phantumvanit ressaltou que em lesões iniciais
de cárie e placa, tratamentos com flúor concentrados formam glóbulos de cálcio material na
superfície do esmalte40. Outro estudo revelou que as concentrações superiores a 0,5 mM de
fluoreto tendem a formar depósitos de cálcio-fluoreto na superfície do dente41. A
remineralização seria acelerada em concentrações inferiores a 0,05 mM através da formação
de fluorapatita (FA). Linton et al. 42, identificaram que uma solução contendo uma
concentração experimental de fluoreto mais baixa (50 ppm de flúor) foi mais eficaz do que
uma concentração de fluoreto mais elevada (225 ppm de flúor) para remineralização de lesões
de cárie artificiais com enxaguantes bucais. Parece que altas concentrações de flúor não são o
único fator na remineralização da camada superficial. Silverstone43 ressaltou, que fluídos com
altas concentrações de cálcio também causaram remineralização principalmente na parte
superficial da lesão. Willmot 44 postula que a utilização de doses elevadas de fluoreto detém
completamente o processo de cárie, e é ideal para lesões posteriores de cárie. Entretanto, a
lesão de mancha branca ortodôntica apresenta um desafio cosmético, e a regressão é o
objetivo terapêutico. Se forem utilizadas doses elevadas de fluoreto localmente, a lesão
permanece do mesmo tamanho e, frequentemente, se torna desagradável e corada com detritos
orgânicos. Finalmente, Altenburger45 comparou um gel fluoretado de 1,25%, um gel
fluoretado de 0,5%, e um gel placebo, chegando à conclusão de que o ganho mineral não foi
estatisticamente diferente entre os três grupos.
Em resumo, o flúor tem sido usado para remineralizar lesões de cáries incipientes. Evidências
e recomendações conflitantes existem para saber se concentrações altas ou baixas de flúor são
mais eficazes no processo dinâmico de remineralização. A maior parte destes estudos foram
 16

in vitro ou in situ, que não têm necessariamente as condições presentes na cavidade oral.
Estudos in vivo são necessários para avaliar os resultados clínicos de vários agentes de
remineralização.

2.7 Caseína.

A caseína é um novo agente de remineralização que foi introduzido nos Estados Unidos sob o
nome comercial MI Paste, que contém caseína fosfopeptídio amorfo cálcio fosfato (CPP-
ACP). O CPP é um derivado do leite e é capaz de estabilizar soluções de íons de ACP. Até 25
íons cálcio, 15 íons fosfato e 5 íons fluoreto podem ser estabilizados por molécula. Reynolds46
explicou o mecanismo de CPP-ACP: "... o processo de remineralização envolve a difusão de
Fosfato de Cálcio Monohidrogenado (CaHPO40) neutro, cálcio, e espécies de fosfato através
dos poros da superfície do esmalte cariado no corpo da lesão de esmalte. Estas espécies de
cálcio e fosfato, por dissociação, aumentam a atividade de Ca 2+ e PO43-, aumentando assim o
grau de saturação com respeito à Hidroxiapatita (HA). A formação de HA na lesão conduz à
formação de ácido e de fosfato, incluindo o ácido fosfórico (H3PO40) neutro, que se difundem
para fora da lesão, a um gradiente de concentração. O CPP, mediante a estabilização de
fosfato de cálcio, facilitará as altas concentrações de íons de cálcio e de fosfato, incluindo
CaHPO40, que podem difundir-se para a sub-superfície da lesão de esmalte. O CPP também
irá manter alta a atividade do cálcio livre e íons de fosfato durante a remineralização através
do armazenamento de ACP. O ACP ligado, por estar em equilíbrio dinâmico com o cálcio
livre e íons fosfato, irá manter as concentrações das espécies envolvidas na difusão para o
interior da lesão. Além disso, o ácido gerado durante a remineralização do esmalte irá facilitar
a dissociação do CPP-ACP. Isso explicaria por que as soluções de fosfato de cálcio
suportadas por CPP são soluções remineralizantes eficientes, uma vez que iriam consumir o
ácido gerado durante a remineralização da lesão do esmalte, gerando mais íons cálcio e
fosfato, incluindo CaHPO40 neutro, mantendo assim os seus gradientes de concentração
elevados na lesão ".
Ensaios in vitro e estudos in situ demonstraram o potencial remineralizante de CPP-
ACP47,48,49,50. Estudos12,51,52 deste potencial de remineralização compararam CPP-ACP com
combinações de flúor e encontraram resultados variados no que diz respeito ao aumento da
remineralização com o CPP-ACP. Um estudo in vitro descobriu que CPP-ACP com flúor
(CPP-ACFP) produziu remineralização maior do que as soluções de CPP-ACP a pH 5,5 ou
 17

inferior, e ambos resultaram na deposição mineral ao longo de toda a lesão, e que a

incorporação de íons fluoreto e cálcio fosfato é limitada51.
Resultados semelhantes foram encontrados em um estudo in vitro, quando CPP-ACP foi
usado em conjunto com dentifrício fluoretado. Foi determinado que o CPP-ACP mostrou
maior potencial remineralizante, quando utilizado em combinação com a pasta de dentes com
flúor, do que quando utilizado sozinho 49. Finalmente, um estudo in situ utilizando um creme
placebo; uma pasta de profissionais, que contém 950 ppm de flúor; um creme dental com 10%
de CPP-ACP; e um creme dental com 10% de CPP-ACP mais 900 ppm de flúor demonstrou
que o creme com CPP-ACP e fluoreto foi superior a todas as outras formulações para a média
percentual de remineralização 52. Os estudos49,52 acima confirmam que quando CPP-ACP é
utilizado em conjunto com algum tipo de fluoreto, há um aumento da percentagem relativa de
remineralização e diminuição da percentagem de manchas brancas.
Outros trabalhos12,53 têm mostrado CPP-ACP ou CPP-ACFP tendo o mesmo potencial
remineralizante como uma elevada concentração de flúor. Um estudo de comparação,
utilizando um creme de água destilada; Duraphat flúor verniz; e um creme de CPP-ACP
(Mousse Tooth) constatou que a concentração na superfície do esmalte, de fosfato de cálcio
foi maior no creme de CPP-ACP em comparação com a água destilada53. Entretanto, não
foram encontradas diferenças significativas entre o verniz fluoretado e o Mousse Tooth. Um
estudo11 in situ comparando 1100 ppm de fluoreto; 2800 ppm de fluoreto; 2% de CPP-ACP; e
2% de CPP-ACFP (1100 ppm de flúor) descobriu que 2% de CPP-ACP produziu um nível de
remineralização semelhante a um dentifrício que contém 2800 ppm de fluoreto. Mais
importante, o dentifrício contendo 2% de CPP-ACFP (1100 ppm de flúor) foi tido para ser
superior a todas as formulações. Além disso, os fluoretos apenas em dentifrícios (1100 e 2800
ppm de flúor) remineralizaram predominantemente a camada de superfície do esmalte,
enquanto que os dentifrícios com 2% CPP-ACP e 2% de CPP-ACFP (1100 ppm de flúor)
remineralizaram o esmalte de maneira mais homogênea.
Com base no efeito sinérgico de CPP-ACP e de fluoreto, uma solução de CPP-ACP
combinado com fluoreto está agora disponível nos Estados Unidos da América. Nomeado MI
Paste Plus (CPP-ACFP), que contém 900 ppm de flúor; além de outra solução não contendo
flúor: MI Paste. Ambos contêm CPP, que é o sistema de entrega de cálcio, fosfato e íons de
flúor para esmalte desmineralizado. A evidência limitada parece indicar que a adição de
fluoreto proporciona maior eficácia na remineralização. Os estudos que foram realizados têm
mostrado resultados promissores para o efeito sinergístico de CPP-ACP e de fluoreto, mas
todos têm sido in vitro e in situ. Ressalta-se que trabalho recente que comparou in situ o
 18

potencial de remineralização do uso CPP-ACP com o CPP-ACP com 900 ppm de flúor em
esmalte humano com erosão, não apresentou nenhum efeito colateral ao nível sistêmico 54.
Como dito anteriormente, há evidência clínica muito limitada da eficácia do CPP-ACP. Um
estudo controlado aleatório 11 comparou um creme CPP-ACP com um bochecho de fluoreto de
sódio 0,05% em 26 pacientes adolescentes com WSL em incisivos e caninos após a remoção
do aparelho ortodôntico. Uma melhoria significativa das WSL foi encontrada ao longo do
tempo, mas não houve diferença estatisticamente significativa (p <0,01) sobre o número de
sítios que desapareceram totalmente após 12 meses. Azarpazhooh e Limeback 55, em sua
revisão sistemática de derivados da caseína, mostraram que estudos deverão ser publicados
demonstrando a eficácia do MI Paste Plus in vivo.
Portanto, ensaios in vitro e estudos in situ demonstraram a capacidade de CPP-ACP para
remineralizar lesões de manchas brancas. O mecanismo proposto de CPP que é portador de
cálcio, fosfato e íons de flúor e, por conseguinte, tem a capacidade de entregar estes íons para
as porções mais profundas das lesões do esmalte contra gradientes de concentração. Parece
que quando CPP-ACP é combinado com fluoreto, existe um efeito sinérgico e a
remineralização é aumentada. Se CPP-ACP, com ou sem flúor é realmente melhor do que
altas concentrações de flúor para tratar a estética da WSL não é bem suportado neste
momento, e estudos clínicos são necessários para chegarmos a uma conclusão.
 19

3. Objetivo

O objetivo geral deste ensaio clínico randomizado consiste na avaliação de métodos para
remineralização das lesões de mancha branca (WSL) após o tratamento ortodôntico, fazendo
uso de três protocolos distintos:

1. Somente higienização bucal, conforme orientação comumente realizada em consultório;

2. Higienização bucal associada à aplicação tópica de flúor, e por último;
3. Higienização bucal associada à utilização de caseína fluoretada (CPP-ACFP).

Parte-se da hipótese de nulidade que não haverá diferenças entre os três protocolos a serem
avaliados.

Os objetivos específicos desta pesquisa consistem:

- avaliar a eficácia de cada método;

- verificar em qual região da superfície vestibular do dente a mancha branca se faz mais
presente, e
- validar o método de avaliação da WSL, assim como dos resultados de seu tratamento, por
meio de fotografias digitais padronizadas e com alta qualidade de imagem.
 20

4. Materiais e Métodos

4.1 Material.

O material consiste de 180 fotos, obtidas em dois momentos, ou seja, no início e final do
tratamento da WSL de 60 pacientes, na faixa etária dos 12 aos 16 anos, tratados na Clínica de
Especialização em Ortodontia da FOP-UNICAMP. Serão respeitados os seguintes critérios de
inclusão e exclusão:

Critérios de Inclusão.
Pacientes que realizaram tratamento ortodôntico com aparelhagem fixa e apresentam lesões
de mancha branca (WSL).
Pacientes que retiraram os aparelhos fixos há menos de dois anos.
Critérios de Exclusão.
Pacientes que realizaram clareamento ou outro procedimento que ocasionou erosão à
superfície dentária.
Pacientes que retiraram os aparelhos fixos há mais de dois anos.
Pacientes que realizaram qualquer tratamento para as lesões de mancha branca (WSL) após
retirarem o aparelho fixo.
Pacientes com algum tipo de alergia com relação aos materias utilizados, incluindo derivados
do leite.
Será realizado o registro da condição clínica de cada paciente, após a assinatura do TCLE
(Termo de consentimento livre esclarecido) a partir de fotografias digitais ao início e final dos
diferentes protocolos de tratamento. Os pacientes serão divididos, aleatoriamente, em três
grupos com o mesmo número de componentes.

4.2 Métodos.

Os pacientes selecionados devem apresentar as lesões de mancha branca (WSL) decorrentes

do tratamento ortodôntico corretivo com aparelhos fixos colados em todos os dentes
Edgewise “full appliance”. Eles serão analisados pelo método de avaliação fotográfica
preconizado por Cochran et al.55, que mostra índices de concordância muito bons para uma
técnica fotográfica, sendo assim recomendado e considerado confiável.
O método fotográfico proposto por Cochran et al. se baseia na tomada de três fotografias
realizadas em tempos diferentes. Inicialmente os dentes são banhados pela própria saliva do
 21

paciente até que com a percepção visual possa se observar que os dentes estão molhados. A
partir desse ponto o avaliador fará a secagem constante do dente utilizando o ar da seringa
tríplice e três fotos serão tomadas durante a secagem, em tempos marcados por cronômetro.
A primeira foto será realizada após 5 segundos (5s) de secagem, quando o dente ainda estiver
molhado. A segunda foto será tomada após 60 segundos (60s); e a terceira após 105 segundos
(105s) com o dente totalmente seco.

Conjunto Fotográfico.

Em relação ao conjunto fotográfico que será utilizado - corpo da câmera, lente e flash -
seguem algumas informações: Câmera Nikon D7100 - por apresentar opções variadas de
ajuste do equilíbrio dos brancos - lente macro 105 mm Nikon (AF-S VR Micro-Nikkor 105
mm f/2.8G IF-ED) e flash (Nikon Close-up Speedlight Commander Kit R1C1). Este kit é
composto por duas unidades de flash (Wireless Remote Speedlight SB-R200), uma unidade
de comando para o disparo dos flashs (Wireless Speedlight Commander SU-800). Um anel
(SX-1) para ser adaptado à frente da lente, em que se acoplam as duas unidades de flash. Este
sistema de flash é composto por dois flashes em ponto (point flashs) orientados verticalmente,
à frente da lente da câmera. Diferentemente de outros flashes com esta disposição, este
modelo permite mudar a posição dos flashes em torno do anel em que são acoplados, além de
se poder alterar a angulação da direção da luz de cada unidade de flash, individualmente. Isto
permite uma versatilidade de iluminação das fotografias laterais com espelho. As fotografias
frontal e laterais serão tomadas com a mesma aproximação, o que padroniza o tamanho das
imagens, não prejudicando a fidedignidade das fotos com recortes das fotografias em
softwares de edição de imagem.
Embora os dentes a serem analisados neste projeto sejam os incisivos centrais e laterais
superiores, será tomada a série completa de fotografias, visando à execução de outros
projetos. Sendo assim, serão necessários afastadores e espelhos.
Os afastadores Makira (Afastador Lateral em U Adulto Autoclavável - 0102001003 e
Afastador Lateral em U Infantil Autoclavável - 0102001004) serão usados para fotografias
intrabucais frontais e laterais com espelho, e Morelli, recortados (Afastador Labial Grande -
Transparente [75.01.043] e Afastador Labial Pequeno - Transparente [75.01.033] ou
Afastador Labial Grande [75.01.046] e Afastador labial pequeno [75.01.036]), para
fotografias oclusais.
 22

Quanto aos espelhos, para fotografias laterais e oclusais serão, respectivamente, Indusbello
(Espelho Cristal IB02 – 106288100278 e Espelho Cristal IB04 – 106288100280).
Os dentes avaliados serão os incisivos centrais e laterais superiores pela maior facilidade de se
realizar a avaliação clínica e fotográfica, além de sua alta frequência de 9,8% em incisivos
centrais superiores e 25,5% em laterais superiores, segundo Ogaard 6.

4.3. Tratamento.

Grupo 1 - Grupo Controle – Estes 20 indivíduos receberão creme dental com flúor sem
prescrição (1450 ppm de flúor) e instruções de higiene oral, na primeira consulta em que será
realizado o registro fotográfico digital.
Grupo 2 – Grupo Duraphat - Estes 20 indivíduos receberão uma única aplicação de verniz
fluoretado Duraphat (22.600 ppm de flúor) e creme dental com flúor sem prescrição (1450
ppm de flúor, além de instruções de higiene oral. A aplicação do verniz fluoretado Duraphat
será realizada na primeira consulta após o registro fotográfico digital.
Grupo 3 – Grupo MI Paste Plus – Estes 20 indivíduos receberão creme dental com flúor sem
prescrição (1450 ppm de flúor) e instruções de higiene oral. Além disso, cada indivíduo
receberá uma quantidade suficiente de MI Paste Plus para utilizar durante todo ensaio clínico
e será instruído com relação à sua utilização.
A instrução de higiene será realizada durante a primeira avaliação clínica e fotográfica de
cada indivíduo. Cada paciente receberá um CD gravado contendo instruções padronizadas de
higienização para visualização e auxílio na execução do procedimento, conforme as
orientações do pesquisador.
Após sua primeira consulta todos os pacientes serão acompanhados por um período de três
meses e reavaliados por observação fotográfica digital e visual no fim deste período.
A avaliação da imagem necessita de um computador que forneça a melhor imagem e com
excelência de padronização, ou seja, mais próxima da natural do paciente, permitindo uma
avaliação visual fidedigna, sem influência de subjetividade. Para este objetivo, será utilizado
um computador i-Mac de 21,5 polegadas.
Especificações:

 Intel Core i5 Quad core de 2,9GHz

 Turbo Boost de até 3,6GHz
 8GB de memória (duas de 4GB)
 23

 Disco rígido de 1TB.

 NVIDIA GeForce GT 750M com 1GB de memória de vídeo

As imagens serão armazenadas para esta e outras pesquisas em uma unidade de disco rígido
sem fio que funciona de forma totalmente integrada ao Time Machine no OS X.
Os pacientes que obtiverem insucesso com os tratamentos e permanecerem com WSL, serão
submetidos à técnica de microabrasão do esmalte por ser conservadora e efetiva, com
resultados imediatos e permanentes, para remoção de manchas ou defeitos superficiais de
esmalte.
 24

5 Análise do Projeto e Resultados Esperados.

Este estudo clínico randomizado consiste na avaliação de métodos para a remineralização de

manchas brancas (WSL) após o tratamento ortodôntico.
O primeiro protocolo para remineralização destas lesões, onde será utilizado o dentifrício
fluoretado 1450ppm de flúor, associado à instrução de higienização foi escolhido, pelos
resultados de Garcia-Godoy e Hicks24 onde altas concentrações de flúor promoveram uma
rápida precipitação de fases minerais de fosfato de cálcio na superfície do esmalte. Esta ação
provocou o fechamento dos poros que permitem o acesso ao subsolo desmineralizado da
lesão, o que limitou a remineralização de maneira homogênea. Ogaard et al. 39 Comentaram
que os agentes de flúor concentrado prendem e impedem a reparação completa da WSL. Para
isso observamos a necessidade de avaliar a capacidade de remineralização de um protocolo
contendo baixas quantidades de fluoreto.
Em contraste, há evidências que altas concentrações de flúor são capazes de remineralizar a
zona de sub-superfície de lesões iniciais de cárie através de uma redistribuição de íons 8.
Hazelrigg37 identificou que três marcas de verniz fluoretado foram capazes de remineralizar
lesões incipientes de cárie in vitro. Nesse trabalho houve uma tendência geral de a
remineralização ocorrer em todos os grupos de tratamento, de forma dose-dependente. Estes
estudos justificam o segundo protocolo que será avaliado na remineralização das lesões de
manha branca, onde será utilizado o verniz fluoretado Duraphat da Colgate 22.600ppm de
flúor.
As variáveis dos estudos, como o tempo de controle, qualidade do produto utilizado na
pesquisa, critérios de inclusão e exclusão, dificultam resultados conclusivos para saber se
concentrações altas ou baixas de flúor são mais eficazes no processo dinâmico de
remineralização. A maior parte destes estudos foram in vitro ou in situ, que não têm
necessariamente as condições presentes na cavidade oral. Estudos in vivo são necessários para
avaliar os resultados clínicos de vários agentes de remineralização.
Com o terceiro protocolo a ser testado, avaliaremos a capacidade remineralizante da caseína,
um novo agente de remineralização que contém CPP-ACP. O potencial de remineralização do
CPP-ACP foi demonstrado em ensaios in vitro e estudos in situ47,48,49,50. Somado a estes
estudos há evidências da capacidade sinérgica entre o CPP-ACP com combinações de flúor
(CPP-ACFP). Entretanto, outros trabalhos12,53 têm mostrado CPP-ACP ou CPP-ACFP tendo o
mesmo potencial remineralizante como uma elevada concentração de flúor. Como dito
 25

anteriormente, há evidência clínica muito limitada da eficácia do CPP-ACP, o que justifica a

sua avaliação em um estudo clínico randomizado.
A eficácia dos protocolos será avaliada pela análise fotográfica, que atualmente apresenta-se
como um método de avaliação válido e confiável, se realizado de maneira padronizada e com
os equipamentos adequados para obtenção da melhor qualidade de imagem.
A conscientização dos pacientes e o reforço durante os 3 meses de acompanhamento será
extremamente importante para que os pacientes mantenham a utilização dos produtos dos três
protocolos diariamente.
Os pacientes que obtiverem insucesso com os tratamentos e permanecerem com WSL, serão
submetidos à técnica de microabrasão do esmalte por ser conservadora e efetiva, com
resultados imediatos e permanentes, para remoção de manchas ou defeitos superficiais de
esmalte. Esperamos que com esta pesquisa clínica obtenhamos evidências significativas para
a gestão das lesões de mancha branca.
A pesquisa clínica apresenta obstáculos, que podem ser considerados maiores do que qualquer
outro tipo de pesquisa. A necessidade e dependência de se trabalhar com seres humanos é o
que dificulta a pesquisa clínica, mas também é o que a justifica por ser a mais efetiva e de
maior valor científico/clínico.
 26

Referências

1. COCHRANE, N.J; ZERO D.T; E.C. REYNOLDS, E.C. “Remineralization Models”. Adv
Dent Res 24(2): 129-132 2012.

2. MITCHELL, L. "Decalcification during orthodontic treatment with fixed appliances-an

overview." Br J Orthod 19(3): 199-205, 1992.

3. OGAARD, B. et al. "Effects of combined application of antimicrobial and fluoride

varnishes in orthodontic patients." Am J Orthod Dentofacial Orthop 120(1): 28-35, 2001.

4. OGAARD, B. "White spot lesions during orthodontic treatment: mechanisms and fluoride
preventative aspects." Seminars in Orthodontics 14(3): 183-193, 2008.

5. DIRKS, O. B. "Posteruptive Changes in Dental Enamel." J. Dent. Res. 45(3): 503-511,

1966.

6. OGAARD, B. "Prevalence of white spot lesions in 19-year-olds: a study on untreated and

orthodontically treated persons 5 years after treatment." Am J Orthod Dentofacial Orthop
96(5): 423-7, 1989.

7. CLARKSON, B. H. et al. "Redistribution of enamel fluoride during white spot lesion

formation: an in vitro study on human dental enamel." Caries Res 15(2): 158-65, 1981.

8. MELLBERG, J. R. et al. "Remineralization in vivo of artificial caries lesions by a

monofluorophosphate dentifrice." Caries Res 19(2): 126-35, 1985.

9. BENSON, P. E. et al. "Fluorides, orthodontics and demineralization: a systematic review."

J Orthod 32(2): 102-14, 2005.

10. BISHARA, S.; OSTBY, A. "White spot lesions: formation, prevention, and treatment."
Seminars in Orthodontics 14(3): 174-182, 2008.
 27

11. ANDERSSON, A. et al. "Effect of a dental cream containing amorphous cream phosphate
complexes on white spot lesion regression assessed by laser fluorescence." Oral Health Prev
Dent 5(3): 229-33, 2007.

12. REYNOLDS, E. C. et al. "Fluoride and casein phosphopeptide-amorphous calcium

phosphate." J Dent Res 87(4): 344-8, 2008.

13. COCHRANE, N.J.; REYNOLDS, E.C. “Calcium Phosphopeptides – Mechanisms of

Action and Evidence for Clinical Efficacy”. Adv Dent Res 24:41-47, 2012.

14. VAN DER VEEN, M.H.; MATTOUSCH, T.; BOERSMA, J.G. “Longitudinal
development of caries lesions after orthodontic treatment evaluated by quantitative
lightinduced fluorescence.” Am J Orthod Dentofacial Orthop 131:223-228, 2007.

15. MURPHY, T. C. et al. "Management of postorthodontic demineralized white lesions with

microabrasion: a quantitative assessment." Am J Orthod Dentofacial Orthop 131(1): 27-33,
2007.

16. ARTUN, J.; BROBAKKEN, B. O. "Prevalence of carious white spots after orthodontic
treatment with multibonded appliances." Eur J Orthod 8(4): 229-34, 1986.

17. GORELICK, L. et al. "Incidence of white spot formation after bonding and banding." Am
J Orthod 81(2): 93-8, 1982.

18. CHANG, H. S. et al. "Enamel demineralization during orthodontic treatment. Aetiology

and prevention." Aust Dent J 42(5): 322-7, 1997.

19. ALEXANDER, S. A.; RIPA L. W. "Effects of self-applied topical fluoride preparations in

orthodontic patients." Angle Orthod 70(6): 424-30, 2000.

20. FEHR, F. R. "The Effect of Fluorides on the Caries Resistence of Enamel." Acta odont
Scand 19: 431-442, 1961.
 28

21. BENSON, P. E. et al. "Polarized versus nonpolarized digital images for the measurement
of demineralization surrounding orthodontic brackets." Angle Orthod 78(2): 288-93, 2008.

22. MELROSE, C. A. et al. "A scanning electron microscopic study of early enamel caries
formed in vivo beneath orthodontic bands." Br J Orthod 23(1): 43-7, 1996.

23. CROSS, K. J. et al. "NMR studies of a novel calcium, phosphate and fluoride delivery
vehicle-alpha(S1)-casein(59-79) by stabilized amorphous calcium fluoride phosphate
nanocomplexes." Biomaterials 25(20): 5061-9, 2004.

24. GARCIA-GODOY, F.; HICKS M. J. "Maintaining the integrity of the enamel surface: the
role of dental biofilm, saliva and preventive agents in enamel demineralization and
remineralization." J Am Dent Assoc 139 Suppl: 25S-34S, 2008.

25. OGAARD, B.; TEN BOSCH, J. J. "Regression of white spot enamel lesions. A new
optical method for quantitative longitudinal evaluation in vivo." Am J Orthod Dentofacial
Orthop 106(3): 238-42, 1994.

26. GEIGER, A. M. et al. "The effect of a fluoride program on white spot formation during
orthodontic treatment." Am J Orthod Dentofacial Orthop 93(1): 29-37, 1988.

27. ZIMMER, B. W.; ROTWINKEL. Y. "Assessing patient-specific decalcification risk in

fixed orthodontic treatment and its impact on prophylactic procedures." Am J Orthod
Dentofacial Orthop 126(3): 318-24, 2004.

28. LOVROV, S. et al. "Enamel Demineralization during Fixed Orthodontic Treatment -

Incidence and Correlation to Various Oral-hygiene Parameters." J Orofac Orthop 68(5): 353-
63, 2007.

29. BENSON, P. E. et al. "Fluorides for the prevention of white spots on teeth during fixed
brace treatment." Cochrane Database of Systematic Reviews(3), 2004.
 29

30. STECKSEN-BLICKS, C. et al. "Caries-preventive effectiveness of a fluoride varnish: a

randomized controlled trial in adolescents with fixed orthodontic appliances." Caries Res
41(6): 455-9, 2007.

31. WILLMOT, D. R. "White lesions after orthodontic treatment: does low fluoride make a
difference?" Journal of Orthodontics 31: 235-242, 2004.

32. ARTUN, J.; THYLSTRUP, A. "A 3-year clinical and SEM study of surface changes of
carious enamel lesions after inactivation." Am J Orthod Dentofacial Orthop 95(4): 327-33,
1989.

33. HOLMEN, L. et al. "Surface changes during the arrest of active enamel carious lesions in
vivo. A scanning electron microscope study." Acta Odontol Scand 45(6): 383-90, 1987.

34. BADER, J. D. et al. "Systematic reviews of selected dental caries diagnostic and
management methods." J Dent Educ 65(10): 960-8, 2001.

35. TRANAEUS, S. et al. "Application of quantitative light-induced fluorescence to monitor

incipient lesions in caries-active children. A comparative study of remineralisation by fluoride
varnish and professional cleaning." Eur J Oral Sci 109(2): 71-5, 2001.

36. BUCHALLA, W. et al. "Fluoride uptake, retention, and remineralization efficacy of a

highly concentrated fluoride solution on enamel lesions in situ." J Dent Res 81(5): 329-33,
2002.

37. HAZELRIGG, C. O. et al. "Fluoride varnish concentration gradient and its effect on
enamel demineralization." Pediatr Dent 25(2): 119-26, 2003.

38. TRAIRATVORAKUL, C. et al. "Active management of incipient caries and choice of

materials." J Dent Res 87(3): 228-32, 2008.

39. OGAARD, B. et al. "Orthodontic appliances and enamel demineralization. Part 2.

Prevention and treatment of lesions." Am J Orthod Dentofacial Orthop 94(2): 123-8, 1988.
 30

40. OGAARD, B. "The cariostatic mechanism of fluoride." Compend Contin Educ Dent 20(1
Suppl): 10-7; quiz 34, 1999.

41. PHANTUMVANIT, P. et al. "Strong and weak acid sampling for fluoride of enamel
remineralized in sodium fluoride solutions." Caries Res 11(1): 52-61, 1977.

42. LINTON, J. L. "Quantitative measurements of remineralization of incipient caries." Am J

Orthod Dentofacial Orthop 110(6): 590-7, 1996.

43. SILVERTONE, L. M. et al. "Remineralization of natural and artificial lesions in human

dental enamel in vitro. Effect of calcium concentration of the calcifying fluid." Caries Res
15(2): 138-57, 1981.

44. WILLMOT, D. "White spot lesions after orthodontic treatment." Seminars in

Orthodontics 14(3): 209-219, 2008.

45. ALTENBURGER, M. J. et al. "Fluoride uptake and remineralisation of enamel lesions

after weekly application of differently concentrated fluoride gels." Caries Res 42(4): 312-8,
2008.

46. REYNOLDS, E. C. "Remineralization of enamel subsurface lesions by casein

phosphopeptide-stabilized calcium phosphate solutions." J Dent Res 76(9): 1587-95, 1997.

47. MANTON, D. et al. "Remineralisation of white spot lesions in situ by tooth mousse."
IADR 84th General Session(Brisbane 2006): Abstract 185, 2006.

48. WALKER, G. et al. "Increased remineralization of tooth enamel by milk containing added
casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate." Journal of Dairy Research 73: 74-78,
2006.

49. KUMAR, V. L. et al. "The effect of casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate

on remineralization of artificial caries-like lesions: an in vitro study." Aust Dent J 53(1): 34-
40, 2008.
 31

50. MANTON, D. J. et al. "Remineralization of enamel subsurface lesions in situ by the use
of three commercially available sugar-free gums." Int J Paediatr Dent 18(4): 284-90, 2008.

51. COCHRANE, N. J. et al. "Enamel subsurface lesion remineralisation with casein

phosphopeptide stabilised solutions of calcium, phosphate and fluoride." Caries Res 42(2):
88-97, 2008.

52. SAKAGUCHI, Y. et al. Remineralization potential of CPP-ACP and its synergy with
fluoride. 84th General Session, Brisbane, 2006.

53. FU, H. et al. "[Efficacy of Tooth Mousse in reducing enamel demineralization and
promoting remineralization]." Hua Xi Kou Qiang Yi Xue Za Zhi 26(3): 301-5, 2008.

54. SRINIVASAN, N.; KAVITHA, M.; LOGANATHAN, S.C. “Comparison of the

remineralization potential of CPP–ACP and CPP–ACP with 900 ppm fluoride on eroded
human enamel: An in situ study” a r c h i v e s of ora l b i o logy 5 5, 2010.

55.AZARPAZHOOH, A.; Limeback, H. "Clinical efficacy of casein derivatives: a systematic

review of the literature." J Am Dent Assoc 139(7): 915-24; quiz 994-5, 2008.