SIADH  

Qual  a  causa  mais  comum  de  hiponatremia  em  pacientes  hospitalizados?  SIADH    
è Responde  por  40%  dos  casos  de  hiponatremia.  
è Representa  a  causa  mais  comum  de  hiponatremia  normovolêmica.  
POR  QUE  SIADH  LEVA   Pode   resultar   da   persistente   liberação   do   ADH   ou   de   peptídeos   semelhantes   ao  
A  HIPONATREMIA?   ADH   na   ausência   de   estímulos   osmóticos   e   não   osmóticos,   que   levam   a   retenção  
de  água  no  LEC  e  como  consequência  a  hiponatremia  dilucional.    

QUAIS  SÃO  OS    TIPO  A  à  Secreção  do  ADH  é  completamente  independente  do  controle  osmótico  
PADRÕES  DE   >>  É  o  mais  importante!  
SECREÇÃO  DO  ADH   TIPO   B   à   Reset   osmostat.   1/3   dos   pacientes   libera   ADH   de   acordo   com   a  
NO  PACIENTE  COM   concentração  de  sódio,  porém  inicia  a  secreção  com  limiar  anormalmente  baixo  –  
SIADH?   os  pacientes  suficientemente  hiponatrêmicos  podem  produzir  uma  urina  diluída  ao  
máximo.    
TIPO   C   à   ADH   leak   pattern.   Manutenção   na   produção   de   ADH   com   valores   de  
Posm   <278   mOsm/kg   e   liberação   normal   do   ADH   em   resposta   a   estímulos  
osmóticos.    
TIPO  D  à  Antidiurese  dissociada  do  ADH  (  os  níveis  de  ADH  são  normais,  mas  por  
motivo   desconehecido,   não   consegue   diluir   a   urina   ao   máximo,   em   alguns  
pacientes   estão   presente   mutações   no   receptor   V2   –   resultando   em   urina  
concentrada  sem  alterações  do  ADH).    
ETIOLOGIA  
NEOPLASIAS   Representam  a  causa  mais  comum  de  SIADH.  As  neoplasias  podem  levar  a  SIADH  
por  sintetizarem  e  secretarem  ADH,  seu  peptídeo  precursor  (pré  pró  vasopressina)  
ou  algum  peptídeo  semelhante  ao  ADH.      
A  principal  neoplasia  é  o  Carcinoma  pulmonar  de  pequenas  células,  podendo  até  
mesmo   ter   a   SIADH   como   manifestação   inicial.   Menos   frequentemente   outros  
tumores  pulmonares  podem  estar  envolvidos  como  o  adenocarcinoma,  carcinoma  
de  células  escamosas  ou  células  gigantes.    Esta  neoplasia  deve  ser  pesquisada  em  
todos  os  pacientes  com  SIADH.  
Pode   estar   associada   em   até   3%   dos   canceres   de   cabeça   e   pescoço,   e   diversas  
outras   neoplasias.     Raramente   associado   a   adenomas   da   hipófise   anterior,  
tumores  da  neuro-­‐hipófise  e  a  craniofaringiomas.    
DISTÚRBIOS  DO  SNC   Qualquer  distúrbio  do  SNC  pode  levar  a  SIADH:  
-­‐  neoplasias  (tumores  primários  ou  metastáticos)  
-­‐  vascular  (hemorragia  subaracnóidea,  hematoma  subdural,  aneurismas,  AVCi/h..)  
-­‐  traumático  (TCE,  secção  da  haste  hipofisária..)  
-­‐  infeccioso  (Meningite  viral,  bacteriana,  tuberculosa  ou  fúngica,  encefalite  viral..)  
-­‐  diversos  (  Esclerose  sistêmica,  LES,  cisto  na  bolsa  de  rathke,  hidrocefalia,  atrofia  
cerebral..)  
DOENÇAS   A  hipoxemia  e  a  hipercapnia  podem  elevar  as  concentrações  plasmáticas  de  ADH  
PULMONARES   (presumivelmente  por  estimularem  os  quimio  e  barorreceptores  periféricos).  
BENIGNAS   Sendo  ainda  que  diversas  patologias  pulmonares  benignas  também  podem  levar  a  
SIADH  como:  PNM,  bronquiolite,    Asma..  Sendo  comum  em  pacientes  que  estão  
em  ventilação  mecânica  com  pressão  positiva,  supostamente  por  reduzir  do  
retorno  venoso.    
MEDICAMENTOS   Várias   substâncias   podem   levar   a   SIADH   por   estimularem   a   secreção   do   ADH   ou  
por  potencializarem  a  sua  ação  sobre  os  túbulos  coletores  renais  (  clorpropamida,  
carbamazepina   e   ciclofosfamida).   Podem   também   estar   envolvidos:   AINES,  
morfina,   barbitúricos,   quimioterápicos,   imunossupressores,   inibidores   da  
 recaptação   de   serotonina,   IECA,   amiodarona,   inibidores   da   bomba   de   prótons,  
ciprofloxacina,  uso  de  cocaína,  sibutramina...    
OUTROS  FATORES   30   a   38%   dos   pacientes   com   AIDS   –   associado   frequentemente   a   malignidades,  
infecção  do  SNC,  PNM  por  Pneumocystis  carinii.  
Cirurgias  abdominais  ou  torácicas  de  grande  porte  comumente  associam  a  SIADH.    
Causas   transitórias   de   SIADH   incluem   dor,   náuseas,   estresse,   atividade   física  
excessiva  e  anestesia  geral...  
IDIOPÁTICA   Em  cerca  de  50  a  60%  o  fator  etiológico  não  pode  ser  encontrado,  particularmente  
comum   em   idosos.   Contudo   a   etiologia   mais   provável   é   um   tumor   oculto,  
sobretudo  carcinoma  pulmonar  de  pqns  células  ou  neuroblastoma  olfatório  e  em  
idosos  arterite  de  células  gigantes.  
HEREDITÁRIA   Sd.   Nefrogênica   -­‐   mutação   com   ganho   de   função   do   receptor   V2,   que   está  
localizado  no  cromossomo  X,  leva  a  persistente  ativação  do  receptor.    
Sd.  Hipotalâmica  –  Há  perda  da  sensibilidade  a  hipoosmolalidade,  por  mutação  no  
gene   osmorregulatório   TRPV4,   o   que   compromete   a   supressão   da   liberação   de  
ADH.  
MANIFESTAÇÕES  CLÍNICAS  
AGUDOS     Relacionados  à  hiponatremia  aguda.    A  velocidade  do  surgimento  da  hiponatremia  
é   mais   importante   do   que   a   sua   magnitude   no   aparecimento   dos   sintomas  
neurológicos.    Os  sintomas  refletem  disfunções  neurológicas  secundárias  a  edema  
cerebral,  favorecido  pelo  gradiente  osmótico  criado  pela  redução  na  osmolalidade  
plasmática  (Posm).    
A  sintomatologia  e  mortalidade  são  maiores  na  hiponatremia  aguda.    
Pacientes   com   concentrações   entre   125   -­‐135   geralmente   são   assintomáticos.    
Níveis   menores   que   125   levam   ao   aparecimento   de   sintomas   agudos   como:  
confusão  mental,  alucinações,  paralisia  pseudobulbar,  alterações  reflexas,  sinal  de  
babinski   e   sinais   extrapiramidais.   Se   os   valores   de   NA   são   menores   que   120,   o  
risco  de  convulsões,  coma  e  parada  cardiorrespiratória  se  acentua  muito.    Atentar-­‐
se  aos  pacientes  com  lesão  cerebral  prévia,  acidose,  hipóxia  ou  hipercalcemia  que  
podem  ter  sintomas  com  níveis  mais  elevados  de  sódio.    
CRÔNICOS   Apresentam   ganho   de   peso   em   função   da   retenção   hídrica   >>   neste   aspecto  
diferem   daqueles   pacientes   com   hiponatremia   secundária   a   depleção   de   sal,  
Doença  de  Addison  ou  terapia  diurética,  que  apresentam  contração  volumétrica.    
Não  desenvolvem  edema,  a  despeito  da  expansão  volumétrica.    
Sintomas   moderados   de   hiponatremia   são:   cefaléia,   fraqueza,   dificuldade   para  
concentrar,  memória  prejudicada  e  câimbras.    
PASSO  A  PASSO  PARA  O  DIAGNÓSTICO  
1.  Confirmar  a  hiponatremia    
2. Determinar  a  osmolalidade  sérica  efetiva  à  Descartando  desta  forma  pseudo-­‐hiponatremia  
(artefato  laboratorial  que  ocorre  quando  os  níveis  de  lipídios  ou  proteína  encontram-­‐se  altos).  
3. Determinar  o  status  volêmico    à    Principal  diferença  com  a  Síndrome  perdedora  de  sal  que  é  
hipovolêmica.    Estados  edematosos  (cirrose  com  ascite,  ICC  podem  estimular  a  produção  de  ADH  e  
levar  a  hiponatremia).  
4. Medida  do  sódio  urinário.    
5. Excluir  outras  patologias:  
Deficiência  de  glicocorticoides  
Uso  de  fármacos  retentores  de  sódio  
Perda  excessiva  de  líquidos,  sudorese  excessiva,  uso  de  diuréticos  e  psudohipernatremia  
(hiperglicemia,  hipertrigliceridemia,  hiperproteinemia..)  
6. Após  confirmação  diagnóstica  iniciar  propedêutica  etiológica:  considerar  TC  ou  RNM    
 
 DIAGNÓSTICO  
ü Concentrações  de  ADH  inapropriadamente  alta  
ü Hiponatremia  (Na  <  135)  
ü Redução  da  osmolalidade  plasmática  efetiva  (<  275  mOsm/kg)    
ü Aumento  da  excreção  do  sódio  urinário  (NAUR  >  40  mEq/  L)  
ü Ácido  úrico  menor  que  4mg/dl  –  resultante  da  expansão  volumétrica  e  da  ação  do  ADH  sobre  V1.  
ü Na  ausência  de  sinais  de  depleção  –  hipotensão  ortostática,  desidratação,  taquicardia  -­‐  ou  excesso  –  
edema,  ascite,  anasarca  –  Com  funções  tireoidiana,  adrenal  e  renal  normais,  sem  uso  recente  de  
diuréticos.    
ü Deve  ser  lembrada  ainda  nos  pacientes  com  ganho  ponderal  sem  causa  aparente.    
TRATAMENTO  
CONSIDERAÇÕES   O  tratamento  definitivo  é  a  eliminação  da  sua  causa  básica.  Sendo  assim  o  seu  
GERAIS   fator  etiológico  deve  ser  identificado  e  corrigido  o  mais  precocemente  possível.    
A  restrição  da  ingesta  hídrica  é  o  principal  elemento  no  tratamento  do  SIADH  à  
Pode  ser  calculada  de  acordo  com  a  diurese  menos  500ml,  ou  pela  ingestão  
inferior  a  1000ml.    
De  acordo  com  o  SÓDIO:  
>130:  Restringir  líquidos  a  1200ml/dia    
126-­‐130:  Restrição  a  800ml/dia  
<  125:  Restrição  a  600ml/dia  
HIPONATREMIA   Duração   de   até   48   horas   ou   que   se   acompanhe   de   sérias   complicações  
AGUDA     neurológicas   como   coma   e   convulsões,   devem   ter   o   tratamento   rapidamente  
instituído.    
à   Está   indicada   a   reposição   com   salina   a   3%   (15   ampolas   de   cloreto   de   sódio   a  
10%  em  350ml  de  SG5%).  A  meta  é  a  elevação  de  1  a  2  meq/L/h,  sem  ultrapassar  a  
variação   de   8   a   12   meq/L   nas   primeiras   24   horas.     Pode   ser   feito   associado   a   01  
ampola  de  furosemida  EV.    
àAvaliar  NA  de  2/2h  e  parar  quando  os  sintomas  melhorarem.    
HIPONATREMIA  DE   A   maioria   das   hiponatremias   que   ocorrem   fora   do   hospital   são   crônicas   e  
DURAÇÃO   minimamente  sintomáticas.    
DESCONHECIDA     Iniciar   correção   com   SF0,9%   (   Meta   >   0,5   –   2   meq/L/h)   +   furosemida   01   ampola  
EV.   Parar   quando   o   sódio   aumentar   de   8   -­‐10   meq/l   em   24h.     Avaliar   NA   4/4h   e  
ajustar  a  infusão.    
QUAL  O  RISCO  DE   Diferentemente   dos   pacientes   com   hiponatremia   guda   os   com   hiponatremia  
MIELINÓLISE  PONTINA   crônica   tem   risco   significativo   para   Síndrome   de   Desmielinização   Osmótica:     que  
NA  CORREÇÃO  DO   inclui  a  mielinólise  pontina  e  extrapontina  centrais,  e  resulta  da  perda  seletiva  de  
SÓDIO??     mielina  (são  poupados  os  neurônios  e  os  cilindros  axiais).    
Os   fatores   de   risco   são:   concentração   do   sódio   sérico   na   apresentação   –  
raramente   ocorre   com   NA   <120,   duração   da   hiponatremia,   alcoolismo,  
desnutrição,   doenças   hepáticas   e   hipocalemia,   sendo   o   maior   risco   se   a  
concentração  do  sódio  é  corrigida  em  mais  de  12  meq/L  durante  24h.    
Os   sintomas   surgem   vários   dias   após   a   correção:   quadriplegia   flácida   ou  
paraplegia,   fraqueza   facial,   disfagia,   disartria,   ataxia,   flutuações   no   nível   de  
consciência  e  coma.    
Imagens  na  RNM  somente  após  4  semanas.    
MANEJO  DA  SIADH   O   ponto   mais   importante   é   a   restrição   de   líquidos,   associada   ao   aumento   na  
CRÔNICA   ingesta   de   sal   e   a   utilização   de   diuréticos   de   alça   (por   ex.   Furosemida   20mg   MID  
ou  BID).    
Na   falha   terapêutica   uso   de   medicações   que   diminuam   a   resposta   dos   túbulos  
coletores  ao  ADH,  aumentando  a  excreção  de  água  livre:    
• Demeclociclina   –   derivado   da   tetraciclina,   droga   mais   potente,   pode   ser  
 útil   para   o   tto   crônico,   dificuldade   no   uso   é   devido   nefrotoixicidade,  
superinfecção  bacteriana  ou  perda  excessiva  de  água  
• Carbonato   de   lítio   –     menos   eficaz,   com   muitos   efeitos   colaterais,  
atualmente  com  mínimas  indicações  clínicas.    
• Ureia   –   possibilita   a   excreção   de   água   por   aumento   na   excreção   de  
solutos.  Dose  de  15  a  60g/dia.    
•  Fludrocortisona  –  doses  de  0,1  a  0,3mg  2x/dia  promove  retenção  de  sódio  
e  parece  inibir  parcialmente  a  sede  e  a  ingestão  de  líquidos.  Os  principais  
efeitos  colaterais  são  hipercalemia  e  hipertensão.    
• Furosemida   –   experiência   do   Vilar   é   de   40mg/dia   ou   em   dias   alternados,  
na  hiponatremia  secundária  ao  uso  de  medicamentos  que  não  podem  ser  
retirados.    O  monitoramento  do  nível  de  sódio  é  mandatório.    
• Antagonistas   do   ADH   –   Vaptans   (oral   –   seletivos   do   receptor   v2   >  
tolvaptan,  lixivaptan,  satavaptan,mozavaptan  ou  EV  –  ação  nos  receptores  
v1  e  v2  >  conivaptan);  Atuam  eliminando  grande  quantidade  de  água  sem  
eliminar  solutos,  eficazes  na  hiponatremia  crônica.    Particularmente  úteis  
na  hiponatremia  hipervolêmica  relacionados  à  ICC  ou  cirrose  hepática.    
 

SÍNDROME  CEREBRAL  PERDEDORA  DE  SAL  

DEFINIÇÃO     Definida   como   perda   renal   de   sódio   durante   doença   intracraniana,   levando   a  
hiponatremia  e  depleção  do  volume  de  LEC.    
Pode   vir   associada   a   diversas   condições   neurológicas   como   traumatismos,  
tumores,  infecções  e  no  pós  operatório  de  neurocirurgias.  
Importante   lembrar   que   pode   estar   associada   ao   diabetes   insípidus   –   pacientes  
com  hiponatremia,  natriurese  e  poliúria.    
FISIOPATOLOGIA   Não  está  clara,  poderia  ser  explicada  pelos  seguintes  mecanismos:    
• Natriurese  induzida  pelos  peptídeos  natriuréticos  cerebral  –  BNP  –  e  atrial  
ANP.  Quando  liberados  na  circulação  sanguínea  apresentam  ações  
biológicas  diversas  que  incluem  inibição  do  sistema  RAA,  do  sistema  
nervoso  simpático,  supressão  da  liberação  de  ADH,  vasodilatação  sistêmica  
e  pulmonar,  e  promoção  da  natriurese  e  diurese.      
• Diminuição  do  tônus  simpático  do  rim  e  provocar  consequentemente  
inibição  da  renina  e  da  aldosterona  >>  redução  da  absorção  do  sódio  pelo  
túbulo  proximal  e  aumento  da  liberação  do  sódio  no  túbulo  distal.    
DIAGNÓSTICO   Manifestações  e  etiologias  idênticas,  porém  tto  completamente  diferente.    
DIFERENCIAL  DE   ü A   diferença   mais   importante   é   o   status   volêmico,   na   SIADH   euvolêmica   e  
SIADH   aqui   hipovolêmica.   A   hipovolemia   poderia   ser   diagnosticada   pela  
hipotensão   postural   e   taquicardia,   que   melhorariam   com   a   infusão   de  
sódio.    
ü O   aumento   da   relação   ur/cr   e   do   ht   poderiam   ser   interpretados   como  
depleção  de  volume  porém  nem  sempre  estão  presentes.    
ü A  natriúria  é  mais  intensa  e  o  volume  urinário  é  maior  
ü A  aldosterona  é  baixa  e  no  SIADH  normal  ou  elevada  
ü O  ganho  de  peso  torna  mais  provável  SIADH.    
Quando   a   incerteza   diagnóstica   persiste   pode   ser   feito   o   teste   da   furosemida  
(desenvolvido   a   partir   do   pressuposto   que   a   furosemida   quando   utilizada   para   o  
tratamento   da   SIADH   provoca   diurese   hipo-­‐osmotica   e   rápida   normalização   do  
sódio,  já  na  SCPS  manutenção  ou  redução  da  hiponatremia.    
Pode-­‐se  ainda  infundir  solução  salina  a  0,9%  -­‐  2L  -­‐    em  um  período  de  24  a  48h,  a  
correção   da   hiponatremia   sugere   uma   subjacente   depleção   de   volume  
 extracelular.    
TRATAMENTO     O   tratamento   é   fundamentado   na   reposição   de   soluto     e   na   manutenção   de   um  
balanço  positivo  de  sal.  
Tto  deve  ser  definido  de  acordo  com  o  nível  do  sódio:  
NA  >  130  à  na  maioria  das  vezes  não  necessita  de  tto  
NA  125  –  130  à  SF0,9%,  suplementação  oral  de  cloreto  de  sódio  1  a  3g/dia  
NA  <120  à  Solução  hipertônica  a  3%.    (Deve  ser  usada  também  nos  pacientes  com  
hiponatremia   e   hemorragia   subaracnóidea   por   causa   dos   riscos   associados   a  
depleção  volumétrica).    
A  fludrocortisona  tem  sido  usada  no  tto  na  dose  de  0,1  a  0,4mg/dia  à  aumenta  a  
reabsorção   de   sódio   nos   túbulos   coletores   distais   renais.   Deve   ser   usada   com  
cautela  devido  risco  de  hipocalemia,  edema  pulmonar  e  HAS.    
A   evolução   melhora   após   alguns   dias   de   tratamento   e   com   o   controle   da   causa,  
assim  ela  é  transitória  e  melhora  em  3  a  4  semanas,  dispensando  tto  a  longo  prazo.