ROTEIRO DE ANAMNESE ADOLESCENTE

1 – DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
PRONT Nº ___________
NOME:
DATA DE NASCIMENTO: / / IDADE: MESES:
SEXO: ( ) Feminino ( ) Masculino RELIGIÃO:
ESCOLARIDADE: SÉRIE: PERÍODO:
ESCOLA:
ENDEREÇO DA ESCOLA:
BAIRRO: CIDADE: UF:
PROFISSIONAL RESPONSÁVEL:
ENCAMINHADO POR:

2- FILIAÇÃO

NOME DO PAI: IDADE:

ESCOLARIDADE: PROFISSÃO:
VIVOS: ( ) SIM ( ) NÃO
NOME DA MÃE: IDADE:
ESCOLARIDADE: PROFISSÃO:
VIVOS: ( ) SIM ( ) NÃO
ESTADO CIVIL DOS PAIS: ( ) Casados ( ) Vivem juntos ( ) Separados ( ) Nunca viveram juntos

RESPONSÁVEL: TELEFONE:
ENDEREÇO:
BAIRRO: CIDADE:
RELIGIÃO:

3- QUEIXA PRINCIPAL

4- DINÂMICA FAMILIAR

Com quem reside?

IRMÃOS: ( ) SIM ( ) NÃO Quantos? __________
Escreva a baixo o nome, idade e a ordem de nascimento de cada um:
__________________________________ anos _______ a nascer (1º, 2º, etc.) Doença mental? ( ) sim ( ) não
__________________________________ anos _______ a nascer (1º, 2º, etc.) Doença mental? ( ) sim ( ) não
__________________________________ anos _______ a nascer (1º, 2º, etc.) Doença mental? ( ) sim ( ) não
__________________________________ anos _______ a nascer (1º, 2º, etc.) Doença mental? ( ) sim ( ) não
__________________________________ anos _______ a nascer (1º, 2º, etc.) Doença mental? ( ) sim ( ) não
A gravidez foi desejada por ambos os pais? (  ) Sim ( )Não Quem?____________________________
A gravidez foi planejada? (  ) Sim  (  ) Não
Fale sobre a gestação: (quadros infecciosos, traumatismos emocionais ou físicos, prematuridade ou nascimento a termo)

5 - HISTÓRICO

História Pessoal: (Nascimento, desenvolvimento, puberdade, sexualidade, lembranças significativas)

Escola: (Comportamento, apresenta alguma dificuldade de aprendizagem, relacionamento com professores e alunos, Histórico
de reprovações)

Vida social: (hobbies, pratica alguma atividade física, convive com quem, atividades fora de casa, participa de algum tipo de
grupo (igreja, clube, etc.)

6- HISTÓRICO DA DOENÇA

Hipótese Diagnóstica:

Sintomas:

Personalidade prévia: (como é seu jeito de ser? Continua assim ou ocorreu alguma mudança?):

Queixas cognitivas:

Alterações comportamentais: (mudou de comportamento após ser acometido pela doença?):

Antecedentes familiares (algum familiar tem alguma doença relacionada com a do paciente?):

Outras Condições Médicas:

Medicação:

Médico Responsável: Contato:

6- PSÍQUICO
Sentimentos Manifestos: ( ) Medo ( ) Raiva ( ) Revolta ( ) Culpa ( ) Tristeza ( ) Ansiedade
( ) Solidão/Isolamento ( ) Angustia ( ) Impotência ( ) Alivio ( ) Indiferença ( ) Outros

Sabe a razão de estar aqui? ( ) Não ( ) Sim – Qual é:

Concorda em estar aqui? (  ) Não (  ) Sim – Por que:
Expectativa diante do tratamento: ( ) Cura ( ) Melhora ( ) Piora ( ) Morte ( ) Indiferença
( ) Outra
Atendimento Psicológico ou Psiquiátrico anterior: ( ) Sim ( ) Não Motivo:

Consumo de Álcool e Drogas: ( ) Sim ( ) Não Frequência:

Checagem de Humor: BDI: BAS: BHS:

7-INFORMAÇÕES ADICIONAIS

Responsável em caso de emergência:

Telefone:

Postura diante a Entrevista: ( ) Introvertido ( ) Extrovertido ( ) Acentuado ( ) Compensado

Necessita de Acompanhamento Psicológico: ( ) Sim ( ) Não

Data da Avaliação: / / Psicólogo Responsável: _____________________________

Desligado em: / / Motivo:

Encaminhado para:

Observação Complementar: