ANAMNESE MTC

Nome ______________________________________________________________________

Endereço____________________________________________________________________

Telefone Res. __________________ Trabalho___________________ Cel _________________

E-mail ______________________________________________________________________

Nascimento ____/_____/_________ Idade:______ Profissão ___________________________ Há

quantos anos? ______ Altura____________ Peso __________Kg
Queixa principal: ____________________________________________________
Tudo bem com o coração? __________________________________________________________
Medicamentos?___________________________________________________________________
Fuma? __________Vícios?__________________________________________________________
Doença crônica? (há muito tempo) _________________________________________________
Doenças na família? ____________________________________________________________
Sente dores nos ossos? _____ nas articulações? _____ Sente dores musculares? _____
Faz exercícios físicos? ____ Bebe bastante água? _____ Vida estressada? __________
Alimentação:_____________________________________________________________________
Sede e líquidos:___________________________________________________________________
Você escuta bem? Sente dor no ouvido? Zumbido?Entupimento?____________________________
________________________________________________________________________________
E os olhos? Enxerga bem? Embaçado?_________________________________________________
Dorme bem? Acorda bem disposto? __________________________________________________
_______________________________________________________________________________
As fezes como estão? Com que frequência usa o banheiro?_________________________________
Urina com que frequência? Clara ou escura? Sente dor ao urinar? Ardor?
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Sudorese excessiva? Sudorese à noite? ________________________________________________
Reconheço como verdadeiras as informações aqui registradas:

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ASSINATURA DO PACIENTE