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CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO INFANTIL

Crescimento – divisão, hipertrofia e hiperplasia celular, com conseqüente


aumento de massa corpórea (aumento físico do corpo, em cm ou gramas).
Desenvolvimento – aumento da capacidade do indivíduo em realizar funções
cada vez mais complexas; ganho de capacidade em “unidade de tempo”.
Uma criança pode crescer e não se desenvolver, ou vice-versa.

O crescimento envolve fatores extrínsecos (ambientais) – dieta, atividade física,


estimulação biopsicossocial ambiental (p.ex. – distúrbios interação mãe-filho), e
intrínsecos – herança genética e sistema neuroendócrino.

- Fatores nutricionais:
40% das calorias fornecidas normalmente à criança no primeiro ano de vida são
destinadas ao crescimento. No final do 1º ano, essa cifra baixa para 20%. As fontes
energéticas principais são os hidratos de carbono, gordura e proteína. A proteína,
principalmente a albumina, é fundamental e insubstituível no crescimento.
A criança necessita de pelo menos 12 minerais para a formação de novos
tecidos, principalmente Ca, P, Mg (formação tecido ósseo), K (formação
protoplasmática), Fe (formação Hb), iodo (formação do hormônio tireoidiano).
As vitaminas A, D e C são fundamentais para o crescimento, como fator
estimulante dos osteoblastos, reguladora do metabolismo de Ca e P, e mantedora da
substância intercelular do tecido conjuntivo, ossos e dentes, respectivamente.

- Fatores genéticos:
Família de gens homeobox : HOX 1 – cresci/o linear (ósseo); SHOX – ligado ao
X (relacionado à baixa estatura na Sd. Tuner); Prop1/Pit1 – relacionados à diferenciação
celular na hipófise (deficiência → quadros de insuficiência hipofisária múltipla).
Função: codificar proteínas que ativam outros genes para promoverem o crescimento
(falha nessa cadeia → deficiência no crescimento)

Principais tipos morfológicos: normossômico – peso e altura harmônicos (tipo


constitucional médio); hipossômico – peso e estatura abaixo do normal; hipersômico-
desenvolvimento excessivo de peso e altura

- Fatores neuroendócrinos:
O cérebro, via hipotálamo, controla a secreção de hormônios tróficos. Lesões
hipotalâmicas podem alterar o crescimento/desenvolvimento, promovendo puberdade
precoce/atrasada, hipogonadismo hipogonadotrófico, diabetes insípido, hipotireoidismo
hipotalâmico.
Principais hormônios:
1. Hormônio de crescimento (GH) – secretado no sono, principalmente (fases 3 e
4); produzido em pulsos (dosagem no sg é imprecisa pq pode pegar a fase de
vale e não de pulso; melhor é dosar o IGF). Importante somente a partir dos 3
anos de idade. Para aumentar o GH, em case de deficiência, indica-se exercícios
físicos e medicamentos ∝-agonistas (cloridina) ou insulina EV (efeitos
colaterais).
2. Fatores de crescimento insulina-símile (IGF) – são as antigas somatomedinas,
produzidas pelo fígado, que possuem ação semelhante à da insulina → IGF I
(principal) são promotores do GH, o qual não age isoladamente. .

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3. Somatostatina – responsável pela amplitude e número de pulsos do GH;
constitui um fator inibidor do GH.
4. Grelin – também relacionado com a produção do GH.
5. Hormônios tireodianos (importante nos 2 primeiros anos)
6. Homrônios esteróides sexuais (estirão puberal)

Cabe ao pediatra, integrar todos os aspectos biológicos e psicológicos do


desenvolvimento da criança. Três dados são obrigatórios: peso, estatura e atividade
(desenvolvimento psicomotor). O perímetro cefálico (PC) também é um dado
importante pq avalia o crescimento do cérebro; é medido através de uma fita métrica,
passando-a pelo pto mais saliente do occiptal e imediatamente acima dos sulcos supra-
orbitários.

Cada célula, cada tecido e cada órgão crescem com velocidades próprias,
apresentando diferentes tempos de amadurecimento → importante para saber o
momento exato de intervir cirurgicamente em determinada patologias (p.ex. retirada da
amídala, a qual pode involuir com o tempo). (Gráfico – pág. 30 Marcondes)

GRÁFICOS DE CRESCIMENTO:

 Medidas dentro das linhas do gráfico são normais na população geral; fora das
linhas, são consideradas anormais.
 Criança no p90 para o peso é considerada normal se estiver no p90 para a
estatura (abaixo desse percentil indica obesidade).
 Correlacionar percentil pais x criança para determinar os fatores genéticos do
crescimento.
 Podem existir pequenas variações no percentil da criança ao longo do tempo.

OBS.: p50 → de 100 crianças, 50 tem aquele peso e altura determinados.

FASES DO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO:

1. CRESCIMENTO FETAL:

• > velocidade de crescimento (qq restrição intra-útero que gere criança PIG,
prejudica o cresci/o posterior)
• Organização e diferenciação celular (fases: hiperplasia, hiperplasia + hipertrofia,
hipertrofia)
• Moduladores: genéticos, nutricionais maternos (princ. glicose), placentários,
hormonais (IGF II – ação semelhante à insulina → cresci/o e diferenciação
celular no feto; hormônio tireoidiano – maturação cerebral fetal (hipotireoidismo
neonatal → retardo mental); GH quase não tem ação nesse período)
• Até a 30ª semana de gestação, o aumento do peso é materno e não fetal (gráfico)
• Resposta aos estímulos externos - ↑ FC e movi/os corporais fetais
• Teratógenos → malformações congênitas, ↓ veloci//e cresci/o, déficits
cognitivos e comportamentais.

OBS. Período neonatal – 0 a 28 dias

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2. CRESCIMENTO LACTENTE: (29dias a 2 anos)

• CRESCIMENTO:
Ao nasci/o – 50 cm;
1º ano – 25cm/ano (15 cm 1º sem. + 10 cm 2º sem.);
2º ano – 17cm/ano
• PESO:
Ao nasci/o +/- 3.250g, com perda de 10% nos primeiros dias;
10º dia – recuperação do peso;
5º mês – dobra;
11º-12º mês – triplica;
2 anos – quadruplica
• PERÍMETRO CEFÁLICO:
Ao nasci/o – 35-38 cm;
3 primeiros meses – ↑ 2cm/mês;
4-5º mês – 1cm/mês;
7-12º mês – 0,5 cm/mês.
• Fatores de crescimento: nutricionais/ambientais principalmente, e hormonais

• DESENVOLVMIMENTO PSICOMOTOR:

► ATÉ 2 MESES:

• Audição: desenvolvida, atenção preferencial à voz feminina


• Visão: 20 a 30cm (distância mama-face da mãe), preto e branco, míope, movi/os
oculares não-coordenados; percebem objetos qdo se movem; olha o rosto das
pessoas que a observam e olha ao seu redor.
• Emocional: tranqüila, vigília, confiança básica

• Tono muscular aumentado; hipotonia dos mm. paravertebrais


• Manutenção da flexão e adução dos membros
• Reflexo de Monro: extensão, abdução e elevação dos mmss seguida de retorno à
habitual posição flexora → presente até 2 meses.
• Reflexo cócleo-palpebral: piscamento dos olhos ao estímulo auditivo.
• Marcha reflexa → até 2 meses.
• Reflexo tônico-cervical: estende o braço no sentido que vira a cabeça → até 5-7
meses.
• Reflexo de ptos cardeais: busca instintiva do seio no colo da mãe → até 4 meses.
• Reflexo de preensão-palmar → até 5 meses.
• Reflexo de preesnsão-plantar (não é babinski) → até 9-12 meses.
• Sucção: do seio ou do dedo do examinador sobre o lábio do lactente
• Manobra puxar-para-frente: com 1 mês, a cabeça pende detrás dos ombros → até
5-6 meses
• Decúbito ventral: RN – deita bem fletido, com a pelve alta e os joelhos sob o
abdômen; 2º mês – bebê estende o quadril e empurra os ombros discretamente
• Mãos fechadas
• Fixação do olhar

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• Pequenos ruídos
• Atende ao som da campainha
• Esperneia alternadamente
• Sorriso social
• Abertura das mãos espontaneamente
• 2º mês – pescoço mais firme (levanta a cabeça e a mantém a 45º)

► 4 MESES:

• Não persiste o típico reflexo de Monro


• Maior profundidade do campo visual, persecução ocular correta
• Segue objetos ultrapassando a linha média (até 180º)
• Agarra brinquedos com a mão
• Responde ao examinador (olhar, sorriso, sons)
• Murmura, sorri alto, grita
• Cabeça firme, postura simétrica; senta-se com apoio e sustenta a cabeça
• Reconhece a mamadeira, abre a boca para receber a comida
• Brinca com as mãos e roupa
• Pode demonstrar desprazer quando é interrompido o contado
• Decúbito ventral: criança mantém a pelve plana e ergue a cabeça e os ombros

► 6 MESES:

• Manobra puxar-para-frente – bebê antecipa o movimento e eleva a cabeça na


frente dos ombros (5º mês)
• Rola, gira, rasteja ou engatinha
• Tenta alcançar um brinquedo ao seu alcance e o procura qdo fora de alcance
• Leva objetos à boca
• Senta-se inclinando-se para frente e apoiando-se sobre as mãos, com o dorso
arredondado
• Manifesta expectativa na hora de comer
• Localiza o som
• Tenta chamar a atenção da mãe (vocaliza, pede colo)
• Prefere a mãe
• Gosta do espelho

► 9 MESES:
• Senta-se sozinho e sem apoio, com o dorso reto
• Força para ficar em pé e anda apoiando nos móveis
• Transfere objetos de uma mão para outra
• Agarra os objetos com o polegar e o lado do indicador (preensão radial-digital)
• Brinca de “esconde-achou” ou de “cadê a mamãe”
• Balbucia, duplica sílabas (mama, dada, papa)
• Responde ao ouvir seu nome
• Estranhamento (falta de estranhamento → esquizofrenia futura)

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► 12 MESES:
• Caminha com ajuda, levanta-se independentemente
• Movimento de pinça completa (polpa-polpa)
• Passa objetos para outras pessoas sob pedidos ou gestos
• Imita gestos: bater palma, dar tchau, jogar beijo
• Jargão: conversação incompreensível
• Algumas palavras além de “mamãe” e “dada” (combina sílabas)
• Segura copo/mamadeira
• Brinca de jogos simples com bola
• Faz ajustamentos posturais para se vestir

► 15 MESES:
• Executa gestos a pedidos
• Reconhece interdições (aparecimento do “não”)
• Primeiras palavras, chama cachorro
• Anda sem apoio
• Constrói torre de 2-3 cubos
• Indica alguns desejos ou necessidades
• Abraça os pais
• Curiosa

► 18 MESES:
• Caminha sem cair, senta-se sozinha, anda para trás
• Nomeia desenhos, produz 3 palavras além de “papai” e “mamãe”
• Rabisca espontaneamente
• Usa a colher, derrama um pouco
• Adquire controle esfincteriano
• Constrói torre de 4 cubos
• Identifica uma ou mais partes do corpo
• Beija os pais com firmeza

► 24 MESES:
• Corre, sobe/desce escadas, abre portas, pula e salta
• Elabora frases simples (dá água, quer papar)
• Pede para fazer coco e xixi
• Manipula bem a colher
• Brinca com bonecos, chuta bola
• Aponta figuras com o dedo qdo solicitado
• Retira a roupa (exceto: meia, fralda e chinelo, que são fáceis)
• Tenta impor sua vontade

3. CRESCIMENTO PRÉ-ESCOLAR (2-5 anos) e ESCOLAR (6-10anos)

• CRESCIMENTO: 5-7 cm/ano; estável

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• PESO: 2kg/ano

OBS.: Com 4 anos a criança deve medir +/- 1 metro.

• Fatores de crescimento: genético (tamanho dos pais) / hormonal (o GH começa


a ser o principal fator de crescimento, de modo que, se a criança começa a ter
problemas de cresci/o nessa fase, pode indicar deficiência de GH)

• DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR:

► 3 ANOS:

• Põe sapatos, veste-se com supervisão


• Lava e seca as mãos
• Sabe o nome, a idade e o sexo
• Brinca com jogos interativos
• Separa-se facilmente da mãe
• Torre de 10 cubos, imita ponte de 3 cubos, copia um círculo
• Fica por momentos em um pé só
• Pedala triciclo, pula amplo
• Preferência pelo uso de uma das mãos
• Controle da bexiga e do intestino (molhar a cama à noite é normal até 4 anos em
meninas e 5 anos nos meninos)
• Decréscimo normal do apetite
• Compreende frio, cansaço, fome
• Não compreensão e gagueira (em geral desaparecem com o tempo)
• Crescente complexidade e imaginação das brincadeiras

► 5 ANOS:

• Abotoa
• Copia figuras (quadrado, triângulos)
• Nomeia o objeto mais pesado entre dois
• Desenha homem com 6 partes
• Reconhece cores
• Repete sentença de 10 sílabas, com 10 moedas corretamente
• Veste-se sem supervisão
• Reconhecimento das regras como imutáveis

► 6-12 ANOS:

• Forma corporal relativamente estável


• Perda de dentes de leite por volta dos 6 anos
• Força muscular, coordenação e vigor físico aumentam
• Órgãos sexuais fisicamente imaturos
• Interesse ativo nas diferenças do sexo
• Procura de aceitação pelos professores e outros adultos

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• Auto-estima: problema central (auto-avaliação e percepção sobre como os outros
a vêem)

4. CRESCIMENTO NA ADOLESCÊNCIA (10-20 ANOS)

Criança que entra em puberdade apresenta:


 Crescimento rápido (das extremidades (MMII) para o tronco) → estirão puberal
 Desenvolvimento gonadal
 Aparecimento de caracteres sexuais secundários (menina – telarca, pubarca,
menarca; menino - volume testicular >, pênis >, pêlos, bolsa escrotal >)
 Mudanças na composição corporal
 Desenvolvimento dos sistemas circulatório e respiratório (> capaci//e cardíca e
pulmonar)

A idade para entrar e sair da puberdade é variável de pessoa para pessoa.


• Puberdade precoce: meninas antes dos 8 anos e meninos antes dos 9 anos;
• Puberdade tardia: menina após 13 anos (aparecimento dos caracteres 2ªrios) ou
após 16 anos (ausência de menarca); menino a partir dos 16 anos.

• Hormônios responsáveis – eixo hipotálamo-hipófise-gonadal

1. GnRH : (hipotálamo) → estimula a liberação de hormônios pela hipófise


2.FSH / LH: (hipófise) → ativam as gônadas (ovários → estrógeno; testículos (LH –
cel. Leyding → testosterona; FSH – cel. Sertoli → espermatozóides) )
3. Estrógeno/ testosterona

As rápidas mudanças na puberdade começam com o aumento da sensibilidade da


hipófise ao GnRH (hormônio de liberação da gonadotrofina), pela liberação pulsátil do
GnRH, do LH e do FSH, durante o sono, e os consequentes aumentos dos andrógenos e
estrógenos gonadais.

ESCALA DE MATURAÇÃO SEXUAL (SMR) OU ESTÁGIOS DE TANNER:

• Representa a seqüência de alterações somáticas e fisiológicas durante a


puberdade;
• A maturação sexual inicia-se 1 ano mais cedo na menina, e segue uma seqüência
mais ou menos constante em ambos os sexos;

 MENINAS:

• 8-13 anos: botões mamários (1º sinal de puberdade = telarca) seguidos de


pilificação pubiana (dentro do mesmo ano).
• 9-16 anos: menstruação (+/- 2 anos após a telarca) – por volta do pico de
velocidade de estatura.

• Estágios evolutivos da mama:

M1 – mama pré-adolescente; somente elevação da papila;

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M2 – broto mamário, com pequena elevação da mama (de localização subareolar) e
da papila e aumento do diâmetro da aréola;
M3 – crescimento da mama e da aréola, sem separação dos contornos de uma ou de
outra; o tecido mamário extrapola os limites da aréola;
M4 – crescimento e projeção da aréola e da papila, formando uma elevação acima
do corpo da mama;
M5 – mama adulta; projeção apenas da papila (aréola retorna para o contorno geral
da mama).

• Estágios evolutivos dos pêlos pubianos:

P1 – ausência de pêlos;
P2 – crescimento esparso de pêlos finos, curtos, lisos, discretamente pigmentados ao
longo dos grandes lábios;
P3 – pêlos mais escuros, mais espessos, encaracolados, estendendo-se à região
pubiana;
P4 – pêlos tipo adulto, com distribuição menor, não atingindo a superfício interna da
coxa;
P5 – pêlos adultos em tipo e distribuição, atingindo a superfície interna da coxa
(eventualmente acima da região púbica – P6)

OBS.: O desenvolvimento mamário é controlado pela secreção ovariana de


estrógeno e os pêlos pubianos dependem da secreção de andrógenos adrenais.

• O crescimento estatural relaciona-se com a maturação sexual, com aceleração na


época do crescimento do broto mamário (M2);
• O estirão da puberdade é no M3 (9,5-14,5 anos) e a menina cresce 8 cm nesse
ano (velocidade máxima de crescimento);
• A menarca ocorre entre os estágios M3 e M4, na fase de desaceleração do
crescimento;
• O ganho de altura após a menarca é de aproximadamente 6 cm;
• O tempo médio da telarca à menarca é de 2-3 anos, podendo chegar a 5 anos
(cada estágio puberal ocorre entre 6 meses a 1 ano, com média de 8 meses);
• O processo completo de M2 até M5 leva em média 4 anos.

 MENINOS:

• 9 anos: aumento dos testículos (1º sinal de puberdade)


• Posteriormente segue-se o aparecimento dos pêlos pubianos e o crescimento do
pênis;

• Estágios evolutivos do genital:

G1 – pênis, testículos e escroto de tamanho infantil (testículos até 3 cm)


G2 – início do aumento dos testículos e escroto, com pele mais fina e avermelhada;
não há aumento do pênis
G3 – continua crescimento do escroto e o pênis aumenta, principalmente em
comprimento

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G4 – continua crescimento dos testículos e escroto, com pele mais enrugada e
escurecida; aumento do pênis em comprimento e diâmetro, com a glande evidente
G5 – genitais adultos em tamanho e forma (testículos entre 16-20 cm)

• Desenvolvimento dos pêlos pubianos:

P1 – pêlos ausentes
P2 – crescimento esparso de pêlos curtos, finos, discretamente pigmentados, liso ou
pouco encaracolados ao longo da base do pênis
P3 – pêlos mais pigmentados, espessos e encaracolados, estendendo-se para a região
pubiana
P4 – pêlos com características adultas, em área de distribuição menor, não atingindo
a superfície interna da coxa
P5 – pêlos adultos em tipo e distribuição, atingindo superfície interna da coxa
(eventualmente acima da região púbica – P6)

OBS.: O desenvolvimento genital e as modificações virilizantes ocorrem por ação


de andrógenos testiculares; a pilificação pubiana e o crescimento do pênis também
sofrem influências dos andrógenos adrenais.

• Desenvolvimento dos pêlos axilares: anos após início dos pêlos pubianos; segue-
se: pêlos faciais e pêlos do restante do corpo;
• Alteração da voz: em fase adiantada do desenvolvimento (crescimento das
laringe induzido por andrógenos);
• Crescimento testicular pode ser medido com o orquidômetro de Prader – vol. 1,
2, 3 encontrados antes da puberdade;
• 12,8 anos: 1ª ejaculação
• Em G2 a velocidade de crescimento é constante (4-6 cm/ano) com aceleração do
crescimento em G3
• O estirão puberal ocorre em G4 (10,5-16 anos) e o menino cresce 10 cm nesse
ano (velocidade máxima de crescimento)
• O período de cada estágio puberal no menino também é de 6 m a 1 ano.

FATORES DE RISCO PARA ALTERAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO:

1. História de doença mental materna;


2. Níveis elevados de ansiedade materna;
3. Perfectivas parentais limitadas;
4. Vinculo fraco mãe –criança;
5. Chefe de família sem ocupação definida;
6. Baixa escolaridade materna;
7. Família de grupos étnicos minoritários;
8. Familias monopartentais;
9. 4 ou mais filhos;
10. Eventos estressantes.

AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO:

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1. DESENVOLVIMENTO NORMAL:
• Reflexos, posturas, habilidades presentes para a sua faixa etária;
• Perímetro cefálico entre p10 e p90;
• Ausência ou presença de menos QUE 3 alterações fenotípicas;
• Não existem fatores de risco.

2. DESENVOLVIMENTO NORMAL COM FATORES DE RISCO:


• Reflexos, posturas, habilidades presentes para a sua faixa etária;
• Perímetro cefálico entre p10 e p90;
• Ausência ou presença de pelo menos 3 alterações fenotípicas;
• Existe 1 ou mais fatores de risco.

3. PROVÁVEL ATRASO NODESENVOLVIMENTO:


• Ausência de 1 ou mais reflexos, posturas OU
• Perímetro cefálico < p10 ou > p90 OU
• Presença de 3 ou mais alterações fenotípicas

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