Bases da clínica medica e cirúrgica

DM tipo 2
Manual de orientação clínica DM Secretaria do Estado
de Saúde SP
• Exercício e dieta (três meses)
• Biguanida: obesos
• Sulfoniluréia: não obesos
• Acarbose: não controle com dieta e hipoglicemiantes orais
• Insulinas (NPH, regular, Glargina e Detemir): bet time, uma ou duas
vezes ao dia

Hipoglicemiantes

Análogos da GLP-1 (glucagon like peptide)

• Exenatida (Byetta)
o Administrado via subcutânea – 2x/dia
o Pode causar náuseas, mudanças na motilidade intestinal, flatulências e até vômitos
• Liraglutida (Victoza e Saxenda)
o Administrado via subcutânea – 1x/dia
o Além de abaixar a glicemia causa redução de peso
• Lixisenatida (Lyxumia)
o Administrado via subcutânea – 1x/dia
• Dulaglutida
o Administrado via subcutânea – 1x/semana
• Semaglutide
o Administrado via subcutânea – 1x/semana

Toda vez que nos alimentamos e o alimento chega no estomago e na primeira porção do intestino há a liberação de
GLP-1 (peptídeo semelhante ao glucagon). Toda vez que o GLP-1 aumenta por ser semelhante ao glucagon vai atuar
no pâncreas “avisando” a célula β de que o alimento chegou na primeira porção do intestino e está sendo absorvido,
com isso o nível de glicemia vai subir, e assim o pâncreas entende que tem que liberar mais insulina. Outro efeito do
GLP-1 é atuar no SNC levando a informação que o alimento chegou no estomago e inicio do intestino para começar a
saciedade.

Pensando nessa fisiologia foi criado os análogos de GLP-1 que atuam aumentando ainda mais a informação para o
pâncreas de que ele deve liberar mais insulina, e por conta disso há a redução da glicemia, porém, por conta de ser
um peptídeo eles têm uma meia vida pequena e com isso devem ser administrados via subcutânea.

Os estudos mostraram que os análogos da GLP-1 são uma classe de medicamentos que diminui o risco
cardiovascular de IAM e AVC. É, portanto, um bom medicamento para DM tipo 2 que tem risco cardiovascular e
precisa emagrecer.

Devido ao fato de ser uma classe de medicamento subcutâneo e tem um custo elevado não estava tendo muita
adesão dos pacientes, eles preferiam tomar a insulina fornecida pela farmácia do SUS que é de graça. Com isso a
indústria desenvolveu uma droga análoga VO.

08/04/2021 Bévena Rodrigues Lopes

Inibidores da DPP4
O GLP-1 fisiológico tem uma enzima para quebrar para quebrar a DPP4 (dipeptidil peptidase), a qual é uma enzima
que atua quebrando a GLP-1, com isso mantem o equilíbrio da glicemia. Se o paciente comer muito carboidrato vai
liberar muito GLP-1 e vai estimular muita liberação de insulina, para que isso não ocorra o organismo libera DPP4
para quebrar GLP-1 e não deixar liberar tanta insulina. Pensando nessa fisiologia e indústria criou uma droga que
atua inibindo a DPP4 assim vai atuar aumentando a produção ENDOGENA de GLP-1.

• Vildagliptina (Galvus)
• Sitagliptina (Januvia)
• Saxagliptina (Onglyza)
• Linagliptina (Trayenta)

Os análogos da GLP-1 e os inibidores da DPP4 tem efeito no mesmo local, com NÃO podem ser utilizados ao mesmo
tempo, utilizando os dois ao mesmo tempo só vou aumentar os efeitos colaterais, não vai aumentar o efeito.

Inibidores do SGLT-2
SGLT-2 é um uma proteína transportadora de Na-glicose. Quando a glicose passa pelo rim essa proteína (SGLT-2)
reabsorve Na e glicose.

A indústria criou então fármacos que atuassem inibindo a SGLT-2 com isso mais glicose será excretada via urinaria e
vai diminuir a glicemia do paciente. O SGLT-2 é um co-transportando então se inibi-lo além de do paciente eliminar
mais glicose também vai eliminar mais sódio, por isso que pacientes que tomam inibidores de SGLT-2 apresentam
diminuição de edema e PA.

• Dapaglifozina (Forxiga)
• Empaglifozina (Jardiance)
• Canaglifozina (Invokana)

OBS: tanto os inibidores de DPP4 quando os inibidores de SGLT-2 são administrados apenas 1x/dia.

Por conta destes fármacos atuarem aumentando a excreção de glicose na urina a infecção urinaria e infecções
genitais são preocupações a se terem com pacientes que fazem uso dessa classe de medicamento, devemos,
portanto, orientar que esses pacientes tomem bastante água para que urinem mais e que aumentem os cuidados de
higiene genital.

OBS: em todos os hipoglicemiantes orais podemos associar todas as classes diferentes, que tenham mecanismo de
ação em locais diferentes, os únicos que não podemos associar são os análogos de GLP-1 com os inibidores de DPP4.
Sempre se atentando a função renal e hepática para o paciente é claro.

Algoritmo de acompanhamento

Se o paciente é assintomático ou tem manifestações leves com hemoglobina glicada <7 vou entrar apenas com
modificação do estilo de vida e metformina em monoterapia. Se o paciente tem uma glicada entre 7,5-9 além da
mudança do estilo de vida também é necessário terapia dupla (dois medicamentos). Se tiver glicada >9 já posso
entrar até com insulina. Se o paciente estiver muito sintomático com complicações agudas hiperglicêmicas, glicemia
>300mg/dl, as vezes temos ate que internar e entrar com insulina.

Cada caso vamos reavaliar de 1 a 3 meses, isso vai depender de como o paciente iniciou o tratamento, se ele iniciou
com cetoacidose diabética tenho que rever o tratamento mais cedo (com 30 dias), normalmente em UBS costuma-se
avaliar a cada 3 meses através da hemoglobina glicada.

Na reavaliação vamos analisar se o paciente atingiu a meta (exemplo uma glicada <7), e esse paciente não atingir a
meta vamos para a etapa 2, onde faremos a associação de medicamentos, para adicionarmos os medicamentos.
08/04/2021 Bévena Rodrigues Lopes
iremos analisar qual vai trazer mais benefícios para o paciente. com isso cada vez que o paciente vier no retorno
vamos reavaliar e se ele não atingir a meta vamos subindo de etapa.

Diabetes é um tratamento que dependemos muito do paciente então se formos seguir apenas o algoritmo se a
glicemia do paciente continuar alta e a cada 3 meses subirmos a etapa do paciente em um ano ele já estará tomando
insulina. Esse algoritmo não é uma receita de bolo, temos que ver se o paciente está fazendo a parte dele, se ele não
estiver fazendo a parte dele (dieta e exercício físico) vamos manter a medicação e dar mais 3 meses para ele.

Na etapa 3 onde não temos mais opção de hipoglicemiante oral e não há mais o controle da glicemia vamos começar
a pensar na insulina.

DM tipo 2 sem controle com hipoglicemiante oral e não consigo saber quantos % de função de células β ele tem não
posso calcular insulina igual faço com DM tipo 1, porque não sei qual a reserva pancreática dele, por isso que
começamos a primeira etapa com 1 medicamento, etapa 2 com associação de medicamentos e na etapa 3 já
entramos com insulina além do hipoglicemiante oral, na etapa 4 entramos com insulina plena.

08/04/2021 Bévena Rodrigues Lopes

O tratamento de insulina no DM tipo 2 é dose única de insulina NPH ao deitar, para que o paciente acorde com a
glicemia boa e tentar manter a glicemia com hipoglicemiante oral durante o dia, se isso não funcionar é porque o
paciente não tem mais reserva de célula β (etapa 4).

Associações

• Metformina + Glibenclamida
• Associação de insulina com análogo de GLP-2
o Degludeca (ação prolongada) + Liraglutida= Xulthopy
o Glargina + Lixisenatida= Soliqua

A associação de insulina com análogo de GLP-2 traz benefício para pacientes tipo 2 que estão a cima do peso e já
possuem DM a muito tempo então imagino que possui falência considerável de célula β, então vamos suprir a
deficiência de célula β sem deixar o paciente engordar.

Nova forma de avaliar o paciente DM

“Tempo na meta”- se considerar apenas a glicada e o paciente tiver hipoglicemia com picos hiperglicêmicos a
hipoglicemia pode mascarar o pico hiperglicêmico já que a glicada é obtida por meio de uma media, por conta disso
surgiu esse conceito de “tempo na meta”, onde a sugestão é de que o paciente passe mais de 70% dentro da meta, a
qual vai de 80 a 160 de glicemia, o paciente não pode fazer nem hipo nem hiper, só que isso só consigo saber se o
paciente aferir a glicemia durante o dia.

08/04/2021 Bévena Rodrigues Lopes

 Hipoglicemiantes X COVID

O paciente diabético que pegar COVID e estiver em estado grave onde seja necessário internação, normalmente
suspende todos os hipoglicemiantes orais e mantem apenas insulina.

É recomendado que pacientes com COVID sintomáticos devem suspender metformina, inibidor de SGLT-2, análogo
de SGLP-1 e apenas os inibidores de DPP4 podem ser mantidos, isso pois os estudos mostraram que metformina,
inibidor de SGLT-2, análogo de SGLP-1 causam desidratação, o que piora as manifestações virais.

08/04/2021 Bévena Rodrigues Lopes