CENTRO UNIVERSITÁRIO DE VALENÇA

CURSO DE MEDICINA

DISCIPLINA SAÚDE DA FAMÍLIA E COMUNIDADE IV

5º período

Aluno: Paulo Henrique de Lima Carvalho

Preceptor(a): Silvia Santos

2020
 Bem, meu nome é Paulo Henrique, natural da região metropolitana de Belo Horizonte, mas criado
em São Paulo desde os 7 anos, onde fiquei até sair para cursar medicina. O interesse na área sempre foi
evidente desde cedo, quando ainda no ensino fundamental me encantava com Ciências, e depois
Biologia, sendo o estudo da vida uma área de bastante interesse. Livros como “a história da humanidade
contada pelos vírus”, em que o autor relaciona a trajetória histórica do ser humano com os patógenos, e
outros como “o maior espetáculo da terra”, em que as evidências da evolução são elencadas, foram
bastante influentes em minha trajetória. Ao mesmo tempo apaixonado por História, Geografia e
Sociologia, sendo a medicina, ao meu ver, a área que melhor aborda a relação entre todos esses
diferentes interesses.

A escolha pela área médica surge disso: tentar aliar os interesses intelectuais a uma vida que
considero útil para o próximo, e assim trabalhar com algo que me deixe contente ao final do dia. Nunca
cogitei fazer outra coisa, e estou extremamente feliz com a escolha.

Já a Medicina da Família e Comunidade configura a manifestação máxima dessa complicada

estrutura formada por ciência, pessoas, Estado e história social. Uma vez que a matéria aborda e
relaciona essas questões numa tentativa, sempre difícil, de colocar tudo numa perspectiva que dê para
auxiliar o sistema de saúde e a população. Lembrando que cada região, cada cidade e até cada bairro
possui demandas diferentes, recursos humanos e financeiros diferentes e constitui-se um grande desafio,
tanto para estudantes, como para gestores, aliar tudo e obter resultados positivos.

O primeiro contato prático neste semestre foi a análise de consulta simulada, onde por meio de
recursoo áudio visual podemos ver como ocorre o contato e a formação de uma relação médico-paciente
entre ambos. Podemos analisar de forma crítica como se aborda questões delicadas, questões íntimas
que, por vezes, são difíceis de se alcançar.

Chama a atenção as perguntas que o médico deve fazer e como deve fazer. De forma a extrair do
paciente a melhor qualidade nas informações para construir a história daquela paciente e chegar num
diagnóstico ou se aproximar disso. Importante também foi poder ver os “erros” representados nessas
consultas simuladas, para elucidar de forma prática o que evitar em cada situação, com o intuito de
transformar a consulta mais eficiente.

Dando seguimento tivemos contato com o Registro Médico Orientado por Problemas, constituído
por três componentes: dados base, notas clínicas progressivas e lista de problemas. Todavia, não existe
padrão definido e cada país, ou até região em cada pais, trabalha essas questões de um jeito específico.
Veja que uma das características da medicina de família e comunidade é essa capacidade de adaptação.
Sempre com o intuito de tornar mais eficiente o resultado.

Essa parte que segue agora você não cita o autor do artigo: Registo médico orientado por
problemas em medicina geral e familiar: atualização necessária Problem-oriented medical record in family
practice: a necessary update Mónica Granja,Conceição Outeirinho

Citar não é o problema, mas copiar sim.

Os dados base da pessoa devem incluir, entre outros, a identificação da pessoa, nome e/ou título
pelo qual prefere ser tratada, escolaridade, hábitos saudáveis e nocivos, movimentos migratórios,
composição do agregado familiar, identificação de recursos sociais e familiares, de eventuais apoios e
cuidadores informais, condições de habitação, antecedentes familiares e pessoais, incluindo história
familiar, social e laboral e as patologias, com respetivos tratamentos médicos e cirúrgicos, medicação
prolongada e sequelas resultantes, incapacidades e grau de dependência/autonomia, história
ginecológica e obstétrica nas mulheres, alergias, estado de imunização e realização de rastreios
preconizados. Os interesses e atividades e as relações sociais e familiares têm aqui o seu local de
registo. Sendo um conjunto de dados pregressos que, na sua maioria, se preconiza serem colhidos numa
primeira consulta, esta não é uma secção estática, devendo sofrer atualizações ou adendas sempre que
oportuno. São exemplo comum as mudanças na situação laboral, a ocorrência de novos antecedentes
familiares, a alteração de hábitos nocivos, como o tabagismo ou o consumo de álcool, ou mesmo a
adoção de hábitos saudáveis.

As notas clínicas progressivas (ou notas de seguimento) são os registos de cada consulta e
organizam-se numa estrutura de quatro itens designada pelo acrónimo SOAP. A abordagem da pessoa
numa consulta tem como base a gestão destas notas de seguimento. O “s” corresponde a subjetivo e
inclui os motivos de consulta, interessando registar não só os motivos que a pessoa refere
expressamente como tal, mas também aqueles que eventualmente estejam apenas implícitos,
nomeadamente aqueles que a pessoa por vezes revela apenas no encerrar da consulta. O contexto
também deve ser registado: se é uma consulta com o médico de família (MF), programada ou não
programada, se é de inter substituição e de quem foi a iniciativa (própria pessoa, MF, enfermeiro, outro
profissional de saúde, cuidador ou outro).

Segue-se a anamnese com esclarecimento e caracterização de eventuais sintomas, queixas e

sentimentos (da agenda da pessoa), assim como o resultado da exploração de questões levantadas pelo
médico sobre a saúde global restante bem como relativas à agenda do médico. É ainda incluído neste
item a exploração da perspectiva da pessoa sobre os seus problemas, as suas expectativas e a avaliação
que faz dos recursos de que dispõe para resolver os seus problemas. O “o” corresponde a objetivo. Nesta
área devem ser registadas as informações factuais e objetiváveis, relativas à pessoa, como os dados do
exame objetivo dirigido à natureza da consulta. O conceito de exame objetivo dirigido, ou orientado,
opõe-se ao de exame standard ao ter em conta a pessoa e o tipo de problema ou de vigilância que o traz
à consulta. Pode, assim, variar entre um exame mais dirigido (no caso de problemas simples e/ou
específicos) e um exame completo (como no exame do recém-nascido) ou no estudo de quadros
sistémicos.

No O registam-se ainda resultados de meios complementares de diagnóstico relevantes

eventualmente apresentados na consulta, bem como resultados da aplicação de escalas ou
questionários. Não sendo um ponto consensual, tem sido recomendado que neste item se inclua, ainda, a
informação clínica de outros prestadores (notas de alta de outros níveis de cuidados, relatórios ou
registos de outras consultas). É também no O que faz sentido ser registado, quando relevante, quem
acompanha a pessoa à consulta. O “a” deve espelhar a avaliação que o médico faz dos problemas da
pessoa identificados na consulta em questão. Tal como na lista de problemas, os problemas devem ser
registados segundo o seu mais alto grau de resolução no momento.

Assim, poderão ser registados diagnósticos bem definidos, problemas de saúde ou ainda sinais ou
sintomas a esclarecer. Para cada problema, se aplicável, deve ser especificada a lateralidade, gravidade,
grau de controlo e evolução. Também, sempre que aplicável, podem ser colocadas neste item hipóteses
de diagnósticos e diagnósticos diferenciais. Apenas devem ser listados no A os problemas identificados e
abordados na consulta em causa. É a partir do A que se constrói a lista de problemas mas, como
veremos adiante, nem todos os problemas do A da consulta transitam para a lista de problemas da
pessoa. No caso de consultas de vigilância, no A cabe também o registo do tipo de vigilância em causa.

No P deve estar contido o plano de atuação ou intervenção acordado entre médico e doente. Para
cada problema devem ser registados os procedimentos e intervenções realizados na consulta e
propostos para o imediato o que respeita à investigação diagnóstica, à terapêutica (farmacológica ou
não), os aconselhamentos e intervenções motivacionais, os procedimentos preventivos (primários,
secundários e terciários) e a mobilização de recursos necessários (familiares, sociais e institucionais). Os
«cuidados antecipatórios» preconizados na vigilância de saúde infantil e juvenil são procedimentos de
aconselhamento e devem ser incluídos neste item. Além das intervenções previstas a curto prazo, devem
ainda ser registadas as intervenções previstas ou recomendadas a médio e a longo prazo.

No P, o registo das intervenções a implementar para cada problema identificado em A deve ser
sistematizado e hierarquizado de acordo com a carga de doença ou grau de importância para a pessoa e
os recursos disponíveis ou mobilizáveis. Registam-se, também, todos os procedimentos e intervenções a
desenvolver, no âmbito da abordagem global (biopsicossocial) de saúde da pessoa. Cabe ainda neste
item o registo de referências a outros prestadores, de documentos emitidos (certificados de incapacidade
temporária, relatórios, etc.) e de consultas agendadas para reavaliação, vigilância de saúde ou em outros
níveis de cuidados. As notas e reflexões do médico sobre a pessoa e a sua circunstância, assim como
eventuais falhas a corrigir na consulta seguinte também têm lugar no P. Hoje em dia, com a possibilidade
de comunicação não presencial (e-mail e telefone) entre médicos e doentes, o feedback dado pelo
médico à pessoa por estes canais deve também ser registrado no P.

Na lista de problemas, cada problema listado deve ser designado de modo completo (incluindo, se
aplicável, etiologia, estagiamento, lateralidade e grau de controle), consistente e rigoroso. Existem
recomendações para que os sistemas informáticos não forcem a classificação dos problemas da lista4 e
que disponham de possibilidade de notas em texto livre. 1 A mera classificação/codificação dos
problemas da pessoa, sem a sua descrição, é redutora, porquanto informa sobre a inclusão da pessoa
numa entidade, mas não documenta de forma adequada o problema de saúde no indivíduo em particular.
Para cumprir a sua função de índice ou de resumo nem todos os problemas da consulta devem transitar
para a lista de problemas, devendo ser excluídos os problemas menores, isolados e/ou autolimitados.
Este tipo de problemas é apenas registado no A da consulta em que surgir e poderá eventualmente ser
arquivado enquanto episódio de cuidados (funcionalidade de algumas aplicações informáticas).

Importante aprender sobre CIAP, classificação beseada em pessoas, e não em doenças. E

também a CID, classificação de doenças.

O aprendizado foi respaldado por vídeos disponíveis no youtube. Com a facilidade dessa plataforma foi
bastante proveitoso assistir um conteúdo de qualidade e bastante elucidativo sobre tais questões. Pude
rever conceitos, assistir dramatizações e tirar dúvidas. Muitas questões das provas de Residência
abordam esse conteúdo, dessa forma, canais abordando isso são bastante comuns.

Além disso, o Ministério da Saúde disponibiliza inúmeros arquivos de atualizações gratuitos onde
podemos ter acesso a essas diretrizes. Pude ler bons arquivos assim.

No encontro seguinte pudemos fazer uma dramatização, em grupo e em sala, sobre “como transmitir
uma má notícia” ao paciente.Com respaldo do Protocolo Spikes, pudemos, nós mesmos, interpretar
médicos e pacientes, e dessa forma já nos familiarizar com esse momento que, via de regra, todos
teremos que passar. Nesse momento, o professor teve a oportunidade de comentar, corrigir, dar ideias e
sugestões.

Da mesma forma esse aqui https://pebmed.com.br/pacientes-graves-como-transmitir-as-mas-noticias/

deveria citar a página também ao final do texto. São as mesmas palavras. Até a letra da fonte está
diferente.

O protocolo possui 6 etapas:

1 – Planejando a entrevista (S – setting up the interview):

O ensaio mental é uma maneira útil. O médico planeja como contar a má notícia ao paciente e como
responder às reações emocionais dele. O local da entrevista também precisa ser planejado. Deve-se
buscar privacidade e evitar interrupções, como ligações telefônicas. Muitos pacientes preferem ter a
conversa na presença de algum familiar.
2 – Avaliando a percepção do paciente (P – perception):
Através de perguntas, o médico tenta perceber o quanto o paciente compreende seu estado atual. A
partir das respostas dadas, pode-se corrigir desinformações e moldar a má notícia para o entendimento
do paciente, além notar a possível existência de negação da doença ou expectativas não realistas do
tratamento.
3 – Obtendo o convite do paciente (I – invitation):
Enquanto muitos pacientes mostram desejo de obter informações detalhadas sobre sua doença, seu
tratamento e sua evolução, alguns preferem esquivar-se, um mecanismo psicológico válido e mais
comum em indivíduos com doença progressivamente mais grave. Se o paciente, num primeiro momento,
optar por não saber detalhes, o médico deve se colocar à disposição para esclarecer dúvidas futuras ou
para conversar com um familiar, se for a vontade do paciente.
4 – Dando conhecimento e informação ao paciente (K – knowledge):
É importante o uso de linguajar de fácil compreensão por parte de leigos, evitando-se expressões duras e
frias. Pacientes candidatos a cuidados paliativos não devem ouvir frases como “Não há mais nada que
possamos fazer por você”. Tais indivíduos frequentemente têm outros objetivos terapêuticos que podem
ser alcançados, como controle de dor ou outros sintomas. A informação deve ser passada aos poucos,
certificando-se periodicamente de que o paciente está entendendo o que está sendo dito.
5 – Abordar as emoções dos pacientes com respostas afetivas (E – emotions):
Os pacientes podem reagir de diferentes formas, como silêncio, choro e raiva, e saber lidar com tais
reações é uma das etapas mais difíceis na transmissão da má notícia. O médico deve oferecer apoio e
solidariedade através de um gesto ou uma frase de afetividade. Até que a emoção passe e o paciente se
recomponha, é complicado prosseguir para a discussão de outras questões. É fundamental dar ao
indivíduo o tempo necessário para ele se acalmar. Isso reduz o isolamento do paciente, expressa
solidariedade e valida os sentimentos ou pensamentos do paciente como normais e esperados.
6 – Estratégia e resumo (S – strategy and summary):
Antes de discutir os planos terapêuticos (curativos ou paliativos), recomenda-se perguntar ao paciente se
ele está pronto para prosseguir a discussão e se aquele é o momento. Quando as medidas são
paliativas, é de fundamental importância o entendimento do paciente, para evitar que ele não
compreenda o propósito do manejo e superestime sua eficácia.
Informações médicas não devem ser limitadas, mesmo que tenham provável efeito negativo sobre o
paciente, a menos que isso seja um desejo dele. No entanto, revelar a verdade, sem o cuidado com a
maneira como isso é feito ou o compromisso de dar suporte e assistência ao paciente, pode ter um
impacto ainda pior do que a omissão dos fatos.

A relação médico-paciente é dinâmica e, por isso, a abordagem é flexível. O médico deve se guiar pela
compreensão, pelas preferências e pelo comportamento dos seus pacientes. O protocolo SPIKES tem o
objetivo de facilitar a abordagem de assuntos delicados diante de pacientes com câncer, como
diagnóstico, recidiva da doença e início de tratamento paliativo, mas seus princípios podem ser
expandidos para outros cenários na prática médica.
 A dramatização feita em sala foi bastante interessante, pois como estudantes ainda não temos tanta
noção de como ocorre na prática uma situação como essa, e pudemos ver, agindo como atores, que dar
uma má notícia é extremamente difícil para as duas partes, tanto para o médico, como para o paciente e
seus familiares. A aceitação do paciente também é um processo complicado e sua reação imprevisível.
Nós, alunos, ficamos bastante satisfeitos.

Referências Bibliográficas

Manual PEC http://aps.saude.gov.br/ape/esus/manual_3_2/capitulo6

SOAP e CIP Ministério da Saúde

ftp://balcao.saude.ms.gov.br/horde/telessaude/apresentacao/2015/SOAP%20e%20a%20CIAP%20na%20pratica%20da
%20ESF.pdf

Tutorial e-SUS: Preenchimento do método SOAP para profissionais de nível superior –

https://www.youtube.com/watch?v=Pw2QKilcl04

Paulo Henrique de Lima Carvalho

Paulo, primeiramente muito prazer, interessante como refletiu a medicina na sua introdução,: “tentar aliar os interesses
intelectuais a uma vida que considero útil para o próximo”. Não identifiquei no seu texto nenhum tipo de estrutura, eu
acredito que a estrutura do portfolio tenha sido entregue a vocês antes, mas não vi esses tópicos no texto que você me
mandou. Identifiquei alguns autores não citados na sua bibliografia. Estão direcionados em letra vermelha ok? Também não
fez conclusão, na verdade o que li das suas atividades não observei a tua crítica, mas sim a descrição sobre o que você realizou.
É importante ser crítico e reflexivo sobre o que se aprende. Abraços. Sílvia.
 Conteúdo / relato Reflexão e Fontes de Organização/ Gramática e Correlação
ALUNO do aprendizado autocrítica estudo/ Citações Estrutura ortografia teórico-prática TOTAL/6
I B MB E I B MB E I B MB E I B MB E I B MB E I B MB E
0 0,5 1,0 1,5 0 0,5 1,0 1,5 0 0,5 1,0 1,5 0 0,5 1,0 1,5 0 0,5 1,0 1,5 0 0,5 1,0 1,5
Paulo Henrique de Lima x x x x x x x 0,3
Carvalho