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Correspondência:
Cibele I. Saad Rodrigues
Faculdade de Ciências Médicas de Sorocaba – CCMB – PUC-SP
Rua Edissa Pacheco de Carvalho, 100 – Campolim
CEP 18047-500 – Sorocaba, SP
Meta de tratamento estar disponível no Brasil na maioria insuficiência renal e hepática, em uso
das unidades de emergência; ser de altas doses por prazo prolongado1.
O objetivo do tratamento medica- muito potente; ter início de ação A dosagem dos níveis plasmáticos é
mentoso é a redução da PA média em praticamente imediato; apresentar útil, mas nem sempre disponível. O
25% dos níveis pressóricos aferidos na duração de seus efeitos de 1 a 2 ideal é introduzirmos drogas anti-
admissão do paciente, o que habitual- minutos, permitindo titulação minuto a hipertensivas por via oral o quanto
mente é o necessário para controlar a minuto, e ser utilizado por via pa- antes, a fim de suspendê-las no prazo
complicação em curso ou instalada1,5,6,9. renteral. máximo de três dias, preparando novas
Essa medida visa à preservação A pressão arterial sempre diminui soluções a cada quatro horas e
da auto-regulação cerebral, coronaria- quando a droga é administrada, embora protegendo-as cuidadosamente da luz.
na e renal, minimizando a possibilidade a dose dependa de sensibilidade O uso concomitante de hidroxico-
de hipofluxo e isquemia nestes órgãos. individual. Recomenda-se a diluição balamina pode ser útil na prevenção
Como a maioria das unidades de de uma ampola contendo 50 mg da desta séria complicação1 .
emergência não utiliza, de rotina, me- substância ativa em 250 ml a 500 ml de No entanto, se mesmo com as
didas invasivas da PA, uma maneira soro fisiológico ou glicosado. Iniciar a medidas profiláticas, ocorrerem sinais
prática de orientação é a não redução administração com 0,25 µg/kg/minuto, de intoxicação, a droga deve ser ajus-
dos níveis pressóricos diastólicos a valores com ajustes posteriores que poderão tada ou preferencialmente suspensa,
inferiores a 100 mmHg ou 110 mmHg1,6,9. chegar a 10 µg/kg/minuto. seguida da administração parenteral
Assim, fica claro que a normaliza- O nitroprussiato de sódio age de 4,0 mg a 6,0 mg de uma solução de
ção dos níveis tensionais é meta de diretamente na musculatura lisa nitrito de sódio a 3% e posterior infusão
tratamento ambulatorial. A única arteriolar e venular, promovendo de 50 ml de uma solução de tiossulfato
exceção a esta regra fica por conta vasodilatação direta nestes territórios, de sódio a 25%1. O tiocianato é remo-
dos pacientes portadores de aneurisma o que a torna a droga de eleição no vível por diálise e seus níveis tóxicos
dissecante de aorta, onde a redução tratamento da crise hipertensiva estão entre 10 mg/dl e 12 mg/dl.
pressórica deve ser a máxima tolerada. associada à insuficiência cardíaca
Essa medida permite a estabilização congestiva1,3,4,11. Por sua ação veno- Drogas de uso parenteral
do quadro e a abordagem cirúrgica sa, diminui a pré-carga (retorno ve-
precoce da dissecção1,2,4,9. noso ao coração). Por outro lado, sua
Diuréticos de alça
ação arterial reduz a resistência
Via de acesso: intravenosa x periférica e, conseqüentemente, a A maioria dos pacientes que
pós-carga. Considere-se ainda que apresenta crise hipertensiva está
outras vias depletado de volume, secundariamente
sua ação vasodilatadora independe
Parece ser consenso internacional e do sistema nervoso autônomo ou à diurese pressórica. As respostas
também preconizado pelo Encontro Mul- central e redistribui fluxo sanguíneo diurética e natriurética induzidas pelo
ticêntrico sobre Crises Hipertensivas que, para áreas isquêmicas. Pode causar uso de furosemida ou bumetanida
caracterizada a emergência, a situação aumento da pressão intracraniana, poderão exacerbar a HA, além de
requer sempre o uso de drogas injetáveis mas esse efeito não o torna proibitivo piorar a função renal1,2. Nestes casos
através de um bom acesso venoso, se na encefalopatia hipertensiva, porque estão proscritos.
possível com bombas de infusão contínua o benefício da queda da PA é em Assim, o uso de restrição hídrica
e monitorização rigorosa da PA1,2,4-7,9. muito superior ao risco do hiperfluxo e de diuréticos potentes injetáveis
Nas urgências, essa mesma orien- cerebral1,3,4. nunca deve ser automático, sendo
tação pode ser utilizada, mas é permi- Seus principais efeitos adversos permitido apenas em casos nos quais
tido e desejável que a administração são: náuseas, vômitos, taquicardia a sobrecarga hídrica esteja cli-
de drogas seja realizada por via oral reflexa, retenção hídrica, fasciculações nicamente detectável, como ocorre
ou, excepcionalmente, sublingual1,2,4,9. e, principalmente, o risco letal de em insuficiência cardíaca ou renal.
intoxicação por tiocianato. Vale lembrar que o uso de vaso-
Droga anti-hipertensiva de O nitroprussiato de sódio é dilatadores pode determinar, como
escolha metabolizado a cianeto e rapidamente efeito indesejável, a retenção de sódio
transformado em tiocianato no fígado, e água, e a escolha de diurético
No nosso meio é o nitroprussiato que, por sua vez, tem excreção renal. tiazídico ou de alça vai depender da
de sódio. Isso se deve a vários fatores: O risco de intoxicação é maior em função renal.
de segurança superior ao dos demais, ção convincente, acreditamos que o Trata-se de um antagonista dos
com menos efeitos colaterais1. bom senso deva prevalecer 23,24-28. canais lentos de cálcio do grupo dos
Obviamente só podem ser prescritas diidropiridínicos, com início de ação
Alfa e betabloqueadores em condições clínicas caracterizadas em cerca de 5 a 15 minutos e duração
como urgência e não emergência de ação de 3 a 5 horas. Nas doses de
Labetalol hipertensiva, a menos que o serviço de 5 mg a 10 mg, quer por via oral ou
Embora disponível apenas para atendimento não disponha de drogas sublingual, ocorre pico de concen-
importação, este alfa-1 e betabloquea- para uso parenteral. tração plasmática que pode se acom-
dor adrenérgico determina vasodilata- panhar de queda da PA de forma
ção arterial, diminuição da resistência Captopril abrupta e inesperada, determinando
periférica, além de inibir a liberação de É nossa opinião que o uso deste hipofluxo em órgãos nobres e suas
renina renal dependente de beta-estí- inibidor da enzima de conversão da desastrosas conseqüências1 . Vale
mulo20-22. A dose intravenosa inicial é angiotensina é a melhor alternativa de ressaltar que não há nenhuma van-
feita in bolus, sendo 20 mg a 80 mg cada medicação por via oral ou sublingual tagem na administração da droga por
10 minutos. Também pode ser admi- para o tratamento de crises hiperten- via sublingual, quando for possível a
nistrada em infusão contínua. Tem início sivas, especialmente aquelas em que o administração por via oral. Por outro
de ação em 5 a 10 minutos e duração de bloqueio do SRAA tenha indicação lado, em situações especiais, desde
2 a 6 horas20-22. Por ser inotrópica ne- preferencial, como na insuficiência que não haja outro medicamento apro-
gativa deve ser evitada em insuficiência cardíaca congestiva, AVC, hipertensão priado disponível, a recomendação é
cardíaca grave, podendo ser útil na arterial maligna e infarto agudo do de que se aspire o conteúdo da cápsula
maioria das crises hipertensivas. Os miocárdio1,2,15,19,23,24. (10 mg), diluindo-o em 10 ml de água
efeitos colaterais descritos para os be- É importante o cuidado de se utilizar destilada, e se utilizem 2 ml a 3 ml da
tabloqueadores são os mesmos para doses fracionadas, repetidas a cada 60 solução a cada vez, observando-se
essa classe de agentes hipotensores. minutos se necessárias, o que confere cuidadosamente a resposta pres-
maior segurança no manuseio dessas sórica1.
Outras drogas para uso situações de hiper-reninemia, em que a Doses fracionadas, observação clí-
parenteral resposta hipotensora pode ser exagerada. nica acurada, em verdadeiras condi-
A nicardipina, um bloqueador dos A dose inicial pode ser de 6,25 mg ções de urgência hipertensiva, talvez
canais de cálcio; o diazóxido e o trime- a 25 mg, com início de ação em 15 a 30 possam implicar menor risco de com-
tafam, vasodilatadores de ação direta; minutos e duração de ação de 6 a 8 plicações isquêmicas.
e a fentolamina, um bloqueador alfa-1 horas por via oral e 2 a 6 horas por via
adrenérgico são drogas não disponí- sublingual1,24. Clonidina
veis no Brasil e estão em desuso, quer Esta classe de anti-hipertensivos é Entre os simpatolíticos de ação
por seus efeitos colaterais, quer pela formalmente contra-indicada na central, a clonidina é o único agente
possibilidade de utilizarmos opções gravidez e em estenose bilateral de anti-hipertensivo que tem boa indi-
melhores. A fentolamina ainda tem artérias renais. Deve ter uso cauteloso cação no tratamento das crises hiper-
seu papel que é restrito às crises de em insuficiência renal, estados hipo- tensivas1,20,29. Tem início de ação de
feocromocitoma e na cirurgia desta volêmicos e em hipercalemia. 30 a 60 minutos e duração de ação de
patologia1. 6 a 8 horas. As doses preconizadas
Nifedipina são de 0,1 mg a 0,2 mg por via oral, que
Drogas de uso oral x A nifedipina para uso sublingual, podem ser repetidas com intervalos
sublingual apesar de sua popularidade nas uni- de 60 minutos1,20,29.
dades de emergência de todo Brasil, Seu maior inconveniente no uso
Apesar da polêmica ao redor da inclusive em serviços ligados a escolas agudo é decorrente de sua ação em
utilização de drogas por via oral e médicas, tem sofrido críticas severas sistema nervoso central, podendo
sublingual, que tem adeptos contrários pelos especialistas nacionais e interna- determinar sonolência e conseqüente
e favoráveis, ambos com argumenta- cionais25-28. dificuldade de avaliação neurológica.
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