TERMO DE CONHECIMENTO DE RISCO E DE CONSENTIMENTO PARA

RETORNO AO CAMPO DE ESTÁGIO SUPERVISIONADO

Eu,

Nome Completo:

Nº de matrícula:

Curso:

Semestre em Curso:

Documento de identificação (RG):

CPF:

E-mail:

Telefone de Contato:

Declaro para os devidos fins que se façam necessários que:

tenho ciência dos riscos a que estou submetido no campo de estágio denominado,

e assumo qualquer responsabilidade pelas possíveis consequências desse ato.

ter sido orientado acerca da cobertura da apólice realizada pela Instituição nº Apólice: 206703,
MAPFRE PROTEÇAO ESCOLAR MULTIFLEX / SUPERA COR SEG LTDA ME. que trata sobre Morte
e Invalidez.

Declaro ainda ter sido orientado (a) que:

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ter ciência da declaração de "Emergência em Saúde Pública de Importância Internacional"
reconhecida pela OMS, em 30 de janeiro de 2020, em razão da pandemia da COVID-19;

ter conhecimento do perfil das pessoas que integram o grupo de risco da COVID-19,
conforme recomendações do Ministério da Saúde;

não integrar o grupo de risco da COVID-19 e não residir com pessoa pertencente ao grupo de
risco da COVID-19;

ter conhecimento dos riscos de contágio presentes no desempenho das atividades de

estágio em tempo de pandemia da COVID-19, e que para evitá-los dependerá dos cuidados
indispensáveis e individuais: da correta lavagem das mãos com frequência, usando sabão e
água ou um gel à base de álcool; manter uma distância segura de qualquer pessoa que esteja
tossindo ou espirrando; não tocar nos olhos, no nariz ou na boca; quando tossir ou espirrar,
cobrir o nariz e a boca com o cotovelo dobrado ou um tecido; usar máscaras de proteção
adequadamente, bem como outros EPIs; e verificar a temperatura regularmente;

que o preenchimento deste termo representa expressa declaração de vontade, livre e

motivada, de que tenho ciência da pandemia do COVID-19, da necessidade de adoção dos
meios e procedimentos de higiene, como acima descrito, e de prevenção a fim de mitigar os
riscos de contaminação, bem como do impedimento de frequentar as aulas caso venha a
apresentar temperatura corporal acima de 37,5º ou outros sintomas do COVID-19;

que cumprirei o treinamento obrigatório para colocação, utilização e retirada dos

Equipamentos de Proteção Individual (EPIs), disponível em nosso portal.

Assumo o compromisso de comunicar imediatamente à Instituição de Ensino Superior (IES) e

à unidade concedente, caso eu e/ou pessoa que resida no mesmo ambiente apresente
qualquer sintoma relacionado à COVID-19 durante as atividades de aulas práticas e os
estágios curriculares obrigatórios.

Sendo de minha livre e espontânea vontade, e ciente de todos os riscos apontados nas
questões anteriores, informo que desejo participar das atividades de aulas práticas
laboratoriais, cuja retomada foi autorizada pelo autorizada pelo DECRETO Nº XXXX, de XX

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 de XXXXX de 2020, segundo o qual “XXXXXXXXXXXX”. Ver Decreto na íntegra
XXXXXXXX

Portanto, estou completamente esclarecido (a) pelo professor (a) supervisor (a) ou profissional
responsável pela realização do estágio.

Assinatura do Aluno:

Cidade:

Data:

Concedente (empresa) Assinatura da IES

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