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ROTEIRO DE ANAMNESE

HISTRIA CLNICA 1. IDENTIFICAO


Nome Idade Sexo Cor Estado c ! " #ro$ ss%o at&a" e a'ter or Loca" de 'asc me'to Res d('c a at&a" e a'ter or )ra& de esco"ar dade * instruo Re" + %o

,. -.EI/A #RINCI#AL 0-#1

S 'toma0s1 re$er do0s1 2e"o 2ac e'te * mximo de 3 queixas * re+ strado0s1 com se&s 2r32r os termos e 45 6&a'to tem2o.

7. HISTRIA DA DOENA AT.AL 0HDA1 A. Determ 'e o s 'toma*+& a8 B. 92oca e modo de ':c o da doe';a * data e h quanto tempo antes da internao; modo de incio gradativo ou brusco8 C. Modo de e!o"&;%o da doe';a * contnua, descontnua, com perodos assintomticos e suas duraes8 #er:odos de seme"4a';a e de d sseme"4a';a < analogia com alguma sensao j experimentada pelo paciente8 Tratame'tos e$et&ados e res&"tados8 D. I'tercorr('c a de o&tros s 'tomas= $e'>me'os 6&e me"4oram? 2 oram o& s m2"esme'te acom2a'4am os s 'tomas < emoes, esforo fsico, alimentao, posies, gestao, drogas, etc 8 E. Modo como o 2ac e'te esta!a 'o mome'to da e'tre! sta= I. II.
III.

IV. V.

S 'tomas a2rese'tados8 Co'cate'ame'to com os 2er:odos de c&rso da doe';a8 Dados 'e+at !os@2os t !os re"ac o'ados com o a2are"4o com2romet do * relao com as funes do!s" #rgo!s" que provocou!aram" o!s" sintoma!s"; Re2erc&ss%o da doe';a soAre o estado +era" de '&tr ;%o * quantidade de $g perdidos%tempo8 Re"a;%o com at ! dades $ s o"3+ cas * sono, apetite, deambulao, postura, defecao, mico, etc 8

I.

-&e xas at&a s * &voluo.

B. INTERRO)ATRIO SINTOMATOL)ICO

S 'tomas +era s=
I.

II.

III.

IV.

H.
VI. VII.

HIII.
IX.

X.

Dor= "oca" Ca;%o e rrad a;%o < precisa, vaga, superficial, profunda8 car5ter < surda, em queimao, em pontada, pulstil, em c#lica, constritiva8 'te's dade < forte, fraca, moderada, insuportvel? d&ra;%o? e!o"&;%o < em epis#dio 'nico, ataques recorrentes, agudos, ocorr(ncia diria, contnua, peri#dica, paroxstica, rtmica? re"a;%o com $&';Des or+E' cas < respirao, tosse, movimentao do t#rax, deglutio, posio do paciente, esforo, ingesto de alimentos, etc ? $atores dese'cadea'tes o& a+ra!a'tes? $atores ate'&a'tes? ma' $esta;Des co'com ta'tes8 FeAre= ':c o < s'bito ou gradual? 'te's dade < leve, moderada, alta? d&ra;%o? modo de e!o"&;%o <contnua, irregular ou s)ptica, remitente, intermitente, recurrente ou ondulante? tFrm 'o < em crise ou em lise? 2er:odo do d a em 6&e cost&ma acometer8 Edema= "oca" Ca;%o? 'te's dade * * a ****? d str A& ;%o? e!o"&;%o < ascendente ou descendente? se's A " dade? co's st('c a? e"ast c dade? a"tera;Des da 2e"e c rc&'Gace'te? 2er:odo do d a em 6&e se a+ra!a? 6&a" dade < migrat#rio, adio8 Icter:c a * fa+er diagn#stico diferencial entre ictercia e hipercarotenemia8 Ce$a"F a= "oca" Ca;%o? d&ra;%o e e!o"&;%o? 2er:odo do d a em 6&e cost&ma acometer? $atores dese'cadea'tes e a+ra!a'tes? ma' $esta;Des c":' cas assoc adas8 D s2'F a * de esforo, em repouso, de dec'bito, ortopn)ia8 Tosse= 'te's dade? d&ra;%o? 4or5r o? to'a" dade? !oC? $e'>me'os 6&e acom2a'4am? ex2ectora;%o <quantidade ,cor, odor, consist(ncia e viscosidade, composio !muc#ide, serosa, purulenta, mucopurulenta, hemopt#ica"8 #a"2 ta;Des= '.I? ':c o? d&ra;%o? tFrm 'o? r tmo e co'd ;Des de a2arec me'to e desa2arec me'to8 C a'ose= generali+ado ou locali+ado, central, perif)rico ou misto, intensidade; observam,se os lbios, a ponta do nari+, a regio malar, o l#bulo das orelhas, a lngua, o palato, a faringe e as extremidades das mos e dos p)s; etc #r&r do= 2rese';a o& a&s('c a? e!o"&;%o co't:'&a o& 2or s&rtos? 'te's dade * se diurno ou noturno

I.

Re$ere a 'da * relatar sintomas que no t(m relao com a doena atual mas coexistem Ne+a * relatar sintomas que deveriam estar associados mas no esto #er+&'tar se a 'da 45 a"+o 6&e o 2ac e'te 6&e ra d Cer. -bservao. /nterrogat#rio dos diferentes aparelhos 0 1rincipais sintomas. CrE' o? Face e #esco;o < dor, alteraes dos cabelos e p(los, alteraes dos movimentos, alteraes do pescoo !dor, tumoraes, movimentos e pulsaes anormais, etc "; A2are"4o Oc&"ar < dor ocular, cefal)ia, vertigem ocular, dist'rbios da viso, fotofobia, diplopia, hemianopsia, sensao de corpo estranho, ard(ncia, lacrimejamento, nistagmo, escotomas, etc ;

II.

III. IV. V. VI. VII.

VIII.

IX. X.

XI.

XII.

XIII. XIV.

XV.

A2are"4o A&d t !o * inflamaes, dor, traumatismos, leses da pele, cerume, otorr)ia; +oada, +umbido ou tinido; hipoacusia, otorragia, vertigem8 Nar C e Ca! dades #ara'asa s * alteraes da olfao normal, dor; rinorr)ia !aquoso, purulento, sanguinolento" e obstruo nasal; espirro e epistaxes8 Ca! dade J&ca" e A'exos * dor, disfagia, inflamaes, tumores, g2nglios submandibulares e cervicais8 A2are"4o Res2 rat3r o * dor, dispn)ia, tosse, expectorao; alteraes da forma do t#rax, hemoptise, v3mica, chieira, cornagem, etc 8 A2are"4o Card o!asc&"ar * dor precordial !pericardites, angina, /45, a#rtica, psicog(nica"; palpitaes, dispn)ia, edema, cianose, alteraes psiconeurol#gicas, palide+ e sudorese8 A2are"4o D +est !o < 4lteraes do apetite !bulemia ou polifagia, anorexia ou inapet(ncia, perverso do apetite", alteraes de forma e volume, sialorr)ia, tosse, halitose, disfagia, odinofagia, pirose, regurgitao, soluo, eructao, nuseas e v3mitos, hemat(mese; diarr)ia, disenteria, constipao8 A2are"4o Re'a" e .r '5r o * edema, dor renal, dis'ria, febre e calafrio; poli'ria, olig'ria, an'ria, hemat'ria, pi'ria, incontin(ncia, hesitao8 A2are"4o )e' ta" Fem ' 'o * ciclo menstrual e seus dist'rbios 0 menorragias, amenorr)ia, metrorragia, dismenorr)ia, polimenorr)ia, oligomenorr)ia, etc ; corrimento e prurido; tenso pr),menstrual, disfunes sexuais !erotismo, orgasmo, dispareunia, frigide+ e vaginismo"8 A2are"4o )e' ta" Masc&" 'o < dist'rbios miccionais, dor !testicular, perineal, lombossacra", priapismo, hemospermia, corrimento uretral, disfunes sexuais !impot(ncia, ejaculao precoce, etc "; S stema steo*art c&"ar e m&sc&"ar < dor, rigide+ p#s,repouso, sinais inflamat#rios, crepitao articular, manifestaes sist(micas !febre, astenia, anorexia, perda de peso", atrofia muscular, miotonias, tetania, cibras; S stema Hemo" '$o2o Ft co < hemorragias !pet)quias, equimoses, hematomas", adenomegalias, febre, esplenomegalia; S stema E'd3cr 'o < alteraes do desenvolvimento fsico !nanismo, gigantismo, acromegalia" e sexual !puberdade precoce%atrasada, galactorr)ia", hipertireoidismo !sudorese, sensibilidade ao calor, perda de peso, taquicardia, tremor, irritabilidade, ins3nia, astenia, diarr)ia, exoftalmia", e hipotireoidismo !hipersensibilidade ao frio, diminuio da sudorese, aumento de peso, obstipao intestinal, cansao fcil, apatia, sonol(ncia, alteraes menstruais, ginecomastia, pele seca, rouquido, bradicardia"; S stema Ner!oso= d stKrA os da motr c dade '!o"&'t5r a e da se's A " dade * hipogeusia ou ageusia, hiperestesia, hipoestesia, anestesia, paralisias, hiperalgesia e parestesia; d stKrA os da o"$a;%o * hiposmia ou anosmia; d stKrA os da a&d ;%o * hiper ou hipoacusia ou acusia; d stKrA os da ! s%o * amaurose, diplopia, ambliopia, hemianopsia; e6& ":Ar o * tontura, vertigem, sncope, lipotmia; estado de co'sc ('c a * aus(ncia, amn)sia, confuso, torpor, agitao psicomotora, sonol(ncia e coma; motr c dade '!o"&'t5r a * cor)icos, atet#sicos, tremores, mioclonias, tiques, espasmos, convulses cl3nicas e t3nicas, cibras; d stKrA os es$ 'cter a'os * bexiga neurog(nica, incontin(ncia fecal; d stKrA os do so'o * ins3nia, sonil#quio, sonanbulismo, etc ; d stKrA os das $&';Des cereAra s s&2er ores 0 disfonia, disartria, dislalia, disritmolalia, dislexia, disgrafia, afasia, dist'rbios das gnosias, dist'rbios das praxias;

XVI.

Exame #s:6& co= co'sc ('c a? ate';%o? or e'ta;%o < autopsiquca, tempo e espao8 2e'same'to? mem3r a? 'te" +('c a? se'so2erce2;%o? !o'tade? 2s comotr c dade? a$et ! dade8

L. ANTECEDENTES MRJIDOS #ESSOAIS 0AM#1 A. Estado 4aA t&a" de saKde8 B. Doe';as de '$E'c a * amigdalites, doenas reumticas, etc e@o& da dade ad&"ta e s&as com2" ca;Des 0mFd cas? oAstFtr cas? c rKr+ cas? 2s 6& 5tr cas < ver adiante18 C. I'$ec;Des? '$esta;Des? doe';as de+e'erat !as e o&tras? c" ' came'te m2orta'tes8 D. A"er+ as < asma, ec+emas, urticria, medicamentosas e alimentares, etc 8 E. Im&' Ca;Des < varola, hepatite 6, t)tano, febre amarela, poliomielite, difteria, tuberculose8 F. I'ter!e';Des c rKr+ cas < tipo, )poca, transfuses, complicaes e resultados8 G. Tra&mat smos < fraturas, 78&, outros; )poca e conseq9(ncias8 H. Med came'tos < corticoester#ides, anticoagulantes, insulina, sulfa, diur)ticos, digitlicos, antibi#ticos, anticoncepcionais, psicotr#picos, hipotensores, hipn#icos, etc ; durao do tratamento, motivo e complicaes8 I. Doe';as !e'Freas < gonorr)ia, sfilis, cancro, condiloma, linfogranuloma, herpes, etc 8 J. #roA"emas oAstFtr cos < abortos, prematuros, etc 8 K. Doe';as 2s:6& cas < aparecimento, evoluo e tratamentos. M. ANTECEDENTES MRJIDOS FAMILIARES 0AMF1

Re"atar soAre 2a s? rm%os? c>'G&+es? $ "4os o& o&tros 2are'tes? o& ! C '4os? 6&e te'4am 2roA"ema de m2ortE'c a. Estado 4aA t&a" de saKde? ca&sas de morte? dade ao $a"ecer? doe';as 4ered t5r as? $am " ares e '$ecto*co'ta+ osas.

N. HISTRIA SOCIAL E HOJITOS DE HIDA


A. B. C. D. E.

F.
G. H. I.

P.
K.

S t&a;%o s3c o*eco'>m ca < alta, m)dia alta, m)dia baixa, baixa, pobre+a absoluta8 Estr&t&ra $am " ar < equilibrada, brigas freq9entes, desestruturada8 )ra& de soc aA " dade * divertimentos e atividades sociais8 Co'd ;Des de 4aA ta;%o 0morad a1 * gua encanada, energia el)trica, esgoto sanitrio e coleta de lixo8 D eta 4aA t&a" 045A tos de a" me'ta;%o1 * alimentao quantitativa e qualitativamente equilibrada; d)ficit cal#rico global; insuficiente consumo prot)ico; alimentao a base de carboidratos% com alto teor lipdico% exclusivamente vegetariana% lctea exclusiva; etc8 H5A tos de 4 + e'e8 So'o * n : de horas por dia8 T 2o de traAa"4o * ocupao atual8 TaAa+ sta * n : de cigarros por dia; incio e quando parou8 #rom sc& dade sex&a"? 4omossex&a" smo e &so de 2reser!at !os8 Et " smo * n : de doses, tipo de bebida, incio e quando parou8

L. .so de dro+as t3x cas. Q. HISTRIA FISIOL)ICA


A.

J.
C.

D.
E. F. G. H.

Co'd ;Des de 'asc me'to e dese'!o"! me'to * parto eut#cico, dist#cico, f#rceps, outros acidentes; incio da marcha, fala e dentio; aproveitamento escolar8 A2arec me'to da 2&Aerdade8 Me'str&a;%o? me'arca * freq9(ncia e regularidade do ciclo menstrual; quantidade do fluxo e alteraes8 92oca do c" matFr o8 At ! dade sex&a" * n : de parceiros, n : de relaes%tempo, frigide+, impot(ncia8 )esta;Des * n :, evoluo, complicaes8 #artos * n :, normais e dist#cicos8 AAorto * n : e tipo 0 ovular, embrionrio, fetal, espont2neos, provocado, acidentes e complicaes. E/AME FSICO

1R. SINAIS HITAIS


I. II. III. IV.

#ress%o Arter a" 0#A1 * posio do paciente no leito, membro em foi aferido !mm;g"8 #&"so * a princpio apenas em um dos pulsos; relatar qual brao !bpm"8 Tem2erat&ra * bucal, axilar e anal !<8"8 Fre6S('c a res2 rat3r a * incurses %min !ipm".

11. ECTOSCO#IA
A. B.

C. D. E.

F. G. H.

Estado +era" * #timo, bom, regular, ruim, p)ssimo; #eso? a"t&ra? A ot 2o? c a'ose de extrem dades? cter:c a? ta6& d s2'F a? s&dorese? ema+rec me'to * paciente eupn)ico, anict)rico, acian#tico, sudor)ico, normolneo, emagrecido, etc 8 N:!e" de co'sc ('c a= 2erce2t ! dade? reat ! dade? re$"exos? de+"&t ;%o * paciente orientado halo e autopsiquicamente; Fa"a e " '+&a+em * diafonia ou afonia; dislalia; disartria; disfasia; disgrafia e dislexia8 Estado de 4 drata;%o * alterao abrupta de peso, alteraes de pele!elasticidade, umidade e turgor", alteraes de mucosa quanto = umidade, fontanela !crianas", alteraes oculares, estado geral; Estado de '&tr ;%o * peso, musculatura, panculo adiposo, desenvolvimento fsico, estado geral, pele, p(los e olhos; Dese'!o"! me'to $:s co * normal, hiper, hipo,, hbito grcil, infantilismo; Fasc es * at:2 ca o& caracter:st ca , hipocrtica, renal, leonina, adenoidiana, par>insoniana, basedo?iana, mixedematosa, acromeglica, cushing#ide, mongol#ide, depressiva, pseudobulbar, da paralisia facial perif)rica, miast(nica, do deficiente mental, etlica, esclerod)rmica;

At t&de e decKA to 2re$er dos= 'o "e to < ativa ou indiferente, passiva8 'a 2os ;%o ereta < antlgica, par>insoniana, hemipl)gica, cerebelosa, paralisia muscular progressiva, etc 8 J. M&cosas * ferimentos visveis ou no, colorao, estado de hidratao; K. Te+&me'to * ver 4namnese em @ermatologia=
I. o

o A.

#e"e= co"ora;%o? 'te+r dade? &m dade? text&ra? es2ess&ra? tem2erat&ra? e"ast c dade? moA " dade? t&r+or? se's A " dade * tctil, t)rmica e dolorosa? "esDes e"eme'tares8 FE'eros= caAe"os * implantao, distribuio, quantidade, colorao, brilho, espessura, consist(ncia8 &'4as * forma e configurao, implantao, espessura, superfcie, consist(ncia, brilho e colorao? 2("os * espessura, brilho, consist(ncia, comprimento, distribuio, quantidade; Tec do ce"&"ar s&Ac&tE'eo 0TCS1 * distribuio, quantidade;

J.
C.

D.
E.

Mo! me'tos '!o"&'t5r os e 4 2erc 'es as * tremores, mov cor)icos !cor)ia", mov atet#sicos !atetose", hemibalismo, mioclonias, mioquinias, asterix !flapping", tiques, convulses, tetania, fasciculaes, etc 8 De$orm dades +rosse ras8 Marc4a e 2ost&ra 'a 2os ;%o de 2F * normal; helic#pode, ceifante ou hemipl)gica; cerebelosa, atxica ou tab)tica, vestibular, anserina, par>insoniana, pseudobulbar, escarvante, claudicante, em tesoura ou espstica, etc ; Edema e e'$ sema s&Ac&tE'eo8 Ade'ome+a" as= tama'4o o& !o"&me? e s metr a < comparar com objetos do cotidiano8 co's st('c a e coa"esc('c a < duro, mole, p)treo8 "oca" Ca;%o < em cadeias ganglionares cervicais, submandibulares, submentonianas, retroauriculares, occipitais, infra e supraclaviculares, axilares, inguinais, etc 8 se's A " dade8 a"tera;Des da 2e"e c rc&'Gace'te < fstulas, retraes, sinais flogsticos, ulceraes, etc ; 1,. E/AME DA CAJEA

A. B. C. D.

E.

F.
G.

CrE' o * forma, volume, postura, movimentos involuntrios, amolecimentos, tumefaes, abaulamentos, deformaes8 Co&ro caAe"&do * sensibilidade, temperatura, mudana de colorao, tumores, feridas, cicatri+es, tumefaes; Face * pele, simetria, deformaes, sensibilidade8 O"4os= soAra'ce"4as? arcos s&2erc " ares? 25"2eAras? c:" os? $e'da 2a"2eAra"? a2are"4o "acr ma"? +"oAos oc&"ares * conjuntivas, escler#ticas, c#rnea, ris e pupilas !discorias, ectopias, anisocoria, midrase, miose, etc ", tenso ocular, ac& dade ! s&a" * reflexos oculomotores direto, consensual e de acomodao ! ver exame do sistema nervoso"; Nar C e ca! dades 2ara*'asa s * tamanho, forma, cor, aspecto do vestbulo, secrees, sensibilidade; Ore"4a e 2a! "4%o a&r c&"ar8 Joca * integridade, umidade, colorao, dentio, gengivas, lngua !posio, integridade, umidade, textura, colorao, papilas, movimentao", lbios, fenda labial, palato duro, palato mole, rafe palatina, amgdalas e 'vula;

17. E/AME DO #ESCOO

Exam 'ar= t re3 de * inspeo, palpao e ausculta? "ar '+e * mobilidade da traqu)ia? car3t das * palpao e ausculta? 2o'tos do"orosos? t&r+('sc a G&+&"ar 2ato"3+ ca * ondas de pulso venoso !exame do ap cardiovascular"? co"&'a cer! ca"? m&sc&"at&ra? 2ost&ra? mo! me'ta;%o? Aat me'tos ect32 cos? !o"&me? $orma? s metr a? t&mores8 1B. E/AME DAS MAMAS

Home's * presena ou aus(ncia de ginecomastia M&"4eres < 's2e;%o= 'Kmero? s metr a? co'$orma;%o? 2rese';a o& a&s('c a de 'od&"a;Des < locali+ao nos quadrantes, tamanho ou volume, sensibilidade, mobilidade, sinais flogsticos, presena de secrees !descarga mamilar"; observar ainda pele, mamilo !retrao" e ar)ola 1L. E/AME DOS A#ARELHOS !A" &B45& @- 414C&D;- C&E1/C47FC/-

I's2e;%o Est5t ca= Forma do t3rax? 2arede * abaulamentos e retraes, pontos dolorosos, cicatri+es, leses dermatol#gicas clinicamente importantes; I's2e;%o D 'Em ca= Fre6S('c a res2 rat3r a? r tm c dade e am2" t&de? t 2o de res2 ra;%o * torcica, abdominal, t#raco,abdominal com ou sem predomnio de? t ra+e's * /8, E8, &pig? ex2a's A " dade. #a"2a;%o= Ex2a's A " dade? e"ast c dade e FTH * pice e bases pulmonares8 #erc&ss%o= Som c"aro at m2E' co o& 2&"mo'ar? som mac ;o? som s&Amac ;o e som t m2E' co8 A&sc&"ta= M&rmKr o !es c&"ar? res2 ra;%o Ar>'6& ca? res2 ra;%o tra6&ea"? m&rmKr o Aro'co!es c&"ar? r&:dos ad!e't:c os e resso'E'c a !oca" * broncofonia, pecteril#quia f3nica e af3nica, atr to 2"e&ra"? so2ros < br3nquico, tubrio, pleurtico, cavernoso, anf#rico, metlico; -bservao . Cudos adventcios 0 8lassificao. o Co't:'&os o& secos= Ro'cos S A "os Estr dor o Desco't:'&os o& Km dos= Cre2 ta'tes o& $ 'os S&Acre2 ta'tes? +rossos o& Ao"4osos= #e6&e'a 'te's dade MFd a 'te's dade

Ja xa 'te's dade

!G" &B45& @- 414C&D;- 84C@/-H4E8ID4C.


Ectosco2 a do 2ac e'te card:aco Ja6&eteame'to d + ta"? 2&"sa;Des a'orma s 'o t3rax? aAa&"ame'tos? retra;Des? c a'ose * central, perif)rica ou mista? at t&de e 2os c o'ame'to do 2ac e'te 'o "e to? estado de '&tr ;%o? edema * perif)rico ou generali+ado? &so de ox +(' o < -G dependente? 2ress%o arter a" de tado? se'tado e em 2F8 Hasos= o He as * turg(nscia jugular, ondas de pulso venoso, vari+es8 o ArtFr as * pulso arterial, tenso da parede vascular, amplitude, freq9(ncia, ritmo, simetria ou sincronismo !carotdeo, radial, inguinal, poplteo, pedioso e tipos anormais8 #rec3rd o= #a"2a;%o do /ctus 8ordis o Loca" Ca;%o o& sede * visvel e palpvel em nvel da linha hemiclavicular esquerda na altura do J: espao intercostal !J: &/8"8 o MoA " dade * m#vel ou fixo; o Forma e exte's%o * globoso ou puntiforme , em polpas digitais8 o I'te's dade * forte, fraco ou propulsivo; o J&"4as 2a"25!e s * focos de ausculta !mitral, tric'spide, a#rtico, pulmonar, a#rtico acess#rio"; o Fr(m to e rasteGo s st3" co8 -bservao . a inspeo do prec#rdio ) reali+ada durante a ectoscopia do paciente cardaco #rec3rd o= A&sc&"ta R tmo e $re6S('c a * ritmo cardaco regular em G7% irregular em galope% em extrasistolia% em fibrilao atrial8 R&:dos card:acos * intensidade !bulhas normo,, hipo, ou hiperfon)ticas e em que foco18 DesdoArame'tos de A&"4as * 6A e%ou 6G? so2ros * sist#lico ou diast#lico, ejeo ou regurgitao; holo, proto, meso ou tele8 meca' smo de 2rod&;%o * insufici(ncia ou estenose8 "oca" Ca;%o? rrad a;%o * pescoo, axila epigstrio e 'te's dade em cr&Ces * * a ******? r&:dos 2er c5rd cos8 !3" &B45& @- 46@-5&

I's2e;%o= Forma * globoso, piriforme, em avental, batrquio? !o"&me * ascites de K, 5 e 1 volume? 2e"e? TCS? 2rese';a o& a&s('c a de c catr Ces c rKr+ cas? c catr C &mA " ca" * locali+ao, forma? c rc&"a;%o co"atera" * tipo. porta, cava sup , cava inf , porto,cava? aAa&"ame'tos res2 rat3r os? mo! me'tos 2er st5"t cos * peristaltismo de luta8 #a"2a;%o= S&2er$ c a"= 2arede aAdom 'a" * confirmao de achados da inspeo? se's A " dade? te's%o aAdom 'a"? 2rese';a de 4er' a;Des o& d astase dos retos8 #ro$&'da= co'teKdo aAdom 'a" em +era"? se's A " dade * manobras para provocar dor? 3r+%os 2a"25!e s e s&as caracter:st cas? massas t&mora s

< sede, forma, limites, superfcie e consist(ncia, sensibilidade, mobilidade, relao com #rgos vi+inhos8 #erc&ss%o= T m2a' smo= mac ceC 'a 5rea 4e25t ca? s 'a" do 2 2arote 0asc te1? es2a;o de Tra&Ae? mac ceC !ar 5!e" o& de decKA to8 A&sc&"ta= So2ros 0S. de Cr& ! "" er*Jo&r+arte'1? r&:dos 4 droaFreos8 !L" C&K/M&E /NKI/N4/E & 8CIC4/E

T&mora;Des < forma, consist(ncia, volume e sensibilidade? t&me$a;Des? ade'ome+a" as? 4Fr' as. !J" C&K/O- D-564C

I's2e;%o= AAa&"ame'tos? s 'a s de '$"ama;%o #a"2a;%o= HFr' as? se's A " dade? 2o'tos do"orosos #erc&ss%o= Dor T 2&'4o*2erc&ss%o !P" 8-DIN4 H&C7&6C4D

I's2e;%o= I's2e;%o da $ace a'ter or e 2oster or do cor2o em 2F? 's2e;%o d&ra'te a marc4a8 Her $ ca;%o da 2ost&ra 'orma" e de 2ost&ras ! c osas < cifose, escoliose, lordose; Ex2"ora;%o dos mo! me'tos da caAe;a e do tro'co? 's2e;%o da moA " dade da co"&'a !erteAra"8 I's2e;%o da Aac a em 2os ;%o est5t ca e d&ra'te a marc4a8 #a"2a;%o= #o'tos do"orosos T 2a"2a;%o e 2erc&ss%o8 !Q" 414C&D;- D-8-5-7-C -I 5RE8ID-,&ESI&DT7/8-

I's2e;%o < forma e dimenses? 2a"2a;%o e mo! me'tos at !os e 2ass !os dos memAros s&2er ores e '$er ores < abduo, aduo, flexo, extenso, rotao, movimentos dos ombros em suas 3 articulaes, everso e inverso !mmii"8 !U" K&N/74/E &B7&CN-E

Masc&" 'o= I's2e;%o e 2a"2a;%o do 2(' s < cor2o? prep'cio, meato urinrio, sulco blano,prepucial e glande, uretra, leses ven)reas; I's2e;%o e 2a"2a;%o do 2er:'eo e da Ao"sa escrota" < testculos, epiddimo, cordes espermticos, veias varicosas; Fem ' 'o=

I's2e;%o e 2a"2a;%o < irritao da vulva por coagem, hiperemia com hiperqueratose, hipertrofia dos pequenos lbios, 'lceras, edema, tumores, malformaes, hmem, perneo, corrimento vaginal, uretra, gl2ndulas vulvovaginais, explorao dos g2nglios inguinais e crurais; !V" E/E7&54 N&CH-E-

Estado me'ta"? $asc es e at t&des8 Esca"a de )"as+oU= AJERT.RA OC.LAR MELHOR RES#OSTA HERJAL Or e'tada Es2o'tE'ea Ao coma'do !erAa" W dor Desor e'tada o& co'$&sa I'a2ro2r ada I'com2ree's:!e" MELHOR RES#OSTA MOTORA Ao coma'do !erAa" Loca" Ca o est:m&"o F"ex%o 'orma" W F"ex%o a'orma" Dor 0DescereAra;%o1 Exte's%o 0Descort ca;%o1

V L B 7 , 1

Sem res2osta Sem res2osta Sem res2osta S 'a s me' '+orrad c&"ares < R + deC de '&ca? s 'a s de $ernig? de Das)gue? de 6rud+ns>i? de Dhermitte8 Exame dos 2ares cra' a'os= O"$at3r o * I 2ar= some'te em casos es2ec a s < alucinaes olfativas, parosmia e cacosmia; 2t co * II 2ar= acuidade visual, campimetria, fundoscopia; reflexos fotomotores !direto, consensual, de acomodao"; Oc&"omotor * III 2ar? Troc"ear < IH 2ar? e AAd&ce'te < HI 2ar= Mot " dade extr:'seca < hori+ontal !estrabismo convergente, divergente", vertical !estrabismo sup e inf "; ptose palpebral; Tr +(m o * H 2ar= Motor < motilidade dos m'sculos da mastigao !atrofia das regies temporais e masseterianas, abertura da boca promove desvio da mandbula para o lado da leso, debilidade do lado paralisado, dificuldade do movimento de laterali+ao da mandbula"; Se's t !a < ramos oftlmico, maxilar e mandibular !sensibilidade proprioceptiva e superficial da metade anterior da face"; Fac a" * HII 2ar= ramos cer! co$ac a" e tem2oro$ac a"? m:m ca $ac a"? s metr a < paralisia infranuclear ou perif)rica !toda hemiface homolateral atingida" e paralisia supranuclear ou central !metade inferior da hemiface contralateral"; Hest A&"ococ"ear * HIII 2ar= Hest A&"ar 0e6& ":Ar o1 < desvio postural, nistagmo, provas cal#rica e rotat#ria, desvio da marcha para o lado da leso, prova de Comberg; Coc"ear 0a&d t !o1 < declnio gradativo da intensidade da vo+ natural, vo+ cochichada, atrito das polpas digitais pr#ximas ao ouvido, provas de Cinnie e de Weber; )"osso$ar:'+eo * I/ 2ar e Ha+o * / 2ar= 'er!a;%o de 3r+%os ! scera s tor5c cos e aAdom 'a s < leso unilateral X desvio do v)u palatino para o lado normal, desvio da parede posterior da faringe para o lado normal !sinal da

cortina", disfagia com refluxo de lquidos pelo nari+ e diminuio ou abolio do reflexo do v)u palatino; Acess3r o * /I 2ar= mot " dade do tra2FC o e do ester'oc"e domast3 deo8 H 2o+"osso * /II 2ar= mot " dade da ":'+&a8 Exame da $&';%o motora= Mot " dade !o"&'t5r a? mo! me'tos at !os? mo! me'tos s&cess !os e a"ter'ados dos 2Fs e m%os 0d sd adoc 'es as1? $or;a m&sc&"ar? 2ro!as de 6arr) e 5igan++ini; coorde'a;%o motora < provas. indexY nari+ e calcanharY joelho8 mot " dade a&tom5t ca < marcha8 mot " dade '!o"&'t5r a < hipercinesias !movimentos involuntrios"? re$"exos s&2er$ c a s < abdominais, cremasterianos, plantares? 2ro$&'dos < estilo,radial, c'bito, pronador, bicipital, tricipital, patelar e aquileo, e 2ato"3+ cos < 6abins> e suced2neos8 t>'&s m&sc&"ar8 e6& ":Ar o < sinal de Comberg8 Exame da $&';%o se's t !a= se's A " dade s&2er$ c a" < tctil, t)rmica e dolorosa e 2ro$&'da8 Ner!os 2er $Fr cos= 's2e;%o e 2a"2a;%o 1V. ANAMNESE #SI-.IOTRICA

Exame do estado me'ta" do 2ac e'te8 Re2erc&ssDes da doe';a soAre o estado 2s co"3+ co8 Exame das $&';Des me'ta s= Co'sc ('c a? or e'ta;%o? mem3r a? ate';%o? 2e'same'to e rac oc:' o? se'so* 2erce2;%o? 'te" +('c a? a$et ! dade e co'd&ta8 Re$er r a m2ress%o soAre a $ de" dade das '$orma;Des Exem2"o= X... 4 hist#ria clnica registra uma sintomatologia evoluindo h cerca de AZ meses, iniciada com vaga sensao de desconforto%inquietao que progressivamente se acentuou, passando o paciente a ficar agitado, insone, apresentando comportamento bi+arro, [ficava assustado, vendo bichos e vultos[, acreditando haver pessoas escondidas em sua casa para mat,lo juntamente com a sua famlia 5ostrava,se sempre muito tenso, sua fisionomia expressava medo e desconfiana, passou a armar,se com facas e martelos, escondendo,os em lugares de sua casa, ao mesmo tempo em que apresentava solil#quios , risos imotivados e tomava vrios banhos por dia No houve refer(ncia a nenhum acontecimento estressante ou qualquer outro fator associado ao incio da sintomatologia !@ra Eu+ana 4+oubel de 4lbuquerque e @r Eilva &verton 6otelho Eouge\; artigo publicado na Cevista de Neurologia, 1siquiatria e Neurocirurgia, vol PZ!3"jul %set , AVVQ [ *

ROTEIRO DE EHOL.O M9DICA


@474. D as de I'ter'a;%o D a+'3st co0s1 2ro! s3r o0s1 o& de$ ' t !o0s1 Tera2(&t ca A5s ca e 'Kmero de d as Orde's mFd cas c&m2r dasY SI&/B4E EI6]&7/H4E. E!o"&;%o dos s 'tomas re"atados 2e"o 2ac e'te 2or ocas %o da adm ss%o8 S 'tomas 'o!os re"atados 2e"o 2ac e'te8

I'terro+at3r o d r + do em re"a;%o ao so'o? a2et te? trE's to 'test 'a" e &r '5r o &B45& ^_E/8-. S 'a s ! ta s= #A? #&"so? FR e Tem2erat&ra8 Ectosco2 a 0exame +era"18 2eso d 5r o 0se 'ecess5r o18 a"tera;Des da ectosco2 a 6&e ocorreram desde o d a a'ter or8 Exame dos se+me'tos o& a2are"4os o Exam 'ar os exames o& se+me'tos? descre!e'do some'te com deta"4es os com2romet dos8 o Nos dema s? 2ode*se &sar X 'a"teradoX8 o No decorrer da e!o"&;%o? $aCer sem2re a!a" a;%o dos dados do exame $:s co em re"a;%o do d a a'ter or8 o A!a" ar a&me'to? d m '& ;%o? 'a"tera;%o? etc.8 64D4N`- ;/@C-,&D&7C-D_7/8Some'te se 'ecess5r o /51C&EEOA!a" a;%o +"oAa" do 2ac e'te Rea!a" a;%o dos d a+'3st cos ' c a s 8-N@I74 Co'd&ta d a+'3st ca e tera2(&t ca a"terada So" c ta;%o de exames com2"eme'tares e 2areceres A'ota;%o de res&"tados de exames e 2areceres

JIJLIO)RAFIA CONS.LTADA 1. #ORTO? C. S. * Sem o"o+ a MFd ca. 7 ed. R o de Pa'e ro= Ed. )&a'aAara Zoo+a'? 1QQM. ,. ROMERO? HIEIRA. * Sem o"o+ a MFd ca. 11 ed. R o de Pa'e ro= )&a'aAara Zoo+a'? 1QVN. 7. CECIL TRATADO DE MEDICINA INTERNA !o". I e II. ,R ed. R o de Pa'e ro= )&a'aAara Zoo+a'? 1QQM. B. RAHEL? RICHARD. * LaAorat3r o C":' co= A2" ca;Des C":' cas dos Dados LaAorator a s. V ed. R o de Pa'e ro= )&a'aAara Zoo+a'? 1QQM.

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