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ia das intervengées psicoterdpicas: como se wata pacientes,
‘na vida tal /onganizado por Wilson Vicits Mela. —
Novo Hamburgo Sinapsys, 2019,
Véx23em; 780,
ISBN 978-85.9501-118-2
1. Picologia~ Priteas de intervengdo, 1. Melo, Wilson Vieta,
UL Tilo,
cpu i599
CCatalogagio na publicagio: Ménica Bllejo Canto - CRB 10/1023 A PRATICA DAS INTERVENGOES
PSICOTERAPICAS
COMO SE TRATA PACIENTES NA VIDA REAL
WILSON VIEIRA MELO
ORGANIZADOR
2019 14
Terapia Comportamental Dialética
‘Wilson Vieira Melo, Gabriela Baldisserotto
e Camila Morellatto de Souza
Alguns casos podem ser especialmente desafiadores. © sofrimento de al-
{guns individuos pode ser tio intenso e disfuncional que faz com que sejam
considerados dificeis ou até mesmo intratavels. Comportamentos de auto-
mmutilacdo, sentimento crénico de vazio, perturba¢ao com a prépria identi-
dade e instabilidade afetiva e impulsividade so sintomas presentes em
muitos individuos que sofrem de desregulacao emocional. Por outro lado,
determinados pacientes com este perfil podem trazer uma enorme gratifi-
cago e realizado profissional para terapeutas que resolvem Investir no seu
potencial de melhora e conseguem obter considerdvel sucesso. Para estes
‘casos complexos, apresentamos a Terapia Comportamental Dialética,
wu.
pais abordagens para o tratamento de casos complexos e gra-
ves ¢ é considerada uma abordagem transdiagndstica (Fran-
zin, Caetano, & Melo, 2018). Suas primeiras publicagées datam do
inicio dos anos 1990 ¢ inicialmente concentrava suas intervenges
A Terapia Comportamental Dialética (DBT) € uma das princi-
no tratamento de mulheres suicidas, em especial com o transtorno
da personalidade borderline (Linehan, 2010). Entretanto, nas dlki-
mas duas décadas muitos trabalhos comegaram a surgit mostrando a
sua aplicabilidade em outros contextos onde a desregulagio emocio- 402 Terapia Comportamental Dialética
nal é 0 aspecto central do problema, Isso ocorre em individuos por-
tadores de miltiplas comorbidades, algumas vezes cronicamente sui-
cidas ou mesmo naqucles casos onde sio observados hist6rico de
miltiplas internagées (Koerner, 2012)
Apesar de a DBT ser também uma interveng’o cognitiva, que
se vale do trabalho sobre crengas e distoi
abordagem muito mais alinhada com os pressupostos comportamen-
des interpretativas, € uma
tais, sendo uma das principais abordagens de terccita onda (Melo,
Sardinha, & Levitan, 2014). As suas bases se sustentam na ciéncia
comportamental, onde os prineipios de andlise funcional do compor-
tamento sio empregados, nas préticas zen/contemplativas, sendo uma
intervengio com forte influéncia do Zen Budismo em sua pritica e
ainda na filosofia dialética (Linehan, 2010).
MODOS DE TRATAMENTO.
‘A DBT apresenta cinco diferentes modos de tratamento, que
serio apenas descritos neste capitulo, uma ver que 0 objetivo sio as
éenicas de psicoterapia, em especial a individual e a de grupo de tei-
namento de habilidades. Para um maior aprofundamento da tcoria
que embasa a abordagem, bem como trabalhar nos demais modos de
tratamento € a integragio entre eles, ver a publicagio de Marsha M.
Linchan (Linchan, 2010).
Quadro 14.1 Modos de tratamento da Terapia Comportamental Dialética*
* Pocoteraplandvdual — Geralmente realzada uma vez por semana, tem ointato de
generalize sprendizada advindo dos outros mados de terapo. ©
ferapeuta indviual costuma ser considera oterapeuta principal
do cso
~ Grupo de welnamento de | Tem draglo de 12 meses, com encorios semana de
habiidades sproxmadamente duas horas de duragio. Os grupos podem ter
Je quatro a oito parcipanteseérealzado pr um treinador eum
cotreinador de habiidades,
Teontinaa}
* Disponivel em www.sinopsyseditora.com.brlinterpsform APratica das Intervengées Psicoterdpicas 403
Quadro 14.1 (continuacao)
7 Consutoratlebnica
Via dar um suporteexra para a paciete, em expect pos
momentos e crise, uma ver que pacientes graves frequentemente
rnecesstam de um suporte ext. Forrecem um conate cam 2
terapeuta entre uma sesio e outa e podem se ealizados ‘arto
nos moments de crise quanto agendados prevarente. Também
hi stuardes onde os telefonemas podem ser orginades do
terapeuta para opacente
7 Time de consulora para
terapeutas
Reunites semanas onde os membros do ime de consular
dscutem juntos as aifculades des casos atendidos por ees,
trocam informagées ese apoiam mutuamence. A consultrie alia
terapeutaa se marterdaticoetamém mantém a metivacio
para otratamento,Terapeutas tratando pacientes graves precisam
fe suport.
‘Outros prafissanais que também tenham contato com pacente
0 importantes no caso, mas que n30 parsipam das reunibes
dd time de consuitoria ip. ex, pscofarmacoloista, mégicos de
utes especialdades, ntrcionista,assitente soda, equpe de
Interna, et
TECNICAS PARA A PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
As téenicas da DBT na terapia individual podem ser organiza-
das em trés conjuntos de estratégias essenciais (Linehan, 2010):
+ estratégias de mudanca comportamental;
+ estratégias de validasio;
+ estratégias dialéticas.
Para ilustrar as intervengées, apresentaremos didlogos baseados
na seguinte vinheta de caso:
A paciente ¢ Ana, 32 anos, filha tinica de pais separades, formada em fe
sioterapia, soltira ¢ sem fithos. Sua mée é muito critica, emocionalmente
distante e ainda auxilia Ana financeiramente. A reagao de ambas oscila
entre periodos de calmaria ¢ muitas brigas, O pai se separou da mie
quando a paciente tinha um ano de idade ¢ nunca esteve presente. Tem
sum relacionamento conturbado com um homem casado. Atwalmente tem
sum pequeno negicio que estd indo muito mal e jd teve muitas dificulda
des com trabalho no passado, Ana buscou terapia por exigéncia do namo- 404 Terapia Comportamental Dialética
rado, para tentar controlar as grandes oxcilagdes de humor que apresenta
Também tem ataques de raiva e tristeza, episidios de automutilagao (cor-
tes nos bragos), ideagéo suicida, uso de cocaina, élcool ¢ maconha, além
de fumar vinte cigarros ao dia. Seus diagnésticos sto transtorno bipolar
tipo Il, transtornos por uso de dleool, cannabis, estimulantes (cocaina e
‘nicotina) e transtorno da personalidade borderline.
ESTRATEGIAS DE MUDANCA COMPORTAMENTAL
Esse conjunto de técnicas é orientado & mudanga e ao fomento
da motivasio e compromisso com o tratamento. Sio utilizadas no ini
cio do tratamento em uma fase denominada pré-tratamento, cm que
© objetivo principal é obter um compromisso do paciente em telacio
as metas da terapia (Van Dijk, 2009)
Péna porta
© terapeuta apresenta a mudanga desejada em termos vagos 0
suficiente para obter um SIM (Linehan, 2010). FE uma estratégia para
conseguir engajamento com a terapia.
‘Terapeuta (I): Entéo Ana, se estou entendendo bem, vocé gostaria de
ajuda para tentar ter um melhor controle emocional, ter mais calma ees
sabilidade, B isso?
‘Ana (A): Sim, € tudo que eu quero, mais calmal!!
‘A partir de entio, cle vai propondo gradativamente mudangas
comportamentais que conduzam a uma mudanga mais ampla
Ts Entdo um primeiro passo seria néo utilizar mais cocaina durante os
dias de semana para que possamos observar como ficard 0 seu humor APratica das Intervengées Psicoterapicas 405
Porta na cara
Aqui o terapeuta pede o que seria 0 objetivo maximo de mu-
danga necessiria, descrevendo todo 0 proceso ¢ © compromisso ne-
cessitio para se chegar ld (Linehan, 2010). © terapeuta pede muito,
sabendo que pode receber pouco se necessirio até conseguir a mudan-
a mais ampla no comportamento. E 0 oposto da técnica de “Pé na
porta” e podem ser utilizadas simultaneamente para diferentes com-
portamentos no estigio do pré-tratamento.
Ts Ana, para conseguir 0 que deseia vai ser necessdrio que voeé se com
prometa com pelo menos um ano de terapia semanal, ¢ posivelmente com
um ano de grupo para treinamento de habilidades. Também vai ser im-
portante uma avaliagéo médica ¢ psiguidtrica completa ¢ revisio da sua
‘medicagéo. Para conseguir a tranquilidade que desej, teremos que traba-
Jhar no controle do seu uso de substincias ¢ no padréo de relacionamentos
«de reagées emocionais intensas que voce apresenta, Vocé também vai pre-
cisar parar de se cortar, além de se comprometer em seguir viva para exe-
ceutarmos ese plano. O que lhe parece?
A: Puxa, assim parece impossivel. Muita coisa para consertar. Se eu put
dese parar de brigar tanto com minha mie ¢ 0 namorado jd seria étimo,
Prés e contras
Essa técnica clissica visa fortalecer uma posicéo de mudanga de
comportamento ou de objetivo (Koerner, 2012). Auxilia na identifi-
casio dos reforsadores de dado comportamento, assim como quais
necessidades ele esti preenchendo,
T:: Entdo vocé estd me dizendo que quer parar de usar cocaina ou pelo
‘menos reduzir. Quais seriam as vantagens de fazer iso?
Ax Sé tém vantagens, né! Eu néo ia me descontrolar mais ainda, néo
ia gastar dinheiro, 0 namorado e a mie parariam de brigar comigo por
causa disso 406 Terapia Comportamental Dialética
Ts Certo, ew concorde. E teria alguma desvantagem? Vocé perderia algo?
A.: Desuantagem? Ab, seria superdificl, teria que aguentar a fissura, néo
teria esa coisa boa para me aliviar quando estou mal ¢ 0 pior é que eu
nao iria aguentar outro fiacaso
liberdade de escolha e falta de outras opgées
Aqui o terapeuta mostra que o paciente é livre para escolher
mudar ou nio ¢ a0 mesmo tempo aponta as consequéncias muito in-
desejiveis de nio mudar. Essa alternativa deve ser expressa de forma
genuina, respeitosa ¢ nio julgadora (Koerner, 2012)
TT: [falando de forma genuina e nio julgadora] Biv entendo que voeé se
sinta em diivida ¢ ache a terapia trabalbosa. E no final das contas a deci-
io é sua, é a sua vida e voce tem liberdade total de excolha, Mas ao mes-
‘mo tempo se nada mudar, sua vida wai seguir nesse caos que voce descre~
veu: brigas, bebedeiras ¢ uso de cocaina e maconha, acess de raiva, cor-
tes, Acho que 0 namoro e a relagdo com a sua me 56 uéo piovar, ¢ esa
instabilidade toda vai acabar contribuindo para vocé perder o seu negé~
cio. Néo me parece haver outra alternativa, a ndo ser se tratan
Advogado do diabo
‘Apesar de também ser uma das extnarigias dialétcas (ver a seguit)
utilizada ao longo de todo o tratamento, a técnica “Advogado do diabo”
pode ser utlizada também no inicio da terapia numa tentativa de obter
comprometimento com o tratamento, mas que também ¢ util em outros
momentos da terapia (Linehan, 2010). A esséncia ¢ o terapeuta argumen.
tar conta algo, como forma de auxiliar o paciente a defender a mudanga
Na fase de pré-tratamento (comprometimento):
A: Bisa terapia é bem puxada, nunca fiz nada assim antes. Vai me eus-
sar tempo, dineiro, que estd curto, ¢ ainda tem esse monte de regras
no sei se consign encarar. A Pratica das Intervengées Psicoterdpicas 407
Ts Realmente,é de se pensar. Por que alguém se comprometeria com tan-
sas coisas difices ecustosas? Talves seja melhor deixar como est
Durante a terapia jé em andamento:
Az O que eu queria mesmo é terminar com esse namorado, Faz quatro
anos que estamos nesse vai e volta, brigando, Néo dd mais. Ele néo gosta
que ex use 0 pé. Iso me estressa!
T: Realmente. Talvez voce devesse encontrar outro relacionamento que
accitasse 0 seu uso de cocaina e que talvez até usasse junto contigo,
© terapeuta deve usar um tom sério e convincente, de modo
que o paciente de fato acredite no que estd dizendo e se contrapo-
nha ao argumento apresentado pelo cerapeuta, Esta técnica no
pode ser realizada com sarcasmo, cinismo ¢ também nao deve ser
utilizada a todo momento a fim de nio perder o efeito cerapéutico
desejado,
Associar compromisso passado com compromisso atual
© cerapeuta mostra ao paciente a similaridade de mudangas
passadas bem-sucedidas com a mudanga desejada de agora, desta-
cando sua capacidade para a mudanga (Pederson & Pederson,
2012).
Ac Een quero parar de cheirar, mas néo sei se consigo.
TT: Vacé me parece bem desesperansada sobre sua capacidade de con-
solar 0 uso de cocaina. Lembrei-me de quando me contou sobre ama
vez, hd uns dois anos, em que vocé emagreceu mais de dez quiles co
‘mendo melhor ese exercitando, Naquela época voce também teve que
aaguentar derejos de comer fora da dieta e teve que exercitar sua ditci-
lina por um bom tempo, na verdade até hoje, porque vocé ndo reeu-
(perou o peso que jd teve, Entdo sabemos que tem esta capacidade den-
sro de vocé. O que the parece? 408 Terapia Comportamental Dialética
Modelacao,
Em esséncia, modelar é demonstrar um comportamento para
que esse seja imitado. Esta técnica ¢ baseada nos principios da
aprendizagem social de Albert Bandura € nio deve ser confundida
com a modelagem, apresentada a seguir, fundamentada nos princi-
pios da aprendizagem operante de Buhrus F. Skinner (Moreisa &
Medeiros, 2007). Na DBT, é muito utilizado para modelar 0 uso
de habilidades na sessio de terapia individual, fazendo uso da rela-
gio terapéutica, em especial quando essa esta enfrentando problemas
€ necessita reparo.
‘A: [braba com 0 terapeuta] Poxa vida! Figuei muito chateada porque
vocé esqueceu de me dar retorno sobre uma ditvida importante que eu ti-
nha sobre o hordrio da nossa consultal E depois eu é que tenbo de ficar se
guinds esas regras betas.
T: (modelando a habilidade de reparar relacionamentos ¢ regulagio
cemocional] E verdade, eu exqueci de responder. Desculpal Néo quero que
isso volte a acontecer ¢ entendo sua brabeza.
Modelagem
A modelagem também é uma técnica relacionada & aprendiza
gem de novos comportamentos. Entrctanto, ao invés de ocorrer me-
diante observasio (imitagio), a aquisigio de novos comportamentos
se da pela ocorréncia de reforcamento diferencial de aproximagées su-
cessivas do comportamento-alvo (Moreira & Medeiros, 2007)
A: [primeito telefonema para o terapeuta no inicio do tratamento]
i Gabriela! Voct pode falar agora? Estou muito ansiosa e quase me cor
ci novamente, por iso resolvi ligar como combinamos.
Ts: Old Anat! Fico feliz que vocé tenha me ligado para obter ajuda ao in-
és de se cortar como acontecia antes, A Pratica das Intervengées Psicoterapicas 409
© comportamento descjado (ligar para o terapeuta em vez
de se automutilar) é reforgado pela resposta receptiva e afetiva da
erapeuta, Assim, a cada movimento da paciente em diresio a0
comportamento desejado, a terapeuta vai scletivamente reforgando
os comportamentos-alvo desejados ¢ extinguindo aqueles que fo-
rem indesejados
Andlise em cadeia
Consiste numa anilise detalhada, passo a passo, de um compor-
tamento que é alvo da terapia, ¢ é a primeira marcha em ditesio da
solugio de problemas, uma vez que antes de tomar medidas para solu-
cionar algo se deve conhecer bem a questéo (Linehan, 2010). A Figu-
ra 14.1 apresenta um exemplo de andlise em cadeia.
Ga
econo por telefne,
OLSENEAREANTE| porque secs ea com
Faroe beer peas vee
com eis ean taal
va =.
‘epee uma glee
mas CE
Figura 14.1 Analise em cadeia. 410 Terapia Comportamental Dialética
Andlise de elos perdidos (missing links)
A anilise de mising links é realizada em cima da anilise em ca
deia visando encontrar aqueles comportamentos que poderiam ou de-
veriam ter acontecido, mas que nio ocorreram. Podemos dizer que
esta anilise é destinada aos comportamentos faltantes e que, ¢as0 ti-
vessem ovortido, 0 desfecho final apresentado na andlise em cadeia
poderia ter sido diferente (Linchan, 2010).
Andlise das solugdes
Encoraja o paciente a ter papel ativo na solugio dos problemas da
Vida e fortalece a capacidade de generalizagio do que é aprendido na tera-
pia (Linchan, 2010). Com pacientes propensos a maior desregulacio
emocional, 0 terapeuta deve ter um papel mais ativo, ensinando e mode-
Jando a resolver problemas, sempre dentro da perspectiva do paciente,
Ts Parece que descrevemos toda a situagéo ¢ as emogées ¢ pensamentos
dessa crise na andlive que fizemos (ver Figura 14.1). Vamos pensar juntas
em como as coisas poderiam ser feitas de ousra maneira em cada passo
que levou voce a se cortar.
A: Sério? Acho que néo consigo fazer diferente.
T: Sério sim! E muito importante porque sabemos que ese tipo de cosa pode
vir a acontecer de novo, ¢€ melbor estar preparada. Vamos ld, eu ajude
Automonitorizacao: Cartio diario e aplicativo Impulse DBT
A automonitorizagio é essencial na DBT (Linehan, 2010). As-
sim, o cartio didtio utilizado diariamente para monitorar e registrar
todos os alvos primarios de tratamento, ¢ também a utilizagio das ha-
bilidades da DBT. A seguis, uma versio simplificada e pritica de um
cartio preenchido, sendo que outros mais completos (e complexos!)
podem ser encontrados (Koerner, 2012; Linehan, 2010). A Figura 14.2
apresenta um exemplo do cartio didtio preenchido pela paciente, A Pratica das Intervengées Psicoterdpicas 411
EMOGOES E COMPORTAMENTOS DA SEMANA,
ena [RRB [are Taras TRE SOT
as [ara Torna ORE
Figura 14.2 Cartao didrio.*
‘Dispanivel em worwsinopeysedicora.com brlinterpaform 412_Terapia Comport
mental Dialética
ANOTACOES DA SEMANA
Segunda
Trea
Quarta
Quinta
‘Sébado
Figura 14.2 Cartio dirio (continuacao). APratica das Intervengées Psicoterapicas 413
‘Outro recurso que também pode ser utilizado com o intuito de
monitorar 0s comportamentos-alvo que o paciente apresenta, canto
aqueles que oferceem risco a vida quanto a qualidade de vida, € o apli-
cativo Impulse DBT. Tal recurso pode ser baixado nas lojas virvuais de
aplicativos para smartphones. Dentre as vantagens encontradas no uso
do aplicativo esté a facilidade de poder acessiclo pelo celular (olhamos
para o cclular 10 vezes por hora) ¢ a possibilidade de enviar o relatério
direco para o e-mail do terapeuta se isso for descjado. A seguir algu-
mas imagens ilustrativas da versio atual do apli
Aplicative
tivo.
impulse DBT
+ oh 8 + 8
Figura 14.3 Aplicativo Impulse DBT. 416 Terapia Comportamental Dialética
Relatério para o
terapeuta por e-mail
Figura 14.3 Aplicativo Impulse DBT (continuagéo).
Manejo de contingéncias
‘A contingéncia refere-se a uma rclagio entre dois eventos, onde
2 ocorréncia de um torna o outro mais provivel (Pederson & Peder-
son, 2012). Na DBT, estes procedimentos se baseiam no fato de que
as consequéncias de um comportamento afetario a probabilidade da
pessoa adotar esse comportamento novamente. Neste sentido, duas
regtas sio muito importantes: Apr
ica das Intervengées Psicoterdpicas 415
+ Regra das 24h — O paciente nio pode entrar em contato com
6 terapeuta por 24 horas apés a ovorzéncia de algum comporta-
mento-alvo de mudanga (p. ex., autolesio) (Linehan, 2010). O
objetivo é 0 de nio reforsar © comportamento com a atengio
do terapeuta. © paciente deve entrar em contato antes de se
machucar ¢ no apés, Se 0 paciente ligar, o terapeuta deve re-
lembrar a regra das 24 horas com cle e orienté-lo a buscar um
servigo de emergéncia, se for o caso. Contatos jé agendados pre
viamente devem ser mantidos.
A. [no telefone, chorosa): Eivou mal. Tive uma briga horrivel com meu
namorado, ele ameagou terminar tudo, Eu bebi, wei cocaina e cortei todo
2 meu brago agora {texsa-feital. Teria como antecipar minka sessio?
Ts Os cortes foram muito fundos? Acha que precisa dar pontos ou ir ao
pronto socorra? Se néo, limpa bem ¢ nos vemos na tua sesséo de sexta de
‘manhé, como haviamos combinad
+ Regra das quatro faltas - A falta a quatro consultas consecu-
tivas, seja de terapia individual, seja de grupo de habilidades
resulta na suspensio do atendimento por um perfodo deter-
minado (Linehan, 2010). Apés esse perfodo, previamente
contratado, o paciente poder retornar A terapia se assim dese-
jar. Tal combinagio visa nao reforgar a falta de comprometi-
mento com o tratamento,
A. [20 telefon}: Ot, tudo bem? Quando podemos marcar uma consulta?
No mesmo hondrio de sempre?
T, [ao telefone|: Oi Ana, vocd quer retornar para a terapia, mas faltow
‘quatro sessiesseguidas sem fazer nenhum contato, Lembra que combina
‘mos que se iso ocorveseiriamos dar um tempo na terapia ¢ combinamos
que seriam dois meses, Depois disso podemos retomar se vocé desejar.
Este tipo de consequéncia aversiva utilizado apenas naqueles
casos em que a falta de comprometimento com o tratamento é um
dos problemas principais do paciente ¢ devem ser evitadas se 0 tera-
peuta nio esté seguro da sua utilizagio (Koerner, 2012) 416 Terapia Comportamental Dialética
ESTRATEGIAS DE VALIDACAO
‘As estratégias de validagio enfatizam a accitasio ¢ se caracteri-
zam por empatia ¢ comunicagéo de que a visio do paciente tem al-
gum aspecto vilido, tendo em vista o contexto de vida dele (Koerner,
2012). A validasio pode ocorrer em diferentes niveis ¢ a diretriz. geral
é a de validar sempre o que deve ser validado no maior nivel possivel ¢
invalidar o invilido.
Nivel 1 - Ouvir com total atengéo, estar desperto ¢ consciente
Ana faz 0 relato da separagéo de seus pais na infrncia¢ de como foi eres
cer sé com a mae, como procurou o pai jé adulta quando estava doente
O rerapeuta ouve atentamente, mostrando com linguagem corporal que
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