Tratamentos Transdiagnósticos

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| PROCOGNITIVA | Ciclo 4 | Volume 4 |

TRATAMENTOS
TRANSDIAGNÓSTICOS EFICAZES
EM TERAPIA COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL
RICARDO FRANZIN
KÁTIA ALESSANDRA DE SOUZA CAETANO
WILSON VIEIRA MELO
■■ INTRODUÇÃO
Recentemente, tem se observado um aumento expressivo no número de pesquisas nas áreas da
psicopatologia, regulação emocional e neurociências que apontam para fatores comuns em diferentes
condições psiquiátricas. A divisão categórica proposta pelo Manual Diagnóstico e Estatístico de
Transtornos Mentais (DSM-5) da Associação Americana de Psiquiatria (do inglês, American Psychiatric
Association [APA]), apesar de reformular sua última edição de modo a incluir uma perspectiva mais
dimensional, ainda não contempla as semelhanças entre os vários transtornos.1
A literatura tem apontado que mais do que entidades separadas, alguns transtornos podem
ser considerados como variações de uma mesma síndrome, partilhando, portanto, fatores
etiológicos, de sensibilidade ao estresse e à ansiedade, e de temperamento comuns.2–6
A elevada incidência de comorbidades entre algumas classes de transtornos psiquiátricos, comumente

observada na prática clínica, como os transtornos de ansiedade e de humor, reforça a possível
sobreposição entre alguns quadros psiquiátricos. Tais semelhanças têm levado ao desenvolvimento
dos chamados tratamentos transdiagnósticos que podem ser úteis na prática clínica, podendo ser
aplicados em pacientes que apresentam quadros que compartilham características comuns.
Entre esses diferentes tratamentos, a terapia comportamental dialética (do inglês, dialectical
behavior therapy [DBT]) para problemas de desregulação emocional, a terapia cognitivo-
comportamental (TCC), com tratamento ampliado para transtornos alimentares, e, ainda, o
Protocolo Unificado (do inglês, Unified Protocol [UP]), para problemas de humor, ansiedade e
quadros dissociativos, se configuram como recentes intervenções transdiagnósticas que apresentam
dados consistentes de eficácia na literatura.
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■■ OBJETIVOS
| TRATAMENTOS TRANSDIAGNÓSTICOS EFICAZES EM TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de
■■ reconhecer a importância de fazer uso de tratamentos transdiagnósticos, principalmente quando

há vários sintomas e comorbidades;
■■ identificar os diferentes modelos de tratamentos transdiagnósticos e as suas características
principais;
■■ identificar quando e em quais quadros os diferentes tratamentos transdiagnósticos são geralmente
indicados;
■■ descrever os dados referentes à eficácia clínica, resultantes de estudos e pesquisas de efetividade
das abordagens transdiagnósticas.
■■ ESQUEMA CONCEITUAL
Terapia comportamental
dialética como abordagem Treino de habilidades da terapia
transdiagnóstica para a comportamental dialética
desregulação emocional
Exemplo clínico
Entrevista(s) de avaliação inicial

Duração do tratamento
Terapia cognitivo-
comportamental com Estágio 1
tratamento ampliado para Estágio 2
transtornos alimentares
Estágio 3
Estágio 4
Estrutura geral do
Protocolo Unificado
Sessão 1
Sessões 2 e 3
Protocolo Unificado para Sessões 4 e 5

transtornos emocionais:
uma nova perspectiva Sessões 6 e 7
transdiagnóstica dentro Sessões 8 e 9
da terapia cognitivo-
comportamental Sessão 10
Sessões 11 a 16
Sessão 17
Pesquisas de efetividade
do Protocolo Unificado
Conclusão

33
■■ TERAPIA COMPORTAMENTAL DIALÉTICA COMO ABORDAGEM

TRANSDIAGNÓSTICA PARA A DESREGULAÇÃO EMOCIONAL
A elevada incidência da comorbidade nos diversos transtornos emocionais sugere que a construção
de modelos transdiagnósticos pode ser particularmente útil na prática clínica.
A DBT é um tipo de tratamento cognitivo-comportamental abrangente e estruturado, originalmente

desenvolvido para tratar mulheres suicidas e, posteriormente, expandido para indivíduos suicidas
que preencheram os critérios diagnósticos para transtorno de personalidade borderline (TPB).7
Entretanto, pode-se considerar uma abordagem transdiagnóstica, posto que, atualmente, é possível
se empregar a pacientes graves e complexos, portadores de múltiplas comorbidades ou mesmo
cronicamente suicidas.8
Trata-se de uma das abordagens surgidas na década de 1990 e está dentro das chamadas terapias
de terceira onda ou geração, com ênfase nos aspectos contextuais, posto que é uma intervenção
com características muito comportamentais.9
Tal abordagem se baseia na ciência comportamental, bem como na filosofia dialética e, também,
em práticas zen/contemplativas.10
O termo dialética vem da filosofia e se refere à persuasão e à conciliação de opostos

em um processo constante de síntese. Desse modo, a verdade é vista como algo
relativo e transitório.
Os pressupostos dialéticos de totalidade, em que o indivíduo é visto como um ser único e

integral, e de interdependência, uma vez que, ao mesmo tempo, afeta e é afetado pelos
outros e pelo ambiente que o cerca, tornam possível o entendimento da desregulação
emocional como um mecanismo que causa penúria e sofrimento.
Além disso acredita que a natureza da realidade é dinâmica, e, com base no conceito
de dialética, pode ser descrita por meio do processo de síntese de uma tese e antítese.
Em outras palavras, o problema da desregulação emocional estaria na base de todas as
demais instabilidades, quer sejam cognitivas, comportamentais ou mesmo interpessoais.7
A conceitualização da desregulação emocional na DBT é feita por meio do modelo biossocial, que
postula que uma vulnerabilidade biológica, aliada a experiências aversivas no que é chamado de
ambientes invalidantes, levaria a essa característica patológica e problemática.8 Tais experiências no
ambiente de infância e adolescência, em indivíduos biologicamente vulneráveis e suscetíveis, levariam
ao não desenvolvimento de habilidades de manejar o sistema emocional. Desse modo, o primeiro foco
de intervenção a ser trabalhado na DBT seria o ensinamento de habilidades de regulação emocional,
tolerância ao mal-estar e habilidades de convívio e relacionamento interpessoal.
Dentro dessa perspectiva, a problemática da desregulação emocional pode ser abordada como
um importante foco da atenção clínica. As emoções são vistas como passageiras e involuntárias,
ao mesmo tempo em que são complexas, uma vez que são desencadeadas tanto por estímulos
internos quanto externos, ativando reações fisiológicas, cognitivas e comportamentais.11

34
Assim sendo, de acordo com Linehan,10 apesar das emoções serem vistas como sistêmicas, na
DBT os pacientes são ensinados e estimulados a compreender:
1. fatores de vulnerabilidade emocional;

2. eventos internos e/ou externos que servem como pistas emocionais;
3. interpretação de pistas;
4. propensão de respostas emocionais, incluindo respostas fisiológicas, processamento cognitivo,
respostas experienciais e ações de urgência;
5. respostas expressivas verbais e não verbais e também ações;
6. consequências da emoção inicial, incluindo emoções secundárias.
Embora o modelo compreensivo da emoção na DBT tenha sido desenvolvido para servir para o
entendimento de uma população clínica específica, é interessante notar que suas bases explicativas
podem ser utilizadas para diferentes transtornos, em que a desregulação emocional é o aspecto-
chave do problema clínico.11
Apesar de também considerar os aspectos cognitivos presentes na ativação emocional,

tal como a terapia cognitiva convencional, o modelo explicativo da DBT enfatiza as
dificuldades na resposta de regulação emocional. Alguns estudos suportam essa suposição
salientando a importância dessa distinção para populações clínicas e sugerindo que os
processos que ocorrem após a ativação emocional, como consequência dessa resposta,
são fundamentais para a manutenção da psicopatologia.12
Outro fator diferencial presente é a inclusão de fatores de vulnerabilidade emocional.10

Tal construto teórico se refere aos efeitos distais e proximais que antecedem os eventos
de iniciação, curso e intensificação das respostas emocionais.
Assim, observa-se que pacientes com desregulação emocional tendem a apresentar

uma sensibilidade aumentada para estímulos emocionais, além de uma ativação mais
intensa para tais respostas e um retorno mais lento para os níveis basais de emoção.
Como exemplo, pode-se observar que indivíduos com transtorno de estresse pós-traumático e
comorbidade com TPB referem um aumento significativo da ativação emocional e sensibilidade
ao evento traumático, isto é, com características de desregulação das respostas emocionais.13
De acordo com Linehan,10 os indivíduos com transtorno de personalidade borderline são como
vítimas de uma “queimadura” emocional, em que qualquer movimento com as emoções se torna
significativamente mais sensível e doloroso, assim como quando alguém toma sol por muito tempo
sem os devidos cuidados necessários e proteções.
LEMBRAR
Apresentar um diagnóstico psiquiátrico torna o indivíduo mais vulnerável psicologicamente
e, em consequência, suscetível a apresentar outras psicopatologias. Em outras
palavras, se, por exemplo, um indivíduo tem problemas de sono, seja por dormir
uma quantidade insuficiente de horas ou por dificuldades para conciliar ou manter um
sono de qualidade, isso pode influenciar na sua capacidade regular as emoções.14

35
Apesar de a DBT ter sido muito empregada no tratamento de pacientes portadores do TPB, o

problema da desregulação emocional também é uma característica presente em diversos outros
transtornos mentais.15 A literatura aponta que estão diretamente ligados ao problema da desregulação
emocional, entre outros transtornos psicóticos:16–19
■■ transtornos de humor;
■■ transtornos de ansiedade;
■■ transtornos relacionados ao uso de substâncias;
■■ transtornos alimentares;
■■ esquizofrenia.
É possível inferir que, nos casos em que a desregulação emocional está envolvida,
a reatividade para pistas emocionais, juntamente com estratégias insuficientes de regulação,
podem resultar em psicopatologia.20 Assim, pode-se pensar que a desregulação emocional
pode ser um fenômeno transdiagnóstico.
As pessoas diagnosticadas com TPB têm dificuldades em regular todos os subsistemas das emoções
descritos no modelo da DBT. Do mesmo modo, dificuldades parecidas podem ser encontradas em
diversos outros transtornos mentais descritos nos manuais classificatórios.18,19 As dificuldades podem
ser tanto de um paciente com um transtorno de humor ou de ansiedade em lidar com os fatores
de vulnerabilidade emocional quanto a tendência a avaliar, de maneira catastrófica, uma situação
que acaba levando à desregulação emocional e à escolha de comportamentos inadequados para
lidar com tais situações.12
Diversos trabalhos experimentais, tanto utilizando amostras clínicas quanto indivíduos sem
diagnóstico de transtornos mentais, demonstram a dificuldade em regular sua atenção em contextos
emocionais.21–24 Tais dificuldades provavelmente estejam envolvidas na manutenção de problemas
relacionados com a regulação emocional em populações clínicas.
TREINO DE HABILIDADES DA TERAPIA COMPORTAMENTAL DIALÉTICA

Linehan10 incluiu um conjunto de habilidades concretas traduzidas dos trabalhos da pesquisa
comportamental e de outros tratamentos baseados em evidências, que têm como objetivo abordar
desregulação emocional. Desse modo, há uma premissa básica de que o aumento do uso de
habilidades levaria a melhorias na regulação da emoção, que, por sua vez, foi demonstrada em
alguns trabalhos conduzidos com resultados positivos em populações tratadas.
Os resultados empíricos sugerem que a utilização de habilidades da DBT explica alterações

nos sintomas apresentados na depressão, na regulação raiva e no comportamento suicida,
além dos sintomas observados no TPB.25 Portanto, habilidades comportamentais são
provavelmente um mecanismo potente de mudança de desregulação emocional.

36
A DBT ensina tais habilidades, incluindo as de atenção plena (prática de mindfulness), de modo
a desenvolver melhores capacidades de resiliência e de experimentar felicidade. Nas palavras

de Marsha Linehan, a DBT ajuda os pacientes a “construírem uma vida que valha a pena ser
vivida”.10 As habilidades reunidas no acróstico PLEASE (Treat Physical ILlness; Balanced Eating;
Avoid Mood Altering Drugs; Balanced Sleep; Get Exercise), por exemplo, auxiliam os pacientes
a cuidarem da saúde física, se alimentando bem e adequadamente, não abusando de substâncias,
fazendo atividades físicas e cuidando da qualidade do sono. Adicionalmente, promovem a resiliência
ensinando habilidades para acumular acontecimentos positivos para a construção de um sentimento
de domínio generalizado da sua vida.
O aumento do número de eventos prazerosos e agradáveis na vida de alguém é uma

abordagem para aumentar a ocorrência de emoções positivas. No curto prazo, isso
envolve aumentar diariamente o número de experiências positivas. No longo prazo, isso
significa trabalhar em metas relacionadas a valores importantes à vida, de modo que vão
ocorrer eventos agradáveis com mais frequência.10
Do mesmo modo, é importante engajar o indivíduo em atividades que aumentem a sensação

de competência e autoeficácia. O foco é muito semelhante à atividade e programação
domínio e prazer, utilizada na TCC para a depressão.26 Tais habilidades têm demonstrado
diminuir a vulnerabilidade para estados emocionais negativos.27
Uma vez que muitas pessoas com dificuldades em regular as emoções apresentam com frequência
problemas de relacionamentos interpessoais, a DBT também inclui habilidades de efetividade
interpessoal.10 Essas habilidades, agrupadas no acróstico DEAR MAN (Describe “descreva
claramente”; Express “seja expressivo”; Assert “seja assertivo”; Reinforce “certifique-se de que foi
entendido” Stay Mindful “mantenha seu foco de modo consciente”; Appear Confident “imagine-se
como confiante, competente e merecedor do que deseja ou precisa”; Negotiate “negocie suas
necessidades”), se concentram em como obter um objetivo desejado sem ferir o relacionamento
interpessoal, além de promover o respeito por si próprio.
A DBT também inclui um conjunto de habilidades da prática de mindfulness que enfatizam observar,
descrever e participar no momento presente, fazendo uma coisa de cada vez, de forma eficaz e
sem julgamento. Elas são umas das primeiras habilidades ensinadas no tratamento, pois auxiliam
na aplicabilidade de todas as outras que também serão gradualmente inseridas.10
O aumento de consciência desenvolvida pelas práticas de atenção plena visa aumentar

a sensibilidade às contingências atuais do meio ambiente, o que permite a oportunidade
para novas aprendizagens. Nesse contexto, a prática de mindfulness em DBT não seria
empregada com o objetivo de reduzir a frequência de pensamentos angustiantes, e,
sim, para diminuir a influência que esses pensamentos têm sobre o comportamento
e as emoções subsequentes.7
Mas como a DBT é um tipo de terapia cognitiva, ela também utiliza estratégias cognitivas, uma
vez que a reinterpretação dos fatos e eventos também auxilia na regulação da resposta emocional.7
Além disso, estratégias de aceitação da realidade também fazem parte dos recursos empregados
no tratamento dentro da DBT. Nesse contexto, aceitar a realidade não equivale a aprovar a realidade
ou se conformar com ela. Aceitar significa tomar as coisas como elas são postas.10

37
Outro grupo de habilidades utilizadas dentro da DBT para tratar os problemas relacionados com

a desregulação emocional é aquele relativo à tolerância ao mal-estar. Essas habilidades são
utilizadas para regular e diminuir a extrema excitação fisiológica que muitas vezes acompanha
emoções intensas.10
LEMBRAR
Quando uma emoção é extrema, a capacidade de raciocinar e de implementar
estratégias cognitivas de modo efetivo se torna muito improvável.
A função dessas habilidades é impactar a alta excitação rapidamente, sem exigir um elevado
nível de processamento cognitivo. Agrupadas sob o acróstico TIP (Temperature; Intense Exercise;
Paced Breathing; Progressive/ Paired Muscle Relaxation), tais habilidades focam na ativação do
sistema nervoso autônomo parassimpático.
A primeira habilidade (mudança de temperatura) tem a ver com o uso de frio, água gelada ou gelo
para desencadear o reflexo do mergulho humano (que é tipicamente provocado para ajudar
a sobrevivência ao cair em um lago congelado, por exemplo).
A combinação de apneia e imersão do rosto na água fria resulta em uma resposta

fisiológica que envolve ambos os ramos do sistema nervoso autonômico e reduz
a excitação emocional por um curto período de tempo.28
Os exercícios físicos intensos, além de estratégias adicionais “controle da respiração”

e “relaxamento progressivo”, acalmando um dos cinco sentidos, adotando uma postura
com as palmas das mãos abertas e viradas para o teto (mãos dispostas), ou, ainda,
adotando uma expressão facial serena (meio sorriso), são outras habilidades ensinadas
com o objetivo de tolerar o mal-estar.
A habilidade de ação oposta utilizada na DBT é fundamentada na ideia de que modificar ações
deliberadas, associadas com emoções indesejadas, pode efetivamente mudar as emoções.10
Os pressupostos da ação oposta aplicam os princípios do tratamento de exposição,

aplicado em todos os transtornos de ansiedade. Todas as intervenções baseadas no
princípio da exposição incluem um elemento comum: o indivíduo tem que se aproximar
do objeto/situação que está com medo. Agindo, assim, contraria (e inibe) seus impulsos
importantes para evitar.16
Os tratamentos eficazes para a raiva também requerem que os indivíduos ajam contra
os impulsos associados à raiva (ataque físico ou verbal), deixando a situação de lado.
As intervenções na raiva também se concentram em tomar a perspectiva oposta, passando
da agressão e do culpar para a gentileza e o perdão.29 Ademais, tanto a terapia cognitiva
convencional quanto a terapia de análise do comportamento trabalham com a técnica de
ativação comportamental para o tratamento da depressão.

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Mudanças emocionais também podem ser obtidas por meio da modificação da atenção, memória
e interpretação dos eventos.30 Portanto, a DBT inclui habilidades de observar e descrever as

emoções. Para cada emoção as seguintes características são listadas:10
■■ nome da emoção;
■■ evento típico que leva à emoção;
■■ interpretações ou avaliações;
■■ mudanças fisiológicas associadas à experiência;
■■ expressões e ações;
■■ consequências da ativação emocional;
■■ emoções secundárias associadas a cada emoção.
Usando a taxonomia, os pacientes são treinados a aprender a observar e a descrever suas emoções
em relação aos mais variados eventos.
O treinamento de habilidades da DBT é uma proposta promissora para o tratamento da

desregulação emocional não só do TPB, mas também de outros transtornos. Uma intervenção
com o treinamento de habilidades da DBT demonstrou melhoria das classificações pré e
pós-tratamento da depressão em vítimas de abuso,31 depressão e raiva.32
LEMBRAR
Quando comparado com as condições de tratamento comum ou lista de espera, o
treinamento de habilidades da DBT diminuiu a depressão no tratamento de indivíduos
com depressão resistente.33
Um exemplo de caso clínico em que a DBT é indicada como abordagem transdiagnóstica será
ilustrado a seguir.
ATIVIDADES
1. A DBT foi desenvolvida pela psicóloga norte-americana Marsha M. Linehan no final da

década de 1980, sendo que o manual em que a teoria é apresentada data de 1993.
Considerada como a única abordagem psicoterápica provavelmente eficaz para o
TPB, de acordo com a Força Tarefa 12 da APA (1998), tal abordagem se caracteriza
pelo uso de:
A) ciência comportamental, práticas zen/contemplativas e filosofia dialética.

B) elementos de sistemas cognitivo-comportamentais, psicodinâmicos, psicologia analítica
e estratégias paradoxais, além da aplicação da neurociência e psicofarmacologia.
C) elementos da terapia centrada no cliente e estratégias paradoxais, além da aplicação
da ludoterapia e psicodrama.
D) elementos de sistemas psicodinâmicos, centrados em cliente, gestalt e estratégias
paradoxais, além da aplicação da ciência comportamental e filosofia ocidental.
Resposta no final do artigo

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2. A visão de mundo dialética pressupõe o equilíbrio entre três importantes modos de perceber

o mundo. Com relação aos três importantes modos, assinale a alternativa correta.
A) Independência e dinamismo; polaridade; além dos conceitos de tese, antítese e

síntese.
B) Independência e totalidade; dinamismo; além dos conceitos de tese, antítese e síntese.
C) Interdependência e totalidade; polaridade; além dos conceitos de tese, antítese e
síntese.
D) Interdependência e totalidade; dinamismo; além dos conceitos de teorias dialéticas,
conceitualização e equilíbrio.
3. Com relação ao modelo compreensivo da emoção na DBT, assinale a alternativa

correta.
A) A DBT salienta que apenas os processos que ocorrem antes da ativação emocional,
e que a condicionam, têm importância na manutenção da psicopatologia.
B) O modelo da DBT enfatiza a desregulação emocional, na qual os pacientes tendem
a apresentar sensibilidade reduzida a estímulos emocionais.
C) De acordo com o modelo da DBT, devem ser levados em conta também os fatores
de vulnerabilidade emocional, os quais resultarão em uma ativação mais intensa
como resposta a estímulos emocionais, mas também um retorno mais rápido para
os níveis basais de emoção.
D) A DBT também leva em conta os fatores de vulnerabilidade emocional, os quais
resultarão em uma sensibilidade aumentada a estímulos emocionais, uma ativação
mais intensa para essas respostas e um retorno mais lento para os níveis basais
normais nos indivíduos com desregulação emocional.
4. Quando se afirma que a desregulação emocional pode ser um fenômeno transdiagnóstico,

isso significa, na perspectiva da DBT, que:
A) nos casos em que a desregulação emocional está envolvida, a reatividade para pistas
emocionais, juntamente com estratégias insuficientes de regulação, podem resultar
em psicopatologia.
B) apesar de a desregulação emocional estar associada unicamente a indivíduos com
transtorno de personalidade borderline, certos mecanismos relacionados com essa
desregulação são similares aos característicos de outras psicopatologias, o que
sugere que tratamentos utilizados em pacientes com transtorno de personalidade
borderline também podem ser úteis nesses casos.
C) a desregulação emocional é característica de várias psicopatologias, o que sugere
alguns diagnósticos diferenciais.
D) a desregulação emocional é uma característica presente em diversas psicopatologias,
sugerindo que pessoas com transtorno de personalidade borderline quase sempre
apresentam outros transtornos mentais que possuem essa característica.

40
5. Com relação às habilidades da prática de mindfulness na DBT, assinale a alternativa correta.
A) As habilidades da prática de mindfulness na DBT enfatizam a observação, a descrição

e o julgamento a respeito das ações.
B) O aumento de consciência desenvolvida pelas práticas de atenção plena objetiva a
diminuição da sensibilidade às contingências atuais do meio ambiente.
C) As habilidades da prática de mindfulness na DBT são empregadas com o objetivo de
diminuir a influência que os pensamentos angustiantes têm sobre o comportamento
e as emoções subsequentes.
D) O objetivo principal da prática de mindfulness em DBT é reduzir a frequência de
pensamentos angustiantes.
■■ EXEMPLO CLÍNICO
V. é uma mulher de 29 anos, casada, mãe de dois filhos (8 e 6 anos), que buscou
atendimento após muita insistência de seu marido D. Vários tinham sido os momentos em
que o esposo pensara em separar-se, pois o comportamento da esposa estava “difícil de
aguentar”. Entretanto, mediante os intensos pedidos de V., resolveu fazer mais uma tentativa
de salvar o casamento, com a condição de que, agora, ela recebesse acompanhamento
psicoterápico. Conforme seu marido comenta, seu amor por ela parecia diminuir a cada
dia que passava, uma vez que já estava saturado com seus “joguinhos” e estava cheio
de sempre ter que ficar lhe paparicando.
D. em diversas vezes sentiu-se extremamente constrangido com as situações criadas pela
esposa. A última e mais importante dessas situações, ocorrida há cerca de 1 mês, deu-se
quando estava em uma reunião com a alta cúpula de sua empresa e V. simplesmente entrou
na sala, interrompeu a reunião e começou a gritar enciumada por ter pego uma mensagem
no celular dele que dizia: “Vou ficar um amor ou não vou?” de um número desconhecido.
D., todo ruborizado, acompanhou a esposa até uma sala ao lado e lhe obrigou a voltar
imediatamente para casa sem dizer uma palavra sequer. Enquanto argumentava,
V. gritava com ele, afirmando que era um retardado que não conseguia reconhecer a
mulher maravilhosa que tinha ao seu lado. Quando ela finalmente decidiu voltar para casa,
D. não sabia com que cara iria continuar a reunião. Ao retornar para sala de reuniões,
todos os dirigentes estavam com uma cara de espanto e cochichando sobre a situação.
Ao chegar em casa, D. encontrou V. paciente, comportando-se como se nada tivesse

acontecido. Essa atitude deixou o marido mais indignado do que já estava. Mais uma
vez ele tentou mostrar o quanto ela estava inadequada, porém nada fazia com que ela
compreendesse isso. Discutiram intensamente, até que V. começou a arremessar copos e
pratos contra ele. Quando ele tentou a segurar, ela pegou uma faca, trancou-se no banheiro
e ficou sem responder aos chamados dele. Quando ele finalmente desistiu, irritado com
tudo aquilo, ela abriu a porta e, mais uma vez, estava com os braços e as pernas cortados.

41
A paciente, no dia da entrevista, tinha uma aparência muito abatida. Aos prantos, dizia

ao terapeuta: “Eu joguei todas as minhas chances fora. Até os meus filhinhos queridos
não querem mais saber de mim... O D. acha que eu sou louca, por isso que ele mandou
eu vir aqui” [sic]. Enquanto relatava suas desgraças, as lágrimas borravam a espessa
maquiagem que cobria toda sua face.
Nenhuma das perguntas do terapeuta foi respondida com objetividade, mesmo diante
de suas solicitações. O discurso emocionalmente intenso era recheado de palavrões e
autoacusações. V. tinha uma opinião bem estabelecida sobre o seu problema: “Eu acho
que eu sou bipolar mesmo, eu não consigo me controlar direito, eu sou do tipo que não
aguenta as barras que a vida coloca no caminho da gente” [sic].
Com muito esforço, o terapeuta verificou que, ultimamente, a paciente estava se sentindo
muito desanimada.
Na semana anterior, V. relatou que estava sozinha em casa quando teve uma de suas
crises de dor de cabeça. Frente a “mais insuportável das insuportáveis dores” [sic], ligou
para o marido pedindo que viesse imediatamente para lhe cuidar. Preocupado, D. disse
que iria assim que terminasse de tratar de alguns assuntos com uma importante cliente
que estava na empresa. A paciente sequer respondeu e desligou o telefone na cara do
esposo, chorando compulsivamente em seguida.
Quando D. chegou em casa, V. recusou-se a falar com ele. Após muita insistência, disse
que compreendia que ele não gostasse mais dela, pois era gorda, feia, inútil e problemática.
Disse que tinha certeza de que ele estava na cama com a cliente, e repetia, gritando:
“Vou transformar tua vida em um inferno” [sic].
Tal situação, entretanto, não foi circunscrita. Desde a época em que começaram a
namorar, episódios semelhantes aconteciam. A paciente, nas ocasiões em que estava
mais depressiva, solicitava ao namorado que ficasse junto com ela para que lhe desse
apoio. Quando ele tinha algum outro compromisso que o impedia de ficar, nem mesmo
as mais longas explicações a convenciam de que ele não a amava mais.
V. é caçula e única mulher de uma prole de cinco irmãos, cuja diferença de idade entre
cada um é de cerca de 1 ano. Com relação a sua infância, a qual viveu “na encantadora
e romântica serra gaúcha” [sic], ela conta: “Foram os anos de ouro da minha vida. Era
magnífico ver a chuva límpida recair sobre a exuberante mata virgem que tanto embelezava
aquela terra sem similares no mundo. Tenho muito orgulho de ter nascido e crescido num
lugar tão admirado por todos os brasileiros” [sic].
Segundo suas informações, seus pais sempre lhe obrigaram a ser muito respeitadora
com os membros da família, sendo simpática e cordial. Eles lhe ensinaram que se deve
dar atenção para as pessoas que se gosta, porque, se assim não for, corre-se o risco de
magoá-las e de que as pessoas percam o sentimento que têm ela.

42
Além disso, quando aconteciam as reuniões de família, estavam todos constantemente
falando a respeito da vida dos vizinhos, fazendo comentários sobre suas famílias, do tipo:
“Tu vês o Fulano, filho da Cicrana, aquele guri não vai dar em nada, é um imprestável,
um inútil. Ele está repetindo de ano pela segunda vez e não se presta nem a procurar
um emprego. Já está com 17 anos na cara e ainda é sustentado pelos pais como se
fosse uma criança”. Comentários como esse eram comuns no ambiente de família,
e V. ficava sempre muito assustada, temendo os comentários dos outros em relação a ela.
A relação de V. com os irmãos raramente era amigável. Eles frequentemente lhe rechaçavam,
impedindo-a de participar das brincadeiras que inventavam. Nesses momentos, era comum
que fizesse seus escândalos, pois, assim, ela era autorizada a brincar junto, uma vez
que seus irmãos temiam uma represália por parte dos pais.
Quando estava no 2º grau, optou pela entrada no magistério. A sua atividade profissional,
contudo, sempre foi muito limitada. Quando se casou com D., um homem de negócios
com um futuro promissor, ele preferiu que não trabalhasse em turno integral, pois não teria
tempo para cuidar da casa e dos filhos. Antes do casamento, V. teve alguns namorados,
mas nunca conseguiu ter uma relação duradoura. Apesar de muito assediada, acreditava
que nunca teria sorte no amor, pois os homens sempre a abandonavam quando ela “se
entregava aos seus sentimentos” [sic].
V. nunca teve nenhum tipo de contato com substâncias psicotrópicas ilícitas e jamais teve
um episódio de consumo excessivo de álcool. O seu pai, entretanto, lutou a vida toda
contra o alcoolismo, vindo a falecer de cirrose hepática no ano em que ela se casou com D.
■■ TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL COM TRATAMENTO

AMPLIADO PARA TRANSTORNOS ALIMENTARES
Além da possibilidade do uso da DBT como abordagem, atualmente, outros tratamentos
transdiagnósticos também têm sido desenvolvidos e empregados com sucesso no tratamento das
diversas psicopatologias. É o caso dos trabalhos descritos na abordagem dos transtornos alimentares.
Embora o DSM-51 classifique a anorexia nervosa (AN) e a bulimia nervosa (BN) como
transtornos psiquiátricos distintos, sugerindo, consequentemente, tratamentos específicos,
a sintomatologia e o curso natural da doença não sustentam essa distinção classificatória.34
Excetuando-se o transtorno da compulsão alimentar, os pacientes com AN, BN e transtorno

alimentar não especificado têm muitas características em comum, as quais geralmente
não são observadas em outros transtornos psiquiátricos.
Adicionalmente, não raras vezes, tais pacientes migram entre esses transtornos com o
passar do tempo, não havendo, muitas vezes, uma estabilidade diagnóstica ao longo dos
anos. Desse modo, associa-se o fato de que os transtornos alimentares compartilham
a mesma psicopatologia que as distingue, sugerindo mecanismos “transdiagnósticos”
comuns envolvidos na persistência do transtorno da alimentação.35

43
A teoria “transdiagnóstica” de Fairburn e colaboradores destaca o fato de que a AN e a BN têm
35

muito em comum, compartilhando essencialmente a mesma psicopatologia central, ou seja, a
superestimação da forma, do peso e do seu controle, manifestando-se por meio de atitudes e
comportamentos semelhantes. Assim, tanto os pacientes com AN quanto os com BN restringem
sua ingestão de alimentos da mesma forma extrema e rígida, provocam vômitos, usam laxantes
ou diuréticos inadvertidamente e realizam exercícios físicos de forma excessiva.36
Dessa forma, uma abordagem transdiagnóstica de TCC foi desenvolvida para toda a gama de
transtornos da alimentação observada em adultos, a partir da intervenção em TCC para BN.35,37
A TCC com tratamento ampliado (TCC-A) recebe essa denominação porque faz uso de estratégias
e procedimentos voltados a aumentar a adesão terapêutica. O modelo apresenta módulos que
abordam certos obstáculos à mudança, os quais não participam da psicopatologia central desses
transtornos, como perfeccionismo, baixa autoestima e dificuldades interpessoais.35
Mesmo quando há presença de comorbidades psiquiátricas, como transtornos de ansiedade

e depressão, a TCC-A mostrou-se uma abordagem terapêutica eficaz, com redução
dos sintomas, tanto para o transtorno alimentar central quanto para as comorbidades.38
Há duas formas de TCC-A descritas na literatura: uma forma concentrada (focused, TCCA-F), que
se direciona à psicopatologia do transtorno da alimentação, sendo considerada a versão “padrão”,3
e outra, nomeada como ampla (broad, TCCA-B), pois amplia o tratamento aos obstáculos à
mudança mencionados anteriormente. Embora difiram na estrutura, ambas as versões são eficazes
em pacientes com transtornos alimentares, cogitando-se, ainda, que também possam ser eficazes
no tratamento de outros transtornos neuroendócrinos.39
Quanto à duração do tratamento, também há dois modelos de aplicação, pois os pacientes que não
são considerados muito abaixo do peso esperado, com índice de massa corporal (IMC) acima de
17,5kg/m², participam de uma abordagem de 20 semanas, enquanto os pacientes com um IMC
abaixo de 17,5kg/m² participam de uma versão de 40 semanas de tratamento.3
A TCC-A é um tratamento ambulatorial para adultos que foi desenvolvido para ser aplicado
individualmente, sendo, posteriormente, feitas adaptações para os adolescentes40 e para os
pacientes internados.41 Em um estudo, Dalle Grave e colaboradores42 recrutaram 68 pacientes
adolescentes com um transtorno alimentar, em que cada um realizou 20 sessões de TCC-A ao longo
de 20 semanas. Do total de pacientes que completaram a intervenção, cerca de dois terços (67,6%)
apresentaram uma mínima psicopatologia residual do transtorno alimentar ao final do tratamento,
apontando a TCC-A como uma abordagem promissora para esses pacientes.
A seguir, será descrita a abordagem TCC-A na versão de 20 semanas, concentrada (versão padrão),
para pacientes acima de 18 anos, com o estado físico estável e sem risco de suicídio.36

44
ENTREVISTA(S) DE AVALIAÇÃO INICIAL
A entrevista inicial tem por objetivos permitir ao paciente que expresse livremente suas queixas,
com a finalidade de desenvolver um relacionamento terapêutico positivo e estabelecer um diagnóstico
adequado, levando em conta os possíveis diagnósticos diferenciais, a gravidade dos sintomas e a
presença de comorbidades psiquiátricas.
Quando possível e autorizado pelo paciente, solicita-se a coleta de informações de

acompanhantes, pela possibilidade de uma visão diferenciada das dificuldades ou queixas
omitidas pelo paciente.
Próximo ao final da entrevista, são aferidos o peso corporal e a estatura do paciente,

não sendo adequado se basear no peso ou na altura informados pelo próprio, pois há
possibilidade de os dados não serem precisos.
A avaliação não necessariamente ocorre em uma única consulta, pois uma segunda
consulta pode trazer novas informações importantes, assim como a discussão sobre
opções de tratamento.
Ainda durante a avaliação, pode ser solicitado ao paciente o preenchimento de alguns

questionários, como o Eating Disorder Examination Questionnare, que é uma medida das
características atuais do transtorno da alimentação, o Clinical Impairment Assessment,
que avalia o impacto dessa psicopatologia sobre o funcionamento psicossocial, e o
Eating Disorder Examination, que é uma entrevista clínica semiestruturada para os
transtornos alimentares, ressaltando que esses questionários ainda não foram adaptados
e traduzidos para o português.
Ao final do período destinado à avaliação, deverá ser possível decidir sobre as melhores opções
de tratamento, podendo ser elas:4
■■ conduta expectante, nos casos em que a natureza ou a gravidade do problema não são esclarecidas;
■■ TCC-A, nos casos de pacientes com algum transtorno da alimentação que tenham um IMC entre
15,0 e 40,0, excetuando-se os casos em que o estado físico ou psiquiátrico torna inapropriado
conduzir o caso de maneira ambulatorial, principalmente se houver risco de suicídio;
■■ tratamento mais intensivo (hospital-dia ou internação), nos casos de pacientes cujo IMC esteja
abaixo de 14,0 ou para aqueles cujo estado clínico apresenta-se instável, não estando a TCC-A
inicialmente indicada a esses pacientes.
É importante que, para realizar o adequado tratamento, todas as barreiras para realizar a terapia sejam
exploradas, bem como a observação de algumas contraindicações à sua aplicabilidade, tais como:36
■■ presença de depressão grave;

■■ abuso de substâncias psicoativas;
■■ dificuldades ou momentos de graves crises na vida;
■■ incapacidade de comparecer às sessões de psicoterapia;
■■ falta de sucesso da TCC-A em possíveis tentativas anteriores).

45
Apesar de o uso de substâncias psicoativas ser considerado uma contraindicação,

estudos mostram que a eficácia da TCC-A não foi diminuída em pacientes que faziam
uso crônico de bebida alcóolica, tendo, inclusive, observado a diminuição da ingestão
nesses pacientes.43
DURAÇÃO DO TRATAMENTO
A TCC-A é um tratamento psicoterápico de curto prazo, aplicado individualmente, com duração
limitada, para pacientes com transtornos da alimentação. Conforme mencionado, para os pacientes
com IMC acima de 17,5kg/m², o protocolo é constituído de uma consulta para avaliação inicial,
seguida de 20 sessões ao longo de 20 semanas. Há circunstâncias nas quais é adequado ajustar
a duração do tratamento, sendo rara a sua abreviação, embora isso possa ocorrer nos casos de
melhora significativa, com pouco ou nenhum sintoma psicopatológico para ser abordado.
A TCC-A não deve, segundo as recomendações iniciais, ser combinada com outras
abordagens de psicoterapia.44 Caso ocorra uma situação de crise durante o tratamento,
providencia-se uma ou mais “sessões de crise” para tratar do problema em questão,
além das sessões de TCC-A.
O Quadro 1 apresenta o resumo do protocolo de tratamento inicialmente proposto por Fairburn e

colaboradores.
Quadro 1
PROTOCOLO DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
COM TRATAMENTO AMPLIADO
Estágios Período Objetivos
■■ motivar o paciente ao tratamento;
■■ criar, em colaboração com o paciente, uma formulação
Duas sessões por semana, dos processos mantenedores do transtorno da
Estágio 1 durante 4 semanas. alimentação;
■■ instruir e induzir dois procedimentos importantes: a
pesagem semanal e a alimentação regular.
■■ reavaliar a situação e os avanços;
Uma sessão por semana,
Estagio 2 ■■ identificar os obstáculos à mudança;
durante 2 semanas.
■■ modificar a formulação, caso necessário.
Uma sessão por semana, ■■ abordar os mecanismos centrais que estejam

Estágio 3 durante 8 semanas. sustentando o transtorno da alimentação do paciente.
Uma sessão a cada 2 ■■ garantir que as mudanças feitas no tratamento sejam
Estágio 4 semanas, durante 6 mantidas no decorrer dos meses que se seguem;
semanas. ■■ minimizar o risco de recaída em longo prazo.
Fonte: Adaptado de Fairburn e colaboradores (2009).4

46
ESTÁGIO 1
Esse é o estágio inicial e intensivo, em que o maior desafio é engajar o paciente ao tratamento,
o que é crucial para a mudança, podendo, inclusive, serem utilizadas estratégias e abordagens da
entrevista motivacional.45 Como muitos pacientes estão ansiosos para iniciar o tratamento e superar
seu problema alimentar, é importante motivá-los e psicoeducá-los sobre os transtornos alimentares.
O próximo passo é criar uma formulação, em colaboração com o paciente, por meio de uma
representação visual dos processos mantenedores do transtorno alimentar, fazendo uso das
experiências relatadas. Essa formulação ajuda os pacientes a perceberem seu comportamento
disfuncional e possíveis mecanismos que estejam perpetuando o transtorno.
Ainda nesse estágio, orienta-se o automonitoramento em tempo real, ou seja, o registro de

comportamentos, pensamentos, sentimentos e eventos que ocorrem no momento presente.45
Esse automonitoramento é introduzido na sessão inicial e continua sendo central durante a maior
parte do tratamento. Esse processo permite maior compreensão do problema alimentar e ajuda os
pacientes a serem mais conscientes do que está acontecendo no momento, auxiliando-os a iniciar
o processo de mudança com relação aos comportamentos disfuncionais.
Um dos procedimentos mais importantes instituídos no estágio 1 é a pesagem semanal. 45

Essa é uma grande oportunidade para educar os pacientes sobre o peso corporal, pois
fornece dados precisos em um momento em que os hábitos alimentares estão mudando
e ajuda-os a interpretar os valores observados na balança, o qual, caso contrário, tende
a ser interpretado de forma equivocada.
Na pesagem semanal, o terapeuta e o paciente elaboram um gráfico individualizado com

os dados mais recentes e interpretam o significado clínico, dando ênfase específica na
evolução cronológica (tendências das últimas 4 semanas), em vez de realizar uma leitura
verticalizada com dados na última aferição. Para isso, um elemento crucial da intervenção
é que os pacientes sejam orientados a não realizarem a pesagem entre as sessões,
devendo essa aferição ocorrer apenas na presença do terapeuta.36
Apesar de os pacientes permanecerem ansiosos com relação ao peso, deve-se enfatizar

que o objetivo do tratamento é dar controle sobre o que comer, para que, assim, adquiram
o máximo controle possível de seu peso.

47
O estabelecimento de um padrão de alimentação regular, discutido desde o início, é outro ponto

fundamental para o sucesso do tratamento, seja qual for o transtorno alimentar.36
Geralmente, por volta da terceira sessão, os pacientes são instruídos a realizarem

três refeições principais ao dia, intercaladas por dois ou três lanches, de modo que se
alimentem a cada 4 horas. Eles são orientados a escolher o que comer com a única
condição de que não realizarão qualquer comportamento compensatório (por exemplo,
vômitos autoinduzidos, atividade física extenuante ou uso indevido de laxantes).
Esse novo padrão alimentar não deve ser inflexível, de modo a excluir a possibilidade de
ajustar horários para atender compromissos diários dos pacientes. Eles são orientados a
aderir ao seu plano de alimentação regular e a não comer entre as refeições planejadas.
Para que isso ocorra, muitas vezes faz-se necessário orientá-los para identificar as
atividades que sejam incompatíveis, ou que tornem menos provável, com a prática de
uma alimentação regular.
Outra estratégia empregada é solicitar aos pacientes que se concentrem no desejo de

comer e reconheçam que ele é um fenômeno temporário, ao qual eles não precisam
ceder. Assim, usando uma estratégia de mindfulness, aprendem a simplesmente observar
e aceitar o desejo, em vez de tentar eliminá-lo.
Apesar de ser um tratamento individual, o envolvimento de pessoas significativas ao

paciente pode ocorrer, principalmente, com pacientes adolescentes.40 A participação de
terceiros é permitida caso contribua para a motivação do paciente, ou, caso contrário,
quando possam estar dificultando a realização do tratamento, com comentários e posturas
críticas às mudanças propostas.
ESTÁGIO 2
Nessa etapa, além de continuar com os procedimentos adotados no estágio anterior, realiza-se
uma avaliação do progresso obtido, assim como ocorre no tratamento com demais transtornos
psiquiátricos,46,47 pois se observa que a mudança significativa nas primeiras semanas de
tratamento é um fator preditor positivo para a melhora esperada. Outro objetivo é identificar os
problemas que ainda representam barreiras para o sucesso do tratamento, bem como a reformulação
do esquema terapêutico, caso necessário.

48
ESTÁGIO 3
Nessa fase, o foco está nos mecanismos que estão sustentando o transtorno da alimentação,
podendo ser:
■■ superestimação da forma e do peso e suas várias expressões;

■■ restrições alimentares;
■■ episódios residuais de compulsão alimentar;
■■ comer menos do que o necessário;
■■ estar abaixo do peso.
A superestimação da forma e do peso é o ponto congruente da maioria dos transtornos

da alimentação, em que ocorre o julgamento do valor de si por meio da forma e do peso,
e da capacidade de controlá-los.36 Como essa psicopatologia ocupa um lugar central na
formulação da maioria dos pacientes, é fundamental que ela seja abordada no tratamento,
pois, caso contrário, os pacientes apresentam alto risco de recaída.
Para a adequada abordagem desse tema, pode-se fazer uso de cinco estratégias:
■■ identificar a superestimação e suas consequências;

■■ desenvolver domínios de autoavaliação que estejam marginalizados;
■■ abordar a verificação e a evitação da imagem corporal;
■■ abordar o “sentir-se gordo”;
■■ explorar as origens da superestimação.
Os pacientes são orientados a reconhecer que possuem regras alimentares rígidas,

as quais prejudicam sua qualidade de vida, e perfazem uma característica central do
transtorno alimentar.
Um objetivo importante do tratamento é reduzir, quando não eliminar totalmente, o

comportamento de restrição e privação alimentar. O primeiro passo é identificar as várias
regras alimentares do paciente, juntamente com as crenças que lhes estão subjacentes. O
paciente é, então, orientado a quebrar essas regras para testar as crenças relacionadas,
observando que as consequências temidas que mantêm a regra dietética (normalmente
ganho de peso ou compulsão alimentar) não são um resultado inevitável.
Em alguns pacientes, os hábitos alimentares mudam em resposta a eventos externos

e alterações do humor. A mudança pode envolver comer menos, parar de comer por
completo, comer demais ou episódios de compulsão alimentar. Caso essas mudanças sejam
prevalentes, orienta-se os pacientes a lidarem diretamente com os gatilhos, podendo-se,
para isso, treiná-los assertivamente, utilizando estratégias de resolução de problemas.
Quando os pacientes apresentam, além dos comportamentos descritos anteriormente,

perfeccionismo, baixa autoestima e problemas interpessoais, e eles contribuem de modo
significativo para perpetuar o transtorno alimentar, é indicada a aplicação da TCC-A .35

49
Os pacientes perfeccionistas com transtorno alimentar apresentam padrões rígidos e exigentes

com relação à sua alimentação, ao seu peso e à sua forma, intensificando, consequentemente,
alguns aspectos, como a restrição dietética, o exercício físico e o uso de métodos purgativos.
Nesses casos, o primeiro passo é psicoeducar o paciente com relação ao perfeccionismo e às
consequências para sua vida, podendo fazer uso de um método autoavaliativo, como o gráfico de
pizza. Os pacientes são estimulados a observarem que, além de outros domínios da vida que estão
sendo comprometidos, o perfeccionismo também lhe traz prejuízos para sua saúde.
As pessoas com baixa autoestima frequentemente apresentam uma visão negativa de si,
independente do seu real desempenho. Assim, os pacientes com transtorno alimentar e com
baixa autoestima acreditam que não conseguem controlar o peso e a sua forma, além de
sentirem que não merecem um tratamento ou que serão incapazes de realizá-lo efetivamente.35
Nessa situação, o paciente é orientado sobre o papel da baixa autoestima na manutenção
do transtorno alimentar e a identificação do emprego de distorções cognitivas, como a
maximização do negativo e a generalização.
Esses pacientes frequentemente apresentam problemas interpessoais, os quais podem influenciar

seu estado de humor e os hábitos alimentares. Nesses casos, utiliza-se a abordagem da
psicoterapia interpessoal, a qual é um tratamento baseado em evidências que auxilia os
pacientes a identificarem e resolverem problemas interpessoais atuais.
Devido a essa abordagem ser diferente da TCC-A, ela não é integrada ao protocolo,
optando-se por realizar sessões alternadas de TCC-A e de psicoterapia interpessoal.
Apesar disso, em um recente ensaio clínico randomizado, Fairburn e colaboradores48 avaliaram

130 pacientes com qualquer tipo de transtorno alimentar (com IMC entre 17,5 e 40), os quais foram
randomizados para receber TCC-A ou psicoterapia interpessoal. Ambos os grupos foram submetidos
a 20 sessões ao longo de 20 semanas, observando-se que 65,5% dos participantes que receberam
TCC-A preencheram os critérios de remissão, em comparação com 33,3% dos participantes que
receberam psicoterapia interpessoal (p < 0,001).
No seguimento clínico, a proporção de participantes que preencheram os critérios de remissão aumentou,

especialmente no grupo que recebeu psicoterapia interpessoal, mas a taxa de remissão do grupo que
foi submetido à TCC-A manteve-se superior (TCC-A 69,4%; terapia interpessoal 49,0%; p = 0,028).
ESTÁGIO 4
O objetivo dessa última etapa é a manutenção do progresso conquistado e a redução do
risco de recaída.

50
Normalmente, o estágio 4 da TCC-A consiste em três sessões quinzenais, sendo permitido
aos pacientes interromper o automonitoramento, começando a realizar a pesagem

semanal no próprio domicílio.45
Para maximizar as chances de que o progresso será mantido, o terapeuta e o paciente

elaboram um plano personalizado de tratamento para os meses seguintes, incluindo uma
reavaliação clínica pós-tratamento (geralmente cerca de 20 semanas depois). Em geral,
isso inclui novas tarefas sobre a verificação excessiva do corpo, a restrição alimentar e
as dietas, e maiores orientações e práticas na resolução de problemas.36 Além disso, os
pacientes são encorajados a prosseguir os seus esforços para desenvolver novas áreas
de interesses e prazer, bem como atividades de lazer.
Com relação ao risco de recaídas, os pacientes são orientados sobre a necessidade de

ter expectativas realistas em relação ao futuro, instruindo-os que novas dificuldades com
relação aos hábitos alimentares podem surgir, não significando fracasso no tratamento.45
Os pacientes são orientados a interpretar o seu problema alimentar como algo a ser
monitorado e a identificar os contratempos o mais cedo possível, percebendo esses
como um “lapso”, em vez de uma “recaída”, e abordá-los usando as estratégias que
aprenderam durante o tratamento.
A TCC-A vem sendo empregada com sucesso no tratamento dos transtornos alimentares. Entretanto,
o UP é uma proposta inovadora que aborda principalmente problemas relacionados aos transtornos de
ansiedade e humor, bem como, nos casos mais graves, também pode abordar sintomas dissociativos.49
ATIVIDADES
6. Com relação à aplicação da TCC no tratamento de distúrbios alimentares, segundo

a teoria “transdiagnóstica”, assinale a alternativa correta.
A) A teoria “transdiagnóstica” propõe que a AN e a BN, apesar de serem transtornos

alimentares, não compartilham nenhum aspecto de sua psicopatologia, havendo a
necessidade de modelos de TCC específicos para cada uma delas.
B) A teoria “transdiagnóstica” salienta que, embora a AN e a BN apresentem características
semelhantes, tais como a superestimação da forma, do peso e do seu controle, não
foi possível desenvolver uma abordagem de TCC que possa ser usada de modo
global aos transtornos de personalidade.
C) A teoria “transdiagnóstica” propõe que a AN e a BN têm muito em comum, compartilhando
pontos da psicopatologia central, principalmente a superestimação da forma, do peso
e do seu controle, sendo desenvolvida uma abordagem transdiagnóstica de TCC
para toda a gama de transtornos da alimentação observada em adultos, mas sem
eficiência com relação às suas comorbidades.
D) A teoria “transdiagnóstica” observa que a AN e a BN têm muito em comum, compartilhando
pontos como a superestimação da forma, do peso e do seu controle, sendo desenvolvida
uma abordagem transdiagnóstica de TCC para os transtornos da alimentação em
adultos, a qual é eficaz mesmo quando existem outras comorbidades psiquiátricas.

51
7. Com relação às formas da TCC-A, assinale a alternativa correta.

A) A TCCA-F é considerada a versão padrão da TCC-A e não é eficaz em pacientes
com transtornos alimentares.
B) Tanto a TCCA-F quanto a TCCA-B possuem a mesma estrutura, diferindo unicamente
na duração do tratamento.
C) A TCCA-F apresenta eficácia comprovada tanto em pacientes com transtornos
alimentares quanto naqueles que apresentam outros transtornos neuroendócrinos,
enquanto a TCCA-B é eficaz unicamente para transtornos alimentares.
D) A TCCA-B é a versão ampla, que amplia o tratamento a eventuais obstáculos à mudança,
os quais não participam da psicopatologia central dos transtornos alimentares, como
perfeccionismo, baixa autoestima e dificuldades interpessoais.
8. Quanto à duração do tratamento com a TCC-A, é possível afirmar que:
A) os pacientes com IMC acima de 17,5kg/m² participam de uma abordagem de 20 semanas.

B) a duração do tratamento é de 60 semanas, independentemente do IMC do paciente.
C) o tratamento com duração de 40 semanas é recomendado para todos os pacientes
que tenham IMC abaixo de 40,5kg/m².
D) para pacientes com IMC abaixo de 14,0 Kg/m², recomenda-se um tratamento de 40 semanas.
9. Quais são os objetivos da entrevista inicial da TCC-A?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
10. Com relação à entrevista de avaliação inicial da TCC-A, assinale a alternativa correta.
A) A avaliação não necessariamente ocorre em uma única consulta, pois uma segunda
consulta pode trazer novas informações importantes, assim como a discussão sobre
opções de tratamento.
B) A coleta de informações deve ser realizada unicamente tendo o paciente como fonte,
sem a interferência de familiares ou de acompanhantes.
C) A aferição do peso corporal e da estatura do paciente é facultativa, sendo possível
basear-se em informações dadas pelo paciente.
D) A aferição do peso corporal e da estatura do paciente deve sempre ser realizada no
início da entrevista.

52
11. Após o período de avaliação inicial, é possível decidir quanto à melhor opção de
tratamento para os distúrbios alimentares. Quanto a essas opções de tratamento, é

correto afirmar que:
A) a TCC-A é recomendada mesmo nos casos em que a natureza ou a gravidade do

problema não sejam esclarecidas.
B) recomenda-se a TCC-A nos casos de pacientes com algum transtorno da alimentação
que tenham um IMC entre 15,0 e 40,0, excetuando-se os casos em que o estado
físico ou psiquiátrico torna inapropriado conduzir o caso ambulatoriamente.
C) não se recomenda a TCC-A para pacientes com IMC abaixo de 40,0, casos em que
se deve optar por um tratamento mais intensivo, como a internação.
D) a TCC-A é recomendada principalmente para pacientes cujo IMC esteja abaixo de
14,0 ou quando há risco de suicídio.
12. Quanto às contraindicações à aplicabilidade da TCC-A, marque V (verdadeiro) ou

F (falso) nas afirmações a seguir.
( ) Presença de depressão grave.

( ) Presença de comorbidades psiquiátricas, como transtornos de ansiedade e
depressão.
( ) Falta de sucesso da TCC-A em possíveis tentativas anteriores.
( ) Uso crônico de bebida alcóolica.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) F — V — F — V.
B) F — F — F — V.
C) V — F — V — F.
D) V — V — F — F.
13. De acordo com o protocolo de tratamento TCC-A, inicialmente proposto por Fairburn
e colaboradores, o período recomendado para o estágio 4 do tratamento é de:
A) uma sessão por semana, durante 8 semanas.

B) duas sessões por semana, durante 6 semanas.
C) uma sessão por semana, durante 2 semanas.
D) uma sessão a cada 2 semanas, durante 6 semanas.

53
14. Sobre os estágios do protocolo de tratamento TCC-A, marque V (verdadeiro) ou

F (falso) nas afirmações a seguir.
( ) No estágio 1, o maior desafio é motivar o paciente ao tratamento, podendo, inclusive,

serem utilizadas estratégias e abordagens da entrevista motivacional. Nessa fase,
torna-se importante a psicoeducação sobre os transtornos alimentares.
( ) No estágio 1, a pesagem semanal do paciente é contraindicada, pois pode aumentar
a ansiedade para a perda de peso ponderal.
( ) No estágio 2, além de continuar com os procedimentos do estágio 1, realiza-se
uma avaliação do progresso obtido, assim como ocorre no tratamento com demais
transtornos psiquiátricos.
( ) No estágio 3, a superestimação da forma e do peso é um ponto importante a ser abordado
no tratamento, pois, caso contrário, os pacientes apresentam alto risco de recaída.
A) V — F — V — V.
B) V — F — F — F.
C) V — F — V — F.
D) V — F — F — V.
■■ PROTOCOLO UNIFICADO PARA TRANSTORNOS EMOCIONAIS:

UMA NOVA PERSPECTIVA TRANSDIAGNÓSTICA DENTRO
DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
É comum, na prática clínica, psicólogos e psiquiatras se depararem com pacientes que apresentam
sintomas que caracterizam a presença de diferentes transtornos psiquiátricos, sendo muitas vezes
a regra, mais do que a exceção, a presença de comorbidades. Entre elas, a literatura aponta que
os transtornos de ansiedade e de humor chegam a atingir 50% da população em geral, sendo que
40 a 80% dos pacientes com transtornos de ansiedade apresentam depressão como comorbidade.50
Além das altas taxas de comorbidade entre tais transtornos, pesquisas têm mostrado que os
transtornos de ansiedade e do humor apresentam características e fatores etiológicos e de
vulnerabilidade comuns.51,52 Entre clínicos é frequente, por exemplo, a observação de que o tratamento
de determinado transtorno de ansiedade afeta e leva à melhora nos sintomas depressivos, mesmo
que eles não tenham sido especificamente tratados durante a intervenção.

54
Outro fato que aponta para a sobreposição entre tais condições é a resposta que eles apresentam
às mesmas intervenções psicoterapêuticas e farmacológicas, como a prescrição de antidepressivos

para o tratamento tanto de quadros de humor quanto de ansiedade.53
Assim, haja vista uma possível sobreposição entre alguns transtornos psiquiátricos, observa-se,
recentemente, o desenvolvimento de programas de tratamento unificados e transdiagnósticos
para quadros que compartilham características comuns, sendo que evidências científicas apontam
resultados positivos para o uso de tais intervenções.
Ao utilizar um tratamento transdiagnóstico, o clínico não precisa definir qual a primeira

condição que será tratada, uma vez que tais protocolos foram desenvolvidos para tratar
mecanismos comuns a diferentes transtornos emocionais, o que pode gerar uma boa
relação custo–benefício em relação ao tempo e aos custos financeiros do tratamento.54
Entre esses protocolos, o UP para tratamento de transtornos emocionais configura-se como um

dos modelos de tratamento transdiagnóstico. Tal intervenção foi desenvolvida no início da década
de 2000 no grupo de pesquisa liderado por David H. Barlow, sendo que os guias do terapeuta e do
paciente foram publicados em 2011.49,55
O UP foi desenvolvido para ser aplicado em pacientes que apresentam diferentes diagnósticos,
como transtornos de ansiedade, transtorno depressivo maior e também em quadros em que há
um intenso componente emocional, como nos transtornos de sintomas somáticos e dissociativos.
Tais transtornos são considerados como transtornos da emoção ou transtornos emocionais e
têm em comum uma resposta emocional excessiva, sendo que o UP se baseia na premissa de
que indivíduos com tais condições vivenciam e respondem às suas emoções de modo semelhante,
tendendo a perceber experiências emocionais intensas como aversivas e fora do próprio controle.56
Por vivenciar emoções de forma intensa e aparentemente fora do controle, os pacientes

que apresentam transtornos emocionais frequentemente passam a evitar situações
que são gatilhos emocionais ou emitir comportamentos disfuncionais. Assim, o foco
do tratamento consiste em auxiliar os pacientes a compreenderem melhor as próprias
emoções, identificar os comportamentos disfuncionais que têm sido utilizados em resposta
às emoções e buscar formas mais adaptativas de responder às experiências emocionais.
Logo, o tratamento pode ser utilizado independentemente do número de comorbidades

que o indivíduo apresenta, uma vez que foca no modo como o indivíduo responde às
próprias emoções.57
O UP é uma nova intervenção dentro da TCC que integra recentes pesquisas científicas da área
da regulação emocional e, também, estudos que avaliam os aspectos comuns dos transtornos de
ansiedade e humor.2,52 Por ser uma abordagem cognitivo-comportamental, o UP utiliza técnicas
como, entre outras:49
■■ extinção;
■■ prevenção de esquiva comportamental e cognitiva;
■■ identificação e modificação de cognições disfuncionais;
■■ psicoeducação;
■■ questionamento socrático;
■■ exposição.

55

A regulação emocional é um conceito-chave no tratamento com o UP. Por regulação
emocional entende-se o processo pelo qual indivíduos influenciam a ocorrência,
intensidade, expressão e experiência das emoções e as tentativas de regulá-las, sendo
que um déficit nesse processo atua como variável de desenvolvimento e manutenção
dos transtornos emocionais.57
Os pacientes que apresentam esses quadros frequentemente usam estratégias disfuncionais

de regulação emocional, sendo a esquiva uma das estratégias mais comumente observadas na
prática clínica. Essa resposta disfuncional frente às experiências emocionais ou à possibilidade de
vivência de uma emoção gera um prejuízo significativo e uma redução na qualidade de vida dos
pacientes, impedindo-os de se habituar a tais emoções e aprender a tolerá-las e aceitá-las. Assim,
um dos principais focos do UP é promover uma mudança dessa estratégia de regulação emocional,
utilizando para isso a exposição emocional.
Diferente da exposição já utilizada na TCC, a exposição no UP foca no contato progressivo

e sistemático com as experiências emocionais, em que terapeuta e paciente selecionam,
por meio de uma lista de hierarquia de esquiva emocional, as situações que atuam como
gatilho de respostas emocionais.57
Outra estratégia de regulação emocional disfuncional frequentemente utilizada por pacientes com
transtornos emocionais está relacionada ao modo como esses indivíduos focam a atenção: tais
indivíduos focam excessivamente a atenção nas emoções e nos potenciais gatilhos emocionais
situacionais ou desviam a atenção desses estímulos e vivências emocionais. Preocupação excessiva,
ruminação, supressão de pensamentos e distrair-se de determinados pensamentos são exemplos
de estratégias de regulação emocional atencional disfuncional, uma vez que impedem que os
indivíduos vivenciem plenamente as experiências que estão ocorrendo no presente.
Os exercícios relacionados à prática de mindfulness e aceitação são estratégias comumente

usadas no tratamento com UP, com o intuito de eliminar ou diminuir significativamente
as estratégias de regulação emocional atencional disfuncionais. O objetivo é auxiliar
o paciente a focar plenamente a atenção no presente, de forma a promover maior
consciência do momento, sem julgamentos. Algumas técnicas que podem ser utilizadas
na sessão para promoção da prática de mindfulness são desde exercícios de respiração
à exposição emocional utilizando músicas significativas para o paciente que induzem
respostas emocionais.49,57
Outro aspecto que o tratamento com UP foca é em comportamentos que são respostas a gatilhos
emocionais. É válido salientar, entretanto, que nem todos os comportamentos emitidos frente
às experiências emocionais são considerados como disfuncionais, como o comportamento de
fuga, que é gerado pelo medo e pela percepção de um perigo real e imediato. Entretanto, alguns
comportamentos que são emitidos frente à vivência de emoções podem se tornar disfuncionais e
mantenedores do quadro patológico quando não congruentes com o contexto, como, por exemplo,
o comportamento de esquiva de pacientes com transtorno de ansiedade social frente à ansiedade
de participar de uma festa.

56
Para auxiliar os pacientes a aprender novas estratégias de lidar com gatilhos e experiências
emocionais, o terapeuta deve ativamente delinear situações que provoquem essas vivências
tanto dentro quanto fora da sessão, utilizando, como já mencionado, uma hierarquia de
exposição emocional.56,57
O tratamento visa, ainda, promover consciência e tolerância às sensações físicas por meio
de exposições interoceptivas, que são utilizadas para auxiliar os pacientes a reconhecer
as sensações físicas como parte inerente das experiências emocionais e, também, como
fatores desencadeantes de pensamentos e comportamentos. Tal exposição ocorre de forma
gradual e contínua, de modo a reduzir ou eliminar os comportamentos de segurança.56
LEMBRAR
No tratamento com o UP, sentimentos, comportamentos e pensamentos são vistos
como dinâmicos e inter-relacionados, sendo que cada um desses componentes
contribui e modula a experiência emocional que os indivíduos vivenciam.
O tratamento com o UP é, portanto, uma intervenção focada principalmente nas emoções e no

modo como os indivíduos vivenciam e respondem a elas, indo além do tratamento de sintomas
específicos de determinado transtorno.58
ESTRUTURA GERAL DO PROTOCOLO UNIFICADO

O tratamento com UP tem, em média, 12 encontros, podendo durar, entretanto, entre 9 a 18
sessões e ser aplicado tanto no formato individual (duração média de 50 minutos a 1 hora), quanto
em grupo (duração média de 2 horas).
Deve-se salientar que como o UP foi idealizado para tratar pacientes com diferentes
transtornos, o uso dessa intervenção no formato de grupo apresenta uma interessante
relação custo–benefício, uma vez que um número maior de participantes pode ser
atendido, haja vista que o terapeuta deve formar grupos de pacientes com diferentes
transtornos, além dos componentes terapêuticos inerentes ao tratamento em grupo, como
a normalização e validação dos sintomas entre os participantes.59,60
O UP é dividido em oito módulos principais relacionados à regulação e ao processamento emocional,

a saber:
1. instilação de motivação e engajamento no tratamento, e compreensão das emoções;

2. percepção e avaliação das respostas emocionais;
3. treinamento de consciência emocional por meio da observação das próprias experiências,
objetivando promover consciência das emoções que ocorrem no momento em que o indivíduo
as vivencia;
4. percepção e reavaliação cognitiva;
5. esquiva emocional e comportamentos que são gerados por emoções;
6. consciência e tolerância às sensações físicas inerentes às emoções;
7. exposição interoceptiva e situacional;
8. prevenção de recaída.

57
Apesar de possuir, em média, 12 sessões distribuídas de forma a abarcar os oito módulos mencionados

e de haver um número sugerido de sessões para cada módulo, a utilização do protocolo deve ser
flexível e adaptada às necessidades de cada paciente. Em pacientes com comportamentos
compulsivos, por exemplo, pode-se dar maior ênfase ao módulo relacionado à esquiva e aos
comportamentos gerados por emoções. Assim, o número de sessões que devem ser realizadas
em cada módulo depende da especificidade e avaliação de cada caso clínico.
Ao utilizar o UP, o clínico deve utilizar diferentes escalas ao longo do tratamento para
avaliar o progresso do paciente, sendo que tais medidas são utilizadas dentro do setting
terapêutico como modo de apresentar ao paciente os ganhos obtidos com a intervenção,
os tópicos que devem ainda ser focados e, também, para auxiliar o paciente a adquirir
maior percepção de pensamentos, emoções e comportamento.49
A presente seção destina-se à discussão mais detalhada do protocolo de intervenção, objetivando

auxiliar psicólogos e psiquiatras no uso clínico dessa ferramenta. Será apresentada, de forma
sucinta, a estrutura das sessões e os principais tópicos que devem ser abordados em cada encontro.
Para saber mais:
Para uma discussão mais detalhada, o leitor pode consultar o manual do terapeuta e do
paciente.49,55
SESSÃO 1
A primeira sessão é fundamental para a instilação de motivação para a realização do tratamento e
para encorajar o paciente quanto à abertura para a mudança. Os pacientes são solicitados a listar
os prós e contras tanto do processo de mudança quanto de permanência às mesmas estratégias
de enfrentamento já utilizadas. Essa sessão ainda é importante para o estabelecimento de metas,
sendo que o terapeuta deve promover, de modo socrático, uma discussão para o estabelecimento
de objetivos concretos e possíveis ações que podem ser utilizados para atingi-los.
SESSÕES 2 E 3
Nessas sessões, o terapeuta deve promover uma psicoeducação acerca da natureza das emoções,
os componentes comuns às experiências emocionais e o conhecimento de que os indivíduos
aprendem a emitir comportamentos quando experimentam emoções, sendo que tais respostas, ao
longo do tempo, podem se tornar padrões comportamentais emitidos perante gatilhos emocionais.
O paciente é estimulado a perceber suas emoções e as reações que geralmente emite quando
as vivencia. Como tarefa de casa, o paciente deve monitorar as respostas emitidas frente às
emoções e, também, os gatilhos emocionais situacionais e/ou internos, de modo a adquirir
maior consciência dos próprios padrões emocionais.

58
SESSÕES 4 E 5
Essas sessões têm como objetivo promover maior consciência e aceitação das próprias emoções.
Os pacientes são estimulados a identificar o modo como respondem às próprias emoções e de modo
não julgador, focando a atenção nas experiências emocionais. Os exercícios de mindfulness e
que induzem emoções são utilizados com o intuito de promover a habilidade de observação das
próprias emoções enquanto elas ocorrem.
SESSÕES 6 E 7
Nessas sessões o objetivo é promover uma discussão sobre a influência que as cognições disfuncionais
possuem sobre as experiências emocionais. Os pacientes são estimulados a identificar, avaliar e
modificar os pensamentos disfuncionais e que exacerbam as experiências emocionais.
SESSÕES 8 E 9
Essas duas sessões são destinadas a uma discussão sobre o componente comportamental
das experiências emocionais. Os pacientes são estimulados a identificar padrões de esquiva
emocional e comportamentos disfuncionais que são gerados por emoções, e modificar tais
padrões emocionais.
SESSÃO 10
O objetivo dessa sessão é promover uma discussão sobre o papel das sensações físicas durante
as experiências emocionais. Por meio de exposição interoceptiva às sensações físicas que
são similares à resposta de ansiedade, por exemplo, os pacientes são estimulados a identificar
a relação entre a percepção de tais respostas fisiológicas e os pensamentos e comportamentos.
A hiperventilação, por exemplo, pode ser uma das técnicas utilizadas para auxiliar o paciente a
entrar em contato com tais sensações fisiológicas.
SESSÕES 11 A 16
De modo similar à sessão anterior, essas sessões têm como objetivo promover exposição tanto às
sensações fisiológicas relacionadas às emoções quanto, também, aos estímulos condicionados
externos que atuam como gatilhos para respostas emocionais. Assim, sessão a sessão, os pacientes
têm a oportunidade, de forma progressiva, de adquirir maior tolerância às experiências emocionais.
O terapeuta pode realizar as exposições dentro da sessão, fora do contexto do consultório e
também imaginativa, sendo construída com o paciente uma hierarquia das respostas de esquiva
emocional, de modo a auxiliar terapeuta e paciente na realização da exposição.

59
SESSÃO 17

Como parte da agenda da última sessão está a discussão sobre prevenção de recaída.
Uma revisão sobre os principais tópicos discutidos durante todo o tratamento e, também, as formas
de manutenção dos ganhos obtidos durante a terapia devem ser discutidas. O terapeuta deve
apresentar ao paciente os resultados obtidos com as escalas de avaliação que foram utilizadas
durante toda a intervenção.
PESQUISAS DE EFETIVIDADE DO PROTOCOLO UNIFICADO

As evidências mais recentes de tratamentos psicoterápicos baseados em evidências têm apontado
para a efetividade de intervenções transdiagnósticas unificadas para transtornos que compartilham
características comuns e que respondem a estratégias terapêuticas similares.54 Diversas pesquisas
utilizando diferentes metodologias experimentais, como ensaios clínicos randomizados e não
randomizados, estudos de caso, entre outros, têm apontado ainda para a efetividade do uso do
UP no tratamento de transtornos de ansiedade e/ou depressão.58,61,62
Além disso, os ganhos obtidos com o tratamento UP parecem ser mantidos mesmo após
considerável tempo da finalização da intervenção. Em recente pesquisa, Bullis e colaboradores63
avaliaram a presença de sintomas depressivos e de ansiedade em 15 pacientes com diferentes
transtornos emocionais, sendo observada a manutenção dos ganhos da intervenção após 1 ano e
6 meses da finalização do tratamento.
Em relação ao uso do UP em outros transtornos, além dos transtornos de ansiedade e depressão, a

literatura aponta alguns estudos que avaliaram o uso do protocolo transdiagnóstico para tratamento
de pacientes com TPB e múltiplas comorbidades.
Em um desenho experimental de caso único com múltiplas medidas de avaliação ao longo do

tratamento, Lopez e colaboradores64 avaliaram a aplicabilidade do tratamento com UP em oito
pacientes que apresentavam TPB com comorbidade e com transtornos de ansiedade e/ou depressão,
utilizando entre 14 a 16 sessões em formato individual. Os autores observaram uma diminuição
significativa nos sintomas do transtorno de personalidade borderline e melhora da qualidade
de vida dos pacientes após a finalização do tratamento.
Para saber mais:
Leitores que desejarem compreender os tópicos abordados no tratamento com UP em

pacientes com TPB e outras comorbidades podem consultar os estudos de caso clínico
de Ellard e colaboradores65 e Sauer-Zavala e colaboradores.5 Esses autores avaliaram a
aplicação do protocolo em três e cinco pacientes, respectivamente, observando uma redução
significativa dos sintomas de TPB.

60
No Brasil, até o momento há somente duas pesquisas que avaliaram a eficácia do UP com população
brasileira. Maia e colaboradores59 avaliaram o uso do UP em 16 pacientes que apresentavam

comorbidade com transtornos de ansiedade e depressão por meio de um ensaio aberto com
avaliação pré e pós-teste. O tratamento, que teve duração de 12 sessões (2 horas cada sessão) e
foi aplicado no formato de grupo com oito participantes, apresentou quatro componentes principais:
■■ psicoeducação e instilação de motivação para o tratamento, tendo como foco a identificação

e compreensão das emoções;
■■ avaliação cognitiva, com foco na aprendizagem da relação entre emoções, pensamentos
e comportamentos;
■■ prevenção da resposta de esquiva emocional, com foco na compreensão e no enfrentamento
das reações fisiológicas relacionadas às emoções;
■■ mudança de padrões comportamentais por meio da exposição.
Após o final da intervenção, os pacientes apresentaram melhora significativa em todos os itens

avaliados, redução dos sintomas de ansiedade e depressão e aumento da qualidade de vida.
Em recente ensaio clínico Maia e colaboradores60 avaliaram a eficácia do UP com 48 pacientes

transdiagnósticos que apresentavam transtornos de ansiedade e/ou depressão. Os participantes
receberam tratamento com UP em grupo ou tratamento farmacológico. O protocolo adotado foi o
mesmo utilizado por Maia e colaboradores59, sendo que a intervenção teve duração de 12 sessões (2
horas cada), contando com oito participantes por grupo. Os resultados obtidos indicam uma redução
significativa de sintomas de depressão e ansiedade no grupo que recebeu intervenção com o UP,
sendo que esse resultado não foi observado no grupo que recebeu somente tratamento farmacológico.
ATIVIDADES
15. Com relação à efetividade do UP, é possível afirmar que:
A) ele se mostrou extremamente eficiente no tratamento de transtornos de ansiedade

e depressão, mas não é efetivo com relação à TPB.
B) os ganhos obtidos com o tratamento com UP parecem ser mantidos mesmo após
considerável tempo da finalização da intervenção.
C) o UP possui alta efetividade para a resolução dos principais sintomas de transtornos
de ansiedade e depressão em curto prazo, sendo que outras técnicas devem ser
utilizadas para a manutenção dos ganhos desse tratamento.
D) além de efetivo no tratamento de transtornos de ansiedade e depressão, o UP
também se mostrou eficiente em casos de TPB, desde que não acompanhados de
comorbidades.

61
16. Nas afirmações a seguir, relacionadas ao UP, marque V (verdadeiro) ou F (falso).

( ) O desenvolvimento de tratamentos transdiagnósticos tem ocorrido devido às altas
taxas de comorbidades entre alguns transtornos, além de uma possível sobreposição
entre algumas condições que compartilham características e fatores etiológicos
comuns e apresentam uma resposta positiva ao mesmo tratamento.
( ) Ao usar um tratamento transdiagnóstico, o clínico primeiramente deve definir, por
meio de anamnese e entrevistas clínicas, qual o diagnóstico mais crônico e grave
que o paciente apresenta para, posteriormente, estabelecer um plano de tratamento.
( ) É baixa a incidência conjunta de transtornos de humor e de ansiedade. A observação
clínica aponta que a depressão, por exemplo, encontra-se mais associada a outras
comorbidades.
( ) O UP foi desenvolvido no início dos anos 2000 para tratar pacientes com TPB
com comorbidade e com transtornos de humor. Haja vista a alta incidência entre
esses quadros, os pesquisadores desenvolveram um tratamento que unificasse
estratégias de intervenção para o TPB e transtornos de humor.
A) F — V — F — V.
B) F — F — F — V.
C) V — F — F — F.
D) V — V — F — F.
17. Com relação às respostas a gatilhos emocionais e à maneira como elas são tratadas
no UP, assinale a alternativa correta.
A) O UP busca a dessensibilização do paciente a todos os tipos de gatilhos emocionais,

os quais são vistos sempre como disfuncionais.
B) Como parte do tratamento, o terapeuta deve delinear situações que provoquem
gatilhos e experiências emocionais disfuncionais no paciente, tomando o cuidado
de só o fazer dentro das sessões, onde o ambiente é controlado.
C) Para auxiliar o paciente a desenvolver novas estratégias para lidar com comportamentos
disfuncionais e mantenedores do quadro patológico, que são emitidos frente à vivência
de emoções, o terapeuta deve ativamente delinear situações que provoquem essas
vivências tanto dentro quanto fora da sessão, utilizando uma hierarquia de exposição
emocional.
D) Como os pacientes geralmente apresentam respostas disfuncionais a determinados
gatilhos emocionais, todos esses gatilhos devem ser identificados e evitados durante
o tratamento com UP.

62
18. Com relação ao UP, analise as afirmações a seguir.
I — O tratamento com UP auxilia o paciente a identificar os comportamentos que emite

frente às experiências emocionais e a buscar respostas mais funcionais frente a
essas experiências. Assim, o tratamento centra-se no modo como os indivíduos
respondem às próprias emoções.
II — O foco do tratamento com UP é auxiliar os pacientes a identificarem cognições
disfuncionais e reestruturar tais cognições, o que, consequentemente, leva à melhora
dos sintomas emocionais e comportamentais.
III — Um déficit no modo como os indivíduos vivenciam as emoções pode ser observado
como uma das variáveis que atuam no desenvolvimento e na manutenção dos
transtornos emocionais. Assim, o processo de regulação emocional é central no
tratamento com UP, sendo esse conceito entendido como o processo no qual os
pacientes vivenciam e influenciam as experiências emocionais.
IV — O UP utiliza exposição emocional para levar à mudança nas estratégias disfuncionais
que pacientes com transtornos emocionais apresentam, uma vez que tais pacientes
comumente utilizam esquiva frente a experiências emocionais consideradas intensas.
Qual(is) está(ão) correta(s)?
A) Apenas a I.
B) Apenas a I, a III e a IV.
C) Apenas a III e a IV.
D) Apenas a IV.
19. Com relação à exposição emocional, tal como vista no UP, assinale a alternativa
correta.
A) A exposição no UP foca no contato progressivo e sistemático com as experiências

emocionais, em que terapeuta e paciente selecionam, por meio de uma lista de
hierarquia de esquiva emocional, as situações que atuam como gatilho de respostas
emocionais.
B) No UP, a exposição deve se pautar por um contato abrupto e com as experiências
emocionais, visando à dessensibilização do paciente com relação a essas situações.
C) A exposição no UP possui utilidade predominantemente diagnóstica, auxiliando
no reconhecimento das situações e dos estímulos desencadeadores das reações
emocionais disfuncionais, para que sejam evitados no futuro.
D) Recomenda-se que seja evitada a hierarquização das situações geradoras de ansiedade
durante a exposição realizada no tratamento com UP. A exposição a essas situações
deve se dar de maneira aleatória, para evitar que o paciente desenvolva as respostas
de esquiva.

63
20. Com relação à estrutura do UP, analise as afirmações a seguir.

I — A utilização de escalas e outros instrumentos de avaliação faz-se necessária somente em
pesquisas que avaliam a eficácia do tratamento com UP para mensuração da efetividade
da intervenção. Na prática clínica, psicólogos e psiquiatras não necessitam utilizar tais
instrumentos, uma vez que a intervenção não segue um protocolo para pesquisa.
II — O tratamento em grupo utilizando UP apresenta alguns benefícios adicionais em
relação ao tratamento individual, como o atendimento de um número maior de
participantes e os componentes terapêuticos inerentes à modalidade grupal, como
a legitimação e normalização de sintomas entre os integrantes do grupo.
III — Apesar de a intervenção com UP possuir, em média, 12 sessões distribuídas de
forma a abarcar os oito módulos mencionados e de haver um número sugerido de
sessões para cada módulo, a utilização do protocolo deve ser flexível e adaptada
às necessidades de cada paciente.
IV — Assim como no tratamento com TCC convencional, a primeira sessão no UP é muito
importante para o estabelecimento de metas e ações que podem ser realizadas
para atingi-las, e para o vínculo com o(s) paciente(s).
Qual(is) está(ão) correta(s)?
A) Apenas a I.
B) Apenas a I, a II e a III.
C) Apenas a II, a III e a IV.
D) Apenas a IV.

64
■■ CONCLUSÃO
O atendimento aos pacientes torna-se cada vez mais desafiador, tendo em vista as múltiplas
comorbidades que podem apresentar e a observação que as categorias classificatórias do DSM-
5 podem não contemplar com relação às semelhanças entre os transtornos mentais. Assim, a
escolha de abordagens específicas, focadas na classificação etiológica, pode negligenciar as reais
necessidades do paciente. Torna-se, portanto, útil desenvolver e aplicar técnicas transdiagnósticas,
conforme expostas neste artigo, para serem aplicadas nesses casos.
Embora originalmente desenvolvida para fazer parte de uma intervenção mais abrangente
(DBT standard), o treinamento de habilidades por si só pode ser um mecanismo por
meio do qual a mudança ocorre em uma variedade de populações com dificuldades na
regulação das emoções. De fato, o treinamento de habilidades tem sido ligado à redução
dos índices de desregulação das emoções.25
Por sua vez, a desregulação emocional foi relacionada com uma variedade de problemas de saúde
mental.14 Embora essa área de pesquisa ainda possa ser considerada incipiente, a evidência sugere
que esse tipo de abordagem é um tratamento promissor para intervenção na desregulação emocional
nas diversas psicopatologias, sendo um importante modelo de tratamento transdiagnóstico.
Entretanto, a TCC-A, derivada de uma teoria transdiagnóstica, é aplicada por meio de uma
formulação altamente personalizada, em vez de ser baseada em critérios diagnósticos dos
manuais diagnósticos.37 Tal abordagem tem implicações para o tratamento psicológico dos transtornos
alimentares e problemas relacionados à alimentação e considera as evidências que surgem sobre
o papel dos processos psicopatológicos comuns em diferentes categorias diagnósticas.
Por fim, o presente artigo realizou a apresentação do UP, que é uma nova intervenção dentro da TCC
para tratamento de transtornos emocionais, principalmente os transtornos de ansiedade e depressão ou
aqueles em que há um intenso componente emocional envolvido, como os transtornos dissociativos.49
O tratamento com o UP configura-se como uma ferramenta relativamente simples, tanto

para o terapeuta quanto para os pacientes, pois, de forma estruturada, auxilia eles a
utilizarem novas formas de responder e regular as próprias emoções.
Tal intervenção é baseada em evidências científicas da área da TCC, pesquisas com regulação
emocional e psicopatologia, sendo que diferentes pesquisas, inclusive realizadas no Brasil, têm
mostrado sua efetividade no tratamento de variados transtornos.

65
■■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS

Atividade 1
Resposta: A
Comentário: A DBT é uma abordagem com uma forte influência das práticas zen/contemplativas,
tais como o uso da prática de mindfulness. Além disso, fundamenta sua forma de ver o mundo e os
fatos da vida por meio de um entendimento filosófico da dialética. Por fim, apesar de ser considerada
um tipo de terapia cognitiva, a DBT mostra-se muito mais comportamental, com base nos princípios
básicos de análise do comportamento do que propriamente cognitivista.
Atividade 2
Resposta: C
Comentário: A visão de mundo dialética pressupõe que o indivíduo é um ser integral (totalidade) e que,
ao mesmo tempo, influencia e é influenciado pelo ambiente (interdependência). Ademais, acredita
que a síntese de opostos é mais representativa da realidade do que os extremos de preto ou branco,
ou oito e oitenta (polaridade). Por fim, acredita que a natureza da realidade é dinâmica, e, com base
no conceito de dialética, pode ser descrita por meio do processo de síntese de uma tese e antítese.
Atividade 3
Resposta: D
Comentário: Apesar de também considerar os aspectos cognitivos presentes na ativação emocional,
tal como a terapia cognitiva convencional, o modelo explicativo da DBT enfatiza as dificuldades na
resposta de regulação emocional, sendo que alguns estudos sugerem que os processos que ocorrem
após a ativação emocional, como consequência dessa resposta, são fundamentais para a manutenção
da psicopatologia. A DBT também leva em conta os fatores de vulnerabilidade emocional, efeitos
distais e proximais que antecedem os eventos de iniciação, curso e intensificação das respostas
emocionais, os quais resultarão em uma sensibilidade aumentada a estímulos emocionais, uma
ativação mais intensa para essas respostas e um retorno mais lento para os níveis basais normais
em indivíduos com desregulação emocional.
Atividade 4
Resposta: A
Comentário: É possível inferir que, nos casos em que a desregulação emocional está envolvida, a
reatividade para pistas emocionais, juntamente com as estratégias insuficientes de regulação, pode resultar
em psicopatologia. Isso sugere que a desregulação emocional pode ser um fenômeno transdiagnóstico.

66
Atividade 5
Resposta: C
Comentário: A DBT inclui um conjunto de habilidades de mindfulness que enfatizam observar,
descrever e participar no momento presente, fazendo uma coisa de cada vez de forma eficaz
e sem julgamento. O aumento de consciência desenvolvida por essas práticas visa aumentar a
sensibilidade às contingências atuais do meio ambiente, o que permite a oportunidade para novas
aprendizagens. Nesse contexto, mindfulness em DBT não seria empregada com o objetivo de
reduzir a frequência de pensamentos angustiantes, e, sim, para diminuir a influência que esses
pensamentos têm sobre o comportamento e as emoções subsequentes.
Atividade 6
Resposta: D
Comentário: A teoria “transdiagnóstica” de Fairburn e colaboradores destaca o fato de que a AN e
a BN compartilham muitos aspectos da psicopatologia, principalmente a superestimação da forma,
do peso e do seu controle. Dessa forma, uma abordagem transdiagnóstica de TCC foi desenvolvida
para toda a gama de transtornos da alimentação observada em adultos, a partir da intervenção
em TCC para BN. Mesmo quando há presença de comorbidades psiquiátricas, como transtornos
de ansiedade e depressão, essa abordagem mostrou-se eficaz, com redução dos sintomas tanto
para o transtorno alimentar central quanto para as comorbidades.
Atividade 7
Resposta: D
Comentário: Existem duas formas de TCC-A descritas na literatura: uma forma “concentrada”, a
TCCA-F, que se direciona à psicopatologia do transtorno da alimentação, sendo considerada a versão
“padrão”; e uma forma ampla, a TCCA-B, que é nomeada dessa maneira porque amplia o tratamento
a eventuais obstáculos à mudança, os quais não participam da psicopatologia central dos transtornos
alimentares, como perfeccionismo, baixa autoestima e dificuldades interpessoais. Embora difiram na
estrutura, ambas as versões são eficazes em pacientes com transtornos alimentares, cogitando-se,
ainda, que possam ser eficazes também no tratamento de outros transtornos neuroendócrinos.
Atividade 8
Resposta: A
Comentário: Quanto à duração do tratamento com TCC-A, há dois modelos de aplicação, sendo que
os pacientes que não são considerados muito abaixo do peso esperado, com IMC acima de 17,5kg/
m², participam de uma abordagem de 20 semanas; enquanto pacientes com um IMC abaixo de
17,5kg/m² participam de uma versão de 40 semanas de tratamento. A TCC-A não é recomendada,
inicialmente, para pacientes com IMC abaixo de 14,0kg/m².
Atividade 9
Resposta: Os objetivos da entrevista inicial são permitir ao paciente que expresse livremente suas
queixas, com a finalidade de desenvolver um relacionamento terapêutico positivo, e estabelecer
um diagnóstico adequado, levando em conta os possíveis diagnósticos diferenciais, a gravidade
dos sintomas e a presença de comorbidades psiquiátricas.

67
Atividade 10

Resposta: A
Comentário: Quanto à realização da entrevista de avaliação inicial da TCC-A, quando possível e
autorizado pelo paciente, recomenda-se solicitar a coleta de informações de acompanhantes, pois,
com isso, é possível obter uma visão diferenciada das dificuldades do paciente ou identificar queixas
omitidas por ele. Próximo ao final da entrevista, deve ser aferido o peso corporal e a estatura do
paciente, não sendo adequado se basear no peso ou na altura informados pelo próprio, pois há
possibilidade de os dados não serem precisos. A avaliação não necessariamente ocorre em uma
única consulta, pois uma segunda consulta pode trazer novas informações importantes, assim como
a discussão sobre opções de tratamento.
Atividade 11
Resposta: B
Comentário: Após o período de avaliação inicial, é possível decidir quanto à melhor opção de
tratamento para os distúrbios alimentares. Nos casos em que a natureza ou a gravidade do problema
não são esclarecidas, recomenda-se a conduta expectante. Já em pacientes cujo IMC esteja abaixo
de 14,0 ou para aqueles cujo estado clínico apresenta-se instável, recomenda-se tratamento mais
intensivo, como hospital-dia ou internação, não estando a TCC-A inicialmente indicada a esses
pacientes. A TCC-A é recomendada nos casos de pacientes com algum transtorno da alimentação
que tenham um IMC entre 15,0 e 40,0, excetuando-se os casos em que o estado físico ou psiquiátrico
torna inapropriado conduzir o caso ambulatoriamente, principalmente se houver risco de suicídio.
Atividade 12
Resposta: C
Comentário: Entre as contraindicações à aplicabilidade da TCC-A, é possível citar presença de
depressão grave, abuso de substâncias psicoativas, dificuldades ou momentos de graves crises
na vida, incapacidade de comparecer às sessões de psicoterapia e falta de sucesso da TCC-A em
possíveis tentativas anteriores. Mesmo quando há presença de comorbidades psiquiátricas, como
transtornos de ansiedade e depressão, a TCC-A mostrou-se uma abordagem terapêutica eficaz,
com redução dos sintomas, tanto para o transtorno alimentar central quanto para as comorbidades.
Apesar do uso de substâncias psicoativas ser considerado uma contraindicação, estudos mostram
que a eficácia da TCC-A não foi diminuída em pacientes que faziam uso crônico de bebida alcóolica,
tendo, inclusive, observado a diminuição da ingestão nesses pacientes.
Atividade 13
Resposta: D
Comentário: De acordo com o protocolo de tratamento TCC-A, inicialmente proposto por Fairburn e
colaboradores, o estágio 4 tem como objetivo garantir que as mudanças feitas no tratamento sejam
mantidas no decorrer dos meses que se seguem e minimizar o risco de recaída em longo prazo, e o
período recomendado para a sua aplicação é de uma sessão a cada 2 semanas, durante 6 semanas.

68
Atividade 14
Resposta: A
Comentário: O estágio 1 é intensivo, no qual o maior desafio é engajar o paciente ao tratamento,
o que é crucial para a mudança, podendo, inclusive, serem utilizadas estratégias e abordagens da
entrevista motivacional. Como muitos pacientes estão motivados para superar seu problema alimentar
e ansiosos para que o tratamento comece, é importante fomentar a esperança e psicoeducá-los sobre
os transtornos alimentares. Um dos procedimentos importantes instituídos nesse estágio é a pesagem
semanal, pois é a oportunidade de educar os pacientes sobre o peso corporal, fornecendo dados
precisos em um momento em que os hábitos alimentares estão mudando, e ajuda-os a interpretar os
números na balança, que, caso contrário, tende a ser interpretado de forma equivocada. No estágio
2, além de continuar com os procedimentos adotados no estágio anterior, realiza-se uma avaliação
do progresso obtido, assim como ocorre no tratamento com demais transtornos psiquiátricos, pois
observa-se que a quantidade de mudança do paciente nas primeiras semanas de tratamento é um
fator preditor positivo para a melhora esperada. No estágio 3, além de outros aspectos, aborda-se
a superestimação da forma e do peso, em que ocorre o julgamento do valor de si por meio da forma
e do peso, e da capacidade de controlá-los. Como essa psicopatologia ocupa um lugar central na
formulação da maioria dos pacientes, é fundamental que ela seja abordada no tratamento, pois,
caso contrário, os pacientes apresentam alto risco de recaída.
Atividade 15
Resposta: B
Comentário: As evidências mais recentes apontam para a efetividade de intervenções transdiagnósticas
unificadas para transtornos que compartilham características comuns e que respondem a estratégias
terapêuticas similares. Diversos estudos e pesquisas têm apontado, ainda, para a efetividade do uso
do UP no tratamento de transtornos de ansiedade e/ou depressão, sendo que os ganhos obtidos
com esse tratamento parecem ser mantidos mesmo após considerável tempo da finalização da
intervenção. Quanto ao uso do UP em outros transtornos, a literatura aponta alguns estudos que
avaliaram o uso do protocolo transdiagnóstico para tratamento de pacientes com TPB e múltiplas
comorbidades, sendo observada, nesses pacientes, uma diminuição significativa nos sintomas
borderline e melhora da qualidade de vida após o final do tratamento.
Atividade 16
Resposta: C
Comentário: Os tratamentos transdiagnósticos têm sido desenvolvidos devido à observação de
que alguns transtornos apresentam alta taxa de comorbidade, além da literatura científica apontar
que alguns desses transtornos apresentam características comuns, como fatores etiológicos e
mesma resposta ao tratamento. Entre tais transtornos, a literatura aponta que os transtornos de
humor e ansiedade compartilham um alto índice de comorbidade: 40 a 80% dos pacientes com
transtornos de ansiedade apresentam depressão como comorbidade. Ao utilizar um tratamento
transdiagnóstico, o clínico não precisa definir qual a primeira condição que será tratada, uma vez
que tais protocolos foram desenvolvidos para tratar mecanismos comuns a diferentes condições
psiquiátricas. Entre os tratamentos transdiagnósticos, o UP foi desenvolvido, inicialmente, para tratar
pacientes que apresentam transtornos considerados emocionais como de humor e ansiedade, e
não especificamente pacientes com TPB e transtorno de humor.

69
Atividade 17

Resposta: C
Comentário: Um dos aspectos nos quais o tratamento com UP foca é em comportamentos que são
respostas a gatilhos emocionais. Nem todos os comportamentos emitidos frente às experiências
emocionais são considerados como disfuncionais; entretanto, alguns comportamentos que são
emitidos frente à vivência de emoções podem se tornar disfuncionais e mantenedores do quadro
patológico quando não congruentes com o contexto. Para auxiliar os pacientes a aprender novas
estratégias de lidar com gatilhos e experiências emocionais, o terapeuta deve, ativamente, delinear
situações que provoquem essas vivências tanto dentro quanto fora da sessão, utilizando uma
hierarquia de exposição emocional.
Atividade 18
Resposta: B
Comentário: O foco do tratamento com UP está no modo como os indivíduos respondem às próprias
emoções. Assim, o tratamento com o UP é uma intervenção focada principalmente nas emoções
e no modo como os indivíduos vivenciam e respondem a elas.
Atividade 19
Resposta: A
Comentário: Um dos principais focos do UP é promover uma mudança dessa estratégia de regulação
emocional, utilizando, para isso, a exposição emocional, a qual, no UP, foca no contato progressivo
e sistemático com as experiências emocionais, em que terapeuta e paciente selecionam, por
meio de uma lista de hierarquia de esquiva emocional, as situações que atuam como gatilho de
respostas emocionais.
Atividade 20
Resposta: C
Comentário: Ao utilizar o UP, o clínico deve utilizar diferentes instrumentos de avaliação ao longo da
intervenção para avaliar o progresso do paciente, sendo que tais medidas são utilizadas dentro do
setting terapêutico como modo de apresentar ao paciente os ganhos obtidos com o tratamento, os
tópicos que devem ainda ser focados e, também, para auxiliar o paciente a adquirir maior percepção
de pensamentos, emoções e comportamento.
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Como citar este documento
Franzin, R., Caetano, K. A. S., & Melo, W. V. (2018). Tratamentos transdiagnósticos eficazes
em terapia cognitivo-comportamental. In Federação Brasileira de Terapias Cognitivas, C. B.
Neufeld, E. M. O. Falcone & B. P. Rangé. (Orgs.). PROCOGNITIVA Programa de Atualização em
Terapia Cognitivo-Comportamental: Ciclo 4. (pp. 31–73). Porto Alegre: Artmed Panamericana.
(Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 4).


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A elevada incidência de comorbidades entre algumas classes de transtornos psiquiátricos, comumente

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Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de

■■ reconhecer a importância de fazer uso de tratamentos transdiagnósticos, principalmente quando

Entrevista(s) de avaliação inicial

Protocolo Unificado para Sessões 4 e 5

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| PROCOGNITIVA | Ciclo 4 | Volume 4 |

A DBT é um tipo de tratamento cognitivo-comportamental abrangente e estruturado, originalmente

O termo dialética vem da filosofia e se refere à persuasão e à conciliação de opostos

Os pressupostos dialéticos de totalidade, em que o indivíduo é visto como um ser único e

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DBT os pacientes são ensinados e estimulados a compreender:

1. fatores de vulnerabilidade emocional;

Apesar de também considerar os aspectos cognitivos presentes na ativação emocional,

Outro fator diferencial presente é a inclusão de fatores de vulnerabilidade emocional.10

Assim, observa-se que pacientes com desregulação emocional tendem a apresentar

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| PROCOGNITIVA | Ciclo 4 | Volume 4 |

TREINO DE HABILIDADES DA TERAPIA COMPORTAMENTAL DIALÉTICA

Os resultados empíricos sugerem que a utilização de habilidades da DBT explica alterações

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a desenvolver melhores capacidades de resiliência e de experimentar felicidade. Nas palavras

O aumento do número de eventos prazerosos e agradáveis na vida de alguém é uma

Do mesmo modo, é importante engajar o indivíduo em atividades que aumentem a sensação

O aumento de consciência desenvolvida pelas práticas de atenção plena visa aumentar

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| PROCOGNITIVA | Ciclo 4 | Volume 4 |

A combinação de apneia e imersão do rosto na água fria resulta em uma resposta

Os exercícios físicos intensos, além de estratégias adicionais “controle da respiração”

Os pressupostos da ação oposta aplicam os princípios do tratamento de exposição,

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e interpretação dos eventos.30 Portanto, a DBT inclui habilidades de observar e descrever as

O treinamento de habilidades da DBT é uma proposta promissora para o tratamento da

1. A DBT foi desenvolvida pela psicóloga norte-americana Marsha M. Linehan no final da

A) ciência comportamental, práticas zen/contemplativas e filosofia dialética.

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| PROCOGNITIVA | Ciclo 4 | Volume 4 |

A) Independência e dinamismo; polaridade; além dos conceitos de tese, antítese e

3. Com relação ao modelo compreensivo da emoção na DBT, assinale a alternativa

4. Quando se afirma que a desregulação emocional pode ser um fenômeno transdiagnóstico,

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A) As habilidades da prática de mindfulness na DBT enfatizam a observação, a descrição

Ao chegar em casa, D. encontrou V. paciente, comportando-se como se nada tivesse

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■■ TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL COM TRATAMENTO

Excetuando-se o transtorno da compulsão alimentar, os pacientes com AN, BN e transtorno

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| PROCOGNITIVA | Ciclo 4 | Volume 4 |

Mesmo quando há presença de comorbidades psiquiátricas, como transtornos de ansiedade

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Quando possível e autorizado pelo paciente, solicita-se a coleta de informações de

Próximo ao final da entrevista, são aferidos o peso corporal e a estatura do paciente,

Ainda durante a avaliação, pode ser solicitado ao paciente o preenchimento de alguns

■■ presença de depressão grave;

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O Quadro 1 apresenta o resumo do protocolo de tratamento inicialmente proposto por Fairburn e