O Desenvolvimento Das TCC e A Terceira Onda

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| PROCOGNITIVA | Ciclo 1 | Volume 2 |

O DESENVOLVIMENTO
DAS TERAPIAS
COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS
E A TERCEIRA ONDA
WILSON VIEIRA MELO
ALINE SARDINHA
MICHELLE NIGRI LEVITAN
■■ INTRODUÇÃO
Nos primeiros anos após o advento da psicologia como disciplina científica distinta, no último
quarto do século XIX, sua direção foi profundamente influenciada por Wilhelm Wundt. Entretanto,
já na virada daquele século, várias posições e definições diferentes coexistiam acerca da natureza
da psicologia. O surgimento de escolas de pensamento diferentes, e por vezes simultâneas, e
o seu subsequente declínio e substituição por outras são, na realidade, uma das características
mais marcantes da história da psicologia.1
Assim, durante os anos subsequentes da história da psicologia, os psicólogos têm buscado,

acolhido e rejeitado diferentes definições, mas nenhum sistema ou ponto de vista individual
conseguiu unificar as várias posições a ponto de se tornar hegemônico.
Da mesma forma, dentro dos modelos cognitivo-comportamentais, o fenômeno da ausência de uma

definição hegemônica de psicologia se repete, com sucessivas “ondas” de novos conhecimentos
que vão sendo incorporados aos antigos modelos, visando sempre a aprimorar o entendimento
do funcionamento psicológico humano e aumentar a taxa de eficácia dos tratamentos oferecidos.
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10
■■ Objetivos
O DESENVOLVIMENTO DAS TERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS E A TERCEIRA ONDA
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de
■■ rever como se deu o desenvolvimento das ondas em TCC;

■■ revisar conceitos e pressupostos de entendimento do modelo comportamental;
■■ revisar conceitos e pressupostos de entendimento do modelo cognitivo;
■■ reconhecer o desenvolvimento dos modelos integrativos considerados abordagens da terceira
onda nas TCCs.
■■ Esquema conceitual
As atuais terapias cognitivo-

comportamentais
O surgimento da primeira onda: Principais modelos

modelo comportamental comportamentais
Terapia racional-emotivo-
comportamental
O surgimento da segunda onda:
Terapia cognitiva
modelo cognitivo
Terapia cognitivo-construtivista
Estratégias do tipo mindfulness
Diferenciais das abordagens

de terceira onda
Terapia comportamental dialética
Terapia de aceitação
e compromisso
O surgimento da terceira onda: Terapia focada na compaixão
abordagens integrativas
Algumas das principais Terapia do esquema
abordagens da terceira onda Terapia do esquema emocional
Terapia metacognitiva
Terapia de modificação
do viés de atencional
Terapia cognitiva processual
Eficácia das abordagens

de terceira onda
Considerações finais

11
■■ As atuais terapias cognitivo-comportamentais

As atuais TCCs são, na realidade, um vasto conjunto de abordagens teóricas e
intervenções clínicas que são utilizadas dentro da lógica comum dos modelos
comportamental e cognitivo.
O que costumamos chamar de “primeira onda” das TCCs são verdadeiramente os modelos
comportamentais e de análise do comportamento que existiam antes da revolução cognitiva dos
anos 1950 e 1960, bem como seus desdobramentos posteriores.2
A partir do advento dos modelos cognitivos da chamada “segunda onda”, especialmente as

contribuições de Aaron Beck3 e Albert Ellis,4 parte dos terapeutas que compartilhavam da
abordagem comportamental tentaram expandir os modelos comportamentais vigentes, de modo a
permitir sua confluência com o novo paradigma cognitivo e construir novas formas de pensar o ser
humano e de intervir clinicamente – formas essas que hoje estão agrupadas sob o título de TCC.
A “terceira onda” é definida pelos modelos mais integrativos e conceituais, como:
■■ terapia comportamental dialética;5

■■ terapia do esquema;6
■■ terapia de aceitação e compromisso;7
■■ terapia do esquema emocional;8
■■ terapia cognitiva processual;9
■■ terapia focada na compaixão;10
■■ terapia metacognitiva (TMC);11
■■ terapia de modificação do viés atencional,12 dentre outras abordagens.
Os modelos integrativos da terceira onda são todos aqueles que se valem dos pressupostos
das TCCs. Tais pressupostos dão conta de que a atividade cognitiva afeta a emoção e o
comportamento. Além disso, esses modelos pregam que a cognição é passível de ser
monitorada e alterada. Por fim, pressupõem que, alterando as estruturas cognitivas, é
possível modificarem-se também as emoções e o comportamento subjacentes. São chamadas
terapias de terceira onda porque compartilham de tal entendimento e avançaram em conceitos
e entendimentos, além de integrar técnicas de diferentes abordagens.13 Muitas dessas teorias
utilizam práticas meditacionais como ferramentas complementares na sua prática clínica, e o
mindfulness é uma das mais estudadas e aplicadas.

12
■■ O surgimento da primeira onda:
modelo comportamental
É possível distinguir a terapia comportamental clássica, tal como formulada pelos
seus primeiros representantes no início do século XX, com base, principalmente nos
conceitos de condicionamento clássico e operante, das TCCs, também chamadas de
“segunda onda”, posto que as abordagens cognitivo-comportamentais buscam integrar
os modelos comportamentais com o modelo cognitivo.
A partir da revolução cognitivista nas décadas de 1950 e 1960, e o consequente surgimento

dos primeiros modelos argumentativos – introduzidos por Aaron Beck, George Kelly, Albert
Ellis, dentre outros autores cognitivistas –, os muitos terapeutas comportamentais tornaram-se
cognitivo-comportamentais. Entretanto, paralelamente a isso, modelo comportamental seguiu
seu curso de produção teórica.
Vários teóricos que considera-se fazerem parte da “primeira onda”, em função da sua afinidade
teórica com o behaviorismo, produziram seus principais trabalhos depois da revolução cognitiva.
Dessa forma, tanto autores como Watson,14 com o behaviorismo metodológico, e Skinner,15 com
o behaviorismo radical, quanto Wolpe16 e outros estariam na chamada “primeira onda”, dado que
seus trabalhos estão calcados nos fundamentos comportamentais.
Bandura pode ser considerado um teórico de grande importância para a transição do modelo
comportamentalista para o modelo cognitivista, o que facilita a aceitação do segundo, visto que ele
introduz, no modelo comportamental, a ideia de mediação cognitiva, presente na aprendizagem
por observação (condicionamento vicário), destacando o papel dos aspectos simbólicos na
determinação do comportamento, no autorreforçamento, no reforçamento vicário e na modelação.
Aqueles que permaneceram trabalhando com os modelos comportamentais após a revolução
cognitiva são conhecidos como analistas do comportamento.
LEMBRAR
O termo terapia comportamental atualmente é utilizado para designar uma série
de abordagens psicoterapêuticas que se baseiam no conhecimento teórico do
behaviorismo, podendo ser aplicado de forma mais ou menos abrangente.

13

Principais modelos comportamentais
John B. Watson (1878-1958) pode ser considerado o pai do behaviorismo, já que, em seu artigo
de 1913, “Psychology as a Behaviorist Views It”,14 lançou as bases do paradigma comportamental
clássico: o estudo experimental e objetivo dos comportamentos dos seres humanos na relação
com os estímulos do ambiente.
Para Watson, a psicologia é um ramo da ciência natural cujo objetivo teórico é prever e controlar o
comportamento. Portanto, ela não deveria considerar nenhum tipo de preocupação introspectiva,
filosófica ou motivacional, apenas os comportamentos objetivos, concretos e observáveis.14
O mais famoso filósofo comportamental, entretanto, foi Burrhus Frederick Skinner (1904-1990),
cujo trabalho foi declaradamente influenciado pelas pesquisas anteriores do próprio Watson,
como pelas de Charles Darwin (1809-1882) e de Ivan Pavlov (1849-1936). O trabalho que deu a
Pavlov o Prêmio Nobel de Medicina e Fisiologia sobre o mecanismo de salivação favoreceu suas
investigações sobre os mecanismos de condicionamento.
LEMBRAR
De acordo com Pavlov, os indivíduos apresentam uma série de reflexos
incondicionados que são automaticamente eliciados na presença dos chamados
estímulos incondicionados. O reflexo inicialmente estudado por Pavlov – e que pode
ser usado como exemplo – é a reação de salivação dos cães (e também dos seres
humanos), ao detectar a presença de comida.
À medida que os estímulos incondicionados ocorrem no ambiente concomitantemente a outros

estímulos – inicialmente neutros, por não eliciarem nenhum reflexo –, tais associações vão sendo
fortalecidas. Dessa forma, aos poucos, se um estímulo neutro aparece frequentemente no mesmo
ambiente que uma díade estímulo-reflexo incondicionados, poderá ocorrer associação entre o
estímulo neutro e o reflexo incondicionado, gerando um condicionamento. A partir disso,
na presença do estímulo anteriormente neutro, esse mesmo reflexo passa a ocorrer. Assim,
temos um mecanismo de aprendizagem no qual um estímulo neutro passa a ser um estímulo
condicionado agora associado a um reflexo anterior, que então será condicionado àquele estímulo
(reflexo condicionado).17

14
No exemplo a seguir, pode-se ver como o ocorre o referido processo, de forma prática. Tomando-
se como modelo uma situação corriqueira do dia a dia, na qual imagina-se um cão que saliva
(resposta incondicionada) ao sentir o cheiro da ração (estímulo incondicionado) que o seu dono lhe
oferece. Sempre que vai alimentar o cão, o dono faz movimentos que produzem barulhos, como
abrir a porta do armário no qual a ração fica armazenada. Com o passar do tempo, o dono observa
que o cão passa a salivar ao lhe ouvir abrindo a porta do armário que guarda a ração. Assim, por
meio do condicionamento clássico, temos a ocorrência da resposta de salivação condicionada a
um estímulo anteriormente neutro (o barulho), em função da sua ocorrência concomitante com o
estímulo incondicionado (o cheiro do alimento), conforme mostra a Figura 1.
Estímulo
incondicionado
Cheiro da ração
+ Resposta
incondicionada
Saliva ao sentir
o cheiro da ração
Reflexo
ico
inato
ss
clá
Salivação
to
en
am
on
ici
nd
Co
Salivação
Estímulo ao ouvir o barulho
neutro do armário
Barulho do armário
Figura 1 – Condicionamento clássico.

Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
A principal contribuição de Skinner para os modelos comportamentais foi o conceito de

comportamento operante para descrever a relação entre as respostas dos organismos
e os eventos do ambiente. O comportamento operante é distinto e complementar ao
condicionamento clássico, rebatizado por ele de “comportamento respondente”, em
que um estímulo gera uma resposta. O comportamento operante descreve uma relação
entre a resposta do organismo e as consequências associadas a ela no meio.
Segundo Skinner, se uma resposta do indivíduo, um comportamento, gera uma consequência que
tem valor de sobrevivência para ele, tal consequência aumentará a probabilidade de que essa
resposta volte a ocorrer em um contexto semelhante no futuro. Por outro lado, as consequências
que trazem prejuízos aos organismos têm as respostas que as geraram punidas, o que reduz a
probabilidade de que elas voltem a ocorrer em um contexto semelhante. A esse fenômeno, ele
chamou de lei da aquisição, segundo a qual a força de um comportamento operante aumenta
quando ele é seguido pela apresentação de um estímulo reforçador.18

15

LEMBRAR
O behaviorismo de Skinner vai entender o comportamento do ser humano e dos
outros organismos como uma interação entre estímulos do ambiente e respostas
emitidas. Em tese, o comportamento operante ocorre sem nenhum estímulo
externo observável.
Nas experiências de Skinner, a resposta do organismo era aparentemente espontânea e não

estava experimentalmente relacionada com nenhum estímulo observável. Para ele, um evento
comportamental é o produto conjunto da história de aprendizagem do sujeito. Assim, pode-se
dizer que o ambiente (físico, social, evolutivo e cultural) seleciona o comportamento19 (Figura 2).
RESPOSTA CONSEQUÊNCIA
FREQUÊNCIA
REFORÇO (positivo
ou negativo)
COMPORTAMENTO
PUNIÇÃO (positiva
ou negativa)
Figura 2 – Condicionamento operante.

Fonte: Arquivo de imagens autores.
De acordo com Skinner, o comportamento humano é o produto conjunto tanto das

contingências de sobrevivência responsáveis pela seleção natural das espécies quanto
das contingências de reforçamento responsáveis pelos repertórios adquiridos por seus
membros, incluindo as contingências especiais mantidas por um ambiente social em
constante evolução.20
O primeiro nível de seleção, a seleção filogenética, refere-se aos repertórios compartilhados por
uma mesma espécie, o qual é determinado pela história evolutiva dessa espécie, evidenciando a
influência da Teoria da Seleção Natural de Darwin, sobre o behaviorismo.
O segundo nível de seleção, a seleção ontogenética, refere-se ao repertório particular de cada

indivíduo ou organismo, o qual é determinado por sua história de vida ou histórico de reforçamento
aprendido por meio das experiências anteriores.
O terceiro nível de seleção, por sua vez, refere-se à seleção cultural, ou seja, ao repertório
compartilhado por indivíduos de uma mesma cultura, sendo este de maior importância para
compreender o comportamento humano e o de outros animais que apresentam algum tipo de
comportamento social.20 Esse conceito foi posteriormente melhor desenvolvido e explicado por
meio dos estudos de Albert Bandura (1925-).

16
Outra diferença entre o comportamento respondente (condicionamento clássico) e o operante
é que este atua no ambiente do organismo, ao passo que, naquele, o organismo apenas reage
automaticamente à presença de um estímulo condicionado ou incondicionado. Por isso, Skinner
acreditava que o comportamento operante é muito mais representativo da situação de
aprendizagem humana na vida real. Assim, como o comportamento humano seria, principalmente
do tipo operante, a mais eficaz abordagem da psicologia deveria consistir em estudar seus
mecanismos de condicionamento e extinção.15
A extinção é um conceito introduzido por Skinner que consiste no enfraquecimento

da resposta condicionada à medida que o reforço a esta associado deixa de ocorrer.20
Tomando-se como exemplo um caso de fobia específica de cobra, muitas vezes o paciente acaba
emitindo reações fóbicas como resposta não apenas à presença de uma cobra, mas também
a outros estímulos a ela condicionados, como o gramado onde a cobra foi vista, por exemplo.
Entretanto, se o paciente passa a ter contato com o gramado repetidas vezes sem que nele
apareça nenhuma cobra, a resposta de ansiedade anteriormente condicionada ao gramado
tenderá a se enfraquecer e, eventualmente, deixar de ocorrer (Figura 3).
Estímulo
incondicionado ESTÍMULO RESPOSTA CONSEQUÊNCIA
Cobra
+ Resposta
incondicionada
Medo ao ver cobra
ESTÍMULO RESPOSTA CONSEQUÊNCIA
Reflexo
ico
inato
ss
clá
Medo
to
en
am
on
ici
nd
Co
Estímulo Medo ao pisar

neutro em gramado
Gramado
Figura 3 – Processo de extinção comportamental.

Outro conceito também bastante utilizado na prática clínica comportamental é a

habituação, que tem sido mais precisamente definida como a diminuição de uma
resposta como resultado de estimulações repetidas, não seguidas de qualquer tipo
de reforço, sendo específica ao estímulo.

17

A habituação é a atenuação espontânea e progressiva das respostas a um estímulo não
nocivo, quando se permanece em contato o tempo necessário, ou quando ele é repetidamente
apresentado. É um fenômeno natural e responsável pelo fato de se tolerar e até se deixar de sentir
estímulos desagradáveis ou desconfortáveis. Estudos demonstram que a habituação se dá em
função de mecanismos relacionados à memória implícita.21
Outra referência importante na origem da terapia comportamental foi Joseph Wolpe (1915-1997),
um psiquiatra sul-africano. A principal contribuição de Wolpe foi a introdução do princípio da
inibição recíproca, com base no paradigma do condicionamento clássico. Segundo tal princípio,
uma emoção não pode ocorrer na presença de outra oposta à primeira, já que uma reação se
sobreporia à outra, produzindo um contracondicionamento. Assim, a resposta emocional de
medo, por exemplo, seria inibida na presença de outra resposta emocional incompatível, como
o relaxamento. A partir disso, nos anos 1960, Wolpe introduziu a técnica da dessensibilização
sistemática para o tratamento para fobias.22
A dessensibilização sistemática é uma técnica de tratamento da ansiedade na qual

o paciente é exposto gradualmente ao estímulo temido, ao mesmo tempo em que
é apresentado um estímulo inibidor da ansiedade, como o relaxamento muscular
progressivo ou exercícios de respiração controlada. Para que isso seja possível, o
paciente precisa ser previamente treinado em uma dessas duas técnicas. Da mesma
forma, Wolpe costumava orientar que fossem realizadas exposições inicialmente e,
gradualmente, as exposições passassem a ser feitas ao vivo.
Nos anos posteriores, contudo, o princípio da inibição recíproca não encontrou respaldo empírico,
tendo sido, por isso, atualmente descartado como fundamentação teórica das intervenções
clínicas.23 Entretanto, a dessensibilização sistemática continua a ser utilizada como base para a
principal contribuição behaviorista para o tratamento da ansiedade: a exposição.
No contexto da TCC atual, o termo exposição refere-se ao enfrentamento repetido e

sistemático das situações e dos objetos que desencadeiam a ansiedade.
A exposição e as técnicas dela derivadas constituem hoje o principal elemento comportamental

no tratamento da ansiedade e estão embasadas na habituação às sensações e aos
pensamentos temidos e no reforçamento das estratégias de enfrentamento.
O objetivo da exposição é a extinção da resposta de medo, que ocorre pela habituação ao

estímulo temido. Para uma exposição bem feita, é necessário que seu planejamento seja realizado
de forma colaborativa.
O procedimento básico de uma exposição inclui listar as situações e os estímulos

temidos, hierarquizando-os em graus de dificuldade, iniciando os enfrentamentos
pelas situações menos temidas e passando às mais ansiogênicas à medida que
a ansiedade nas etapas anteriores vai se reduzindo.22 Hoje se sabe que é muito
importante planejar tal intervenção, de modo a promover um enfrentamento gradual
dos estímulos ansiogênicos.

18
A regra de ouro aqui é que a ansiedade a ser enfrentada deve ser suficientemente desafiadora,
porém, possível de ser modulada pelo paciente.24 Dessa forma, se o terapeuta planeja uma
exposição a uma situação que desencadeie muita ansiedade sem que o paciente tenha, ainda, as
habilidades necessárias para modular suas emoções, é possível que o paciente utilize estratégias
de redução da ansiedade pela esquiva ou que experimente um nível de desconforto tal, que
reforce as crenças acerca da dificuldade de lidar com o medo. Por esse motivo, na maior parte dos
casos, é indicado planejar uma hierarquia de exposições, de acordo com a qual o paciente fará
enfrentamentos graduais das situações, da mais fácil para a mais difícil (Figura 4).
Estímulo
ansiogênico
Ansiedade alta
Permanência na exposição
Redução da ansiedade
Quebra na associação entre fuga e alívio –

a fuga deixa de ser reforçada negativamente
Extinção do medo pela ausência

de reforçamento negativo
do comportamento de esquiva
Figura 4 – Procedimento da técnica de exposição.

O conceito de exposição continua sendo amplamente utilizado, tanto em seu formato original
quanto sob a forma de derivações, visando a tratar situações específicas, como:
■■ a terapia de exposição e prevenção de respostas no transtorno obsessivo compulsivo (TOC);

■■ a exposição à preocupação no transtorno de ansiedade generalizada (TAG);
■■ a exposição interoceptiva no transtorno do pânico (TP) e até a outros transtornos, como é o
caso da exposição ao alimento, utilizada no tratamento dos transtornos alimentares.
LEMBRAR
A orientação de permanecer diante do estímulo ansiogênico ou desagradável,
sem emitir comportamentos de segurança ou esquiva, foi recentemente retomada
pelos movimentos da terceira onda das TCCs, relacionados à aceitação e à
regulação emocional.8

19

Wolpe também deixou como legado o estudo da assertividade como forma de reduzir a
ansiedade social. Ele acreditava que a ansiedade poderia ser tratada pela técnica da inibição
recíproca, uma vez que a assertividade funcionaria como resposta antagônica da ansiedade,
inibindo-a. Os estudos sobre esse tema avançaram com o trabalho de Andrew Salter25 e a Terapia
do Reflexo Condicionado, que defendia a expressão assertiva como forma de tratar os traços
inibitórios de personalidade. Entretanto, só no final dos anos 1970 é que o treino assertivo foi
apresentado da forma estruturada como hoje é conhecido, por autores como Galassi e Galassi.26
O mais recente dos grandes teóricos da primeira onda é Albert Bandura (1925-). Seus estudos
sobre aprendizagem social enfatizam a modificação do comportamento do indivíduo durante a sua
interação com o ambiente e também com outros indivíduos, em um determinismo recíproco,
no qual os indivíduos causam efeitos uns nos outros, afastando-se das tradições behavioristas.
Para ele, a aprendizagem também pode ocorrer sem que o indivíduo tenha sido diretamente
exposto às situações – ou seja, indiretamente, por meio da observação das contingências dos
comportamentos de outros indivíduos e de suas próprias contingências.
Segundo Bandura, a maior parte do comportamento humano seria aprendida pela observação de
outros, em um processo chamado modelação. Pela observação dos outros, uma pessoa forma
uma ideia de como novos comportamentos são executados e, em ocasiões posteriores, essa
informação codificada serve como um guia para a ação. Tal processo ocorreria em quatro fases:
■■ modelagem (observação do comportamento);

■■ reprodução do comportamento observado;
■■ feedback que se recebe pela execução do comportamento;
■■ aperfeiçoamento a partir do reforço.
Além disso, por meio da observação dos reforçadores obtidos por terceiros, o organismo estaria
também indiretamente exposto ao reforçamento, e a aprendizagem se daria por meio do que
Bandura chamou de reforço vicário.27 Além da aprendizagem vicária, outro conceito do autor
ainda bastante utilizado na prática clínica cognitivo-comportamental é o da autoeficácia.
A autoeficácia consiste na convicção de que um indivíduo é capaz de executar os

comportamentos necessários para dar conta de uma determinada tarefa. Refere-
se às crenças de que o indivíduo possui não somente sobre seu valor e suas
potencialidades, mas também ao quanto ele é capaz de se esforçar para colocá-las
em prática.28
Bandura acreditava que, na prática clínica, o terapeuta deveria trabalhar de modo a promover
autoeficácia em seus pacientes, como forma de motivá-los a se engajarem no tratamento e,
assim, obterem melhores resultados.
A promoção da autoeficácia é a principal indicação clínica para transtornos de ansiedade

e transtornos depressivos graves, TOC, atraso no desenvolvimento intelectual,
disfunções sexuais e do controle dos impulsos.

20
ATIVIDADE
1. Acerca dos teóricos comportamentalistas da primeira onda, assinale a alternativa

INCORRETA.
A) Foram responsáveis por implementar uma tradição cientificista para a psicologia.

B) Suas principais teorias são a dessensibilização sistemática, a terapia racional-emotiva-
comportamental (TREC), o condicionamento operante e a aprendizagem social.
C) Teve como principais expoentes Skinner, Bandura, Wolpe e Watson.
D) A exposição e as técnicas derivadas da primeira onda constituem hoje o principal
elemento comportamental no tratamento da ansiedade.
Resposta no final do artigo
2. Que teórico introduz a ideia de mediação cognitiva ao modelo comportamental?
A) Skinner.
B) Bandura.
C) Wolpe.
D) Watson.
3. Quais são as bases do paradigma comportamental clássico?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

21

4. Sobre o desenvolvimento das TCC, marque V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) A principal contribuição de Skinner para os modelos comportamentais foi o conceito

de comportamento operante para descrever a relação entre as respostas dos
organismos e os eventos do ambiente.
( ) O comportamento operante é distinto e complementar ao condicionamento clássico,
rebatizado por Skinner de “comportamento respondente”, no qual um estímulo gera
uma resposta.
( ) O comportamento operante descreve uma relação entre a resposta do organismo
e as consequências associadas a ela no meio.
( ) Segundo Skinner, mesmo que uma resposta do indivíduo (um comportamento) gere
uma consequência que tem valor de sobrevivência para ele, tal consequência não
aumentará a probabilidade de que ela volte a ocorrer em um contexto semelhante
no futuro.
Assinale a alternativa com a sequência correta.
A) V–V–V–F
B) V–F–V–F
C) F–V–F–V
D) F–F–F–V
5. Explique o fenômeno denominado por Skinner de “lei da aquisição”.
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
6. Sobre o desenvolvimento das TCC, assinale a alternativa correta.
A) Skinner acreditava que o comportamento operante é muito mais representativo da

situação de aprendizagem humana na vida real.
B) A extinção é um conceito introduzido por Skinner e consiste no fim completo da
resposta condicionada à medida que o reforço associado a essa resposta deixa
de ocorrer.
C) A habituação é a diminuição de uma resposta como resultado de estimulações
repetidas, seguidas de reforço.
D) A habituação é a atenuação das respostas a um estímulo não nocivo, quando ele é
repetidamente apresentado.

22
7. A exposição é uma das técnicas mais utilizadas no tratamento cognitivo-
comportamental da ansiedade. Assinale a alternativa INCORRETA.
A) A exposição precisa ser planejada de forma a eliciar um nível de ansiedade moderado,

porém, suportável, durante o tempo necessário para que a ansiedade se reduza.
B) A técnica da exposição foi adaptada ao tratamento dos diversos tipos de transtorno
de ansiedade, sendo desenhada, em cada condição, a fim de expor o paciente aos
estímulos temidos naquele transtorno.
C) A exposição se baseia no mecanismo de habituação, que consiste na atenuação da
resposta fisiológica e emocional à medida que o estímulo é apresentado repetidas
vezes e por tempo prolongado.
D) A exposição pode ser encerrada assim que o nível máximo de ansiedade for atingido
pelo paciente.
8. Segundo Bandura, a maior parte do comportamento humano seria aprendida pela

observação de outros, em processo chamado
A) modelagem.
B) reprodução.
C) modelação.
D) feedback.
■■ O surgimento da Segunda Onda: Modelo Cognitivo

A segunda onda das TCC surgiu com os modelos cognitivos, propondo uma relação entre
crenças, emoções e comportamentos.29 São consideradas abordagens argumentativas,
uma vez que muitas das intervenções visam a reestruturar o sistema de crenças do indivíduo
por meio de estratégias terapêuticas como a reestruturação cognitiva, o automonitoramento e a
psicoeducação.13 É possível dividir as abordagens da segunda onda em:
■■ racionalistas: acreditam na existência de uma primazia do pensamento sobre a emoção, isto

é, que existiria uma atividade cognitiva anterior que desencadearia uma resposta emocional,
fisiológica e comportamental subjacente;30
■■ construtivistas: compõem a segunda onda das TCC e apresentam uma ênfase no papel das
emoções na atividade cognitiva.31

23

Ambas as correntes, racionalista e construtivista, são consideradas abordagens das
terapias cognitivas, uma vez que acreditam na influência mútua que razão e emoção
exercem uma sobre a outra. Possivelmente, ambas estejam corretas, posto que o que é
pensado pelas pessoas influencia resposta emocional de quem pensa, contrariamente,
o modo como a pessoa está se sentindo interfere no tipo de pensamentos que serão
apresentados pelas pessoas como consequência.
Uma das abordagens da segunda onda que conceitua de maneira muito interessante essa mútua
influência da razão sobre a emoção e vice-versa é a terapia cognitiva processual.9 Nela, o
brasileiro Irismar Reis de Oliveira propõe um diagrama de conceitualização cognitiva em que
é possível observar a atividade cognitiva e emocional interagindo e influenciando a resposta
comportamental do paciente.
Além disso, é proposta uma técnica denominada role-play racional emotivo consensual,
na qual dilemas relacionados à tomada de decisões – quando razão e emoção parecem
se chocar – são abordados de modo bastante pragmático e efetivo. Essa característica
integrativa acompanha praticamente todas as abordagens atualmente conhecidas como
terceira onda nas TCCs.
Alguns dos autores expoentes da segunda onda são
■■ Albert Ellis (1957), fundadores da terapia racional emotivo-comportamental;

■■ Aaron Beck (1976), criador da terapia cognitiva;
■■ Michael Mahoney (1998), da terapia cognitivo-construtivista.
LEMBRAR
As abordagens de Beck e de Ellis são consideradas racionalistas, pois visam
à reformulação de padrões disfuncionais de pensamentos, responsáveis por
alterações no estado de humor e comportamentos.29 O modelo desenvolvido por
Mahoney é uma abordagem construtivista, pois utiliza as emoções como ponto
central do entendimento do funcionamento mental (Abreu e colaboradores).
Terapia Racional-Emotivo-Comportamental
A TREC, além de uma abordagem psicoterápica, é um modelo filosófico humanista, com base
na ideia de que as pessoas devem se aceitar e se livrar de crenças a respeito da necessidade de
estarem além ou de se apresentarem aquém do que verdadeiramente são.32
A tendência dos indivíduos de pensar irracionalmente, transformando preferências em

exigências, representa um aspecto central da TREC, no qual o pensamento racional
tende a amenizar o transtorno emocional.32

24
Ellis (1957) desenvolveu o modelo acrônimo ABC que relaciona acontecimentos ativadores
(A, do inglês Activation), crenças sobre o acontecimento (B, do inglês Beliefs) e consequências
emocionais e comportamentais (C, do inglês Consequences). A próxima etapa, ou seja, a D,
caracteriza-se pelo debate, ou desafio das crenças irracionais a partir do modelo lógico-empírico
que será utilizado na psicoterapia.32,33 Ellis4 também identificou onze crenças irracionais, bem
comuns aos seres humanos, associadas à tirania dos “deveria” (Quadro 1).
Quadro 1
CRENÇAS IRRACIONAIS DE ACORDO COM A TREC

■■ A ideia de que é necessário ser amado ou aprovado por todos.
■■ A ideia de que se deva ser competente em todos os aspectos para se ter valor.
■■ A ideia de que é terrível e catastrófico quando as coisas não saem do jeito esperado.
■■ A ideia de que certas pessoas são más e devem ser punidas.
■■ A ideia de que a infelicidade é externamente causada e de que as pessoas não têm quase nenhuma
habilidade para controlar seus infortúnios.
■■ A ideia de que, se algo é assustador, deve-se ficar preocupado sobre sua ocorrência.
■■ A ideia de que é mais fácil evitar do que encarar responsabilidades e dificuldades.
■■ A ideia de que se deve depender dos outros e ter alguém mais forte para se apoiar.
■■ A ideia de que o passado de alguém é determinante no comportamento da pessoa e continuará exercendo
o mesmo efeito sempre.
■■ A ideia de que se deve ficar muito transtornado com os problemas das pessoas.
■■ A ideia de que só há uma solução certa e perfeita para os problemas e, se ela não for encontrada, é
algo catastrófico.
Fonte: Ellis (1962).4 Rangé (2001).32
Na prática clínica, a TREC é uma abordagem diretiva e confrontadora, porém, ao mesmo tempo
empática e com aceitação incondicional do paciente por parte do terapeuta.
A partir do modelo ABC-D, o terapeuta ajudará o paciente a internalizar uma nova

filosofia para determinada dificuldade, principalmente por intermédio do debate racional,
por meio de perguntas diretas, como na técnica da disputa racional.
Outra forma de debate cognitivo bastante utilizada na abordagem é o uso do humor, a fim de
proporcionar um entendimento alternativo para a interpretação original.32
O uso da TREC é a principal indicação de abordagem prática na clínica para transtornos

depressivos e de ansiedade.
Terapia Cognitiva
Dentre os pressupostos básicos da terapia cognitiva (TC) estão os de que
■■ a cognição afeta as emoções e os comportamentos;

■■ a atividade cognitiva é passível de ser monitorada e alterada;
■■ alterando-se as cognições é possível modificarem-se as emoções e os comportamentos
subjacentes.34
Os pressupostos da TC implicam entender que a representação mental é que leva

ao sofrimento e não a situação-problema em si. Além disso, o conteúdo dessas
interpretações disfuncionais é entendido como modificável.

25

A TC foi desenvolvida como uma prática de psicoterapia baseada em evidências, inicialmente
direcionada à depressão, por seu fundador Aaron T. Beck,3 que introduziu o conceito de
pensamentos automáticos para expressar aquela atividade mental que influenciaria diretamente
na resposta emocional. Para o modelo cognitivo, os pensamentos automáticos são os processos
cognitivos mais superficiais e coexistem com nosso fluxo normal de pensamentos.
Beck trouxe o conceito de crenças mais profundas, chamadas crenças centrais ou nucleares,
desenvolvidas em experiências da infância e adolescência, que dizem respeito a pensamentos
arraigados e absolutos sobre nós mesmos, sobre os outros, sobre o mundo ou até sobre mesmo
o futuro. Essas crenças centrais seriam o núcleo dos esquemas mentais.
Posteriormente, Jeffrey Young desenvolveu a terapia do esquema,6 uma das mais conhecidas
abordagens da terceira onda. Tal abordagem utiliza o conceito de esquema com uma conotação
diferente da inicialmente proposta por Beck, uma vez que Young considera os esquemas,
sobretudo, quando caracterizados por um conteúdo emocional.
Aaron Beck também trouxe no seu modelo conceitual o que foi denominado de crenças
intermediárias, que são o segundo nível de pensamento e estão sob a forma de suposições
ou regras, como pensamentos do tipo “se..., então...”. Os pensamentos automáticos
constituem o nível mais facilmente acessado do sistema de crenças e surgem em situações
específicas em que o indivíduo, em geral, percebe uma mudança no seu estado de humor ou
comportamento35 (Figura 5).
Crenças centrais
Sou incompetente
Sou um fracassado
Crenças intermediárias
“Se sou um fracasso, então nenhuma mulher nunca irá querer nada comigo”
“Devo me esforçar ao máximo para superar minhas dificuldades”
Situação Pensamentos automáticos Emoção
Me arrumando “Isso não vai dar certo” Tristeza

para um encontro “Ela não vai gostar de mim” Ansiedade
amoroso pela “Que ideia idiota eu tive em chamá-la para sair”
primeira vez
Figura 5 – Modelo cognitivo da TC.
Fonte: Adaptada de Beck (2013).36

26
Na prática clínica, a TC enfatiza o estilo terapêutico colaborativo e psicoeducativo. A partir
do método de descoberta guiada, técnicas como o questionamento socrático, seta descendente

e verificação de evidências fazem com que o terapeuta estimule o paciente a buscar fatos que
apoiem ou não suas hipóteses, o que favoreceria sua reestruturação cognitiva.30 Seu modelo,
assim como a TREC, também pressupõe que pensamentos distorcidos sejam comuns a todos os
transtornos psicológicos e que a mudança nesse padrão proporciona melhora na funcionalidade
das emoções e dos comportamentos.36
Uma das características que diferenciam o modelo proposto por Albert Ellis (TREC) da
TC desenvolvida por Aaron T. Beck é o de que, na primeira, existe uma confrontação
mais explícita acerca da irracionalidade das crenças (técnica da disputa racional),
enquanto que, no modelo da TC, existe um convite a que o paciente desafie o seu
modo de pensar (técnica do Diálogo Socrático). Na TC, os terapeutas tendem a ser
mais colaborativos no processo de descoberta guiada das crenças distorcidas, e,
na TREC, o terapeuta tende a ser mais confrontador, atuando como o árbitro dos
pensamentos adaptativos.37
Atualmente, a TC é a abordagem da segunda onda mais estudada e com maior número

de protocolos de tratamentos testados e validados.38 Existem diversos estudos demonstrando
evidências de sua eficácia para diferentes tipos de transtornos mentais, como depressão, TAG,
transtorno de ansiedade social (TAS), TP, tabagismo, TOC e fobia específica, dentre outros.39-41
O modelo cognitivo incorporou o modelo comportamental, naquilo que se difundiu como

TCC, representando uma fusão da primeira com a segunda onda. Atualmente, quando
um profissional se diz um terapeuta cognitivista, está implícito que ele também se utiliza
das ferramentas efetivas da terapia comportamental (primeira onda).
O uso da TC é a principal indicação clínica para transtornos depressivos, bipolares,

de ansiedade, alimentares, uso de substâncias, relacionados ao trauma e estressor,
obsessivo-compulsivo e do controle dos impulsos.
Terapia Cognitivo-Construtivista
A terapia cognitivo-construtivista enfatiza o trabalho sobre as emoções como entendimento e
ferramenta de modificação do funcionamento psicológico disfuncional. Na prática clínica,
realiza-se o trabalho dos três “P”:
■■ enfoque no problema;
■■ análise dos padrões gerais;
■■ análise aprofundada dos processos nos quais se manifestam os padrões e problemas.
LEMBRAR
Quando presentes no setting terapêutico, os elementos emocionais trabalhados
produzirão reações de transformação, uma vez que a relação terapêutica também é
um elemento presente nesse processo.31,42

27

De maneira geral, a concepção cognitivo-construtivista considera as estruturas emocionais
fundamentais para que a construção do conhecimento humano possa acontecer. A emoção sempre
estaria envolvida na formação de significados do sistema psicológico, e seria impossível considerar
as estruturas cognitivas de significado sem que se agregasse o funcionamento emocional.
Uma das metas dos modelos construtivistas é auxiliar os indivíduos na construção de um

significado, utilizando as emoções como ponto de partida. A patologia estaria relacionada com
a incapacidade das pessoas para integrar, aceitar ou tratar seus sentimentos e emoções como
necessidades básicas que deveriam ser ouvidas e respeitadas. Disfuncionais, portanto, não
seriam as emoções, e sim o não se sentir autorizado a ter tais conteúdos.31
LEMBRAR
As abordagens da terceira onda integram conceitos oriundos de outras abordagens
anteriores, e uma das mais importantes teorias, a terapia da aceitação e
compromisso,43 é um bom exemplo desse fenômeno epistemológico.
A prática clínica do modelo cognitivo-construtivista enfatiza o trabalho sobre as emoções e o

contato com elas como elemento de reestruturação cognitiva.31 Além disso, também se trabalha com
o conceito de processamento vivencial, no qual os significados gerados em nossa consciência
advêm não das bases lógicas do raciocínio, como postulado pelas abordagens racionalistas, mas
da atividade emocional, que retrata todos os conteúdos tácitos ou corporificados da experiência.
O que “sentimos” das situações é o resultado de como nosso corpo reage às mudanças imediatas
do mundo circundante. É como se fôssemos guiados por um barômetro emocional (corporal)
direto e vulnerável às flutuações emocionais dos acontecimentos.44
O uso da terapia cognitivo-construtivista é a principal indicação clínica para transtornos

depressivos, de ansiedade e alimentares.
ATIVIDADE
9. A segunda onda das TCCs surgiu com os modelos cognitivos, propondo uma
relação entre
A) crenças, emoções e comportamentos.

B) argumentações, crenças e intervenções.
C) comportamentos, emoções e razão.
D) pensamento, comportamento e crenças.

28
10. De que forma podem ser divididas as abordagens da segunda onda?
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11. No que as abordagens da segunda onda diferem das da primeira onda?
A) As abordagens da primeira onda foram desenvolvidas nas décadas de 1950 e 1960,

enquanto as da segunda onda são oriundas das décadas de 1970 e 1980.
B) As abordagens da segunda onda têm um caráter argumentativo que não estava
presente nos modelos comportamentais característicos da primeira onda.
C) As abordagens da primeira onda são destinadas ao tratamento dos problemas de
ansiedade, enquanto que da segunda onda foram desenvolvidas para o tratamento
da depressão.
D) As abordagens da primeira onda não consideram as emoções dos pacientes, e as da
segunda onda trouxeram um caráter mais humanizado e compreensivo do sofrimento
nas psicopatologias.
12. Explique a técnica role-play racional emotivo consensual.
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13. Quem é o autor da terapia cognitivo-construtivista?
A) Albert Ellis.
B) Aaron Beck.
C) Michael Mahoney.
D) Skinner.

29

14. Quais são os pressupostos teóricos da TREC?
A) Além de uma modalidade de psicoterapia, é uma filosofia sobre a vida, que se utiliza
de confrontamento mais direto com o paciente. Baseia-se na correção de crenças
distorcidas comuns aos indivíduos.
B) É uma modalidade psicoterápica da segunda onda que visa a atuar mais diretamente
nas emoções dos pacientes por meio de técnicas de exposição imaginária e de
relaxamento.
C) Surgiu após a terapia cognitiva e tem como base o modelo ABC, no qual eventos
proporcionariam o desenvolvimento de crenças e, consequentemente, emoções e
comportamentos negativos.
D) Apresenta princípios de busca pela felicidade e racionalidade. Além disso, baseia-se
na descoberta guiada com o terapeuta, que enfatiza o questionamento socrático e o
registro de pensamentos disfuncionais.
15. Sobre a TREC, marque V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) A tendência dos indivíduos de pensar irracionalmente, transformando preferências

em exigências, representa um aspecto central da TREC, em que o pensamento
racional tende a amenizar o transtorno emocional.
( ) Na prática clínica, a TREC é uma abordagem diretiva e confrontadora, porém, ao
mesmo tempo, empática e com aceitação incondicional do paciente por parte do
terapeuta.
( ) A TREC tem como indicação transtornos depressivos, bipolares, de ansiedade,
alimentares, de uso de substâncias, relacionados ao trauma e estressor,
obsessivo-compulsivo e do controle dos impulsos.
( ) Outra forma de debate cognitivo bastante utilizado na abordagem é o uso do humor,
a fim de proporcionar um entendimento alternativo para a interpretação original.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) V–V–F–V
B) V–V–F–F
C) F–V–V–F
D) F–F–V–V
16. Cite cinco crenças irracionais comuns aos seres humanos associadas à tirania
do “deveria”.
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30
17. Com relação à TC, assinale a alternativa INCORRETA.
A) A TC foi desenvolvida por Aaron T. Beck, seu fundador, como uma prática de
psicoterapia baseada em evidências, inicialmente direcionada à depressão.
B) Para Beck, os pensamentos automáticos expressam aquela atividade mental que
influenciaria indiretamente na resposta emocional.
C) Beck trouxe o conceito de crenças mais profundas, chamadas crenças centrais ou
nucleares, desenvolvidas em experiências da infância e adolescência, que dizem
respeito a pensamentos arraigados e absolutos sobre nós mesmos, os outros, o
mundo ou até mesmo o futuro.
D) Na prática clínica, a TC enfatiza o estilo terapêutico colaborativo e psicoeducativo.
18. A terapia cognitivo-construtivista enfatiza o trabalho sobre as emoções como

entendimento e ferramenta de modificação do funcionamento psicológico disfuncional.
Na prática clínica, realiza-se o trabalho dos três “P”. Quais são eles?
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■■ O surgimento da Terceira Onda:

Abordagens integrativas
As abordagens consideradas da terceira onda foram desenvolvidas a partir da década de 1990
e apresentam como característica comum o perfil integrativo das técnicas.43 Muitas delas
compartilham pressupostos das abordagens cognitivo-comportamentais e se utilizam das técnicas
por elas desenvolvidas. Entretanto, o que as torna diferentes dos modelos tradicionais das TCCs
(primeira e segunda onda) é o uso integrado de estratégias do tipo mindfulness, técnicas da
Gestalt terapia, aceitação e outras escolas de psicoterapia.
Além disso, muitas das abordagens da terceira onda fundamentam seu entendimento, além
das ciências cognitivas, neurociências e de análise do comportamento, em teorias como teoria
evolucionista e até mesmo teoria do apego e psicanálise.13

31

Estratégias do tipo Mindfulness
Uma das estratégias terapêuticas mais utilizadas pelas abordagens de terceira onda é a
chamada estratégia de mindfulness.13 Essa estratégia consiste em uma prática dirigida a “uma
consciência sincera, de momento a momento, não julgadora dos processos internos, tais como
experiências físicas, sensações, sentimentos, eventos mentais e suas flutuações”.45 Entende-se
que a ampliação dessa consciência possibilita a compreensão de que46
■■ esses processos são transitórios;

■■ a falta de consciência acerca do automatismo com que se reage a eles leva ao sofrimento;
■■ esses processos não refletem, necessariamente, o self, ou seja, a identidade propriamente dita.
Em relação à inserção de mindfulness nas TCCs, pode-se atribuir a força dessa influência a dois
aspectos fundamentais e complementares:
■■ o primeiro refere-se à demonstração empírica dos efeitos dessas intervenções, qualificando

as abordagens com mindfulness como práticas baseadas em evidências.47 A terapia
cognitiva desenvolveu-se como uma prática clínica bastante pragmática e preocupada em
demonstrar resultados;48
■■ o segundo aspecto é o fato de existirem importantes paralelos entre os pressupostos teóricos
que embasam tanto as práticas de mindfulness quanto as terapias cognitivas.
Os dois aspectos têm o entendimento de que a relação que o indivíduo estabelece com a sua
atividade mental – ou seja, com a sua percepção e interpretação dos eventos – é mais determinante
na forma como ele irá se sentir e se comportar do que o evento propriamente dito.49
Dessa forma, a prática de mindfulness se tornou hoje uma estratégia psicoterápica que não substitui
as demais intervenções das TCCs, mas, antes, serve como uma ferramenta complementar que
vai ao encontro das práticas integrativas e baseadas em evidências da terceira onda.
Diferenciais das abordagens de Terceira Onda

Existe muita discussão na literatura acerca das reais diferenças técnicas e conceituais
existentes entre as então chamadas abordagens de segunda e de terceira onda.50 Em um estudo
que utilizou um questionário on-line para examinar possíveis diferenças entre terapeutas da
segunda (n= 55) e da terceira onda (n= 33), foram encontradas diferenças quanto ao nível técnico
entre os dois grupos apenas.29
Conforme já era de se esperar, os terapeutas que se diziam da terceira onda relataram maior uso
de estratégias do tipo mindfulness e de aceitação. Eles também relataram mais uso de técnicas de
exposição, enquanto os terapeutas que se diziam da segunda onda utilizavam-se mais de técnicas
de reestruturação cognitiva e de relaxamento em sua prática clínica.

32
Em geral, os terapeutas da terceira onda demonstraram ser mais ecléticos quanto ao uso de
técnicas e também apresentaram um uso mais significativo de estratégias familiares (sistêmicas),

técnicas humanistas e existenciais e uma diversidade maior de técnicas utilizadas. Contudo,
não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas no que diz respeito às medidas
de atitude, que incluíam o uso de um estilo de pensamento intuitivo, de aceitação de terapias
alternativas e complementares e crenças relacionadas à saúde. Também não houve diferença
quanto à maioria das atitudes nos dois grupos para com práticas baseadas em evidências. Em
suma, os autores não encontraram muitas diferenças entre os dois grupos que não estivessem
relacionadas ao uso das técnicas empregadas apenas.
Algumas das principais abordagens da Terceira Onda

Diversas abordagens atuais se incluem no status da terceira onda nas TCCs.
Terapia comportamental dialética

A terapia comportamental dialética5 é um tratamento estruturado, especificamente desenvolvido
para o tratamento de pacientes borderline graves. No que se refere ao entendimento da
personalidade borderline, a principal diferença entre a TCC e essa abordagem é a de que a primeira
considera a interpretação distorcida dos eventos como associada à gênese e à manutenção da
psicopatologia, enquanto a segunda pressupõe que a desregulação emocional estaria associada
às demais dificuldades que o paciente enfrenta em sua vida, ou seja, a desregulação emocional
levaria à desregulação cognitiva, comportamental e interpessoal.
A terapia comportamental dialética é a principal indicação clínica para casos graves de

transtorno da personalidade borderline.
Terapia de aceitação e compromisso

A terapia de aceitação e compromisso7 é uma modalidade de tratamento que surgiu a partir da
Teoria do Quadro Relacional (RFT, do inglês Relational Frame Theory), que coloca a habilidade
em relacionar eventos arbitrariamente como núcleo da linguagem e cognição humana.
O objetivo central é levar o indivíduo a aceitar acontecimentos pessoais negativos (e, aqui, se
incluem pensamentos, emoções, memórias e vivências) sem a utilização de qualquer tipo de
esquiva. Essa abordagem tem apresentado resultados favoráveis em diversos quadros clínicos,
em especial, pelo foco que propicia na aceitação de emoções em detrimento da evitação ou
extinção de sintomas.
A terapia de aceitação e compromisso é a principal indicação clínica para transtornos

depressivos e de ansiedade, bem como casos sem uma hipótese diagnóstica específica.

33

Terapia focada na compaixão
Outra importante abordagem é a terapia focada na compaixão,10 que se trata de um modelo
que integra muitos conceitos oriundos da psicologia evolucionista e, nos últimos anos, vem
sendo utilizada no tratamento de pacientes com transtornos depressivos, de ansiedade, psicóticos
e da personalidade.
Ao contrário da TCC, não se busca mostrar ao paciente a disfuncionalidade do seu pensamento

ou o estilo de processamento de informação, mas sim compreender onde e de que maneira
o indivíduo fixou-se em formas inúteis, ainda que compreensivas, de tentar aumentar o seu
sentimento de segurança perante as ameaças.
A terapia focada na compaixão é a principal indicação clínica para transtornos

depressivos, de ansiedade, psicóticos e, ainda, da personalidade.
Terapia do esquema
A terapia do esquema6 é hoje uma das abordagens da terceira onda com maior projeção.
Desenvolvida inicialmente como uma modalidade de tratamento para transtornos da personalidade,
ela expandiu suas fronteiras para tratar diferentes problemáticas.
Tal abordagem diferencia-se da TCC por utilizar um modelo de desenvolvimento que ajuda a
conscientizar o paciente sobre as origens dos seus problemas a partir de suas relações
parentais, de seu temperamento e de seus estilos de enfrentamento desenvolvidos ao longo da
vida. Ademais, existe uma maior ênfase nas estratégias emocionais vivenciais. A relação
terapêutica é vista como um recurso de mudança, com um papel maior do que apenas o de
favorecer a adesão ao tratamento.
A terapia do esquema é a principal indicação clínica para transtornos da personalidade,

bem como casos sem uma hipótese diagnóstica específica.
Terapia do esquema emocional

Uma abordagem similar à terapia do esquema foi a desenvolvida por Robert Leahy e seus
colaboradores, denominada terapia do esquema emocional.8 Nela, pressupõe-se que a saúde
mental não é promovida pela eliminação das emoções, mas, antes, pela sua identificação e
aceitação e pela convivência com elas.
Mais do que a maioria das outras abordagens em TCC, esse modelo de intervenção acredita
que é necessário que os pacientes compreendam o papel que as emoções cumprem em
sua vida. Ela instrumentaliza terapeutas cognitivos para ajudar seus pacientes a usarem suas
emoções para a construção de uma vida saudável, desenvolvendo estratégias de enfrentamento
mais adequadas.

34
A terapia do esquema emocional é a principal indicação clínica para o foco na regulação
emocional, especialmente nos transtornos de ansiedade e depressivos.
Terapia metacognitiva
A TMC11 é um tipo de terapia cognitiva com aplicabilidade, principalmente no TAG, no TOC, no
transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e no transtorno depressivo maior. Ela foca nos
processos mentais e busca treinar os indivíduos a controlar e manejar suas cognições de modo
mais adaptativo.
A principal diferença observada entre a TCC e esse modelo de intervenção é que a ênfase
dada ao conteúdo das crenças centrais, característicos do modelo de Beck, é substituída pelo
entendimento dos processos envolvidos na atividade cognitiva, o que influenciará nas
emoções e nos comportamentos subjacentes.
A TMC é a principal indicação clínica para TAG, TOC, TEPT e transtornos depressivos.
Terapia de modificação do viés de atencional

A terapia de modificação do viés de atencional12 é uma proposta de intervenção clínica que
fundamenta sua prática nos conhecimentos acerca dos processos cognitivos básicos, mais
especificamente nos estudos da área da atenção. Tal modelo de intervenção consiste em
modificar o automatismo dos recursos atencionais para pistas não relacionadas aos
estímulos condicionados à psicopatologia em questão. Trata-se de uma proposta inovadora,
com grande potencial para uma maior aplicabilidade no futuro, que se utiliza de conhecimentos
oriundos do estudo de processos cognitivos básicos.
A terapia de modificação do viés de atencional é a principal indicação clínica para os

transtornos relacionados ao uso de substâncias, de ansiedade e ao trauma.
Terapia cognitiva processual

Uma abordagem da terceira onda desenvolvida no Brasil foi a proposta do psiquiatra Irismar Reis de
Oliveira, denominada terapia cognitiva processual.9 Inicialmente desenvolvida como uma técnica de
terapia cognitiva, tornou-se uma modalidade de tratamento que utiliza os pressupostos da terapia
cognitiva padrão, mas que inovou com o desenvolvimento de modelo de conceitualização
próprio e com diversas técnicas e instrumentos de avaliação adicionais.
Com base no romance de Franz Kafka “O processo”, a técnica faz uma analogia com um processo
jurídico, em que o paciente se acusa de algo como, por exemplo, “sou inaceitável” (crença central).
Atualmente, essa abordagem é conhecida e respeitada mundialmente como uma modalidade
independente de psicoterapia.

35

A terapia cognitiva processual é a principal indicação clínica para os transtornos
de ansiedade, depressivos, da personalidade, em especial no trabalho com as
crenças centrais.
LEMBRAR
Diversas outras teorias também são consideradas abordagens de terceira onda e
não há, aqui, a pretensão de apresentar todas elas nem de aprofundar as teorias
ora apresentadas. O objetivo deste artigo foi o de contextualizar o surgimento e
desenvolvimento do movimento das abordagens integrativas nas TCCs.
Eficácia das abordagens de Terceira Onda

Assim como as TCCs, a preocupação com resultados empiricamente validados tem sido
demonstrada pelos diversos estudos realizados com as abordagens de terceira onda.51 Muitas
pesquisas vêm sendo desenvolvidas nos últimos anos com o objetivo de esclarecer os pontos
fortes e fracos de cada uma delas. Apesar dos estudos ainda não apresentarem resultados
conclusivos quanto a todas as abordagens, existem evidências promissoras quanto ao efeito
positivo que a integração de técnicas pode proporcionar em um futuro próximo.52
Em um estudo de revisão sistemática e metanálise, que avaliou a eficácia das abordagens

de terceira onda quando comparadas com a TCC, algumas considerações foram duramente
rebatidas.53 As conclusões extraídas nesse estudo foram de que os tratamentos da terceira
onda usam uma metodologia de pesquisa significativamente menos rigorosa do que os
estudos de TCC.
Öst53 afirma que o tamanho de efeito médio foi moderado para ambas as abordagens, terapia de
aceitação e compromisso e terapia comportamental dialética. Além disso, afirmou que nenhuma
das abordagens de terceira onda preencheu os critérios para tratamentos empiricamente validados.
O artigo termina com sugestões sobre como melhorar a metodologia no futuro para aumentar a
possibilidade de que eles possam se tornar tratamentos empiricamente validados.
As críticas à publicação de Öst53 não demoraram a surgir. Embora tenha concordado com a
observação de várias limitações importantes, que devem ser cuidadosamente consideradas,
Gaudiano54 considerou problemática a tentativa de Öst53 de elaborar uma correspondência
empírica por meio da criação de uma amostra de comparação. As amostras foram claramente
incompatíveis no que diz respeito às populações tratadas, o que resultou em diferenças de
concepção e de metodologia de estudo.
Além disso, a reanálise mostrou diferenças claras em favor da TCC, quando comparada com
aceitação e compromisso, que não foram relatados no artigo original. Dada a incompatibilidade
real entre as amostras, as avaliações metodológicas de Öst53 foram consideradas difíceis de
serem interpretadas. Gaudiano54 afirma que tais limitações são características dos ensaios clínicos
randomizados controlados de qualquer abordagem psicoterapêutica emergente. Öst, por sua vez,
não deixou Gaudiano sem resposta e retrucou as críticas sofridas pela sua publicação de 2008
com um novo artigo.55

36
O que se torna evidente é que essas discussões teóricas, que se repetem na história, são
extremamente importantes para o progresso da ciência. A partir de casos como o descrito

anteriormente, torna-se possível desenvolver novas teorias, métodos de pesquisa e de
análise estatísticas, que servirão para fundamentar novas abordagens.56 É importante que tais
conhecimentos cheguem até o clínico a fim de que se possa reduzir a distância existente entre a
teoria e a prática.13
ATIVIDADE
19. Quais são as características comuns apresentadas nas abordagens consideradas

de terceira onda?
A) São abordagens desenvolvidas a partir da década de 1990 e 2000, por isso são
chamadas de nova onda.
B) Possuem uma característica de integração entre modelos teóricos e técnicas de
intervenção.
C) São abordagens que comprovam que a primeira e a segunda onda estão ultrapassadas.
D) São abordagens que se estabeleceram como tratamento para determinados tipos de
transtornos para os quais não havia interesse das TCCs em desenvolver técnicas efetivas.
20. Uma das estratégias terapêuticas mais utilizadas pelas abordagens de terceira onda
é o mindfulness. No que ele consiste?
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21. As abordagens de terceira onda são compreendidas como abordagens integrativas,

por reunirem conceitos e técnicas oriundas de outras abordagens teóricas. Qual
das alternativas apresenta uma afirmação INCORRETA acerca das teorias que
influenciaram as abordagens de terceira onda?
A) Conceitos da psicanálise, como transferência e contratransferência, bem como a

teoria do apego, influenciaram a terapia do esquema.
B) A psicologia evolucionista influenciou a terapia focada na compaixão.
C) A terapia comportamental dialética tem forte influência dos modelos comportamentais,
bem como a filosofia oriental e práticas de mindfulness.
D) A terapia cognitiva processual tem influências na psicologia humanista.

37

22. Qual é a principal diferença entre a TCC e a terapia comportamental dialética?
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23. “A ........................ é uma modalidade de tratamento que surgiu a partir da Teoria do

Quadro Relacional que coloca a habilidade em relacionar eventos arbitrariamente
como núcleo da linguagem e cognição humana. O objetivo central é levar o indivíduo
a aceitar acontecimentos pessoais negativos sem a utilização de qualquer tipo de
esquiva.” Assinale a alternativa que completa corretamente a lacuna.
A) Terapia focada na compaixão.

B) Terapia do esquema.
C) Terapia de aceitação e compromisso.
D) Terapia do esquema emocional.
24. Para que casos a TMC está indicada?
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■■ Considerações finais
Graças ao trabalho dos autores da primeira e da segunda onda, as TCCs ganharam o status
de abordagem baseada em evidências.13 Talvez a maior contribuição dos teóricos da primeira
onda, especialmente, tenha sido implementar uma tradição cientificista para a psicologia, cujos
estudos funcionaram como gatilho para a moderna psicoterapia baseada em evidências. A partir
do behaviorismo, não só a ciência psicológica era realizada de forma científica e objetiva, mas
também as intervenções psicoterápicas dela decorrentes.
As publicações de Wolpe, por exemplo, traziam ao conhecimento dos psicólogos tratamentos

pormenorizadamente descritos e testados, validados por evidências empíricas e reproduzidos
em estudos posteriores. De acordo com essa lógica, focando apenas em comportamentos
mensuráveis, era possível demonstrar com clareza os efeitos produzidos pelas técnicas
terapêuticas. Portanto, os psicólogos behavioristas do século XX uniram, pela primeira vez, ciência
e psicoterapia visando a desenvolver uma abordagem de tratamento com bases experimentais
e, portanto, comprovadamente eficiente.18

38
Uma consequência negativa desse método foi que, embora as técnicas da terapia comportamental
tivessem se mostrado adequadas e suficientes no tratamento de muitos problemas de

comportamento, pouca atenção foi dada, em um primeiro momento, a outros processos mentais,
especialmente ao papel da linguagem e da cognição, na terapia.
Para os behavioristas, a linguagem, as emoções e os pensamentos nada mais são do que

comportamentos, o que fez com que tais processos ficassem muito pouco explorados pelas
pesquisas clínicas em terapia comportamental até recentemente. A partir disso, muitas críticas
foram propostas a esse método terapêutico, algumas delas, inclusive, dando origem à segunda
onda das TCCs.57
Para os behavioristas, a linguagem, as emoções e os pensamentos nada mais são do que

comportamentos, o que fez com que tais processos ficassem muito pouco explorados pelas
pesquisas clínicas em terapia comportamental até recentemente. A partir disso, muitas críticas
foram propostas a esse método terapêutico, algumas delas, inclusive, dando origem à segunda
onda das TCCs.57
A segunda onda, por meio dos primeiros modelos cognitivos, levou a TCC ao posto de principal
abordagem psicoterápica do final do século XX.30 Autores como Aaron Beck e seus
colaboradores sistematizaram a psicoterapia, criando uma abordagem em que tanto o tratamento
quanto as consultas apresentam uma estrutura que visa à eficiência e à otimização do tempo.
O sucesso no desenvolvimento de protocolos de tratamentos possibilitou o ensino das

TCCs ao redor do mundo, e os resultados alcançados com os estudos desenvolvidos
nos centros de pesquisa passaram a ser observados também nos consultórios de
terapeutas cognitivos. As TCCs aumentaram significativamente a qualidade de vida de
muitos pacientes cujos quadros clínicos apresentavam pouca ou nenhuma resposta às
outras abordagens.
Entretanto, as abordagens da primeira e da segunda onda não conseguiram demonstrar os

mesmos resultados observados no tratamento de transtornos depressivos e de ansiedade em
quadros clínicos como os transtornos da personalidade, por exemplo.6 A abordagem racional
dos pensamentos e crenças não surtia o mesmo efeito terapêutico observado nos sintomas de
diversas outras psicopatologias. Assim, novas abordagens foram desenvolvidas com o objetivo
de integrar técnicas e apresentar uma intervenção mais completa e abrangente. Surgiam,
assim, os primeiros modelos integrativos, que vieram a se tornar o que hoje se conhece como
terceira onda.13
A terceira onda representa um movimento universal na ciência, que é o da construção

do conhecimento. A partir de uma teoria, novos paradigmas tornam-se possíveis, e
talvez as diferentes escolas psicoterápicas que coexistem, ora pacificamente ora não,
estejam dizendo as mesmas coisas de uma forma diferente.
O que as abordagens da terceira onda parecem estar fazendo é dedicar atenção

àquilo que parece ser mais digno de crédito em cada uma das diferentes escolas
de psicoterapia. Novas teorias surgem a partir do amplo conhecimento das outras
existentes. Como disse Isaac Newton, “Se vi mais longe, foi por estar de pé sobre o
ombro de gigantes”.

39
■■ Respostas às atividades e comentários

Atividade 1
Resposta: B
Comentário: A TREC não faz parte das teorias de primeira onda, sendo considerada cognitivista.
Atividade 2
Resposta: B
Comentário: Bandura pode ser considerado um teórico de grande importância para a transição
do modelo comportamentalista para o modelo cognitivista, o que facilita a aceitação do segundo,
visto que ele introduz, no modelo comportamental, a ideia de mediação cognitiva, presente na
aprendizagem por observação (condicionamento vicário), destacando o papel dos aspectos
simbólicos na determinação do comportamento, no autorreforçamento, no reforçamento vicário e
na modelação. Aqueles que permaneceram trabalhando com os modelos comportamentais após
a revolução cognitiva são conhecidos como analistas do comportamento.
Atividade 4
Resposta: A
Comentário: Segundo Skinner, se uma resposta do indivíduo, um comportamento, gera uma
consequência que tem valor de sobrevivência para ele, tal consequência aumentará a probabilidade
de que a mesma resposta possa ocorrer em um contexto semelhante no futuro.
Atividade 6
Resposta: A
Comentário: A extinção é um conceito introduzido por Skinne,r que consiste no enfraquecimento
da resposta condicionada à medida que o reforço associado a ela deixa de ocorrer. A habituação
tem sido mais precisamente definida como “uma diminuição de uma resposta como resultado de
estimulações repetidas, não seguidas de qualquer tipo de reforço, sendo específica ao estímulo”.
A habituação é a atenuação espontânea e progressiva das respostas a um estímulo não nocivo,
quando se permanece em contato o tempo necessário ou quando ele é repetidamente apresentado.
Atividade 7
Resposta: D
Comentário: A exposição deve gerar um nível de moderado a intenso de ansiedade e durar tempo
suficiente para que o paciente experimente o pico de ansiedade e também sua redução. Dessa
forma, a exposição só deve ser encerrada quando a ansiedade decrescer significativamente em
relação ao nível máximo atingido naquela sessão de exposição.
Atividade 8
Resposta: C
Comentário: Segundo Bandura, a maior parte do comportamento humano seria aprendida pela
observação de outros, em um processo chamado modelação.
Atividade 9
Resposta: A
Comentário: A segunda onda das TCC surgiu com os modelos cognitivos, propondo uma relação
entre crenças, emoções e comportamentos.

40
Atividade 11
Resposta: B
Comentário: As abordagens comportamentais baseiam-se nos princípios da ciência da análise
do comportamento, como os diferentes tipos de condicionamentos. Já os modelos cognitivistas
trouxeram o conceito de crenças disfuncionais e métodos de questionamento da validade dessas
premissas. Assim, são consideradas abordagens argumentativas, ao contrário das abordagens
comportamentalistas.
Atividade 13
Resposta: C
Comentário: O autor da terapia cognitivo-construtivista é Michael Mahoney.
Atividade 14
Resposta: A
Comentário: A TREC busca a correção de crenças irracionais com base na tirania dos “deveria”, em
que o terapeuta conduz à melhora de padrões emocionais negativos por meio desse confrontamento.
As outras alternativas referem-se a técnicas da TC, portanto, não caracterizam a TREC.
Atividade 15
Resposta: A
Comentário: A TREC tem como indicação transtornos depressivos e de ansiedade.
Atividade 17
Resposta: B
Comentário: Beck introduziu o conceito de pensamentos automáticos para expressar aquela
atividade mental que influenciaria diretamente na resposta emocional. Para o modelo cognitivo, os
pensamentos automáticos são os processos cognitivos mais superficiais e coexistem com nosso
fluxo normal de pensamentos.
Atividade 19
Resposta: B
Comentário: As abordagens consideradas de terceira onda integram modelos de intervenção,
técnicas e conceitos oriundos de outras abordagens, além de desenvolverem novos paradigmas
de entendimento.
Atividade 21
Resposta: D
Comentário: A terapia cognitiva processual reúne muitos dos conceitos da terapia cognitiva,
apesar de ter seu próprio conjunto de técnicas e instrumentos de avaliação. As técnicas integram
intervenções da Gestalt terapia e terapia cognitiva, e a origem do modelo se deve à inspiração na
obra literária “O processo”, de Franz Kafka.
Atividade 23
Resposta: C
Comentário: A terapia de aceitação e compromisso7 é uma modalidade de tratamento que surgiu
a partir da Teoria do Quadro Relacional (RFT, do inglês Relational Frame Theory), que coloca a
habilidade em relacionar eventos arbitrariamente como núcleo da linguagem e cognição humana.
O objetivo central é levar o indivíduo a aceitar acontecimentos pessoais negativos (e, aqui, se incluem
pensamentos, emoções, memórias e vivências) sem a utilização de qualquer tipo de esquiva. Essa
abordagem tem apresentado resultados favoráveis em diversos quadros clínicos, em especial, pelo
foco que propicia na aceitação de emoções em detrimento da evitação ou extinção de sintomas.

41
■■ Referências

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Como citar este documento
Melo, W. V., Sardinha, A. & Levitan, M. N. (2014). O desenvolvimento das terapias cognitivo-
comportamentais e a terceira onda. In Federação Brasileira de Terapias Cognitivas, Neufeld,
C. B., Falcone, E. & Rangé, B. (Orgs.). PROCOGNITIVA Programa de Atualização em
Terapia Cognitivo-Comportamental: Ciclo 1. (p. 9-44). Porto Alegre: Artmed Panamericana.
(Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 2).

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| PROCOGNITIVA | Ciclo 1 | Volume 2 |

Assim, durante os anos subsequentes da história da psicologia, os psicólogos têm buscado,

Da mesma forma, dentro dos modelos cognitivo-comportamentais, o fenômeno da ausência de uma

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Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de

■■ rever como se deu o desenvolvimento das ondas em TCC;

As atuais terapias cognitivo-

O surgimento da primeira onda: Principais modelos

Estratégias do tipo mindfulness

Diferenciais das abordagens

Terapia comportamental dialética

Terapia cognitiva processual

Eficácia das abordagens

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| PROCOGNITIVA | Ciclo 1 | Volume 2 |

A partir do advento dos modelos cognitivos da chamada “segunda onda”, especialmente as

A “terceira onda” é definida pelos modelos mais integrativos e conceituais, como:

■■ terapia comportamental dialética;5

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A partir da revolução cognitivista nas décadas de 1950 e 1960, e o consequente surgimento

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| PROCOGNITIVA | Ciclo 1 | Volume 2 |

À medida que os estímulos incondicionados ocorrem no ambiente concomitantemente a outros

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Figura 1 – Condicionamento clássico.

A principal contribuição de Skinner para os modelos comportamentais foi o conceito de

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| PROCOGNITIVA | Ciclo 1 | Volume 2 |

Nas experiências de Skinner, a resposta do organismo era aparentemente espontânea e não

Figura 2 – Condicionamento operante.

De acordo com Skinner, o comportamento humano é o produto conjunto tanto das

O segundo nível de seleção, a seleção ontogenética, refere-se ao repertório particular de cada

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A extinção é um conceito introduzido por Skinner que consiste no enfraquecimento

Estímulo Medo ao pisar

Figura 3 – Processo de extinção comportamental.

Outro conceito também bastante utilizado na prática clínica comportamental é a

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| PROCOGNITIVA | Ciclo 1 | Volume 2 |

A dessensibilização sistemática é uma técnica de tratamento da ansiedade na qual

No contexto da TCC atual, o termo exposição refere-se ao enfrentamento repetido e

A exposição e as técnicas dela derivadas constituem hoje o principal elemento comportamental

O objetivo da exposição é a extinção da resposta de medo, que ocorre pela habituação ao

O procedimento básico de uma exposição inclui listar as situações e os estímulos

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Quebra na associação entre fuga e alívio –

Extinção do medo pela ausência

Figura 4 – Procedimento da técnica de exposição.

■■ a terapia de exposição e prevenção de respostas no transtorno obsessivo compulsivo (TOC);

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■■ modelagem (observação do comportamento);

A autoeficácia consiste na convicção de que um indivíduo é capaz de executar os

A promoção da autoeficácia é a principal indicação clínica para transtornos de ansiedade

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1. Acerca dos teóricos comportamentalistas da primeira onda, assinale a alternativa

A) Foram responsáveis por implementar uma tradição cientificista para a psicologia.

2. Que teórico introduz a ideia de mediação cognitiva ao modelo comportamental?

3. Quais são as bases do paradigma comportamental clássico?

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( ) A principal contribuição de Skinner para os modelos comportamentais foi o conceito