Panorama Atual Das Terapias

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| PROCOGNITIVA | Ciclo 6 | Volume 4 |

PANORAMA ATUAL DAS TERAPIAS
COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS
BERNARD P. RANGÉ
ELIANE MARY DE OLIVEIRA FALCONE
PAULA CASTILHO
WILSON VIEIRA DE MELO
■■ INTRODUÇÃO
Há diferentes tipos de abordagens psicoterápicas ainda em uso abrigadas dentro de um enquadre
amplo inserido sob o termo terapias cognitivo-comportamentais (TCCs). Essas diferentes formas
de psicoterapia incluem:
■■ a terapia racional-emotiva-comportamental (TREC), de Albert Ellis;

■■ a terapia cognitiva (TC), de Aaron T. Beck;
■■ a terapia comportamental dialética (DBT, do inglês Dialectical Behavior Therapy), de Marsha
Linehan;
■■ a terapia de aceitação e compromisso (ACT, do inglês Acceptance and CommitmentTherapy),
de Steven Hayes;
■■ a terapia focada na compaixão (TFC), de Paul Gilbert;
■■ a terapia do esquema (TE), de Jeffrey Young.
Neste capítulo, tem-se como objetivo descrever um panorama desses diferentes tipos de abordagens
psicoterápicas.
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■■ OBJETIVOS
|
PANORAMA ATUAL DAS TERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
■■ reconhecer a evolução histórica das TCCs;

■■ identificar os princípios básicos de cada abordagem.
■■ ESQUEMA CONCEITUAL
Modelos cognitivos
Mindfulness (atenção plena)
Dialética na terapia
comportamental dialética
Resolução de problemas e
Terapia comportamental
validação emocional na terapia
dialética
Treino de habilidades na terapia
Terapia focada na compaixão:

Abordagens de terceira geração Terapia focada na compaixão da compreensão do modelo
à aplicação
Terapia de aceitação Psicopatologia no modelo

e compromisso de terapia de aceitação e
compromisso
Bases e modelo teórico

da terapia do esquema
Prática clínica baseada
Terapia do esquema
na terapia do esquema
Reparação parental limitada
Conclusão
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■■ MODELOS COGNITIVOS

Há uma tendência de reconhecer Joseph Wolpe como o fundador da terapia comportamental pela
publicação, em 1958, de seu livro Psychotherapy by reciprocal inhibition, no qual descreve um método
de tratamento de quadros fóbicos utilizando uma técnica denominada dessensibilização sistemática.1
Ullmann e Krasner2 foram organizadores de orientação mais skinneriana e contribuíram com vários
livros que marcaram o que Steven Hayes posteriormente veio a conceber como a primeira onda.
A segunda onda começou com Albert Ellis, que já não se definia como psicanalista e havia
começado a desenvolver a sua forma de psicoterapia racional, como a denominou no artigo “Rational
Psychotherapy”, publicado na revista Journal of General Psychology.3
Em 1962, Ellis publicou o seu clássico Rational-Emotive Psychotherapy, no qual apresenta as

onze crenças irracionais que ele concebia como a base da perturbação dos seres humanos.4
O impacto dessas novas ideias foi enorme: era a primeira vez que estava sendo proposto um tipo de
psicoterapia baseada na influência de processos cognitivos sobre os sentimentos e comportamentos.
A TREC foi se tornando uma forma de psicoterapia com uma popularidade crescente. Tal modalidade
terapêutica tornou-se um método orientado para a solução de problemas de forma direta e eficiente,
a fim de produzir mudanças emocionais e comportamentais por meio do desafio aos pensamentos
autoderrotistas. O sucesso da sua prática clínica, seus livros e seu instituto de treinamento
testemunham que tais métodos funcionam, tendo se tornado um dos terapeutas mais influentes
dos Estados Unidos da América (EUA).
Uma das marcas da TREC é a ideia de que os seres humanos funcionam baseados em crenças,
algumas delas racionais e outras irracionais. As crenças racionais estão relacionadas com estados
emocionais negativos equilibrados, como:
■■ tristeza;
■■ mágoa;
■■ pesar;
■■ desprazer;
■■ aborrecimento.
Já as crenças irracionais produzem reações emocionais perturbadas, como:
■■ pânico;
■■ depressão;
■■ fúria.
Os estados emocionais equilibrados têm uma relação direta com comportamentos saudáveis,
como aqueles relacionados com as crenças racionais; os comportamentos problemáticos,
que são ativados por crenças irracionais, causam as emoções perturbadoras.
Albert Ellis também introduziu o modelo ABC, que ressalta claramente as relações entre:
■■ os acontecimentos antecedentes (os “A”);

■■ as crenças (os “B”, do inglês beliefs);
■■ as consequências emocionais e comportamentais (os “C”).
12
Isso facilitou muito o entendimento da influência dos processos cognitivos no funcionamento emocional
|
e comportamental. Também sustentou que as crenças irracionais podem ser muito efetivamente
combatidas (os “D”, de disputar, combater) pelo uso dos métodos lógico-empíricos da ciência.
A TREC afirma que a perturbação psicológica depende da tendência dos seres humanos de fazerem
avaliações absolutistas dos acontecimentos em suas vidas. Essas avaliações, que têm a forma
de “tenho que”, “deveria”, “devo” e “tenho a obrigação de” dogmáticos, são os aspectos centrais
de uma filosofia de religiosidade dogmática que Ellis afirma ser o aspecto central da perturbação
emocional e comportamental humana.
Há, inclusive, um termo, infelizmente intraduzível, que aparece com frequência em seus escritos:
musturbation. O termo refere-se a uma mistura de masturbação mental com “tenho que”, gerando
um conjunto de conclusões irracionais (Quadro 1).
Quadro 1
EXEMPLOS DE CONCLUSÕES IRRACIONAIS SEGUNDO
A TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA-COMPORTAMENTAL
Termo Descrição
Caracteriza-se pelo uso de palavras como “horrível”, “terrível”, “catastrófico”, ao
Terrivelização descrever alguma coisa, p. ex., “seria terrível se”, “seria a pior coisa que poderia
(awfulizing) acontecer”, “seria o fim do mundo”. Isso acontece quando um acontecimento é
avaliado como mais do que 100% ruim.
Ver um acontecimento como insuportável, como em afirmações do tipo “não suporto
“Não aguentoíte” isso”, “é absolutamente insuportável”, “vou morrer se eu for rejeitado”. Diz respeito
(I-can’t-stand-it-itis) a uma pessoa acreditar que não possa conseguir experimentar felicidade alguma
se de fato ocorre um acontecimento que não deveria ocorrer.
Usar “deveria” (moralizar) ou “tenho que” (musturbating, masturbação mental),
Exigência p. ex., “eu não devia ter feito aquilo”, “eu não posso falhar”, “preciso ser amado”,
“eu tenho que tomar uma bebida”.
Rotulação Rotular ou avaliar todo o seu self (ou o de outras pessoas), p. ex., “sou um estúpido/
de pessoas desesperado/inútil/sem valor”.
Ellis defendia também que todos os seres humanos são basicamente hedonistas, uma vez que têm
uma forte tendência biológica a ficarem vivos e a buscar um grau razoável de felicidade. Hedonismo
é uma escolha, mais do que uma necessidade absoluta; assim, parece provável que seja uma
predisposição inata fazer essa escolha fundamental. No entanto, uma pessoa pode escolher entre
satisfações imediatas e de longo prazo.
Se uma pessoa escolher conscientemente ter satisfações imediatas e aceitar as implicações dessa
decisão, é uma prerrogativa sua, e isso não é necessariamente irracional. Entretanto, se uma
pessoa escolher ter gratificações imediatas, em vez de satisfações futuras, mas, depois, exigir tê-las
também no futuro e se rebela quando isso não acontece, esse não é um comportamento racional.
Da mesma forma, se uma pessoa escolhe ter satisfações futuras, mas não consegue impor a si
mesma a disciplina necessária para isso, também não é racional. Essa forma de terapia alcançou
uma repercussão inicial significativa que, em parte, ainda se mantém.5
13
Uma pessoa poderia desejar experimentar heroína, por exemplo. Poderia fazê-lo apesar de saber

que correria risco de morrer por overdose ou de se tornar dependente, mas poderia também preferir
não experimentar essa droga, tendo em vista a possibilidade de problemas com traficantes ou com a
polícia. As escolhas feitas dessa forma poderiam ser escolhas racionais, mas escolher experimentar
e depois se lamentar da sua dependência seria uma escolha baseada em uma crença irracional.
ATIVIDADES
1. Sobre a história dos modelos cognitivos, assinale a alternativa correta.
A) A técnica de dessensibilização sistemática para quadros fóbicos surgiu no período

hoje denominado segunda onda.
B) Ullmann e Krasner foram organizadores de orientação skinneriana que, com suas
várias publicações, marcaram o início da terceira geração.
C) A Segunda Onda teve início com Ellis, que começou a desenvolver a sua forma de
psicoterapia racional.
D) Wolpe criou o modelo ABC, que ressalta as relações entre acontecimentos antecedentes,
crenças e consequências emocionais e comportamentais.
Resposta no final do capítulo
2. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso) quanto à TREC.
( ) A TREC refere-se a um método de terapia orientado para solução de problemas

dirigida para fazer mudanças emocionais e comportamentais por meio de desafios
aos pensamentos autoderrotistas.
( ) Uma das marcas da TREC é a ideia de que os seres humanos funcionam baseados
em crenças, algumas delas racionais, outras irracionais.
( ) As crenças irracionais estão relacionadas com estados emocionais negativos
equilibrados, como tristeza, mágoa, pesar, desprazer e aborrecimento.
( ) De acordo com Ellis, as crenças irracionais podem ser combatidas com o uso de
métodos lógico-empíricos da ciência, porém de modo ineficiente.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) F — F — V — V.
B) F — V — V — F.
C) V — V — F — F.
D) V — F — F — V.
14
3. O modelo ABC de Ellis refere-se a uma prática psicoterápica que enfatiza o combate a:
|
A) dogmatismos.
B) sentimentalismos.
C) subjetivismos.
D) emoções.
4. Ellis afirma que uma marca da TREC é o fato de envolver fundamentalmente uma mudança:
A) egoísta.
B) empírica.
C) emocional.
D) filosófica.
5. Cite três conclusões irracionais que, de acordo com Ellis, são consequências da
mistura de musturbation com avaliações absolutistas dos indivíduos.
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6. Em relação à visão de Albert Ellis sobre a racionalidade humana, assinale a alternativa

correta.
A) Hedonismo é uma necessidade absoluta, assim há uma predisposição nos seres

humanos a optar pelo prazer em suas escolhas.
B) Todos os seres humanos são basicamente hedonistas, uma vez que têm forte tendência
biológica a ficarem vivos e a buscar um grau razoável de felicidade.
C) Escolher conscientemente ter satisfações imediatas e aceitar as implicações dessa
decisão é uma atitude irracional devido às consequências dessa ação.
D) Optar por ter satisfações futuras, mas sem conseguir impor a si mesmo a disciplina
necessária para obtê-las, é sinal de racionalidade, mesmo que o resultado não seja
o pretendido.
15
Foi Beck que, ao desenvolver a TC, conseguiu obter um reconhecimento cientificamente

fundamentado.6–9 Tendo em vista as similaridades metodológicas entre as terapias comportamentais
e cognitivas, essas terapias passaram a ser chamadas de terapias cognitivo-comportamentais
(TCCs) a partir dos anos 90.
A TCC se baseia na concepção de que as interpretações dos acontecimentos influenciam

as experiências emocionais experimentadas e os comportamentos apresentados.
Para ilustrar a concepção da TCC, considere-se o seguinte exemplo: um elevador que conduz
duas pessoas, de repente para; a primeira diz “droga, vou chegar atrasada ao médico”, o que faz
experimentar uma certa irritação; a outra pensa “não vou conseguir respirar”, o que lhe produz
uma reação de medo intenso. O exemplo ilustra a existência de interpretações diferentes de uma
mesma situação, o que demonstra que avaliações de perigo geram experiências de medo; de perdas
produzem tristeza; de injustiça geram raiva; de ganhos ocasionam alegria etc.
LEMBRAR
Diferentes estados emocionais provocam comportamentos relacionados: se houver
medo, haverá uma tendência de fugir; se houver raiva, haverá luta; caso haja tristeza,
ocorrerão comportamentos como choro; em caso de sentimentos de alegria, haverá
uma tendência ao sorriso.
Tríade cognitiva foi o conceito usado por Beck para descrever uma visão negativa que
os pacientes depressivos têm sobre si, sobre o mundo (isto é, as outras pessoas e
todo o resto) e sobre o futuro, envolvendo desesperança e às vezes ideação negativa.
O conceito de distorções cognitivas se refere a erros no processamento cognitivo de modo a

produzir avaliações enviesadas dos acontecimentos. Pessoas com depressão tendem a ter crenças
pessimistas sobre si, sobre as pessoas e sobre o futuro; pessoas com ansiedade tendem a ver o
mundo dentro de uma ótica de vulnerabilidade, exagerando a probabilidade dos acontecimentos e
subestimando seus próprios recursos de enfrentamento, tal como no exemplo do elevador.
Há diversos tipos de distorções cognitivas, entre outras:
■■ pensamento dicotômico (do tipo “tudo ou nada”);

■■ inferência arbitrária ou conclusões precipitadas;
■■ catastrofização;
■■ leitura mental;
■■ desqualificação de aspectos positivos.
Uma pessoa é do jeito que é, com a sua massa física, estatura, cor dos olhos, pelos fatores genéticos
que determinam também o seu funcionamento neurobiológico. Contudo, muito do comportamento
decorre das experiências pelas quais se passa na vida.
16
Os pais se dirigem aos filhos bebês construindo frases com uma certa ordem nas palavras e com
|
determinados sotaques que, quando o bebê reproduz esse comportamento verbal, mostra que está
aprendendo a falar português. Aprendem-se comportamentos como:
■■ nadar ou andar de bicicleta;

■■ ler e escrever;
■■ usar computadores;
■■ gostar dos pais;
■■ não gostar de determinadas comidas ou músicas;
■■ ter medo de algo;
■■ sentir raiva;
■■ ficar triste;
■■ pensar de determinadas maneiras;
■■ acreditar em certas coisas como verdadeiras, inclusive crenças sobre si e sobre o mundo.
Uma mãe insegura, que a todo momento diz “Cuidado!” para sua filha, em várias circunstâncias (por exemplo,
ao atravessar a rua ou quando a filha não estuda), favorece que a criança se torne um adulto preocupado.
Há dois tipos de crenças: as nucleares e as condicionais. As crenças nucleares são as basilares,

sobre as quais se constroem crenças sobre si e sobre o mundo, como “sou incapaz” ou “o mundo
é perigoso”. Uma mãe crítica pode gerar no filho a crença de ele ser incapaz. Se o filho começa a
acreditar nisso, possivelmente desenvolverá uma visão pessimista quanto ao próprio desempenho,
o que talvez repercuta sobre este e em consequência fortaleça a sua crença. A lei da boa forma
da gestalt fortalece a crença, mesmo que o sujeito, às vezes, tenha comportamentos de sucesso,
pois poderá considerar que contou com a boa sorte nessas ocasiões.
As crenças condicionais são do tipo “se... então...”. Podem ser positivas — “se me esforçar e
treinar muito, posso melhorar meu jogo de tênis (ou estudo, ou trabalho, ou a mim mesmo)” — ou
negativas — “se, mesmo me esforçando eu não conseguir, isso mostra que sou um fracasso no
tênis (ou no estudo, ou no trabalho, ou eu mesmo)”, o que fortalecerá uma crença nuclear.
A partir de uma entrevista inicial em que o paciente apresenta a(s) sua(s) queixa(s), o terapeuta
começará a construir uma “teoria” sobre ele: chama-se de conceitualização cognitiva do paciente.
O paciente relata situações de dificuldades que experimenta na vida; para cada uma delas, há uma
interpretação específica feita pelo paciente, que gera uma reação emocional correspondente, bem
como um comportamento específico. No exemplo do elevador, a interpretação “não vou conseguir
respirar” gerou uma vivência de medo intenso e comportamentos de querer sair do elevador, além
de fortalecer crenças de vulnerabilidade do paciente e de um mundo traiçoeiro.
Examinando as experiências precoces do paciente com uma mãe insegura e um pai ausente,
por exemplo, o terapeuta começaria a construir uma conceitualização de um paciente que parece
acreditar ser “frágil” e viver em um mundo “perigoso”. O terapeuta pode, então, fazer perguntas
para identificar crenças condicionais positivas e negativas, bem como estratégias comportamentais
frequentes e compensatórias. Isso auxilia o terapeuta a definir como lidar com o paciente específico.
O processo terapêutico se centra em primeiro lugar, tal como descrito no passado por Carl Rogers,
em uma aliança terapêutica de:
■■ aceitação incondicional;
■■ compreensão empática;
■■ interesse genuíno.
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Trata-se de uma terapia estruturada, pois segue uma sequência de passos de forma ordenada, diretiva,

dirigida para metas, e focal, por trabalhar no aqui e agora, com atenção às queixas dos pacientes.
A TCC é orientada para as queixas dos pacientes, não para a personalidade ou para
processos inconscientes.
O terapeuta cognitivo apresenta uma atuação ativa, participando das sessões por meio de perguntas,
ajudando o paciente a refletir sobre suas interpretações por meio de questionamentos socráticos,
para que este aprenda a pensar de forma mais objetiva e de modo a inserir alguma racionalidade
nas suas avaliações, buscando fatos e/ou provas que apoiem ou não as suas interpretações.
Além disso, há uso da introspecção, pois o questionamento é feito sobre as interpretações que
os pacientes fazem, buscando evidências que apoiem ou não aquelas interpretações, de forma
socrática, isto é, de modo a que eles acabem reconhecendo eventuais avaliações distorcidas, o que
caracteriza um teste da realidade, alcançando, assim, um novo insight. A TCC também envolve a
aquisição de novas habilidades de pensar, sentir e agir, incluindo as tarefas de casa.
LEMBRAR
A TCC é uma terapia indutiva, pois passa de questionar os pensamentos automáticos,
isto é, o nível mais superficial do processamento consciente, ao segundo nível, dos
pressupostos condicionais, e, depois, ao terceiro nível, das crenças centrais ou
nucleares, a partir das quais são produzidos os pensamentos automáticos.
Se o indivíduo é resultado de aprendizagens, há o entendimento de que a terapia configura

uma oportunidade de novas aprendizagens. Se aprender a pensar de forma mais objetiva,
o paciente pode se tornar mais eutímico, melhorando seu humor, diminuindo seus medos,
resolvendo problemas de sua vida. Usualmente, são sessões semanais, de modo que
entre as sessões o paciente possa exercitar as novas habilidades no ambiente natural,
nas tarefas de casa usuais durante o processo terapêutico. Isso ajudará o paciente a
incorporar essas habilidades no seu funcionamento habitual.
No que diz respeito a sua efetividade, a TCC é mais eficaz do que tratamentos farmacológicos em casos de:10
■■ depressão maior (DM);

■■ transtornos de ansiedade (TAs) — aí incluídos:
•• transtorno de pânico (TP) com ou sem agorafobia;
•• transtorno de ansiedade generalizada (TAG);
•• transtorno de ansiedade social (TAS);
•• fobias específicas;
■■ transtorno obsessivo-compulsivo (TOC);
■■ transtorno de estresse pós-traumático (TEPT);
■■ transtornos alimentares:
•• bulimia nervosa (BN)
•• anorexia nervosa (AN);
■■ transtorno bipolar (TB) e esquizofrenia com uso de medicamentos.
18
A efetividade da TCC é apoiada pelo The National Institute of Health Care and Excelence (NICE),
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que é o sistema britânico de orientação da população no que diz respeito a tratamentos efetivos;
pelo National Institute of Mental Health (NIMH), dos EUA;11 pelo Institut National de La Santé et de
La Recherche Médicale,12 da França, e por muitos outros centros de pesquisa clínica do mundo.
Se a psicologia é uma ciência, a questão principal é: quais são os fatos científicos? Quais são as
psicoterapias baseadas em evidências? Não se defende aqui que apenas a TCC seja baseada em
evidências: algumas outras formas de psicoterapia também demonstram que são empiricamente
fundamentadas para problemas específicos.
ATIVIDADES
7. O conceito de tríade cognitiva refere-se:
A) ao modelo ABC.
B) a pensamentos automáticos, esquemas e modos.
C) a crenças sobre si, sobre o mundo e sobre o futuro.
D) a situações, pensamentos e afetos.
8. Sobre noções da terapia cognitiva, assinale a alternativa correta.
A) A terapia cognitiva desenvolvida por Beck, assim como a TREC, não conseguiu obter
reconhecimento cientificamente fundamentado.
B) A terapia cognitiva se baseia na concepção de que são os acontecimentos que influenciam
as experiências emocionais que experimentamos e os comportamentos que apresentamos.
C) O comportamento humano, de acordo com estudos mais recentes, decorre exclusivamente
de fatores genéticos.
D) O conceito de distorções cognitivas se refere a erros no processamento cognitivo,
de modo a produzir avaliações enviesadas dos acontecimentos.
9. Com base na terapia cognitiva, cite três tipos de distorções cognitivas.
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10. Sobre as crenças de acordo com a terapia cognitiva, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

( ) Há dois tipos de crenças: as nucleares e as condicionais. As crenças condicionais
contradizem as crenças nucleares.
( ) As crenças condicionais são crenças do tipo “se... então...”. Podem ser positivas
ou negativas.
( ) A terapia cognitiva afirma que uma mãe crítica/insegura afeta as crenças condicionais,
mas é incapaz de afetar as crenças nucleares dos filhos.
( ) As crenças nucleares são basilares, a partir das quais se constroem crenças sobre
si e sobre o mundo.
A) F — F — V — V.
B) V — V — F — F.
C) V — F — V — F.
D) F — V — F — V.
11. Sobre a etapa inicial da TC, considere as afirmativas a seguir.
I — A contextualização cognitiva é a expressão utilizada quando o terapeuta, após ouvir

as queixas objeto da terapia, começa a construir uma “teoria” sobre o paciente.
II — O terapeuta pode fazer perguntas para identificar crenças condicionais positivas e
negativas, bem como estratégias comportamentais frequentes e compensatórias.
III — O processo terapêutico se centra em primeiro lugar em uma aliança terapêutica de
aceitação incondicional, de compreensão empática e de interesse genuíno.
Quais estão corretas?
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.
12. Sobre as características da TCC, considere as afirmativas a seguir.
I — A TC é ativa, indutiva, diretiva, estruturada e orientada para o problema.

II — A TC usa a introspecção, o teste da realidade, o método socrático e o insight.
III — A TC ensina habilidades por meio de exercícios nas sessões e nas tarefas para casa.
20
13. O questionamento socrático diz respeito:
|
A) a indagar sobre o passado dos pacientes para buscar as causas de seus problemas.
B) a fazer perguntas sucessivas para tentar evidenciar contradições.
C) a persuadir os pacientes de seus erros, tal como Sócrates o fazia com os sofistas.
D) ao terapeuta se questionar sobre seu desempenho em cada sessão.
14. Sobre as evidências de efetividade das TCCs, considere as afirmativas a seguir.
I — São melhores do que medicamentos para tratamentos de todos os quadros de

ansiedade, depressão e transtornos alimentares.
II — São efetivas para tratamentos de esquizofrenia e TB, com uso de medicamentos.
III — São práticas baseadas em evidências.
■■ MINDFULNESS (ATENÇÃO PLENA)

Em 1979, Jon Kabat-Zin publicou um artigo sobre trabalhos de mindfulness (atenção plena) realizados
com os pacientes que buscavam o Centro de Mindfulness da Universidade de Massachussets,
nos EUA. Nos dez anos seguintes, foram publicados 30 artigos sobre o assunto; de 1990 a 2000,
foram 100; de 2000 a 2010, foram 300; de 2010 a 2015, foram 600. Isso é uma demonstração da
explosão de trabalhos sobre mindfulness em todo o mundo.13
Mindfulness é “um tipo de consciência que emerge por prestar atenção propositalmente
no momento presente e de forma não julgadora para a experiência que se apresenta
em cada momento”.13
21
O programa de redução de estresse baseado em mindfulness (MBSR, do inglês mindfulness-based

stress reduction) é um programa de 8 semanas ensinado por treinadores certificados. O programa
envolve sessões semanais em grupo de 2 horas e um dia de retiro de 6 horas entre a sexta e a
sétima sessão, com tarefas de casa de 45 minutos diariamente e instruções em três técnicas formais:
■■ meditação mindfulness;
■■ escaneamento do corpo;
■■ posturas simples de yoga.
O escaneamento do corpo é a primeira técnica formal de mindfulness ensinada durante

as primeiras 4 semanas do workshop e envolve deitar-se calmamente de costas e focar
a atenção em várias partes do corpo, começando pelos dedos dos pés e movendo a
atenção vagarosamente até o topo da cabeça. Outros exercícios formais podem ser os
de meditar sentado e o de meditar caminhando.
Quem pratica mindfulness pratica o não fazer. Para isso, uma atitude cética, mas curiosa,
é a melhor maneira de vivenciar o não fazer.
Há sete atitudes que constituem os pilares da prática de mindfulness:
■■ não julgar;
■■ ser paciente;
■■ ver com mente de iniciante;
■■ confiar;
■■ não se esforçar;
■■ aceitar;
■■ “deixar rolar”.
No Quadro 2 são examinadas essas sete atitudes.
Quadro 2
SETE ATITUDES FUNDAMENTAIS NO MINDFULNESS

Atitude Descrição
Em primeiro lugar, mindfulness consiste em prestar atenção intensa na sua experiência em
cada momento, tão bem quanto possível, sem se deixar levar por suas ideias e opiniões, gostos
e desgostos. É um hábito humano categorizar tudo o que é experienciado: bom/mau, certo/
Não julgar errado, bonito/feio, agradável/desagradável. Quando estiver praticando mindfulness, observe
a própria respiração. Talvez você pense como “isso é chato”, “isso não vai funcionar”, “não
consigo fazer isso”. Esses pensamentos são julgamentos; portanto, deve-se reconhecê-los
como juízos e voltar a prestar a atenção na sua respiração com atenção plena de novo.
Uma segunda atitude é paciência, que é uma forma de sabedoria: ela demonstra que uma
Ser pessoa deve aceitar o fato de que às vezes as situações se abrem no seu próprio tempo.
paciente Por que apressar as coisas para ir logo para outras? Aproveite cada instante, apreciando-o:
cada um é a sua vida naquele momento.
(Continua)
22 (Continuação)
SETE ATITUDES FUNDAMENTAIS NO MINDFULNESS
|
Atitude Descrição
Uma terceira atitude é a da mente que está querendo ver tudo como se fosse pela primeira
vez. Experimente isto: ao ver um conhecido, verifique se você o está vendo com um olhar
Ver com
novo ou se você o está vendo por meio de seus pensamentos, juízos e sentimentos. Faça
mente de
o mesmo com seus cães e gatos, filhos, cônjuges etc. Faça com o céu, com as estrelas,
iniciante
com as árvores, com a água. (Para quem trabalha com TC, isso será uma tarefa difícil: você
terá de ser capaz de deixar de ser influenciado por seus próprios esquemas.)
Uma quarta atitude é a de confiar em si mesmo e na sua bondade e sabedoria básicas,
o que é muito importante em todos os aspectos da prática da meditação. Algumas pessoas,
quando iniciam a prática de meditação, se deixam ser levadas pela reputação e autoridade
Confiar de seus professores que não honram suas próprias vivências. Essa atitude é o contrário
do espírito da meditação, que enfatiza a importância de ser você mesmo e compreender
o que significa ser você mesmo. Ao praticar mindfulness, você está praticando se tornar
responsável por ser você mesmo e a aprender a ouvir e a confiar em seu próprio ser.
A quinta atitude é de não se esforçar: em última instância, meditação é não fazer.
É simplesmente estar. Se você quiser meditar e se disser “vou ficar mais relaxado, ou ficar
Não se iluminado, ou vou controlar a minha dor ou me tornar uma pessoa melhor”, você estará
esforçar introduzindo uma ideia em sua mente sobre como você deveria estar, o que traz junto à
noção de que você não está bem agora. Essa atitude subverte a cultivação de mindfulness,
que envolve simplesmente prestar atenção ao que estiver acontecendo.
A sexta atitude diz respeito a aceitar as coisas como elas são no momento presente.
Isso se refere a aceitar uma dor de dentes, um diagnóstico de câncer ou a morte de uma
pessoa querida. Às vezes, a aceitação só ocorre depois de períodos de negação e raiva,
como nos quatro estágios de Elizabeth Kubler-Ross sobre a morte e o morrer: negação,
raiva, barganha, aceitação.
Aceitar
Aceitação não significa que você tenha que gostar de tudo ou que você tenha uma atitude
passiva em relação a tudo e abandone seus princípios e valores, nem que você deve
se resignar e tolerar “as coisas como são”. Também não significa que você deve tolerar
injustiça ou evitar envolvimento com mudanças no mundo porque ele é do jeito que é e,
portanto, sem esperança.
A sétima atitude é mais bem representada em português pela expressão “deixar rolar” ou,
simplesmente, “soltar” ou, ainda, desapegar-se. Um exemplo apropriado é o jeito inventivo
de pegar macacos na Índia: dizem que os caçadores faziam um buraco em um coco de
“Deixar
tamanho grande o suficiente para que um macaco pudesse enfiar a sua mão nele. Então,
rolar”
faziam dois buraquinhos para prender o coco em uma árvore e colocavam dentro um pedaço
de banana. O buraco é feito de modo que a mão pode entrar sem problemas, mas não sair
segurando algo: assim o único jeito de conseguir tirar a mão, é deixar a banana lá dentro.
As práticas de mindfulness têm sido usadas em casos de, entre outros:
■■ manejo de dor crônica;14

■■ estresse e quadros de ansiedade;15
■■ quadros de depressão recorrente;16,17
■■ abuso e dependência de álcool e drogas;18
■■ tratamento do TAG;19
■■ tratamento do TB;20
■■ manejo de crianças;21
■■ transtornos alimentares.22
23

ATIVIDADES
15. Sobre o programa MBSR, assinale a alternativa correta.
A) O programa envolve instruções em três técnicas formais: meditação mindfulness,

escaneamento do corpo e posturas simples de yoga.
B) O MBSR é um programa de 8 semanas ensinado por iogues indianos, em sessões
semanais em grupo e um dia de retiro de 6 horas.
C) As posturas simples de yoga são a primeira técnica formal de mindfulness ensinada
durante as primeiras 4 semanas do workshop.
D) Mindfulness é a prática do não fazer e, por isso, caracteriza-se por meditação nas
posições sentada ou deitada, mas não em movimento.
16. Quais são as setes atitudes que constituem os pilares da prática de mindfulness?
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17. Sobre a prática de mindfulness, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) Mindfulness é cultivado ao se prestar atenção intensa na sua experiência em cada

momento, com o dever humano de categorizar tudo o que é experienciado como
“bom” ou “mau”.
( ) A paciência é uma forma de sabedoria, visto que ajuda a aceitar o fato de que às
vezes as coisas têm seu próprio tempo.
( ) A atitude de confiar em si mesmo e na sua bondade e sabedoria básicas é muito
importante em todos os aspectos da prática da meditação.
( ) Se ao meditar o indivíduo pensar “vou ficar mais relaxado”, estará introduzindo
uma ideia em sua mente sobre como ele deveria estar, o que traz tranquilidade à
prática da meditação.
A) F — F — V — V.
B) F — V — V — F.
C) V — F — V — F.
D) V — F — F — V.
24
18. Entre as características das estratégias de atenção plena, está:
|
A) funcionar em modo piloto automático.

B) funcionar no passado e/ou no futuro.
C) evitar experiências desagradáveis.
D) aproximar-se de todas as experiências, com interesse, curiosidade e respeito.
19. Uma das características de uma postura de atenção plena envolve:
A) dedicar-se à mudança, a como as coisas deveriam ser.

B) ter uma atitude subjacente de aceitação de si e da experiência.
C) engajar-se em olhar para o futuro e para o passado.
D) lidar com um pensamento sobre a vida como se fosse “a coisa real”.
20. Quais têm sido os usos terapêuticos de mindfulness?
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■■ ABORDAGENS DE TERCEIRA GERAÇÃO

Apesar de a TCC ser considerada a abordagem de primeira linha para diversas psicopatologias,
resultados obtidos nas últimas duas décadas principalmente fornecem forte suporte empírico acerca
da utilidade das estratégias de mindfulness e da aceitação, além de outras áreas de conhecimentos
(por exemplo, neurociências da emoção, ciência da mente, sistemas de regulação de afeto) no
tratamento dos transtornos mentais. Algumas dessas abordagens que integram tais conhecimentos em
sua prática clínica são denominadas terapias de terceira geração ou, ainda, terapias contextuais.23,24
Tais abordagens juntam a constatação, a partir da terapia comportamental, cujo aspecto mais importante
é a função, mais do que a forma ou a frequência dos acontecimentos internos, e a junção radical do
mindfulness e aceitação, que desafiam a aplicação universal das estratégias de mudança, a partir da
TC. A enorme relevância que tem sido dada ao contato com o momento presente, associada aos
resultados alcançados com o mindfulness, fortaleceu essa mudança de foco na terapia.23
De fato, é a passagem de um paradigma de modificação do conteúdo do pensamento (restruturação)

para um paradigma de mudança na relação do conteúdo e da visão dos fenômenos mentais. Em parte,
essa passagem se deve à compreensão de que certos padrões cognitivos não são restruturáveis.
Entre as diversas abordagens elencadas nesse contexto, apontam-se DBT, TFC, ACT e TE.
25
TERAPIA COMPORTAMENTAL DIALÉTICA

A DBT é um tratamento desenvolvido no início da década de 1990, orientado inicialmente para tratar
mulheres suicidas, muitas delas com níveis graves de transtorno da personalidade borderline (TPB).25
A DBT é considerada pela Força-Tarefa 12 da Associação Americana de Psiquiatria

(APA) como o tratamento de escolha para pacientes com grave TPB ou que apresentem
comportamentos suicidas graves.26
LEMBRAR
Apesar de a DBT dividir elementos com sistemas psicodinâmicos, centrados no paciente,
na gestalt e em estratégias paradoxais,27 é a aplicação da ciência comportamental,
de mindfulness e da filosofia oriental que define suas características essenciais.
A conceitualização de caso na DBT baseia-se na teoria biossocial e também no nível de comprometimento

e gravidade do transtorno.25 Esse modelo teórico postula que a desregulação emocional encontrada em
alguns pacientes seria produto de uma predisposição biológica (temperamento), associada a experiências
de invalidação emocional durante a estruturação da personalidade (ambientes invalidantes).28
Os ambientes invalidantes seriam aqueles nos quais a criança tem as suas necessidades
emocionais invalidadas ou desconsideradas e também se sente punida por ser do
modo como age, sente ou pensa.
Vários elementos da DBT dão uma estrutura claramente definida para a intervenção terapêutica. Essa
estrutura, por sua vez, se traduz em uma postura terapêutica colaborativa e em objetivos e metas
de tratamento que são hierarquicamente organizados de acordo com a importância a ela atribuída.29
Como se pressupõe que os pacientes são ineptos em lidar com as suas emoções, existe nesse
modelo de tratamento um papel psicoeducacional muito importante, em que há o treinamento
de habilidades de:25
■■ atenção plena (mindfulness);

■■ tolerância ao sofrimento/mal-estar;
■■ efetividade interpessoal;
■■ regulação emocional.
Tais aspectos fazem parte daquilo que é prioritariamente ensinado aos pacientes. Na DBT, as
habilidades não devem ser esperadas, mas sim ensinadas.25
A DBT é uma abordagem com uma estrutura de intervenção bastante clara, na qual é necessário
um total compromisso com as metas do tratamento.30
O estabelecimento adequado de metas é uma condição imprescindível para que o trabalho

na DBT tenha sucesso e, da mesma forma, para que se obtenham resultados.25
26
As metas primárias abordadas no tratamento focam nos comportamentos que oferecem risco à vida,
|
que interferem no tratamento e que oferecem algum risco à qualidade de vida (QV) do paciente.25
A utilização da atenção plena auxilia tais pacientes a desenvolverem a capacidade de prestar

atenção às próprias sensações e sentimentos. Dessa forma, mindfulness oportuniza, além de plena
atenção ao momento presente:31
■■ descrição não julgadora dos eventos e das próprias reações a eles;

■■ participação ativa nos acontecimentos e momentos vividos;
■■ ação de acordo com seus valores e objetivos de vida.
Uma das habilidades ensinadas no módulo de mindfulness é a denominada mente sábia. Linehan25
diferencia três estados mentais primários,32 conforme consta no Quadro 3, a seguir.
Quadro 3
OS TRÊS ESTADOS MENTAIS PRIMÁRIOS DE LINEHAN

Estado Descrição
É aquela pela qual a pessoa se concentra no aspecto intelectual; o raciocínio é
Mente racional
puramente lógico ou racional.
É aquela mediante a qual os acontecimentos são distorcidos para que tenham
Mente emocional
coerência com o estado emocional.
É responsável por adicionar o conhecimento intuitivo à experiência emocional e
Mente sábia
à análise lógica.
Fonte: Adaptado de Linehan (2010);25 Linehan (2015).32
O mindfulness na DBT é utilizado para se alcançar a mente sábia.
LEMBRAR
Na DBT, as metas e os objetivos terapêuticos não consistem apenas em suprimir
comportamentos disfuncionais graves, mas sim em construir uma vida que qualquer
pessoa consideraria razoavelmente digna de ser vivida.25 Assim, é fundamental o trabalho
realizado com foco no senso de autorrespeito, no domínio de seus comportamentos e de
suas emoções, na autoeficácia, a fim de que o paciente desenvolva uma QV aceitável.
O objetivo da DBT não é fazer com que o paciente esqueça as experiências dolorosas
do passado, mas sim tornar possíveis as lembranças sem sofrimento ou, pelo menos,
conseguir que essas lembranças não acarretem um descontrole devido à hiperativação
emocional. Assim como em outras abordagens para o tratamento do trauma,33 a DBT
incentiva a aquisição de competências em um nível suficiente para que se tenha uma
QV razoável, bem como estabilidade do controle comportamental, antes da exposição
sistemática a estímulos que estão associados a traumas passados.
27
Dialética na terapia comportamental dialética

Dialética pode tanto ser um método de persuasão, quanto uma visão de mundo ou
um conjunto de pressupostos acerca da natureza da realidade.23 Significa síntese de
opostos e equilíbrio entre as diferentes formas de se analisar um determinado fenômeno.
Na DBT, o termo “dialética” fornece os meios práticos para terapeuta e paciente manterem
a flexibilidade e o equilíbrio ao longo de todo o processo terapêutico.25 Algo pode ser, simultaneamente,
bom e ruim; alguém pode querer e não querer um relacionamento amoroso, e um paciente suicida
pode querer viver e morrer ao mesmo tempo. A visão de mundo dialética permeia toda a DBT,
e tal perspectiva sustenta que não se pode dar sentido às partes sem considerar o todo e que a
natureza da realidade é holística.30
Existem vários sistemas com os quais o indivíduo interage o tempo todo em sua vida. O terapeuta
que interage com o paciente na terapia individual, o treinador de habilidades e o grupo, a família
que convive com o paciente diariamente, os amigos que interagem com ele no trabalho ou a
pessoa com quem mantém uma relação íntima. Cada perspectiva é verdadeira, mas cada uma é
somente parcial. Na DBT, não há interpretações em termos de ou isso ou aquilo, e sim de ambas
as alternativas, e o que mais, além disso, pode ser.25
Na DBT, as estratégias de modificação cognitiva fundamentam-se na persuasão dialética. Apesar

de o terapeuta algumas vezes desafiar as crenças disfuncionais com técnicas conhecidas da
TCC, como a disputa racional, o diálogo socrático ou a verificação de evidências e pensamentos
disfuncionais, existe uma especial ênfase nas modificações cognitivas por meio da conversação,
que cria uma experiência de contradição inerente à própria posição.27,29
Para tal, utiliza-se um conjunto de estratégias terapêuticas próprias da DBT. A abordagem é muito
mais próxima do modelo da análise funcional do comportamento do que da própria TCC.
ATIVIDADES
21. Sobre as características principiais das chamadas terapias de terceira geração,

considere as afirmativas a seguir.
I — São particularmente sensíveis ao contexto e às funções dos fenômenos psicológicos,

e não apenas à sua forma.
II — Acentuam estratégias de mudança mais diretas e didáticas.
III — Tendem a procurar eliminar problemas estreitamente definidos.
28
22. Sobre a DBT, considere as afirmativas a seguir.
|
I — A DBT é um tratamento desenvolvido no início da década de 1990, orientado

inicialmente para tratar mulheres suicidas, muitas delas com níveis graves de TPB.
II — Na DBT, a aplicação de sistemas psicodinâmicos, centrados no paciente, na gestalt
e em estratégias paradoxais, define suas características essenciais.
III — Na DBT, pressupõe-se que os pacientes são aptos para lidar com as suas emoções,
razão pela qual de início dele se esperam habilidades como a autorregulação
emocional.
Qual(is) está(ão) correta(s)?
A) Apenas a I.
B) Apenas a I e a II.
23. Quais são as metas primárias abordadas no tratamento com a DBT?
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24. Sobre metas, objetivos e estados mentais na DBT, assinale a alternativa correta.
A) Na DBT, as metas e os objetivos da terapia consistem, exclusivamente, em suprimir

comportamentos disfuncionais graves.
B) O estabelecimento de metas não é imprescindível para que o trabalho tenha sucesso
na DBT, pois muitas modificações de objetivos e alvos terapêuticos ocorrem ao longo
do tratamento.
C) De acordo com Linehan, há três estados mentais primários: a mente irracional, a
mente racional e a mente sábia.
D) A “mente sábia” é responsável por adicionar o conhecimento intuitivo à experiência
emocional e à análise lógica.
29
25. Sobre a dialética da DBT, assinale a alternativa correta.

A) A dialética pode ser considerada um método de persuasão, mas não tem como
finalidade gerar um conjunto de pressupostos acerca da natureza da realidade.
B) O termo “dialética” fornece os meios práticos para terapeuta e paciente manterem a
flexibilidade e o equilíbrio ao longo de todo o processo terapêutico.
C) De acordo com a DBT, não existe a possibilidade de um paciente suicida querer viver
e morrer ao mesmo tempo.
D) Na DBT, as estratégias de modificação cognitiva fundamentam-se na persuasão
dialética, com ênfase na técnica de disputa racional.
Resolução de problemas e validação emocional na terapia comportamental dialética

Assim como outras abordagens da TCC, os princípios da ciência comportamental e da análise
do comportamento são utilizados para determinar o controle das variáveis, a fim de lidar com os
problemas de comportamento.23
Após terapeuta e paciente desenvolverem as metas e combinações, o paciente começa a monitorar

aqueles comportamentos com os quais concordou como alvo no tratamento.25 Assim que um dos
comportamentos-problema ocorrerem, a dupla terapeuta e paciente conduz uma profunda análise de
eventos e fatores situacionais que se sucederam antes, durante e depois da situação em questão.27,29
O objetivo da análise em cadeia é fornecer um relato preciso e razoavelmente completo dos

eventos comportamentais e ambientais associados com o comportamento-problema.27,29
Como terapeuta e paciente discutem uma cadeia de eventos, o primeiro ressalta os

comportamentos disfuncionais, com foco nas emoções, ajudando o paciente a se dar
conta e a reconhecer os padrões entre essa e outras situações-problemas em sua vida.
Juntos, eles identificam onde uma resposta alternativa do paciente poderia ter produzido
mudanças positivas e por que tais respostas mais habilidosas não ocorreram.27,29
Esse processo de análise em cadeia, momento a momento ao longo do tempo, determina

quais variáveis controlam e influenciam a ocorrência de cada comportamento-problema
apontado e o modo como ele ocorre.
Quatro pilares sustentam o processo de mudança nos padrões relacionados aos comportamentos-problema:25
■■ treino de habilidades;
■■ procedimento de exposição;
■■ manejo de contingências ambientais;
■■ restruturação cognitiva.
30
Se a análise em cadeia revela um déficit nas capacidades, como a falta de habilidades necessárias no
|
repertório do paciente, tais habilidades devem ser ensinadas. No entanto, se o indivíduo apresenta as
habilidades, mas emoções, contingências ambientais e distorções cognitivas interferem no comportamento
mais habilidoso, o terapeuta usa os princípios básicos de exposição, manejo de contingências e
restruturação cognitiva para ajudar o paciente a transpor tais barreiras, usando suas capacidades.23
Em qualquer uma das situações, é a análise em cadeia que proporciona os elementos que definirão
qual a melhor estratégia a ser utilizada em cada um dos diferentes casos.
Tratar pacientes com graves, crônicos e múltiplos transtornos, requer conhecimento acerca
de diferentes protocolos de tratamento para cada uma das diferentes psicopatologias, mas
também exige que o terapeuta apresente uma forma coesa de integrá-los para tratar um
cenário nunca antes modificado.34
A tarefa se torna ainda mais complexa porque o trabalho deve estabelecer e manter uma relação
terapêutica colaborativa e produtiva. Se, por um lado, é importante trabalhar as mudanças e
desenvolver estratégias de resolução de problemas, por outro é fundamental trabalhar a aceitação
e validação emocional.23
A validação emocional é o açúcar que reveste o remédio amargo e representa a resolução de

problemas. Todos os pacientes se beneficiam em ter suas necessidades emocionais validadas,
mas a validação é particularmente essencial para o sucesso das estratégias de mudança
daqueles que são muito sensíveis emocionalmente e propensos à desregulação emocional.25
As estratégias de validação da DBT não se destinam somente a comunicar um entendimento

empático, mas também a comunicar a validade das emoções do paciente, bem como a dos seus
pensamentos e ações. As estratégias de validação fazem com que o terapeuta procure por pontos
positivos do paciente sempre que possível, além de ensiná-lo a se autovalidar.
Mesmo um comportamento claramente inválido pode ser válido em termos de sua eficácia.35 Quando
um paciente diz que odeia a si mesmo, o ódio pode ser válido, pois é uma resposta justificável se a
pessoa agiu de uma forma que viola valores importantes, como, por exemplo, se ela, deliberadamente
e por raiva, prejudicou outra pessoa.
Validar a emoção não é o mesmo que aprovar o comportamento. Cortar os braços em resposta
ao estresse emocional esmagador é válido, isto é, faz sentido, visto que muitas vezes produz alívio
de emoções insuportáveis; contudo, é inválido, uma vez que impede o desenvolvimento de outros
meios de regulação da emoção, provoca cicatrizes e afasta as outras pessoas.25,36
O mesmo comportamento pode ser válido e inválido ao mesmo tempo.25,36 A partir dessa
perspectiva, todos os comportamentos podem ser válidos de alguma forma, e o terapeuta
deve se esforçar para identificar e comunicar o que é válido com cada paciente.
Em quase todas as situações dentro da DBT, o terapeuta pode validar o sentimento de que os
problemas do paciente são importantes, que a tarefa é difícil, que a dor emocional e a sensação de
estar fora de controle é compreensível.23 Da mesma forma, frequentemente é útil validar o ponto de
vista do paciente acerca dos problemas de vida e das crenças sobre como as mudanças poderiam
ou não ser realizadas.
31
O processo de validação na DBT é essencial para a mudança dos padrões disfuncionais

do paciente. Assim, é necessário que o terapeuta, ao mesmo tempo, entenda a fundo a
perspectiva do paciente, bem como mantenha a esperança e a clareza acerca de como
efetuar a mudança.25
Treino de habilidades na terapia comportamental dialética

Dentro da estrutura do tratamento, é necessário que exista um espaço específico para o treinamento
de tais habilidades, e o modelo padrão da DBT pressupõe a realização em grupo.32 Esse trabalho
pode ser desenvolvido tanto pelo terapeuta individual (primário) quanto por um segundo profissional,
denominado treinador de habilidades.25
LEMBRAR
O treinador de habilidades tem a função específica de desenvolver as habilidades
que estão deficitárias no funcionamento do paciente e deve manter contato semanal
com o terapeuta individual. Na DBT, é atribuída ao terapeuta individual a tarefa
de planejamento do tratamento e orientação dos demais membros da equipe que
interagem diretamente com o paciente.
O trabalho na DBT inclui o treinamento de habilidades como um dos modos de tratamento

dedicado a aumentar as habilidades em áreas nas quais o indivíduo com TPB apresenta déficits.32
O treinamento envolve:
■■ ensinar e fortalecer as habilidades para regular as emoções;

■■ tolerar o sofrimento emocional;
■■ ser mais efetivo nos conflitos interpessoais;
■■ desenvolver as habilidades de atenção plena.
O trabalho com o desenvolvimento de habilidades inicia já na primeira etapa do tratamento.
O treinamento das habilidades de regulação emocional ensina uma série de estratégias comportamentais
e cognitivas para reduzir respostas emocionais indesejadas, bem como comportamentos disfuncionais
impulsivos no contexto de intensas emoções.30,35 Dessa forma, busca-se ensinar aos pacientes
maneiras de:
■■ identificar e descrever emoções;

■■ parar de evitar as emoções negativas;
■■ aumentar emoções positivas;
■■ alterar as emoções negativas indesejadas.
O treinamento de habilidades para aumento da capacidade de tolerância ao sofrimento auxilia

no desenvolvimento de estratégias para controle da impulsividade e da raiva, estratégias para se
sobreviver às crises sem uso de drogas, tentativa de suicídio ou adoção de outros comportamentos
disfuncionais.35,37 O aumento da eficácia interpessoal é ensinado por meio de uma variedade
de habilidades de assertividade para se alcançar um objetivo, mantendo os relacionamentos e
preservando o autorrespeito.31
32
Por fim, as habilidades de controle da atenção são trabalhadas por meio das estratégias de
|
mindfulness, com foco na conscientização e no desenvolvimento de eficácia. Tais habilidades

incluem focar a atenção na observação de si mesmo ou de um contexto imediato, descrevendo
observações, participando espontaneamente e assumindo uma postura que evita o julgamento.31
Para auxiliar no processo de generalização das habilidades recentemente aprendidas na terapia, o

terapeuta emprega recursos como o uso de telefonemas e a consultoria ao paciente no ambiente,
isto é, fora do consultório, quando necessário.25
Embora a aquisição de competências e o fortalecimento das habilidades sejam atribuição

dos treinadores de habilidades no contexto do grupo para tanto, é tarefa do terapeuta
individual ajudar a generalizar tais habilidades em todos os contextos relevantes.23
A DBT é o tratamento de escolha em quadros de TPB, em especial os casos mais graves,

além de ser uma das abordagens mais bem estudadas e estruturadas para o tratamento
de casos complexos.26 Entretanto, protocolos de terapias com base em evidências têm
um alto nível de controle metodológico para a intervenção, o que inclui uma estrutura de
tratamento que muitas vezes não se pode reproduzir em um contexto ecológico, isto é,
no mundo real. Deve-se ter em mente alguns pontos que auxiliem na resolução desse
dilema entre adotar ou adaptar o modelo original de tratamento.23
ATIVIDADES
26. Sobre a resolução de problemas e validação emocional na DBT, assinale a alternativa correta.
A) O processo de análise em cadeia raramente serve para determinar quais variáveis

controlam e influenciam a ocorrência de cada comportamento-problema e o seu modo
de funcionamento.
B) Há dois pilares que sustentam o processo de mudança nos padrões relacionados aos
comportamentos-problema: treino de habilidades e manejo de contingências ambientais.
C) O objetivo da análise em cadeia é fornecer um relato preciso e razoavelmente completo
dos eventos comportamentais e ambientais associados com o comportamento-problema.
D) As estratégias de validação da DBT destinam-se estritamente a comunicar um
entendimento empático ao paciente.
27. Sobre o processo de validação na DBT, assinale a alternativa correta.
A) Validar a emoção equivale e tem o mesmo peso que aprovar o comportamento.

B) Um comportamento claramente inválido deve, necessariamente, ser inválido em
termos de sua eficácia.
C) Em todas as situações, o terapeuta deve validar o sentimento de que os problemas
do paciente são importantes.
D) O processo de validação na DBT é essencial para a mudança dos padrões disfuncionais
do paciente.
33
28. Quais são as habilidades ensinadas para os pacientes dentro do modelo de tratamento

da DBT?
A) Habilidades de regulação emocional, tolerância ao mal-estar/sofrimento e

desenvolvimento interpessoal.
B) Habilidades de atenção plena (mindfulness), desenvolvimento interpessoal e respeito
ao self.
C) Não é necessário que os pacientes aprendam nenhuma habilidade específica, uma
vez que cada indivíduo apresenta as suas necessidades subjetivas.
D) Habilidades de atenção plena (mindfulness), regulação emocional, tolerância ao
mal-estar/sofrimento e efetividade interpessoal.
29. Sobre o treino de habilidades na terapia comportamental dialética, assinale

V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) O treinador de habilidades e o terapeuta individual apresentam atividades

independentes, mas complementares.
( ) O treinamento das habilidades de regulação emocional ensina uma série de estratégias
comportamentais e cognitivas para reduzir respostas emocionais indesejadas.
( ) O aumento da eficácia interpessoal é ensinado por meio de estratégias de mindfulness,
com foco na conscientização.
( ) O treinamento de habilidades para aumento da capacidade de tolerância ao
sofrimento auxilia no desenvolvimento de estratégias para controle da impulsividade
e controle da raiva.
A) F — F — V — V.
B) V — V — F — F.
C) F — V — F — V.
D) V — F — F — V.
34
TERAPIA FOCADA NA COMPAIXÃO
|
A TFC, como uma abordagem terapêutica de terceira geração, foi desenhada para ajudar as pessoas
a se relacionarem consigo próprias com compaixão.38,39
A TFC é uma abordagem que se fundamenta na ciência da mente, em que os processos,

mais do que o conteúdo cognitivo, são a tônica da intervenção. O corpo encontra-se no
centro da atenção, trabalha-se diretamente com as emoções, e as estratégias se baseiam
menos na linguagem (mais experienciais), com um foco significativo nos princípios da
aceitação e no “aqui e agora”.38,39
LEMBRAR
A (auto)compaixão implica uma sensibilidade genuína para o sofrimento do eu e
dos outros, em um profundo compromisso de ajudar na sua diminuição/alívio. Ser
compassivo pressupõe compreender, com profundidade, que o sofrimento é inerente à
experiência humana e que não é controlado ou eliminado totalmente. Pode-se treinar
a tolerância e aceitação (abertura) a partir da (auto)compaixão, o que constitui uma
resposta multidimensional ao sofrimento e inclui bondade, empatia, generosidade e
aceitação. Também participam dessa resposta a coragem, a tolerância e a equanimidade.
Terapia focada na compaixão: da compreensão do modelo à aplicação

A seguir, serão abordados os pressupostos conceituais, as orientações filosóficas e os objetivos
da TFC. Descrevem-se, de forma sintética, estratégias e técnicas dirigidas para atenção, imagens
mentais, sentimentos, pensamentos e comportamentos, procurando fornecer pistas, sugestões e
procedimentos úteis na aplicação da TFC.
A teoria subjacente à terapia focada na compaixão
Explicitam-se, nos subtópicos a seguir, as bases teóricas que subjazem à TFC.
Relação terapêutica
A relação terapêutica exerce um papel central na TFC, em que se presta particular atenção a micro-
skills do compromisso terapêutico, expressão, amplificação, inibição e/ou medo da emoção, vergonha,
validação e mindfulness do terapeuta.40 Por meio de um processo reflexivo, procura-se criar um espaço
de segurança para explorar, descobrir, experimentar e desenvolver, ou seja, um contexto emocional
no qual o paciente experimente (e internalize) o terapeuta como “compassivamente ao seu lado”.41
Os terapeutas compassivos são sensíveis às dificuldades experimentadas pelos pacientes

com a (auto)compaixão (“serem cuidados”) pela ativação automática do sistema de
ameaça-defesa (medos afiliativos) e consequentes estratégias defensivas (por exemplo,
evitação), o que constitui um obstáculo à progressão da intervenção (aprendizagem de
competências de autocompaixão e de regulação emocional e comportamental).41
35
A TFC pressupõe uma relação de colaboração entre terapeuta e paciente focada na resolução de

problemas e na partilha (mindsharing). A evolução da partilha (e motivação para partilhar), não só
objetos, mas também pensamentos, ideias e sentimentos, constitui um dos fenótipos que caracteriza
a espécie humana. Como espécie social, o ser humano tem um desejo inato de partilha, interligado
à motivação básica de ser reconhecido, escolhido, validado e amado.42
Evolução da mente: cérebro velho versus cérebro novo
O ser humano possui um cérebro antigo, com várias emoções e motivações partilhadas com muitos
dos outros animais, mas também um cérebro novo, com capacidade para pensar, refletir, observar
e construir um sentido de identidade. As dificuldades que surgem derivam da forma como esses
dois cérebros interagem (e/ou conflitam).38
Quanto maior for a vivência de ameaça, mais a atenção e o estilo cognitivo se focam nela, o
que incrementa as intrusões associadas ao sistema de ameaça-defesa.43 Dessa forma, as
preocupações, a ruminação e a autocrítica circulam constantemente na corrente de consciência,
estimulando o sistema de ameaça-defesa central e periférico (sistema nervoso simpático [SNS]
e parassimpático [SNP]) (em círculo vicioso), em que essa trajetória com o tempo se torna mais
forte e superestimulada.
Assim, a TFC tem como propósito os aspectos descritos no Quadro 4, a seguir.
Quadro 4
PROPÓSITOS DA TERAPIA FOCADA NA COMPAIXÃO

Desativar os estímulos internos ligados ao processamento da ameaça (ruminação, autocrítica, raiva)
1
refocalizando a atenção para a consciência e sentimentos (auto)compassivos.
Treinar a atitude consciente e plena da experiência interna negativa (p. ex., memórias, emoções,
2 pensamentos, sentimentos, sensações), desenvolvendo o “eu observador”, com vista à aceitação
da experiência tal como ela é, em um pano de fundo amável, gentil e tranquilizador.
Estimular (com treino) o mecanismo cerebral regulador natural do estresse e sofrimento — sistema
3
de tranquilização e vinculação — com exercícios, práticas e meditações em imagery de compaixão.
Estimular a capacidade para estar com a experiência interna negativa, como memórias traumáticas,
4
emoções evitadas, desenvolvendo uma “voz interna” autocompassiva.
LEMBRAR
A mentalidade de prestação de cuidados na qual a (auto)compaixão está associada
implica que a pessoa reconheça o sofrimento no outro (ou no eu), avalie as necessidades,
preste atenção e esteja próxima do objeto de cuidado, com empatia e simpatia. Para
responder dessa forma, o cérebro necessita suprimir ou bloquear os circuitos neuronais
responsáveis pelos comportamentos de agressão e de defesa/ataque (agonísticos)
no grupo social.
36
|
ATIVIDADES
30. A compaixão é uma competência fundamental para os humanos. Sobre a compreensão

da compaixão, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) Para compreensão da compaixão, é necessário que se reconheça que o sofrimento

pode ser controlado ou resolvido.
( ) A compaixão é uma resposta multidimensional, que inclui bondade, empatia e
aceitação.
( ) A compaixão implica um profundo compromisso de ajuda no alívio ou na diminuição
do sofrimento.
( ) Embora seja uma resposta ao sofrimento, a compaixão desconsidera dimensões
como coragem, tolerância e equanimidade.
A) F — F — V — V.
B) F — V — V — F.
C) V — F — V — F.
D) V — F — F — V.
31. A TFC é um modelo de tratamento que fundamenta seu entendimento em duas áreas
de conhecimento principalmente, a saber:
A) neurociência e filosofia.
B) filosofia e fisiologia.
C) neurociência e psicologia evolucionista.
D) psicologia evolucionista e filosofia.
32. Considere as afirmativas sobre a mentalidade de prestação de cuidados, que surgiu

na jornada evolucionária dos mamíferos.
I — Implica avaliação da proximidade do outro e emissão de sinais relativos a pedir de ajuda.

II — Envolve supressão da agressão e dos comportamentos agonísticos e uma eficaz
responsividade ao sofrimento.
III — Requer a proteção dos outros necessária à sobrevivência e à regulação emocional.
A) Apenas a I.
B) Apenas a II.
C) Apenas a I e a III.
D) Apenas a II e a III.
37
33. Sobre a TFC, considere as afirmativas a seguir.

I — A TFC pressupõe uma relação de colaboração entre terapeuta e paciente focada
na resolução de problemas e na partilha.
II — Quanto menor a vivência de ameaça, mais sensível o indivíduo fica ao estímulo
supostamente ameaçador, o que incrementa as intrusões associadas ao sistema
de ameaça-defesa.
III — Dois dos propósitos da TFC são desativar os estímulos internos ligados ao
processamento da ameaça e treinar a atitude consciente e plena da experiência
interna negativa.
Formulação e psicoeducação em terapia focada na compaixão: componentes nucleares
A formulação da TFC é um processo nuclear que visa compreender a natureza, a origem das
estratégias defensivas, a sua função e o medo da mudança. Tais estratégias defensivas emergem
de diversos tipos de ameaça e de necessidades emocionais insatisfeitas (mais do que se centrar
na identificação de sintomas específicos, crenças nucleares ou esquemas).44
Assim, o racional direcionado para indivíduos com elevada vergonha e autocrítica integra vários
modelos (cognitivo, comportamental e de vinculação), focando-se em quatro domínios:
■■ influência do background e das experiências emocionais precoces;

■■ ameaças externas e internas e medos nucleares;
■■ estratégias defensivas focadas externa e internamente (ligar os medos nucleares às estratégias
defensivas);
■■ consequências não intencionais (por exemplo, autocrítica), que não funcionam e são responsáveis
por infelicidade e sofrimento.
Em síntese, o terapeuta, a partir da formulação, tenta perceber como as experiências do passado

do paciente influenciam o presente, avalia as suas capacidades e competências (áreas fortes) e as
formas de resolução acionadas, de modo a construir uma estrutura em diagrama que documente
a história pessoal e ilustre as estratégias defensivas externas e internas, e as consequências não
intencionais associadas (bem como as estratégias de regulação emocional, tais como evitação,
ruminação, abuso de substâncias e comportamentos autolesivos não suicidas).38
Nessa fase, o terapeuta usa determinadas ferramentas, como a descoberta guiada, o diálogo socrático e a
devolução da informação (em síntese), introduzindo a ideia-chave de que as dificuldades experimentadas
“não são culpa do paciente”, e sim apenas o espelho da natureza da mente humana (partilhado por todos
os humanos) e das experiências precoces adversas e tóxicas (para a maioria das pessoas).39 Além disso,
procura-se identificar as emoções não processadas associadas às memórias emocionais negativas.
38
Apesar de a ligação entre experiências (passadas e recentes), medos nucleares e
|
estratégias defensivas ser complexa, o propósito é (com o recurso ao método socrático)

identificar o padrão único e individual do processamento da ameaça e de autoproteção
que emerge na vida de cada paciente, elaborado a partir de um processo de análise
funcional multimodal, tendo subjacente o sistema de regulação de afeto.
A psicoeducação na TFC integra a informação referente aos três sistemas de regulação de afeto,
importantes para a compreensão do paciente acerca da forma como lida com as situações externas e
internas e como as regula emocionalmente, à formulação e à natureza da mente (cérebro, como produto
complexo do processo evolutivo — cérebro velho versus cérebro novo, desenhado para proteção/defesa).38
LEMBRAR
O cérebro humano é composto por três cérebros diferentes, com funções distintas
resultantes do longo processo evolutivo. O sistema límbico presente no cérebro dos
mamíferos é o responsável biológico pela vida em grupo, pela construção de alianças
e cooperação, interação social e estatuto social. A posição que cada elemento ocupa
em um grupo com base na hierarquia social definida permite manter esse grupo sem
lutas e ataques — coesão social. Com isso, o indivíduo sente-se protegido e concretiza
seus objetivos biossociais.
O sistema de ameaça-defesa é comum a todos os seres vivos e funciona a partir da regra “é melhor
prevenir do que remediar”.38 O que se pretende é que o paciente desenvolva uma compreensão
compassiva da forma como a mente humana funciona.
Em seguida, formulam-se objetivos e tarefas terapêuticas por meio do monitoramento dos pensamentos e
das emoções (sistema de defesa-ameaça), de experiências comportamentais e de tarefas hierarquizadas
que promovam e facilitem o desenvolvimento da mente compassiva (por exemplo, eu compassivo).
A natureza da compaixão: treino da mente compassiva
Antes do treino da mente compassiva, é preciso entender o contexto da mente de ameaça versus
a mente compassiva e o papel do medo e da compaixão na manutenção da ameaça.
Mente de ameaça versus mente compassiva
A autoavaliação e os sentimentos acerca do eu constituem temas centrais em diversas terapias

psicológicas.45 Contudo, a TFC os aborda de forma diferente e alternativa, considerando como tópico
central a compreensão biopsicossocial da vergonha (e das suas complexidades).38
LEMBRAR
A vergonha é a emoção humana mais difícil de lidar, aversiva e com frequência
incapacitante. Essa emoção envolve habitualmente uma avaliação negativa do eu (na
sua globalidade) e o sentimento de inadequação e diminuição aos olhos dos outros.46
39
Sabe-se que memórias emocionais negativas (subordinação, trauma) e estilos parentais disfuncionais

(criticismo parental, invalidação) influenciam a propensão para sentimentos de vergonha e para
dificuldades psicológicas subsequentes.38 Com efeito, indivíduos abusados enquanto crianças
evidenciam uma marcada ativação do sistema de ameaça-defesa (cortisol elevado) e sérias
dificuldades em se recuperar do estresse vivido, comparativamente a indivíduos não abusados.47
Estudos relativos ao mapeamento cerebral mostraram que as experiências abusivas afetam a

maturação do córtex orbitofrontal, zona cerebral crucial para a regulação do afeto.48 Portanto, a
história relacional passada de cada indivíduo (quando aversiva e disfuncional) influencia o estilo
interpessoal e o intrapessoal, por meio da internalização da hostilidade, agressividade e crítica
dirigida pelos outros — autocrítica.48
A autocrítica é um processo comum associado à vergonha, sendo conceitualizado

como um estilo cognitivo de autocondenação e autoavaliação focado em falhas,
inadequações e defeitos do próprio eu, em que uma parte do eu acusa, condena ou
eventualmente se detesta, e a outra parte se submete e se sente vencida.39
O constructo da autocrítica, intrinsecamente ligada à vergonha e à comparação social, apresenta

formas e funções. A autocrítica (eu inadequado) cuja função é a tentativa de melhorar e corrigir
comportamentos ou características pessoais revela-se menos patogênico do que a autocrítica
centrada em punir, perseguir, rebaixar e magoar o eu (eu detestado), em associação com sentimentos
de aversão e ódio por si.49,50
As qualidades mais patogênicas da autocrítica residem na intrusividade das cognições avaliativas

negativas e na textura emocional negativa associada, ou seja, no grau das emoções negativas
(nojo, raiva, ansiedade) e nos sentimentos de hostilidade, condenação e desprezo autodirigidos. 49,50
Uma forte evidência empírica tem demonstrado que a autocrítica constitui um marcador de
vulnerabilidade para as psicopatologias, como depressão, ansiedade social e transtornos da
personalidade.38
Com base no exposto, percebe-se que a autocrítica e a vergonha atuam como processos internos
associados ao sistema de ameaça-defesa, que, quando ativado, gera emoções negativas defensivas
difíceis de regular (Gilbert e colaboradores, 2009).
A autocrítica é uma relação interna hostil dominante que desencadeia (ativa) o sistema
de processamento defesa-ameaça, que surge, via de regra, quando se falha em tarefas
importantes, ou se algo corre mal ou não corre como esperado.
Pode-se praticar a autocrítica por modelação e como estratégia para lidar com outros
hostis, como forma de lidar com as crenças de que se existe na mente dos outros de
forma negativa (vergonha externa) e para gerir a raiva sentida por incapacidade de a
processar. Estratégias de aproximação, confiança e abertura aos outros podem ser
altamente disfuncionais em contextos de hostilidade e de ataque (físico ou verbal).
40
O papel do medo da compaixão na manutenção da ameaça
|
A vivência de experiências precoces pautadas por maus-tratos, negligência (emocional e física),

ameaças, críticas e abandono compromete seriamente o desenvolvimento do sistema de afiliação
e de tranquilização, reforçando, por consequência, a estimulação do sistema de ameaça-defesa.48
Alguns autores postulam que nessas condições relacionais invalidantes as tentativas de afiliação e
busca de segurança por parte dos outros podem gerar ansiedade e desregulação emocional, por
ativarem o sistema de ameaça.45
O medo da compaixão manifesta-se por três facetas/fluxos (Quadro 5).
Quadro 5
FLUXOS DO MEDO DA COMPAIXÃO

Faceta Descrição
Pode surgir quando o indivíduo interpreta a expressão de sofrimento dos outros ou
Medo de ser
o pedido de ajuda como sinal de fraqueza, quando receia ser abusado pelos outros
compassivo para
(os outros aproveitarem-se dele) ou de se tornar dependente ou, ainda, quando o
com os outros
indivíduo se sente obrigado a ajudar para que o apreciem ou escolham.51
Medo de receber Pode surgir quando atitudes compassivas recebidas ativam memórias emocionais
compaixão dos negativas (ausência de carinho e proteção por parte de outros), o que gera sentimentos
outros de solidão, vazio e tristeza.39
Pode surgir por acreditar que não se é merecedor de autocompaixão, que ela
Medo de ser
representa fraqueza ou diminuição dos padrões de exigência ou, ainda, pelo indivíduo
autocompassivo
nunca ter sentido isso.52
Estudos recentes têm salientado o impacto que os medos afiliativos podem ter na psicopatologia.
Mais especificamente, encontraram uma associação entre o medo de receber compaixão (dos
outros e do eu) com:39,40
■■ a autocrítica;
■■ a depressão;
■■ a ansiedade;
■■ o estresse.
O trabalho terapêutico em TFC consiste em encorajar os pacientes a “largarem” as

tentativas infrutíferas para eliminar ou reformular a autocrítica (e outros processos
disfuncionais, como a ruminação).48 O foco da TFC se concentra no desenvolvimento da
atenção compassiva, pensamentos, sentimentos e comportamentos ligados ao sistema
de tranquilização. Desse modo, o importante é o desenvolvimento de um estado interno
de calma e de tranquilização (mais equilibrado) mais do que compreender as razões,
a lógica e as funções da autocrítica.
41
Treino da mente compassiva

A abordagem multimodal da TFC visa desenvolver atributos e competências compassivas.
As estratégias e ferramentas baseadas na compaixão se focam nos processos de atenção, cognição,
sentimentos e comportamentos, abordados com um toque consciente de:38,39
■■ bondade;
■■ compreensão;
■■ tranquilidade;
■■ tolerância;
■■ aceitação.
A presença compassiva do terapeuta e a sua capacidade para criar uma base segura
são imprescindíveis para que a terapia seja eficaz.
Os indivíduos podem expressar diferentes componentes e atributos da compaixão, isto é, podem

manifestar comportamentos calorosos, mas não terem sabedoria; podem ser gentis e generosos,
mas a coragem para fazer o importante ser frágil ou inexistente; podem ser tolerantes e amáveis
com os outros, mas não consigo próprios, ou até compreensivos e empáticos com os amigos e
perversos com os inimigos.38
Isso reflete a natureza multimodal da (auto)compaixão, e na terapia revela-se fundamental articular

competências funcionais do paciente (forças) (Quadro 6) com as novas a aprender e a desenvolver. 38
Quadro 6
ESTRATÉGIAS PARA TREINO DA MENTE COMPASSIVA

Estratégia Descrição
Atenção plena e consciente (mindfulness) tem-se mostrado eficaz no alívio de problemas
psicológicos associados à desregulação emocional, como depressão, ansiedade, transtornos
do comportamento alimentar e aditivo.48 A atenção plena estimula áreas do cérebro associadas
ao sistema de tranquilização e vinculação, particularmente útil para acalmar a mente frente
Atenção focada a estímulos de ameaça e perigo.38
na compaixão
Uma prática nuclear na TFC é a respiração mindful e tranquila, em que o indivíduo é convidado
a trazer a atenção para as sensações da respiração no corpo e, caso a mente vagueie, a
regressar gentilmente ao corpo e aos movimentos da respiração. Por meio dessa prática,
o indivíduo mantém uma atitude de bondade, presença e aceitação em relação ao eu.39
É uma técnica que se revela útil na aprendizagem de competências de autocompaixão.
Os pacientes são convidados a imaginar a compaixão a fluir para si próprios e para outros.
Uma das práticas nucleares da TFC é a criação de uma imagem ideal de bondade e
compaixão.38,51
Imagery
compassivas Essa imagem única e individual pode ser humana ou não humana e possui as qualidades
de calor, bondade, sabedoria e força, e não ajuizamento, características da compaixão. Por
exemplo, como forma de lidar com sentimentos de autoaversão, o paciente pode trazer
à mente a imagem de um ser sábio e compassivo que o envolve e abraça e que lhe fala
com um tom de voz gentil e uma expressão facial de bondade, aceitação e compreensão.
(Continua)
42 (Continuação)
ESTRATÉGIAS PARA TREINO DA MENTE COMPASSIVA
|
Estratégia Descrição
Lidar com Um dos grandes objetivos da aplicação da TFC é ajudar os pacientes a se tornarem
as emoções mais tolerantes e compassivos com os seus sentimentos e emoções (negativos e
de forma positivos). Os pacientes são encorajados a abordarem as emoções com abertura, de
compassiva forma não julgadora e gentil.
A TFC ajuda os pacientes a equilibrarem os pensamentos focados na ameaça com cognições
de conforto e suporte que promovem o bem-estar, por meio da sua validação como normais
Raciocínios e
e compreensíveis.38 Dito de outra forma, treinam maneiras mais saudáveis e flexíveis de se
pensamentos
relacionarem consigo próprios, com um foco especial na diminuição da autocrítica, vergonha
compassivos
e comparação social negativa e texturas emocionais associadas (raiva, aversão, ansiedade,
tristeza), por meio da amabilidade, bondade e tolerância autodirigidas.38,53
Exercícios e práticas compassivas baseadas na imagery (por exemplo, lugar seguro, meditação do
amigo compassivo) e que se centram no treino dos diferentes fluxos da compaixão (dar compaixão
aos outros, receber compaixão dos outros e autocompaixão) ajudam os pacientes a estabelecerem
relações mais positivas com os outros e consigo próprios (sentido do eu mais aceito e validado).38,53
Tais ferramentas estimulam o sistema afiliativo e de tranquilização (oxitocina/endorfinas) responsável

pela ativação de afeto positivo (contentamento, felicidade), o que gera sentimentos de pertença,
proximidade e ligação aos outros e a si próprio, de tranquilização/calma e de bem-estar, desativando
o sistema de ameaça.38,53 A título ilustrativo, o paciente pode imaginar uma pessoa compassiva ou
uma voz interna compassiva presente para o ajudar e que o compreende incondicionalmente.38
Outra forma pode ser se imaginar como um ser compassivo (com todas as qualidades e atributos da
compaixão) comprometido e presente de forma responsável com as suas dificuldades e fragilidades
e que o ajuda a fazer o que necessita para se sentir com vitalidade e bem-estar.38 Os pacientes
são convidados (a abordagem não é diretiva ou confrontativa) a se tornarem mais conscientes
da autocrítica (formas e funções) e da vergonha, e a mudarem para uma tonalidade interna mais
afiliativa, suportiva e compassiva.
Em síntese, todos os exercícios e práticas na TFC visam ajudar os indivíduos a cuidarem de si e

do seu sofrimento (em particular), com uma motivação genuína, de forma sensível e tolerante, em
um referencial de confiança, empatia, validação e de compreensão incondicional de dificuldades
e imperfeições.
A TFC destaca, portanto, a importância de desenvolver de forma direta e experiencial a capacidade

de tolerar e “abraçar” emoções e motivações afiliativas, dirigidas ao eu e aos outros, com consciência
plena, e o cultivar da autocompaixão, como forma de organizar o “cérebro complicado” em um
formato e conectividade alternativos, mais saudáveis (equilibrados) e pró-sociais.
43

ATIVIDADES
34. Sobre a formulação e psicoeducação em TFC, assinale a alternativa correta.
A) A psicoeducação na TFC é um processo nuclear que visa compreender a natureza,

a origem das estratégias defensivas, a sua função e o medo da mudança.
B) O terapeuta, a partir da formulação, procura construir um diagrama que documente
a história pessoal e ilustre as estratégias defensivas externas e internas e as
consequências não intencionais associadas.
C) A formulação da TFC integra a informação referente aos três sistemas de regulação
de afeto, à psicoeducação e à natureza da mente.
D) Há quatro principais domínios focados durante a formulação, respectivamente: influência
das experiências emocionais precoces; ameaças externas; ameaças internas; medos
nucleares.
35. A mente humana é composta por três cérebros diferentes, com funções específicas e
que reagem de forma diferenciada em função do contexto. Quanto ao comportamento
agônico, focado nas hierarquias de dominância e subordinação, considere as afirmativas.
I — Situa-se no cérebro filogeneticamente mais antigo, que é responsável pelo

comportamento territorial.
II — Localiza-se no cérebro social, afiliativo, responsável pelo comportamento hedonista,
de partilha, cooperação e solidariedade.
III — Está no cérebro dos mamíferos (sistema límbico), responsável pela vinculação e
pela vida em grupo.
A) Apenas a I.
B) Apenas a I e a II.
C) Apenas a III.
D) Apenas a II e a III.
44
36. Sobre a autocrítica, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
|
( ) A autocrítica surge como uma estratégia de segurança em ambientes com baixa

competitividade e reduzido estresse.
( ) Uma das origens da autocrítica é a crença de que existe na mente dos outros de
forma positiva (vergonha interna), contexto propício para cobrança excessiva.
( ) A autocrítica está relacionada a uma resposta de frustração ou de raiva e medo
em situações de ameaça.
( ) Estratégias de aproximação, confiança e abertura aos outros podem ser altamente
disfuncionais em contextos de hostilidade e de ataque (físico ou verbal).
A) V — V — F — F.
B) F — V — V — F.
C) V — F — V — F.
D) F — F — V — V.
37. Sobre a mente de ameaça, de acordo com a TFC, assinale a alternativa correta.
A) A tristeza é a emoção humana mais difícil de lidar, aversiva e incapacitante que

envolve uma avaliação negativa do eu e o sentimento de inadequação e diminuição
aos olhos dos outros.
B) Estudos relativos ao mapeamento cerebral mostraram que as experiências abusivas
afetam a maturação do lobo temporal esquerdo, zona cerebral crucial para a regulação
do afeto e da linguagem.
C) A autocrítica, cuja função é a tentativa de melhorar e corrigir características pessoais,
revela-se mais patogênica do que a autocrítica centrada em punir, perseguir, rebaixar
e magoar o eu.
D) O medo da compaixão manifesta-se por três facetas: o medo de ser compassivo
para com os outros, o medo de receber compaixão dos outros e o medo de ser
autocompassivo.
38. Sobre o treino da mente compassiva, assinale a alternativa correta.
A) A (auto)compaixão possui natureza unimodal, e na terapia é importante desenvolver

a compaixão com outras competências funcionais do paciente.
B) A respiração mindful e tranquila é muito utilizada na TFC, mas técnicas como a imagery
compassivas não têm se mostrado eficientes e estão em desuso.
C) Um dos objetivos da aplicação da TFC é ajudar os pacientes a se tornarem menos
tolerantes com os seus sentimentos e emoções negativas.
D) A TFC ajuda os pacientes a equilibrarem os pensamentos focados na ameaça com
cognições de conforto e suporte que promovem o bem-estar por meio da validação
da sua normalidade.
45
TERAPIA DE ACEITAÇÃO E COMPROMISSO

Segundo a ACT, o sofrimento psicológico intenso não é consequência da atividade cognitiva ou das
emoções em si, mas sim da maneira como a pessoa se relaciona e responde à própria atividade
cognitiva e aos demais eventos internos.54 Mais especificamente, reconhece-se que, mesmo
experienciando pensamentos distorcidos e emoções provocadoras de grande desconforto, é possível
se agir de modo a criar uma vida significativa.
O próprio nome da abordagem — terapia de aceitação e compromisso — resume os

principais elementos da proposta. De um lado, há aceitação daquilo que está fora de
controle, seja no mundo externo, seja no mundo interno. De outro, está o compromisso
que se pode estabelecer em praticar ações que viabilizem uma vida mais significativa,
independente da presença de eventos internos ou externos indesejáveis.55
LEMBRAR
Na ACT, o compromisso firmado é o de praticar ações significativas, não de atingir
um resultado específico.55
Ainda que a ACT possua diversas características semelhantes às abordagens mais tradicionais
em TCC,56 é importante salientar, desde o início, uma diferença fundamental no que diz respeito
aos seus pressupostos teóricos. Compreender as diferenças nesses pressupostos é importante
na medida em que cada pressuposto conduz a um modelo explicativo de psicopatologia distinto;
da mesma forma, cada pressuposto conduz a propostas de intervenção terapêutica específica.57
As abordagens terapêuticas classificadas como TCC compartilham três pressupostos:58
■■ a atividade cognitiva afeta o humor e o comportamento;

■■ a atividade cognitiva pode ser monitorada e alterada;
■■ mudanças desejadas no humor e comportamento podem ser obtidas por meio de mudanças
na atividade cognitiva.
Apesar de nenhum desses pressupostos implicarem que a mudança cognitiva seja necessária ou
suficiente para a obtenção das mudanças comportamentais e de humor desejadas, fica claro que
a mudança cognitiva é o principal veículo na busca da mudança terapêutica.58 No entanto, tais
pressupostos não são compatíveis com o modo como a ACT entende a atividade cognitiva.
Ao contrário da TCC convencional, o embasamento teórico da ACT é comportamental, e não

cognitivista. Mais especificamente, a ACT se baseia em uma teoria comportamental da linguagem e
cognição humana denominada teoria do quadro relacional (RFT, do inglês relational frame theory).59
Dessa teoria se deriva o modelo de psicopatologia utilizado em ACT como base para a conceitualização
de caso.60 Como consequência, esse modelo de psicopatologia é a pedra angular sobre a qual se
baseiam as intervenções terapêuticas em ACT. A inflexibilidade psicológica seria a principal causa
do sofrimento mental e dos processos psicopatológicos derivados delas.61
46
Mais especificamente, a inflexibilidade psicológica é o resultado da ação conjunta de seis processos
|
centrais, hipotetizados como sendo as bases do sofrimento humano e da psicopatologia.62 Do

ponto de vista da RFT, esses processos estão associados ao problema da experiência literal da
linguagem, ou seja, ao fato de o ser humano reagir à linguagem interna da mesma forma que
reagiria aos eventos reais que ela representa.63
Desse modo, há uma tendência de intensificação da dor experimentada frente a eventos indesejados,
o que, por sua vez, predispõe a pessoa a lançar mão de uma abordagem de resolução de problemas
na tentativa de aliviar a dor sentida.64
Esse modo de resolução de problemas está fadado ao fracasso quando o alvo são eventos internos (por
exemplo, ansiedade, pensamentos intrusivos), uma vez que não há nada a ser objetivamente “resolvido”.64
LEMBRAR
A ACT difere da TC convencional por não trabalhar a restruturação de pensamentos
ou crenças, e sim pelo processo de desfusão.
A desfusão cognitiva é um processo de distanciamento dos pensamentos de modo

a olhar de fora em vez de tomá-los como verdadeiros.
Psicopatologia no modelo de terapia de aceitação e compromisso

Serão discutidos, a seguir, os conceitos de evitação experiencial, fusão cognitiva, apego ao self
conceitualizado, domínio do passado e futuro conceitualizados, falta de clareza dos valores e inação,
impulsividade ou persistência evitativa.
Evitação experiencial
A evitação experiencial pode ser considerada como um protótipo do entendimento da psicopatologia em ACT.62
Em essência, o processo de evitação experiencial refere-se às tentativas do indivíduo

para evitar ou minimizar contato com experiências internas indesejadas.65
As experiências internas indesejadas não são indesejadas por representarem uma real ameaça à
pessoa. Antes disso, esses eventos internos adquiriram suas propriedades aversivas na medida em
que o indivíduo passou a responder a eles da mesma maneira que responderia às ameaças reais.65
A evitação experiencial é uma consequência da capacidade da linguagem humana de

modificar as funções dos estímulos, uma vez que o indivíduo passa a lidar com estímulos
internos (inofensivos) da mesma forma que lidaria com os eventos físicos associados
(ameaças reais a sua sobrevivência).65
47
Na perspectiva da ACT, a psicopatologia não se caracteriza pela presença de sintomas, tais como

sentimento de tristeza, pensamentos intrusivos ou baixa motivação.62 Em vez disso, entende-se
que a psicopatologia só ocorre quando a pessoa deixa de buscar uma vida significativa para evitar
experiências internas indesejadas.66
Fusão cognitiva
O termo “fusão” significa que há uma junção de coisas para que se tornem uma
só. Assim, dentro do contexto da ACT, os pensamentos e a realidade tornam-se
indistinguíveis.67
A fusão cognitiva contribui para a constituição da psicopatologia na medida em que o comportamento

do indivíduo passa a ser influenciado cada vez menos pelos estímulos do ambiente externo,
tornando-se progressivamente uma resposta a seus pensamentos. Nesse sentido, salienta-se
uma importante distinção entre o modelo de ACT e o modelo cognitivo de psicopatologia.68
Sob a ótica da ACT, o que leva a pessoa a sair de seu caminho em busca de uma vida significativa não
tem a ver com o fato de os pensamentos distorcerem a realidade, mas sim com o fato de a pessoa reagir
a seus pensamentos da mesma forma que reagiria aos eventos concretos por eles representados.68
Apego ao self conceitualizado
Self conceitualizado (também chamado de self como conteúdo) é definido como

o conteúdo verbal utilizado para descrever e definir a si mesmo.62 É o conjunto de
rótulos com os quais o indivíduo se identifica e constrói sua identidade. Cada rótulo
indica o pertencimento a uma determinada categoria; portanto, o indivíduo possui as
características que os membros dessa categoria têm em comum.69
Dada a necessidade humana de coerência e previsibilidade, é natural que se desenvolva um

comportamento que confirme a veracidade dos rótulos atribuídos a si mesmo.69 O apego ao self
conceitualizado significa que os rótulos verbais que as pessoas utilizam para descreverem-se não
são um problema em si, mas sim o apego a esse rótulo, que levaria à inflexibilidade psicológica.62
Domínio do passado e futuro conceitualizados
A ruminação e a preocupação, embora sejam mais associadas aos diagnósticos de depressão

e TAG, respectivamente, estão presentes nas mais variadas queixas levadas à terapia.62 Ambos
os sintomas possuem como semelhança o fato de o indivíduo deixar de experienciar o presente
momento, vivendo em um passado ou futuro que existe apenas em sua mente.64
48
Dado que o passado já não existe e o futuro é uma construção da linguagem, viver neles
|
pode levar a uma inflexibilidade psicológica. Desse modo, entende-se que o tempo se
move em uma única direção: do presente para o presente.
Falta de clareza dos valores
A psicopatologia, para a ACT, ocorre quando o comportamento do indivíduo não está contribuindo
para a construção de uma vida que lhe seja significativa.62 Contudo, aquilo que se considera uma vida
significativa é diferente para cada um. Assim, conceitos como “vida significativa” e “funcional” somente
podem ser definidos como tal a partir daquilo que é importante para a pessoa, ou seja, seus valores.70
LEMBRAR
Os comportamentos do indivíduo são funcionais na medida em que estão contribuindo
para a construção de uma vida significativa, e uma vida significativa é aquela que
reflete seus valores.70
Inação, impulsividade ou persistência evitativa
Uma vida significativa só pode ser construída na medida em que se age de modo a avançar na
direção escolhida.62 O fato de o ser humano possuir valores bem definidos, por si só, não o leva
automaticamente a agir de maneira consistente com esses valores. Desse modo, uma vida significativa
não depende daquilo que se deseja, mas sim daquilo que efetivamente se faz.71
Inação, impulsividade ou persistência evitativa são diferentes manifestações de um repertório

comportamental limitado e inflexível. Esse estreitamento de repertório decorre em grande parte
das tentativas do indivíduo de não entrar em contato com eventos privados aversivos. Em outras
palavras, o foco do indivíduo em evitar aquilo que não quer acaba impossibilitando-o de agir em
busca daquilo que quer.71
Tendo em perspectiva que a psicopatologia é definida em função da dissonância entre os

valores do indivíduo e os seus padrões habituais de comportamento, as intervenções em ACT
perderiam seu propósito se não levassem o paciente a abandonar seus comportamentos
motivados pela evitação experiencial em detrimento daqueles que o colocam na direção
de uma vida significativa.57
Desse modo, a ACT parte de uma série de pressupostos que provavelmente soarão
contraintuitivos para terapeutas que trabalham com a tradicional noção de que a
psicopatologia é definida em função dos sintomas apresentados pelo paciente.62
LEMBRAR
Embora a TCC tradicional e a ACT possuam fundamentos filosóficos e teóricos
bastante distintos, o mesmo não vale para as intervenções praticadas. Por esse
motivo, a ideia de um modelo integrativo de TCC e ACT é um tanto temerária do
ponto de vista epistemológico. Isso não significa, contudo, que tal integração não
possa ocorrer na prática clínica.
49

ATIVIDADES
39. O termo “aceitar” presente na ACT se refere a:
A) concordar com as coisas que estão postas na vida.

B) aprovar o sofrimento como uma forma de crescimento pessoal.
C) resignar-se à dor, uma vez que ela é intrínseca à condição humana.
D) tomar as coisas como elas são postas.
40. O termo “compromisso” presente na ACT se refere a:
A) comprometimento com os valores pessoais, pois os valores são como um farol que
guia as ações.
B) compromisso com a terapia e com as metas estipuladas no trabalho com o terapeuta.
C) compromisso com a restruturação das crenças e distorções cognitivas presentes nas
psicopatologias.
D) compromisso firmado, que se caracteriza pelo ato de atingir um resultado específico.
41. Sobre os conceitos básicos da ACT, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) A ACT postula que o sofrimento psicológico intenso é consequência da atividade

cognitiva ou das emoções em si.
( ) A ACT reconhece que, quando o indivíduo experiencia pensamentos distorcidos e
emoções provocadoras de grande desconforto, é impossível ter uma vida significativa.
( ) Ao contrário da TCC convencional, o embasamento teórico da ACT é comportamental,
e não cognitivista.
( ) As TCCs possuem três pressupostos: a atividade cognitiva afeta o humor; a atividade
cognitiva pode ser monitorada e alterada; mudanças desejadas são obtidas por
mudanças na atividade cognitiva.
A) F — F — V — V.
B) F — V — V — F.
C) V — F — V — F.
D) V — F — F — V.
50
42. A ACT busca adotar uma maneira de lidar com os pensamentos por meio da:
|
A) restruturação cognitiva.
B) desfusão cognitiva.
C) reelaboração cognitiva.
D) alocação cognitiva.
43. A ACT postula que o sofrimento humano está diretamente ligado à maneira como o
indivíduo representa tal situação em sua mente. Para isso, um processo cognitivo
diretamente envolvido no contexto de sofrimento é o papel da:
A) atenção.
B) memória.
C) linguagem.
D) aprendizagem.
44. Sobre modelo de ACT de psicopatologia, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) A evitação experiencial pode ser considerada como um protótipo do entendimento

da psicopatologia em ACT.
( ) O self conceitualizado é definido como o conteúdo verbal que as outras pessoas
utilizam para descrever e definir o indivíduo.
( ) A ruminação e a preocupação são sintomas semelhantes pelo fato de o indivíduo
deixar de experienciar o presente momento, vivendo somente no futuro, que existe
apenas em sua mente.
( ) A fusão cognitiva, dentro do contexto da ACT, é quando os pensamentos e a
realidade tornam-se indistinguíveis.
A) F — F — V — V.
B) F — V — V — F.
C) V — F — V — F.
D) V — F — F — V.
45. De acordo com a ACT, quando o comportamento do indivíduo pode ser considerado funcional?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
51
TERAPIA DO ESQUEMA

A TE foi desenvolvida com o objetivo de ampliar a TCC, no tratamento de pacientes com transtornos
de personalidade. Uma vez que esses indivíduos possuem mais dificuldade para acessar, avaliar e
mudar as suas cognições e emoções, além de apresentarem problemas vagos, crônicos e difusos,
a terapia baseada na TCC padrão não era suficientemente adequada para ajudar tais pacientes.72
Atualmente, a TE tem sido utilizada no tratamento de outros problemas clínicos, como:73
■■ dependência química;
■■ transtornos alimentares;
■■ transtornos do humor;
■■ transtornos de ansiedade;
■■ conflitos conjugais.
Além do tratamento individual, a TE tem apresentado resultados satisfatórios quando

realizada em grupo.74
Algumas características da TE resultantes dessa ampliação incluem:72,73,75
■■ utilizar um modelo desenvolvimental que explora as origens dos problemas do paciente a partir
de suas relações parentais, assim como o seu temperamento e estratégias de enfrentamento
ao longo da vida;
■■ enfatizar técnicas emocionais vivenciais, com o objetivo de buscar os significados das emoções
do paciente que estão enraizados em suas memórias infantis, bem como de relacionar essas
memórias aos problemas atuais;
■■ promover a reparação parental, na qual o terapeuta atua como o adulto saudável que oferecerá
atenção, afeto, apoio, aceitação, limites etc., em diferentes contextos do processo terapêutico;
■■ atingir o processamento cognitivo não consciente do paciente, ajudando-o a atribuir significados às
suas emoções não compreendidas, bem como de seus estilos disfuncionais de interagir com os outros.
Bases e modelo teórico da terapia do esquema

A TE se fundamenta na teoria do apego de Bolwby,76 a qual propõe que os indivíduos desenvolvem
modelos internos de funcionamento, baseados em suas relações de apego com seus cuidadores.
Essas experiências precoces codificam representações do self e do outro, moldando as experiências
e emoções ao longo da vida.
O modelo de Bolwby foi conceitualizado em termos cognitivos, a partir da teoria dos esquemas,
definidos como representações do self e do outro, que guiam o comportamento interpessoal.73,55
LEMBRAR
Os esquemas funcionam como filtros através dos quais as pessoas fazem interpretações
e predições acerca de suas experiências, das outras pessoas e do mundo. Experiências
precoces são salvas na memória autobiográfica, por meio dos esquemas, desde os
primeiros anos de vida.77
52
|
Baseado na teoria de Bolwby, Young78 propõe que os esquemas iniciais desadaptativos

(EID) são crenças sobre si, sobre o mundo e sobre os outros, a partir de necessidades
centrais não atingidas durante a infância, do temperamento, de padrões parentais tóxicos
e de experiências negativas repetidas ou traumáticas. Assim, os EID representam
formas autoderrotistas de funcionamento interpessoal.77–79
Um EID reúne um conjunto de memórias, emoções, sensações corporais e cognições relacionados

a um tema de infância como:78
■■ abandono;
■■ abuso;
■■ negligência;
■■ rejeição.
As memórias conscientes de situações traumáticas são estabelecidas por um sistema que envolve
o hipocampo e áreas corticais relacionadas, enquanto as memórias inconscientes operam por um
sistema baseado nas amígdalas.78
Diante de estímulos semelhantes àqueles reminiscentes da infância, o indivíduo experimenta emoções

e sensações corporais associadas às experiências infantis, as quais são ativadas inconscientemente
pelo sistema da amígdala.77,78
Muitos esquemas se desenvolvem na fase pré-verbal, quando a criança armazena apenas

memórias, emoções e sensações corporais. Componentes cognitivos de um esquema
surgem depois que as emoções e as sensações corporais já estão armazenadas na
amígdala. Assim, os EIDs encontram-se geralmente fora da consciência, embora se
tornem acessíveis a ela com a ajuda da psicoterapia.77,78
Os esquemas são formados ao longo do desenvolvimento da personalidade, na busca de adaptação

ao ambiente familiar. Durante esse processo, as crenças e regras sobre si e sobre o mundo são
construídas pela criança.80
Problemas e dificuldades enfrentados no decorrer das diferentes etapas do desenvolvimento são

a formação dos esquemas. Cada uma dessas etapas é chamada de domínio esquemático.80
Young78 identificou 18 EIDs, os quais se encontram agrupados dentro de cinco domínios esquemáticos,
de acordo com as necessidades não atendidas, conforme detalhado no Quadro 7.
53
Quadro 7

OS CINCO DOMÍNIOS ESQUEMÁTICOS E OS DEZOITO
ESQUEMAS INICIAIS DESADAPTATIVOS, SEGUNDO YOUNG
Domínios de esquema EID
Crenças relacionadas à ausência ■■ Abandono/instabilidade
de necessidades básicas (cuidado, ■■ Desconfiança/abuso
1. Desconexão
proteção, empatia, segurança e ■■ Privação emocional
e rejeição
estabilidade) ■■ Defectividade/vergonha
■■ Isolamento social/alienação
Crenças de incapacidade para ■■ Dependência/incompetência

2. Autonomia
viver de forma independente ■■ Vulnerabilidade a danos e doenças
e desempenho
■■ Emaranhamento
prejudicados
■■ Fracasso
Dificuldades para respeitar limites ■■ Arrogância/grandiosidade

3. Limites
e de aceitar frustração; ausência ■■ Autocontrole e autodisciplina insuficientes
prejudicados
de empatia
Foco excessivo nas necessidades ■■ Subjugação
4. Orientação
alheias, às custas das próprias ■■ Autossacrifício
para o outro
necessidades ■■ Busca de aprovação/reconhecimento
Supressão de sentimentos e de ■■ Negativismo/pessimismo

5. Supervigilância espontaneidade, foco em regras ■■ Inibição emocional
e inibição rígidas, prioridade do dever sobre ■■ Padrões inflexíveis/crítica exagerada
o prazer ■■ Padrão punitivo
Fonte: Young (2003).78
A ativação de um esquema gera frustração de necessidades emocionais não atingidas, além de

forte emoção ou somatização. No sentido evolucionista, a ameaça dispara reações de alarme (lutar,
fugir ou paralisar-se), as quais correspondem, respectivamente, aos estilos de enfrentamento:
■■ hipercompensação;
■■ evitação;
■■ resignação.
Esses estilos de enfrentamento operam fora da consciência do indivíduo, o qual, mesmo diante
de opções mais adequadas, permanece aprisionado ao seu esquema.78 Em outras palavras, esses
estilos correspondem a padrões de comportamento utilizados na tentativa de atingir as próprias
necessidades emocionais. Entretanto, acabam fortalecendo os esquemas.
54
Os estilos de enfrentamento são apresentados no Quadro 8, a seguir, em termos comportamentais,
|
cognitivos e afetivos.
Quadro 8
MANIFESTAÇÕES COGNITIVAS, AFETIVAS
E COMPORTAMENTAIS DOS ESTILOS DE ENFRENTAMENTO
Estilos de enfrentamento Comportamento Pensamentos Sentimentos
Processamento
Repetir os padrões
seletivo, vendo as
Resignação ao esquema interacionais da Sentir diretamente
informações que
(entregar-se ao esquema e infância, escolhendo a dor emocional do
confirmam o esquema
adaptar-se a ele) pessoas semelhantes esquema
e ignorando as que
aos seus cuidadores
desconfirmam
Evitação do esquema
Evitação ativa e Negação de eventos
(esquiva de atividades
passiva de situações ou de memórias, Encobrir ou negar
que disparam o esquema,
disparadoras do despersonalização ou sentimentos
impedindo experiências
esquema dissociação
corretivas)
Supercompensação do
esquema
Mascarar sentimentos
(ações opostas ao tema
desconfortáveis
central do esquema para Comportar-se de Pensamentos
relacionados ao
não ser atingido por forma opositora ao opositores ao
esquema (p. ex.,
ele; superestimativa da esquema (geralmente esquema; negação
arrogância para
influência do esquema; exagerada) do esquema
esconder sentimento
atitude excessivamente
de inferioridade)
assertiva, agressiva ou
independente)
Fonte: Falcone (2014).73
Os estilos de enfrentamento foram posteriormente incorporados ao conceito de modos de esquemas,

para dar conta do tratamento de pacientes narcisistas e borderline.
Pacientes narcisistas costumam operar de forma hipercompensatória, por meio de padrões

de arrogância e de autoengrandecimento, dificultando o acesso à sua parte vulnerável na
terapia. Pacientes borderline apresentam-se com muitos esquemas, tornando-se difícil
a identificação daqueles mais relevantes para o tratamento. Além disso, eles mudam de
humor com muita frequência, inviabilizando o trabalho focado nos esquemas.72
Um modo de esquema é compreendido como o estado comportamental, cognitivo e

emocional no qual a pessoa se encontra. Os modos costumam ser disparados com
maior frequência e intensidade em pacientes com transtorno grave de personalidade,
gerando mudanças súbitas em seus comportamentos, as quais são consideradas
pelos outros como desproporcionais, levando a dificuldades interpessoais, além de
instabilidade emocional e comportamental. Podem também permanecer rigidamente
enraizados em caso de pacientes evitativos.74
55
No Quadro 9, apresentam-se os modos de esquema e suas características.

Quadro 9
MODOS DE ESQUEMAS
Modos Tipos de modos Manifestações
Modos da ■■ Criança vulnerável Respostas inatas a necessidades não atingidas
criança ■■ Criança agressiva/impulsiva (desamparo, expressões descontroladas de raiva)
Modos mal ■■ Protetor distanciado Hostilidade, agressão, manipulação, abuso de
adaptativos de ■■ Hipercompensador substância, automutilação, sensação de vazio etc.
enfrentamento ■■ Obediente resignado
Modos dos pais ■■ Pais punitivos Autocrítica, culpa, tentativa de suicídio

disfuncionais ■■ Pais exigentes
Modos ■■ Criança feliz Reações saudáveis e maduras no sentido de
saudáveis ■■ Adulto saudável atingir necessidades
Fonte: Falcone (2014).73
Prática clínica baseada na terapia do esquema

O objetivo da TE é o de ajudar os pacientes a atingirem as suas necessidades centrais de uma
forma adaptativa e saudável, mudando os seus esquemas, estilos de enfrentamento e modos. Essa
mudança é identificada pela redução da intensidade dos EIDs e das emoções abertas ou encobertas
disparadas por tais esquemas, bem como das suas expressões, reconhecidas como os modos.74
Inicialmente, realiza-se a conceitualização, para identificar quais os principais esquemas, estilos

de enfrentamento e modos responsáveis pelos problemas apresentados pelo paciente.81
A fase de conceitualização da TE envolve sessões de entrevistas, além da utilização de

medidas de autoinforme, tais como o questionário de esquemas de Young ([QEY-L2]),81
para a identificação dos principais esquemas do paciente, e o inventário parental de
Young ([IPY]),82 que identifica as origens infantis dos EID. Técnicas vivenciais de imagens
infantis também são utilizadas nessa etapa com a finalidade de identificar esquemas a
partir da ativação de emoções.72,79
Após o paciente compreender como se formaram os seus esquemas e em que contextos eles são
ativados, inicia-se a fase de intervenção cognitiva, que tem a finalidade de ajudar o paciente a
se distanciar de seus esquemas, em um nível intelectual.72,79
Na fase de intervenção da TE, técnicas cognitivas adaptadas da TCC e da Gestalt

são utilizadas, de modo que o paciente desenvolve uma compreensão racional sobre
a ativação de seus esquemas.72,79
Em outras palavras, o paciente passa a entender que suas reações emocionais intensas frente às
situações fundamentam-se em significados guiados pelos EIDs, e não pelo contexto em si. Nessa
fase do tratamento, o paciente compreende, ainda, em um nível intelectual, que os seus esquemas
são resultantes de um ambiente familiar tóxico. Em vez de considerar as suas reações como
indicativas de psicopatologia, estas na realidade foram recursos adaptativos que ele encontrou
para se proteger dos padrões parentais disfuncionais no qual foi criado.72,79
56
Na TE, por meio da confrontação empática, o paciente é estimulado a refletir as vantagens
|
e desvantagens de seguir funcionando dessa maneira ou de buscar novos padrões de

funcionamento, lutando contra o esquema.72,79
Na fase vivencial da TE, o paciente passa a lidar com as emoções ativadas pelo esquema. O
objetivo é o de alcançar a ativação e a expressão emocional, seguida pela reflexão da experiência
e desenvolvimento de novos significados, uma vez que a capacidade de processar informações
tem demonstrado ser mais efetiva na presença das emoções.83
Por meio da ligação entre memórias infantis carregadas de emoção e de situações atuais aflitivas,
o paciente passa a expressar as suas necessidades emocionais frustradas, defendendo os seus
direitos a ter essas necessidades atingidas.
Em função do envolvimento das memórias implícitas nos EIDs, o foco nas sensações
corporais do presente pode ser uma porta de acesso ao passado. O terapeuta, então, a
partir de uma situação atual que esteja ativando esquemas importantes, pode solicitar
ao paciente para acessar imagens relacionadas ao mesmo tema vivenciado no passado.
Ou seja, o paciente é solicitado a relatar a situação atual, na imagem, identificando as
sensações corporais e emoções associadas.72,83
Em seguida, o terapeuta pede que o paciente apague a imagem e mantenha as sensações/

emoções intensificadas, para formar uma nova imagem de uma cena da infância.72,83 As
técnicas vivenciais produzem maior distanciamento emocional dos EIDs, transformando-
os de egossintônicos para egodistônicos.72
A fase comportamental da TE tem como objetivo quebrar os padrões disfuncionais de enfrentamento

do paciente (estilos de enfrentamento desadaptativos e modos). O paciente passa a expressar as
suas necessidades de maneira adulta, ou seja, declarando para o cônjuge que ficou ansioso com
a sua demora em chegar em casa, em vez de hipercompensar, manifestando ciúme infundado e
agindo de forma abusiva.72
Os procedimentos utilizados para quebrar os padrões disfuncionais incluem enfrentamento

por meio de imagem, de role play e de tarefas, em que o paciente provoca situações
do seu contexto de vida para se expressar de maneira adulta (por exemplo, pedindo ao
chefe para avaliar um projeto, ouvindo atentamente, anotando as sugestões, em vez de
se defender com argumentos e justificativas).72
Reparação parental limitada
A reparação parental limitada (RPL) constitui um dos componentes centrais da

TE e é definida como as ações do terapeuta em funcionar como um bom pai/mãe,
provendo as necessidades não atingidas do paciente, dentro dos limites de uma
relação terapêutica apropriada.74
57
Entre as ações do terapeuta que visam prover as necessidades não atingidas do

paciente, inclui-se proteger, validar e confortar o modo da criança vulnerável, ouvir a
criança raivosa, deixando-a ventilar, confrontar empaticamente e estabelecer limites
para a criança impulsiva.74
O objetivo da RPL é o de estabelecer relação ativa, sustentadora e genuína com o paciente,

provendo um ambiente seguro para que ele possa se sentir no direito de estar vulnerável e de
expressar as suas emoções e necessidades. Com isso, o paciente pode aprender a estabelecer
vínculos seguros, sentindo-se mais valorizado e confiante.74
Com o tempo, passa a cuidar se suas próprias necessidades de modo efetivo, podendo atingir
autonomia e funcionamento interpessoal saudável. O terapeuta pode realizar a RPL para cada
modo de esquema específico do seu paciente (para uma revisão mais detalhada, consulte Farrell
e colaboradores).74
Em síntese, a TE tem sido considerada como uma das mais importantes abordagens de terceira
geração das TCCs. Seu caráter integrador, seu foco nas estratégias vivenciais e na relação
terapêutica como um ingrediente ativo de mudança tem contribuído para a sua crescente projeção
no campo das TCCs.
ATIVIDADES
46. A TE representa uma ampliação da TCC. Qual das alternativas a seguir representa
essa ampliação?
A) É mais objetiva e utiliza maior quantidade de técnicas cognitivas e comportamentais.

B) É aplicável somente aos transtornos de personalidade.
C) Explora as origens dos problemas do paciente a partir de um modelo desenvolvimental
e enfatiza as técnicas emocionais/vivenciais.
D) Atinge o processamento cognitivo em nível de crenças nucleares e suposições.
47. Os EIDs funcionam como filtros cognitivos que guiam a percepção das experiências,
contribuindo para os padrões autoderrotistas de funcionamento. Sobre os EIDs,
assinale a alternativa correta.
A) São formados na infância ou adolescência a partir de aprendizagem.

B) São geralmente inacessíveis à consciência, mesmo com a ajuda da terapia.
C) Experiências negativas repetidas e/ou traumáticas, a partir de padrões parentais
disfuncionais, aliados ao temperamento, são condições que contribuem para a
formação de EID.
D) Estão presentes apenas em indivíduos com transtorno de personalidade.
58
48. Os EIDs são fortalecidos e perpetuados pelos estilos desadaptativos de enfrentamento
|
(resignação, evitação e supercompensação), os quais ocorrem como uma tentativa

de prevenir o sofrimento provocado pela ativação do esquema. No entanto, os EIDs
impedem que o indivíduo questione a validade do seu esquema. Sobre os estilos de
enfrentamento, assinale a alternativa correta.
A) A escolha de pares abusivos, imprevisíveis, frios ou rejeitadores costuma ocorrer

pela resignação do esquema, quando o indivíduo se envolve com pessoas que se
comportam de forma semelhante aos seus cuidadores.
B) Padrões de comportamento caracterizados por arrogância, para esconder sentimentos
de inferioridade, correspondem ao estilo de evitação do esquema.
C) Pessoas que não conseguem se engajar em relacionamentos amorosos por temerem
abandono e rejeição, representam exemplos de resignação do esquema.
D) Indivíduos que sofrem abuso físico e verbal de seus cônjuges e que se mantêm
no relacionamento, mesmo sofrendo com essa situação, apresentam um estilo de
enfrentamento do tipo supercompensador.
49. Sobre a prática da TE, assinale a afirmação correta.
A) O objetivo da TE é o de eliminar os esquemas, por meio de técnicas cognitivas,

emocionais e comportamentais, buscando atingir diretamente o diagnóstico de
transtorno de personalidade.
B) As técnicas cognitivas visam promover um distanciamento entre os significados
guiados pelos EID do paciente e a situação real que se apresenta. Nesse sentido, o
paciente começa a promover um distanciamento racional entre o que diz o esquema
e a realidade.
C) As técnicas experienciais têm como objetivo dessensibilizar as reações emocionais
do paciente ativadas pelo esquema.
D) As técnicas comportamentais atuam no sentido de fortalecer os padrões de
comportamento do paciente guiados pelo esquema.
50. No que se refere ao processo terapêutico, qual das alternativas a seguir é mais
característica da TE?
A) Na reparação parental, o terapeuta assume o papel do adulto saudável que reparará

necessidades centrais não atingidas, ao oferecer atenção e empatia ao paciente
que se sente privado de afeto ou impor limites ao paciente narcisista que estabelece
demandas não razoáveis.
B) Por meio das técnicas experienciais, o paciente se torna mais assertivo com as
pessoas de seu relacionamento atual.
C) As técnicas experienciais levam o paciente a dessensibilizar os seus temores, fazendo
com que ele se torne mais fortalecido e autoconfiante.
D) Quando o terapeuta age de forma gentil, sustentadora e genuína com o paciente,
estimulando-o a se sentir vulnerável e a expressar as suas necessidades, está
fortalecendo a relação terapêutica.
59
■■ CONCLUSÃO

Em 2016, na 50ª edição do congresso da antiga Association for Advancement of BehaviorTherapy
(AABT), que posteriormente mudou seu nome para Association for Behavior and CognitiveTherapies
(ABCT), aconteceu uma mesa-redonda composta por David H. Barlow, representando a TCC, por
Steven C. Hayes, que foi doutorando do Barlow, mas representando a ACT, e por Kelly Koerner,
uma pesquisadora que representava Marsha Linehan, representando a DBT. Nesse encontro,
discutiu-se se as variantes da TCC eram desdobramentos de uma mesma árvore ou se eram
desenvolvimentos diferentes.
Ao final do encontro, chegou-se à conclusão de que são evoluções de uma mesma árvore, mas
cada uma com a sua especificidade. Mesmo que este capítulo ainda inclua a TE e a TFC, todas as
variantes mencionadas podem ser pensadas como modos diferentes de tratar problemas específicos
por meio de métodos também efetivos.
■■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS

Atividade 1
Resposta: C
Comentário: Joseph Wolpe é reconhecido como fundador da terapia comportamental pela publicação,
em 1958, de seu livro Psychotherapy by reciprocal inhibition, no qual descreve um método de
tratamento de quadros fóbicos, utilizando a técnica denominada dessensibilização sistemática.
Ullmann e Krasner foram organizadores de orientação mais skinneriana que, com suas várias
publicações, marcaram o que Steven Hayes posteriormente veio a conceber como a primeira
onda. Foi Albert Ellis quem introduziu o modelo ABC, que ressalta claramente as relações entre
os acontecimentos antecedentes, as crenças e as consequências emocionais e comportamentais.
Atividade 2
Resposta: C
Comentário: As crenças racionais estão relacionadas a estados emocionais negativos equilibrados,
como tristeza, mágoa, pesar, desprazer e aborrecimento; as crenças irracionais causam reações
emocionais perturbadas, como pânico, depressão, fúria, entre outros. Eliss sustentou que as crenças
irracionais podem ser muito efetivamente combatidas pelo uso dos métodos lógico-empíricos da ciência.
Atividade3
Resposta: A
Comentário: A TREC combate visões dogmáticas que seus pacientes trazem em suas queixas.
São uma ou mais das onze crenças irracionais por ele descritas em seu livro Reason and emotion
in psychotherapy. Essas visões envolvem crenças de que “tenho que ser amado e aprovado”,
“tenho que ser competente” e “é terrível e catastrófico quando as coisas não são como eu quero”.
Atividade 4
Resposta: D
Comentário: Ellis defende que a mudança deve ser filosófica no sentido de o paciente deixar de ser
dogmático e ser mais flexível e tolerante, envolvendo uma mudança filosófica.
60
Atividade 5
|
Resposta: De acordo com Ellis, a “terrivelização” (awfulizing), a “não aguentoíte”, as exigências e

a rotulação de pessoas são consequências da musturbation. A “terrivelização” ocorre quando um
acontecimento é avaliado como mais do que 100% ruim. A “não aguentoíte” diz respeito a uma
pessoa acreditar que não pode conseguir experimentar felicidade alguma quando ocorre algo que
não deveria ocorrer. As exigências caracterizam-se com o uso de “deverias” (moralizar) ou “tenho
que” (musturbating). A rotulação de pessoas ocorre quando o indivíduo rotula ou avalia todo o seu
self (ou o de outras pessoas), como inútil, estúpido, desesperado, sem valor, por exemplo.
Atividade 6
Resposta: B
Comentário: Hedonismo é uma escolha, mais do que uma necessidade absoluta; assim, parece
provável que seja uma predisposição inata fazer essa escolha fundamental. Se uma pessoa
escolhe conscientemente ter satisfações imediatas e aceitar as implicações dessa decisão, é uma
prerrogativa sua, e isso não é necessariamente irracional. Se uma pessoa escolhe ter satisfações
futuras, mas não consegue impor a si mesmo a disciplina necessária para isso, ela incorre em uma
atitude não racional.
Atividade 7
Resposta: C
Comentário: Tríade cognitiva foi o conceito usado por Beck para descrever uma visão negativa que
os pacientes depressivos têm sobre si, sobre o mundo, sobre as outras pessoas e sobre o futuro,
envolvendo desesperança e às vezes ideação negativa.
Atividade 8
Resposta: D
Comentário: Aaron T. Beck, ao desenvolver a sua TC, conseguiu obter um reconhecimento cientifi-
camente fundamentado. A TC se baseia na concepção de que as interpretações dos acontecimentos
influenciam as experiências emocionais experimentadas e os comportamentos apresentados. Uma
pessoa é do jeito que é pelos fatores genéticos que determinam o seu funcionamento neurobiológico,
mas muito do seu comportamento decorre também das experiências pelas quais passa na vida.
Atividade 9
Resposta: São tipos de distorções cognitivas pensamento “tudo ou nada”, inferência arbitrária ou
obtenção precipitada de conclusões, catastrofização, leitura mental e desqualificação de positivo.
Atividade 10
Resposta: D
Comentário: As crenças condicionais negativas podem fortalecer as crenças nucleares, como as que
refletem incapacidade, por exemplo. Uma mãe insegura pode favorecer que o filho se torne uma
pessoa preocupada, assim como uma mãe crítica pode gerar no filho a crença de ele ser incapaz.
Atividade 11
Resposta: C
Comentário: O termo certo é “conceitualização cognitiva”. A partir de uma entrevista inicial, em que
o paciente apresenta a(s) sua(s) queixa(s), o terapeuta começa a construir uma “teoria” sobre ele,
que é chamada de conceitualização cognitiva do paciente.
61
Atividade 12

Resposta: D
Comentário: O terapeuta cognitivo participa ativamente das sessões por meio de perguntas.
É indutiva porque passa de questionar os pensamentos automáticos, isto é, o nível mais superficial
do processamento consciente, para seguir ao segundo nível, dos pressupostos condicionais, e
depois ao terceiro nível, das crenças centrais ou nucleares, no qual são produzidos os pensamentos
automáticos. A TC é diretiva, pois se dirige a metas, e estruturada, pois segue uma sequência de
passos de forma ordenada. É orientada para as queixas dos pacientes, não para a personalidade ou
processos inconscientes. Usa a introspecção, pois o questionamento é feito sobre as interpretações
dos pacientes, buscando evidências que apoiem ou não aquelas interpretações, de forma socrática,
isto é, de modo a que eles acabem reconhecendo eventuais avaliações distorcidas que tenham
feito, alcançando, assim, um novo insight. A TCC também envolve a aquisição de novas habilidades
de pensar, sentir e agir, incluindo as tarefas de casa.
Atividade 13
Resposta: B
Comentário: Sócrates fazia perguntas sucessivas para seus discípulos de modo que eles acabassem
reconhecendo erros nas suas interpretações. A TCC usa a mesma estratégia como um modo de
não usar a persuasão, o que tende a fazer com que os pacientes abandonem a terapia.
Atividade 14
Resposta: D
Comentário: Layard e Clark, em seu livro Thrive, demonstram que a efetividade da TCC é reconhecida
por ser melhor do que medicamentos para tratamentos de todos os quadros de ansiedade, depressão
e transtornos alimentares. A TCC também é efetiva para tratamentos de esquizofrenia e TB, com
uso de medicamentos, usando práticas baseadas em evidências.
Atividade 15
Resposta: A
Comentário: O MBSR é um programa de 8 semanas ensinado por treinadores certificados que envolve
sessões semanais em grupo de 2 horas e 1 dia de retiro de 6 horas entre a sexta e a sétima sessões,
bem como tarefas de casa de 45 minutos diariamente. O escaneamento do corpo é a primeira técnica
formal de mindfulness ensinada durante as primeiras 4 semanas do workshop e envolve deitar-se
calmamente de costas e focar a atenção em várias partes do corpo, começando pelos dedos dos
pés e movendo a atenção vagarosamente até o topo da cabeça. Outros exercícios formais, além
do escaneamento corporal, podem ser os de meditar sentado e o de meditar caminhando. Quem
pratica mindfulness pratica o não fazer, então uma atitude cética, mas curiosa, é a melhor maneira
de vivenciar esse não fazer.
Atividade 16
Resposta: As sete atitudes que constituem os pilares da prática de mindfulness são não julgar,
paciência, mente de iniciante, confiança, não se esforçar, aceitação e “deixar rolar”.
Atividade 17
Resposta: B
Comentário: Mindfulness é cultivado por prestar atenção intensa na sua experiência em cada
momento, tão bem quanto possível, sem se deixar levar por ideias e opiniões, gostos e desgostos.
Ao dizer “vou ficar mais relaxado”, o indivíduo estará introduzindo uma ideia em sua mente sobre
como ele deveria estar, o que traz junto a noção de que ele não está bem agora.
62
Atividade 18
|
Resposta: D
Comentário: O piloto automático é um modo em que as pessoas agem sem consciência do que
estão fazendo, com frequência no futuro ou no passado e evitando experiências desagradáveis.
O modo de atenção plena envolve aproximar-se de todas as experiências com interesse, curiosidade
e respeito.
Atividade 19
Resposta: B
Comentário: Como atenção plena envolve estar atento e curioso, não faz sentido desejar que as
coisas sejam diferentes, ou querer mudanças, ir para o futuro ou para o passado ou confundir
pensamentos com realidade. Assim, a alternativa correta é ter uma atitude subjacente de aceitação
de si e da experiência.
Atividade 20
Resposta: As práticas de mindfulness têm sido usadas para manejo de dor crônica, estresse e
quadros de ansiedade, depressão recorrente, abuso e dependência de álcool e drogas, tratamento
de TAG, TB e transtornos alimentares, bem como manejo de crianças.
Atividade 21
Resposta: D
Comentário: De fato, novas abordagens que convergem em alguns pressupostos básicos acerca
dos fenômenos psicológicos e da terapia estão a emergir, quer da corrente comportamental,
quer da corrente cognitiva das TCCs. Essas novas abordagens pressupõem uma mudança de
paradigma. Não se focam na modificação do conteúdo do pensamento (reestruturação), mas na
mudança da relação do conteúdo e da visão dos fenômenos mentais. Em parte, essa mudança
deve-se à compreensão de que, muitas vezes, certos padrões cognitivos sobrepraticados não são
reestruturáveis. Ao acentuarem estratégias de mudança mais experienciais (foco central no corpo
e menos nos processos da linguagem), tornam-se em si mesmas mais dirigidas ao que importa e
ao treino de competências.
Atividade 22
Resposta: A
Comentário: Apesar de dividir elementos com sistemas psicodinâmicos, centrados no paciente,
gestalt e estratégias paradoxais, é a aplicação da ciência comportamental, mindfulness, e a filosofia
oriental que definem as características essenciais da DBT. Na DBT, as habilidades não devem ser
esperadas, mas ensinadas, visto que pressupõem que os pacientes são ineptos em lidar com as
suas emoções. Há um importante papel psicoeducacional, e o treinamento de habilidades de atenção
plena (mindfulness), tolerância ao sofrimento/mal-estar, efetividade interpessoal e de regulação
emocional fazem parte daquilo que é prioritariamente ensinado aos pacientes.
Atividade 23
Resposta: As metas primárias abordadas no tratamento são aquelas focadas na alteração de
comportamentos que oferecem risco à vida, comportamentos que interferem no tratamento e
comportamentos que oferecem algum risco à QV do paciente.
63
Atividade 24

Resposta: D
Comentário: Na DBT, as metas e os objetivos da terapia não consistem apenas em suprimir
comportamentos disfuncionais graves, mas sim em construir uma vida que qualquer pessoa
consideraria razoavelmente digna de ser vivida. O estabelecimento adequado de metas é uma
condição imprescindível para que o trabalho tenha sucesso e, da mesma forma, para que seja
possível a obtenção de resultados. De acordo com Linehan, há três estados mentais primários:
a mente racional, a mente emocional e a mente sábia.
Atividade 25
Resposta: B
Comentário: A dialética pode tanto ser um método de persuasão quanto uma visão de mundo ou
um conjunto de pressupostos acerca da natureza da realidade. De acordo com a DBT, em função
da dialética, algo pode ser, simultaneamente, bom e ruim, alguém pode querer e não querer um
relacionamento amoroso, e um paciente suicida pode querer viver e morrer ao mesmo tempo.
Na DBT, as estratégias de modificação cognitiva fundamentam-se na persuasão dialética. Apesar
de o terapeuta algumas vezes desafiar as crenças disfuncionais com técnicas conhecidas da TCC
como disputa racional, diálogo socrático ou verificação de evidências e pensamentos disfuncionais,
há especial ênfase nas modificações cognitivas através da conversação, que cria uma experiência
de contradição inerente à própria posição.
Atividade 26
Resposta: C
Comentário: O processo de análise em cadeia, momento a momento ao longo do tempo, determina
quais variáveis controlam e influenciam a ocorrência de cada comportamento-problema apontado e
o modo como ele ocorre. São quatro os pilares que sustentam o processo de mudança nos padrões
relacionados aos comportamentos-problema: treino de habilidades, procedimento de exposição,
manejo de contingências ambientais e reestruturação cognitiva. As estratégias de validação da DBT
não são destinadas somente a comunicar um entendimento empático, mas também a comunicar a
validade das emoções do paciente, bem como a dos seus pensamentos e ações.
Atividade 27
Resposta: D
Comentário: Validar a emoção não é o mesmo que aprovar o comportamento. Um comportamento
claramente inválido pode ser válido em termos de sua eficácia. Em quase todas as situações dentro
da DBT, o terapeuta pode validar o sentimento de que os problemas do paciente são importantes,
que a tarefa é difícil, que a dor emocional e a sensação de estar fora de controle é compreensível.
Atividade 28
Resposta: D
Comentário: As habilidades de atenção plena (mindfulness), regulação emocional, tolerância ao
mal-estar/sofrimento e efetividade interpessoal são ensinadas na DBT, pois o modelo pressupõe que
há uma carência delas. Tais habilidades não seriam esperadas, e sim ensinadas de modo sistemático
no tratamento. A DBT apresenta um modelo estruturado de psicoeducação de tais habilidades, que
idealmente deve ser realizada em grupo, com encontros semanais que duram 12 meses.
64
Atividade 29
|
Resposta: C
Comentário: O treinador de habilidades tem a função específica de desenvolver as habilidades que
estão deficitárias no funcionamento do paciente, diagnosticadas pelo terapeuta, devendo manter
contato semanal com o terapeuta individual. O aumento da eficácia interpessoal é ensinado por
meio de uma variedade de habilidades de assertividade para alcançar um objetivo, mantendo os
relacionamentos e preservando o autorrespeito, enquanto as habilidades de controle da atenção
são trabalhadas por meio das estratégias de mindfulness, focando na conscientização e no
desenvolvimento de eficácia.
Atividade 30
Resposta: B
Comentário: A (auto)compaixão implica uma sensibilidade genuína para o sofrimento do eu e dos
outros, em um profundo compromisso de favorecer a sua diminuição/alívio. Ser compassivo pressupõe
compreender, com profundidade, que o sofrimento é inerente à experiência humana e que não é
controlado ou eliminado totalmente. Deve-se treinar a sua tolerância e aceitação (abertura) a partir
da (auto)compaixão, para uma resposta multidimensional ao sofrimento que inclui bondade, empatia,
generosidade e aceitação, assim como a coragem, a tolerância e a equanimidade.
Atividade 31
Resposta: C
Comentário: A TFC postula seus pressupostos na ideia de que a compaixão é uma emoção nobre,
desenvolvida ao longo dos milhares de anos, e que faz parte do processo de evolução do ser
humano enquanto espécie. Para isso, fundamenta suas intervenções na relação das emoções
com processos neurofisiológicos.
Atividade 32
Resposta: B
Comentário: A mentalidade de prestação de cuidados na qual a (auto)compaixão está associada
implica que a pessoa reconheça o sofrimento no outro (ou no eu), avalie as necessidades, preste
atenção e esteja próxima do objeto de cuidado, com empatia e simpatia. Para responder dessa forma,
o cérebro necessita suprimir ou bloquear os circuitos neuronais responsáveis pelos comportamentos
de agressão e de defesa/ataque (agonísticos) no grupo social.
Atividade 33
Resposta: B
Comentário: Quanto maior for a vivência de ameaça, mais a atenção e o estilo cognitivo se focam
nela, o que incrementa as intrusões associadas ao sistema de ameaça-defesa.
Atividade 34
Resposta: B
Comentário: A formulação da TFC é um processo nuclear que visa compreender a natureza, a origem
das estratégias defensivas, a sua função e o medo da mudança. A psicoeducação na TFC integra
a informação referente aos três sistemas de regulação de afeto, importantes para a compreensão
do paciente acerca da forma como lida com as situações externas e internas e como as regula
emocionalmente, à formulação e à natureza da mente. Há quatro domínios focados durante a
formulação: (1) influência do background e das experiências emocionais precoces; (2) ameaças
externas e internas e medos nucleares; (3) estratégias defensivas focadas externa e internamente;
(4) consequências não intencionais (por exemplo, autocrítica).
65
Atividade 35

Resposta: C
Comentário: O cérebro humano é composto por três cérebros diferentes com funções diferentes
resultantes do longo processo evolutivo. O sistema límbico presente no cérebro dos mamíferos é
o responsável biológico pela vida em grupo, pela construção de alianças e cooperação, interação
social e estatuto social. A posição de cada elemento em um grupo com base na hierarquia social
definida permite que se mantenha no grupo sem lutas e ataques — coesão social; com isso,
o indivíduo sente-se protegido e concretiza seus objetivos biossociais.
Atividade 36
Resposta: D
Comentário: A autocrítica é uma relação interna hostil dominante que desencadeia (ativa) o sistema
de processamento defesa-ameaça, tipicamente quando há falha em tarefas importantes, ou se
as coisas correm mal, ou se não correm como esperado. Pode-se sobrepraticar a autocrítica por
modelamento e como estratégia para lidar com outros hostis, como forma de lidar com as crenças
de que se existe na mente dos outros de forma negativa (vergonha externa) e para gerir a raiva
sentida por incapacidade de a processar. Estratégias de aproximação, confiança e abertura aos
outros podem ser altamente disfuncionais em contextos de hostilidade e de ataque (físico ou verbal).
Atividade 37
Resposta: D
Comentário: A vergonha é a emoção humana mais difícil de lidar, aversiva e com frequência
incapacitante, que envolve habitualmente uma avaliação negativa do eu (na sua globalidade) e o
sentimento de inadequação e diminuição aos olhos dos outros. Estudos relativos ao mapeamento
cerebral mostraram que as experiências abusivas afetam a maturação do córtex orbitofrontal, zona
cerebral crucial para a regulação do afeto. A autocrítica (eu inadequado), cuja função é a tentativa
de melhorar e corrigir comportamentos ou características pessoais, revela-se menos patogênica
do que a autocrítica centrada em punir, perseguir, rebaixar e magoar o eu (eu detestado).
Atividade 38
Resposta: D
Comentário: A (auto)compaixão possui uma natureza multimodal e, na terapia, revela-se fundamental
articular competências funcionais do paciente (forças) com as novas a aprender e a desenvolver.
Uma prática nuclear na TFC é a respiração mindful e tranquila, em que o indivíduo é convidado a
trazer a atenção para as sensações da respiração no corpo e, caso a mente vagueie, a regressar
gentilmente ao corpo e aos movimentos da respiração. Já as técnicas de imagery compassivas se
revelam úteis na aprendizagem de competências de autocompaixão. Um dos grandes objetivos
da aplicação da TFC é ajudar os pacientes a se tornarem mais tolerantes e compassivos com os
seus sentimentos e emoções (negativos e positivos).
Atividade 39
Resposta: D
Comentário: Aceitar a realidade não significa aprová-la ou concordar com ela. Aceitação significa
tomar as coisas como elas são postas, ou seja, aceitar quando não podem ser modificadas, como
o passado, por exemplo, assim como aceitar a ansiedade experimentada ao longo do dia, sem
tentar suprimi-la.
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Atividade 40
|
Resposta: A
Comentário: Os valores são a direção tomada. Diferem das metas, pois elas são atingíveis, enquanto
os valores apenas indicam a direção. Caso se siga para o Leste, por exemplo, jamais se chegará até
ele. As metas de vida são o que se precisa buscar para seguir os valores. Na ACT, o compromisso
firmado é o de praticar ações significativas, não de atingir um resultado específico.
Atividade 41
Resposta: A
Comentário: A ACT postula que o sofrimento psicológico intenso não é consequência da atividade
cognitiva ou das emoções em si, mas sim da maneira como a pessoa se relaciona e responde à própria
atividade cognitiva e aos demais eventos internos. A ACT reconhece que, mesmo experienciando
pensamentos distorcidos e emoções provocadoras de grande desconforto, é possível se agir de
modo a criar uma vida significativa.
Atividade 42
Resposta: B
Comentário: A desfusão cognitiva é um processo de distanciamento dos pensamentos de modo a
olhar de fora em vez de tomá-los como verdadeiros. Difere da TC convencional por não trabalhar
a restruturação de pensamentos ou crenças, e sim pelo processo de desfusão.
Atividade 43
Resposta: C
Comentário: A linguagem tem um papel fundamental na teoria das molduras relacionais que
fundamentam as intervenções em ACT. O modo como o indivíduo se relaciona com seus pensamentos
está intrinsecamente relacionado ao funcionamento da linguagem e ao modo como ela se estruturou
nos seres humanos.
Atividade 44
Resposta: C
Comentário: O self conceitualizado é definido como o conteúdo verbal utilizado para descrever
e definir a si mesmo, ou seja, é o conjunto de rótulos com os quais o indivíduo se identifica e constrói
sua identidade. A ruminação tem a ver com a mente vivendo o passado.
Atividade 45
Resposta: Os comportamentos do indivíduo são funcionais na medida em que contribuem para a
construção de uma vida significativa, e uma vida significativa é aquela que reflete seus valores.
Atividade 46
Resposta: C
Comentário: A teoria do apego de Bowlby exerce grande influência na TE, a partir dos modelos
internos de funcionamento, os quais passam a ser considerados por Young como EID. Compreender
a história desenvolvimental e os padrões parentais tóxicos torna-se essencial na identificação das
necessidades emocionais não atendidas na infância, assim como os EIDs.
67
Atividade 47

Resposta: C
Comentário: Os EIDs são formados a partir de necessidades emocionais (carinho, atenção, orientação,
respeito à liberdade de expressão etc.) não atendidas, no convívio com um ambiente tóxico, no qual
familiares ou cuidadores agem de forma negligente, fria, abusiva, exigente etc. Esse padrão parental,
aliado ao temperamento da criança (por exemplo, níveis elevados de neuroticismo, impulsividade,
timidez etc.) propicia a formação de esquemas, com a finalidade de se adaptar ao ambiente.
Atividade 48
Resposta: A
Comentário: O estilo desadaptativo de resignação do esquema representa uma repetição, na vida
adulta, dos padrões de relacionamentos experimentados na infância. Assim, uma pessoa que sofreu
abandono de seus cuidadores tende a escolher pessoas inconstantes e instáveis para seus pares.
Isso ocorre pela familiaridade com o estilo interpessoal vivenciado na infância.
Atividade 49
Resposta: B
Comentário: As técnicas cognitivas permitem que o paciente se conscientize de que suas percepções
são guiadas pelo esquema, e não pela situação que se apresenta. Assim, se um indivíduo se
considera indigno (esquema de defectividade/vergonha), tende a se sentir inadequado ou reprovado
em certo contexto social, mesmo que a outra pessoa esteja agindo de forma gentil e demonstrando
aceitação. Isso ocorre porque seus cuidadores o criticavam/reprovavam sistematicamente. Nesse
caso, ele reproduz sentimentos e pensamentos de experiências passadas em situações do presente,
as quais não indicam sinais negativos.
Atividade 50
Resposta: A
Comentário: A reparação parental representa um recurso primordial na TE, na medida em que
a parte adulta e saudável do terapeuta reparará as necessidades emocionais não atendidas do
paciente. Desse modo, o terapeuta modela o paciente para agir de maneira adulta, sem permitir
a interferência do EID e dos estilos de enfrentamento. A reparação parental pode ocorrer durante
os diálogos ocorridos nas sessões (por exemplo, quando o terapeuta aponta um comportamento
inadequado do paciente na relação terapêutica) ou em situações vivenciais (por exemplo, quando
o terapeuta pede para entrar na imagem e encoraja o paciente a enfrentar os seus cuidadores
abusivos ou mesmo repreende esses cuidadores). Posteriormente, a parte adulta do paciente
(modo adulto saudável) reparará a sua parte criança (criança vulnerável, abandonada, solitária etc.).
68
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Como citar este documento
Rangé, B. P., Falcone, E. M. O., Castilho, P., & Melo, W. V. (2020). Panorama atual das terapias
cognitivo-comportamentais. In Federação Brasileira de Terapias Cognitivas, C. B. Neufeld, E.
M. O. Falcone & B. P. Rangé (Orgs.), PROCOGNITIVA Programa de Atualização em Terapia
Cognitivo-Comportamental: Ciclo 6 (pp. 9–73). Porto Alegre: Artmed Panamericana. (Sistema
de Educação Continuada a Distância, v. 4).

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| PROCOGNITIVA | Ciclo 6 | Volume 4 |

■■ a terapia racional-emotiva-comportamental (TREC), de Albert Ellis;

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

■■ reconhecer a evolução histórica das TCCs;

Mindfulness (atenção plena)

Terapia focada na compaixão:

Terapia de aceitação Psicopatologia no modelo

Bases e modelo teórico

| PROCOGNITIVA | Ciclo 6 | Volume 4 |

Em 1962, Ellis publicou o seu clássico Rational-Emotive Psychotherapy, no qual apresenta as

Já as crenças irracionais produzem reações emocionais perturbadas, como:

■■ os acontecimentos antecedentes (os “A”);

| PROCOGNITIVA | Ciclo 6 | Volume 4 |

1. Sobre a história dos modelos cognitivos, assinale a alternativa correta.

A) A técnica de dessensibilização sistemática para quadros fóbicos surgiu no período

2. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso) quanto à TREC.

( ) A TREC refere-se a um método de terapia orientado para solução de problemas

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

6. Em relação à visão de Albert Ellis sobre a racionalidade humana, assinale a alternativa

A) Hedonismo é uma necessidade absoluta, assim há uma predisposição nos seres

| PROCOGNITIVA | Ciclo 6 | Volume 4 |

A TCC se baseia na concepção de que as interpretações dos acontecimentos influenciam

O conceito de distorções cognitivas se refere a erros no processamento cognitivo de modo a

Há diversos tipos de distorções cognitivas, entre outras:

■■ pensamento dicotômico (do tipo “tudo ou nada”);

■■ nadar ou andar de bicicleta;

Há dois tipos de crenças: as nucleares e as condicionais. As crenças nucleares são as basilares,

| PROCOGNITIVA | Ciclo 6 | Volume 4 |

Se o indivíduo é resultado de aprendizagens, há o entendimento de que a terapia configura

■■ depressão maior (DM);

7. O conceito de tríade cognitiva refere-se:

8. Sobre noções da terapia cognitiva, assinale a alternativa correta.

9. Com base na terapia cognitiva, cite três tipos de distorções cognitivas.

| PROCOGNITIVA | Ciclo 6 | Volume 4 |

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

11. Sobre a etapa inicial da TC, considere as afirmativas a seguir.

I — A contextualização cognitiva é a expressão utilizada quando o terapeuta, após ouvir

Quais estão corretas?

12. Sobre as características da TCC, considere as afirmativas a seguir.

I — A TC é ativa, indutiva, diretiva, estruturada e orientada para o problema.

Quais estão corretas?

14. Sobre as evidências de efetividade das TCCs, considere as afirmativas a seguir.

I — São melhores do que medicamentos para tratamentos de todos os quadros de

Quais estão corretas?

■■ MINDFULNESS (ATENÇÃO PLENA)

| PROCOGNITIVA | Ciclo 6 | Volume 4 |

O escaneamento do corpo é a primeira técnica formal de mindfulness ensinada durante

Há sete atitudes que constituem os pilares da prática de mindfulness:

No Quadro 2 são examinadas essas sete atitudes.

SETE ATITUDES FUNDAMENTAIS NO MINDFULNESS

As práticas de mindfulness têm sido usadas em casos de, entre outros:

■■ manejo de dor crônica;14

| PROCOGNITIVA | Ciclo 6 | Volume 4 |

15. Sobre o programa MBSR, assinale a alternativa correta.

A) O programa envolve instruções em três técnicas formais: meditação mindfulness,

17. Sobre a prática de mindfulness, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

( ) Mindfulness é cultivado ao se prestar atenção intensa na sua experiência em cada

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) funcionar em modo piloto automático.

19. Uma das características de uma postura de atenção plena envolve:

A) dedicar-se à mudança, a como as coisas deveriam ser.

20. Quais têm sido os usos terapêuticos de mindfulness?