CONTROLE DE QUALIDADE DA PROVA DE SENSIBILIDADE

A ANTIBIOTICOS E QUIMIOTERAPICOS

Eisa Masae Mamlzuka

Oiesertaçlo para obtençlo do grau

MESTRE

Orientador:
Prof. Or. Roberto A. de Almeida Mou

sAo PAULO
1982

,(OSg~
 Ao P~06. V~. Rob~o A~aújo de Almeida Mouna,

0-6 noMO-6 ag~a.de.c.Á.ment()-6 pe.ta decüe-ação e

oJÚe.nta.ç.ão não -6Ó du~an~te a ~e.ai---lzação de.Me.
tJtabalho, bem e-omo V/o dee-oMe~ de V/aMa e-aAAWta doe-
T :Z:.tYÚYÚ, SheiUa R. AugLL6to, Ch!ú.6t-l11a Oda, S.imone HoUzhacke.1t
.6e.c.ção de. Bac.t~otog.{.a do Labolta-tó.üo Cen-tltat do HMp..(;t{U da-ó CUrúc
da Fac.uldade de. Me.diuna da UYÚve.Jt.6~dade de São Paulo, pe.ta c.otab
çao na ltea.1.-i.zação da 6a-ó e. ex.peJt-lme.nta-f do plte..6 ente tJtabatho;

- ao SIt. S~gio Atvu e Pê!L6io de A. R. EbHet1, peta boa vontade em

au~aJt, 11M di6eltentu 6MU de.ó.te .tltaba-tho.:

- ao PltOÓ' DIt. SJtu.no StJtu6atdi e ao.6 c.otegM MáJúo H. H~ e Edu.a

Kolzubon, pdo.6 c.oYl..6dho.6 dad0.6 paJta a. e.taboltação da-ó anâ.ü.6e.ó e.ó.t
:ti.c.et6;

- Ao Plto6. DIt. Octávio AJtmlyúo GeJtmec.k, p~a c.on6iança e ut1mu..to ã

.6a c.a.JtJt~a doc.ente.;

- M 6iJtmM lnte.Jt.tab, Bec.ton Dic.lziYl..6on, Cec.ol1 e Roc.he, p~a c.otab

ç.ão no 6oltnec.-<me.nto do.6 fuc.o.6 de dftoga-ó aHt.-lmic.JtobianM;

- ao.6 c.otegM Kátia S. C. PJthnavelta, YO.6hhn; 1. Yamamoto e MáJúo Ra

de CaJtvatho, peta amizade e el.lwnulo;

- ã MaJtina B. MaJt:ünez e Luuana T. Lomonac.o pe.ta amizade;

- a MaJtia de F~a B. Pavan, petM .6UM opoJt:tunM obl.le/'tvaçõu na I

I.lao ~ngu.Z.6:ti.c.a do tex.to e p~a c.o Yl..6:ta rlte am-i zade e u t Zmulo;

- ã Sue.~ da Silva CJt.{pa e Inu M. M. Impe.Jta.tJt.{z, pda Ite.v~ão da-ó f

lt~nUM bib~ogJtânic.a-ó e.

- a todol.l, que de uma 6O/tma ou de outlta, contt1-<bu..{Jtam paJta a c.OYIc.Jt

çao de..õte. tJtabatho,

nOMO.6 pitO 6undol.l e. .6inc.e.Jtoó agltadec..{mentol.l

'11 U9f'11 c;yvurof :YU0l/o9 'OU ''OÇ'0l17> -imbpnb
'O~9 unod uô:q ôJd:V ~o~ 'Onb
ç-unofrJo~ ~UÔplfOn--V :n0 XrJÔJII
3 - MATERIAIS E ME:TODOS ••••.••.•••...••••.•••••.••••••

3.1 - Bactérias utilizadas

3.2 - Meios de cultura
3.3 - Discos de antimicrobianos utilizados
3.4 - O antibiograma

3.4.1 - Antibiogramas com discos de

mesma procedência
3.4.2 - O método de Kirby-Bauer
3.4.3 - Antibiogramas com discos de
procedências diferentes

4 - RESULTADOS ••••••••••••••••.••.•.••.••••.••••.•••..

4.1 - Antibiogramas com discos de mesma

procedência
4.2 - Antibiogramas com discos de procedências
diferentes

5 - DISCUSSÃO ••••••••••••••••••.....•••••••••••••...••

5.1 - Antibiogramas com discos de mesma

procedência

5.1.1 - Quanto ao meio de cultura

5.1.2 - Quanto à espessura do ágar
5.1.3 - Quanto ao inóculo
5.1.4 - Quanto às condições de incubação
5.1.5 - Quanto aos discos de drogas
antimicrobianas
5.1.6 - Quanto à leitura dos halos de
inibição
5.1.7 - Quanto à avaliação do sistema util~

zado para controlar a qualidade do

antibiograma

5.2 - Antibiogramas com discos de procedências

diferentes..................................
DL ...•...........•........ SVJI~VBDOI'IHIH SVIJN~3:~3:~

89 ........................................ S3:Qsn'IJNOJ - 9
 logia clínica, pois a terapêutica das infecções bacterian

depende, muitas vezes, do conhecimento da sensibilidade

microrganismo infectante, geralmente determinada por me

de provas "in vitro".

Para que a terapêutica seja eficaz é impr

cindível estabelecer o diagnóstico etiológico da infecçã

sendo fundamental o papel do laboratório clínico, atrav

do isolamento e da identificação do agente envolvido. U

vez definida a bactéria causadora da infecção, a escolha

antibiótico ou quimioterápico seria muito fácil, se todas

bactérias apresentassem sensibilidade constante.

A maioria das bactérias, entretanto, apres

ta amplas variações, sendo que um grande número desenvol

resistência múltipla, abrangendo quase todas as-drogas u

das no arsenal terapêutico.

Cabe ao laboratório de microbiologia clíni

realizar adeqfiadamente o antibiograma e compete ao clíni

a escolha do antibiótico ou quimioterápico mais indicado

..(,
caso, baseado não apenas nas provas de sensibilidade m

também no conhecimento de propriedades farmacológicas d

drogas e de seus efeitos colaterais.

Muitas variáveis podem afetar o curso de u

infecção e a eficácia da terapêutica antimicrobiana. Há

.,.
"
um ponto de referência de grande utilidade para a seleção

terapêutica apropriada.

As provas de sensibilidade "in vitro" medem

capacidade do antibiótico ou quimioterápico em inibir o c

cimento bacteriano e podem ser realizadas por métodos

d 1'f usao
- ou d e d'l ' - 11,23 . Nas provas que se
1 ulçao u t 1' l 'lzam

difusão, são colocados discos de papel impregnados com an

bióticos ou quimioterápicos na superfície do ágar previam

l
te semeado, uniformemente, com o microrganismo em estudo
21,24,29,31,58,61,74

A partir do disco, forma-se no ágar um grad

te de concentração do antibiótico ou quimioterápico e c

seqüente inibição de crescimento do microrganismo a el

sensível, caracterizado por uma área circular, ao redor

disco, denominada de zona de inibição.

~ d os d e d'l ' - 11,22,23,25 , melos

,
Nos meto 1 ulçao

cultura contendo concentrações diferentes de antibióticos

quimioterápicos, são inoculados com o microrganismo em es

do. Após incubação adeqüada, a menor concentração do age

antimicrobiano que causa a completa inibição de crescime

do microrganismo é considerada a concentração inibitória

nima (CIM). A correlação da concentração inibitória míni

com o diâmetro da zona de inibição, é a base para avali

-se a sensibilidade pelo método da difusão com disco. A

sar de trabalhoso, o método de diluição é tido como pad

terápicos durante a década de 1940, o método de diluiçã

deixou de ser prático para atender às demandas do grande n

mero de exames.

32
Em 1943, Foster e Woodruff relataram pe

primeira vez o uso de antibióticos impregnados em tiras d

papel de filtro para realizar a prova de sensibilidade.

tas tiras eram impregnadas com soluções de antibióticos

colocadas em seguida sobre o ágar previamente inoculado co

o microrganismo a ser testado. Esse processo apresentava v

tagens sobre o da diluição pois poderia ser verificada a

ção de mais de uma droga antimicrobiana pelo uso de vári

tiras, com diferentes antimicrobianos, numa só placa.

67
Vincent e Vincent introduziram o uso de d

cos de papel em 1944, aumentando ainda mais o número de

tibióticos e quimioterápicos que poderiam ser testados

multaneamente. Um ano mais tarde, Morley48 demonstrou q

os discos de papel poderiam ser secos após a aplicação

solução de antibióticos ou quimioterápicos e armazenados,

vitando desta forma a necessidade de se ter soluções rec

temente preparadas, cada vez que a prova fosse realizada.

ta descoberta fez com que firmas comerciais logo passassem

a produzir discos impregnados com drogas antimicrobianas

ra as provas de sensibilidade.

Bon d 1· e co 1 s. 14 f oram os prlmelros

. . a prop
de 1950, os resultados das provas de sensibilidade antimic

biana, realizadas no mundo todo, refletiam uma grande irnp

cisão, devido à falta de uma padronização mais adeqüada.

viam enormes variações que decorriam do uso de diferente

concentrações de antibióticos e quimioterápicos nos disco

de diferentes meios de cultura, de métodos de inoculação n

padronizados, de tempos de incubação diferentes e até da l

tura e da interpretação dos resultados feitas de diversas

neiras.

Ao lado desses resultados, totalmente nao c

fiáveis, a indústria dos antibióticos e quimioterápicos f

rescia,com grande respaldo clínico. Tornou-se evidente q

os erros de indicação de drogas antimicrobianas eram pro

nientes, em sua maioria, dos próprios laboratórios de aná

ses.

No Segundo Relatório do Comitê de Especiali

tas em Antibióticos da Organização Mundial de Saúde 50 f

salientada a grande necessidade de padronização das prov

de sensibilidade a drogas antimicrobianas. Em 1971,basead

num estudo preliminar de um grupo de trabalho coordenado

24
Ericson envolvendo vários laboratórios de diferentes

cais do mundo, patrocinado por aquela Organização, fora

feitas recomendações específicas, tendo sido estabelecida

regras para que os laboratórios seguissem na realização d

enciados pelas condições em que as provas eram realizadas

tais como: diferenças na concentração do inóculo, na comp

sição e no pH do meio de cultura ou na temperatura de inc

bação, entre outras, as quais podem influir na concentraçã

da droga antimicrobiana necessária para inibir um microrg

nismo "in vitro". Assim, a concentração inibitória mínim

de um antibiótico ou quimioterápico para um microrganismo

depende das condições em que estas provas são realizadas.

Atualmente existem três provas padronizadas

a saber:

a) o método das diluições em caldo e em aga

b) o método da eluição de discos de antibió

cos e

c) o método de difusão com disco, descrito p

10
Bauer e cols. , conhecido como método de Kirby-Bauer,

geiramente modificado e recomendado pelo FDA (Agência Fe

ral dos Estados Unidos da América que controla alimentos

24
medicamentos), para uso de rotina .

Os métodos padronizados, devem ser seguidos

risca, pois qualquer modificação da metodologia pode caus

mudanças significativas nos resultados.

Segundo a publicação da Organização Mundial

Sau~d e ( O.M.S. ) 51 , sao

- ...
poucos os palses que f a b rlcam
. d'lSC
 As maiores dificuldades encontradas entre o

diversos países estão relacionadas com as provas para co

provar a eficãcia dos discos utilizados nos testes de sens

bilidade. As provas são realizadas sob diferentes condiçõe

sem um ponto de referência comum. A interpretação dos diâm

tros das zonas tem constituido problema constante em muito

países. A finalidade do teste é de avaliar a sensibilidade

ou a resistência de um microrganismo a um determinado ant

biótico ou quimioterãpico para que o clínico possa tratar

infecção com êxito. Isso implica em que o nível de antimic

biano ao qual o microrganismo se mostra sensível, possa se

alcançado no organismo humano no local da infecção. Embo

não haja acordo internacional sobre esses níveis, os espec

alistas da Organização Mundial de Saúde (O.M.S.) ressaltam

a necessidade de orientar os países com pouca experiênci

- . 51 .
nessa tecnlca

Por esse motivo, nas recomendações especí

cas apresentadas pelo Comitê de Peritos em Antibióticos d

O.M.S., foi incluída urna tabela de diâmetros de zonas, qu

discrimina urna determinada cepa de microrganismo corno sen

velou resistente ou apresenta uma sensibilidade intermed

ria.

A técnica de difusão desenvolvida por Bauer

10
cols. , é a recomendada e tem sido a mais amplamente uti

zada em laboratório clínico. Este método leva em conta

l.a) - Composição

A composição do meio de cultura ê de fundam

tal importância nesta prova. Meios comuns apresentam áci

paraminobenz6ico, que ê um constituinte geralmente presen

em peptonas e que compete com sulfamídicos, reduzindo s

- nas provas. A presença d
açao - I 'ltOS como Mg ++ e Ca
e el etro

reduz a atividade de determinados antibi6ticos como as

traciclinas e os aminoglicosídeos, principalmente frente

. .
mlcrorganlsmos como P seu d omonas aeruglnosa
. 19,66,75

o meio de ágar-Mueller Hinton ê atualmente

mais recomendado por oferecer boas condições de desenvolv

mento dos principais pat6genos.

l.b) - E!:!

o pH final do meio de cultura após seu res

amento deve estar entre 7,2 e 7,4.

l.c) - Espessura do meio e umidade

o meio deve estar distribuido em camada u

forme de 4 a 6 mrn de espessura, em placas de fundo chato.

placas devem ter uma umidade que permita a pronta absorçã

do inóculo e a difusão da droga, devendo ser usadas pelo

nos ap6s 30 minutos depois de preparadas e atê com um má

mo de 5 dias, se conservadas em geladeira.

ção do grau de sensibilidade do germe. Na preparação do i

culo devem ser usadas colônias isoladas e representativas

população em estudo, sendo contra-indicado fazer antibiog

ma com mais de um germe na mesma placa ou com o material

59
lhido diretamente do paciente

3 - Discos de antibió~icos e quimioterápico

3.a) - Potência

De acordo com o padrão oficial do Centro

cional de Análise de Antibióticos e de Insulina, da Divis

de Ciências Farmacêuticas da FDA, dos Estados Unidos da A

rica, os discos de antibióticos ou quimioterápicos nao

dem conter mais do que 150% de seu valor declarado nem me

31
que 67% desse valor .

3.b) - Discos

o papel de filtro utilizado para a confecçã

dos discos deverá ter pH neutro, e não conter substânc

que possam interferir nos agentes antimicrobianos contido

nos discos.

Os discos deverão ter 6,35 mm de diâmetro,s

de cor branca, pesar de 30 a 40 mg, e absorver agua numa

porçao de 2,5 a 3 vezes o seu peso.

evitar a possibilidade de uma confluência de zonas, e deve

ficar a 1,5 cm dos bordos da placa. Discos com drog~s qu

apresentam pouca difusão no ágar são colocados na regiã

central da placa, para economia de espaço.

3.d) Armazenagem

Assim que recebidos, os discos devem ser co

servados a uma temperatura de 209 abaixo de zero. Isto e p

ticularmente importante para antibióticos como penicilina

e cefalosporinas. Os discos em uso são guardados na gelad

ra.

3.e) Seleção dos discos a serem utilizados

Baseados em inúmeras considerações, incluind

fatores microbiológicos e clínico-farmacológicos, o Comi

de Padronização de Laboratório Clínico dos Estados Unid

da América, NCCLS (National Committee for ClinicaI Labora

ry Standards)29 sugeriu drogas de uso corrente considerad

apropriadas. Estas drogas, segundo aquele Comitê, preenche

as necessidades básicas para o seu uso na rotina da maior

dos laboratórios clínicos, podendo haver disponibilidade

outras drogas que não fazem parte desta tabela para sere

usadas de acordo com as necessidades em situações especia

de pacientes ou da própria instituição. Outras drogas, alé

destas sugeridas para fins terapêuticos, podem ser testad

para obter informações epidemiológicas ou dados taxonômic

hospital.

t de boa norma o uso dos nomes oficiais ao

referir às drogas antimicrobianas.

Para simplificar os antibiogramas feitos

rotina, deve-se limitar o número de drogas utilizadas,de

do-se incluir um representante de cada classe de droga an

microbiana que tenha um espectro nitidamente diferencia

"in vitra". Os antimicrobianos utilizados nesta prova t

bém devem se limitar a drogas comumente usadas na terapêu

ca de pacientes com enfermidades causadas por patógenos

pecíficos. Afora drogas de amplo espectro, na rotina são

sadas drogas para testar bactérias Gram positivas, difere

tes de drogas para testar bactérias Gram negativas.

Certos antimicrobianos, corno a nitrofuranto

na e o ácido nalidíxico, são limitados para serem usados

tratamento de infecções urinárias. Estas drogas somente

vem ser utilizadas para testar microrganismos isolados

urina ou de material uro-genital. Mandelato de metanam

não deve ser utilizado no testes "in vitro" pois sua açao

completamente diferente "in vivo".

~ freqüente em nosso meio, a solicitação p

testar vários representantes de cada grupo de antimicrob

nos, inclusive sem atentar quanto as propriedades ineren

nicol, que apresenta o mesmo espec~ro de ação que o clora

fenicol e difere apenas do mesmo pela substituição de um

- -- - ~ 49
dical N0 por S02 na sua formula qUlmica . A sua efic
2
cia para determinados microrganismos é menor "in vitro" ,n

devendo portanto ser testado em laboratório clínico.

A NCCLS (National Committee for ClinicaI La

ratories Standards)29 sugere alguns critérios para a melh

seleção de discos de antimicrobianos a serem utilizados

provas de sensibilidade:

- Quanto ao grupo das penicilinas: recomend

-se em geral o uso da penicilina G (sensível a penicilinas

para testar todos os estafilococos e uma penicilina res

tente a penicilinase, como oxacilina, naficilina ou metic

lina. A ampicilina deve ser usada para testar enterobacté

as, mas não serve para testar estafilococos devido a s

baixa atividade em relação a este germe e por mostrar sen

bilidade à penicilinase como ocorre com a penicilina G. P

outro lado, a carbenicilina deve ser testada com Ps~udomo

sp e enterobactérias.

- Quanto as cefalosporinas: a cefalotina p

dia ser usada até 1978 como representante da classe das

falosporinas. Entretanto, foram aprovados recentemente do

antibióticos, o cefamandol e a cefoxitina que devem ser t

tados separadamente pois são ativos "in vitro" contra cep

porinas.

- Quanto às tetraciclinas: as drogas perte

centes a este grupo são bastante relacionadas, sendo suf

ciente o uso somente da tetraciclina.

- Quanto as polimixinas: a polimixina B e

polimixina E (colistina) são estreitamente relacionadas

nos Estados Unidos da América são raramente utilizadas.Qua

do for indicado, apenas urna delas deve ser testada. A pol

mixina difunde-se mau no meio com ágar, sendo portanto o m

todo de difusão menos preciso do que acontece com outros a

tibiõticos, porém a resistência é sempre significativa. E

tretanto, se esta droga for a escolhida para terapêutica d

infecções sistêmicas devido a cepas aparentemente sensíve

a ela, recomenda-se a confirmação pelo método da diluição.

- Quanto aos macrolídeos: pela prática atua

nos Estados Unidos da América, a eritromicina é o único m

crolídeo que precisa ser testado.

- Quanto as lincomicinas: este grupo inclu

lincomicina e clindamicina, sendo que para provas feitas

rotina é recomendada a clindamicina.

- Quanto aos ácidos orgânicos: este grupo

compostos utilizados no tratamento de infecções do trato

rinárl0 inclue o ácido nalidíxico, ácido oxolinico e o á

 pectro de atividade semelhante. Sulfixazol e a sulfonamid

são mais comumente utilizadas para tratamento de infecçõe

urinárias, podendo ser selecionadas para uso nas provas "

v
vitro". Trimetoprim combinado com sulfametoxazol pode pro

zir efeito sinérgico que aumenta muito o espectro de ativ

dade antimicrobiana.

- Classe de drogas simples: agentes antimic

bianos corno cloranfenicol, vancomicina e nitrofurantoina n

possuem nenhum composto relacionado e o seu uso é apropri

do para provas "in vitro".

4 - Tempo de incubação, temperatura e cond

ções de aerobiose

As placas contendo o germe em estudo e os d

cos sao incubadas por urna noite ( ao redor de 18 horas ),

urna temperatura de 35-379C, em posição invertida.

A incubação, em geral, é feita na estufa b

teriológica comum, mas para algumas espécies há necessida

de urna incubação em atmosfera de CO . Outras vezes há nec

2
sidade de condições de anaerobiose.

Existem restrições no que se refere a incub

çao em anaerobiose e em atmosfera de CO , onde não devem

2
usadas as curvas de regressão ou outros critérios de int

pretação baseados nos dados obtidos em condições aeróbica

co, mede o diâmetro do halo formado.

Colônias muito pequenas situadas dentro da z

na de inibição, visíveis apenas sob certas condições de il

minação, são ignoradas. Certos microrganismos podem forma

grandes colônias dentro da zona de inibição de certos anti

bióticos, como a ampicilina e a cefalotina. Essas colônias

são eventualmente levadas em conta para delimitar o diâmet

da zona de inibição. Se as colônias aparecem em toda zona

inibição é o caso de verificar-se a pureza da cultura, e r

petir o teste, com amostra re-isolada, se realmente houv

contaminação.

6 - Interpretação dos resultados

o método de Kirby-Bauer, atualmente adaptad

para a conversão dos resultados das zonas de inibição em c

centração inibitória mínima, leva em consideração todos o

fatores mencionados, além da concentração atingida pela d

ga no organismo. Um microrganismo é considerado sensív

quando for inibido pela dose terapêutica da droga em que

tão.

Esses parâmetros são seguidos por todos os

boratórios dos diversos países, que se utilizam da metodo

gia padronizada.
 Estas dificuldades aumentaram com a súbita

pansao do número de laboratórios.

De alguns anos para cá, indústrias nacionai

passaram a se interessar pela confecção de discos. No i

cio a fabricação era inSipiente devido à pequena escala.

consciência sobre a necessidade do estudo da sensibilidad

aos antibióticos e quimioterápicos foi se aprofundando ca

vez mais. A maior demanda aumentou o consumo de discos, n

só os de boa qualidade e mantidos em ótimas condições de

servaçao, como também os de origem discutível ou mal cons

vados.

A confiança nos resultados das provas de s

sibilidade às drogas antimicrobianas tornou-se, portanto,

teiramente dependente do controle de qualidade. Além dos

râmetros já considerados, devemos saber também se os disc

para provas de sensibilidade, originariamente de boa qua

dade, continuam devidamente conservados até o momento

uso. Até mesmo discos importados, de procedência internac

nalmente garantida, podem estar deficientes devido às dif

culdades encontradas na importação ou no armazenamento

transporte, em nosso país.

em que esses discos são submetidos desde sua fabricação a

a entrega ao laboratório clinico, redundando sempre em f

ta de reprodutibilidade e conseqüente confiabilidade, pro

semo-nos a:

1 - controlar a qualidade de antibiogramas

través de estirpes bacterianas padrão, em paralelo com

crorganismos provenientes de materiais clinicos, utilizand

discos de antimicrobianos de uma única procedência;

2 - comparar os antibiogramas obtidos com d

cos de diferentes procedências, utilizando amostras bac

rianas padrão e

3 - avaliar os resultados obtidos.

troit - E.U.A.). Tratam-se de bactérias liofilizadas proc

dentes da ATCC (Arnerican Type Culture Collection) recons

tuidas posteriormente em caldo tripticase-soja.

As cepas utilizadas foram as seguintes: St

phylococcus aureus ATCC 25923, Escherichia coli ATCC 259

e Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853.

3.2 - MEIOS DE CULTURA

3.2.1 - Caldo tripticase-soja (Oxoid)

De acordo com as indicações do fabricante,

ram dissolvidos 30 g do meio comercial desidratado em 1

de água destilada. Após homogeneização e distribuição em

bos de 13xlOO mm, em alíquotas de 3 mL, os tubos foram t

ponados com algodão hidrófobo e esterilizados por autocl

gem, durante 15 minutos ã temperatura de 1219C. Após a es

rilização, os tubos foram conservados em geladeira até o

mento de uso.

3.2.2 - Âgar-Mueller Hinton (Difco)

De acordo com as intruções do fabricante,

ram dissolvidos 38 g do meio comercial desidratado em

de água destilada, utilizando-se aquecimento até complet

a dissolução. Após a distribuição em frascos com capacida

de 2 L, tamponados com algodão hidrófobo, procedeu-se a

parelho Petrimat-150 com sistema automático de distribuiçã

da firma "Strauer" de origem dinamarquesa. As placas era

mantidas com tampas semi-abertas até a solidificação do

gar, sobre uma superfície plana.

o pH do meio foi acertado a 7,4 após o resf

amento do ágar à temperatura aproximada de 459C.

3.2.3 - Ãgar tripticase-soja (Difco)

De acordo com as indicações do fabricante,

ram dissolvidos 40 g do meio comercial desidratado em 1

de água destilada, utilizando-se aquecimento para a disso

ção completa. Após a distribuição de alíquotas de 5 mL

frasco-ampolas com capacidade de 20 mL, os mesmos eram

chados com tampa de borracha e lacrados com selo metálico

Os frascos eram esterilizados por autoclavagem durante

minutos à temperatura de 1219C.

Logo apos a esterilização, os frascos er

mantidos em posição inclinada, em ângulo aproximado de 45

até a solidificação do meio de cultura e conservados em

ladeira até o momento de uso.

3.3 - DISCOS DE ANTIMICROBIANOS UTILIZADOS

a) Para o estudo do antibiograma com disc

de uma só procedência - BBL (Baltimore Biological Labor

trofurantoina (300 ug), novobiocina (30 ug), oxacilina

ug), penicilina (10 D), sulfadiazina (250 ug), sulfametox

zol-trimetoprim (1,25 ug + 23,7 ug), tetraciclina (30 ug)

b) Para o estudo do antibiograma com discos

diferentes procedências, foram utilizadas as seguintes d

gas antimicrobianas:

- das firmas Difco, BBL e Cecon: amicacina(

ug), ampicilina (10 ug), canamicina (30 ug), carbenicilin

(30 ug), cefalotina (30 ug), cloranfenicol (30 ug), colis

na (10 ug), eritromicina (15 ug) I estreptomicina (10 ug)

gentamicina (30 ug), lincomicina (2 ug), neomicina (30 ug

novobiocina (30 ug), oxacilina (1 ug), penicilina (10 U)

sulfametoxazol-trimetoprim (1,25 ug + 23,75 ug) e tetraci

na (30 ug).

da firma Rosco (discos em comprimido): am

cilina (33 ug), canamicina (100 ug) I cloranfenicol (120 u

colistina (150 ug), eritromicina (78 ug), estreptomicina

(160 ug), gentamicina (40 ug), lincomicina (19 ug), neom

na (120 ug), nitrofurantoina (260 ug), penicilina (8 U )

sulfadiazina (240 ug), sulfametoxazol-trimetoprim (5,2 ug

240 ug) e tetraciclina (80 ug).

tibióticos e quimioterápicos de mesma procedência - BBL(B

timore Biological Laboratories - E.U.A.) - adquiridos pa

a rotina do laboratório Central do Hospital das Clínicas

Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo.

Durante a prova, os discos eram guardados

geladeira nas embalagens fornecidas pelo fabricante.

Os microrganismos padrão foram mantidos

subculturas no meio de ágar tripticase-soja, apos a recup

ração da forma liofilizada. Estas subculturas eram subme

das semanalmente a provas de sensibilidade, juntamente c

os outros microrganismos isolados de materiais clínicos p

venientes da rotina do laboratório.

3.4.2 - ° método de Kirby-~auer

Quatro a cinco colônias de bactérias a ser

testadas eram repicadas em caldo tripticase-soja e incuba

de 2 a 5 horas à temperatura de 35 a 379C.

A tufbidez do crescimento em caldo era a

tada em comparação com um padrão de turvação (0,5 mL

BaC1 0,048M em 99,5 mL de H S0 0,36N).

2 2 4

Dentro de 15 minutos a partir do acerto da

bidez, era introduzido um " swab" esterilizado na suspens

ba~teriana. ° excesso do caldo era removido pressionando

sobre a superfície do meio com o distribuidor automático d

BBL e o espa~amento entre eles era de aproximadamente 3cm

Com o auxílio de uma pinça esterilizada, os discos eram

seguida pressionados na superfície do meio de cultura, pa

garantir um contacto firme. Após a colocação dos discos,

placas eram incubadas de 16 a 18 horas à temperatura de

a 379C, em aerobiose.

Depois deste período de incubação foram f

tas leituras dos halos de inibição, em milímetros, com au

lio de uma régua.

3.4.3 - Antibiogramas com discos de procedências dif

rentes

Os discos de procedências diferentes foram

tidos por doação dos seus respectivos representantes com

ciais, através de correspondência em que tinha sido espe

ficado o plano de usá-los comparativamente.

Utilizamos discos importados das seguintes

mas: A) BBL (Baltimore Biological Laboratories - Estados

nidos da América), B) Cecon (Brasil), C) Difco (Difco La

ratories - Estados Unidos da América), Dl Rosco (Rosco S/

- Dinamarca) .

Todos os discos foram mantidos em geladeir

de acordo com as recomendações dos fabricantes, até o mom

to de uso.
por flambagem. Em cada placa foram depositados apenas qua

discos da mesma droga antimicrobiana (um de cada firma di

rente) .

Enquanto os discos das firmas BBL, Difco e

con eram padronizados, os da firma Rosco apresentavam-se

forma de comprimidos e com concentrações diferentes.

Os discos de procedências diferentes foram

locados numa mesma placa para que fossem submetidos às m

mas condições, durante a prova.

As placas foram incubadas em estufa bacter

lógica durante 16 a 18 horas, em temperatura de 35 a 379

apos o que foram lidos os diâmetros da zona de inibição p

/

meio de uma régua.

cia, durante um período de 20 semanas, em testes semanais

Os resultados obtidos foram registrados da

guinte forma: o valor do diâmetro da zona de inibição de

da droga utilizada no antibiograma era anotado (em milím

tros} numa tabela e mais tarde transcrito em cartão milim

45 De
trado, semelhante ao sistema de Levey e Jennings .

forma eram marcados na abscissa os dias em que as provas

ram realizadas e na ordenada, os valor~s médios do halo

inibição e desvio padrão calculados e estabelecidos para

da cepa bacteriana padrão utilizada, frente às drogas an

microbianas testadas.

Os valores dos halos de inibição obtidos er

representados em forma de ponto no gráfico referente a ca

droga utilizada, a fim de facilitar a avaliação dos resultado

Desta forma podíamos verificar facilmente

os valores estavam de acordo com o intervalo de confian

estabelecido para cada agente antimicrobiano, frente aos

crorganismos padrão utilizados.

No Gráfico 1 são apresentados os dados da

bela I referentes às provas feitas com Staphylococcus aur

ATCC:25923. O Gráfico 2 apresenta os dados da Tabela 11,

ferentes às provas feitas com Escherichia coli ATCC: 259

e o Gráfico 3, correspondente à Tabela 111, mostra os res

tados obtidos com Pseudomonas aeruginosa ATCC: 27853.

 TABE

Resultados dos diâmetros ào halo de inibição (

~
~
lI1'1I'IMIC~ ~. 4 5 6 7 8 9
9IANOS r· s 1 2 3
',1
M1ÍC<ilciJ'la
18 18 20 24 19 18 21 19 18
29 29 33 30 26 29 30 29 29
Arrpicil ma
21 18 24 24 20 2ú 22 22 ~4
Cananüc ina
31 29 33 33 26 33 33 32 34
Cefalotina
25 23 21 22 18 22 25 21 21
Cloranfenicol
24 24 26 30 23 25 25 21 20
Eri tranicina
16 12 19 18 18 18 19 17 16
Estreptanicina
19 19 23 23 15 20 22 21 22
ÇentamicLna
18 28 21 21 18 18 20 16 10
Lincanicina
19 21 21. 22
Ni trofUIantoina
28 24 30 28 28 25 28. 25 28
Novobiocina
20 13 19 16 18 20, 18 15 2Ó
Oxaçllina
30 29 34 30 27 30 29 25 27
Pen1.cil inZl-

SUlfadiarlna 25 28 25 o 26

Sulfarretoxazol- 28 - -- 25 28' - - -
-tr1.metalprirn
26 26 2é 25 27 20 25 25 24
tetraciclinlt
I' "4..:---1--'4-/'+-. H---------·
&~ ===~'---/'-S~
r----'
h.l "J ~. --.~-,.L----------

~~\~
~ .T-.-..--------..-. _._.- penicilina - 10 U
ampicilina - 10 ug
.. ------------ \l . . ._

I\
.:~ -À-- --
gentamicina - 30 ug
~l

. ..' -
I'
~t. '1V\\
\I \",,' /
--_ _

.'
canamicina _ ,-
~

30 ug
., /J\ su1fadiazina-250
.,.
l°

t ......

" -_.-:----- I~ - - ' - - ' - -..--- ...-

.1Vtê1~ lincomicina - 2 ug
&, --_.._----_._----------.- . . .
1\ --------- .tlf
J\
I \ o --_.

.
.\ / .
~-:--''ç/_
/

...
\

\í
11-
cefalotina - 30 ug ~

sulfametoxazol +
Aj'"
'1 - - - - - - -

nN l A :.i't~
I •
trirretoprim - 2
SI ------- .... ...

\lW\)\
-~-l~
~::_

I: "V 'V
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•
h
a. .
1~
..
c loranfenico1
, .
I.

t:traciClina lb-
I

- 30 ug - f' li

~, -::------;-----
\ 1\ ÁI "
Y\/~V\r\ 11
oxacilina - 1 ug ~~-: . I, \

~rl\fi01f
JI r ,. 1'1 - - - -tr--
I

eritranicina - 15 ug novobiocina .:." 30

, ,
,r'~
~l
~ ._.

. ~~';:1t{'
V

)a. I,
 TABE

Res~ltados dcs dii~tros do halo de in

AWDIT~'~
BL!\NOS - '" "-
"--
1 2 3 4 5 6 7 8

Amicacina 19 19 20 18 23 18 18 19

Amo1cllina 20 19 22 17 22 16 13 21

Cana::li81na 20 22 26 21 23 20 20 20

Garben1cilina 22 24 30 23· 30 19 24

Cefalotina 19 19. 24 20 22 18 18 19

C1ora:-.feniool 25 .,~

~O 30 25 28 22 .,-
-;) 26

COlisti.'1a 13 13 14 12 13 14 12 13

Estreot:anicina 16 18 18 17 18 16 17 15

Gentamicina 20 22 25 21 21 20 20. 20

Ni trofurantoina

Sulfadiazina

Sul fa..-etoxazo1-
-trimctoori.':\

tet=aciclina 21 23 25 22 2~ 23 20 22 2
 -- ,-- - - - - - -

amicacina - 10 ug
"-A~/-
~'
,
..
,
,
'
,
---

"Ji\lA Â
~
l\
colistina - 10 ug

--Lv~---
11 A

ampicilina - 10 ug .•
"
canamicina - 30 ug
~o \: I \ I\ A ? """" • • I ~
"--1\- 1\
,. ,
/ \/ J ~-r-.-~I-+-t-
~-VVV V
11

cefalotina - 30 ug
gentamicina - 10 ug
H ---A 1\
2'

,,~,tt~
cloranfenicol - 30 ug

.. -~ ~
=A.JÇJi- tetraciclina - 30 ug

~l

. ~~
---~~\
estreptcmicina - 10 ug "

.. ~
1.& - - - _
 TABEL

Resultados dos diâlretros do halo àe inibiçã

A~~,I
BIANOS ,1 2 3 4 5 6 7 8 9

Amicacina 15 20 16 15 23 16 19 18 14

Carbenicilina
1
21 - - 20 27 -- 25 12 -

,
Co l i 5 ti..-:a 13 18 11 12 18 13 13 16 13
1

Gentamicina 117 26 16 16 26 18 20 20 19
II ~:..--_----

amicacina - 10 ug
.71 A --J

" J. "" \1 )j \/"4

carbenicilina - 100 uCJ

074 I I I \

~o .......... J I 1 \ ,...,
\ ,
I\ ,:
\\ II
"I ,
~
I~

gentamicina - 30 ug

"I 1\ 1\ ___

I' ~ J. V V\ I
 TABELA IV

Drogas antimicrobianas com resultados

abaixo dos limites de confiança

Drogas Total de Resultados abaixo d

antimicrobianas antimicrobianos limites de confian

Lincomicina 20 19 (95%)

Oxacilina 20 12 (60%)

Eritromicina 20 5 (25%)

Nitrofurantoina 8 2 (25%)

Penicilina 20 5 (25%)

Sulfadiazina 9 2 (22% )
---_._-_..._-----
Os resultados menos alterados estâo relacio

dos com ampicilina, cefalotina, estreptomicina, novobioci

e tetraciclina. Estas drogas apresentaram apenas um resul

do abaixo dos limites de confiança em vinte provas reali

das.

Analisando a Tabela I e o Gráfico 1 quanto

variaçâo semanal, podemos observar que em cinco determi

çoes, os antibiogramas realizados com Staphylococcus au~e

padrâo, apresentaram resultados abaixo dos limites de con

ança, conforme apresentamos na Tabela V.

 8 15 5 (33%)

10 14 7 (50%)

12 13 5 (38%)

13 13 4 (31%)

16 13 7 (54%)

Nas demais semanas, pelo menos um antimicro

ano apresentou-se acima ou abaixo do intervalo de confianç

Na Tabela 11 e no Gráfico 2 verificamos q

das 10 drogas antimicrobianas testadas com Escherichia co

padrão, os resultados mais alterados foram obtidos com c

benicilina, nitrofurantoina, amicacina, ampicilina e cefa

tina (Tabela VI) .

TABELA VI

Resul tados can valores acima e abaixo dos limites de confian

Drogas Total de Resultados fora d

antimicrobianas antimicrobianos limites de confian

Carbenici1ina 12 7 (58%)

Nitrofurantoina 5 2 (40% )
Amicacina 20 6 (30% )

Ampici1ina 20 5 (25%)
Cefalotina 20 5 (25% )
fiança.

Quanto à variação semanal, podemos observa

na Tabela 11 e no Gráfico 2 que em cinco ocasiões, de 30

50% das 10 drogas antimicrobianas testadas com Escherich

coli padrão apresentaram resultados abaixo ou acima dos l

mites de confiança (Tabela VII) .

TABELA VII

Resultados fora dos limites de confiança

Semanas da Total de Resultados fora do

prova antimicrobianos limites de confianç

3 10 5 (50%)

5 10 3 (30%)

14 9 3 (33%)

19 9 4 (44%)

20 10 3 (30% )

Ainda na Tabela 11 e no Gráfico 2, quanto

variação semanal, observamos que em apenas seis ocasiõ

(semanas 2, 4, 9, 12, 15 e 18) o total das drogas antim

crobianas testado com Escherichia coli padrão apresentou-

dentro do intervalo de confiança.

 Resultados fora dos limites de confiança

Drogas Total de Resultados fora d

antimicrobianas antimicrobianos limites de confian

Carbenicilina 11 6 (55%)

Colistina 20 6 (30%)

Amicacina 20 4 (20%)

Gentamicina 20 4 (20%)

Quanto à variação semanal, observamos na Ta

la Irr e no Gráfico 3 que em apenas sete ocasiões (seman

1, 3, 4, 6, 7, 12 e 14) os quatro antimicrobianos testad

com Pseudomonas aeruginosa padrão mostraram-se dentro d

limites de confiança. Na quinta semana, todas as drogas t

tadas apresentaram valores acima dos limites máximos de c

fiança. Nas demais semanas, de 1 a 2 antimicrobianos ap

sentaram-se acima ou abaixo do intervalo de confiança.

4.2 - ANTIBIOGRAMAS COM DISCOS DE PROCED~NCIAS DIFERENTES

Os resultados obtidos com discos de difer

tes firmas foram anotados nas Tabelas IX e X e transcrito

para a Figura 1. Essa figura apresenta traços verticais

marcados perpendicularmente, interrompidos por linhas ho

zontais cheias,para os discos das firmas A, B e C (de pap

 Os resultados obtidos com discos de antimicr

bianos de cada procedência foram representados com figura

geomêtricas diferentes.

Na Tabela IX e na Figura 1, verificamos qu

de 14 drogas antimicrobianas provenientes da firma C subm

tidas ao teste, 3 (21,4%), correspondentes a amicacina,

picilina e lincomicina, apresentaram-se abaixo dos limite

de confiança quando testados com cepa padrâo de Staphylt

coccus aureus.

Quando testados com Escherichia coli padrâ

3 discos (25%), dos 12 utilizados, correspondentes a ami

cina, ampicilina e carbenicilina, apresentaram-se abaixo

intervalo de confiança. Quando testados com cepa padrão

Pseudomonas aeruginosa 2 (66%) antimicrobianos dos 3 tes

dos, correspondentes a amicacina e carbenicilina, apresen

ram-se abaixo desse limite de confiança.

Dos 14 discos provenientes da firma B, 3(21,4

correspondentes a oxacilina, penicilina e tetraciclina ap

sentaram resultados acima dos limites de confiança e 1 di

co, de lincomicina, resultados abaixo desse limite quan

testados com cepa padrão de Staphylococcus aureus. Os dem

discos de antimicrobianos testados com cepas padrão de

coli e Pseudomonas aeruginosa apresentaram-se todos dent

 Os demais discos de antimicrobianos testados

com cepa padrão de ~. coli e Pseudomonas aeruginosa apres

taram-se todos dentro dos limites de confiança.

Na Tabela X e na Figura 1 podemos notar qu

3 dos 12 discos de antimicrobianos (25%) sob forma de comp

mido, provenientes da firma D, quando testados com cepa p

drão de Staphylococcus aureus, apresentaram-se abaixo do

limites de confiança. Esses discos eram de cloranfenicol,n

trofurantoina e penicilina.

Quando testados com Escherichia coli padrão

discos entre os 11 testados (18%) correspondentes a neomi

na e cloranfenicol, apresentaram resultados abaixo do lim

te de confiança.

Na Tabela IX e na Figura 1 notamos ainda q

os discos provenientes da firma B apresentaram, de um mo

geral, diâmetros do halo de inibição de 0,5 a 7 mm superi

res aos discos importados. Podemos observar tamb~m que

dos os fabricantes apresentaram discos de lincomicina ab

xo dos limites de confiança, com exceção do disco sob f

ma de comprimido apresentado pela firma D.

 T

Resultados dos antibiogramas o:m d

Staphy1cx::occus ~ KIO::25923
o
'3-
I\l o t:: ~
(,)
'O .a di.ãIretro da zona obtida (mn)
DISCOS DE
,ANrIMIcroBIAN:)S
I l:J~ ';d~g~
c S' ~.... ~
2l~ Q)~~~ A B C
c .... c (u

8 1,5 8;C; 2
I
,;.' !li caeina. ! 10 18-24 19 23 17

Al:picilL'13 I 10 24-35 31 32,S 10

Canamicina I 30 19-26 23 24 21

carbenicilina. I
I 100 I -- -- - -
cefalotL-..a I 30 I 25-37 32,5 32 33

C1oranfe.'1ico1 I 30 Ii 19-26
.
24,S 25 23,5

eolistina I
I la I ----
I
-- - --
Eri uanicina I
I 15 : 22-30 25 24 25
I

Es treptanicina I lO I 14-22 113,5 20 18

Ge1lta!T\ic L'13 I 10 119-27 23 24 22

Lina:micif'.3. I 2 I
I
23-29 18,5 19 17,5

tà:mic~ I 30 I --- - -- -
~biocina I 30 22-31 26,5 28,5 26,5
I
Oxacilir~ I 1 i 19-22 21,5 28;5 19

Penicilina ' I 10U i 26-37 33,5 38 30

SulfanetD)C3zo1- 1,25! 24-3" 27,5 28,5 26,5

-tr~toprül\ 23,75 ! ~

Tetraciclina I 30 I 19-28 28,5 30 29

 Resultado do a'1tibioq

Staphyl0

CXJ1PRI'1IIX)5 DE o:>ncentração li..11i."te de tole

AllI'Dl.ICR)BIAN)S (ug) di..ãnetro da zo

AqJicilina 33 36-40

CanamicL...... 100 28-31

Cloranfenio:>l 120 30-40

Co l i s t:.ir>.a 150 --
Er i t...'UTl.ic L "la 78 30-31

EstrE'DtaTli c ina 160 25-28

Ce.nt.a~Licir
-3. 40 27-30

Linccrni.c ina 19 27-31

Neanicina 120

}Zi trofurantoir.õ 260 26-28

Pe:1.icilina 8 31-37

Sul f adiaz iria 240 29-31

S'U farretox.:izo1- '),2

34-37
-tri.."':'Ctepr.Lo:-. 2~10

':'ctraciclL"la 80 26-30
 LEGENDA DA

Firmas A, B e C Fi

AN = amicacina . ..... . .. 10 ug

AM = ampicilina . . . . . . . . 10 ug · ......... 3

K = canamicina . . . . .. . . 30 ug · ......... 10

CB = carbenicilina . . . .. . 30 ug

CF = cefalotina . ...... . . 30 ug

C = cloranfenicol ...... 30 ug · ......... 15

Cl - colistina .. . . . .. . .. 10 ug · ......... 15

E = eritromicina ....... 15 ug

S = estreptomicina ..... 10 ug

Fi~ura 1 - Controle dos disco

 Figura 1 - Controle dos discos d

Staohylococcus aureus ATCC: 25923

AN AM CF C E S G

__1__
.-L J _ ----
_L
1
40·

E:
E 30'
--'ã--
..o 4 o a

:I
__L -.1
00 o --I-- --o

TT
.:- A IJ
o o 6.
O 20·

T
6 o

T
I~

T
(>

T
Q
l>"
•.-1
..o
.,.; 10'
-,
~
.~
Escherichiu coli ATCC: 25922
Q)
'ti
AN M1 CF C CB S GM

__L
Ol

_.L
1 -.l__ I
C
O 40.
N

~
'1;l 30. --Ja-
__L
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20· ",-.-- o o ó o

T
A
+J
Oi
E
(11$
•..-1
O
1 Q' T ~ T 4
-,--
O Q

T
Pseudornonas aeruginosa ATCC: 27853
AN CB GH
40, I I
30.

20· ~
I
1 -L
I

10· ~ T I
ves do uso e cepas acterlanas pa rao . Esta pr

tica teve início na última década, pelo FDA (Food and Dru

Administration), sendo hoje recomendada pela Organização M

dial de Saúde (O.M.S.) na rotina dos laboratórios de micro

. c l~'
bi o 1 ogla lnlca 51 .

O controle de qualidade feito pela FDA dete

minou a zona de inibição média de cada droga testada e est

beleceu os limites de tolerância para observações isoladas

Estes dados são apresentados em tabelas, que devem ser s

guidas pelos laboratórios de microbiologia clínica como um

base para suas próprias determinações. Os diâmetros da zon

de inibição de cada droga antimicrobiana deverão cair de

tro dos limites oficiais estabelecidos, expressando assim

exatidão e a precisão do método com níveis de confiança d

90% e de tolerância de 75%.

A média observada e a variação obtida de cad

droga antimicrobiana testada não deverá discordar em mai

do que uma vez em cada 20 provas realizadas (p = 0,05)65.

5.1 - ANTIBIOGRAMAS COM DISCOS DE MESMA PROCEDt:NCIA

Analisando os resultados de antibiogramas fe

tos com estirpes bacterianas padrão em 20 determinações,co

intervalo médio de uma semana entre uma determinação e o

tra, pudemos observar que grande parte das drogas antimicr

 65
Thornsberrye cols. afirmam que embora a

se de um bom programa de controle de qualidade seja o u

apropriado de estirpes bacterianas padrão, deve-se levar

conta o uso correto dos reagentes e as condições utilizad

nesta prova.

3
Ballows e Gavan apontaram determinados fa

res, que interferem na prova de sensibilidade alterando

seu resultado, que são passíveis de controle. Ao lado d

tes fatores controláveis, existem outros, intrínsecos, q

sao de difícil controle, urna vez que estão relacionados c

a composição do meio de cultura.

Dentre as variáveis que podem ter influido

resultado do presente estudo, vamos analisar os fatores

baixo:

5.1.1 - Quanto ao meio de cultura

a) Quanto à composição do meio de cultura

Esco b ar 26 ava l'10U a e f'lClenCla

.- , ~.
d e Varl0S!tE

de cultura freqüentemente usados corno alternativos do ág

-Mueller Hinton, que é o meio oficialmente recomendado p

ser utilizado nas provas de sensibilidade pelo método

Kirby-Bauer. O autor comparou meios de cultura corno á

Infusão de cérebro e coração, ágar-nutriente, ágar tript

 LEGENDA D

AN = amicacina

AM = ampicilina

CB = carbenicilina

CF = cefalotina

C = cloranfenicol

Cl = colistina

CN = canamicina

E = eritromicina

5 = estreptomicina
 Figura 2 - Antibiograma realizado com cepas

Distribuição percentual dos resu

%
IJI E. coli

100 J ~
U 5 . aureus

90 O ~.aeruginosa

80

70

60 i

50
1
40 1

30 , "1
;"1

20t:;;;i: " (
.. .....
,::111 Ill!ll ~ !l;I: :=:=:

-- I
"lO . . . .

::Ii!1
~ !l .
:
'1'1
1
f '''t::::.
. i.

o - ,"
AN A.~ CB CF c Cl CN E
 -Mueller Hinton e DST (Diagnostic Sensitivity Test) e demo

- traram que os dois meios são adeqüados para a prova de se

sibilidade pois apresentaram resultados bastante reprodu

veis.

15 compararam diferentes
Brenner e Sherris

tes de ágar-Mueller Hinton e ao testar Staphylococcus aure

com sulfametoxazol, obtiveram variações significativas, m

quando testaram Escherichia coli esta alteração não foi e

dente.

5
Barry e Effinger constataram variações ac

tuadas ao testar ágar-Mueller Hinton de três procedências

ferentes. Os testes realizados com cepa padrão de Esche

chia coli, demonstraram que a baixa reprodutibilidade f

mais acentuada com lotes de meios de cultura de diferente

procedências do que com lotes de um só fabricante.

Brenner e Sherris 15 obtiveram resultados

tisfatórios quando utilizaram diferentes lotes de ágar-Mu

ler Hinton de uma só procedência. Os autores sugeriram q

é perfeitamente possivel a fabricação de meios consisten

mente reprodutíveis se forem seguidos critérios rígidos q

to a sua preparação.

44
Lawrence e Haeprich demonstraram que var

çoes no ágar podem produzir halos maiores ou menores com

 os maiores responsáveis pela formação de pequenas zonas d

- inibição observadas com polimixinas e aminoglicosídeos.

A atividade das tetraciclinas também é inf

enciada pela concentração dos cátions bivalentes livres (C

~,
e Mg ++ ) , que comp 1 exam es t es an t 1. b'10tlCOS 15 . OU t ros an t 1. b

ticos como canamicina, neomicina, polimixina B e estrepto

43
cina também sofrem efeitos adversos do ágar

Embora o ágar-Mueller Hinton seja o meio o

cialmente adotado e recomendado pela Organização Mundial

Saúde e amplamente utilizado para a realização das prov

de sensibilidade, não apresenta quantidades definidas de

~
, d os 10ns
termlna b'lva 1 en t es como Mg ++ e Ca ++ 34 , 1 evan d o

alteração de resultados, principalmente com Pseudomonas a

.
ruglnosa, em re 1 açao
- a an t'b'~t' .
1 10 lCOS amlnog l'lCOSl~d eos 55,5
58,70

56
Reller e cols. compararam diferentes lote

de ágar-Mueller Hinton e caldo-Mueller Hinton de um mesm

fabricante e verificaram que todos apresentavam concentr

ções diferentes destes cátions.

66
Traub constatou que aumentando a concen

çao de íons magnésio no meio de ágar-Mueller Hinton, hav

um aumento substancial da resistência de Pseudomonas aer

ginosa quando testada com gentamicina, o que confirma

 55 ~
Po 1 lock e cols. tambem demonstraram vari

çoes nos resultados do antibiograma ao testar gentamicin

com vários lotes de ágar e caldo-Mueller Hinton, tanto n

determinação da concentração inibitória mínima (CIM) com

na prova de difusão com disco, utilizando 8 cepas de Pseu

domonas aeruginosa provenientes de material clínico e co

uma cepa padrão. Tais variações poderiam atribuir a este

microrganismos uma falsa sensibilidade quando testados co

++
lotes de ágar-Mueller Hinton com baixos teores de Mg

Ca++ ou uma falsa resistência com altos teores destes ca

tions bivalentes. A concentração ideal destes íons é de 2

++ ++ .
a 25 mg de Mg e de 50 a 100 mg de Ca por lltro de me
56
de cultura .

75
Segundo Zimelis e Jackson o aumento da r

sistência de estirpes de Pseudomonas aeruginosa a polimix

nas e aminoglicosídeos na presença de concentrações elev

d as d e Ca ++ e Mg ++ e, d eVl'd o a- proprle
, d a d e partlcu
' 1 ar des

microrganismo e não devido a inativação do antibiótico.

ra esses autores, parece existir uma interação desses do

cátions bivalentes num sitio exterior à membrana bacterian

ao nível da parede celular ou entre a parede e a membrana

2
Arvidson e cols. observaram que a esterili
çao prolongada coloca em risco a qualidade do meio de cul
 68
Segundo washington a cepa de Pseudomonas a

ruginosa ATCC: 27853, normalmente utilizada para control

a qualidade do teste, detecta somente problemas gerais re

cionados ao meio de cultura, concentração de drogas no d

co, quantidade de bactérias viáveis no inóculo, mas esta

pa padrão é relativamente insensível aos componentes d

meios de cultura que influem na atividade dos aminoglicos

deos.

56
Reller e cols. sugeriram urna seleção de

tirpes de Pseudomonas aeruginosa que servisse de padrão

ra detectar também problemas relacionados a íons bivalent

' h ew e co 1 s. 47 sugerlram
Mlns ' a ap l'~caçao
- de

limite intermediário não fixo, que fosse dependente da ce

padrão de Pseudomonas aeruginosa utilizada no controle

72
qualidade. Woolfrey e cols. , no entanto, observaram que

adoção deste critério levaria a erros maiores, por ser su

jetivo.

~ , 47,68,71 _ _,
Varlos autores sao unanlmes em af

mar que em relação a Pseudomonas aeruginosa e aminoglicos

deos o ágar-Mueller Hinton não pode ser considerado um me

de cultura de referência para ser utilizado na prova de s

sibilidade, devido à presença de determinados componentes

definidos corno ágar utilizado, a concentração dos cátions

talmente sintético, substituindo o ágar por polimeros line

res de polioxietileno, biologicamente inerte, e as peptona

por aminoácidos. Segundo os autores, esse meio proposto,

lém de permitir a difusão de agentes antimicrobianos, gara

tiria a reprodutibilidade da prova. Esse meio de cultura

dispendioso não sendo comercializado. Até o momento nao su

giu a solução, a nivel de laboratório clinico, para os pr

blemas associados à composição do ágar-Mueller Hinton.

Os dados da literatura sao bastante consiste

tes quando se referem à influência dos componentes do me

de cultura no resultado do antibiograma.

No presente estudo a influência do meio d

cultura com Pseudomonas aeruginosa em relação a colistin

(polimixina E) parece evidente, pois esta droga apresento

30% dos resultados fora dos limites de confiança, quando t

tada com cepa padrão daquela bactéria. No entanto, quand

testada com cepa padrão de Escherichia coli, essa droga a

presentou-se sempre dentro dos limites de confiança (Tabe

11 e 111).

Pode-se notar ainda, no Gráfico 3, que a ma

ria dos resultados apresentados por colistina está localiz

da acima do limite superior permitido, o que nos leva a co

cluir que a quantidade de ca++ e Mg++ do meio de cultura

deriam estar em concentrações insuficientes.

variáveis, além do próprio meio de cultura.

Quanto aos demais antimicrobianos testados,

namicina, neomicina e estreptomicina, que poderiam ter

frido efeitos adversos dos componentes do meio, salientado

por a 1 guns au t ores 37 , nao

- apresen t aram a lt eraçoes
- " f ol
slgnl

tivas.

b) Quanto ao pH do meio de cultura

o pH do meio de cultura, tanto em meio sólid

como em caldo, pode alterar consideravelmente o diâmetro

zona de inibição ou a concentração inibitória mínima.

o halo de inibição depende da influência

pH na atividade de cada droga. Drogas antimicrobianas co

tetraciclinas e ácido nalidíxico são mais ativas em pH á

do. Por outro lado, antibióticos como eritromicina, lincom

cina e aminoglicosídeos são mais ativos em pH alcalino.

o pH do meio de cultura encontrar-se fora dos limites re

mendados (7,3 ~ 0,1), pode ocorrer variação de até 6 mm

diâmetro da zona de inibição. Em provas de diluições o

pode causar efeito semelhante, aumentando ou diminuindo

concentração inibitória mínima de 4 a 8 vezes. Este efei

é suficiente para causar grandes alterações nos resultado

No presente trabalho o pH foi inicialmente

justado e não parece ter influido, já que os resultados n

 mos observar que a maioria dos demais antimicrobianos man

- ve-se dentro do intervalo de confiança na ocasião em que

resultado da tetraciclina apresentou-se fora desses limite

permitidos.

5.1.2 - Quanto ã espessura do agar

Vários autores 6 ,24,55, estudando o efeito

espessura do ãgar na prova de sensibilidade, constataram

riações no resultado de antibiogramas realizados em mei

de cultura com espessuras variadas.

Barry e Fay6 verificaram que o diâmetro da

na de inibição tende a aumentar quando há diminuição da

pessura do ágar, ocorrendo o inverso em alguns casos.

maiores alterações observadas pelos autores ocorreram c

cefalotinas, penicilina e eritromicina.

No caso do cloranfenicol, houve redução do

manho da zona com o aumento da espessura do ágar e no ca

da tetraciclina o diâmetro da zona de inibição manteve-se

24
nalterado em espessuras de 2 a 8 mm .

Utilizando-se placas com pouco meio de cultu

qualquer inclinação do ágar provoca mudanças drásticas

resultado da prova, enquanto que em volumes maiores este

6
feito torna-se quase insignificante
e que a concavidade destas placas é uma fonte em potencia

de erro quando se utiliza o método de difusão em ágar. Tai

concavidades podem levar à formação de zonas de inibiçã

mais estreitas próximo à periferia da placa, devido ao a

mento da espessura do ágar, e formação de zonas mais larga

em direção ao centro da placa, devido à diminuição da espe

sura do ágar.

No presente estudo não se notou o efeito d

espessura do ágar, pois utilizamos placas de fundo chato

distribuidores automáticos de meio de cultura, o que man

nha esse fator constante.

5.1.3 - Quanto ao inóculo

o inóculo é um dos fatores mais importante

que influem na variação dos resultados obtidos diariamen

na prova de sensibilidade. Existe uma relação inversa: qua

to maior a quantidade de microrganismo no inóculo menor

zona de inibição.

46
Linton observou que a falta de reprodutib

lidade é na maioria das vezes devida à falta de padronizaç

adeqUada do inóculo, pois quando este é controlado pode-

obter resultados reprodutiveis.

A turbidez da suspensao bacteriana padroniz

 suspensao bacteriana poderia ser ajustada também através d

- nefelometria.

De acordo com as regras propostas pelo FD

(Food and Drug Administration) e do NCCLS (National Comm

tee of Clinical Laboratory Standart) este padrão de sulfa

de bário (escala de Mac Farland) deveria ser preparado

cada 6 meses.

Washington e cols. 69 verificaram, entretanto

que esta solução mantem-se estável por vários anos quan

acondicionada em frasco ampola de vidro ermeticamente fec

~ do e conservado num ambiente escuro a temperatura ambient

~\) Pela Tabela I, analisando a variação seman

\ dos antibiogramas realizados com cepa padrão de S. aureu

notamos que em duas ocasiões (semanas la e 16) os antimic

bianos utilizados apresentaram 50 a 54% dos discos com

sultados abaixo dos limites de segurança. Na Tabela 11, a

lisando a variação semanal dos antibiogramas realizados c

cepa padrão de Escherichia coli, em três ocasiões (semana

3, 5 e 19) as drogas testadas apresentaram de 30 a 50% d

discos com resultados acima dos limites de segurança.

Estes resultados evidenciam a influência

inóculo, mostrando-se excessivo no primeiro caso e insufi

ente no segundo.
de vários antimicrobianos. A tetraciclina, por exemplo,

mais ativa em atmosfera de 10% de CO do que em atmosfe

2
comum. Já com respeito à estreptomicina, à canamicina e

eritromicina, ocorre o inverso, isto é, os halos são maio

em atmosfera comum. Em anaerobiose, os aminoglicosídeos

geral formam halos de inibição extremamente reduzidos.

mecanismo da influência da anaerobiose não foi ainda bem

c 1 arecl.. d o 57 .

Este parâmetro manteve-se constante no pres

te estudo, já que as placas foram incubadas em aerobiose.

A temperatura de incubação normalmente util

zada em estuda bacteriológica em laboratórios de rotina

tá em torno de 369C.

o método padronizado por Kirby e Bauer pre

~.
.
nl.za a temperatura d e 35 9C 10 . Varl.OS autores 20,38,63,64 co

tataram que à 379C a resistência de Staphylococcus aure

heteroresistentes a determinados antibióticos como metic

na, oxacilina ou nafcilina são imperceptíveis, levando

erro.

Temperaturas abaixo de 359C podem comprome

o resultado da prova, uma vez que a maioria dos antimicro

anos difundem-se mais lentamente em temperaturas mais b

xas, em parte devido ao aumento da viscosidade do meio.

empilhamento das placas torna-se comum, em razão da econ

mia de espaço, o que torna este problema muito freqüente.

o tempo de incubação padronizado pelo métod

de Kirby-Bauer é de 16 a 18 horas.

Muitas vezes, em situações de emergência c

nica, somos solicitados a apressar o exame, abreviando o p

ríodo de incubação. Isto pode levar a erros.

K1 uge 40 estu d ou antl"b"logramas atraves

- -
d o me

do de Kirby e Bauer, utilizando somente enterobactérias,co

períodos de incubação de 4, 8 e 12 horas, confirmando a le

tura após 18 horas.

Com 4 horas de incubação houve concordância

resultados em 87% das provas, seguida de 94% em 8 horas

96% em 12 horas. Estes resultados foram encontrados també

por Barry8 quando obteve 90% de concordância em incubação

5 a 6 horas.

Apesar da boa concordância apresentada, este

tempos de incubação não podem ser adotados na rotina de

boratório em substituição ao preconizado por Kirby e Baue

devido a certas discrepências encontradas com várias cep

bacterianas, entre outras Proteus sp, Serratia sp e Enter

40
bacter sp
 5.1.5 - Quanto aos discos de drogas antimicrobianas

Dentre as numerosas variáveis que alteram o

resultados de um antibiograma, os discos de drogas antim

crobianas constituem um dos fatores que mais se relacionam

com a falta de exatidão e baixa reprodutibilidade nas pro

vas de sensibilidade feitas em rotina de laboratóriolO,24

a) Influência do papel de filtro na eficiênc

dos discos de drogas antimicrobianas

Vários estudos foram feitos quanto a possív

influência dos diversos papéis de filtro na atuação dos d

"
cos d e d rogas an t lmlcro b'lanas 42,51,52,53 .

42
Kramer e Kirshbaum verificaram que não

via diferença significativa nos resultados obtidos com d

cos de drogas antimicrobianas feitos com diferentes lot

de papel de filtro de vários fabricantes, desde que est

papéis se enquadrassem nas especificações do FDA (Food a

Drug Administration).

28
- -
Esse orgao Fe d era 1 especl, f'lca o uso d e pap

de filtro branco, com diâmetro de 1/4 de polegada (6,35 m

2
com peso de 30 mg/cm que deverá absorver aproximadamente

vezes o seu peso de água destilada.

Os autores verificaram ainda que a diferenç

tas e os corantes utilizados para codificar os discos de d

gas antimicrobianas, que poderian\ impedir a absorção unifo

me da solução da droga, além de prejudicar ou potencializa

a atividade da mesma ou ainda formar substâncias complexa

menos difusíveis.

Assim, o papel de filtro ideal utilizado n

preparo dos discos deve ter espessura uniforme, não cont

substâncias capazes de inibir crescimento da bactéria e

ainda, permitir a liberação regular da droga antimicrobian

Como o preparo de discos envolve uma tecno

gia bastante elaborada, dava-se preferência aos discos fo

necidos por representantes de firmas sediadas em países qu

através de órgãos competentes, certificam as característic

dos mesmos, incluindo a data de vencimento.

Até há pouco tempo vários laboratórios clín

cos preparavam seus próprios discos, sem levar em conta

rigor das diversas fases, o que seguramente conduzia a

ros grosseiros.

Atualmente, além de discos importados, ex

tem disponíveis no comércio discos de fabricação nacional

com várias apresentações. Sua qualidade, contudo, é discu

vel, ficando a critério do próprio consumidor comprovar

eficiência desse material, uma vez que não há a mínima f

calização.
devem exceder de 40 mm, sendo geralmente menores do que 5

mm, com os microrganismos altamente sensíveis.

Não ê mais recomendado o uso de discos com m

dias ou baixas concentraç6es de antimicrobianos, dada ã fa

lO
ta de uniformização dos resultados .

A pot~ncia considerada satisfatória especifi

cada pela Organização Mundial de Saúde ê de 75 a 135% do v

lor declarado no rótulo, limite esse um pouco mais rigoros

do que o especificado pelo FDA (Food and Drug Administratio

de 67 a 150%29,51.

Segundo o FDA, os critérios sobre a uniform

dade da concentração são especificados e revistos pelas a

toridades nacionais de controle. Como medida convenjente d

uniformidade durante o processo de fabricação, 90% dos d

cos examinados ao acaso devem se enquadrar dentro da varia

51
çao de 2,5 mm de halo .

A pot~ncia real de antimicrobianos no disc

é a grande responsável pela falta de reprodutibilidade

exatidão nas provas de sensibilidade.

O único país que, até 1975, apresentava ri

rosa fiscalização através de órgãos oficiais, quanto ao

mite de variação permitido na pot~ncia das drogas impreg

 dos limites estabelecidos. Em 1961 esta taxa diminuiu pa

- 35,7%. Após a instituição do regulamento que obrigava c

trole rígido de qualidade na fabricação dos discos de d

gas antimicrobianas sob a vigilância e a certificação daq

le órgão oficial, este percentual declinou para 4,7%

1972. Esta mudança refletiu melhoras significativas sobre

situação existente antes deste regulamento, representan

também o reconhecimento por parte dos fabricantes, da nec

sidade de um programa de controle de qualidade rígido.

tes melhoramentos foram reconhecidos internacionalmente e

qualidade dos discos produzidos nos Estados Unidos da Am

'
ca h oJe em d'la e~ pra t 'lcamen t ~
e 'lnques-lonave
t' 1 60 ,73

c) Conservação dos disco~

Griffith e Mullins 36 estudando a estabili

de dos discos de penicilina G, meticilina, oxacilina e ce

lotina,sob diferentes condições de temperatura e umidad

constataram que a umidade é o fator mais agravante na ina

vaçao da droga, pois discos mantidos sob dessecação sofri

pouca ou nenhuma alteração mesmo em temperaturas de 379C

569C, durante 5 dias. Em ambiente com umidade relativa el

vada, estas drogas foram completamente inativadas neste

ríodo.
sintéticos. Para a maioria das outras drogas testadas a co

servaçao na geladeira foi suficiente. Discos de sulfonarnid

e polimixinas foram estáveis sob diversas condições de co

- 24
servaçao

A prevençao contra umidade é um cuidado q

nao deve ser negligenciado, pois trata-se de um fator q

influi acentuadamente na queda da potência, induzindo a

ros e a falta de reprodutibilidade dos resultados. Assim,

fundamental o armazenamento dos discos em frascos ermetic

mente fechados, contendo substáncias dessecantes, a 49C

menos.

Um descuido que é freqüentemente notado em

borat6rios de rotina é a conservação inadequada dos disco

em distribuidores semiautomáticos. Depois que os inv6luc

individuais são colocados no distribuidor, os discos sao

geral negligenciados, sofrendo influência direta de vari

ções de temperatura e principalmente de umidade. Este fa

36
foi descrito também por Griffith e Mullins .

Outro fator a ser considerado é quanto ao

v6lucro contendo os discos. Quando retirados do congelado

ou da geladeira, o· inv61ucro deve aguardar de I a 2 hor

até que atinja a temperatura ambiente para ser então aber

Caso contrário, a condensação de vapor de água sobre os d

cos virá forçosamente acelerar a inativação da droga anti

. 24
cra b lana .
do na Figura 2.

Observamos ainda que as drogas pertencentes

grupo das penicilinas semi-sintéticas (oxacilinas, carben

cilina, cefalospotina e ampicilina) e a penicilina natur

(penicilina G), quando testadas com cepas de bactérias

drão, apresentaram com maior freqüência resultados com va

res abaixo dos limites de confiança.

Assim, 60% das oxacilinas (Tabela I), 45 a 5

das carbenicilinas (Tabelas 11 e 111), 25% da penicilina

(Tabela I), 25% das cefalosporinas (Tabela 11) e 25% das

picilinas (Tabela 11), apresentaram resultados adversos.

Dentre os derivados da penicilina resistent

à penicilinase, a oxacilina é a droga de eleição para

provas de sensibilidade por ser mais resistente às var

ções de temperatura e umidade.

No presente estudo a oxacilina apresentou

sultados bastante alterados, o que comprova a labilidade

bém desta droga.

Pela Tabela I verificamos ausência de halos

inibição com discos de sulfadiazina e de sulfametoxazol-

metoprim, em duas ocasiões diferentes, possivelmente c

sadas pela perda completa de atividade destas drogas nos

vólucros usados naqueles dias.

tar problemas de paralaxe.

o halo se apresenta como uma zona clara ond

nao se visualiza crescimento de microrganismos. A observ

çao é facilitada pelo exame da superficie do meio de cultu

ra por meio de luz refletida, contra um fundo escuro e o

co, situado a 5 ou 7 cm. Quando feita com luz transmitid

de resultar em medidas diferentes das reais, dependendo

intensidade da luz. N~o devem ser usadas lentes, pois a

, -
P 1 laça0 f az com que a zona pareça menor 9 .

4
Barrye cols. comparando os dois sistemas

incidência luminosa: refletida (pelo fundo da placa) e tra

mitida (através da placa, contra a luz), observaram que

diferença entre os sistemas era minima, ao redor de ± 2

em 96% dos 85 testes realizados em triplicata. A maior di

rença foi observada com luz refletida mas a reprodutibili

de em testes realizados em vários laboratórios foi maior

luz refletida do que com transmitida.

No caso das sulfonamidas e de sulfametoxazo

-trimetoprim, há várias gerações de crescimento dos micro

ganismos antes da inibiç~o pelas drogas. Desta forma, obs

va-se sistematicamente crescimento parcial (inibiç~o de 8

que e ignorado, medindo-se o diâmetro do halo que aprese

tar margem nitida, separando o denso crescimento dos germ

da placa.
da por Kirby e Bauer, para evitar problemas de leitura apr

sentados com determinadas drogas ou cepas bacterianas. Ne

te método proposto pelos autores, ao invés de fazer o inóc

lo diretamente na superficie do ágar a suspensão é feita n

ágar-fundido e despejado sobre a placa que já contém uma c

mada de ágar-Mueller Hinton solidificado. Segundo os auto

res 7 , além de evitar problemas de leituras com sulfonamida

e a interpretação do halo devido ao crescimento de véu, n

caso de Proteus sp, ainda tornava o halo de inibição mui

mais nitido e definido, facilitando a leitura.

No entanto, o método descrito torna a rotin

muito trabalhosa.

5.1.7 - Quanto a avaliação do sistema utilizado pa

controlar a qualidade do_antibiograma

Dos vários sistemas para avaliar os resultad

do controle de qualidade da prova de sensibilidade aos an

bióticos e quimioterápicos existentes, o método dos grá

cos pareceu-nos o mais simples e mais prático para aval

çao diária ou semanal dos antibiogramas realizados, sem

ver necessidade de recorrer a cálculos estatisticos trab

lhosos para verificar se os resultados das provas estão c

fiáveis.

5
Alguns autores são de opinião de que ca
ser confrontado para se ter certeza de que os limites d

controle estabelecidos previamente com o lote anterior ai

da seria aplicável.

Assim, no presente estudo, também foram fe

tos cálculos estatísticos dos dados acumulados de controle

de qualidade, determinando-se a média e o desvio padrão d

cada droga testada frente a cada microrganismo padrão uti

zado, comparando a média e o desvio padrão teórico, que co

responde ao intervalo de confiança sugerido pelo FDA e a m

dia e o desvio padrão obtido, que corresponde ao intervalo

construido com os dados obtidos do controle de qualidade

manal.

Determinadas drogas como carbenicilina, nit

furantoina, sulfadiazina e sulfametoxazol + trimetoprim

ram testadas em número menor que 20 vezes, por dificuldad

administrativas encontradas na continuação do fornecimento

das mesmas, durante o período em que as provas foram exe

tadas. Desta forma, os cálculos estatísticos realizados

ra estes antimicrobianos podem não refletir informações

ais.

Assim, a Tabela XI apresenta o intervalo te

rico, o intervalo obtido, a diferença das médias e a perc

 Inte.->"'Valos de confiança teórico, obtido, diferença das médias e

Eschericr~a coli ATOC:25922

NlIT·'..1:croBIA."DS I média teórica média obtida diferen % de m
+ + ça das c:r:m::or
O.P. - D.P. médias dância

Amicacina 21,0 : 3 18,0 :- 2 -3 (70)

;'::nicilir.a 17,5 = 2,5 18,5 :: 3 +1 (75)

Ca.na::úcina 21,0 = 4 20,S :: 2 -0,5 (100)

carbenicilina 26,5 = 2,5 24,0 :: 3,5 -2,5 (42)

Ce:alos!X>rina 20,5 = 2,5 19,2 :: 2,5 -1,3 (75)

Cloranfenico1 24,0 = 3 25,1 :: 2 +1,1 (85)

COlistína 13,0 =2 12,7:: 1 -0,3 (100)

Er i t..."Ul'..icina

Es tre?ter:'ici.r'.a 16,0 =4 16,6 :: 1,4 +0,6 (100)

Gen ta:ni.c i:13 22,5 =3,5 20,S :: 2 -2 (95)

Li.ncani.cina

Nitrofurantoina I 23,5 = 2,5 20,8 :: 1 -2,7 (60)

~!obiocina

oxacilina

Penicil i.na

Sul fadiazina 22,0 =4 21,0 :: 1 -1 (100)

28,0 = 4
Sul fa"7etoxa zol-
-tri:retopriln 25,8 =1 -2,2 (lOj)

Tetraciclina .21,5 :- 3,5 22,3 =2 +0,8 (95)

O. P. = desvio ;;adrão
xo daqueles estabelecidos pelo FDA.

5.2 - ANTIBIOGRAMAS COM DISCOS DE PROCED~NCIAS DIFERENTES

Nas Tabelas IX e X podemos comparar os res

tados de antibiogramas obtidos com discos de procedências

ferentes. Podemos verificar que os discos provenientes

firma C apresentaram maior número de provas abaixo dos lim

tes de confiança. Como no país de origem esses discos s

tradicionais, amplamente usados e controlados, podemos de

zir que os mesmos chegam alterados no laboratório de micr

biologia clínica.

Na Figura 1 podemos verificar que os disc

dessa firma apresentaram baixa atividade com os derivados

mi-sintéticos da penicilina, como a carbenicilina e ampic

lina.

Quanto à oxacilina, apresentou resultados d

tro do intervalo de confiança. Quanto à amicacina, foi o

nico aminoglicosídeo entre outros testados que apresentou

sultado abaixo dos limites de confiança, embora sejam con

derados relativamente estáveis a mudanças de temperatura

umidade.

Os discos provenientes das firmas A, B e C

presentaram-se fora dos limites de confiança com lincomic

 -se dentro dos limites de confiança, quando testados com

- três cepas bacterianas padrão, exceto a lincomicina.

Os discos provenientes da firma B, correspo

dentes a oxacilina, penicilina e tetraciclina, apresentar

-se acima do intervalo de confiança. Na Figura 1 ainda no

mos que os discos desta firma mostraram halos de inibição

0,5 a 7 mm maiores que os apresentados pelos discos impor

dos. Este fato deve-se provavelmente à maior impregnação

drogas naqueles discos que se apresentaram acima dos lim

tes permitidos. Para aqueles que se mantiveram dentro do

tervalo de confiança, deve-se possivelmente à melhor pres

vaçao destes discos que são produzidos localmente e rapid

mente usados.

Não podemos deduzir o comportamento desses

cos se forem exportados para outros países, ou mesmo se u

dos em regiões distantes do local de fabricação.

16
Brown e Kothari ,comparando discos de anti

ticos de diferentes procedências, notaram também que os p

duzidos em seu país apresentaram halos de inibição maior

que os importados. Estes autores relacionaram o achado a

ferentes métodos utilizados pelos fabricantes na dosagem

drogas, além da maior impregnação destas nos discos para

pensar a perda de atividade durante o uso, principalmente

suporte e de proteção.

A concentração dos antimicrobianos nestes co

primidos é muito maior do que a encontrada nos discos d

papel correspondentes (cerca de 100 vezes para alguns an

microbianos). Assim, a zona de inibição de acordo com o

bricante (não referendada pelos órgãos oficiais) é bem ma

do que a formada com discos padronizados.

17
Brown e Kothari , comparando a estabilidade

dos comprimidos com a dos discos padronizados, notaram q

os últimos perdem atividade completa dentro de 20 dias,

temperatura ambiente, enquanto que em comprimido a ativid

de mantem-se inalterada durante pelo menos 50 dias. Segun

o fabricante a garantia de estabilidade destes discos

forma de comprimido à temperatura ambiente é de 3 anos, c

exceçao da carbenicilina que deverá ser armazenada em gel

deira.

Devido à disponibilidade desses comprimidos

comércio, eles também foram submetidos ao teste, juntamen

com os discos padronizados, no presente trabalho.

Na Tabela X podemos verificar que três disc

(25%) de 12 testados apresentaram resultados abaixo dos

apresentaram resultados abaixo dos limites de confiança.

A cepa padrão de Pseudomonas aeruginosa na

foi utilizada para testar esses comprimidos, pela falta d

disponibilidade dos intervalos de confiança estabelecidos

ra esta bactéria.

As dificuldades encontradas durante a manipu

lação dos comprimidos foram muitas, diminuindo a praticida

de do seu uso.

Quando aplicados na superficie do meio inoc

lado, os comprimidos devem ser pressionados o suficiente P

ra se obter um perfeito contacto. Essa pressao por vezes

carreta a destruição do disco devido à sua fragilidade.Qu

to ao halo de inibição formado, que normalmente atingem ma

que o dobro do diâmetro apresentado pelos discos de pape

faz com que haja necessidade de número maior de placas,

carretando maior despesa em placas, de meio de cultura

mão de obra.

3D
Fabius e cols. comparando o uso de compri
dos com o de discos de papel, através de métodos estatisti

cos (curva de regressão), observaram que os valores cal cu

lados indicaram superioridade dos discos de papel, ressa

do a falta de linearidade da linha de regressão, no caso d

comprimidos quando se relacionava o tamanho da zona de in

 54
de papel. Pfeiffer e cols. notaram que antibióticos n

forma cristalina são mais estáveis à temperatura ambiente d

que na forma amorfa como normalmente são impregnados nos d

cos de papel de filtro e que a estabilidade dos composto

cristalinos é devida a menor exposição da sua superfície

maior estabilidade termodinâmica em relação ao estado amo

fo.
 I - Os antibiogramas feitos com Staphylococcu

aureus ATCC: 25923 utilizando drogas antimicrobianas de uma

única procedência revelaram maior alteração para lincomici

na, oxacilina, eritromicina, nitrofurantoina, penicilina e

sulfadiazina.

2 - Os antibiogramas feitos com Escherichia

coli ATCC: 25922 utilizando drogas antimicrobianas de uma

única procedência revelaram maior alteração com carbenicil

na, nitrofurantoina, amicacina, ampicilina e cefalotina.

3 - Os antibiogramas feitos com Pseudomonas

aeruginosa ATCC: 27853 utilizando drogas antimicrobianas de

uma única procedência, revelaram que as quatro drogas empr

gadas (carbenicilina, colistina, amicacina e gentamicina) a

presentaram resultados fora dos limites de confiança.

4 - Os antibiogramas feitos com discos de p~

pel de várias procedências mostraram uma deficiência gera

quanto à lincomicina.

5 - Os antibiogramas feitos com discos de p

pel procedentes da firma A, afora a lincomicina, se aprese

taram dentro dos limites quando submetidos aos 3 germes ut

lizados.
 pel provenientes da firma C, além da lincomicina, apresent

- ram-se deficientes quanto à amicacina, para os 3 germes em

pregados e à ampicilina e carbenicilina para os 2 germes in

dicados para o teste.

8 - Os antibiogramas empregando comprimidos ~

pregnados com antimicrobianos mostraram-se deficientes qua~

to ao cloranfenicol, à nitrofurantoina e à penicilina, para

os germes recomendados para o teste.

9 - e indispensâvel a realizaç~o do controle

de qualidade das provas de sensibilidade a antibióticos

quimioterâpicos, pelos laboratórios de microbiologia clini

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