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Artigo de Revisão

Revision Article

Nuno Cortesão1 Derivação pericardioperitoneal no tratamento


Ana Figueiredo2 de derrames pericárdicos em doentes neoplásicos
Fernando Barata3
António Correia de Matos4
Carlos Janelas4 Pericardioperitoneal shunt in the treatment
of pericardial effusions in neoplasic patients

Recebido para publicação/received for publication: 05.09.22


Aceite para publicação/accepted for publication: 06.10.20

Resumo Abstract
Os derrames pericárdicos que surgem num contexto neo- Neoplasia-related pericardial effusions are a frequent
plásico são frequentes e apresentam dificuldades de diag- finding and pose diagnostic and therapeutic challen-
nóstico e tratamento. Apesar de surgirem em doentes com ges. Although they appear in the context of an un-
neoplasia, 50% destes derrames têm uma etiologia benig- derlying neoplastic disease, 50% of these effusions
na; surgem por mecanismos paralelos, indirectamente re- have a benign etiology; they are indirectly caused by
lacionados com o tumor. Os restantes (derrames pericár- the tumor. The remaining cases (neoplastic pericar-
dicos neoplásicos – DPN) resultam do atingimento tumoral dial effusions – NPE) derive from extension of tu-
das estruturas peri ou epicárdicas e assumem, por si só, moral disease to the epi and/or pericardium and have,
um pior prognóstico. As opções de tratamento disponí- therefore, a worst prognosis. Despite several treat-
veis são várias, mas a ausência de normas orientadoras da ment options, the lack of apropriate guidelines diffi-
sua aplicação tornam difícil avaliar perfis de rentabilidade, cults the evaluation of their efficacy and safety. Peri-
eficácia e segurança. A derivação pericardioperitoneal cardioperitoneal shunt (PPS) is a surgical pericardial
(DPP) é um método cirúrgico de drenagem da cavidade drainage method, which has demonstrated its use-

1
Interno Complementar de Pneumologia.
2
Assistente de Pneumologia
3
Assistente Graduado de Pneumologia – Serviço de Pneumologia do Centro Hospitalar de Coimbra. Director: Dr. Jorge Pires.
4
Chefe de Serviço – Sector de Cirurgia Torácica do Centro Hospitalar de Coimbra. Director: Dr. Carlos Janelas.
Correspondência/Correspondence to:
Centro Hospitalar de Coimbra (CHC)
Quinta dos Vales
S. Martinho do Bispo
3041-801 Coimbra

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pericárdica que se tem demonstrado muito útil em DPN. fulness in the management of NPE. At the CHC,
No CHC, esta técnica é efectuada com o auxílio de tora- this procedure is performed under videoassisted to-
coscopia videoassistida (VATS). Nos últimos 8 anos, fo- racoscopic guidance (VATS). During the last 8 years,
ram submetidos a esta modalidade terapêutica 18 doentes 18 patients have been submitted to this therapeutic
com DPN. A técnica demonstrou ser segura, eficaz e com option, which proved to be safe, efficacious and with
baixa morbilidade/mortalidade. low morbimortality rates.

Rev Port Pneumol 2007; XIII (1): 71-81 Rev Port Pneumol 2007; XIII (1): 71-81

Palavras-chave: Derrame pericárdico, neoplasia, de- Key-words: Pericardial effusion, neoplasia, pericar-
rivação pericardioperitoneal, drenagem pericárdica. dioperitoneal shunt, pericardial drainage

Introdução a recidiva de derrames sintomáticos, propor-


Os derrames pericárdicos que surgem no cionando menos sintomas, melhor qualida-
contexto de patologia oncológica represen- de de vida e prognóstico.
tam um desafio de diagnóstico e de trata- A derivação pericardioperitoneal (DPP) sur-
mento. Sob o ponto de vista de diagnóstico, ge como uma das opções terapêuticas dis-
Hoje, temos o aspecto mais importante a salientar é a ne- poníveis. Trata-se de um procedimento in-
disponíveis vários cessidade de distinguir entre derrame depen- vasivo que tem como objectivo impedir a
métodos de dente directamente da invasão do espaço recidiva do derrame através da drenagem do
tratamento que pericárdico por células neoplásicas ou der- líquido pericárdico directamente para a cavi-
adequamos rame que, apesar de surgir num doente com dade peritoneal.
a cada situação patologia oncológica, deriva de factores não A primeira parte deste trabalho pretende re-
específica, neoplásicos (infecciosos, secundários a RT ver os aspectos teóricos relacionados com
a cada doente ou QT). Esta destrinça tem implicações, quer este tema, com particular enfoque na DPP.
no prognóstico, quer na opção terapêutica. Posteriormente, será apresentada a experiên-
Hoje, temos disponíveis vários métodos de cia do Serviço de Pneumologia do CHC no
tratamento que, na ausência de normas de tratamento de derrames pericárdicos neoplá-
orientação/decisão clínica, adequamos a cada sicos utilizando este método.
situação específica, a cada doente. Habitual-
mente, na abordagem terapêutica de um Parte I
derrame pericárdico neoplásico, temos em
conta a clínica apresentada na altura do diag- Definição
nóstico, a recorrência do derrame, a sua na- Entende-se por derrame pericárdico neoplásico
tureza e o prognóstico do doente. A me- (DPN) todo aquele resultante da invasão tumo-
lhor decisão terapêutica, sempre enquadrada ral do tecido pericárdico, seja ela consequência
na área paliativa, tem por objectivo impedir de uma neoplasia primária seja metastática.

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Epidemiologia vo, englobando 125 casos de tumores primá-


Os DPN representam 35% de todos os der- rios cardíacos e pericárdicos, calculou uma Metade dos doentes
rames pericárdicos1. Mais de 50% dos derra- prevalência global de 90,5% de patologia tu- com doença
mes pericárdicos em doentes com história moral benigna (8% de tumores pericárdicos oncológica
de doença oncológica são benignos2. Vinte benignos – quistos pericárdicos e teratomas) progressiva e
e um por cento dos doentes com doenças e 9,5% de tumores malignos (2,4% de meso- derrame pericárdico
neoplásicas em estádio avançado apresentam teliomas pericárdicos malignos)7. sintomático
derrame pericárdico maligno3. Metade dos O mecanismo fisiopatológico subjacente aos apresentam
doentes com doença oncológica progressi- DPN resulta de: 1) extensão directa de mas- metástases
va e derrame pericárdico sintomático apre- sas tumorais localizadas em áreas contíguas pericárdicas
sentam metástases pericárdicas4. ao saco pericárdico, sejam eles tumores pri-
Na sua maioria, estes derrames resultam de mitivos (pulmão, timo, esófago, linfoma, co-
metastização pericárdica secundária (cancro ração) ou, mais frequentemente, de gânglios
do pulmão, cancro da mama, melanoma ma- mediastínicos regionais8; 2) metastização
ligno, linfoma e leucemia)1,5 (Quadro I). Numa hematogénea/linfática (mama, melanoma e
revisão clinicopatológica de 344 casos de pa- pulmão). A etiologia não neoplásica no con-
tologia pericárdica, verificou-se que cerca de texto de doença oncológica inclui o uso de
1/3 dos casos correspondiam a doença peri- fármacos citotóxicos (doxorrubicina), a RT,
cárdica neoplásica. Destes, 64% eram tumo- infecções oportunistas ou como manifesta-
res secundários (carcinomas e linfomas), 23% ção paraneoplásica. Acresce ainda o facto de
tumores benignos e quistos e 13% mesotelio- processos preexistentes poderem contribuir
mas pericárdicos6. Outro estudo retrospecti- para precipitar ou agravar estes derrames por
dificuldade de drenagem linfática (adenopa-
tias mediastínicas ou RT prévia)5.
Quadro I – Etiologia e incidência dos derrames pericár-
dicos neoplásicos (1). Adaptado das Normas da European Clínica
Society of Cardiology. Descrição das etiologias mais co- As queixas do doente dependem fundamen-
muns de DPN e respectivas incidências (%). As percenta- talmente do volume de líquido intrapericár-
gens são calculadas em função da população de indivíduos
com derrames pericárdicos neoplásicos dico. Nos casos de baixa pressão intraperi-
cárdica, os sintomas podem resumir-se
Tumores primários Raros apenas a cansaço, fadiga e mal-estar. Em der-
Tumores secundários Frequentes rames mais volumosos, as queixas podem
Carcinoma do pulmão 40 incluir dispneia, opressão retroesternal, tos-
Carcinoma da mama 22 se e ortopneia. Muitas vezes estas queixas
Carcinoma gástrico e colónico 3 são atribuídas à condição oncológica de base,
Outros carcinomas 6
sem se considerar a hipótese de derrame
pericárdico em evolução. Desconhece-se que
Leucemia e linfoma 15
implicações prognósticas têm a apresentação
Melanoma 3
clínica ou a gravidade dos sintomas9.
Sarcoma 4
Ao exame físico, os sinais podem ser muito
Outros tumores 7 subtis, pouco específicos ou ausentes. A dis-

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tensão venosa jugular pode não se manifes- tro lado, o cateterismo cardíaco direito per-
O ecocardiograma tar se o doente estiver desidratado (condi- mite a biópsia endomiocárdica, no sentido
é o melhor exame ção frequente em doentes oncológicos); o de avaliar efeitos cardiotóxicos induzidos por
complementar atrito pericárdico e a febre são mais frequen- alguns agentes antitumorais, como a doxor-
não invasivo para tes em pericardites não malignas ou secun- rubicina8.
o diagnóstico de dárias à RT; a diminuição dos sons cardíacos
derrame pericárdico e o pulso paradoxal são sinais tardios nem Diagnóstico
e de tamponamento sempre associados à pericardite maligna. A presença de derrames pericárdicos no de-
O ECG revela alterações na maioria dos curso de uma doença oncológica está subdiag-
doentes, embora inespecíficas. Podem sur- nosticada, mercê, provavelmente, do carácter
gir alterações do ritmo, alterações da condu- inespecífico das queixas, bem como do bai-
ção auriculoventricular, baixa voltagem do xo índice de suspeição. A identificação de um
QRS, QRS de morfologia variável e com eixo derrame pericárdico sintomático obriga a
eléctrico alternante, consoante a posição do uma atitude que contemple 3 níveis de abor-
doente. dagem: 1.º determinar a causa; 2.º aliviar os
A radiografia torácica pode mostrar aumen- sintomas; 3.º prevenir as recidivas. A deter-
to do índice cardiotorácico associado a uma minação etiológica do derrame baseia-se no
silhueta cardíaca típica. Nestes doentes evi- estudo bioquímico – densidade>1015,
dencia-se derrame pleural concomitante em proteínas>3,0mg/dl e relação LP/séri-
50% dos casos e envolvimento parenquima- co>0,5, DHL>200mg/dl e relação na glico-
toso em 35%. se entre o LP/sérico>0,6; este estudo per-
O ecocardiograma é o melhor exame com- mite distinguir transudados de exsudados. Na
plementar não invasivo para o diagnóstico ausência de EAM, densidade>1016 e proteí-
de derrame pericárdico e de tamponamento. nas >3,0mg/dl, mesmo com uma citologia
Os critérios ecocardiográficos para diagnós- negativa para células malignas, são sugesti-
tico de tamponamento cardíaco referem-se vos de processo neoplásico.1,8
a um conjunto de alterações funcionais (co- Outros estudos analíticos complementam o
lapso diastólico do ventrículo direito, incisu- diagnóstico – marcadores tumorais, ADA,
ra sistólica do ventrículo direito, inversão INFγ, amplificação do ADN por PCR; cito-
auricular direita) cuja identificação é consi- logia (positividade em 65%-85%, embora a
deravelmente dependente do operador. Tam- citologia apresenta 20% de falsos negativos;
bém o ecocardiograma pode, em situações a análise citométrica de ADN aumenta a sen-
excepcionais, identificar lesões sugestivas de sibilidade)8; microbiologia (BK e demais
metástases pericárdicas, assumindo um pa- agentes microbianos) e histologia (material
pel na investigação etiológica. de biópsia).
Quando há dúvidas, a cateterização das Geralmente, as amostras cito-histológicas são
câmaras direitas permite distinguir o tampo- obtidas durante os procedimentos invasivos
namento de uma síndroma da veia cava su- destinados a drenar o derrame. A pericar-
perior, de hipertensão pulmonar ou de peri- dioscopia é um método que permite observar
cardite constritiva, qualquer um deles passível o espaço pericárdico; colher amostra de lí-
de surgir num contexto neoplásico. Por ou- quido para estudo citológico e outros; obter

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biópsias dirigidas de áreas suspeitas do epi e Terapêutica


pericárdio. Num estudo publicado em 19992, O tratamento atempado de um DPN aumen-
a pericardioscopia permitiu uma sensibilida- ta e melhora a qualidade de vida1. O trata-
de diagnóstica para DPN em 97%. Esta sen- mento de derrames pericárdicos neoplásicos
sibilidade mostrou-se superior à obtida ape- é controverso12,13. Não há consensos estabe-
nas com citologia ou com citologia associada lecidos sobre a melhor opção terapêutica para
a biópsia pericárdica cega. cada situação, nem há estudos comparativos
Como já referenciado, a determinação etio- entre as diferentes técnicas terapêuticas dis-
lógica assume uma importância terapêutica poníveis9. Desconhece-se, inclusivamente, se
e prognóstica relevante. Um derrame de cau- há factores preditivos de resposta ao trata-
sa neoplásica tem um pior prognóstico quan- mento9. A abordagem terapêutica pode ser
do comparado com derrames não neoplási- delineada a dois níveis distintos:
cos. O diagnóstico precoce de um derrame
pericárdico por invasão neoplásica permite – Dirigida ao controlo do processo primá-
tomar medidas terapêuticas adequadas, que rio, nomeadamente através de radiotera-
se repercutem numa melhor qualidade de pia e quimioterapia. A primeira tem a sua
vida e num prolongamento da sobrevida2,10. principal indicação em tumores radiossen-
Os factores de risco para a sobrevida de doen- síveis, como o linfoma e a leucemia (pre-
tes submetidos a drenagem pericárdica sub- vine recorrência em 93%)1. Vaitkus et al 9
xifoideia foram avaliados num estudo pu- encontraram uma taxa de eficácia de
blicado em 200311. Neste, sugere-se que o 66,7%, mas não descrevem claramente se
principal factor, risco para a sobrevida a cur- essa eficácia é definida pela capacidade em
to e longo prazo é a doença subjacente ao controlar o DPN inicial ou em prevenir
derrame. Por exemplo, doentes com DPN e as recidivas. A quimioterapia dirigida ao
doentes com SIDA apresentaram taxas de tumor primitivo preveniu a recidiva de
sobrevida e mortalidade significativamente DPN em 67%. Foi particularmente eficaz
piores do que as observadas em derrames nos tumores primários quimiossensíveis,
secundários a outras doenças (insuficiência como carcinoma pulmonar de pequenas
renal crónica, doenças infecciosas não SIDA, células, mama e linfoma. No carcinoma
conectivopatias, etc.). Entre os pacientes com do pulmão de não pequenas células o re-
DPN, aqueles que resultavam de doença he- sultado objectivo é limitado se não com-
matológica (linfoma) apresentavam uma plementado por uma técnica de drenagem
melhor sobrevida que DPN secundários a local. Num grupo de 46 doentes com pa-
doença oncológica por tumor sólido. Entre tologia oncológica (38 com carcinoma da
estes, ignora-se se o tipo histológico do tu- mama) e derrame pericárdico, depois de
mor primitivo tem influência sobre o prog- uma abordagem inicial por pericardiocen-
nóstico e a sobrevida do doente, bem como tese terapêutica (n=36), a quimioterapia
se desconhece se a atitude terapêutica deve sistémica complementou o controlo local
ser diferente consoante o perfil anatomopa- em 67% dos doentes9. Já em 36 doentes
tológico. Impõem-se estudos que abordem com carcinoma do pulmão não pequenas
esta questão. células (na maioria adenocarcinomas),

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após pericardiocentese inicial e quimiote- 2.º grupos <0,001). A ausência de drena-


rapia sistémica, foi necessário o recurso a gem externa prolongada foi o factor predi-
outras técnicas locais de drenagem em tivo de recorrência mais importante (RR,
75% dos doentes. 2,42). Outros factores, entre os quais a ida-
– Dirigida directamente sobre o saco pericár- de, o tipo de neoplasia, a apresentação clí-
dico. Nesta última situação, é também di- nica e a realização de pericardiodese, não
ferente o processo terapêutico a utilizar, de- se associaram com aparecimento de recidi-
pendendo da repercussão hemodinâmica vas. Cerca de 92% dos doentes puderam
causada pelo derrame: um tamponamento ser tratados só com pericardiocentese, com
requer tratamento urgente, simples e efi- ou sem drenagem externa prolongada após
caz, com o objectivo de melhorar a hemo- 1, 2 ou 3 tentativas; os restantes foram sub-
dinâmica (a pericardiocentese é eficaz em metidos a cirurgia para controlo do derra-
85 a 93% dos casos, mas apresenta uma me pericárdico.
taxa de mortalidade de 10 a 25%)3. Um
derrame recidivante requer um método 2 – Pericardiodese
simples e rápido de executar, que garanta São utilizados inúmeros agentes esclero-
ausência de recorrências e que não condi- santes. Dividem-se fundamentalmente em:
cione complicações. Há diversas técnicas e 1) agentes inespecíficos (tetraciclina –
opções terapêuticas descritas, com diferen- 500mg a 1g em 20cc de SF, instilada 1-2/
tes graus de dificuldade, taxas de sucesso, /dia durante 1-8 dias, apresentou uma efi-
de recorrência e de complicações. Descre- cácia de 84,6%. Observadas algumas com-
vem-se, de seguida, algumas dessas opções: plicações, como dor, arritmias, extrassís-
toles ventriculares e oclusão do cateter9;
1 – Pericardiocentese percutânea talco; doxiciclina; minociclina, OK432 –
Realizada por via subxifoideia, a pericardi- eficácia de 60%, com complicações de dor,
ocentese é o tratamento de eleição em ca- febre, arritmias auriculares, ESV e hipo-
sos de tamponamento pericárdico (evidên- tensão); 2) agentes antitumorais (tenipo-
cia B. Nível de recomendação classe I)1 ou sídeo; 5FU; bleomicina – 5-60mg geral-
em casos que cursem com instabilidade he- mente em dose única; cisplatínio; tiotepa;
modinâmica, sem tamponamento, uma vez radionuclideos – P32, Au198, 131I-HMFG2;
que permite a evacuação rápida do líquido mostarda nitrogenada; quinacrina) (8,9).
pericárdico. O uso de ecocardiografia para
guiar o processo permitiu reduzir o núme- 3 – Pericardiotomia subxifoideia
ro de complicações associadas, de um modo (janela subxifoideia)
significativo (1,3-1,6%)1,9. Numa série de Técnica cirúrgica descrita pela primeira vez
275 doentes com DPN14, 118 foram sub- por Dominique-Jean Larrey (médico militar
metidos a pericardiocentese simples, 139 a de Napoleão) em 1829 (Clin Chir 1829;
pericardiocentese com drenagem externa 2: 303-37). Apresenta uma eficácia de cerca
prolongada e 18 a cirurgia pericárdica. Ob- de 91,5%9 e uma taxa de recorrências de
servou-se recidiva do derrame em 36%, 12%4. Quando comparada com a pericar-
12% e 0%, respectivamente (p entre 1.º e diectomia, a pericardiotomia subxifoideia

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apresentou uma morbilidade significativa- vida é o objectivo principal. Têm uma alta
mente menor (0% vs 50%). Concluem os morbilidade com aumento do tempo de
autores que a pericardiotomia subxifoideia internamento. A taxa de mortalidade ci-
deve ser portanto o método preferido para rúrgica aos 30 dias é de 37,5% na pericar-
tratamento sintomático e paliativo de DPN4. diectomia completa, 23,8% na parcial e de
apenas 8,6% na janela subxifoideia14. A sua
4 – Derivação pericardiopleural utilização tem escasso interesse na peri-
Resulta da construção de uma derivação en- cardite neoplásica não constritiva, tendo
tre a cavidade pericárdica e a pleural, que alguma utilidade em situações de disfun-
pode ser executada por toracotomia ou por ção cardíaca secundária a pericardite cons-
VATS. Está sobretudo indicada em derra- tritiva. Possui uma eficácia de 83,3%9.
mes pericárdicos recidivantes. Tem a des-
vantagem de requerer anestesia geral, de 7 – Derivação pericardioperitoneal (DPP)
necessitar de toracotomia (eventualmente) A DPP é o método mais recentemente des-
e da exclusão do pulmão homolateral. Em crito. Pode ser feito sob anestesia geral, ge-
doentes com má função pulmonar (seja por ralmente com colocação de um dreno entre
doença parenquimatosa de base, seja pelo o espaço pericárdico e o peritoneu15 ou com
derrame pleural que frequentemente se as- recurso a anestesia local. Estão contempla-
socia a estes estádios de doença oncológi- dos 2 métodos: 1) Drenagem activa – impli-
ca), esta modalidade está contra-indicada. ca a implantação de uma bomba de aspira-
Apresenta, contudo, uma baixa morbilida- ção numa bolsa subcutânea construída
de com uma eficácia de 85,7%9. cirurgicamente ao nível da 6.ª/7.ª cartilagens
costais12 e activada intermitentemente pelo
5 – Pericardiotomia com balão doente. Wang utilizou este método em 4 pa-
percutâneo cientes e não registou complicações, recidi-
Nesta técnica faz-se uso de um balão in- vas ou mortalidade (nos 30 dias seguintes);
suflado para criar a janela pericárdica. Atra- 2) Drenagem passiva – a técnica cirúrgica
vés da pericardiocentese subxifoideia é in- prevê a construção de uma comunicação
troduzido um balão que, quando insuflado directa entre o espaço pericárdico e o peri-
na abertura pericárdica, atinge cerca de toneu, sem recurso a qualquer tipo de mate-
30x20 mm. A janela criada permite a dre- rial inorgânico para drenagem, consequen-
nagem do líquido pericárdico para a cavi- temente com menor risco de infecção13 e
dade pleural. Num estudo de 100 doentes com menor tempo de internamento (alta
(80 com tamponamento e 20 com derra- possível ao fim de 24h). Em casos de má
mes volumosos), esta técnica obteve uma função pulmonar ou de patologia pleural não
eficácia de 87%. Estudo prospectivo mais controlada, a DPP surge como boa alterna-
recente apresenta eficácia de 95,7%9. tiva à derivação pleuropericárdica. A DPP
está absolutamente contra-indicada quando
6 – Pericardiectomia total ou parcial há infecção do espaço pericárdico12.
Opção problemática em doentes com so- A DPP tem sido utilizada fora de contextos
brevida limitada e em que a qualidade de neoplásicos, como, por exemplo, no caso de

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derrame pericárdico recidivante em doente Quadro II – Eficácia aos 3 meses de algumas técnicas
terapêuticas para controlo de DPN5. Deste quadro desta-
submetido a transplante cardíaco, descrito por
ca-se a baixa eficácia da pericardiocentese simples. Esta
Saatvedt et al 16. Krause conclui, baseado na técnica, quando efectuada de forma isolada, é inadequa-
sua experiência, que a DPP é um método fá- da para um controlo eficaz de DPN
cil, rápido, não utiliza material inorgânico e
diminui o tempo de internamento13. Um es- Eficácia aos
Técnica
3 meses (%)
tudo retrospectivo publicado em 1995 e in-
Pericardiocentese 10
cluindo 33 pacientes submetidos a DPP por
derrame pericárdico neoplásico e não neo- Pericardiocentese com esclerose 75
plásico, apontava para uma mortalidade aos Janela subxifoideia 86
30 dias de 9% (sem relação com o procedi- Toracoscopia com janela 95
mento ou com o derrame). Concluem os Toracotomia com janela 90
autores que este método é simples, seguro, Derivação pleuroperitoneal 90
eficaz e que pode ser aplicado em, virtual-
mente, qualquer tipo de derrame pericárdico,
incluindo situações de tamponamento17. a melhor opção para pericardiodese em der-
A utilização da VATS para a construção da rames cujo tumor primitivo é pulmonar. O
DPP18 ou de derivações pleuropericárdicas3 mesmo acontece com o tiotepa para o can-
tem sido recentemente descrita. A DPP cro da mama. A tetraciclina controla em 85%,
com VATS tem apresentado baixa taxa de mas associa-se a um maior número de com-
complicações pós-operatórias, períodos de plicações. Para além disso, a tetraciclina, a
internamento curtos com reversão comple- minociclina, a bleomicina e a doxiciclina po-
ta dos sintomas e sinais de tamponamento dem induzir pericardite constritiva em sobre-
e melhoria da qualidade de vida16. viventes de longo prazo.
A pericardiotomia subxifoideia está indicada
O Quadro II apresenta as taxas de eficácia quando a pericardiocentese não pode ser fei-
(ausência de recidiva do derrame) para alguns ta (evidência B; nível de recomendação classe
dos métodos anteriormente descritos5. As IIb). A derivação pleuropericárdica apresenta
normas de actuação em patologia pericárdi- mais complicações e não oferece vantagens
ca da Sociedade Europeia de Cardiologia1 quando comparada com a pericardiocentese
propõem, para os derrames de origem neo- ou a pericardiotomia subxifoideia.
plásica sem tamponamento, um plano de tra-
tamento sequencial: (1) Tratamento antineo- Parte II
plásico sistémico como terapêutica de base.
Permite prevenir recidivas em até 67% dos Experiência do Centro Hospitalar
casos (evidência B; nível de recomendação de Coimbra
classe I); (2) Pericardiocentese com intuito
diagnóstico e terapêutico (evidência B; nível População (Quadro III)
de recomendação classe IIa); (3) Esclerose Desde 1998 realizaram-se no Sector de Cirur-
(evidência B; nível de recomendação classe gia Torácica 18 derivações pericardioperitoneais,
IIa). A evidência aponta o cisplatínio como correspondendo a 10 homens e 8 mulheres.

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Derivação pericardioperitoneal no tratamento de derrames pericárdicos
em doentes neoplásicos
Nuno Cortesão, Ana Figueiredo, Fernando Barata, António Correia de Matos, Carlos Janelas

Quadro III – Caracterização de variáveis demográficas e A dispneia progressiva, associada a um aper-


clínicas relativas ao grupo de doentes submetidos a DPP
to ou desconforto retroesternal é referida em
no Serviço de Pneumologia do CHC
84% dos doentes. Em 7 doentes havia hipo-
n( : ) 18 (10:8) tensão, distensão jugular e colapso hemodi-
Idade média 54,6 (40-70) nâmico. Treze doentes tinham patologia pleu-
Tumor primitivo ral neoplásica associada (6 com derrame
Adenocarcinoma pulmonar 14
pleural livre e 7 com derrame pleural já con-
trolado – pleurodese com tetraciclina e talco).
Adenocarcinoma da mama 4
Catorze doentes tinham já cumprido vários
Apresentação clínica inicial
ciclos de quimioterapia sistémica. Duas doen-
Dispneia + desconforto précordial 15
tes com neoplasia da mama tinham antece-
Tamponamento cardíaco 7 dentes de radioterapia torácica. Oito doentes
Pleurisia metastática
13 (7 submetidos possuíam TAC torácica contemporânea, re-
a pleurodese)
veladora do derrame pericárdico, mas pouco
2 (neoplasia esclarecedora da urgência na drenagem. O
RT torácica
da mama)
ecocardiograma cardíaco prévio, realizado em
Ecocardiograma transtorácico todos os doentes (< 72 horas), mostrava, em
Derrame volumoso
11 (6 com 11, derrame volumoso, seis dos quais com si-
tamponamento)
nais de tamponamento. Nos sete restantes
Derrame moderado 7 revelaram derrame moderado sintomático.

A idade média foi de 54,6 anos (40-70). Em 14 Resultados (Quadro IV)


doentes, o carcinoma primitivo era pulmonar Em 10 dos 18 doentes, a abordagem tera-
– adenocarcinoma. Os restantes eram adeno- pêutica inicial foi a pericardiocentese subxi-
carcinomas primitivos da mama. foideia, com evacuação média de 650 cc de

Quadro IV – Esquema representativo da abordagem terapêutica dos derrames pericárdicos na população estudada

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Derivação pericardioperitoneal no tratamento de derrames pericárdicos
em doentes neoplásicos
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líquido (deixado cateter para eventual escle- As diferentes modalidades terapêuticas divi-
rose). Em 4, realizou-se pericardiodese com dem-se em 2 grupos – técnicas de drenagem
tetraciclina, sem resultado. Por persistência pericárdica; modalidades de terapêutica sisté-
de drenagem elevada, optou-se, nestes dez mica (QT e RT). As diversas técnicas de dre-
doentes, pela derivação pericardioperitoneal. nagem local apresentam diferentes taxas de
Em 8 dos 18, pela gravidade da situação op- sucesso. A pericardiocentese subxifoideia
támos, desde logo, pela derivação pericar- constitui a técnica de eleição para tratamento
dioperitoneal. Em todos, o estudo citológi- de tamponamento pericárdico ou de derrame
co e/ou histológico de líquido/fragmento que, apesar de não ter critérios de tampona-
pericárdico comprovaram o derrame como mento, se associa a instabilidade hemodinâ-
neoplásico. Não houve morbilidade nem mica. É também apontada pela Sociedade
mortalidade peri-operatórias (aos 30 dias). A Europeia de Cardiologia como o procedimen-
Não existem normas maioria das derivações foi executada por to- to de 1.ª linha na abordagem diagnóstica e
de orientação racotomia clássica (13; 72,2%); as restantes terapêutica de derrames pericárdicos não agu-
que proponham (5; 27,8%) foram construídas por VATS. dos. De qualquer forma, não existem normas
metodologias Todos referenciaram franca melhoria sinto- de orientação que proponham metodologias
de abordagem mática. A sobrevida média foi de cerca de 13 de abordagem diagnóstica e terapêutica.
diagnóstica semanas. Deste grupo tivemos 6 doentes Surgem algumas questões sem resposta con-
e terapêutica com sobrevida superior a 24 semanas. clusiva:

Conclusão 1. De todos os derrames pericárdicos em


Os derrames pericárdicos em indivíduos com doentes oncológicos, quais são os que me-
patologia oncológica são uma patologia fre- recem investigação adicional?
quente, com particularidades de diagnóstico 2. No caso da punção pericárdica para diag-
e tratamento. Não obstante, a sua identifica- nóstico, basta a citologia, ou, tal como é
ção correcta e atempada é dificultada por uma apontado num dos estudos, deve fazer-se
clínica que, frequentemente, se apresenta de biópsia pericárdica?
forma inespecífica. Por este facto, esta hipó- 3. Quando e que métodos seleccionar para
tese de diagnóstico nem sempre é equaciona- tratamento derrame pericárdico? Se, para
da na avaliação inicial. O ecocardiograma situação de instabilidade hemodinâmica a
transtorácico surge como o meio de diagnós- resposta é simples, como proceder nos
tico não invasivo mais útil e eficaz para diag- outros casos em que há preservação car-
nóstico de derrame pericárdico. Permite, por diocirculatória?
outro lado, avaliar variáveis hemodinâmicas, 4. Qual o papel da QT e RT?
em particular as situações de tamponamento.
Quanto à sua natureza, a clara destrinça entre A DPP é um dos procedimento propostos
derrame neoplásico e não neoplásico é im- para tratamento de derrames pericárdicos
portante, tendo em conta o pior prognóstico recidivantes. A experiência do CHC no con-
associado ao primeiro. Neste contexto, os trolo de derrames através de DPP, apesar de
exames citológico e anatomopatológico assu- se basear num grupo pequeno (n=18), tem
mem particular relevância. sido boa. Na realidade, à semelhança do que

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Derivação pericardioperitoneal no tratamento de derrames pericárdicos
em doentes neoplásicos
Nuno Cortesão, Ana Figueiredo, Fernando Barata, António Correia de Matos, Carlos Janelas

foi demonstrado noutras séries, este méto- dium: a study of 344 case (1993-1994). Cardiovasc Pa-
do mostrou-se simples, seguro e eficaz. Na- thol 2001;10:157-168.
7. Basso C, Valente M, Poletti A, Casarotto D, Thiene G.
turalmente que o papel da DPP no tratamen-
Surgical Pathology of primary cardiac and pericardial
to destes derrames não está totalmente tumors. Eur J Cardiothorac Surg 1997;12:730-738.
sedimentado. 8. Warren WH. Malignancies involving the pericardium.
Em face do exposto, torna-se evidente a ne- Semin Thorac Cardiovasc Surg 2000;12(2):119-29. Re-
cessidade de abordar este tema de um modo view.
sistematizado, recorrendo a estudos contro- 9. Vaitkus PT, Herrmann HC, LeWinter MM. Treatment
lados e aleatorizados, por forma a encontrar of malignant pericardial effusions. JAMA 1994; 272 (1):
59-64.
respostas para as dúvidas que este tema sus-
10. Geissbühler K, Leiser A, Fuhrer J, Ris HB. Video-
cita. A prevalência que, na actualidade, esta assisted thoracoscopic pericardial fenestration for locu-
entidade nosológica apresenta, tenderá, pre- lated or recurrent effusions. Eur J Cardiothorac Surg
sumivelmente, a aumentar no futuro, uma vez 1998; 14(4):403-8.
que a sobrevida destes doentes vai sendo 11. Dosios T, Theakos N, Angouras D, Asimacopoulos
progressivamente maior. Também por esta P. Risk factors affecting the survival of patients with pe-
razão a criação de normas de orientação re- ricardial effusion subnitted to subxiphoid pericardios-
tomy. Chest 2003; 124:242-246.
lativas à abordagem dos DPN são de funda-
12. Wang N, Feikes JR, Mogensen T, Vyhmeister EE,
mental importância para quem tem a respon- Baley LL. Pericardioperitoneal shunt: an alternative treat-
sabilidade de tratar estes doentes. ment for malignant pericardial effusion. Ann Thorac Surg
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