Número da OS: Número da PTS:

PERMISSÃO DE TRABALHO SEGURO

ANEXO III TRABALHO EM ALTURA

Nome do responsável pelo preenchimento: ___________________ Assinatura: ____________________ Data _____/______/______Hora____________

1. Método(s) que os trabalhadores usarão para acessar a área de 5. Equipamento(s) será(ão) usado(s) para levantar os trabalhadores?
trabalho em altura: ☐ Sim ☐ Não
☐ Plataforma de trabalho aéreo Se Sim, o equipamento tem proteção contra impactos ou é um caminhão com cesta
☐ Plataforma tesoura eletricamente isolado com controles protegidos e observador?
☐ Plataforma Móvel de Trabalho em Altura ☐ Sim ☐ Não
☐ Escada Plataforma Móvel Se não, descreva os controles administrativos usados: _________________________
☐ Escada – Se usada, qualquer tipo de escada está a 1.8 m ou mais de _____________________________________________________________________
distância de um guarda corpo ou beirada desprotegidas? E Assinatura do Líder da Instalação/Grupo de Trabalho: ________________________
☐ Sim ☐ Não - Se não, escolha um dos seguintes:
_____________________________________________________________________
☐ Retenção de Queda ☐ Guarda Corpo Estendido
O equipamento pode ser operado do piso? ☐ Sim
☐ Acesso por cordas – Aprovação do Líder da instalação / Grupo de O equipamento que levantará os trabalhadores entrará em áreas de espaço apertado
ou restrito? ☐ Sim ☐ Não
Trabalho: _________________________________________________
Se Sim, aprovação do Líder da Instalação/Grupo de Trabalho ou do EH&S Delivery
Escopo da PTS se alinha com o Plano de Acesso por Cordas? ☐ Sim
Trabalho feito por pelo menos dois Técnicos Certificados de Acesso por Leader ou do Líder de Projeto: ____________________________________________
cordas, um deles técnico nível III? ☐ Sim _____________________________________________________________________
Trabalhadores de resgate notificados antes do início do trabalho? ☐ Sim
6. Verificação pré-uso preenchida para:
☐ Andaimes – Aprovado por construtor competente? ☐ Sim Plataforma trabalho aérea: ☐ Sim ☐ N/A
Escopo da PTS em linha com uso intencionado, limitações e precauções Plataforma suspensa por guindaste: ☐ Sim ☐ N/A
marcadas na etiqueta andaime? ☐ Sim Plataforma de Trabalho suspensa: ☐ Sim ☐ N/A
7. Métodos usados para posicionar e prevenir quedas de objetos e
Montar, modificar ou desmontar andaimes cantilever, tendas de equipamentos: ☐ N/A
andaimes, se usar estrutura/edifício para suporte com vão de mais de 30 ☐ Cordas/Cintas ☐ Recipientes protegidos ☐ Coldre ☐ Cintos
cm (1 pé) ou ponte de andaime com mais que 7,5 m (25 pés). ☐ Bolsa ☐ Pulseiras ☐ Redes ☐ Rodapés
Aprovação do Líder da Instalação/ Grupo de Trabalho: ______________
☐ Outro: _____________________________________________________________
__________________________________________________________
8. Métodos usados para içar equipamentos: ☐ N/A
☐ Plataforma Suspensa de Trabalho – Aprovação do Líder da ☐ Guindaste ☐ Guincho ☐ Corda ☐ Talha
☐ Plataforma de trabalho aéreo (Limitado a ferramentas/equipamentos no interior da
Instalação/ Grupo de Trabalho: ______________________________
cesta)
Se suspensa por guindaste, operador do guindaste certificado? ☐ Sim ☐ Outro: _____________________________________________________________

☐ Outro método: _______________________________________________ 9. Descreva os métodos de resgate a serem usados: ☐ N/A

_____________________________________________________________ ☐ Plataforma de trabalho aéreo ☐ Escadas
☐ Dispositivo automático para baixar pessoas para o piso
2. Prevenção de Quedas a ser usada:
☐ Equipe de resgate ☐ Outro: _______________________________________
☐ Guarda corpo ☐ Cobertura ☐ Barreiras críticas a Vida com etiquetas
10. Método de comunicação dos trabalhadores em altura, com
☐ Sistema de Restrição de Quedas ☐ Sistema de Retenção de Quedas
trabalhadores no solo: ☐ Radio ☐ Verbal ☐ Sinalização manual
☐ Rede de Segurança ☐ Outro: ________________________________
☐ Outro: _____________________________________________________________
3. Identifique pontos de ancoragem aprovados a serem usados:
11. Trabalhadores disponíveis no solo para operar os controles do equipamento
☐ N/A ☐ Aço Estrutural ☐ Tubulação Aprovada de trabalho em altura? ☐ Sim ☐ N/A
☐ Tubulação isolada – Aprovação do Líder da Instalação/Grupo de 12. Barreiras Críticas a Vida serão montadas/modificadas/removidas?
Trabalho: ___________________________________________________ ☐ N/A ☐ Sim - Aprovação do Líder da Instalação/ Grupo de

☐ Componentes de Andaimes – Aprovados por um construtor competente Trabalho. Nome (se erigidas ou modificadas): ________________________________

de andaimes: _______________________________________________ _____________________________________________________________________

Vigia de Segurança usado (maxi. 2 horas)? ☐ Sim ☐ N/A
☐ Ponto móvel de ancoragem – Verificado por uma Pessoa competente
antes do uso? ☐ Sim 13. Trabalho em Telhado(s) ☐ N/A
☐ Linha de vida Vertical ☐ Linha de vida Horizontal O trabalho ocorrerá a 1.8 m da borda de um telhado plano ou de inclinação
☐ Moitão de guindaste móvel ☐ Outro – Aprovado por pessoa baixa? ☐ Sim ☐ N/A
qualificada: _________________________________________________ Se Sim, escolha uma ou mais das seguintes opções:
4. Os trabalhadores/equipamentos ficarão em superfícies não ☐ Guarda corpo ☐ Restrição de Quedas
projetadas para andar ou trabalhar? ☐ Sim ☐ Não ☐ Retenção de Quedas ☐ Rede de Segurança
Se Sim, descreva os métodos para abordar os riscos:
O trabalho ocorrerá entre 1,8 e 4,5 m da borda de um telhado de inclinação
☐ Distribuição do peso ☐ Barricada ☐ Retenção de Quedas baixa? ☐ Sim ☐ N/A
☐ Outro (recomendado por Engenheiro Estrutural): ___________________ Se Sim, escolha uma ou mais das seguintes opções:
☐ Guarda corpo ☐ Restrição de Quedas ☐ Rede de Segurança
_____________________________________________________________ ☐ Retenção de Quedas ☐ Linhas de alerta, de corda, cabo ou corrente e
_____________________________________________________________ escoradas, colocadas a uma distância mínima de 1,8 m da borda do telhado?

Assinatura do Líder da Instalação/ Grupo de Trabalho: _________________ O trabalho ocorrerá em um telhado íngreme? ☐ Sim ☐ Não
Se Sim, escolha uma ou mais das seguintes opções:
_____________________________________________________________
☐ Guarda corpo ☐ Retenção de Quedas ☐ Rede de Segurança