Resistência bacteriana – Walter Tavares

Quando fazemos uso de um antibiótico desejamos uma ação bactericida ou bacteriostática, mas nem sempre é o que
acontece, em alguns casos o antibiótico está agindo mas os germes não sofrem ação dos antibióticos, essas bactérias
então são resistentes. Resistência é quando o germe consegue crescer na presença do antibiótico em concentração que
atinja o sangue, o conceito de resistência é relacionado com concentração sanguínea, isso é importante porque posso
ter um germe que é resistente in vitro e sensível in vivo, e o contrário também, pois pode não atingir a concentração
necessária de antibiótico no local de ação. Por exemplo, se eu for tratar um paciente com meningite meningocócica,
utilizando eritromicina pede para morrer, porque meningocócica é sensível a eritromicina, não funciona porque se não
tiver concentração adequada não atravessa as meninges.

Quando Fleming descobriu a penicilina, ele já descreveu em seu trabalho que a penicilina não tem atividade sobre as
bactérias gram negativas, não reage sobre os grupos das coli-tifóides, escherichia coli, salmonella typhi e bacilos de
koch.

Essa resistência, entretanto, não tem importância prática, chamada resistência natural. Ninguém vai usar penicilina G
em uma infecção urinária por escherichia coli, a gente sabe que não vai funcionar pois naturalmente essa bactéria é
resistente a penicilina. O grande problema foi a resistência adquirida, as bactérias mudam o seu padrão de
sensibilidade.

(Ele tirou as imagens do slide) Esse aqui é um trabalho bem antigo mas que ocorreu por muitos anos sobre a resistência
de Salmonella Typhimurium e S. Panama as Tetraciclinas. Vocês podem ver que ao longo dos anos as bactérias se
tornaram resistentes as tetraciclinas, em 1959 não tinha resistência, e ficou altamente resistente ao longo dos anos, ao
antibiótico que antes elas eram altamente sensíveis.

Penicilina foi lançada em 1941, bastou 3 anos de uso para existir o Estafilococos produtor de β-Lactamase, inibem a
ação da Penicilina. Surge depois a oxacilina, que é resistente a estafilococos resistente a penicilina, 10 anos depois tem
estafilococos resistente a meticilina e oxacilina.

Em 1961 surgem as penicilinas de amplo espectro e as primeiras cefalosporinas, em questão de 2 anos temos as
bactérias gran negativas produtoras de enzimas que inativam as penicilinas de amplo espectro e as cefalosporinas. E
assim vai indo, surgem novas cefalosporinas, surgem as carbapenemas, e a partir do ano 2000 surgem as bactérias
produtoras de carbapenemases, ou seja, capazes de inativar até mesmo carbapenemas.

As bactérias vão desenvolvendo novos níveis de resistência à medida que descobrimos novos antibióticos. Elas
adquirem resistência através de três mecanismos: mutação, transdução e conjugação.

 Mutação:

Mutação é o fenômeno genético de mudança de características genéticas que ocorre subitamente entre os seres vivos e
se transmite para sua descendência essa característica. Ela acontece com facilidade entre as bactérias, devido a
velocidade de reprodução desses seres, nesse processo reprodutivo de repente acontece um erro e aparece esse gene
com característica de resistência, e com isso seus descendentes serão resistentes também.

A mutação é o principal mecanismo de aquisição de resistência, dos estafilococos a Oxicilina e na atualidade a

resistência dos pneumococos em relação a Penicilinas e de enterobactérias ás quinolonas do Mycobactérium
tuberculosis.

A tendência do mutante é desaparecer, se nós permitirmos que os sensíveis se multipliquem, por ser mais fraco, mas
pode ser que ele seja selecionado. Quanto mais eu uso antibióticos, mais eu seleciono germes resistentes. O número
maior de antibióticos acontece no ambiente hospitalar, logo a maioria das resistências acontece no ambiente hospitalar.

 Transdução:

É a transferência do gene resistente de uma bactéria à outra por meio de um vírus bacteriófago, que infecta uma
bactéria que possui em seu cromossomo o gene de resistência. O bacteriófago introduz o seu genoma que irá se
incorporar ao cromossomo da bactéria, ficando em estado latente. Até que de repente esse bacteriófago irá se
multiplicar utilizando o cromossomo da bactéria que ele está infectando. Formam-se então inúmeros novos
bacteriófagos, com alguns deles contendo em seu genoma o gene de resistência que estava presente na bactéria. Os
bacteriófagos continuam se multiplicando, até que a bactéria se rompe e aqueles bacteriófagos com o gene de
resistência irá infectar uma bactéria que não é resistente. E ao inocular o seu genoma o que ocorre é que a nova
bactéria possuirá o gene de resistência. Ou seja, o gene de resistência foi transferido de uma bactéria para outra por
meio do vírus bacteriófago. Esse é o grande mecanismo pelo qual os estafilococos se tornaram resistentes à Penicilina G
e também à ampicilina e à amoxicilina. É necessário o uso de outros tipos de antibióticos.

Mecanismo de resistência do estafilococo à penicilina G. Igualmente à ampicilina e à amoxicilina.

 Conjugação:

É o mecanismo de resistência mais importante dos bacilos Gram-negativos: Enterobactérias (E. Coli, klebsiella, etc),
bacilos gram-negativos não fermentadores de glicose: Pseudomonas, Acinetobacter.

Pode ser verificada a sensibilidade de uma bactéria a vários antibióticos caracterizando um antibiograma qualitativo
colocando vários antibióticos e coloca-se o meio de cultura da bactéria, nesses disquinhos, que não cresce onde tem
determinados antibióticos, se o germe for resistente a esse antibiótico pode crescer. Logicamente, quando se realiza um
antibiograma, utilizam-se antibióticos que naturalmente deveriam agir sob a determinada bactéria para então verificar
se adquiriu ou não resistência.

(Teste antimicrobiano, mas não é o que ele usou no slide dele porque ele mandou sem as imagens)

Teste de Sensibilidade a 14 Antimicrobianos. No primeiro exemplo dado com a Shigella, que é sensível a ação de 6
antibióticos e resistente aos 8 demais, uma Shigella multirresistente. No segundo meio, foi feito o mesmo antibiograma,
com a Escherichia coli, que se mostrou resistente a todos os 14 antibióticos. Já em um terceiro meio, no qual se juntou
os dois meios de cultura anteriores, a Escherichia coli adquiriu padrão de resistência semelhante ao da Shigella.

Foi assim que se descobriu que pode haver um fenômeno parecido com sexualidade nas bactérias, através de um dna
extra cromossômicos, o plasmídeo, que pode conter genes, que podem ser genes de resistência. Algumas dessas
bactérias podem conter em seu DNA genes capazes de codificar uma expansão de seu citoplasma capaz de se ligar com
a bactéria que não possui o plasmídeo. A bactéria que possui o gene para a expansão citoplasmática é chama de
fertilidade F+ e a bactéria que não possui essa expansão seria a F-. Havendo a possibilidade da proximidade entre essas
bactérias, se tiverem um plasmídeo forma-se então a expansão citoplasmática de maneira que ocorre uma ligação entre
a bactéria F+ com a bactéria F-. E através dessa ponte estabelecida entre as duas bactérias, o plasmídeo se replica e
passa para a bactéria seguinte.

A gravidade desse processo é a resistência múltipla, ou seja, se existe em uma bactéria um plasmídeo com gene de
resistência a diversos antibióticos, ele é transferido em bloco para a nova bactéria. Sendo então o principal mecanismo
de resistência das enterobactérias.

Já vimos como as bactérias adquirem a resistência, agora vamos ver os mecanismos nos quais a bactéria se manifesta,
os mecanismos bioquímicos da resistência.

 Impermeabilidade:

Se a bactéria não tem porinas, está com a porina fechada, se o antibiotico utiliza dessas para chegar ao seu local de
ação, se tiver fechado, não vai funcionar, ocorrendo então a resistência por impermeabilidade, não é tão importante
como outras mas acontece, impedindo o antibiotico funcionar, por não conseguir chegar ao seu local de ação, por
exemplo a piperacilina que utiliza as porinas para chegar no seu local de ação.

 Inativação Enzimática:
Se eu tenho uma bactéria que produz β-lactamase assim, essa enzima será responsável por inativar o antibiótico β-
lactâmico, o que então impedirá a ação desse antibiótico. Se essa bactéria se apresenta modificada geneticamente
sendo capaz de produzir uma enzima que inativa o antibiótico, ela se torna resistente por Inativação Enzimática. Se
produz uma B-lactamase para determinado antibiotico, por exemplo, uma penicilinase, vou ter uma resistência a
penicilina, se produz uma cefalosporinase eu vou ter uma resistência a cefalosporina, há então uma resistência por
produção de enzimas.

Atualmente sabe-se que existem as chamadas ESBL, que são β-lactamases de espectro estendido, e são responsáveis
por inativar tanto as Penicilinas quanto as Cefalosporinas. Tivemos então que começar a utilizar carbapenemas, que tem
ação contra ESBL. Nos anos 2000 aconteceu coisa pior, apareceram as carbapenemases (antes se diziam que as
carbapenemas eram o fim de linha para se tratar infecção no CTI, aí apareceram os germes resistentes a
carbapenemas), com isso surgiram os antibióticos chamados polimexinas (que eram antibióticos “jogados no fundo do
baú”, devido a sua toxicidade renal), para tratar bactérias resistentes a carbapenemas. Essas bactérias produtoras de
carbapenemases são mais encontradas em hospitais mais movimentados e com mais uso de antibióticos.

Isso que ocorre com os β-lactâmicos acontece também com outros antibióticos, como por exemplo, podem ocorrer
enzimas que inativam os Aminoglicosídeos (gentamicina, amicacina). Os Macrolídeos (azitromicina, eritromicina)
também podem ser inativados por enzimas. A produção de enzimas inativantes é um fenômeno muito importante, até
mesmo o mais importante, mecanismo de Resistência a Antibióticos. Podem existir germes que condificam mais de um
tipo de resistência, como produção de enzima e impermeabilidade. A tendência é o ganho de resistência por parte das
bactérias, com isso precisaremos criar novos antibióticos ou utilizar menos os antibióticos nos hospitais, o que é
controlado pela equipe médica, com isso vai selecionar menos as bactérias resistentes, além do controle das mãos, lavar
as mãos, pois é uma das causas dos transportes das bactérias. Esses controles são necessários para não chegar no
momento em que teremos antibióticos resistentes a tudo.

 Mudança de Receptor:

A resistência ao antibiótico pode ocorrer por alteração do receptor, ou por ausência dele, aí o antibiótico vem e não
encontra o local. O local de ação da Penicilinas e dos β-Lactâmicos é a PBP. Se a bactéria apresentar uma PBP
modificada devido a alguma alteração cromossômica, assim, quando o antibiótico chega para atuar sob a bactéria, esse
não consegue. Esse é o grande mecanismo de resistência dos Pneumococos à ação da Penicilina, do Estafilococos a
Oxacilina.

 Efluxo:

É uma espécie de bombas de transporte no qual a bactéria coloca o antibiótico para fora antes que ele se ligue ao seu
local de ação, a bactéria “cospe” o antibiótico para fora. Pode haver impermeabilidade juntos com a bomba de efluxo,
aumentando a resistência ao antibiótico.

Efluxo é um grande mecanismo de resistência de bacilos gram-negativos.

- O grande mecanismo dos estafilococos são as inativações enzimáticas ou mudanças de receptor.

- Os estreptococos praticamente não têm resistência a penicilina.

- Meningococos, hoje em dia existem meningococos que produzem B-lactamases que inativam penicilinas,
cefalosporinas se transformam em escolhas.

- Gonococos, responsáveis pela gonorreia, são altamente resistentes a antibióticos, através de diversos mecanismos,
mas sobra um, a Ceftriaxona.