MARY ANNE NASCIMENTO SOUZA

CAPACIDADE ANTIOXIDANTE TOTAL DA DIETA E DEPRESSÃO EM IDOSOS:

UM ESTUDO DE BASE POPULACIONAL EM VIÇOSA (MG)

Dissertação apresentada à Universidade

Federal de Viçosa, como parte das exigências
do Programa de Pós-Graduação em Ciência da
Nutrição, para obtenção do título de Magister
Scientiae.

VIÇOSA
MINAS GERAIS – BRASIL
2016
Ficha catalográfica preparada pela Biblioteca Central da Universidade
Federal de Viçosa - Câmpus Viçosa

T
Souza, Mary Anne Nascimento, 1985-
S719c Capacidade antioxidante total da dieta e depressão em
2016 idosos : um estudo de base populacional em Viçosa (MG) / Mary
Anne Nascimento Souza. – Viçosa, MG, 2016.
vi, 70f. : il. ; 29 cm.

Inclui anexo.
Orientador: Andréia Queiroz Ribeiro.
Dissertação (mestrado) - Universidade Federal de Viçosa.
Inclui bibliografia.

1. Idosos. 2. Nutrição. 3. Envelhecimento.

4. Antioxidantes. 5. Depressão. 6. Doenças crônicas.
I. Universidade Federal de Viçosa. Outros Órgãos. Programa de
Pós-graduação em Ciência da Nutrição. II. Título.

CDD 22. ed. 613. 0438

 SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS, TABELAS E QUADROS.................................................. iii
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS.............................................................. iv
RESUMO................................................................................................................. v
ABSTRACT............................................................................................................. vi
1. INTRODUÇÃO.................................................................................................... 1
2. JUSTIFICATIVA................................................................................................. 5
3. OBJETIVOS......................................................................................................... 6
3.1 Geral................................................................................................................... 6
3.2 Específicos.......................................................................................................... 6
4. REVISÃO DE LITERATURA............................................................................ 7
5. METODOLOGIA................................................................................................ 22
5.1 Delineamento do estudo e população alvo......................................................... 22
5.2 Cálculo amostral e processo de amostragem...................................................... 22
5.3 Treinamento da equipe e estudo piloto............................................................... 23
5.4 Coleta de dados.................................................................................................. 23
5.5 Variáveis do estudo............................................................................................ 23
5.5.1 Variáveis sociodemográficas e econômicas................................................... 23
5.5.2 Variáveis relacionadas aos hábitos de vida..................................................... 24
5.5.3 Variáveis relacionadas à condições de saúde............................................... 24
5.5.3.1 Depressão............................................................................................... 24
5.5.4 Variáveis relacionadas ao estado nutricional............................................... 24
5.5.5 Avaliação dietética........................................................................................ 25
5.5.6 Estimativa da capacidade antioxidante total.......................................... 25
5.6 Controle de qualidade e digitação dos dados..................................................... 26
5.7 Análise dos dados.......................................................................................... 26
5.8 Aspectos éticos e retorno à população......................................................... 27
6. RESULTADOS E DISCUSSÃO......................................................................... 29
6.1 Artigo Original 1................................................................................................ 30
6.2 Artigo Original 2................................................................................................ 49
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS............................................................................... 66
ANEXOS.................................................................................................................. 67
Anexo A - Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos........ 67
Anexo B - Recordatório de ingestão habitual.......................................................... 68
Anexo C - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido........................................ 69

ii
 LISTA DE FIGURAS, TABELAS E QUADROS

REVISÃO DE LITERATURA Páginas

Artigo de Revisão- Capacidade antioxidante total da dieta como ferramenta 7

nos desfechos em saúde de adultos de meia idade e idosos: uma revisão
sistemática
Figura 1. Fluxograma de seleção dos artigos 10
Quadro1. Características dos estudos selecionados 11

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Artigo Original 1- Capacidade antioxidante da dieta de idosos: um estudo de 30

base populacional em Viçosa (MG)
Figura 1. Percentual de contribuição dos grupos alimentares para a CATd com o 36
grupo café chá (Figura 1.A) e sem o grupo café chá (Figura 1.B)
Tabela 1. Valores de FRAP de itens alimentares do recordatório de ingestão 37
habitual, contribuição (%) dos grupos e itens e modo de obtenção do FRAP.
Viçosa, MG, 2009.
Figura 2. Proporção da variação de CATd (R2) explicada pelo consumo de grupos 39
alimentares avaliada pela regressão quantílica

Artigo Original 2- Capacidade antioxidante total da dieta e depressão em 49

idosos: um estudo de base populacional em Viçosa (MG)
Tabela 1. Tercis de CATd e de CATt de acordo com características da amostra. 53
Viçosa (MG), 2009.
Tabela 2. Prevalência de depressão nos tercis de CAT, Viçosa (MG), 2009. 54

iii
 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

% Percentual
AVC Acidente Vascular Cerebral
CAT Capacidade Antioxidante Total
CATd Capacidade Antioxidante Total da Dieta
CATt Capacidade Antioxidante Total Total
CEP Comitê de Ética em Pesquisa
DCNT Doenças Crônicas Não Transmissíveis
DM Diabetes Mellitus
dp Desvio Padrão
EPIC Investigação Prospectiva Europeia sobre Câncer e Nutrição
ESF Estratégia de Saúde da Família
FRAP Ferric Reducing Antioxidant Power
g Gramas
HA Hipertensão Arterial
HiperDia Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de Hipertensos e Diabéticos
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IC Intervalo de Confiança
IMC Índice de Massa Corporal
kg Quilos
m Metros
MEDLINE Medical Literature Analysis and Retrieval System Online
MG Minas Gerais
ml Mililitros
OMS Organização Mundial da Saúde (World Health Organization)
OPAS Organização Pan-Americana da Saúde
ORAC Oxygen Radical Absorbance Capacity
PNS Pesquisa Nacional em Saúde
POF Pesquisa de Orçamentos Familiares
PRISMA Systematic Reviews and Meta-Analyses
QFA Questionário de Frequência Alimentar
RIH Recordatório de Ingestão Habitual
STATA Data Analysis and Statistical Software
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TEAC Trolox Equivalent Antioxidant Capacity
TRAP Total Radical-Trapping Antioxidant Parameter
UFV Universidade Federal de Viçosa

iv
 RESUMO
SOUZA, Mary Anne Nascimento, M. Sc., Universidade Federal de Viçosa, julho de 2016.
Capacidade antioxidante total da dieta e depressão em idosos: um estudo de base
populacional em Viçosa, MG. Orientadora: Andréia Queiroz Ribeiro. Coorientadora: Maria
Sônia Lopes Duarte.
Objetivou-se neste estudo avaliar a capacidade antioxidante total da dieta (CATd) e verificar
sua relação com depressão em idosos do município de Viçosa (MG). Trata-se de um estudo
transversal, de base populacional, realizado com idosos não institucionalizados residentes nas
zonas rural e urbana do município. As informações de consumo alimentar foram obtidas por
meio de um recordatório de ingestão habitual e a partir deste, avaliou-se a CATd. A CAT foi
avaliada a partir de alimentos e suplementos pelo ensaio ferric reducing antioxidant power
(FRAP). A presença de depressão foi avaliada pelo uso de antidepressivo nos 15 dias
anteriores à entrevista, comprovado pela apresentação de prescrições médicas, embalagens
e\ou bulas. A análise estatística envolveu medidas descritivas, análise bivariada e
multivariada. Para analisar a associação entre CAT e depressão foi utilizada a regressão de
Poisson com variância robusta para a estimativa de razões de prevalência e respectivos
intervalos de confiança de 95%. Foram estudados 620 idosos sendo a ingestão média de CAT
ajustada por energia (apenas alimentos) de 11,9 mmol/dia (dp= 7,1) e 35,2 mmol/dia para
CAT a partir de alimentos e suplementos (dp= 215,9). Os suplementos que mais contribuíram
para a CAT foram vitamina C (74,3%), vitamina E (20,8%) e ginko biloba (4,5%). Os
alimentos que mais contribuíram para a CATd nesta população foram café, couve, laranja,
polenta e feijão. Observou-se menor prevalência de depressão no maior tercil de CATd,
comparado ao menor no modelo ajustado para sexo e idade. Entretanto, na análise
multivariada essa associação não permaneceu estatisticamente significante. Observou-se
também, uma menor prevalência de depressão no tercil mais elevado de CAT proveniente de
alimentos e suplementos em comparação ao mais baixo, entretanto sem significância
estatística. Nossos resultados sugerem que os antioxidantes provenientes da alimentação e de
suplementos não estão associados com menor prevalência de depressão entre os idosos
estudados. Além disso, revelam a necessidade de implementação de estratégias nacionais
objetivando a melhora da qualidade da dieta de idosos, com aumento do consumo de
diferentes grupos alimentares e consequentemente, ingestão de diferentes compostos com
capacidade antioxidante, o que contribuirá para uma melhor CATd.

v
 ABSTRACT
SOUZA, Mary Anne Nascimento, M. Sc., Universidade Federal de Viçosa, July, 2016.
Dietary total antioxidant capacity and depression in the elderly: a population-based
study in Viçosa, MG. Adviser: Andréia Queiroz Ribeiro. Co-adviser: Maria Sônia Lopes
Duarte.

The aim of this study was to evaluate the dietary total antioxidant capacity (TAC) and verify
its relation with depression on the elderly of Viçosa County (MG). This is a cross-sectional,
population-based study, carried out with noninstitutionalized elderly residents in rural and
urban areas of the municipality. Food consumption information was obtained through a recall
of habitual consumption and then it was used to assess TAC. The ferric reducing antioxidant
power (FRAP) assay was used to evaluate TAC from food and supplements. Presence of
depression was assessed by the use of antidepressants in the 15 days preceding the interview,
shown by medical prescriptions, packaging and/or package inserts. Statistical analysis
included descriptive statistics, bivariate and multivariate analysis. To analyze the association
between depression and TAC, Poisson regression with robust variance was used to estimate
prevalence ratios and their respective 95% confidence intervals. The average TAC intake
adjusted for energy of the 620 elderly subjects studied was 11.9 mmol/day (sd = 7.1) from
foods only and 35.2 mmol/day (sd = 215.9) from foods and supplements. Supplements that
most contributed to TAC were vitamin C (74.3%), vitamin E (20.8%) and ginko biloba
(4.5%). The foods that most contributed to the TAC in this population were coffee, cabbage,
orange, polenta and beans. There was a lower prevalence of depression in the higher TAC
tertile compared to the lower one, in the model adjusted for sex and age. However, in the
multivariate analysis this association did not remain statistically significant. There was also a
lower prevalence of depression in the highest TAC tertile from foods and supplements
compared to the lower one, but not statistically significant. Our results suggest that
antioxidants from foods and supplements are not associated with lower prevalence of
depression among the elderly studied. In addition, they show the need to implement national
strategies aimed at improving the quality of the diet of the elderly, with increased
consumption of different food groups and hence increased intake of different compounds with
antioxidant capacity, which will contribute to a better TAC.

vi
1. INTRODUÇÃO

O crescimento da população idosa é um fenômeno mundial sendo que, no Brasil, assim como
em outros países em desenvolvimento, as modificações ocorrem de forma acentuada e
bastante acelerada. Segundo dados do censo demográfico de 2010, o país contava com
23.526.184 idosos, correspondendo a 12,3% da população total (IBGE, 2011a), o que
representa um acréscimo de aproximadamente 39,0% em relação ao censo de 2000, quando se
registrou 14.536.029 idosos (8,6%) (IBGE, 2002). Projeções recentes realizadas pelo Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) mostraram que, para idosos de 60 anos ou mais,
o aumento na participação relativa é elevado, passando de 13,8%, em 2020, para 33,7%, em
2060 (IBGE, 2015).

O processo de envelhecimento normal envolve alterações moleculares, morfofisiológicas e

funcionais que se associam à própria idade e ao acúmulo de danos ao longo da vida,
decorrentes da interação entre fatores genéticos e hábitos de vida não saudáveis (GOTTLIEB
et al., 2011; BRASIL, 2011b). Dessa forma, o envelhecimento é acompanhado pelo aumento
na prevalência de doenças crônicas (BRASIL, 2011b). Nesse contexto, o estresse oxidativo,
que decorre do desequilíbrio entre os compostos oxidantes gerados e a atuação dos sistemas
de defesa antioxidante (BARBOSA et al., 2010) tem um papel relevante uma vez que, os
efeitos tóxicos do oxigênio têm sido associados ao envelhecimento e envolvimento na
patogênese de muitas dessas doenças crônicas, inflamatórias, degenerativas e transtornos
psiquiátricos, o que inclui a depressão (HALLIWELL; GUTTERIDGE, 1999; PISOSCHI;
POP, 2015). O cérebro é particularmente vulnerável a danos oxidativos por ter uma alta taxa
de consumo de oxigênio, conteúdo de lipídios abundante, ferro e relativa escassez de enzimas
antioxidantes em comparação a outros órgãos (NUNOMURA et al., 2014; NOWAK, 2015).

O organismo possui um sistema de defesa antioxidante que tem por função inibir e/ou reduzir
os danos causados pela ação deletéria das espécies reativas de oxigênio e nitrogênio. Tal
sistema divide-se em enzimático (superóxido dismutase, catalase e glutationa peroxidase) e
não enzimático (constituído por uma variedade de substâncias antioxidantes de origem
endógena ou dietética) (BARBOSA et al., 2010).

Os antioxidantes endógenos não protegem totalmente os componentes celulares, sendo os

antioxidantes oriundos da dieta indispensáveis para a defesa apropriada contra oxidação.
1
Assim, a dieta tem sido considerada o principal contribuinte externo para a regulação do
estado antioxidante sérico (LI et al., 2013). Os benefícios para a saúde associados ao consumo
de frutas e hortaliças, por exemplo, devem-se, em parte, à presença de antioxidantes nestes
alimentos (LAMPE, 1999), os quais tem demonstrado proteção contra o dano oxidativo e suas
complicações (FREI, 2004).

No estudo dos antioxidantes presentes na dieta, um instrumento utilizado é a capacidade

antioxidante total (CATd), que considera todos os antioxidantes presentes na dieta e os efeitos
sinérgicos entre eles. Este índice alimentar tem sido um importante instrumento em estudos
epidemiológicos (PELLEGRINI et al., 2003) sendo que para sua mensuração vários ensaios
estão disponíveis, os quais consideram as principais reações redox que comumente acontecem
no corpo humano (WANG et al., 2012).

Estudos sobre a CATd têm sido conduzidos em diferentes populações, majoritariamente no

âmbito internacional. No entanto, ainda são escassos estudos com CATd em idosos. Em
mulheres japonesas idosas, uma alimentação com CATd elevada apresentou associação
inversa com fragilidade (KOBAYASHI et al., 2014). Uma CATd moderada e elevada foi
associada ao menor risco de câncer de mama em mulheres pós-menopausa quando
comparadas àquelas com menor CATd (PANTAVOS et al., 2014). Há registros, ainda, de que
uma alimentação com CAT elevada apresentou efeitos protetores sobre a tolerância à glicose,
especialmente em mulheres obesas mais velhas (OKUBO et al., 2014).

2
REFERÊNCIAS

Barbosa KBF, Costa NMB, Alfenas RCG, Paula SO, Minim VPR, Bressan J. Estresse
oxidativo: conceito, implicações e fatores modulatórios. Rev. Nutr., Campinas. 2010 ago;
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pelos domicílios no BRASIL, 2000. Rio de Janeiro, 2002.
Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Rio de Janeiro: Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística; 2011a [Internet]. Acesso em: 04 jul. 2015. Disponível
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Uma Análise das Condições de Vida. Rio de Janeiro: IBGE; 2015. Acesso em: 14 jul. 2016.
Disponível em:
http://www.ibge.gov.br/home/presidencia/noticias/imprensa/ppts/00000015471711102013171
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disease. J Nutr. 2004 nov; 134(11): 3196S-3198S.

Gottlieb MGV, Schwanke CHA, Gomes I, Cruz IBM. Envelhecimento e longevidade no Rio
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3
Okubo H, Syddall HE, Phillips DI, Sayer AA, Dennison EM, Cooper C. Dietary total
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Pisoschi AM, Pop A. The role of antioxidants in the chemistry of oxidative stress: A review.
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Wang Y, Yang M, Lee SG, Davis CG, Koo SI, Chun OK.Dietary total antioxidant capacity is
associated with diet and plasma antioxidant status in healthy young adults. J Acad Nutr Diet.
2012 out; 112(10):1626-35.

4
2. JUSTIFICATIVA

A nutrição e a alimentação na terceira idade ainda são áreas de investigação incipientes no

Brasil, sendo pouco exploradas e não tendo recebido a atenção que lhes é devida. Com o
crescimento expressivo no número de idosos no Brasil e aumento da longevidade, torna-se
necessário o estudo dos hábitos alimentares desse grupo, tendo em vista que uma alimentação
balanceada e rica em antioxidantes pode atuar na prevenção de doenças crônicas e de
incapacidades que tendem a aumentar com o avançar da idade.

Diferentes estudos relatam baixa qualidade na alimentação da população idosa brasileira em

geral (FISBERG et al., 2004; AMADO et al., 2007; FREITAS et al 2011; MALTA et al.,
2013) e alguns autores evidenciam esse problema entre idosos de Viçosa (ABREU et al.,
2008, LOUREIRO, 2015; FERNANDES, 2016). Esse cenário pode comprometer a CATd e
favorecer o surgimento de doenças, o que incluiria os transtornos psiquiátricos, bem como
interferir no progresso dessas doenças entre os idosos.

Tem-se sugerido que componentes da dieta podem estar envolvidos na gênese e manutenção
de transtornos depressivos e na gravidade dos sintomas depressivos. Neste contexto, vários
alimentos saudáveis, que apresentam compostos antioxidantes, como azeite de oliva, peixes,
frutas, legumes, nozes foram inversamente associados com o risco de depressão e até com a
melhora dos sintomas depressivos. Em contraste, padrões alimentares ocidentais não
saudáveis, incluindo o consumo de bebidas adoçadas, alimentos refinados, alimentos fritos,
carne processada, grãos refinados, elevado consumo de gordura, foram associados a um risco
aumentado de depressão em estudos longitudinais.

A CATd é um instrumento importante para avaliação dos efeitos benéficos dos antioxidantes
dietéticos. Mediante a escassez de dados sobre CATd e como poucos estudos a avaliaram,
principalmente em idosos, faz-se necessário avaliar o consumo alimentar de antioxidantes
dessa população por meio desse instrumento e verificar sua possível associação com
depressão, de forma a contribuir para estratégias de educação nutricional e políticas públicas
de prevenção e adequado controle dessa doença.

5
3. OBJETIVOS

3.1. Objetivo Geral

Avaliar a capacidade antioxidante total a partir de alimentos e suplementos e sua relação com
depressão em idosos no município de Viçosa-MG.

3.2. Objetivos Específicos

 Estimar a CAT dos idosos;

 Avaliar os principais alimentos, grupos e suplementos que contribuem para a CAT;

 Avaliar a associação entre a CAT e a presença de depressão em idosos.

6
4. REVISÃO DE LITERATURA

CAPACIDADE ANTIOXIDANTE TOTAL DA DIETA COMO INSTRUMENTO NOS

DESFECHOS EM SAÚDE DE ADULTOS DE MEIA-IDADE E IDOSOS: UMA
REVISÃO SISTEMÁTICA1

RESUMO

A capacidade antioxidante total da dieta (CATd) tem sido um instrumento útil em estudos
epidemiológicos. Para avaliar a associação da CATd com doenças crônicas em adultos de
meia-idade e idosos realizou-se uma revisão sistemática de artigos indexados nas bases de
dados da MEDLINE e ScienceDirect. Dos 104 artigos encontrados, nove foram incluídos por
atenderem aos critérios de inclusão. Verificou-se variação entre os artigos quanto ao tamanho
amostral, procedência da amostra, mensuração dos diferentes desfechos, tipos de ensaios para
avaliação da CATd e análise estatística utilizada, o que trouxe limitações à comparabilidade
dos resultados sobre a associação da CATd com os desfechos de interesse. Porém, em seis
estudos analisados verificou-se associação inversa entre a CATd e o risco de doenças crônicas
e agravos, evidenciando que essa metodologia tem grande potencial para aplicações clínicas e
de saúde pública.

Palavras-Chave: Antioxidantes, doença crônica, envelhecimento, meia-idade, nutrição do

idoso.

INTRODUÇÃO

Uma condição inerente ao processo de envelhecimento é o aumento do estresse oxidativo e a

diminuição no sistema de defesa antioxidante (INDO et al., 2015). Nesse contexto, as reações
oxidativas podem produzir vários graus de lesão celular que desempenham papel na
patogênese de alterações neurológicas agudas e doenças crônicas não transmissíveis (DCNT),
tais como depressão, processos demenciais, aterosclerose, doenças cardiovasculares,
neurodegeneração e câncer (RANI et al., 2016).

Refere-se ao artigo “Dietary total antioxidant capacity as a tool in health outcomes in middle-aged and older adults: a
1

systematic review” aceito para publicação no periódico Critical Reviews in Food Science and Nutrition.

7
Uma forma de neutralizar ou diminuir esse processo no envelhecimento é a adequação da
alimentação em nutrientes e compostos bioativos com capacidade antioxidante. No estudo dos
antioxidantes ingeridos numa alimentação e seus efeitos na saúde, um instrumento utilizado é
a capacidade antioxidante total da dieta (CATd), que considera todos os antioxidantes
presentes na dieta bem como os efeitos sinérgicos entre eles (PELLEGRINI et al., 2003). A
cooperação entre os diferentes antioxidantes fornece maior proteção contra as espécies
reativas do que qualquer composto isolado (GHISELLI et al., 2000; SERAFINI; DEL RIO,
2004).

Vários ensaios estão disponíveis para mensuração dos antioxidantes dos alimentos sendo que
ferric reducing antioxidant power (FRAP), total radical-trapping antioxidant parameter
(TRAP), oxygen radical absorbance capacity (ORAC) e trolox equivalent antioxidant
capacity (TEAC), tem sido os mais utilizados. Eles diferem-se pela química (a geração de
diferentes radicais e/ou moléculas-alvo) e pelo modo terminal de medição (SERAFINI; DEL
RIO, 2004; PELLEGRINI et al., 2007).

A dieta pode ter um papel fundamental na regulação do estado redox plasmático como
principal contribuinte externo de defesa do organismo contra as espécies reativas de oxigênio
e nitrogênio (SERAFINI; DEL RIO, 2004) e, consequentemente, de DCNT e outros agravos.
No entanto, até o momento, nenhuma revisão sistemática teve como objetivo avaliar o uso de
CATd em adultos de meia-idade e idosos, especialmente com base em pesquisa
sistemática. Assim, esta revisão foi conduzida de modo a responder se a CATd está associada
a desfechos em saúde em adultos de meia-idade e idosos.

METODOLOGIA

Trata-se de uma revisão sistemática da literatura baseada na análise de artigos referentes a

CATd e sua associação com desfechos em saúde em adultos de meia-idade e idosos,
conduzida conforme a metodologia Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and
Meta-Analyses (PRISMA)(MOHER et al., 2009).

Para identificar os artigos relativos à temática, realizou-se busca nas bases de dados online do
Medical Literature Analysis and Retrieval System (MEDLINE) e ScienceDirect, no período de
janeiro a março de 2016. Foram usados os seguintes termos em inglês e entre aspas: “Total

8
dietary antioxidant capacity”, “Dietary total antioxidant capacity” e “Non
enzymatic antioxidant capacity”. A busca foi realizada por dois pesquisadores independentes.
Com o objetivo de localizar estudos não encontrados na pesquisa inicial, realizou-se busca
reversa, com base nas listas das referências bibliográficas dos artigos encontrados.

Para a inclusão dos artigos, foram empregados os seguintes critérios: possuir no título ou
resumo os termos de busca, estudos observacionais, originais, com desfechos em saúde
(DCNT e agravos em saúde), realizados com adultos e idosos saudáveis e da comunidade,
sem limite de data ou idioma e com textos disponíveis na íntegra. Foram excluídos artigos
com adultos de meia-idade e idosos portadores de alguma doença, artigos de revisão,
relatórios de pesquisa, teses, dissertações, capítulos ou livros e artigos de opinião de
especialistas e aqueles sem relação com o tema da revisão.

Após a consulta às bases de dados e aplicação das estratégias de busca, foram identificados
estudos que apresentavam duplicidade entre as bases. Foram lidos todos os resumos
resultantes. Nos casos em que a leitura do resumo não foi suficiente para estabelecer se o
artigo deveria ser incluído, considerando-se os critérios de inclusão definidos, realizou-se
leitura na íntegra do artigo para determinar sua elegibilidade. Nos casos de suficiência do
resumo, foi obtida a versão integral dos artigos selecionados para leitura e confirmação da
elegibilidade e inclusão no estudo. No caso de discordância entre os avaliadores realizou-se
análise e discussão sobre o artigo em questão até o consenso. A análise dos estudos
encontrados foi feita de forma descritiva. O processo de revisão foi concluído em março de
2016.

RESULTADOS

Após eliminação de 26 artigos duplicados, foram selecionados 205 artigos. Desses, 199 foram
excluídos após a análise dos títulos e resumos. Dos seis artigos elegíveis, dois foram
excluídos pelos seguintes motivos: um não se referia à população de adultos de meia-idade
e/ou idosa e o outro artigo não avaliou desfecho em saúde. Foram encontrados cinco estudos
por meio da busca reversa sendo que ao final, nove estudos foram incluídos na presente
revisão, dos quais um continha apenas idosos (DEVORE et al., 2010) e oito, pessoas de meia-
idade e idosos. A figura 1 apresenta a síntese do processo de seleção dos artigos.

9
 Artigos identificados a partir de busca nas bases de dados
Identificação

ScienceDirect= 157 e MEDLINE= 74

Total = 231 artigos

Artigos excluídos pelo título e

Artigos após eliminar os duplicados (n=205) resumo (n=199)
Seleção

Artigos em texto completo avaliados

para elegibilidade (n=6)
Artigos excluídos
Amostra e\ou população do estudo não incluía
indivíduos de meia-idade ou idosos (n=1)
Elegibilidade

Não relacionado a desfecho em saúde (n=1)

Artigos elegíveis para a revisão (n=4)

Artigos encontrados por busca reversa

(n=5)

Total de artigos incluídos na revisão

Inclusão

(n= 9)

Figura 1. Fluxograma de seleção dos artigos

Dos nove estudos incluídos na revisão, oito eram coortes com tempo médio de
acompanhamento variando de seis a 18 anos e um estudo era transversal, sendo publicados no
período de 2010 a 2015. A maioria dos estudos (sete) utilizou apenas um ensaio para
avaliação da CATd sendo o Ferric-Reducing Antioxidant Power (FRAP) (n=4) o ensaio mais
utilizado.

O tamanho amostral variou de 2.694 (OKUBO et al., 2014) a 47.339 (MEKARY et al., 2010)
indivíduos e a idade dos participantes variou de 40 a 83 anos. No que concerne à origem dos
estudos dois foram realizados na Holanda (DEVORE et al., 2013; PANTAVOS et al., 2015),
dois nos Estados Unidos (DEVORE et al., 2010; MEKARY et al., 2010), três na Suécia
(RAUTIAINEN et al., 2012a; RAUTIAINEN et al., 2012b; RAUTIAINEN et al., 2013), um
na Itália (DEL RIO et al., 2011) e um na Inglaterra (OKUBO et al., 2014), não sendo
encontrado nenhum estudo brasileiro. O desfecho mais estudado foi o acidente vascular
cerebral. As características dos estudos selecionados estão apresentadas no Quadro 1.

10
Quadro 1. Características dos estudos selecionados.
Autor Delineamento Amostra/ Idade Objetivo do Ensaio Desfechos Mensuração do Variáveis de ajuste Associações
(ano)/ do estudo Origem dos (anos) estudo utilizado/ avaliados desfecho observadas
Local participantes Instrumento
de avaliação
do consumo
alimentar
Pantavos et Coorte 3.209 mulheres >55 Avaliar FRAP Câncer de Diagnóstico realizado Idade, IMC, renda CATd elevada foi
al., (2014) (participantes da associação QFA semi mama por um clínico geral e familiar, escolaridade, associada a menor
coorte de entre CATd quantitativo consulta a registro de tabagismo, uso de risco câncer de
Holanda Rotterdam) e câncer de com 170 itens histo e cito patologia suplemento mama
mama em de âmbito nacional multivitamínico,
mulheres na hormônios, comorbidades
pós- na linha de base, história
menopausa familiar de câncer de
mama, história
reprodutiva, ingestão de
gordura, de fibra alimentar
e consumo de álcool
Okubo et Transversal 1.441 homens e 59-73 Avaliar ORAC Tolerância à Teste oral de Idade, IMC, tabagismo, CATd elevada foi
al., (2014) 1.253 mulheres associação TEAC glicose tolerância com 75g uso de suplemento associada a uma
(Coorte de entre CATd TRAP de glicose alimentar, sexo, ingestão melhor tolerância
Inglaterra Hertfordshire, e tolerância FRAP de energia, nível de à glicose
Inglaterra) à glicose QFA semi atividade física
quantitativo
com 134 itens
Devore et Coorte 5.395 homens e > 55 Avaliar a FRAP Demência, Demência: mini Idade, IMC, escolaridade, CATd não foi
al., (2013) Prospectiva mulheres associação AVC mental, testes tabagismo, uso de associada a um
(Coorte de entre CATd QFA semi neuropsicológicos, suplemento, consumo total menor risco de
Holanda Rotterdam) e demência e quantitativo avaliação com de energia e genótipo demência e AVC
AVC com 170 itens neurologista ou APOE ε4, histórico de HA,
neuropsicólogo diabetes, infarto do
AVC: consulta a miocárdio
registros médicos
para confirmar autor
relato de AVC

11
Quadro 1. Características dos estudos selecionados. Continuação
Rautiainen Coorte 33.713 mulheres/ 49-83 Avaliar ORAC Insuficiência Consulta a registro Idade, escolaridade, CATd elevada
et al., (2013) Prospectiva Coorte sueca de associação QFA semi cardíaca hospitalar sueco tabagismo, IMC, atividade foi associada a
mamografia entre CATd quantitativo física, hipertensão, diabetes, menor risco de
Suécia e incidência com 96 itens história familiar de infarto insuficiência
de do miocárdio, consumo de cardíaca
insuficiência álcool, ingestão total de
cardíaca energia, uso de suplemento
dietético, infarto agudo do
miocárdio
Rautiainen Coorte 32.561 mulheres 49-83 Avaliar ORAC Infarto do Consulta a registro Idade, escolaridade, IMC, CATd elevada
et al., Prospectiva /Coorte sueca de associação QFA semi miocárdio hospitalar sueco HA, tabagismo, atividade foi associada a
(2012a) mamografia entre CATd quantitativo física, uso de aspirina, menor risco de
e infarto do com 96 itens suplemento dietético, infarto do
Suécia miocárdio hipercolesterolemia, terapia miocárdio
de substituição hormonal,
história familiar de infarto .
do miocárdio, ingestão de
energia, álcool, ácidos
graxos saturados,
monoinsaturados e
poliinsaturados consumo de
frutas e hortaliças
Rautiainen Coorte 31.035 mulheres/ 49-83 Avaliar ORAC AVC Consulta a registro IMC, tabagismo, consumo CATd elevada
et al., Prospetiva Coorte sueca de associação QFA semi hospitalar sueco de álcool, atividade física, foi associada a
(2012b) Mamografia entre CATd quantitativo escolaridade, hipertensão, menor risco de
e incidência com 96 itens hipercolesterolemia, DM, AVC
Suécia de AVC história familiar de infarto
do miocárdio antes dos 60
anos de idade, uso de
aspirina, de suplemento
dietético, energia, consumo
de café, carne vermelha,
peixe, frutas e verduras

12
Quadro 1. Características dos estudos selecionados. Continuação
Del Rio et Coorte 41.620 homens e 44-61 Investigar a TEAC AVC Prontuário, atestado Tabagismo, escolaridade, CATd elevada
al., (2011) Prospectiva mulheres/ associação QFA semi- isquêmico e de óbito, informações IMC, associou-se a
Investigação entre CATd quantitativo hemorrágico obtidas peloatividade física, HA, menor risco
Itália Prospectiva e AVC com 150 itens questionário base consumo de energia, apenas de AVC
Europeia sobre isquêmico e ingestão de energia não- isquêmico
Câncer e Nutrição hemorrágico alcoólica, consumo de
(EPIC) álcool e perímetro
abdominal
Devore et Coorte 16.010 mulheres/ ≥70 Avaliar FRAP Função e Entrevista telefônica Idade, escolaridade, uso de Não houve
al., (2010) Nurses’ Health associação QFA semi declínio para avaliação do antidepressivos, associação
Study. entre CATd quantitativo cognitivo estado cognitivo, East tabagismo, atividade física, consistente entre
Estados e cognição com 61 itens e Boston Memory Test, IMC, história de HA, CATd elevada e
Unidos uma versão fluência verbal, infarto do miocárdio e DM cognição
expandida extensão de dígitos, 2, uso de suplementos de
com ≈130 recordação tardia de vitamina E, C e
itens 10 palavras multivitamínicos
Mekary et Coorte 47.339 homens/ 40-75 Examinar a FRAP Câncer Prontuário médico Idade, IMC, uso de Não houve
al., (2010) prospectiva The Health associação QFA semi colorretal aspirina, histórico familiar associação entre
Professionals entre CATd quantitativo de câncer colorretal, CATd elevada e
Estados Follow-up Study e a com 131 itens história anterior de menor incidência
Unidos incidência endoscopia, uso de de câncer
de câncer suplemento antioxidante, colorretal
colorretal consumo de energia,
consumo de álcool,
atividade física, consumo
de carne vermelha,
ingestão total de cálcio,
ingestão dietética de
vitamina D, folato, pacotes
fumados antes dos 30 anos
e raça
QFA questionário de frequência alimentar; IMC índice de massa corporal; CATd capacidade antioxidante total da dieta; FRAP ferric-reducing ability of plasma; ORAC,oxygen radical
absorbance capacity; TEAC, trolox equivalent antioxidant capacity., TRAP total radical-trapping antioxidant parameter; AVC acidente vascular cerebral ; DM diabetes mellitus, HA
hipertensão arterial.

13
DISCUSSÃO

As evidências de que espécies reativas de oxigênio, nitrogênio e dano oxidativo estão

envolvidos em várias doenças inflamatórias e degenerativas levam ao crescente interesse
científico pela relação entre a CATd e diferentes desfechos em saúde, já que a cooperação
entre os vários antioxidantes oferece maior proteção contra a ação de espécies reativas do que
os compostos isolados.

Esta revisão encontrou um pequeno número de estudos sobre avaliação de CATd em adultos
de meia-idade e idosos. Verificou-se variação entre os artigos quanto ao tamanho amostral,
procedência da amostra, utilização de testes estatísticos, análise de diferentes desfechos e uso
de ensaios, o que implica em limitações à avaliação dos resultados da associação da CATd e
desfechos de interesse. Estas diferenças metodológicas dificultam a comparação dos
resultados, bem como o estabelecimento de evidências.

Devido à complexidade da composição dos alimentos, estudar cada composto antioxidante

individualmente é caro e ineficiente, além disso, há interações sinérgicas entre eles numa
mistura alimentar. Assim, os estudos analisados consideram a CATd um instrumento útil na
avaliação da capacidade antioxidante, já que capta os efeitos de uma ampla variedade de
nutrientes antioxidantes disponíveis nos alimentos e suas possíveis interações. O que significa
a inclusão de nutrientes conhecidos, bem como dos que não foram bem caracterizados, a
exemplo dos flavonoides (DEVORE et al., 2013).

Um fator que dificulta a comparação entre os estudos que analisam o mesmo desfecho é o uso
de diferentes ensaios para avaliação da CATd. Três estudos que avaliaram AVC encontraram
resultados diferentes, sendo usados os ensaios TEAC (DEL RIO et al., 2011), FRAP
(DEVORE et al., 2013) e ORAC (RAUTIAINEN et al., 2013). Os diferentes ensaios
utilizados para estimar pontuações de antioxidantes dietéticos podem ter levado à
discrepância nos achados, uma vez que medem capacidade antioxidante por diferentes
mecanismos. Entretanto, estudos anteriores mostraram que pontuações de antioxidantes
baseados em TEAC e FRAP preveem desfechos importantes relacionados com a saúde
(AGUDO et al., 2007; PUCHAU et al., 2010; DETOPOULOU et al., 2010). Outro fator
relevante que pode ter contribuído com os resultados dos estudos acima, são as diferentes
formas de mensuração do desfecho que foram utilizadas, uma vez que não houve
padronização entre eles para o diagnóstico de AVC. Além disso, a ausência de associação
14
entre CATd e alguns desfechos nos estudos analisados pode decorrer de uma desvantagem
desta abordagem (DEVORE et al., 2013; OKUBO et al., 2014), uma vez que, componentes
que contribuem para a atividade antioxidante in vitro podem ser fracamente absorvidos in
vivo, sendo o sistema in vivo mais complexo e a biodisponibilidade de antioxidantes em
alimentos altamente variável.

Ainda em relação ao tipo de ensaio, o mais frequente nos estudos analisados foi o FRAP. A
literatura aponta que não há uma maior vantagem na utilização de um ou outro ensaio
(DEVORE et al., 2013). Um banco de dados com valores de capacidade antioxidante é
limitado a determinado ensaio e não é comparável a outro banco de dados que usa diferentes
ensaios para avaliar a CATd. Como não há nenhum padrão ouro para avaliar a CATd, é
difícil determinar qual o ensaio mais relevante para medir a exposição de interesse
(PELLEGRINI et al., 2003). Vários métodos foram desenvolvidos para medir a CATd, os
quais se diferem em sua química (geração de diferentes radicais e/ou moléculas-alvo) e na
forma como os pontos finais são medidos (SERAFINI; DEL RIO, 2004; PELLEGRINI et al.,
2007). O mesmo alimento pode apresentar capacidade antioxidante diferente dependendo do
método aplicado e, além disso, mesmo para valores de capacidade antioxidante obtidos a
partir do mesmo ensaio, uma comparação com os dados da literatura evidencia grande
variabilidade do mesmo produto alimentar que pode ser decorrente da falta de padronização
dos ensaios ou dos diferentes mecanismos envolvidos (PELLEGRINI et al., 2003).

Nenhum dos estudos incluídos nessa revisão analisou a associação entre CAT plasmática e
desfechos de interesse. Por outro lado, três estudos (RAUTIAINEN et al., 2012a;
RAUTIAINEN et al., 2012b; RAUTIAINEN et al., 2013) utilizaram a CAT plasmática como
biomarcador para avaliar a validade das estimativas da CATd baseadas em QFA, que foi
criado exclusivamente para avaliar a CATd. Porém, a correlação entre CATd e CAT
plasmática avaliada pelo ensaio ORAC foi baixa (r = 0,31) (RAUTIAINEN et al., 2008). As
medições da CAT plasmática podem não fornecer um padrão ouro apropriado para os escores
CATd quando são baseadas em dieta de longo prazo, o que poderia justificar as correlações
modestas apresentadas pelos estudos (PELLEGRINI et al., 2007; RAUTIAINEN et al., 2008)
entre as medidas de CAT plasmática e CATd. Cabe ressaltar que, estudos que avaliaram CAT
plasmática imediatamente após o consumo de alimentos ricos em antioxidantes, verificaram
correlação significativa entre as duas medidas (MAXWELL et al., 1994; SERAFINI et al.,
1994; PEDERSEN et al., 2000).
15
Em estudos epidemiológicos é comum que apenas uma coleta de sangue seja feita e essa
possa não refletir o consumo de antioxidantes em longo prazo, sendo necessária a coleta de
múltiplas amostras a fim de que o plasma possa ser considerado como biomarcador do estado
antioxidante. O plasma sofre diversas influencias tais como mecanismos de controle
homeostáticos de antioxidantes, estresse, ambiente, poluição, inflamação e absorção
(RAUTIAINEN et al., 2008). Dessa forma, a avaliação da sua capacidade antioxidante pode
ser um marcador insuficiente de ingestão antioxidante em longo prazo e a influência de
outros fatores além da ingestão dietética nos valores dos biomarcadores antioxidantes podem
em parte, explicar os coeficientes de correlação fracos. É preciso destacar que esses métodos
baseiam-se em reações químicas in vitro e não têm qualquer similaridade com sistemas
biológicos. Portanto, seus resultados devem ser vistos com cautela, uma vez que eles não
medem biodisponibilidade, estabilidade in vivo, retenção de antioxidantes pelos tecidos, nem
reatividade in situ (WAYNER et al., 1985).

Quanto aos instrumentos para avaliação do consumo alimentar nos estudos verificou-se que o
QFA foi o mais utilizado, cabendo ressaltar que todos os estudos utilizaram instrumentos
validados para análise da ingestão dietética. O QFA avalia a frequência de consumo, mas não
a quantidade exata (em grama) do consumo de alimentos, o que também é uma limitação
devido às variações individuais nos tamanhos das porções. Além disso, com relação à forma
de obtenção dos dados dietéticos, nem todos os estudos deixam claro se a informação foi
coletada pelo entrevistador ou foi preenchida pelo voluntário, o que pode levar a uma maior
variabilidade na quantificação do consumo e, consequentemente, influenciar as associações
estudadas.

O percentual de itens do QFA com valores de capacidade antioxidante atribuídos em tabelas

variou bastante entre os estudos analisados. Quatro estudos não relataram essa informação
(MEKARY et al., 2010; DEL RIO et al., 2011; DEVORE et al., 2013; PANTAVOS et al.,
2015) e nos outros o percentual variou de 44,8% (OKUBO et al., 2014) a 100% (DEVORE et
al., 2010). A ausência de valores de capacidade antioxidante para os itens do QFA pode levar
a uma subestimativa da CATd e, consequentemente, influenciar as medidas de associação.

Dois estudos calcularam escores CAT baseados na contribuição de suplementos e alimentos

(DEVORE et al., 2010; MEKARY et al., 2010). No estudo de Mekary et al. (2011) o uso de
suplemento de vitamina C foi o principal contribuinte na análise da capacidade antioxidante

16
proveniente de alimentos e suplementos. Nos demais estudos os valores de CAT só puderam
ser relacionados aos itens alimentares e não aos suplementos com propriedades antioxidantes.
As associações de CAT proveniente de alimentos com os desfechos, não alteraram
significativamente em relação à análise de CAT levando-se em consideração os suplementos.
Além disso, esses estudos não relataram a taxa de cobertura de valores de capacidade
antioxidante para os suplementos.

Com relação à análise do consumo alimentar nos estudos de coorte, somente dois estudos
(DEVORE et al., 2010; MEKARY et al., 2010) realizaram a CATd acumulada sobre vários
relatórios dietéticos o que possibilita redução dos erros de medição aleatórios. Nos demais
estudos a ingestão de CATd foi medida apenas na linha de base, podendo não refletir, com
precisão, os padrões de consumo em longo prazo. Dessa forma, não se pode descartar que a
CATd possa ter sido alterada durante o acompanhamento.

O sucesso da aplicação deste instrumento é altamente dependente da integridade e validade

dos dados de consumo alimentar, bem como da precisão de dados de composição de
alimentos. Erros de medições nos instrumentos que são usados para avaliar a ingestão de
antioxidantes da dieta podem contribuir para subestimação das associações estudadas.
Tabelas com valores de CATd desenvolvidas em outros países também podem levar a
subestimação da CATd, atenuação ou nulidade da associação avaliada, uma vez que o
conteúdo de antioxidantes pode variar de acordo com a localização geográfica, condições de
crescimento e processamento do alimento analisado (PRIOR; GU, 2005). Dentre os estudos
analisados, somente dois utilizaram tabelas de CAT desenvolvidas usando itens alimentares
locais (DEVORE et al., 2010; MEKARY et al., 2010).

Os principais alimentos que contribuíram para a CATd na maioria dos estudos foram café,
café descafeinado e chá, entretanto houve variação na contribuição relativa desses produtos
entre esses estudos. Produtos hortícolas, frutas e cereais integrais tiveram maior contribuição
para a CATd nos estudos de Rautiainen e cols. (2012a; 2012b; 2013), que consideraram que
os antioxidantes do café e chá são fracamente absorvidos (NATELLA et al., 2002) e para o
ensaio ORAC no estudo de OKUBO e cols. (2014), que atribuiu este resultado ao limitado
número de valores disponíveis de capacidade antioxidante dos alimentos em relação às outras
tabelas dos ensaios analisados, em particular a falta de dados para o café.

17
Houve perda de informação quanto aos dados dietéticos nos estudos analisados, no entanto
somente um estudo (PANTAVOS et al., 2015) utilizou recurso para lidar com essas perdas,
como por exemplo, a imputação múltipla, reduzindo assim o viés potencial associado à perda
de dados. Também apenas um estudo (DEVORE et al., 2010) avaliou as perdas para verificar
se essas eram seletivas. Para os demais estudos, não se pode descartar a possibilidade de viés
de seleção, fato que também pode contribuir para explicar as diferenças nos resultados
observados entre os mesmos.

Uma vantagem do instrumento CATd pode ser o fato de que os antioxidantes individuais não
estão associados com o risco geral dos desfechos analisados. Nesse sentido a CATd avalia a
contribuição dos antioxidantes na dieta como um todo, ao invés de avaliar os efeitos
individuais (RAUTIAINEN et al., 2013; PANTAVOS et al., 2015). Por outro lado, alguns
autores criticam a estratégia de se classificar alimentos por sua capacidade antioxidante, pelo
fato da CATd ser um instrumento in vitro, que não considera todas as questões de
biodisponibilidade relacionadas com a maioria dos compostos antioxidantes introduzidos
com uma dieta variada (FRAGA et al., 2014; POMPELLA et al., 2014). Entretanto, ainda que
a atividade antioxidante seja somente um dos muitos mecanismos benéficos para a saúde por
meio do qual os alimentos listados com alta CAT contribuem com uma dieta saudável, a
avaliação da CATd pode ainda ser considerada um bom instrumento que possibilita auxiliar
na escolha dos alimentos e bebidas no contexto de uma dieta saudável.

CONCLUSÃO

Os resultados obtidos revelam que apesar de suas limitações, a CATd tem um grande
potencial para aplicações clínicas e de saúde pública, em estudos com adultos de meia- idade
e idosos uma vez que fornece a soma das atividades protetoras dos antioxidantes na dieta.
Além disso, as pontuações de CATd demonstraram prever importantes desfechos
relacionados com a saúde nesse grupo analisado.

Faz-se necessária a realização de estudos de intervenção para aumentar as evidências acerca

dos efeitos da capacidade antioxidante total na saúde, uma vez que o dano oxidativo está
ligado a uma série de desfechos em saúde em adultos de meia-idade e idosos.

A estimativa da capacidade antioxidante da dieta fornece informações adicionais por

identificar e classificar as potenciais fontes de antioxidantes de dietas complexas o que

18
permite classificar as dietas bem como os indivíduos em relação à ingestão de antioxidantes.
Sendo assim, a CATd mostra-se um instrumento útil, e, nesse sentido, acredita-se que possa
ser utilizada em estudos de epidemiologia nutricional, bem como no planejamento de ações
de promoção da melhoria da alimentação entre adultos de meia-idade e idosos. Tais ações
podem incluir, por exemplo, a implementação de intervenções antioxidantes dietéticas com
vistas a contribuir com as mudanças do comportamento alimentar e do estilo de vida.

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21
5. METODOLOGIA

Este projeto integra um estudo maior intitulado “Condições de saúde, nutrição e uso de
medicamentos por idosos do município de Viçosa (MG): um inquérito de base populacional”
que foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da UFV (ofício nº
27/2008/CEP/UFV) (Anexo A) e financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento e
Pesquisa–CNPq (processo 474689-2008-5 e 579255/2008-5) e pela Coordenação de
Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – CAPES (processo 23038.039412/2008- 73).

5.1 Delineamento do estudo e população alvo

Trata-se de um estudo transversal, de base populacional, realizado em Viçosa, Minas Gerais,

entre março e dezembro de 2009, tendo como população alvo os idosos de 60 anos ou mais
de idade, não institucionalizados, residentes no município (zona rural e urbana). Para
obtenção da população fonte e posterior amostragem, os idosos foram identificados por
recenseamento durante a Campanha Nacional de Vacinação do Idoso, em 2008.

Para complementação da identificação, reuniram-se os bancos de dados dos Servidores da

Universidade Federal de Viçosa (ativos e aposentados); da Estratégia de Saúde da Família
(ESF); do serviço de fisioterapia municipal; do Centro de Saúde da Mulher; do serviço
psicossocial; da unidade de atendimento; do Hiper Dia e da Policlínica. Após esse processo, a
população totalizou 7980 idosos. De acordo com a contagem populacional de 2007 a
população idosa de Viçosa era de 7034 indivíduos (BRASIL, 2007b).

5.2 Cálculo amostral e processo de amostragem

Para o cálculo amostral considerou-se nível de confiança de 95%, prevalência estimada de

50% para diferentes desfechos de interesse do projeto maior, erro tolerado de 4% e 20% para
cobertura das perdas, totalizando uma amostra de 670 idosos a serem incluídos no estudo. Os
idosos foram selecionados por amostragem aleatória simples, por meio de sorteio na base de
dados construída. Ocorreram perdas devido à recusa (3,6%), indivíduos sorteados já serem
falecidos (1,3%), endereços não encontrados (1,2%) e mudança de município (1,2%)
resultando assim em uma amostra final de 621 idosos.

22
5.3 Treinamento da equipe e estudo piloto

Para a coleta de dados elaborou-se um manual de orientação com os procedimentos a serem

adotados. Os entrevistadores eram nutricionistas e foram extensivamente treinados. Também
foi realizado um estudo piloto, com 10 idosos, no município de Teixeiras, Minas Gerais
(MG), para verificar a viabilidade da logística previamente estabelecida para a coleta dos
dados e os ajustes necessários no questionário.

5.4 Coleta de dados

O contato inicial foi feito por meio de telefonema ou visita domiciliar para informar os
objetivos da pesquisa, convidar o idoso a participar e agendar a entrevista, sendo conduzido
por duplas de entrevistadores previamente treinados. Antes de se considerar perda, foram
feitas até três tentativas quando o idoso não era encontrado no domicílio na primeira vez.

Na primeira visita o participante e/ou seu cuidador e/ou respondente próximo foi esclarecido
acerca dos objetivos e procedimentos da pesquisa. Quando houve manifestação do interesse
em participar, realizou-se a leitura do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) e
solicitou-se a assinatura do mesmo. Em seguida, procedeu-se a entrevista, a partir de um
questionário contendo, em sua maioria, questões fechadas e pré-codificadas, relativas a
indicadores socioeconômicos, hábitos de vida e condições de saúde. As perguntas foram
feitas diretamente aos idosos, e quando o mesmo apresentava dificuldades para responder, o
acompanhante prestou auxílio. Além disso, foi feita avaliação antropométrica e a aferição da
pressão arterial. Quando o idoso não tinha disponibilidade para a entrevista na primeira visita,
a equipe agendava uma nova visita.

5.5 Variáveis do estudo

5.5.1 Variáveis sociodemográficas e econômicas

As variáveis de interesse do presente estudo foram: idade (contínua), sexo, renda individual
(contínua) e escolaridade (nunca estudou, frequentou curso de alfabetização de adultos,
primário incompleto, curso primário completo, primeiro grau completo, segundo grau
completo, curso superior completo).

23
5.5.2 Variáveis relacionadas aos hábitos de vida

Obtiveram-se informações sobre prática de exercício físico (sim e não) e hábito de fumar
(fumante; ex-fumante, nunca fumou).

5.5.3 Variáveis relacionadas a condições de saúde

Os indicadores de condições de saúde deste estudo foram: número de consultas médicas

realizadas no ano anterior à entrevista (nenhuma; 1-5; ≥6) e uso de medicamentos e
suplementos. Para evitar viés de memória, os dados sobre uso de medicamentos e
suplementos foram obtidos com período recordatório de 15 dias. Para comprovação do uso,
durante a entrevista foi solicitado aos idosos a apresentação de bulas, embalagens ou
prescrições. Avaliou-se também a polifarmácia (sim; não), definida como o uso de cinco ou
mais medicamentos nos 15 dias anteriores à entrevista (BELOOSESKY et al., 2013) e uso de
suplemento (sim/não). A capacidade funcional foi avaliada por meio de questões sobre
habilidade para realizar 14 atividades básicas e instrumentais da vida diária, categorizada em:
não tem dificuldade, tem pequena dificuldade, tem grande dificuldade, não consegue e não
faz (NASCIMENTO et al., 2011). A capacidade funcional foi definida como inadequada,
quando o idoso relatava dificuldade para realizar sete ou mais atividades, ou quando se
autoavaliava inábil para realizar três ou mais atividades; e como adequada, caso esses
critérios não fossem atendidos.

5.5.3.1 Depressão

A variável dependente deste estudo foi a presença de depressão, avaliada pelo uso de
antidepressivo nos 15 dias anteriores à entrevista. O uso do medicamento foi comprovado
pela apresentação de prescrições, embalagens e\ou bulas.

5.5.4 Variáveis relacionadas ao estado nutricional

O peso foi aferido em balança portátil (eletrônica digital – LC 200pp, Marte Balanças e
Aparelhos de Precisão Ltda®, Santa Rita do Sapucaí, Brasil), com capacidade de 199,95 kg e
precisão de 50 g, com os idosos vestindo roupas leves, sem sapatos e sem agasalhos em
posição ortostática, com os braços estendidos e o olhar voltado para o horizonte.

Para aferir a altura utilizou-se estadiômetro portátil com extensão de 2,13 metros, dividido m

24
centímetros e subdividido em milímetros (Alturaexata®, Belo Horizonte, Brasil) estando os
idosos descalços, com os calcanhares juntos, em posição ereta, encostados no estadiômetro e
com o olhar fixo na altura da linha do horizonte. A partir dos valores de peso e altura foi
calculado o Índice de Massa Corporal (IMC), pela fórmula: IMC = Peso (kg) / Altura (m2).

5.5.5 Avaliação dietética

Para obtenção dos dados sobre consumo alimentar dos idosos, aplicou-se um recordatório de
ingestão habitual (RIH) (Anexo B), utilizando o método de passagens múltiplas (JOHNSON
et al., 1998). O idoso foi perguntado sobre sua alimentação ao longo do dia com a sentença:
“A partir de agora, quero saber algumas informações sobre sua alimentação habitual”.
Listaram-se os alimentos consumidos com suas respectivas porções em medidas caseiras,
horários e tipo de refeição e utilizou-se álbum fotográfico para auxílio na identificação das
porções consumidas (ZABOTTO; VIANNA, 1996) que foram posteriormente convertidas em
gramas (g) ou mililitros (mL).

As estimativas de ingestão energética foram calculadas com base em tabelas de composição

de alimentos brasileiras e americanas (TACO 2011; USDA 2007), utilizando-se o programa
Diet Pro® versão 5.7. Os dados sobre uso de suplementos antioxidantes foram obtidos com
período recordatório de 15 dias, objetivando evitar viés de memória. Para comprovação do
uso, durante a entrevista, foram solicitadas apresentação de bulas, embalagens e\ou
prescrições médicas.

5.5.6 Estimativa da capacidade antioxidante total

A CAT foi estimada com base no ensaio ferric reducing antioxidant power (FRAP), que
mede a redução de ferro na presença de antioxidantes, e expressa como mmol de equivalentes
de trolox por 100 gramas de alimento (mmolTE /100g). A CATd individual resultou da
multiplicação da quantidade de alimento/ bebida do RIH pelo valor FRAP correspondente,
sendo posteriormente somados todos os valores das fontes alimentares (OKUBO, 2014). Um
valor FRAP foi atribuído a cada item alimentar do RIH e também para suplementos utilizados
de acordo com dados publicados por Carlsen et al. (2010) e Koehnlein et al. (2014) da
seguinte maneira:

 Quando mais de um valor de FRAP estava disponível, um valor médio foi calculado
(valor analítico).
25
  Quando o valor de FRAP para um alimento específico não estava disponível, o valor
de um alimento semelhante, do mesmo grupo botânico (por exemplo, para a acelga foi
utilizado o valor médio de FRAP de endívia, alho-poró, aipo e espinafre combinados)
ou uma forma de preparo diferente do mesmo alimento foi atribuído (valor
substituído).
 Quando um valor de FRAP para uma preparação não estava disponível, os valores de
FRAP dos ingredientes foram obtidos levando-se em consideração sua proporção no
alimento (valor calculado).

 Para alguns alimentos, não se atribuiu nenhum valor FRAP porque nenhum valor
poderia ser atribuído usando qualquer um dos critérios acima.

A CATd foi calculada com base na contribuição apenas de alimentos e CAT total (CATt) foi
calculada com base na contribuição de alimentos e suplementos de todos os indivíduos. Uma
vez que CAT está correlacionada com a ingestão total de energia, foram calculados escores
CATd e CATt ajustados por energia usando o método residual (WILLET, 1998). A
pontuação da CAT foi calculada usando o Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corp, Redmond,
WA, USA).

5.6 Controle de qualidade e digitação dos dados

Todos os dados dos questionários anotados pelos entrevistadores foram conferidos pelo
supervisor de campo. Realizou-se dupla digitação independente dos dados seguida de análise
de erros por meio do comando validate, no programa Epi-info versão 6.04. Em relação aos
dados referentes ao consumo alimentar, houve digitação independente dos recordatórios de
ingestão habitual no programa Diet Pro® e posterior avaliação por um terceiro para análise
de erros e posterior correção. Anteriormente à análise dos dados do presente projeto, foi
avaliada a consistência do banco de dados e correção de eventuais problemas.

5.7 Análise dos dados

A consistência dos dados e a normalidade da distribuição foram avaliadas pelo teste de

Kolmogorov-Smirnov, histogramas e gráficos box-plot. A análise descritiva das
características da amostra constou de distribuição de frequências para variáveis qualitativas e
estimação de medidas de tendência central e dispersão para as quantitativas. A fim de
explorar a contribuição relativa dos grupos de alimentos na CATd, foi realizada a análise de
26
regressão quantílica, sendo o coeficiente de determinação avaliado. Essa modelagem foi
adotada pelo fato da CATd não apresentar distribuição normal. A CATd foi considerada
variável dependente e as variáveis independentes foram os grupos de alimentos em
gramas/dia. Adotou-se o procedimento stepwise forward e adotou-se como critério de ordem
de entrada dos grupos alimentares no modelo o maior valor do coeficiente de correlação de
Spearman. Para comparar a distribuição dos tercis de CAT de acordo com as características
da amostra foi utilizado o teste de Kruskall Wallis para variáveis contínuas e o teste qui-
quadrado de Pearson para variáveis categóricas. Para analisar a associação entre CAT e
depressão foi utilizada a regressão de Poisson com variância robusta para a estimativa de
razões de prevalência e respectivos intervalos de confiança de 95%. Adicionalmente,
avaliaram-se individualmente os cinco principais contribuintes dietéticos para CATd, de
forma a verificar sua associação com a depressão. Essa análise foi feita pela regressão de
Poisson com variância robusta. Todas as análises foram realizadas com auxílio do software
STATA versão 13.1, adotando-se como nível de significância estatística  = 0,05.

5.8 Aspectos éticos e retorno à população

A pesquisa obedeceu às diretrizes e normas da Resolução n. 196/96 do Conselho Nacional de

Saúde e foi iniciada somente após aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa
com Seres Humanos da UFV. A avaliação dos idosos foi realizada somente após a obtenção
do TCLE (Anexo C) assinado pelos mesmos ou responsáveis legais. Todos os idosos
receberam os resultados de sua avaliação e aqueles detectados com algum desvio nutricional
foram encaminhados para o atendimento ambulatorial. Elaborou-se um relatório técnico que
foi entregue à Secretaria Municipal de Saúde e às unidades da Estratégia da Saúde da
Família.

27
REFERÊNCIAS

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consumo alimentar e fatores interferentes na ingestão energética de idosos matriculados no
programa municipal da terceira idade de Viçosa (MG). Rev. Baiana de Saúde Pública. 2008;
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idosas atendidas no Núcleo de Atenção ao Idoso - NAI, Recife/ 2005. Alan, Caracas. 2007
dez; 57(4): 366-372 2007.
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antioxidant content of more than 3100 foods, beverages, spices, herbs and supplements used
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da Dieta: avaliação da adaptação e aplicabilidade. Rev. Nutr. 2004 set; 17 (3): 301-318.
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28
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fatores associados em idosos do Município de Viçosa, Minas Gerais, Brasil. Cad. Saúde
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Zabotto CB, Vianna RPT, Gil MF. Registro fotográfico para inquéritos
dietéticos: utensílios e porções. Goiânia: Nepa-Unicamp; 1996.

29
6. RESULTADOS E DISCUSSÃO

6.1 ARTIGO ORIGINAL 1

CAPACIDADE ANTIOXIDANTE TOTAL DA DIETA DE IDOSOS: UM ESTUDO

DE BASE POPULACIONAL EM VIÇOSA (MG)

RESUMO

O consumo regular de frutas e verduras está associado a menores taxas de incidência e de

mortalidade por várias doenças crônicas. Uma hipótese para esse efeito protetor é que
compostos antioxidantes contidos nesses alimentos atuem na regulação do estado redox
plasmático como principal contribuinte externo de defesa do organismo contra as espécies
reativas de oxigênio e nitrogênio. No estudo dos antioxidantes da alimentação, um
instrumento muito utilizado é a capacidade antioxidante total da dieta (CATd) que considera
todos os antioxidantes presentes, bem como os efeitos sinérgicos entre eles. Entretanto, pouco
se conhece sobre a aplicação deste instrumento em estudos nacionais, especialmente com a
população idosa. Este estudo objetivou estimar capacidade antioxidante total (CAT) de idosos
a partir de alimentos e suplementos e identificar os principais alimentos, grupos e
suplementos que contribuem para a CAT nesse grupo populacional. Trata-se de estudo
transversal com idosos não institucionalizados. O instrumento de avaliação do consumo
alimentar foi o recordatório de ingestão habitual. A CAT foi avaliada a partir de alimentos e
suplementos pelo ensaio ferric reducing antioxidant power (FRAP). A ingestão média de
CAT ajustada por energia (apenas alimentos) foi de 11,9 mmol/dia (dp= 7,1) e 35,2 mmol/dia
para CAT total (CATt) a partir de alimentos e suplementos (dp= 215,9). Os suplementos que
mais contribuíram para a CATt foram vitamina C (74,3%), vitamina E (20,8%) e ginko
biloba (4,5%). Os alimentos que mais contribuíram para a CATd nesta população foram café,
couve, laranja polenta e feijão. O grupo do café e chá foi o que mais explicou a variabilidade
da CATd (58,3%). Nossos dados revelam a necessidade de implementação de estratégias
nacionais objetivando a melhora da qualidade da dieta de idosos, com aumento do consumo
de diferentes grupos alimentares e consequentemente, ingestão de diferentes compostos com
capacidade antioxidante, o que contribuirá para uma melhor CATd.

Palavras-chave: Antioxidantes, alimentos, envelhecimento, idoso, nutrição do idoso.

30
INTRODUÇÃO

Um dos principais desafios no âmbito da saúde dos idosos são as doenças crônicas não
transmissíveis (DCNT) como câncer, doenças cardiovasculares, depressão e obesidade,
principalmente por apresentarem elevada taxa de morbimortalidade (WHO, 2012). Nesse
contexto, o envelhecimento apresenta relação direta com estas doenças, pois, embora não
sejam exclusivas dos idosos, apresentam maior prevalência nesse grupo etário (BARROS et
al., 2011). Além disso, os idosos costumam apresentar várias destas enfermidades
simultaneamente (BANERJEE, 2015), o que requer cuidado permanente e tratamentos
diferenciados. Nesse sentido, o estudo dos determinantes de um envelhecimento saudável é
crescente e, dentre esses, a alimentação tem se destacado.

O consumo regular de frutas e verduras está associado a menores taxas de incidência e de

mortalidade por várias DCNT, sendo que uma hipótese para esse efeito protetor é que
compostos antioxidantes protejam as células do dano oxidativo induzido por radicais livres
(HOLT et al., 2009; WANG, 2016). Dessa forma, a alimentação pode ter um papel
fundamental na regulação do estado redox plasmático como principal contribuinte externo de
defesa do organismo contra as espécies reativas de oxigênio e nitrogênio (SERAFINI; DEL
RIO, 2004).

No estudo dos antioxidantes da alimentação, um instrumento muito utilizado é a capacidade

antioxidante total da dieta (CATd) que considera todos os antioxidantes presentes, bem como
os efeitos sinérgicos entre eles (PELLEGRINI et al., 2003; SERAFINI; DEL RIO, 2004).
Este instrumento de mensuração do consumo de antioxidantes tem sido sugerida como um
potencial marcador da qualidade da dieta em indivíduos saudáveis (PUCHAU et al., 2009;
WANG et al., 2012).

Vários ensaios estão disponíveis para mensuração dos antioxidantes dos alimentos sendo que
ferric reducing antioxidant power (FRAP), total radical-trapping antioxidant parameter
(TRAP), oxygen radical absorbance capacity (ORAC) e trolox equivalent antioxidant
capacity (TEAC), tem sido os mais utilizados. Eles diferem-se pela química (a geração de
diferentes radicais e/ou moléculas-alvo) e pelo modo terminal de medição (SERAFINI; DEL
RIO, 2004; PELLEGRINI et al., 2007).

31
Estudos sobre a CATd têm sido conduzidos em diferentes populações, majoritariamente no
âmbito internacional incluindo a população idosa. Entretanto, pouco se conhece sobre a
aplicação da CATd em estudos nacionais e, em relação à população idosa, não há registros na
literatura consultada. No Brasil, diferentes estudos relatam baixa qualidade na alimentação
da população idosa, com destaque para o baixo consumo de frutas e verduras (FISBERG et
al., 2004; AMADO et al., 2007). Além disso, dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares
(POF) de 2008/2009, do IBGE revelam prevalência de inadequação da ingestão de nutrientes
como vitaminas A, C, D, E, piridoxina, tiamina, cálcio e magnésio entre os idosos. Destacam-
se, ainda, elevadas prevalências na ingestão de gordura saturada, sódio e de açúcares de
adição (BRASIL, 2011). Esse cenário pode comprometer a CATd e favorecer o surgimento
de DCNT, bem como interferir no progresso dessas doenças entre os idosos. Nesse contexto,
o presente estudo objetivou estimar a CAT de idosos a partir de alimentos e suplementos e
identificar os principais alimentos, grupos e suplementos contribuintes para a CAT nesse
grupo populacional.

METODOLOGIA

População alvo e amostra do estudo

Trata-se de um estudo transversal, de base populacional, realizado em Viçosa, Minas Gerais,

entre março e dezembro de 2009, tendo como população alvo idosos de 60 anos ou mais de
idade, não institucionalizados e residentes no município (zona rural e urbana). Para obtenção
da população fonte e posterior amostragem, os idosos foram identificados por recenseamento
durante a Campanha Nacional de Vacinação do Idoso (NASCIMENTO et al., 2011).

Para complementação da identificação, reuniram-se os bancos de dados dos Servidores da

Universidade Federal de Viçosa (ativos e aposentados); da Estratégia de Saúde da Família
(ESF); do Serviço de Fisioterapia Municipal; do Centro de Saúde da Mulher; do Serviço
Psicossocial; do Hiperdia e da Policlínica. Após esse processo, a população fonte totalizou
7980 idosos, a qual serviu de base para o cálculo amostral. De acordo com a contagem
populacional de 2007 a população idosa de Viçosa era de 7034 indivíduos (BRASIL, 2007).

Para o cálculo amostral, considerou-se nível de confiança de 95%, prevalências estimadas de

50% para diferentes desfechos de interesse do projeto maior, erro tolerado de 4,0% e 20%
para cobertura de perdas, totalizando uma amostra de 670 idosos a serem incluídos no estudo

32
(NASCIMENTO et al., 2011). Os idosos foram selecionados por amostragem aleatória
simples, por meio de sorteio na base de dados construída. Entretanto, ocorreram perdas
devido à recusa (3,6%), indivíduos sorteados já serem falecidos (1,3%), endereços não
encontrados (1,2%) e mudança de município (1,2%). Assim, a amostra final foi composta por
621 idosos. Para esse estudo, em particular, não havia informação sobre consumo alimentar
para um idoso, sendo a amostra final de 620 idosos. Este projeto foi aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Viçosa (ofício nº
27/2008/CEP/UFV). A avaliação dos idosos foi realizada somente após a obtenção do Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido.

Avaliação dietética e uso de suplementos

Para obtenção dos dados sobre consumo alimentar dos idosos, aplicou-se um recordatório de
ingestão habitual (RIH), utilizando o método de passagens múltiplas (JOHNSON et al.,
1998). O idoso foi perguntado sobre sua alimentação ao longo do dia com a sentença: “A
partir de agora, quero saber algumas informações sobre sua alimentação habitual”. Listaram-
se os alimentos consumidos com suas respectivas porções em medidas caseiras, horários e
tipo de refeição e utilizou-se álbum fotográfico para auxílio na identificação das porções
consumidas (ZABOTTO; VIANNA, 1996) que foram posteriormente convertidas em gramas
(g) ou mililitros (mL).

As estimativas de ingestão energética foram calculadas com base em tabelas de composição

de alimentos brasileira e americana (TACO 2011; USDA 2007), utilizando-se o programa
Diet Pro® versão 5.7. Os dados sobre uso de suplementos antioxidantes foram obtidos com
período recordatório de 15 dias, objetivando evitar viés de memória. Para comprovação do
uso, durante a entrevista, foram solicitadas apresentação de bulas, embalagens e\ou
prescrições médicas.

Estimativa da capacidade antioxidante total da dieta

A CAT foi estimada com base no ensaio FRAP, que mede a redução de ferro na presença de
antioxidantes, e expressa como mmol de equivalentes de trolox por 100 gramas de alimento
(mmolTE /100g). Um valor FRAP foi atribuído a cada item alimentar do RIH e também para
suplementos utilizados de acordo com dados publicados por Carlsen et al. (2010) e Koehnlein
et al. (2014). A CATd individual resultou da multiplicação da quantidade de alimento/ bebida

33
do RIH pelo valor FRAP correspondente, sendo posteriormente somados todos os valores das
fontes alimentares (OKUBO, 2014). A CATd foi calculada com base na contribuição apenas
de alimentos e CAT total (CATt) foi calculada com base na contribuição de alimentos e
suplementos de todos os indivíduos.

Apesar da elevada capacidade antioxidante do café, os estudos apresentam resultados

divergentes quanto à biodisponibilidade in vivo de seus principais compostos antioxidantes
(OLTHOF et al., 2001; NATELLA et al., 2002; MORALES et al., 2012). Assim, no presente
estudo estimou-se a CATd de duas maneiras: com e sem a inclusão dos valores de capacidade
antioxidante do café. Também estimou-se a CATd de diferentes grupos de alimentos. A
contribuição da capacidade antioxidante desses grupos para CATd (com a contribuição do
café) foi calculada como:

Uma vez que CAT está correlacionada com a ingestão total de energia, foram calculados
escores CATd e CATt ajustados por energia usando o método residual (WILLET, 1998). A
pontuação da CAT foi calculada usando o Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corp, Redmond,
WA, USA).

Análise dos dados

A análise descritiva incluiu estimativas de medidas de tendência central e de dispersão para

as variáveis quantitativas e distribuição de frequências para variáveis qualitativas. A fim de
explorar a contribuição relativa dos grupos de alimentos na CATd, foi realizada a análise de
regressão quantílica, sendo o coeficiente de determinação avaliado. Essa modelagem foi
adotada pelo fato da CATd não apresentar distribuição normal. A CATd foi considerada
variável dependente e as variáveis independentes foram a ingestão de (1) outros, doces e
chocolate (2) bebidas não alcoólicas, (3) bebidas alcoólicas (4) frutas e sucos, (5) leite
derivados e carne (6) óleos, gorduras, leguminosas, oleaginosas e hortaliças, (7) cereais, (8)
café, chá em gramas/dia. Adotou-se o procedimento stepwise forward, considerando-se nível
de significância estatística de 0,05. Utilizou-se como critério de ordem de entrada das

34
variáveis (grupos alimentares) no modelo o maior valor do coeficiente de correlação de
Spearman. Todas as análises foram realizadas com auxílio do software STATA versão 13.1

RESULTADOS

Dos 620 idosos entrevistados, 53,2% (n = 331) eram do sexo feminino. A média de idade foi
de 70 anos (dp= 8,1), variando entre 60 e 98 anos. A maioria dos idosos possuía menos de
quatro anos de escolaridade (61,0%).

Com relação aos itens alimentares presentes nos RIH, dos 219 encontrados, quatro não
puderam ter nenhum valor FRAP atribuído porque não continham nutrientes antioxidantes
(por exemplo, alimentos de fontes animais) avaliados por esse ensaio. Nos casos em que foi
possível obter o valor analítico de FRAP para um alimento específico, procedeu-se da
seguinte maneira:

 Caso houvesse mais de um valor para o mesmo alimento, o valor médio de FRAP foi
calculado (n=114).

 Para os alimentos processados, foram obtidos os valores da FRAP dos principais

ingredientes levando-se em consideração sua proporção na preparação (n=22).

 Quando um valor analítico de FRAP para um alimento específico não pode ser obtido,
o valor médio de alimentos similares, por exemplo, do mesmo grupo botânico ou uma
forma diferente de preparo do mesmo alimento foi atribuído. Para a acelga foi
utilizado o valor médio de FRAP de endívia, alho-poró, aipo e espinafre combinados
(n = 64).

 Com relação ao restante dos alimentos, não se atribuiu nenhum valor FRAP porque
nenhum valor poderia ser atribuído usando qualquer um dos critérios acima (n = 15).

A ingestão média de CATd ajustada por energia (apenas alimentos) foi de 11,9 mmol/dia
(dp= 7,1), 35,2 mmol/dia (dp= 215,9) para CATt a partir de alimentos e suplementos e 3,1
mmol/dia (dp= 1,8) para CATd sem a contribuição do café. Os suplementos que mais
contribuíram para a CAT foram vitamina C (74,3%), vitamina E (20,8%) e ginko biloba
(4,5%). Dentre os 23 suplementos utilizados sete não puderam ter valores de FRAP
atribuídos. O café destacou-se dentre os alimentos que mais contribuíram para a CATd,

35
entretanto, avaliou-se a contribuição dos grupos alimentares após sua retirada e verificou-se
maior contribuição dos grupos de hortaliças, frutas e sucos e cereais (Figura 1).

Fig 1.A

Fig 1.B
Figura 1. Percentual de contribuição dos grupos alimentares para a CATd com o grupo café
chá (Figura 1.A) e sem o grupo café chá (Figura 1.B).

Com relação às porcentagens de contribuição de grupos alimentares bem como dos alimentos
pertencentes a estes, observou-se que o grupo do café/chá foi o que mais contribuiu para a
estimativa da CATd seguidos de hortaliças e frutas/sucos. A maioria dos itens alimentares
com maior contribuição para a CATd foi obtida de forma analítica (Tabela 1).

36
Tabela 1. Valores de FRAP de itens alimentares do recordatório de ingestão habitual, contribuição
(%) dos grupos e itens e modo de obtenção do FRAP. Viçosa, MG, 2009.
FRAP
Grupos e itens FRAP % de contribuição FRAP
alimentares* (mmol TE/100g) (CATd do grupo) valor
Café e chá - 74,1 (5469,91) -
Café 3,44 99,07 VA
Chá erva doce 0,29 0,37 VC
Chá mate 0,75 0,21 VA
Café instantâneo 3,12 0,18 VC
Cevada 3,44 0,08 VS
Hortaliças - 7,5 (553,04) -
Couve cozida 1,75 53,98 VS
Alface 0,84 17,93 VA
Beterraba cozida 1,54 4,12 VA
Tomate 0,14 3,89 VA
Almeirão refogado 0,84 3,19 VS
Frutas e sucos - 6,9 (509,72) -
Laranja 0,49 32,58 VA
Suco de laranja 0,69 23,71 VA
Banana 0,20 9,11 VA
Maça 0,31 7,52 VA
Goiaba 1,19 7,42 VA
Cereais e derivados - 6,1 (449,23) -
Polenta cozida 0,37 36,11 VS
Pão branco 0,44 26,36 VA
Arroz cozido 0,08 14,01 VA
Bolacha cream cracker 0,52 5,91 VA
Pão integral 0,12 5,09 VA
Oleaginosas/leguminosas - 2,1 (154,82) -
Feijão carioca cozido 0,19 91,96 VA
Linhaça 0,85 2,43 VA
Leite de soja 0,12 2,02 VA
Nozes 17,08 1,65 VA
Extrato de soja 0,99 1,03 VS
Carne e derivados - 1,4 (102,79) -
Frango 0,38 90,43 VS
Carne de boi 0,01 2,35 VS
Torresmo 0,85 2,20 VS
Ovo 0,04 1,29 VA
Mortadela 0,27 0,72 VS

37
Tabela 1. Valores de FRAP de itens alimentares do recordatório de ingestão habitual, contribuição
(%) dos grupos e itens e modo de obtenção do FRAP. Viçosa, MG, 2009. Continuação
FRAP
Grupos e itens FRAP % de contribuição FRAP
alimentares* (mmol TE/100g) (CATd do grupo) valor
Leite e derivados - 0,7 (51,9) -
Leite integral 0,04 49,93 VA
Leite semidesnatado 0,04 25,28 VA
Manteiga 0,54 7,57 VA
Queijo 0,05 5,18 VS
Iogurte 0,05 3,10 VA
Óleos e gorduras - 0,5 (39,3) -
Margarina 1,29 57,77 VA
Óleo de soja 0,44 40,76 VA
Azeite de oliva 0,29 0,86 VA
Maionese 1,08 0,60 VA
Bebidas alcóolicas - 0,3 (20,39) -
Cerveja pilsen 0,12 72,78 VA
Vinho 1,23 24,73 VA
Cachaça 0,01 2,49 VS
Doces e sobremesas - 0,2 (15,85) -
Goiabada 0,59 32,30 VC
Ameixa em calda 1,92 24,70 VC
Geleia 0,73 12,00 VS
Rapadura 0,33 5,82 VS
Pé de moleque 0,53 4,58 VS
Derivados de cacau - 0,1 (5,94) -
Chocolate amargo 7,40 49,86 VA
Chocolate em pó 2,10 22,80 VS
Chocolate com castanha 3,56 13,61 VA
Chocolate ao leite 3,56 9,00 VA
Cacau 3,51 4,73 VA
Bebidas não alcóolicas - 0,1 (5,92) -
Suco em pó 1,23 78,42 VS
Refrigerante cola 0,03 19,35 VA
Refrigerante laranja 0,13 2,23 VA
*Grupos e itens alimentares foram listados em ordem decrescente de acordo com a contribuição para FRAP
VA: valor analítico; VS: valor substituído; VC: valor calculado.

38
 A proporção de variação da CATd explicada pela contribuição da ingestão média de
grupos alimentares, conforme os valores de R2 obtidos na regressão quantílica estão
apresentados na Figura 2. A ingestão de todos os grupos de alimentos explicou 65,5%
da CATd com destaque para o grupo do café e chá.

Figura 2. Proporção da variação de CATd (R2) explicada pelo consumo de grupos

alimentares avaliada pela regressão quantílica. Café e chá (53,8%); leite, derivados e
carne (3,9%); cereais (5,1%); outros (2,6%), inexplicável pela quantidade de
alimentos (34,5%).

DISCUSSÃO

O presente estudo explorou um novo método para a avaliação da CAT em que dados de
consumo alimentar e farmacoterapêuticos foram combinados com valores FRAP específicos
para alimentos e suplementos. O valor médio da CATd em nosso estudo foi ligeiramente
superior (11,9 mmol/dia) aos resultados obtidos por Koehnlein et al. (2014) para idosos
da população brasileira (11,3 mmol/dia). Estudo com mulheres idosas japonesas obteve
média de 13,6 mmol/dia (KOBAYASHI et al., 2014). Nesse estudo, a capacidade
antioxidante também foi avaliada por outros ensaios que tiveram valores médios
inferiores ao avaliado pelo ensaio FRAP. Mekary et al. (2010) verificaram que a
ingestão média para CATd foi de 10,8 mmol/dia (avaliada pelo ensaio FRAP) em
americanos adultos de meia-idade e idosos. Por outro lado a CATt média a partir de
39
alimentos e suplementos foi de 14,0 mmol/dia, sendo a vitamina C o principal
suplemento contribuinte, entretanto, a taxa de cobertura de valores de capacidade
antioxidante para os suplementos não foi relatada. Nossa média de CATt foi superior
(35,2 mmol/dia) aos dados do estudo com americanos. Poucos estudos calcularam
escores CAT baseados na contribuição de suplementos e alimentos (DEVORE et al.,
2010, MEKARY et al., 2010). Assim, os valores de CAT só podem ser relacionados a
itens alimentares e não aos suplementos com propriedades antioxidantes.

A taxa de cobertura de valores FRAP para alimentos foi de 91,3%. De maneira geral,
estudos internacionais que avaliaram CATd por meio de FRAP em idosos obtiveram
valores superiores. Estudos conduzidos nos Estados Unidos e Inglaterra obtiveram taxa
de cobertura de 100,0% (DEVORE et al., 2010) e 98,5% (OKUBO et al., 2014),
respectivamente. Neste último, a capacidade antioxidante também foi avaliada por
outros ensaios, entretanto a cobertura pelo ensaio FRAP foi quase o dobro em relação a
ORAC, TEAC e TRAP. No estudo de Kobayshi et al. (2014), que avaliaram a
capacidade antioxidante da dieta por quatro ensaios a taxa de cobertura foi a mesma
entre os ensaios (62,1%). No entanto, o instrumento de coleta dos dados alimentares
desse estudo possuía menor número de itens alimentares (58) em relação ao estudo
conduzido na Inglaterra (134 itens) (OKUBO et al., 2014).

Uma comparação razoável da CATd entre os estudos acima pode ser possível devido à
metodologia similar utilizada. No entanto, a mensuração da CATd em diferentes
populações varia muito entre os estudos. Esta elevada variabilidade pode decorrer da
aplicação de diferentes métodos analíticos para o cálculo de CATd, ausência de
padronização envolvida na avaliação do consumo alimentar, além das variações no
conteúdo de antioxidantes dos alimentos que estão relacionadas a fatores geográficos,
climáticos e forma de preparo dos alimentos (BARTOZ, 2010). Adicionalmente, cabe
ressaltar que essas diferenças podem ser ainda explicadas, pela diversidade de hábitos
alimentares entre as diferentes populações, que são essencialmente influenciados pela
cultura, em especial, quando se refere à população idosa.

Por conterem antioxidantes, frutas e verduras reduzem os efeitos dos radicais livres que
são produzidos no funcionamento fisiológico normal do organismo. Entretanto, estas
não são as únicas fontes de antioxidantes na dieta e outros alimentos como café, chá,
40
vinho, chocolate e ervas frescas (PELLEGRINI et al., 2003; SAURA-CALIXTO
2006), também contribuem com os níveis de antioxidantes. O café foi o alimento que
mais contribuiu para CATd. Resultados semelhantes foram encontrados em estudos
realizados com idosos em outros países, em que café e chá foram os alimentos que mais
se destacaram na avaliação da CATd (MEKARY et al., 2010; DEVORE et al., 2010;
DEL RIO et al., 2011; DEVORE et al., 2013; KOBAYASHI 2014; OKUBO et al.,
2014; PANTAVOS et al., 2014). Em consonância com nossos resultados, estudos
conduzidos na Suécia que analisaram a CATd considerando absorção reduzida do café e
chá, verificaram que verduras, frutas e cereais integrais, seguidos de café foram os
maiores contribuintes para a CATd (RAUTIAINEN et al., 2012a; RAUTIAINEN et al.,
2012b RAUTIANEN et al., 2013).

Dados da Pesquisa de Orçamento Familiar (2008/2009) revelam que o café destaca-se

entre os alimentos com maiores médias de consumo diário per capita na população
brasileira, sendo superior ao consumo de arroz, feijão (base da alimentação do
brasileiro) e de frutas e verduras. O consumo médio nacional para idosos é de 246,9
mL/dia (BRASIL, 2011), e em nosso estudo a média de consumo foi de 254,6 mL/dia.
A maior contribuição do café na CATd de idosos deve-se portanto, não somente à sua
elevada capacidade antioxidante em relação aos demais alimentos, mas também a seu
elevado consumo. Em relação ao café, a contribuição do chá para o valor total da CATd
foi limitada, uma vez que o consumo desse foi baixo (14,7 mL/dia).

Café e chá são as duas bebidas mais consumidas no mundo, embora os padrões de
consumo variem entre países. Devido à elevada concentração de antioxidantes e uso
frequente, estes alimentos são considerados fontes de antioxidantes importantes em
muitas dietas (CARLSEN et al., 2010). O consumo de café tem sido associado à
diminuição da mortalidade global em uma meta-análise de coortes prospectivas (JE;
GIOVANNUCCI, 2014). Um crescente número de evidências tem mostrado que o
consumo habitual de café está associado ao menor risco de doenças coronarianas (WU
et al., 2009), alguns tipos de câncer (YU et al., 2011) e que o consumo de café e chá
estão relacionados ao menor risco de diabetes mellitus tipo 2 (HUXLEY et al., 2009).
Devido à elevada capacidade antioxidante dos componentes do café, tem sido sugerido
que o consumo em longo prazo pode retardar a progressão de doenças crônicas e, assim,
aumentar a expectativa de vida (JE; GIOVANNUCCI, 2014).
41
No entanto, apesar dos efeitos benéficos do café, o estímulo ao seu consumo em função
de sua elevada capacidade antioxidante deve ser feito com cautela, visto que geralmente
está vinculado ao consumo elevado de açúcar de adição (WHO, 2003; BRASIL, 2011).
No cálculo de prevalência de inadequação do consumo de açúcar livre em idosos
brasileiros verificou-se que mais de 50% consumiam valores acima do recomendado
(BRASIL, 2011).

Os idosos deste estudo apresentaram consumo médio de 210g/dia de frutas e hortaliças.

No entanto, a OMS define como adequado o consumo mínimo de 400g/dia (excluindo
batatas e outros tubérculos ricos em amido) para a prevenção de doenças crônicas e
redução de deficiências de micronutrientes, especialmente nos países em
desenvolvimento (WHO, 2004). Visto que uma alimentação saudável é aquela
constituída por alimentos variados de origem vegetal e animal, em quantidades
adequadas aos indivíduos, deve-se incentivar o consumo de frutas e verduras uma vez
que tais alimentos são considerados componentes importantes de uma dieta saudável,
pois, são fontes de fibra alimentar, micronutrientes e outros componentes com
propriedades funcionais (OPAS, 2003).

Cereais e derivados tiveram uma contribuição significativa na CATd. Neste sentido,

nossos resultados suportam a importância de consumir uma variedade de antioxidantes,
não só a partir de frutas e verduras, mas também de outras fontes alimentares de origem
vegetal. Estes alimentos, apesar de conterem menores quantidades de antioxidantes,
podem contribuir para a ingestão total de antioxidantes na dieta, em função do seu
consumo ser, frequentemente, diário.

O consumo de todos os alimentos e bebidas, classificados por grupos de alimentos,

representou 65,5% da variabilidade interindividual na CATd. Valores superiores foram
encontrados por Conztanzo et al. (2015) em estudo italiano, onde a ingestão dietética de
grupos de alimentos explicou mais de 85% da variância total da CATd avaliada por
FRAP, TEAC e TRAP, sendo que os grupos de vinho e café representaram mais de 75%
das principais fontes da CATd. Outro estudo italiano da Investigação Prospectiva
Europeia sobre Câncer e Nutrição (EPIC) (DEL RIO et al., 2011) constatou que o
consumo de todos os alimentos e bebidas, classificados por grupo de alimentos,
explicou somente 59% da variabilidade da CATd (avaliada por TEAC) em adultos de

42
meia-idade, sendo o café, vinho e frutas as principais fontes de CATd. Assim, a CATd
parece ser determinada tanto pelo tipo quanto pela quantidade de alimentos consumidos
na dieta, sendo que a escolha de alimentos com elevada CAT em cada classe de
alimentos pode ser uma abordagem com o objetivo de aumentar a CATd.

Há vários pontos fortes nesse estudo. Em primeiro lugar, para o nosso conhecimento,
este é o primeiro estudo a avaliar a capacidade antioxidante da dieta considerando o uso
de suplementos em idosos brasileiros, com um nível de detalhe ainda não realizado no
Brasil. Em segundo lugar destaca-se seu desenho de base populacional. Em terceiro, a
metodologia de avaliação da CATd pode captar melhor os antioxidantes presentes nos
alimentos, incluindo os nutrientes com propriedades antioxidantes que não foram bem
caracterizados ou medidos (por exemplo, flavonoides). Além disso, a CATd leva em
consideração a sinergia entre os diferentes antioxidantes, o que não é avaliado quando
se compara antioxidantes isolados.

No entanto, algumas limitações deste estudo precisam ser consideradas. As tabelas com
valores de FRAP para a maioria dos alimentos consumidos pelos idosos deste estudo
refletem os valores de capacidade antioxidante de alimentos internacionais que
poderiam diferir em relação aos alimentos consumidos no Brasil, devido às alterações
nas concentrações de antioxidantes dos alimentos, como foi previamente apontado. Este
estudo utilizou informações nutricionais adicionais de tabelas americanas para
complementação dos dados faltantes. Outra limitação do estudo refere-se a não
avaliação de ervas e especiarias que, embora sejam consumidas em pequenas
quantidades, são as mais ricas fontes de antioxidantes (CARLSEN et al., 2010). Além
disso, uma dificuldade no uso sistemático da CATd, além dos fatores citados acima,
deve-se à diversidade de métodos utilizados para sua estimativa e dos muitos fatores
que influenciam o seu conteúdo nos alimentos, o que pode levar a subestimação ou
superestimação dos resultados obtidos na população estudada.

Em nosso estudo o instrumento utilizado para avaliar o consumo alimentar diferiu dos
demais estudos. Entretanto, o RIH é mais abrangente em relação aos alimentos
consumidos, apresentando uma estimativa mais completa do consumo de alimentos em
comparação a outros instrumentos utilizados nos estudos com idosos, por exemplo, o
questionário de frequência alimentar, e outros grupos populacionais, uma vez que não

43
há uma quantidade limitada de itens a ser avaliados, o que poderia levar a subestimação
dos dados de CATd. Além disso, os resultados obtidos por esse instrumento podem ser
mais consistentes uma vez que são menos influenciados por problemas de memória.

CONCLUSÕES

O presente estudo apresenta uma descrição detalhada da CATd e principais

contribuintes alimentares na dieta em idosos. Apesar das limitações inerentes deste
instrumento, seu uso proporciona à comunidade científica dados que podem ser usados
em estudos epidemiológicos e de intervenção, possibilitando identificar e classificar
dietas complexas em relação à ingestão de antioxidantes, além de identificar potenciais
fontes antioxidantes alimentares. Entretanto, faz-se necessário a ampliação dos dados de
capacidade antioxidante de alimentos brasileiros para aumentar a fidedignidade dos
resultados obtidos. Nossos dados revelam a necessidade de implementação de
estratégias nacionais objetivando a melhora da qualidade da dieta de idosos, com
aumento do consumo de diferentes grupos alimentares e, consequentemente, ingestão de
diferentes compostos com capacidade antioxidante, o que contribuirá para uma melhor
CATd. Essas estratégias devem incluir além da Educação Alimentar e Nutricional maior
incentivo ao acesso a alimentos saudáveis por meio de políticas públicas e programas de
promoção da saúde.

44
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48
6.2 ARTIGO ORIGINAL 2

CAPACIDADE ANTIOXIDANTE TOTAL DA DIETA E DEPRESSÃO EM

IDOSOS: UM ESTUDO DE BASE POPULACIONAL EM VIÇOSA (MG)

RESUMO

A depressão tem configurado como um relevante e crescente problema de saúde pública

mundial. O estresse oxidativo pode desempenhar um papel importante na patogênese da
depressão sendo que pessoas deprimidas têm aumento do estresse oxidativo e defesas
antioxidantes diminuídas. A capacidade antioxidante total da dieta (CATd) avalia a
capacidade de redução do radical livre de todos os antioxidantes na alimentação e leva
em conta os efeitos de sinergia entre eles e pode, portanto, fornecer evidencias
importantes sobre a influência dos antioxidantes da alimentação sobre a
depressão. Diante da escassez de dados sobre CATd em idosos e de sua relação com
depressão, este estudo objetivou avaliar a associação entre a CATd e a presença de
depressão geriátrica. O instrumento de avaliação do consumo alimentar foi o
recordatório de ingestão habitual. A capacidade antioxidante total (CAT) foi avaliada a
partir de alimentos e suplementos pelo ensaio ferric reducing antioxidant power
(FRAP). A presença de depressão foi avaliada pelo uso de antidepressivo nos 15 dias
anteriores à entrevista, comprovado pela apresentação de prescrições médicas,
embalagens e\ou bulas. Neste estudo observou-se menor prevalência de depressão no
maior tercil de CATd, comparado ao menor no modelo ajustado para sexo e idade.
Entretanto, na análise multivariada essa associação não permaneceu estatisticamente
significante. Observou-se também uma menor prevalência de depressão no tercil mais
elevado de CAT proveniente de alimentos e suplementos em comparação ao mais baixo,
entretanto sem significância estatística. Nossos resultados sugerem que os antioxidantes
provenientes da alimentação e de suplementos não estão associados com menor
prevalência de depressão entre os idosos estudados.

Palavras chaves: Antioxidantes, depressão, envelhecimento, estresse oxidativo, idoso,

nutrição do idoso.

49
INTRODUÇÃO

No âmbito das doenças psiquiátricas, os principais transtornos mentais presentes na

população idosa são os demenciais e os depressivos. A depressão tem se configurado
como um relevante e crescente problema de saúde pública (CUNHA et al., 2012). Ela
afeta a qualidade de vida, aumentando a carga econômica por seus custos diretos e
indiretos e, pode levar a tendências suicidas (OLIVEIRA et al., 2006; AZIZ;
STEFFENS, 2013). Os sintomas de depressão em idosos são muitas vezes
negligenciados e não tratados, porque coincidem com outros problemas da vida tardia
(WHO, 2013). No Brasil, estudos de base populacional verificaram que as prevalências
de sintomas depressivos em idosos variam entre 18 e 38% (LEBRÃO; LAURENTI et
al., 2005; MACIEL; GUERRA et al., 2006; BLAY et al., 2008; ALEXANDRINO-
SILVA et al., 2010; CASTRO-COSTA et al., 2008; OLIVEIRA et al., 2012;
BRETANHA et al., 2015).

Tem sido sugerido que o estresse oxidativo desempenha um papel importante na

patogênese da depressão (BAJPAI et al., 2014), sendo que pessoas deprimidas têm
aumento do estresse oxidativo e defesas antioxidantes diminuídas (BLACK et al.,
2015). Estudos indicam que as espécies reativas de oxigênio e nitrogênio podem
desempenhar um papel ativo na fisiopatologia da depressão por diversos mecanismos,
tais como danos aos tecidos, inflamação, neurodegeneração e mecanismos autoimunes
gerados pelo dano tecidual (STOCKMEIER et al., 2004; MAES et al., 2009). Além
disso, estudos anteriores demonstraram que a depressão está associada com a resposta
inflamatória regulada positivamente, sendo caracterizada pelo aumento dos níveis de
citocinas pró-inflamatórias e outras proteínas de fase aguda (HOWREN et al., 2009 ;
DOWLATI et al., 2010).

Ao longo do tempo, investigações sobre a associação entre antioxidantes dietéticos e

depressão têm focalizado os nutrientes individuais (TOLMUNEN et al., 2004;
SANCHEZ-VILLEGAS et al., 2007; GILBODY et al., 2007; MURAKAMI et al., 2008;
KAMPHUIS et al., 2008; APPLETON et al., 2016; MOCKING et al., 2016), no
entanto, os resultados têm sido inconsistentes. Recentemente, observa-se aumento no
número de estudos que avaliam o possível papel de fatores dietéticos, como frutas e
verduras na prevenção da depressão (AKBARALY et al., 2009; MURAKAMI;

50
SASAKI, 2010), de forma a fornecer uma abordagem ampla da relação entre
antioxidantes da dieta e saúde mental.

Outra forma de avaliação dos antioxidantes da dieta é por meio da capacidade antioxidante total
da dieta (CATd). Essa abordagem avalia a capacidade de redução do radical livre de todos os
antioxidantes na alimentação e leva em conta os efeitos de sinergia entre eles (SERAFINI; DEL
RIO, 2004) e pode, portanto, fornecer evidências importantes sobre a influência dos
antioxidantes da alimentação sobre a depressão. Neste contexto, uma alimentação com
elevada CAT poderia ser um fator de proteção devido ao fornecimento de compostos
com atividade antioxidante e com efeito anti-inflamatório (BRIGHENTI et al., 2005;
VALTUENA et al., 2008; KOBAYASHI et al., 2012). Além disso, efeitos benéficos de
antioxidantes na alimentação, por conseguinte, poderiam ser mais importantes para as
pessoas mais velhas, cujas exigências antioxidantes podem ser mais elevadas.

Diante da escassez de dados sobre CATd em idosos e de sua relação com depressão,
este estudo objetivou avaliar a associação entre a CATd e a presença de depressão
geriátrica. A hipótese subjacente é de que uma menor ingestão de antioxidantes seria
observada entre os idosos com depressão em comparação àqueles sem a doença.

METODOLOGIA

População alvo e amostra do estudo

Trata-se de um estudo transversal, de base populacional, realizado em Viçosa, Minas

Gerais, entre março e dezembro de 2009, tendo como população alvo idosos de 60 anos
ou mais de idade, não institucionalizados e residentes no município (zona rural e
urbana). Para obtenção da população fonte e posterior amostragem, os idosos foram
identificados por recenseamento durante a Campanha Nacional de Vacinação do Idoso,
em 2008 (NASCIMENTO et al., 2011).

Para complementar a identificação, reuniram-se os bancos de dados dos Servidores da

Universidade Federal de Viçosa (ativos e aposentados); Estratégia de Saúde da Família
(ESF); Serviço de Fisioterapia Municipal; Centro de Saúde da Mulher; Serviço
Psicossocial; Hiperdia e da Policlínica. Após esse processo, a população fonte totalizou
7980 idosos que serviu de base para o cálculo amostral.

51
Para o cálculo amostral, considerou-se nível de confiança de 95%, prevalências
estimadas de 50% para diferentes desfechos de interesse, erro tolerado de 4% e 20%
para cobertura de perdas, totalizando uma amostra de 670 idosos a serem incluídos no
estudo. Os idosos foram selecionados por amostragem aleatória simples, por meio de
sorteio na base de dados construída. Ocorreram perdas devido à recusa (3,6%),
indivíduos sorteados já serem falecidos (1,3%), endereços não encontrados (1,2%) e
mudança de município (1,2%). Assim, a amostra final foi composta por 621 idosos.
Para esse estudo, em particular, não havia informação sobre consumo alimentar para um
idoso, sendo a amostra final de 620 idosos. Este projeto foi aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Viçosa (ofício nº
27/2008/CEP/UFV). A avaliação dos idosos foi realizada somente após a obtenção do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Variáveis do estudo

Variável dependente

A variável dependente foi a presença de depressão, avaliada pelo uso de antidepressivo

nos 15 dias anteriores à entrevista. O uso do medicamento foi comprovado pela
apresentação de prescrições médicas, embalagens e\ou bulas.

Variável independente

A variável independente do estudo foi a CATd (alimentos) e a CAT total (CATt)

(alimentos e suplementos), obtida conforme os procedimentos a seguir.

Avaliação dietética e uso de suplementos antioxidantes

Para obtenção dos dados sobre consumo alimentar dos idosos, aplicou-se o recordatório
de ingestão habitual (RIH), utilizando-se o método de passagens múltiplas (JOHNSON
et al., 1998). O idoso foi perguntado sobre sua alimentação ao longo do dia com a
sentença: “A partir de agora, quero saber algumas informações sobre sua alimentação
habitual”. Listaram-se os alimentos consumidos com suas respectivas porções em
medidas caseiras, horários e tipo de refeição e utilizou-se álbum fotográfico para auxílio
na identificação das porções consumidas (ZABOTTO; VIANNA, 1996) que foram
posteriormente convertidas em gramas (g) ou mililitros (mL).

52
As estimativas de ingestão energética foram calculadas com base em tabelas de
composição de alimentos brasileiras e americanas (TACO 2011; USDA 2007),
utilizando-se o programa Diet Pro® versão 5.7. Os dados sobre uso de suplementos
antioxidantes foram obtidos com período recordatório de 15 dias, objetivando evitar
viés de memória. Indivíduos que relataram uso de pelo menos um suplemento
antioxidante (por exemplo: Vitaminas E, C, A) ou polivitamínico foram considerados
como usuário.

Capacidade antioxidante total da dieta

A CAT foi estimada com base no ensaio ferric reducing antioxidant power (FRAP), que
mede a redução de ferro na presença de antioxidantes, sendo expressa como mmol de
equivalentes de trolox por 100 gramas de alimento (mmolTE /100g). Para calcular a
CAT, um valor FRAP foi atribuído a cada item alimentar do RIH e para suplementos
utilizados de acordo com tabelas já publicadas (CARLSEN et al., 2010; KOEHNLEIN
et al., 2014). Posteriormente, para cada indivíduo foi estimado um valor total de FRAP,
multiplicando-se a frequência do consumo de cada alimento e/ou suplemento pelo valor
FRAP correspondente e somando-se os valores resultantes. A CATd foi calculada com
base na contribuição apenas de alimentos e a CATt foi calculada com base na
contribuição de alimentos e suplementos de todos os indivíduos.

Uma vez que CAT está correlacionada com a ingestão total de energia, foram
calculados escores CATd e CATt ajustados por energia usando o método residual
(WILLET, 1998). A pontuação da CAT foi calculada usando o Microsoft Excel 2010
(Microsoft Corp, Redmond, WA, USA).

Variáveis de ajuste

Foram consideradas as possíveis variáveis de ajuste: sexo, idade, escolaridade, renda

individual, hábito de fumar, número de consultas médicas no ano anterior a realização
da entrevista, polifarmácia (definida como o uso de cinco ou mais medicamentos nos 15
dias anteriores à entrevista) (BELOOSESKY et al., 2013), uso de suplemento,
capacidade funcional e IMC. A capacidade funcional foi avaliada por meio de questões
sobre habilidade para realizar 14 atividades básicas e instrumentais da vida diária,
categorizada em: não tem dificuldade, tem pequena dificuldade, tem grande dificuldade,
não consegue e não faz (NASCIMENTO et al., 2012). A capacidade funcional foi
53
definida como inadequada, quando o idoso relatava dificuldade para realizar sete ou
mais atividades, ou quando se autoavaliava inábil para realizar três ou mais atividades; e
como adequada, caso esses critérios não fossem atendidos. O Índice de Massa Corporal
(IMC) foi calculado pela fórmula: IMC = Peso (kg)/Estatura (m2) e classificado
segundo pontos de corte propostos pela SABE/OPAS (OPAS, 2003).

Análise dos dados

A análise descritiva incluiu estimativas de medidas de tendência central e de dispersão

para as variáveis quantitativas e distribuição de frequências para variáveis qualitativas.
Para comparar a distribuição dos tercis de CAT de acordo com as características da
amostra foi utilizado o teste de Kruskall Wallis para variáveis contínuas e o teste qui-
quadrado de Pearson para variáveis categóricas. Para analisar a associação entre CAT e
depressão foi utilizada a regressão de Poisson com variância robusta para a estimativa
de razões de prevalência e respectivos intervalos de confiança de 95%. Adicionalmente,
avaliaram-se individualmente os cinco principais contribuintes dietéticos para CATd, de
forma a verificar sua associação com a depressão, uma vez que as recomendações
dietéticas são mais facilmente realizadas com base em alimentos ao invés de escores de
CATd. Essa análise foi feita pela regressão de Poisson com variância robusta. Todas as
análises foram realizadas com auxílio do software STATA versão 13.1, adotando-se
como nível de significância estatística  = 0,05.

RESULTADOS

Dos 620 idosos entrevistados, 53,2% (n = 331) eram do sexo feminino. A média de
idade foi de 70 anos (dp= 8,1), variando entre 60 e 98 anos. A maioria dos idosos
possuía menos de quatro anos de escolaridade (61,0%). A prevalência de depressão
nesta amostra foi de 11,1% (IC% 8,8-13,8). A mediana de ingestão foi de 10,6
mmol/dia para CATd ajustada por energia (apenas alimentos) e 13,2 mmol/dia para
CATt ajustada por energia (a partir de alimentos e suplementos). Neste estudo os cinco
principais alimentos contribuintes para CATd foram café (73,3%), couve (4,0%), laranja
(2,3%), polenta (2,2%) e feijão (1,9%). Os suplementos que mais contribuíram para a
CAT foram vitamina C (74,3%), vitamina E (20,8%) e ginko biloba (4,5%).

Idosos com maior CATd eram ligeiramente mais velhos, tinham escolaridade maior,
menor renda individual, apresentavam maior prevalência incapacidade funcional e não
54
tinham realizado nenhuma consulta no último ano em comparação com os participantes
com menor CATd (Tabela 1). Padrões gerais foram semelhantes também para idosos
com maior CATt exceto para tabagismo, onde a proporção de idosos que nunca havia
fumado era maior no 3 º tercil e, para o uso de suplemento, que foi maior no maior tercil
de CATt comparado aos 1º e 2º tercis.

55
Tabela 1. Tercis de CATd e de CATt de acordo com características da amostra. Viçosa (MG), 2009.
CATd mmol/dia CATt mmol/dia
(alimentos)a (alimentos e suplementos)a
Tercil 1 Tercil 2 Tercil 3 Tercil 1 Tercil 2 Tercil 3
Mediana de CAT (mmol/dia) 6,60 10,54 17,03 Valor p* 3,25 13,12 21,87 Valor p*
b
Idade (anos) 70,47 70,71 71,19 0,447 69,97 70,78 71,61 0,073
Escolaridade (anos) (%) 0,030 0,000
≤4 26,96 18,54 17,14 26,96 24,02 11,85
>4 73,04 81,46 82,86 73,04 75,98 88,15
b
Renda individual 930,00 565,00 465,00 0,001 967,00 565,00 465,00 0,000
Tabagismo (%) 0,286 0,007
Nunca fumou 50,00 58,82 58,57 46,08 61,76 59,52
Ex-fumante 39,22 30,39 30,48 43,14 27,45 29,52
Fuma atualmente 10,78 10,78 10,95 10,78 10,78 10,95
2 c
IMC (Kg/m ) 26,85 27,40 26,65 0,243 26,82 27,12 26,96 0,979
Capacidade funcional (%) 0,639 0,061
Inadequada 16,18 14,22 17,62 11,27 17,07 19,62
Número de consultas (%) 0,503 0,585
Nenhuma 5,42 6,83 9,48 7,84 7,32 6,67
1a5 72,41 74,63 70,62 73,04 75,12 69,52
≥6 22,17 18,54 19,91 19,12 17,56 23,81
Polifarmácia (%) 0,747 0,611
Sim 38,24 35,12 35,07 33,82 38,54 36,02
Uso suplemento (%) 0,144 0,012
Sim 16,67 10,73 11,37 10,29 9,76 18,48
a
CAT foi ajustada por energia pelo método residual antes de formar os tercis.b mediana. c média.
* Valor p: teste de Kruskall Wallis (variáveis contínuas) e teste qui-quadrado de Pearson (variáveis categóricas).

56
De acordo com a tabela 2, observa-se uma associação negativa e estatisticamente
significante entre CATd e depressão, sendo que a prevalência de depressão foi
significantemente menor nos indivíduos do tercil 3 de CATd comparado ao tercil 1, no
modelo ajustado para sexo e idade. No entanto, após ajuste por idade, sexo,
escolaridade, renda, tabagismo, capacidade funcional, IMC, número de consultas,
polifarmácia e uso suplemento, esta associação não se manteve significante. Já para
CATt, observou-se menor prevalência de depressão tanto no modelo 1 quanto no
modelo 2 no maior tercil em comparação aos menores, porém, sem significância
estatística (Tabela 2).

Tabela 2. Prevalência de depressão nos tercis de CAT, Viçosa (MG), 2009.

Tercis de CAT
Tercil 1 Tercil 2 Tercil 3
CATda (mmol/dia) 6,60 10,54 17,03
Prevalência de depressão (%) 14,70 9,75 9,00
Modelo 1 1,0 (referência) 0,61 (0,36 - 1,03) 0,56 (0,33 - 0,96)
Modelo 2b 1,0 (referência) 0,70 (0,40 - 1,25) 0,58 (0,31 - 1,11)
CATta (mmol/dia) 3,25 13,12 21,87
Prevalência de depressão (%) 10,29 12,68 10,42
Modelo 1 1,0 (referência) 1,08 (0,63 - 1,83) 0,73 (0,42 - 1,29)
Modelo 2c 1,0 (referência) 0,97 (0,55 - 1,71) 0,84 (0,47 - 1,51)
CATd (somente alimentos) CATt (alimentos e suplementos)
a
CAT foi ajustada por energia usando o método residual antes de formar os tercis.
Modelo 1: ajustado por idade (anos) e sexo
Modelo 2b: ajustado por idade (anos), sexo, escolaridade (nunca estudou, primário completo ou
incompleto, 1º grau completo ou mais), renda (contínua), tabagismo (nunca fumou, ex-fumante, fuma
atualmente), capacidade funcional (adequada/inadequada), IMC (≤23, >23 <28, ≥28 Kg/m2), número de
consultas (nenhuma vez, 1-5 vezes, ≥6), polifarmácia (sim/não), uso de suplemento (sim/não)
c
mesmas que (b) exceto uso de suplemento

Nenhum dos cinco principais alimentos que contribuíram para CATd apresentou
associação significativa com depressão em idosos. Por exemplo, depressão não se
relacionou com consumo de café (p= 0,368), couve (p= 0, 367), laranja (p=0,468),
polenta (p=0,231) ou feijão (p=0, 530).

57
DISCUSSÃO

Os nutrientes são consumidos de forma combinada, assim, a investigação da

alimentação sob uma perspectiva global tem sido sugerida como uma abordagem mais
abrangente do que o estudo de nutrientes específicos. O efeito dessa avaliação global
pode ser de mais fácil identificação do que o efeito de componentes alimentares
individuais, especialmente quando estes últimos são de extensão menor ou quando o
efeito global é maior que a soma das partes. Nesse sentido, nosso estudo forneceu
esclarecimentos adicionais sobre a investigação de antioxidantes e depressão, usando
uma abordagem mais abrangente e integrada para estudar antioxidantes do que estudos
anteriores internacionais que avaliaram nutrientes isolados (TOLMUNEN et al., 2004;
SANCHEZ-VILLEGAS et al., 2007; GILBODY et al., 2007; MURAKAMI et al., 2008;
KAMPHUIS et al., 2008; APPLETON et al., 2016; MOCKING et al., 2016).

A avaliação da CATd baseou-se na hipótese dela ser um instrumento útil para a

compreensão da relação entre antioxidantes da dieta e depressão em idosos, já que
abrange os efeitos antioxidantes de uma ampla variedade de nutrientes dietéticos,
principalmente de origem vegetal, incluindo antioxidantes que não foram bem
caracterizados individualmente.

Neste estudo observou-se menor prevalência de depressão no maior tercil de CATd

comparado ao menor no modelo ajustado para sexo e idade. Entretanto, na análise
multivariada essa associação não permaneceu estatisticamente significativa. Além disso,
o consumo dos principais contribuintes alimentares para CATd não se mostraram
associados à depressão neste estudo. Assim, em geral, estes resultados não fornecem
evidências consistentes de uma associação entre a CATd e depressão em idosos.

Nossos resultados mostraram, ainda, uma menor prevalência de depressão no tercil mais
elevado de CATt, proveniente de alimentos e suplementos, em comparação ao mais
baixo, entretanto sem significância estatística. Se por um lado, vários estudos têm
mostrado que o maior consumo de frutas e verduras está associado a menores
prevalências de sintomas depressivos e menor risco de depressão (SAMIERI et al.,
2008; AKBARALY et al., 2009; JACKA et al., 2010; NANRI et al., 2010; RIENKS et
al., 2013), o mesmo não se observa com os suplementos. Alguns estudos sugerem que
58
antioxidantes de suplementos dietéticos parecem ser menos benéficos e podem, na
verdade, ser prejudiciais à saúde (BJELAKOVIC et al., 2007; BOUAYED; BOHN,
2010). Além disso, os resultados dos estudos quanto ao uso de suplementos
antioxidantes na depressão são conflituosos (LAI et al., 2012; GOWDA et al., 2015;
MOCKING et al., 2016). Um estudo que avaliou a relação entre folato e depressão em
idosos verificou que o folato dos alimentos foi inversamente associado à ocorrência de
depressão, enquanto o folato de alimentos fortificados e suplementos dietéticos não
apresentou associação significante (PAYNE et al., 2009).

As mulheres deste estudo apresentaram uma maior prevalência de depressão em relação

aos homens (17,3 IC% 13,5-21,7; 4,1 IC% 2,3-7,1 respectivamente). Este resultado
reflete um dado bastante conhecido na epidemiologia da depressão (REGIER et al.,
1993; BEBBINGTOM et al., 1998; COPELAND et al., 1999; PICCINELLI;
WILKINSONS, 2000) e está de acordo com dados Pesquisa Nacional em Saúde (2013)
que constatou uma maior prevalência de depressão entre as mulheres (10,9%) quando
comparado aos homens (3,9%) (BRASIL, 2014). Dentre as possíveis explicações para
essa diferença estariam as questões socioculturais relacionadas com experiências
adversas e atributos psicológicos associados com maior vulnerabilidade a eventos
estressantes (PICCINELLI; WILKINSONS, 2000).

Há vários pontos fortes nesse estudo. Em primeiro lugar para o nosso conhecimento,
este é o primeiro estudo que examinou a associação entre CAT e depressão em idosos
onde dados de consumo alimentar foram combinados com valores FRAP específicos
para suplementos e alimentos. Adicionalmente, destaca-se seu desenho de base
populacional e reduzido percentual de perdas, as quais, ademais não foram diferenciais
em relação a sexo e faixa etária (NASCIMENTO et al., 2012). Por último, ressalta-se
uso de um RIH para avaliação do consumo alimentar. Embora este instrumento não seja
validado para a população idosa, o mesmo pode apresentar uma estimativa mais
completa do consumo de alimentos em comparação a outros instrumentos utilizados em
estudos com idosos e outros grupos populacionais, como por exemplo, o questionário de
frequência alimentar, uma vez que não há uma quantidade limitada de itens a ser
avaliados, o que poderia levar a subestimação dos resultados de CATd. Além disso, é
um instrumento de fácil aplicação podendo seus resultados ser mais consistentes e
59
menos influenciados por viés de memória. Além disso, este estudo apresentou uma
avaliação completa da ingestão de suplementos antioxidantes.

No entanto, algumas limitações deste estudo precisam ser consideradas. A CATd foi
medida somente para alguns alimentos brasileiros, pois, os dados disponíveis ainda são
limitados, sendo a maioria dos valores pertencentes a tabelas internacionais. Outra
limitação do estudo refere-se a não avaliação de ervas e especiarias que, embora sejam
consumidas em pequenas quantidades, são alimentos com elevado conteúdo de
antioxidantes (CARLSEN et al., 2010). Além disso, a ausência de valores FRAP para
alguns suplementos antioxidantes consumidos (taxa de cobertura de 69,6%) pode ter
levado a uma possível subestimação na avaliação da CATt. Isso pode ter refletido na
avaliação da associação entre CATt e depressão. Cabe ressaltar que a ingestão da CATd
medida pelo ensaio FRAP pode não representar com precisão a atividade antioxidante in
vivo uma vez que a biodisponibilidade de antioxidantes em alimentos é muito variável
(BENZIE; STRAIN, 1996) e porque o sistema in vivo é muito mais complexo do que o
in vitro. Por último, algumas informações sobre potenciais variáveis de ajuste ligadas à
depressão não foram coletadas neste estudo, tais como luto, distúrbios do sono e
deficiência de vitamina B12.

CONCLUSÃO

Os resultados do presente estudo sugerem que os antioxidantes provenientes da

alimentação e de suplementos não estão associados com menor prevalência de
depressão entre os idosos estudados. No entanto, em decorrência do estresse oxidativo
ser uma convincente hipótese biológica na patogênese da depressão, investigações que
avaliem abordagens alternativas para a avaliação do estado antioxidante e seu papel na
prevenção da depressão são importantes. Novos estudos em outras populações de idosos
fazem-se igualmente relevantes com vistas a confirmar nossos resultados e determinar
se a alimentação avaliada pela CATd está associada à depressão.

60
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7. CONSIDERAÇÕES FINAIS

O processo de envelhecimento está associado com o aumento de doenças crônicas e

transtornos psiquiátricos que podem comprometer a saúde e a qualidade de vida dos
idosos. Por isso, conhecer os fatores que influenciam a ocorrência dessas doenças torna-
se necessário para que ações de prevenção e promoção da saúde na terceira idade sejam
implementadas.

Os resultados deste estudo evidenciam que os principais grupos de alimentos que

contribuíram para a CATd foram café e chá, hortaliças, frutas e sucos e cereais, de
forma semelhante ao obtido por estudos internacionais. A CATd tem potencial para
aplicações clínicas e de saúde pública, uma vez que fornece a soma das atividades
protetoras dos antioxidantes na dieta.

Um dos fatores relacionados aos transtornos psiquiátricos é a baixa qualidade da dieta.

Evidências crescentes tem sugerido que uma alimentação saudável pode prevenir não só
a depressão, mas inúmeras outras doenças. No presente estudo, a associação entre maior
CATd e menor prevalência de depressão não foi estatisticamente significante, mesmo
após ajuste por vários fatores de confusão. Nesse sentido, estudos adicionais são
importantes para comprovar ou não a hipótese de que a CATd está associada à
depressão.

Políticas públicas direcionadas para uma promoção da saúde e qualidade de vida dos
idosos devem incluir ações que garantam o direito à uma alimentação adequada o que
requer iniciativas que contemplem o custo dos alimentos, objetivando facilitar o acesso
dos idosos a alimentos saudáveis. Além disso, essas ações devem promover a inclusão
de grupos de alimentos pouco consumidos, mas ricos em antioxidantes, como as ervas e
especiarias e, assim, contribuir com as mudanças do comportamento alimentar e na
melhoria da qualidade da dieta.. Além disso, esta população necessita de acesso
contínuo a profissionais competentes que possibilitem aos idosos identificar o que pode
ser modificado em seu hábito alimentar e como fazê-lo da maneira mais adequada.

66
 ANEXOS

Anexo A - Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos

67
Anexo B – Recordatório de Ingestão Habitual

68
Anexo C - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

69
70