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endodontia: tratamento de canais radiculares – princípios técnicos e biológicos

DEFINIÇÃO regularidade, por possuir saliências, reentrâncias

A Endodontia é a ciência e arte que en-
volve a etiologia, a prevenção, o diagnóstico
e o tratamento das alterações patológicas
da polpa dentária e de suas repercussões
na região periapical e conseqüentemente no
organismo. Resumidamente, essa especialidade
cuida da prevenção e do tratamento do endodonto
e da região apical e periapical.
O endodonto é representado pela dentina,
cavidade pulpar e polpa, enquanto a região apical
e periapical é constituída pelos tecidos de susten-
tação do dente, que incluem e contornam o ápice
radicular e que são:
• limite CDC;
• canal cementário;
• coto pulpar;
• cemento;
• forame;
• membrana (espaço) periodontal;
• parede e osso alveolar.
e fendas, conseqüentes da deposição de dentina
reacional ou secundária.
Topograficamente, essa cavidade é dividida em
duas porções.
PORÇÃO CORONÁRIA OU CÂMARA PUL-
PAR - onde se aloja a polpa coronária, apresen-
tando as seguintes partes:
• Parede oclusal, incisal ou teto - é a porção
de dentina que limita a câmara pulpar em di-
reção oclusal ou incisal. Essa parede apresenta
saliências e reentrâncias que correspondem
aos sulcos e ao lóbulos de desenvolvimento
(dentes anteriores) e às cúspides (pré-molares
e molares).

Jusficamos tal definição, mesmo embriologi-

camente, pois dentina e polpa têm sua origem no
folículo dental, enquanto o cemento e o espaço
periodontal se diferenciam a partir do saco embrio-
nário (dental), em torno dos quais se desenvolvem
a parede e o osso alveolar.
Assim sendo, dentina e polpa são considera-
das como aspectos diferentes de um mesmo tecido
que mantêm entre si íntima relação histológica,
fisiológica, histopatológica e fisiopatológica, carac-
terizando o chamado complexo polpa-dentina (Tem
Cate106) (Fig. 1.1).
Esse conceito é novidade para um profissional
formado há mais de 20 anos, e que não procurou
se atualizar, sendo porém bastante corriqueiro para
um cirurgião-dentista atualizado cientificamente
e que acompanha os novos estudos e as novas
pesquisas, sabedor, portanto, de que o piso de
uma cavidade dentinária é um “assoalho de células
vivas”.
A cavidade pulpar (Fig. 1.2) é o espaço
presente internamente no dente, limitado em toda
Fig. 1.1
sua extensão por dentina, exceto ao nível do fora-
Complexo dentina-polpa (A) dentina, (B) pré-dentina, (C)
me ou forames apicais. Tem a forma aproximada camada odontoblástica, (D) camada sub-odontoblástica,
do exterior do dente, não apresentando a mesma (E) polpa.

capítulo 1 ENDODONTIA: Considerações Iniciais – Definição – Importância
• Parede cervical ou assoalho - é a parede
dentinária oposta e mais ou menos paralela à
parede oclusal. Apresenta uma superfície conve-
xa, lisa e polida na parte média, com depressões
nos pontos que correspondem às entradas dos
canais radiculares.
• Paredes mesial, distal, vestibular e lingual
- são as porções de dentina da câmara pulpar
correspondentes às faces da coroa dentária.
PORÇÃO RADICULAR OU CANAL
RADICULAR9,69 - que aloja a polpa radicular.
Didaticamente, o canal radicular apresenta-se
dividido em três terços: apical, médio e cervical,
enquanto biologicamente são distinguidos duas
conformações:
a. canal dentinário;
b. canal cementário.
Ao observarmos macroscopicamente a raiz de
um dente, poderíamos imaginar que o canal radi-
cular seria único e de conformação cônica, sendo
porém, na realidade, constituído por duas con-
formações cônicas. Uma bastante ampla e longa,
Fig. 1.2
(A) Esmalte, (B) dentina, (C) cavidade pulpar, (D) corno
pulpar, (E) teto da câmara pulpar, (F) câmara pulpar, (G)
assoalho da câmara pulpar, (H) entrada do canal radicular,
(I) canal radicular, (J) cemento, (K) membrana periodontal e
(L) forame apical.
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com seu maior diâmetro voltado para a câmara
pulpar e o menor para apical, ao nível da união
cemento-dentina-canal (CDC), constituindo o ca-
nal dentinário. A outra conformação, apresenta
geralmente o seu diâmetro menor também voltado
para a união CDC e o maior voltado para a região
periapical, constituindo o canal cementário.
Essa divisão é de grande importância bioló-
gica, pois de acordo com os trabalhos realizados
por Grove39, em 1931, por Ostby74, Fisher34 e, mais
recentemente, por Kuttler55, existe uma diferença
histológica entre os tecidos do canal dentinário
e do canal cementário.
O primeiro é constituído por um tecido conjun-
tivo mucoso, tipo embrionário e rico em dentino-
blastos, enquanto no canal cementário encontramos
um tecido conjuntivo maduro sem dentinoblastos e
já pertencente à região periapical sendo entretanto,
diretamente relacionado com o anterior.
O canal dentinário, onde se localiza a pol-
pa dental, é considerado o “campo de ação do
endodontista”, tendo por limite apical, a união
CDC55 (Fig. 1.3).
A REGIÃO APICAL E PERIAPICAL, repre-
sentada pelos tecidos que incluem e contornam o
ápice radicular, estando intimamente relacionados
com a polpa. Devido à esse fato, essa região pode
sofrer as conseqüências das alterações patológicas
da mesma, quer pela ação dos produtos de sua
decomposição, quer pela ação direta das bactérias
ou de suas toxinas ou durante o tratamento de
canal radicular, pela própria intervenção profissio-
nal, ocorrendo assim, as mais variadas reações
periapicais.
Constituindo-se no centro nervoso, vascular e
linfático de todo periodonto, esta região, quando
traumatizada mecanicamente pelo próprio profis-
sional, como também pelo emprego de substâncias
citotóxicas, durante o tratamento do canal radicular,
ou irritada pelos produtos da decomposição pulpar,
bactérias e suas toxinas, poderá produzir uma res-
posta indesejável, em toda a estrutura periodontal,
com conseqüente estágio doloroso.
Considerada uma das áreas do organismo de
altíssima atividade metabólica16, a região apical e
periapical na Endodontia atual possui um papel
fundamental quanto ao aspecto biológico.
Como vimos anteriormente, dentro das condi-
ções normais, esta região é composta das seguin-
tes estruturas:
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endodontia: tratamento de canais radiculares – princípios técnicos e biológicos

1. Limite cemento-dentina-canal (CDC); 1. Limite cemento-dentina-canal (CDC)

2. Canal cementário; O “campo de ação do endodontista” em
3. Coto pulpar (coto-periodontal); casos de biopulpectomia tem por limite apical
4. Cemento; a união CDC. Essa estrutura anatômica assume
5. Forame apical; interesse especial na prática endodôntica atual
6. Membrana (espaço) periodontal; por ser considerada, pela maioria dos autores,
7. Parede e osso alveolar (coto-periodontal). como o ponto crítico e como o limite de se-
gurança, para a obtenção do sucesso clínico,
radiográfico, histológico e jurídico após o trata-
mento. De acordo com esses autores, em casos
de biopulpectomias, quando a instrumentação
e a obturação não ultrapassam esse limite, há
maior possibilidade para a ocorrência da mi-
neralização, ao nível foraminal, objetivo ideal
de um tratamento endodôntico (Fig. 1.4). Essa
reparação se realiza às expensas do cemento
que recobre o próprio canal cementário, além
do limite citado, assim como dos elementos ce-
lulares e vasculares, pertencentes à membrana
(espaço) periodontal.
Na prática, a própria natureza favorece a
intervenção endodôntica, pois o canal radicular
apresenta maior constrição a esse nível, sendo em
média 223 micrômetros para os jovens e 210 nas
pessoas idosas55.
Em trabalho de pesquisa efetuado em hu-
manos através de apicectomias realizadas após o
tratamento endodôntico58, observamos nos cortes
histológicos que a instrumentação e a conseqüente
obturação se limitavam ao “campo de ação do en-
dodontista” (canal dentinário), quando as mesmas
ficavam de 1 a 2 mm aquém do ápice radiográfico,
nos casos de biopulpectomia e necropulpectomia
I. Em casos de Necropulpectomias II a obturação
encontrava-se histologicamente dentro do canal
dentinário quando ficava radiograficamente a 1 mm
aquém do ápice.
Esses limites são baseados no mérito e em evi-
dências científicas e sedimentados através de ou-
tras centenas de pesquisas biológicas. Atualmente,
a instrumentação dos canais radiculares, em casos
de tratamento de dentes com vitalidade pulpar, até
o nível foraminal (“patência apical”) (Figs. 1.5A e
1-5B), que se diz inovadora, é exercida às expensas
da ciência e da própria biologia (ver Capítulo 5).
Um dos maiores argumentos para a realização
da patência apical (“apical patency”), em caso de
Fig. 1.3 biopulpectomia, é a de se evitar a compactação de
Canal dentinário, considerado como o “Campo de ação do raspas de dentina sobre o coto pulpar, impedindo a
endodontista”. reparação do mesmo. Nos dias atuais, aplicando-se
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capítulo 1 ENDODONTIA: Considerações Iniciais – Definição – Importância

Fig. 1.4
Região apical e periapical de Incisivo Central Superior de
dente de humano, 150 dias após Biopulpectomia, realizada
com base em princípios biológicos, evidenciando deposição
de tecido mineralizado (A) ao nível do coto pulpar (B),
íntegro (1,5 mm aquém do ápice) preservado durante o
tratamento (H.E. 40X).

as técnicas que aplicam o princípio coroa/ápice sem

pressão e principalmente, contanto com eficien-
tes métodos de irrigação/aspiração das soluções
irrigadoras, utilizados durante o tratamento, essa
compactação de raspas de dentina é perfeitamente
contornável, evitando-se assim, maior agressão
aos tecidos vivos apicais e periapicais ao ser rea-
lizada a “patência apical”. De acordo com Claudio
Mello (1950), “não devemos trabalhar contra
a natureza, mas sim ajudá-la na medida do
possível, em sua inigualável capacidade de
reparar as estruturas lesadas”.
Figs. 1.5A e B
A – Radiografia de Incisivo Central Superior (11), eviden-
ciando lima tipo K no 25, ao nível do forame apical, em caso
de Biopulpectomia;
B – Corte histológico, 40 dias após o tratamento, eviden-
ciando o espaço aberto no coto pulpar (setas), dilacerado
e presença de células inflamatórias, pela ação da “lima
patência”, na porção mesial do forame que se abre para
distal. Observar presença de tecido íntegro (seta), local não
atingido pela chamada patência apical (H.E. 40X).
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endodontia: tratamento de canais radiculares – princípios técnicos e biológicos
2. Canal cementário
Revestido por cemento em toda sua extensão,
corresponde, aproximadamente, de 0,5 a 3 mm da
extremidade final do canal radicular, encontrando-
se completamente formado de três a cinco anos
após a erupção do dente. Apresenta-se geralmente
de forma afunilada, com o maior diâmetro volta-
do para o forame apical e o menor junto à união
cemento-dentina-canal (limite CDC). Kuttler55, estu-
dando histologicamente a porção apical de 436 ca-
nais principais, concluiu que o comprimento médio
do canal cementário é de 524 micrômetros para
os dentes de jovens e de 659 micrômetros, para
pacientes após os 55 anos.
3. Coto pulpar (coto endo-periodontal)
O canal cementário é preenchido por um te-
cido conjuntivo maduro, chamado comumente e
erroneamente de coto pulpar, embora já consagra-
do pelo uso. Pertencente ao ligamento periodontal,
é isento de dentinoblastos, porém rico em fibras
e células (cementoblastos) e de outros elementos
estruturais próprios desse tecido. A preservação de
sua vitalidade durante o tratamento endodôntico
é de grande importância na reparação apical e
periapical, razão pela qual será detalhadamente
discutido no Capítulo 5.
4. Cemento
O cemento, tecido conjuntivo mineralizado,
diferencia-se da capa interna do saco dental sendo
portanto, de origem mesodérmica. Tem por função
primordial proteger a dentina e manter o dente im-
plantado no alvéolo. Essa função é verificada mes-
mo após a morte da polpa, podendo ainda, nesses
casos, formar uma barreira protetora, obliterando
o forame apical e impedindo assim a passagem
de agentes externos, irritantes ao organismo. O
cemento pode ser celular ou acelular.
No terço apical, o cemento é celular e espes-
so, podendo sofrer alterações de acordo com as
exigências fisiológicas e principalmente em razão
de problemas patológicos. Em casos de reação
periapical de longa duração, como por exemplo,
nos granulomas apicais, poderá haver uma erosão
do cemento, em muitos casos chegando a dentina
(Fig. 1.6), apresentando os cementoplastos (espa-
ços ocupados anteriormente pelo cementocitos),
agora repletos de microrganismos que nesses casos
constituem a infecção extraradicular.
Por ocupar um papel importante na reparação
apical e periapical pós-tratamento endodôntico, no-
vas considerações serão feitas no Capítulo 7.
Fig. 1.6
Corte histológico de ápice radicular de dente de humano,
com reação periapical crônica, evidenciando erosão apical
(H.E. 40X).
5. Forame apical
O forame é a abertura final do canal radicular
ao nível do terço apical da raiz dental. Essa aber-
tura nem sempre coincide com o vértice apical da
raiz, pois, de acordo com Kuttler55, em 68% dos
dentes jovens e em 80% nos adultos a parte ce-
mentária (canal cementário) não continua na mes-
ma direção da parte dentinária (canal dentinário).
Da mesma forma, Burch & Hulen12 informam que o
forame abre-se aquém do ápice anatômico (vértice
apical) em 92,4% dos casos. Essa abertura, que
tem em média 495 micrômetros nos dentes jovens
e 607 nos adultos55 e, eventualmente, abrindo-se 2
a 3 mm aquém do ápice anatômico, não permite
estabelecer clínica e radiograficamente o limite api-
cal do “campo de ação do endodontista” pela sim-
ples dedução da média do comprimento do canal
cementário. A determinação desse limite é baseado
em trabalhos de pesquisa, geralmente realizados
em humanos, cujos resultados são extrapolados
para as condições clínicas de trabalho.
6. Membrana (espaço) periodontal
Também denominada de pericemento, periodon-
to apical, ligamento periodontal e membrana alveolo-
dental. De origem mesodérmica, é através da parede

capítulo 1 ENDODONTIA: Considerações Iniciais – Definição – Importância
externa do saco dental que se diferencia a estrutura
inicial da membrana periodontal. É um tecido con-
juntivo denso que tem por função primordial unir o
cemento, biológica e mecanicamente, à parede alveo-
lar. Biologicamente, por manter as trocas metabólicas
entre o cemento e o osso alveolar, desempenhando
assim, funções nutritivas, defensivas e proprioceptivas
sensoriais. Mecanicamente, a membrana periodontal,
por ser constituída por tecidos moles, principalmente
fibras colágenas e estruturas vasculares distribuídas
numa substância intercelular gelatinosa, representa
um verdadeiro “amortecedor hidrostático”, cujo sis-
tema fluído atua na transmissão e neutralização de
forças que agem sobre os dentes.
Estando situada entre a parede alveolar e o
cemento, a membrana periodontal é evidenciada,
radiograficamente, como sendo uma linha radiolú-
cida, mais pronunciada nos jovens.
7. Parede e osso alveolar
Também de origem mesodérmica e da capa
externa do saco dental.
A parede alveolar (lâmina dura) consiste numa
fina camada de osso que limita externamente a
membrana periodontal. Normalmente a lâmina dura
é contínua e, sendo mais densa, radiograficamente,
pode ser distinguida, do osso alveolar por ser mais
radiopaca.
Através dos raios X, a sua normalidade é carac-
terizada pela integridade (continuidade), radiopaci-
dade e nitidez de limite interno. Externamente se
confunde com o trabeculado do osso esponjoso.
O osso alveolar é composto de duas partes.
Uma, representada pelo osso compacto que limita a
parte esponjosa e, outra, o esponjoso propriamente
dito, constituindo os componentes de sustentação
alveolar dos dentes.
Sendo de natureza mais plástica, o osso espon-
joso sofre rápida e facilmente a conseqüência dos
processos inflamatórios da região periapical através
das reabsorções, que, ao atingirem a estrutura
compacta, após longo período de tempo, (cortical
óssea vestibular ou lingual) serão evidenciadas ra-
diograficamente, constituindo elementos importan-
tes para o diagnóstico das lesões periapicais.
IMPORTÂNCIA
Reconhecida definitivamente, no Brasil através
do C.F.O., como especialidade odontológica apenas
15
em 1984, a Endodontia constitui-se, atualmente,
num dos mais importantes ramos da Odontologia,
sendo mesmo considerada por Kuttler54 como o
alicerce sobre o qual repousa o edifício odontológi-
co, com a Dentística, Prótese, etc. Não sendo bem
orientado e conduzido, poderemos ter o desmoro-
namento desse edifício.
Como vimos anteriormente, graças às pes-
quisas e contribuições de pesquisadores de toda
parte do mundo, a Endodontia atingiu um nível de
desenvolvimento que desperta o maior interesse
e entusiasmo dentre aqueles que se dedicam à
Odontologia, sendo isso, observado nos congres-
sos odontológicos. A Endodontia atualmente já
realiza seus próprios conclaves, como a Sessão
Anual da Associação Americana de Endodontia;
Reunião Anual de Endodontistas da Argentina,
COSAE, etc.
Como vimos em nossa edição anterior, 199861,
essa especialidade, firmou-se com bases científicas
somente após o aparecimento dos raios X, em
1895, descobertos por Roentgen e empregados
na Endodontia, já em 1899, por Kells104, e poste-
riormente com as críticas de Hunter42, em 1910,
de Rosenow84, em 1934, e, finalmente, com os
estudos e pesquisas realizadas por Okell & Elliot71,
em 1935, por Fish e Mac Lean33, em 1936 e por
Fish32, em 1939 e, recentemente, com os trabalhos
de Kakehashi et al.48, em 1965, Sabiston & Gold87,
em 1974 e Sundqvist102, em 1976.
Até então, a Endodontia era praticada utilizan-
do-se métodos, considerados hoje, como empíricos
e inconvenientes, os quais foram modificados após
os acontecimentos citados no parágrafo anterior.
Infelizmente, aqueles métodos são ainda hoje
empregados porque muitos profissionais não
prestigiam as excelentes contribuições e as novas
conquistas, esquecendo-se de que o tratamento
endodôntico não é apenas um problema téc-
nico, mas sim e principalmente, biológico.
Os motivos acima citados, possivelmente
podem explicar as razões pelas quais encontra-
mos nos levantamentos que avaliam o índice de
sucesso ou fracasso do tratamento endodôntico,
altíssimas porcentagens de canais radiculares mal
obturados, o que vem contribuir para o fracasso da
terapêutica endodôntica. Como conseqüência, esse
fracasso pode determinar problemas sistêmicos aos
pacientes, acarretando ou não, recursos jurídicos
e certamente, prejuízos econômicos aos mesmos,
16
endodontia: tratamento de canais radiculares – princípios técnicos e biológicos
pela necessidade de realização de retratamentos ou
mesmo de cirurgias parendodônticas.
As interpretações desses fracassos tornam-se
difíceis, em razão de inúmeras variáveis: diferentes
técnicas de tratamento utilizadas; limite apical de
obturação; dentes, radiograficamente, com ou sem
lesão periapical crônica prévia ao tratamento; pre-
dicados técnicos inerentes ao profissional (especia-
lista, clínico geral ou mesmo estudante); métodos
de avaliação empregados, etc.
Também, ainda é acentuadamente elevada a
prevalência de canais radiculares submetidos ao
tratamento que apresentam lesão periapical crô-
nica, principalmente como conseqüência da pobre
obturação dos mesmos, dados esses descritos em
levantamentos sobre a avaliação do sucesso/fracas-
so após tratamentos endodônticos (40,01%).
Quais as conseqüências sistêmicas dessas rea-
ções inflamatórias crônicas periapicais?
Há mais de 90 anos, Willian Hunter, médico
inglês, ao proferir uma conferência na Faculdade
de Medicina de Montreal (Canadá), condenou vio-
lentamente a má Odontologia que se praticava na
época, criticando-a e responsabilizando-a por focos
de infecção, e sugeriu que a inflamação crônica
periapical poderia contribuir para a ocorrência de
doenças sistêmicas. Nas últimas décadas, novos
achados à respeito dessa teoria estão sendo publica-
dos96. É ainda hoje reconhecido que apenas pesso-
as com altos níveis de colesterol correm o risco de
ataques cardíacos. Entretanto, tem sido observado
que a metade das pessoas acometidas de ataques
cardíacos apresentavam níveis normais de coleste-
rol. Pesquisas recentes80,82,96 têm demonstrado que,
a existência de uma inflamação crônica, de longa
duração, localizada em qualquer ponto do organis-
mo, pode triplicar o risco de ataques cardíacos.
Para Ridker et al.81,82, em trabalhos publicados
em 2000 e 2001, a inflamação crônica é considera-
da três vezes mais nociva para o coração quando
comparada ao colesterol.
Uma infecção de longa duração, e de baixa
virulência, pode manter as células imunes ativa-
das e elevar o nível de CRP (proteína plasmática
C-reativa)67. De acordo com Gorman & Park37, os
níveis de CRP tem sido relacionados aos riscos de
ataques cardíacos, diabetes e artrites reumatóides.
Assim, maior atenção necessita ser adotada
pelas Faculdades de Odontologia, pelas associações
de classe, para que o profissional, principalmente
o clínico geral, participe de cursos de educação
continuada. Para os especialistas entretanto, faz-se
necessário oferecer, maiores conhecimentos téc-
nico-científicos, através de cursos de atualização,
principalmente para o tratamento de casos mais
difíceis e complexos.
Como vimos anteriormente, alguns trabalhos
avaliaram o índice de sucesso ou fracasso entre
estudantes universitários, analisando a qualidade
das obturações de canais radiculares efetuadas em
dentes de alunos que cursam escolas de nível su-
perior (Tabela 1.4)4,9,21,29,57,60,62,63,64,92,93,105,107.
Essa metodologia de avaliação é bastante signifi-
cativa por ser realizada a partir de uma amostragem
privilegiada de nossa população, que são estudantes
pertencentes ao nível superior os quais em nosso país
constituem uma verdadeira “elite”, por supostamente,
pertencerem a um nível sócio-econômico mais dife-
renciado. Em levantamentos realizados pelo Censo
de Ensino Superior (MEC) (2003) somente 9% dos
jovens entre 18 a 24 anos, de nosso país, encontram-
se matriculados em nossas universidades.
Considerando-se que o avanço técnico-científi-
co da especialidade, nos últimos 20 anos, ocorreu
em ritmo acelerado e em nível bastante elevado
cientificamente, faz-se necessário a atualização de
conhecimentos para os profissionais, como também
de incutir-lhes o sentido de responsabilidade, pois:
• a melhor interpretação do mecanismo bioquímico
da inflamação, das infecções e da biologia apical
e periapical;
• os recentes achados imunológicos;
• os novos métodos de estudo da microbiota do
sistema de canal radicular;
• a evolução da farmacologia e da terapêutica;
• a padronização dos instrumentos endodônticos e
materiais obturadores;
• o aparecimento de novos instrumentos, como os
de níquel e titânio, novas técnicas e aparelhos;
• a necessidade de um maior aprimoramento da
habilidade manual e sensibilidade tátil;
• a racionalização na seleção de casos para o tra-
tamento;
• a possibilidade da complementação da rizogê-
nese incompleta dos dentes que perderam a
vitalidade pulpar;
• a recente evolução cirúrgica, através das he-
misecções, radicectomias, transfixações endo-
dônticas, transplantes intencionais, reimplantes,