IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Paciente: IGOR JOÃO

Idade: 35 anos

Data de Nasc: 06/04/1980

Data de Admissão: 25/09/2020

Leito: 13.2 em clínica médica

Sexo: Masculino

Naturalidade: Resende Rj

Procedência: Residência

A mãe relata que o Paciente IJ tem histórico de etilismo apresentando transtorno de

comportamento social e domiciliar. A mãe relata também que além do paciente, tem outro
filho que sofre de transtorno mental e que a medicação tem que ser extremamente cuidadosa
por apresentar comportamento agressivo e por essa razão, seria impossível acompanhar o
paciente na internação de clínica médica, deixando-o aos cuidados da equipe de enfermagem.
A mãe apresenta sentimento de culpa por não poder estar presente junto ao filho, além de
fadiga extrema e estresse visível, sendo também assistida pela assistência social. Já na
internação, o Sr. IJ apresentou momentos de delirium tremens, Síndrome de Abstinência
Alcoólica (SAA), falta de coordenação motora alucinações com verbalizações desconexas. Nos
três primeiros dias, ficou sob contenção nos MMSS por não se encontrar colaborativo aos
cuidados de enfermagem.

Anotação de Enfermagem.

28/09/2020 - IJ. Deu entrada na internação clínica desse hospital em: 25/09/2020 com queixa
principal de etilismo. Paciente restrito ao leito, sob contenção em MMSS, consciente,
orientado, não cooperativo, verbalizando com alucinações parciais, hidratado, corado,
acianótico, anictérico. Ao exame físico: Couro cabeludo integro sem presença de alopecia, sem
pediculose, pupilas isocrômicas e foto reagentes, escleróticas sem alterações, pavilhão
auricular sem presença de cerumes, fossas nasais em aspectos normais sem desvio de septo,
sem secreção, cavidade oral hidratada com dentição incompleta sem presença de prótese,
pescoço sem gânglios palpáveis, Eupneico , afebril, tórax simétrico em expansibilidade normal,
ausculta pulmonar com MVA S/RA em ambos os ápices, ausculta cardíaca com BNF/2T,
abdômen liso, indolor a palpação, ausculta com ruídos hidroaéreos, percussão com sons
timpânicos, ausência de massa papável. MMSS simétricos, pele hidratada, sem presença de
edemas, com boa perfusão periférica, AVP em MSD com SG 5% dieta normal, eliminações
fisiológicas presentes. Sinais vitais: PA 130x90 mmHg, TAx: 37°C, técnica enef RKJT FR:23 rpm,
FC: 98 bpm, glicemia mg/dL, Spo, 95%---------------------------------------------------Coren 117722

CUIDADOS DE ENFERMAGEM

INTERNAÇÃO HOSPITALAR

1ª SEMANA

CUIDADOS GERAIS
• Repouso absoluto.

• Redução do estímulo audiovisual.

• Monitorização da glicemia, eletrólitos e hidratação.

• Dieta leve ou jejum.

• Monitorização da evolução sintomatológica.

FARMACOTERAPIA

Tiamina/dia: 300 mg intramuscular

Aumentar a dose em caso de confusão mental, ataxia, nistágmo (síndrome de Wernicke).

Sedativos:

Diazepam: 10-20 mg oral de /hora em hora

Clordiazepóxido: 50 a 100 mg oral/hora em hora

Lorazepam: 2-4 mg oral/hora em hora

Se necessário, administrar diazepam endovenoso, 10 mg em 4 minutos com retaguarda para o

manejo de parada respiratória.

2ª E 3ª SEMANAS CUIDADOS GERAIS

Redução gradual dos cuidados gerais.

FARMACOTERAPIA

Tiamina: 300 mg/dia/oral;

Sedativos redução gradual.

1ª SEMANA

ORIENTAÇOES CUIDADOS GERAIS

• Esclarecimento adequado sobre SAA para o paciente e familiares.

• Retornos frequentes ou visitas da equipe no domicílio por 3 a 4 semanas.

• Contra-indicar a condução de veículos durante o uso de benzodiazepínicos.

• Dieta leve ou restrita e hidratação adequada.

• Repouso relativo em ambiente calmo desprovido de estimulação audio-visual.

• Supervisão de familiar.

• Encaminhamento para emergência se observar alteração da orientação tem poro-espacial

e/ou do nível de consciência.

FARMACOTERAPIA

Tiamina/dia: 300 mg intramuscular;

Sedativos: depende do caso;

 Diazepam: de 20 à 40 mg dia/oral ou

Clordiazepóxido: de 100 à 200 mg/dia/oral ou

Lorazepam (hepatopatia associada): de 4 à 8 mg/dia/oral

2ª E 3ª SEMANAS

CUIDADOS GERAIS

Redução gradual dos cuidados gerais.

FARMACOTERAPIA

Tiamina: 300 mg/dia/oral;

Sedativos redução gradual.

OBS : SERA REALIZADO OS CUIDADOS DIARIO COM ESSE PACIENTE BANHO ALIMENTACAO E
APOIO PISICOLOGICO .

ALUNAS: RUANA DA SILVA

KARINA S FREIRE

TAMIRES FLORENCE

JOSIANE C.R DA SILVA .CESAR