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Asma (Resposta broncoconstritora

DEFINIÇÃO exagerada a estímulos)

ð Asma é uma doença OBSTRUTIVA de inflamatória crônica, caracterizada por uma hiper-responsividade das vias aéreas
inferiores e por limitação do fluxo de ar pelas vias aéreas.
ð Manifesta-se com episódios recorrentes de sibilância, dispneia, aperto no peito e tosse, podendo
piorar à noite ou de madrugada

 Doença pulmonar obstrutiva se caracteriza por uma resistência ou impedimento total da passagem
de pelas vias aéreas inferiores (traqueia, brônquios, bronquíolos). Ex: ASMA e DPOC

 Doença pulmonar restritiva se caracteriza por um prejuízo na insuflação dos alvéolos e pela diminuição
Da CPT . Ex: FIBROSE
EPIDEMIOLOGIA

ð É uma patologia comum, afeta em média 7-10% da população

ð Afeta mais meninos do que meninas (idade < 14 anos)
ð Após a puberdade isso se inverte, acometendo um pouco mais mulheres do que homens.
ð A asma pode começar em qualquer idade, com o pico de incidência ocorrendo aos 3 anos
ð Urbanização = tem levado a um aumento do número de caso devido a exposição a poluição.
Fatores de risco e desencadeantes

ð A asma é uma doença com fatores genéticos e ambientais inter-relacionados.

ð Fatores de risco: predispõem à asma
ð Fatores desencadeantes: são fatores ambientais que pioram a asma em pacientes com doença estabelecida

Fatores de risco Desencadeantes

ð Predisposição genética ð Alérgenos
ð Atopia ð IVAS
ð Sexo ð Ar frio
ð Etnia ð Dióxido de enxofre e poluentes irritantes
ð Obesidade ð Fármacos b-bloqueadores e Ácido acetilsalicílico
ð Tabagismo ativo ou passivo ð Estresse
ð Alérgenos
ð Poluição atmosférica
ð Infecções respiratórias.

Atopia

ð Principal fator de risco para asma;

ð Tendência do sistema imunológico à formação de anticorpos IgE contra antígenos comuns
do meio ambiente, chamados de alérgenos – ácaro, pelos de animais domésticos,
pólen ...)
 É comum que pacientes asmáticos apresentem outras doenças atópicas como
rinite (80%) e dermatite.
ð Apenas um percentual de pessoas atópicas desenvolvem asma. Acredita-se que algum outro fator (res) ambiental ou
genético predisponha o desenvolvimento da asma em indivíduos atópicos.
ð (IL) 4, IL-5, IL-9 e IL-13 das células T auxiliares tipo 2 (TH2), estão associadas à atopia.
Predisposição genética

ð A asma tem uma predisposição genética.

ð Além disso, a gravidade e a especificidade da asma também parecem estar associadas a genes diferentes.
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ð Análises genéticas indicam que a asma é poligênica, com interação de múltiplos genes, gerando respostas diferentes nas
populações.
 Os achados mais consistentes foram as associações com os polimorfismos dos genes do cromossomo 5q, inclusive das
interleucinas (IL) 4, IL-5, IL-9 e IL-13 das células T auxiliares tipo 2 (TH2), que estão associadas à atopia.
 Existem evidências crescentes de uma interação complexa entre os polimorfismos genéticos e os fatores ambientais,
mas serão necessários estudos com grandes populações para elucidar as relações.
 Novos genes associados à asma, inclusive ADAM-33, DPP-10 e ORMDL3, também foram identificados por clonagem
posicional, mas sua função na patogênese da doença ainda é desconhecida.
 Estudos recentes de associação genômica ampla identificaram outros genes, como o ORMDL3, mas sua contribuição
funcional ainda não foi determinada.
Mecanismos epigenéticos

ð Há evidências crescentes de que mecanismos epigenéticos podem ser importantes, particularmente no desenvolvimento
precoce da asma.
ð Padrões de modificação da histona e metilação do DNA podem ser influenciados por dieta, exposição à fumaça de cigarro e
poluição do ar, podendo afetar os genes envolvidos na patogênese da asma.
ð Essas alterações epigenéticas podem ocorrer no feto como resultado de exposições ambientais maternas.
Infecções

ð Infecções virais (em especial o rinovírus) são fatores desencadeantes comuns das exacerbações da asma, porém, ainda não
está claro se elas desempenham alguma função etiológica.
ð Desencadeiam acentuação da inflamação das vias aéreas com quantidades aumentadas de eosinófilos e neutrófilos.
Dieta

ð Ainda não se conhece muito os efeitos da dieta sobre a desenvolvimento da asma.

ð Alguns estudos indicam que dietas pobres em antioxidantes (vitamina A e C e D), magnésio, selênio e Ômega-3, ou ricas em
sódio e em ômega-6 estão associadas a um risco maior de se desenvolver asma.
ð A obesidade também é um fator de risco independente para asma, principalmente entre as mulheres – ocorre um aumento de
adipocinas pró-inflamatórias e redução de adipocinas anti-inflamatórias liberadas das células adiposas.
Poluição do ar

ð Poluição do ar: Poluentes do ar, dióxido de enxofre, ozônio, fumaça de cigarro...

Alérgenos

ð Os alérgenos inalados são desencadeantes comuns dos sintomas asmáticos e também foram implicados na sensibilização
alérgica.
ð Quando inalados ativam os mastócitos e a IgE ligada a eles provoca a liberação de broncoconstritores.
ð Ocorre resposta aguda inflamatória: aumento de eosinófilos e neutrófilos
ð Os alérgenos que mais desencadeiam asma são a espécie Dermatophagoides (ácaros)
Ocupacional

ð A asma ocupacional é relativamente comum e pode acometer até 10% dos adultos jovens.
ð Substâncias químicas como di-isocianato de tolueno e anidrido trimetílico podem causar sensibilização independente de
atopia
ð A asma ocupacional pode ser suspeitada quando o paciente melhora nos finais de semana e nos feriados.
DESESNCADEANTES DA ASMA:
AGENTES FARMACOLÓGICOS

ð Vários fármacos podem desencadear asma.

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ð Os bloqueadores β-adrenérgicos muitas vezes pioram agudamente a asma e sua utilização pode ser fatal. Todos os β-
bloqueadores devem ser evitados, e até mesmo os bloqueadores β2 seletivos ou a aplicação tópica (p. ex., colírio de timolol)
podem ser perigosos.
ð O ácido acetilsalicílico pode agravar a asma de alguns pacientes (a asma sensível ao ácido acetilsalicílico)
EXERCÍCIO FÍSICO

ð O exercício físico é um fator desencadeante comum da asma, principalmente nas crianças.

ð O mecanismo está relacionado com hiperventilação, que aumenta a Osmolalidade do líquido que recobre as vias aéreas e
desencadeia a liberação dos mediadores dos mastócitos, resultando em broncoconstrição.
ð A asma induzida por exercícios (AIE) em geral começa após o final dos exercícios e melhora de forma espontânea dentro de
cerca de 30 minutos.
ð A AIE piora em climas secos e frios em comparação com condições quentes e úmidas
HORMÔNIOS

ð Algumas mulheres têm agravamento pré-menstrual da asma, que, em alguns casos, pode ser muito grave.
ð Os mecanismos não estão bem esclarecidos, mas se relacionam com a redução dos níveis de progesterona; nos casos
graves, a asma pode melhorar com tratamento com doses altas de progesterona ou de fatores de liberação das
gonadotrofinas.
ð Tireotoxicose e hipotireoidismo podem piorar a asma, embora seus mecanismos sejam desconhecidos
ESTRESSE

ð Muitos pacientes asmáticos referem agravamento dos sintomas pelo estresse.

ð Fatores psicológicos podem provocar broncoconstrição por ativação das vias reflexas colinérgicas.
ð Paradoxalmente, o estresse muito grave (p. ex., perda de um ente querido por morte) não piora e pode até melhorar os
sintomas de asma.
FISIOPATOLOGIA

ð A asma está associada com uma inflamação crônica específica na

mucosa das vias aéreas inferiores (traqueia, brônquios, bronquíolos
ð Alvéolos não são afetados
ð A explicação mais aceita envolve um desequilíbrio imunológico
relacionado a diferenciação dos linfócitos-T, que podem se
diferenciar em Th1 e Th2, havendo a prevalência de linfócitos Th2
que desencadeiam uma inflamação alérgica.
Patogênese

ð A sensibilização a um alérgeno desencadeia uma resposta sobre as

células T, que induzem a produção acentuada de células T auxiliar
tipo 2. (TH2), que por sua vez produz várias citocinas como:
 IL-4 e IL-13 – que estimulam a produção de anticorpos IgE.
 IL-5 – que ativa os eosinófilos
 IL- 13 – que estimula a produção de muco

ð Os IgEs formados se ligam aos mastócitos, que liberam então Citocinas e outros mediadores inflamatórios (histamina,
prostaglandinas e leucotrienos)
ð Esses mediadores desencadeiam respostas obstrutivas nas vias por meio da contração da musculatura lisa e pela produção
de muco.
REAÇÃO DA FASE INICIAL/ IMEDIATA --> Que ocorre após alguns minutos a exposição ao estímulo. É marcada por
broncoconstrição, aumento na produção de muco e vasodilatação. A broncoconstrição é desencadeada por mediadores liberados
de mastócitos, incluindo-se histamina, prostaglandina D2 e leucotrienos LTC4, D4 e E4, e também por vias neurais reflexas.
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REAÇÃO DE FASE TARDIA --> Mediadores inflamatórios estimulam células epiteliais a produzir quimiocinas (como a eotaxina,
que é um potente quimioatraente e ativador de eosinófilos), que promovem o recrutamento de células TH2, eosinófilos e outros
leucócitos, ampliando, assim, a reação inflamatória iniciada pelas células imunológicas residentes
Inflamação das vias aéreas

ð Há inflamação da mucosa respiratória da traqueia até os bronquíolos terminais, mas com predomínio nos brônquios (vias
aéreas cartilaginosas); porém, ainda não está claro como as células inflamatórias interagem e como a inflamação se traduz
em sintomas de asma
ð Existem evidências de que o padrão específico de inflamação das vias aéreas da asma esteja associado à hiper-reatividade
das vias aéreas (HRVA), que é a anormalidade fisiológica da asma, que está correlacionada com obstrução de fluxo aéreo
variável.
Células de defesa e a ação inflamatória
MASTÓCITOS

ð Os mastócitos são importantes na iniciação das respostas broncoconstritoras agudas aos alérgenos e a vários outros
estímulos indiretos, como exercícios, hiperventilação (por meio de alterações da osmolalidade).
ð Os mastócitos ativados são encontrados nas superfícies das vias aéreas dos pacientes asmáticos e também na musculatura
lisa das vias aéreas.
ð São ativados pelos alérgenos por um mecanismo dependente da IgE
ð Além disso, liberam vários mediadores broncoconstritores, inclusive histamina, prostaglandina D2 e leucotrienos cisteinílicos,
mas também várias citocinas, quimiocinas, fatores de crescimento e neurotrofina
MACRÓFAGOS

ð Os macrófagos derivados dos monócitos circulantes podem trafegar nas vias aéreas dos pacientes asmáticos e ser ativados
pelos alérgenos por meio de receptores de IgE de baixa afinidade (FcεRII).
ð Os macrófagos têm a capacidade de iniciar um tipo de resposta inflamatória mediante a liberação de determinado padrão de
citocinas, mas tais células também secretam mediadores anti-inflamatórios (p. ex., IL-10) e, desse modo, seu papel na asma
não está definido.
CÉLULAS DENDRÍTICAS

ð São as principais células apresentadoras de antígenos. Elas fagocitam os alérgenos, processam-nos em peptídeos e migram
para os linfonodos locais, onde apresentam os peptídeos alergênicos aos linfócitos T naive, de modo a programar a produção
de células T específicas para esses alérgenos.
ð As células dendríticas imaturas do trato respiratório promovem a diferenciação das células TH2 e dependem das citocinas
como a IL-12 e o fator de necrose tumoral α (TNF-α) para estimular a resposta TH1, normalmente predominante. A citocina
conhecida como linfopoietina do estroma tímico (TSLP) é liberada pelas células epiteliais dos pacientes asmáticos e instrui as
células dendríticas a secretar quimiocinas, que atraem as células TH2 para as vias aéreas.
EOSINÓFILOS

ð A infiltração por eosinófilos é uma marca característica das vias aéreas asmáticas.
ð Os eosinófilos estão associados ao desenvolvimento da HRVA por meio da liberação de proteínas básicas e radicais livres
derivados do oxigênio.
ð Os anticorpos bloqueadores da IL-5 causam reduções profundas e prolongadas dos eosinófilos circulantes e do escarro, mas
não estão associados à atenuação da HRVA ou dos sintomas da asma; contudo, em alguns pacientes com eosinófilos nas
vias aéreas resistentes aos corticoides, há atenuação das exacerbações.
ð Os eosinófilos podem ser importantes na liberação de fatores de crescimento envolvidos no remodelamento das vias aéreas
e nas exacerbações, mas provavelmente não na HRV
NEUTRÓFILOS
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ð Quantidades aumentadas de neutrófilos ativados são encontradas no escarro e nas vias aéreas de alguns pacientes com
asma grave e durante as exacerbações da doença, embora alguns pacientes com asma leve ou moderada apresentem
predomínio dessas células.
LINFÓCITOS

ð Os linfócitos T desempenham um papel muito importante na coordenação da resposta inflamatória da asma por meio da
liberação de padrões específicos de citocinas, que resultam no recrutamento e na sobrevivência dos eosinófilos e na
manutenção da população de mastócitos nas vias aéreas.
ð O sistema imunológico virgem e o sistema imunológico dos pacientes asmáticos tendem a expressar o fenótipo TH2,
enquanto as células TH1 predominam nas vias aéreas normais.
 As células TH2, em razão da liberação de IL-5, estão associadas à inflamação eosinofílica e, por meio da secreção
de IL-4 e IL-13, estão relacionadas com a produção aumentada de IgE.
 As células T reguladoras (Treg) desempenham um papel importante na determinação da expressão das outras
células T, e existem evidências de reduções de alguns subtipos de Tregs (CD4+CD25+) que expressam o fator de
transcrição FOXP3 na asma, que está associado à proliferação dos linfócitos TH2.
 Recentemente foram identificadas células T inatas (ILC2) sem receptores de células T que liberam citocinas TH2 e
são reguladas por citocinas epiteliais, como IL-25 e IL-33, podendo predominar na asma não alérgica
CÉLULAS ESTRUTURAIS

ð Na asma, as células estruturais das vias aéreas (p. ex., células epiteliais, fibroblastos e células musculares lisas) também são
fontes importantes de mediadores inflamatórios como citocinas e mediadores lipídicos.
ð Como as células estruturais são muito mais numerosas que as células inflamatórias, elas podem se transformar na principal
fonte de mediadores responsáveis pela inflamação crônica das vias aéreas dos pacientes asmáticos.
Mediadores inflamatórios

ð Múltiplos mediadores inflamatórios foram implicados na asma e podem produzir vários efeitos nas vias aéreas.
ð Mediadores derivados de mastócitos, como a histamina, a prostaglandina D2 e os leucotrienos cisteinílicos, contraem a
musculatura lisa das vias aéreas, aumentam o extravasamento da microcirculação, estimulam a secreção de muco nas vias
aéreas e atraem outras células inflamatórias.
ð Como cada mediador produz vários efeitos, o papel dos mediadores específicos na fisiopatologia da asma ainda não foi
definido. Embora a multiplicidade de mediadores torne improvável que o bloqueio da síntese ou da ação de um único
mediador produza impacto significativo no quadro clínico da asma, estudos clínicos recentes com bloqueadores dos
leucotrienos sugeriram que os leucotrienos cisteinílicos tenham efeito clínico significativo.

Células inflamatórias Mediadores Efeitos

 Histamina  Broncoespasmo da musculatura
 Mastócitos  Prostaglandina D2 lisa
 Eosinófilos  Leucotrienos cisteinílicos  Aumentam extravasamento da
 Células TH2 circulação
 Basófilos  Estimula a secreção de muco
 Neutrófilos  Atração de cél. Inflamatórias
 Plaquetas

Células estruturais
 Cel. Epiteliais
 Cel, musc lisa
 Cel. Endoteliais
 Fibroblastos
 Nervos

CITOCINAS

ð As citocinas TH2 como IL-4, IL-5, IL-9 e IL-13 participam da inflamação alérgica
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ð As citocinas pró-inflamatórias como o TNF-α e a IL-1β amplificam a resposta inflamatória e desempenham papel importante
nas formas mais graves da doença.
ð A TSLP é uma citocina inicial secretada pelas células epiteliais dos pacientes asmáticos e coordena a liberação das
quimiocinas que atraem seletivamente as células TH2.
ð Algumas citocinas como a IL-10 e a IL-12 são anti-inflamatórias e podem estar deficientes na asma.
QUIMIOCINAS

ð As quimiocinas são responsáveis por atrair as células inflamatórias provenientes da circulação brônquica para as vias aéreas.
ð A eotaxina (CCL11) atrai seletivamente os eosinófilos por meio do CCR3 e é expressa pelas células epiteliais dos pacientes
asmáticos
ð A CCL17 (TARC) e a CCL22 (MDC), liberadas pelas células epiteliais, atraem as células TH2 por meio do CCR4

1- O alérgeno interage com células dendríticas e libera a

linfopoietina estimulada tímica (TSLP), a qual estimula células
dendríticas ativadas para liberar as quimiocinas CCL17 e
CCL22, as quais atraem linfócitos T auxiliares 2 (TH 2).

2- Alérgenos e infecções virais podem liberar interleucina (IL)-25 e

IL-33, as quais recrutam e ativam células linfoides inatas tipo 2
(ILC2).

3- As células TH 2 e ILC2 liberam IL-5, e as células epiteliais

liberam CCL11 (eotaxina), que juntas levam ao recrutamento
de eosinófilos para as vias aéreas.

ESTRESSE OXIDATIVO

ð Células inflamatórias ativadas como macrófagos, eosinófilos e neutrófilos produzem espécies reativas do oxigênio.
ð O estresse oxidativo aumentado está relacionado com a gravidade da doença, pode amplificar a resposta inflamatória e
reduzir a responsividade aos corticoides.
ÓXIDO NÍTRICO

ð É produzido em várias células das vias aéreas pelas NO-sintases, principalmente nas células epiteliais e nos macrófagos.
ð A concentração de NO no ar expirado pelos pacientes asmáticos é maior que o normal e está relacionada com a inflamação
eosinofílica.
ð Níveis altos de NO podem contribuir para a vasodilatação brônquica observada na asma.
FATORES DE TRANSCRIÇÃO

ð Fatores de transcrição pró-inflamatórios como o fator nuclear κB (NFκB) e a proteína 1 ativadora (AP-1) são ativados nas vias
aéreas dos pacientes asmáticos e coordenam a expressão de vários genes inflamatórios.
ð Entre os fatores de transcrição mais específicos envolvidos estão o fator nuclear das células T ativadas e o GATA-3, que
regula a expressão das citocinas TH2 das células TH2 e ILC2.
Efeitos da inflamação
EPITÉLIO DAS VIAS AÉREAS
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ð O desprendimento do epitélio das vias aéreas pode ser importante na patogênese da HRVA. A lesão epitelial pode contribuir
para a HRVA de várias formas, incluindo a perda de sua função de barreira para permitir a penetração dos alérgenos; a perda
de enzimas (como a endopeptidase neutra/neprilisina) que decompõem os mediadores inflamatórios como a bradicinina; a
perda de um fator relaxante (também conhecido como fator relaxante derivado do epitélio); e a exposição dos nervos
sensitivos, que pode desencadear efeitos neurais reflexos nas vias aéreas.
FIBROSE

ð Em todos os pacientes asmáticos, a membrana basal parece espessada em razão da fibrose subepitelial com deposição de
colágeno dos tipos III e V abaixo da membrana basal verdadeira e essa alteração está associada à infiltração por eosinófilos,
possivelmente devido à liberação dos mediadores pró-fibróticos como o fator de crescimento transformador β.

MUSCULATURA LISA DAS VIAS AÉREAS

ð Os mediadores inflamatórios podem modular os canais iônicos que ajudam a regular o potencial de repouso das membranas
das células musculares lisas das vias aéreas e, assim, alterar o grau de excitabilidade dessas células. Nas vias aéreas dos
pacientes asmáticos, também há hipertrofia e hiperplasia características da musculatura lisa, que provavelmente resultam de
estimulação das células musculares lisas por vários fatores de crescimento, inclusive o fator de crescimento derivado de
plaquetas (PDGF) ou a endotelina 1, que são liberados pelas células inflamatórias ou epiteliais. As células da musculatura
lisa das vias aéreas de pacientes asmáticos também liberam múltiplos mediadores inflamatórios, particularmente citocinas e
quimiocinas.
RESPOSTAS VASCULARES

ð Há aumento do fluxo sanguíneo na mucosa dos pacientes com asma, o que pode contribuir para o estreitamento das vias
aéreas.
ð As vias aéreas dos pacientes asmáticos têm quantidades aumentadas de vasos sanguíneos em consequência da
angiogênese secundária aos fatores de crescimento, principalmente o fator de crescimento do endotélio vascular.
ð O extravasamento microvascular das vênulas pós-capilares em resposta aos mediadores inflamatórios também ocorre na
asma, causando edema das vias aéreas e exsudação plasmática para dentro do lúmen dessas estruturas
SECREÇÃO AUMENTADA DE MUCO

ð A secreção aumentada de muco contribui para a formação dos tampões de muco viscoso que obstruem as vias aéreas dos
pacientes asmáticos, principalmente nos casos fatais. Há hiperplasia das glândulas submucosas que se limitam às vias
aéreas calibrosas, bem como de quantidades aumentadas de células caliciformes epiteliais. Nos modelos experimentais
dessa doença, a IL-13 induz hipersecreção de muco
Fisiologia

ð A redução do fluxo ventilatório é causada principalmente pela broncoconstrição (por mediadores de mastócitos), mas o
edema das vias aéreas, a congestão vascular e a obstrução intraluminar pelo exsudato também podem contribuir.
ð Isso provoca reduções do volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF1 ), da relação VEF1 /capacidade vital forçada
(CVF) e do pico de fluxo expiratório (PFE), além de aumentar a resistência nas vias aéreas.
ð O fechamento precoce das vias aéreas periféricas causa hiperinsuflação pulmonar (“alçaponamento de ar”, air trapping) e
aumento do volume residual, sobretudo durante as exacerbações agudas e nos pacientes com asma grave persistente. Na
asma mais grave, a ventilação reduzida e o fluxo sanguíneo pulmonar aumentado causam hiperemia brônquica e
desequilíbrio entre ventilação e perfusão. A insuficiência ventilatória é muito rara, mesmo nos pacientes com asma grave; a
PCO2 arterial tende a ser baixa em razão da ventilação aumentada
Hiper-reatividade das vias aéreas

ð A HRVA é a anormalidade fisiológica característica da asma, e esse termo refere-se à resposta broncoconstritora exagerada
a vários estímulos desencadeantes inalados que não produziriam efeito em vias aéreas normais.
ð A acentuação da HRVA está relacionada com a frequência dos sintomas de asma e, por essa razão, um dos principais
objetivos do tratamento é reduzir essa hiper-reatividade.
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ð A reatividade broncoconstritora exacerbada é observada com broncoconstritores diretos (como histamina e metacolina), que
contraem a musculatura lisa das vias aéreas, mas em geral também ocorre com alguns estímulos indiretos que liberam
mediadores broncoconstritores dos mastócitos ou ativam os nervos sensitivo
QUADRO CLÍNICO

ð Os sinais e os sintomas típicos da asma são: sibilos, dispneia e tosse com intensidade variável, tanto espontaneamente
quanto depois do tratamento.
ð Caracteristicamente, os sintomas são desencadeados por um dos seguintes fatores: exposição a alérgenos, infecção viral
respiratória, mudança climática (ar frio), fumos, exercício físico, fármacos e estresse emocional.
 Os sintomas podem piorar à noite, e os pacientes muitas vezes acordam nas primeiras horas da manhã.
ð Os pacientes podem referir dificuldade para encher os pulmões de ar.
ð Alguns pacientes têm produção exagerada de muco, que em geral é espesso e difícil de expectorar.
ð Pode haver hiperventilação e utilização dos músculos acessórios da respiração.
ð Os sinais físicos característicos são inspiratórios e principalmente expiratórios, roncos difusos em todo o tórax e
hiperinsuflação em alguns casos
ASMA SAZONAL

 Ocorre em determinadas épocas do ano

ASMA PERENE

 Ocorre o ano todo

DIAGNÓSTICO

ð Exame clínico + espirometria para avalição da função pulmonar.

ð Os principais diagnósticos diferenciais da asma brônquica são:
 DPOC
 Insuficiência cardíaca;
 Tromboembolismo pulmonar;
 Obstrução da laringe ou traqueia;
 Traqueomalácia;
 Corpo estranho;
 Esofagite de refluxo;
Exame físico:

ð Paciente taquipneico
ð Dificuldade respiratória: podendo fazer uso de musculatura acessória – esforço maior na inspiração
ð Ausculta: presença de Sibilos
Exames laboratoriais

ð Pode mostrar aumento de eosinófilos

ð Podendo apresentar IgE sérica total aumentado.
Radiografia de Tórax

ð Pode ser solicitada, visando basicamente afastar complicações (pneumonia, pneumotórax).

ð No asmático leve, a radiografia é totalmente normal.
ð No asmático moderado a grave, podemos observar sinais de hiperinsuflação pulmonar (padrão semelhante DPOC).
PROVAS DE FUNÇÃO PULMONAR (PFP)
Espirometria
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ð Esta parte do exame é a mais importante no que concerne à asma. O paciente faz uma inspiração profunda máxima e depois
expira de forma forçada todo o ar possível. Os fluxos e volumes de ar expirados são mensurados no aparelho e comparados
com valores estabelecidos para o sexo, peso, altura e idade.

1. VEF 1,0
É o volume expiratório forçado no primeiro segundo. Está reduzido na crise asmática e frequentemente no período intercrítico.
Seu aumento após a prova broncodilatadora é um critério diagnóstico diferencial entre asma e DPOC. Pode ser utilizado para
quantificar a gravidade da doença.

 Asma leve: VEF1,0 > 80% do previsto;

 Asma moderada: VEF1,0 60-80% do previsto;
 Asma grave: VEF1,0 < 60% do previsto.
Referência: O VEF1,0 de um adulto de 70 kg deve estar em torno
de 2 litros.
2. Pico de Fluxo Expiratório (PFE)
É o fluxo expiratório máximo. Pode ser utilizado nas consultas para
quantificar a gravidade da doença, com valores percentuais
semelhantes ao VEF1,0.

 Asma leve: > 80% do previsto;

 Asma moderada: entre 60-80% do previsto;
 Asma grave: < 60% do previsto.

3. Capacidade Vital Forçada (CVF)

É o total de ar que sai dos pulmões após uma inspiração profunda
seguida de uma expiração forçada. Na asma moderada à grave pode haver aprisionamento de ar nos pulmões, devido à
obstrução significativa das vias aéreas. Na expiração forçada, a pressão intratorácica no asmático fica bastante positiva,
colabando algumas vias aéreas terminais, impedindo assim a saída de parte do ar que normalmente seria expirado. Portanto,
nesses pacientes, a CVF encontrar-se-á reduzida.
4. VEF 1,0 / CVF (Índice de Tiffenau)
Está reduzido na asma, sendo o parâmetro definidor de uma doença obstrutiva. O VEF1,0 pode estar reduzido nas doenças
pulmonares restritivas; porém, nestas patologias, a CVF reduz-se proporcionalmente ao VEF1,0, não ocorrendo alteração do
índice. Já nas doenças obstrutivas (ex.: asma, DPOC), o VEF1,0 se reduz muito mais que a CVF. Na asma, por definição, é <
75% (adultos) ou < 86% (crianças).
5. Fluxo Expiratório Forçado (FEF) 25% - 75%.
Neste momento da expiração forçada, o ar está vindo das vias aéreas mais distais, que são as mais acometidas na asma e na
DPOC, portanto, o FEF 25-75% está bastante reduzido nessas patologias. Esse é o exame funcional mais sensível (o primeiro
que se altera e o último a normalizar) para diagnóstico de asma e DPOC.

Índice de Tiffenau.

VEF1/CVF = Está reduzido na asma

 Critérios Diagnósticos da Asma
1. Prova broncodilatadora positiva: espirometria mostrando aumento do VEF1,0 ≥ 200 ml (valor absoluto) e ≥ 12% do valor pré-
broncodilatação ou ≥ 200 ml (valor absoluto) e ≥ 7% do valor previsto.
2. Na presença de VEF1,0 normais no período intercrítico, pode-se recorrer ao Teste Provocativo, que expõe o paciente a
baixas concentrações de agentes broncoconstritores pela via inalatória (metacolina, histamina ou carbacol).
 A queda ≥ 20% no VEF1,0 significa um teste provocativo positivo, denotando hiper-responsividade brônquica,
diagnóstico de asma.
Gabriel Zeferino T u t o r i a l 0 2 M O D V I I P á g i n a | 10

 Na asma induzida pelo exercício, espera-se uma queda de mais de 10-15% do VEF1,0 após a realização de um
protocolo de atividade física.

CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA DA ASMA

ð Avalia-se o nível de controle da asma nas últimas 4 semanas

TRATAMENTO
Asma não tem cura e busca-se no tratamento um controle dos sintomas e a prevenção da evolução da doença.
1. Beta-2 - Agonistas de Curta Ação (BACA)
 Salbutamol (ou Albuterol); ------> Aerolin, aerojet, salbutamol
 Fenoterol; --------------------------> Berotec, fenozan
 Terbutalina--------------------------> Bricanyl
ð Primeira escolha no tratamento da crise asmática, atua por estímulo aos receptores β2 da musculatura lisa brônquica,
levando à broncodilatação de início imediato. Agem também, em menor grau, inibindo o edema e a formação de muco. Tem
pouca ou nenhuma ação sobre o processo inflamatório.
ð Tem início de ação rápida com efeito de duração de 3 a 6 horas (salbutamol e terbutalina) e 12 horas ou mais (Salmeterol,
formoterol e indacaterol - usados em associação com corticoides inalatórios.)
ð Mecanismo de ação: Os beta-2-agonistas ativam os receptores beta-2-adrenergicos das vias respiratórias que estão
acoplados a adenilciclase por uma proteína G e provocam aumento de AMP cíclico intracelular que relaxa a célula muscular
lisa e inibe algumas células inflamatórias
ð Como existem receptores β2 em outras células (inclusive no coração), efeitos colaterais são comuns (taquicardia, tremor
muscular), principalmente se a administração for oral ou parenteral. Portanto, prefere-se a via inalatória, pois com ela se
atingem altas concentrações nas vias aéreas, com mínimos níveis plasmáticos, devido à pequena absorção.

Existem três estratégias para ministrar uma droga inalatória:

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Nebulização: algumas gotas do fármaco são adicionadas a 3-5 ml de soro fisiológico. A administração deve ser feita com uma
máscara ligada à fonte de oxigênio com fluxo de 6-8 L/min. O aparelho deve produzir gotas de tamanho adequado (5-15 μm), de
forma a atingir as vias aéreas inferiores.
MDI – Aerossol Dosimetrado: existem dispositivos capazes de expelir jatos contendo doses fixas do fármaco. O beta-2-agonista
fica em suspensão num pequeno recipiente contendo gases propelentes na forma líquida (clorofluormetano, triclorofluormetano).
Quando o paciente dispara o dispositivo, os gases se dispersam sob alta pressão, expelindo o jato de aerossol (puff).Para otimizar
a inalação do fármaco, torna-se necessária uma câmara espaçadora, na qual o aerossol se concentra. O paciente faz uma
inspiração súbita e profunda e, em seguida, prende o ar por 5-10 segundos antes de expirar. Este tipo de dispositivo exige uma
coordenação mínima entre o ato do disparo e a inalação.
DPI – Inalador de Pó Seco (Turbohaler, Aerolizer, Diskus, Pulvinal): o beta-2-agonista está na forma de pó. Quando o paciente
encosta a boca no dispositivo e inspira, desencadeia a formação do aerossol, que então é inalado. Este método é mais confiável
do que os dois primeiros.
2. Beta adrenérgicos de longa duração (BALA)
ð Salmeterol ----- Serevent
ð Formoterol ----- Fluir
3. Anticolinérgico (Brometo de ipratrópio- ATROVENT)
ð O brometo de ipratrópio é um fármaco anticolinérgico ministrado por via inalatória (nebulização ou MDI), com propriedades
broncodilatadoras. Também reduz a produção de muco.
ð O mecanismo é a inibição dos receptores muscarínicos da acetilcolina liberada pelas terminações axonais livres hiperativadas
na asma.
ð Entretanto, estas drogas são menos eficazes e demoram mais para agir (30-60min), quando comparadas aos beta-2-
agonistas. Podem, contudo, ser associadas aos β-2-agonistas para efeito aditivo nos casos de crise asmática moderada/
grave ou pouco responsiva à terapia inicial.

4. Teofilina
ð Não é muito utilizado
ð Seu efeito broncodilatador é atribuído à inibição das fosfodiesterases das células
musculares lisas das vias aéreas, que aumenta o AMP cíclico.
ð A teofilina ativa a enzima nuclear histona-desacetilase 2 (HDAC2), a qual é um
mecanismo fundamental para desligamento de genes inflamatórios ativados e
pode, assim, reduzir a falta de sensibilidade aos corticoides na asma grave.
ð Efeitos colaterais: náuseas, vômitos e cefaleias

5. Corticoides inalatório
ð São os profiláticos mais eficazes da asma, sendo potentes anti-inflamatórios
ð Ex: beclometasona , triancinolona , fluticasona , flunisolida e budesonida
Mecanismos de ação:
Esses fármacos diminuem as quantidades de eosinófilos nas vias aéreas e no
escarro, assim como as contagens de linfócitos T ativados e mastócitos na superfície
da mucosa das vias aéreas.

 O principal efeito dos corticoides é bloquear a transcrição de vários genes

ativados que codificam proteínas inflamatórias, inclusive citocinas,
quimiocinas, moléculas de adesão e enzimas inflamatórias.

Uso clínico:

ð Administrados 1 ou 2 x ao dia
ð Melhoram rapidamente os sintomas da asma e reduzem a hiper-responsividade
ð Hoje, os CIs são utilizados como primeira linha de tratamento para pacientes
com asma persistente.
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Efeitos colaterais

ð Entre os efeitos colaterais locais estão rouquidão (disfonia) e candidíase oral, que podem ser reduzidas com a utilização de
espaçadores volumosos
6. Corticoides sistêmicos:
ð Via intravenosa para asma grave aguda (hidrocortisona ou metilprednisolona)
ð Corticoides orais são igualmente eficazes e mais fáceis de administrar.

7. Antileucotrienos
ð Leucotrinenos cistenílicos produzidos ppt por mastócitos são broncoconstritores potentes, causam extravasamento
microvascular e aumentam a inflamação por meio da ativação de receptores do CIS-LT.
 Os bloqueadores de leucotrienos (montelucaste e o zafirlcaste) bloqueiam os receptores cis-LT, melhorando a asma.
8. Cromonas
ð O cromoglicato dissódico e a nedocromila sódica são terapias profiláticas da asma que parecem inibir a ativação dos
mastócitos e dos nervos sensitivos e, desse modo, são eficazes para bloquear a asma induzida por estímulos (p. ex., AIE) e
os sintomas desencadeados por alérgenos e exposição ao dióxido de enxofre. As cromonas produzem relativamente pouco
benefício no controle da asma em longo prazo, tendo em vista sua ação curta (no mínimo, são necessárias quatro inalações
por dia).
9. Anti-IgE
ð O omalizumabe é um anticorpo bloqueador que neutraliza a IgE circulante

CONTROLE DA ASMA
 Etapas do tratamento

O objetivo é manter a asma sob controle com a menor dose de medicamento possível.
ASMA AGUDA GRAVE:
Características clinicas:

 Agravamento do aperto no peito, sibilos e dispneia sem alivio pelo inalador habitual
 Cianose
 Hiperventilacão, hiperinsuflação e taquicardia
 Gasometria arterial: mostra hipoxemia, PCO2 reduzida pela hiperventilação (PCO2 normal ou crescente mostra
insuficiência respiratória iminente e requer tratamento imediato.
Tratamento:

 Administração de O2 até chegar a uma saturação > 90%

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 Doses altas de BACA por nebulizador

 Intubação profilática para insuficiência respiratória iminente