Cód.

: FOR-CORP-PSA-EHS-0050-01
Avaliação HRN Pág.: 1/1
Vigência: 24/01/2018
FORMULÁRIO EHS
Versão: 00

Informações Gerais
Unidade:

Data:

Identificação do Funcionário que Identificou a Não Conformidade

Nome do Funcionário:

Área: Cargo:

Número de Registro: Turno:

Especificações da Máquina/Equipamento
Nome da máquina

Fabricante

Numero de identificação

Ano de fabricação

Setor/linha
Numero de operadores por
turno
Tensão nominal

Faixa de movimentação

Tensão de comando

Fontes de energia

Foto do Equipamento

Descrição da Não Conformidade

Identificação dos Sistemas de Segurança da Máquina/Equipamento

Títulos

Localização

Alvo

Atividade

Adequação

Tarefa

Tipos de perigo

Estimativas do risco
Severidade (grau de possível
dano)
Severidade das lesões ou dano
à saúde
Extensão do Dano Pessoal

Frequência e duração de exposição

Probabilidade de ocorrência

Possibilidade de evitar ou limitar os danos/ C1 Quem Opera

Probabilidade de ocorrência do
A velocidade do surgimento do evento perigoso
dano
Algum aviso sobre o Risco

A possibilidade humana de evitar ou limitar danos

Por experiência prática e conhecimento

Soluções aplicadas

Referências normativas

Máquina/Equipamento Antes e Sugestões a Seguir

Identificação dos itens de segurança/ riscos

Procedimento Seguro

HRN Avaliação do Risco

Possibilidade de ocorrência
0
(PO)
Frequência de Exposição (FE) 0

Grau da Possível Lesão (DPH) 0

Possibilidade de Evitar (PA) 0

PHR 0

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