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SISTEMA DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA A DISTÂNCIA

PROAMI
PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM MEDICINA INTENSIVA

ORGANIZADO PELA ASSOCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA

Diretores acadêmicos

Cleovaldo T. S. Pinheiro
Werther Brunow de Carvalho

Artmed/Panamericana Editora Ltda.

P R O AMI | P o r t o A l e g r e | C i c l o 3 | M ó d u l o 4 | 2 0 0 6
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pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso aos leitores revisar o prospecto de cada fármaco
conhecimento, modificações são necessárias nas que planejam administrar para certificar-se de que a
modalidades terapêuticas e nos tratamentos informação contida neste livro seja correta e não
farmacológicos. Os autores desta obra verificaram tenha produzido mudanças nas doses sugeridas ou
toda a informação com fontes confiáveis para nas contra-indicações da sua administração. Esta
assegurar-se de que esta é completa e de acordo recomendação tem especial importância em relação
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PROAMI SEMCAD
ACIDENTES OFÍDICOS

FAN HUI WEN


CEILA MARIA SANT’ANNA MÁLAQUE
Fan Hui Wen – Médica do Hospital Vital Brazil, do Instituto Butantan – Secretaria Estadual de
Saúde de São Paulo (SES/SP). Responsável técnica pelo Programa Nacional de Vigilância
dos Acidentes por Animais Peçonhentos da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério
da Saúde. Doutora em Saúde Coletiva pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade
Estadual de Campinas (Unicamp)

Ceila Maria Sant’Anna Málaque – Médica do Hospital Vital Brazil, do Instituto Butantan.
Médica intensivista do Instituto de Infectologia Emílio Ribas – SES/SP. Mestre em Medicina
pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)

INTRODUÇÃO
Os acidentes ofídicos de importância médica no Brasil são causados por quatro gêneros de
serpentes, cujos envenenamentos requerem abordagens diferenciadas. Não é incomum, no
entanto, o profissional de saúde deparar-se com casos em que não foi possível o paciente
reconhecer o agente causal.

A captura e a identificação do animal auxiliam no diagnóstico, porém nem sempre são possíveis.
Isso não impede que o diagnóstico seja feito com base nos efeitos fisiopatológicos dos venenos,
cuja expressão clínica apresentada pelo paciente determina a intervenção a ser realizada.

São reconhecidos quatro tipos de envenenamentos ofídicos1como pode ser observado no


Quadro 1.
10
ACIDENTES OFÍDICOS

Quadro 1
TIPO DE ENVENENAMENTO, SERPENTES PEÇONHENTAS
E DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA NO BRASIL
Tipo de Gênero Nomes Distribuição Espécies mais
envenenamento causador populares geográfica freqüentemente
causadoras de
acidentes
Botrópico Bothrops Jararaca, Ampla distribuição em Bothrops jararaca,
(Figura 1) jararacuçu, urutu, todo o território nacional, Bothrops jararacussu,
cruzeira, desde florestas a áreas Bothrops alternatus,
combóia. abertas. Bothrops moojenii,
Bothrops neuwiedii,
Bothrops atrox.
Laquético Lachesis Surucucu, pico- Floresta Amazônica e Lachesis muta.
(Figura 2) de-jaca. remanescentes de Mata
Atlântica.
Crotálico Crotalus Cascavel. Cerrado, regiões áridas e Crotalus durissus.
(Figura 3) semi-áridas, campos
abertos.
Elapídico* Micrurus Coral-verdadeira. Distribuição em todo o Micrurus corallinus,
(Figura 4) território nacional. Micrurus frontalis,
Micrurus altirostris,
Micrurus surinamensis.
* Refere-se à família Elapidae, que tem como representante no Brasil o gênero Micrurus.

Figura 1 – Exemplar de serpente do gênero Bothrops Figura 2 – Exemplar de serpente do gênero Lachesis (seta)
Fonte: Arquivo de imagens de Myriam E. V. Calleffo Fonte: Arquivo de imagens de Marcelo R. Duarte

Figura 3 – Exemplar de serpente do gênero Crotalus Figura 4 – Exemplar de serpente do gênero Micrurus
Fonte: Arquivo de imagens de Myriam E. V. Calleffo corallinus
Fonte: Arquivo de imagens de Marcelo R. Duarte
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Em que pese não haver exames laboratoriais que permitam realizar o diagnóstico
do envenenamento, os testes de coagulação constituem ferramentas úteis para a
tomada de decisão, sendo utilizados também no monitoramento da eficácia
terapêutica.

A importância em saúde pública dos acidentes ofídicos no Brasil deve-se aos mais de 20 mil
casos registrados anualmente, dos quais o envenenamento botrópico representa a maioria
(Figura 5).

87,1%
3,0% Ac. botrópico
Ac. laquético

0,7%
Ac. elapídico 9,3%
Ac. crotálico

Figura 5 – Distribuição dos acidentes ofídicos peçonhentos no Brasil, 2005


Fonte: Sinan-Animais Peçonhentos/SVS/MS

OBJETIVOS
Baseado no conhecimento sobre os mecanismos de ação dos venenos, este capítulo pretende
fornecer elementos para que o profissional de saúde seja capaz de:


■ reconhecer as manifestações clínicas causadas pelo envenenamento das serpentes
peçonhentas de interesse em saúde;

■ estabelecer o tratamento específico para cada tipo de acidente ofídico.

ESQUEMA CONCEITUAL

Mecanismo de ação dos venenos Acidente botrópico


Acidente laquético
Quadro clínico e tratamento Acidente crotálico
Acidentes Acidente elapídico
ofídicos
Soroterapia Princípios da soroterapia
Especificidade
Precocidade
Caso clínico Eficácia
Segurança
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MECANISMO DE AÇÃO DOS VENENOS
ACIDENTES OFÍDICOS

Os venenos, de maneira geral, atuam na região da picada (efeito local) e sistemicamente. Para os
quatro gêneros de serpentes peçonhentas existentes no Brasil, o mecanismo de ação dos venenos
pode ser classificado conforme a Tabela 1.

Tabela 1
ATIVIDADES DOS VENENOS DE SERPENTES COM IMPORTÂNCIA MÉDICA NO BRASIL
Atividade Veneno
Botrópico Laquético Crotálico Elapídico
Inflamatória aguda +++ ++++ - -
Hemorrágica +++ +++ - -
Coagulante +++ +++ ++ -
Neurotóxica - - ++++ ++++
Miotóxica - - +++ -

É possível perceber que os venenos botrópico e laquético apresentam efeitos semelhantes, nos
quais a atividade inflamatória aguda é responsável pelas alterações locais observadas nos acidentes
por jararaca e por surucucu. Por sua vez, alguns aspectos decorrentes da paralisia neuromuscular
da atividade neurotóxica presente nos venenos crotálico e elapídico determinam características
comuns entre os envenenamentos causados por cascavel e coral-verdadeira.

Didaticamente, as atividades dos venenos ofídicos podem ser classificadas em:


■ Inflamatória aguda – são de patogênese complexa, têm a participação de proteases,
hialuronidases, fosfolipases e mediadores da resposta inflamatória. De início imediato à
inoculação do veneno no organismo, levam a lesões locais, como edema, bolhas e necrose.
Têm caráter progressivo e são mal neutralizadas pelo antiveneno, mesmo quando administra­
do nas primeiras horas após o acidente.1

■ Hemorrágica – hemorragias provocam lesões na membrana basal dos capilares, levando a
manifestações hemorrágicas locais e sistêmicas.1

■ Coagulante – ocorre a ativação da cascata de coagulação sobre o fator X, protrombina e/ou
trombina, com consumo de fibrinogênio, que pode ocasionar incoagulabilidade sangüínea,
semelhante ao da coagulação intravascular disseminada. Os venenos botrópicos podem tam­
bém levar a alterações da função plaquetária, bem como plaquetopenia.1,2,3

■ Neurotóxica – no envenenamento crotálico, neurotoxinas de ação pré-sináptica atuam nas
terminações nervosas inibindo a liberação de acetilcolina na placa motora. As neurotoxinas
elapídicas, por sua vez, possuem ação tanto pré como pós-sináptica, por impedir a ligação da
acetilcolina no sítio receptor da placa mioneural. O resultado é o bloqueio neuromuscular e
conseqüente paralisia motora.4

■ Miotóxica – produz rabdomiólise sistêmica, levando à liberação de enzimas musculares e do
pigmento de mioglobina para o sangue, que a seguir é excretado na urina.5
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1. Os acidentes ofídicos que podem evoluir com coagulopatia são aqueles
causados pelas seguintes serpentes:

A) Lachesis e Micrurus.
B) Micrurus e Bothrops.
C) Crotalus e Bothrops.
D) Crotalus e Micrurus.
E) Apenas serpentes do gênero Bothrops.

2. A partir dos sintomas apresentados abaixo, identifique o tipo de acidente ofídico.

A) Possui atividade inflamatória mais intensa: ........................................................

B) Apresenta somente atividade neurotóxica: .....................................................

C) Apresenta considerável atividade miotóxica: .....................................................

D) Não apresentam considerável efeito hemorrágico: ............................................

E) Não apresentam atividade neurotóxica relevante: ..............................................

3. Correlacione as colunas conforme a distribuição geográfica das serpentes.

(A) Jararaca, jararacuçu, urutu, cruzeira, combóia


(B) Surucucu-pico-de-jaca
(C) Cascavel
(D) Coral-verdadeira

( ) Floresta Amazônica e remanescentes de Mata Atlântica


( ) Encontrada em todo o território nacional
( ) Distribuição em todo o País, desde florestas a áreas abertas
( ) Campos abertos, cerrado, regiões áridas e semi-áridas

Respostas no final do capítulo

4. Caracterize os efeitos fisiopatológicos dos venenos na atividade:

A) inflamatória –
........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

B) hemorrágica –
........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

C) coagulante –
........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

D) neurotóxica –
........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

E) miotóxica –
........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

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QUADRO CLÍNICO E TRATAMENTO
ACIDENTES OFÍDICOS

ACIDENTE BOTRÓPICO

O envenenamento botrópico representa a maioria dos acidentes ofídicos registrados no País, tendo
suas diversas espécies causadoras em todo o território. O quadro clínico pode ser dividido em
manifestações decorrentes do envenenamento e complicações locais e sistêmicas (Quadro 2).

Quadro 2
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DO ENVENENAMENTO E COMPLICAÇÕES
LOCAIS E SISTÊMICAS NOS ACIDENTES BOTRÓPICOS
Quadro clínico Decorrências do envenenamento Complicações
Local ■ Sangramento pelos orifícios da picada ■ Síndrome compartimental,
(nem sempre presentes); conseqüente ao edema, com
■ Edema firme de evolução progressiva comprometimento do feixe
(Figura 6), acompanhado de dor; vasculonervoso;
■ Equimose ao longo do membro ■ Infecção secundária por bactérias
acometido; Gram-negativas (Figura 9).
■ Infartamento ganglionar;
■ Bolhas de conteúdo seroso ou sero­
hemorrágico (Figura 7);
■ Necrose tecidual que pode levar à
amputação (Figura 8).
Sistêmico ■ Gengivorragia, equimoses a distância, ■ Insuficiência renal aguda, por necrose
hematúria; tubular aguda, na maioria dos casos.
■ Hipotensão, choque.

A B

Figura 6 – Edema: A) Marcas da picada; B) Edema e equimose no pé, quatro horas pós-picada
Fonte: Arquivo de imagens da Dra. Fan Hui Wen e da Dra.Ceila Maria Sant’Anna Málaque
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Figura 7 – Bolha de conteúdo hemorrágico no primeiro dia pós-picada
Fonte: Arquivo de imagens da Dra. Fan Hui Wen e da Dra.Ceila Maria Sant’Anna Málaque

A B
Figura 8 – A) Necrose no 10odia pós-picada; B) Amputação no 17odia
pós-picada
Fonte: Arquivo de imagens da Dra. Fan Hui Wen e da Dra.Ceila Maria Sant’Anna Málaque

A B

Figura 9 – A) Edema e eritema no 5odia pós-picada; B) Punção de secreção piossanguinolenta com crescimento
de Morganella morganii
Fonte: Arquivo de imagens da Dra. Fan Hui Wen e da Dra.Ceila Maria Sant’Anna Málaque

O tempo decorrido entre o acidente ofídico e o atendimento constitui variável de

fundamental importância no prognóstico dos envenenamentos animais de maneira geral.

16
ACIDENTES OFÍDICOS

A gravidade (Quadro 3) orienta a terapêutica a ser instituída, que deve ser feita com o antiveneno
específico: o soro antibotrópico (SAB) ou, na sua ausência, o antibotrópico-laquético (SABL) ou
o antibotrópico-crotálico (SABC).

Quadro 3
QUADRO CLÍNICO E ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA NO ACIDENTE BOTRÓPICO6
Gravidade Sistêmico Local No de
do quadro clínico ampolas
Leve Manifestações Dor e edema locais pouco 2-4
hemorrágicas discretas intensos.
(gengivorragia) ou ausentes.
Moderado Sangramentos evidentes, Dor e edema evidentes que 4-8
como equimoses a ultrapassam o segmento
distância, epistaxe e anatômico picado.
hematúria.
Grave Hipotensão arterial, choque, Edema local extenso, dor 8-12
oligoanúria ou hemorragias intensa e eventualmente com
intensas. bolhas.

A alteração na coagulação não tem implicação na gravidade do quadro, porém é um importante


parâmetro para avaliação da eficácia da soroterapia. Caso não haja normalização da coagulopatia
após 24 horas da administração do antiveneno, deve-se avaliar a possibilidade de ter havido:


■ administração de antiveneno inapropriado (erro no diagnóstico do tipo de envenenamento);

■ administração de quantidade insuficiente (erro na avaliação da gravidade);

■ uso do imunobiológico em condições inadequadas (conservação e/ou validade fora do padrão
estabelecido pelo produtor).

Além da administração do antiveneno específico, medidas de suporte são importantes no


tratamento:


■ Jejum – tem por objetivo diminuir o risco de náuseas e vômitos como manifestações de anafilaxia
durante a infusão da soroterapia. Terminada a infusão do antiveneno, avaliar as condições
clínicas do paciente para liberação da dieta.

■ Hidratação e controle de diurese – é fundamental que a hidratação por via intravenosa seja
iniciada precocemente no sentido de manter bom fluxo renal, com controle de diurese realizado
com atenção especial nas primeiras 24 horas.

■ Drenagem postural – em pacientes com quadro inflamatório local, a elevação do membro
atingido permite a distribuição do edema e a melhora da dor. Em caso de suspeita de síndrome
compartimental, pode ser necessário suspender a medida.

■ Analgesia – a dor é uma queixa freqüente nos acidentes botrópicos, especialmente nas primeiras
24 horas. Analgésicos como dipirona, paracetamol ou opióides (como tramadol, na dose de
50-100mg EV, diluído, para o adulto, ou cloridrato de petidina, na dose de 1,0mg/kg/dose para
criança e 50-100mg para adulto) podem ser necessários.

■ Antibióticos – só devem ser prescritos quando há evidência de infecção, não havendo indicação
para profilaxia antimicrobiana. As bactérias mais freqüentemente isoladas de abscessos
botrópicos são bacilos Gram-negativos (especialmente a Morganella morganii) e Streptococcus
sp. Entretanto, por tratar-se de abscessos cuja origem das bactérias é a boca da serpente, a
cobertura antimicrobiana deve incluir substâncias com ação sobre anaeróbios, como clorafenicol,
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amoxicilina associada a clavulanato e quinolona associada a clindamicina. Na dependência da
evolução clínica do paciente, podem ser necessários medicamentos de uso parenteral, como
ceftriaxona associada a metronidazol ou clindamicina.

■ Procedimentos cirúrgicos – abscessos devem ser drenados, e áreas com necrose devem
ser abordadas após sua delimitação. Quando há suspeita de síndrome compartimental, avaliar
de forma criteriosa a indicação de fasciotomia.

■ Derivados de sangue – plasma fresco crioprecipitado ou plaquetas não são indicados para
correção dos distúrbios de hemostasia do envenenamento botrópico. Os sangramentos
espontâneos cessam poucas horas após o início da administração do antiveneno.
Eventualmente, em situações em que haja indicação da realização de procedimento cirúrgico
antes da reversão da coagulopatia, pode ser necessária a reposição desses fatores.

■ Vacinação antitetânica – o esquema vacinal deve ser atualizado.

5. Paciente refere ter sido picado por cobra há aproximadamente quatro horas no
pé esquerdo, quando limpava o quintal do sítio no interior de São Paulo. Apresenta
marca de duas presas no dorso do pé com sangramento, edema, dor, eritema e
equimose no pé. O antiveneno indicado neste caso é:

A) Não há indicação de antiveneno.

B) soro antiaracnídico.

C) soro anticrotálico.

D) soro antibotrópico.

E) soro antielapídico.

Resposta no final do capítulo

6. Que manifestações clínicas ocorrem em caso de envenenamento botrópico?

.......................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

7. Acidentes botrópicos podem evoluir com complicações, entre elas:

A) insuficiência respiratória e necrose cutânea.


B) síndrome compartimental, infecção secundária e insuficiência renal aguda.
C) insuficiência respiratória e insuficiência renal aguda.
D) choque cardiogênico, insuficiência renal aguda e síndrome compartimental.
E) septicemia e edema agudo de pulmão.

Resposta no final do capítulo


18
ACIDENTES OFÍDICOS

8. Caracterize quadros leves, moderados e graves de acidente botrópico, mencionando


a orientação terapêutica em cada um deles.

.......................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

9. Por que a normalização da coagulopatia nas primeiras 24 horas é importante elemento


de avaliação da eficácia da soroterapia?

.......................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

10. Associe V (verdadeiro) ou F (falso) às seguintes afirmativas quanto às medidas


terapêuticas em caso de envenenamento botrópico. Reescreva as afirmativas
falsas, corrigindo-as para que se tornem verdadeiras.

A) ( ) Visando à manutenção de bom fluxo renal, é importante que a hidratação


por via intravenosa seja iniciada precocemente e que a diurese seja controlada
com atenção especial nas primeiras 24 horas.
........................................................................................................................

B) ( ) A profilaxia antimicrobiana é condição fundamental para a evolução clínica


do paciente, para evitar a infecção por agentes Gram-negativos.
........................................................................................................................

C) ( ) Somente há prescrições quanto à dieta em envenenamento botrópico caso


se deflagre síndrome compartimental.
........................................................................................................................

D) ( ) A reposição de derivados de sangue somente pode ser considerada caso


seja necessário procedimento cirúrgico anterior à correção da coagulopatia.
........................................................................................................................

Resposta no final do capítulo

11. Complete o quadro com indicações farmacológicas quanto à analgesia e à cobertura


antimicrobiana em caso de envenenamento botrópico.
Analgesia

Cobertura
antimicrobiana
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12. Represente esquematicamente o fluxo de decisões envolvendo o diagnóstico e os
encaminhamentos terapêuticos em caso de acidente por envenenamento do tipo
botrópico.

ACIDENTE LAQUÉTICO

As serpentes do gênero Lachesis são tradicionalmente encontradas nas áreas de floresta da


região amazônica e da Mata Atlântica, derivando daí sua freqüência restrita no País. Como
apresenta as mesmas atividades fisiopatológicas do veneno botrópico, o quadro clínico pode ser
indistinguível nas regiões em que se sobrepõem jararacas e surucucus-pico-de-jaca. Distingue-
se, no entanto, o envenenamento laquético do botrópico quando da presença de manifestações
parassimpatomiméticas, cujo mecanismo de ação do veneno não se encontra bem estabelecido.
O quadro de náuseas, vômitos, sudorese, dores abdominais, diarréia, hipotensão e choque sugere
7
fortemente o diagnósticode acidente laquético. Sua ausência, no entanto, não descarta a
possibilidade de acidente laquético.

O tratamento é feito com soro antibotrópico-laquético (SABL)8 10 ou 20 ampolas, a


depender da ausência ou presença do quadro vagal. Quanto às condutas gerais, seguem
a mesma orientação para o acidente botrópico. Além delas, em pacientes que evoluem
com hipotensão, é necessário fazer, inicialmente, expansão com solução fisiológica e,
posteriormente, avaliar necessidade de administrar medicamento vasoativo.

Na presença de bradicardia severa com instabilidade hemodinâmica, usar atropina


(0,05mg/kg para crianças e 0,5mg para adultos).

ACIDENTE CROTÁLICO

O acidente crotálico representa a segunda maior causa de acidente ofídico no País.

O envenenamento crotálico distingue-se do botrópico e do laquético pela ausência da atividade


inflamatória local, o que leva a alterações pouco proeminentes na região da picada. Eventualmente,
o quadro clínico pode instalar-se mais lentamente, o que torna necessário manter uma observação
mais rigorosa e prolongada (Quadro 4).
20
ACIDENTES OFÍDICOS

Quadro 4
QUADRO CLÍNICO E ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA NO ACIDENTE CROTÁLICO
Quadro clínico Decorrências do envenenamento Complicações
Local ■ Marcas da picada (nem sempre
presentes), edema discreto, pouca -
dor e parestesia.
Sistêmico ■ Turvação visual ou diplopia, ptose ■ Insuficiência renal aguda,9 por
palpebral, oftalmoplegia, ptose necrose tubular aguda na maioria dos
mandibular (fácies miastênica). casos.
■ Alteração de olfato e paladar. ■ Insuficiência respiratória aguda, por
■ Mialgia e urina escura. paralisia dos músculos respiratórios.
■ Sangramentos (gengivorragia,
equimoses).

Exames laboratoriais indicam a intensidade da rabdomiólise,5,10,11com a elevação do nível sérico de:

■ creatinoquinase (CK);
■ desidrogenase lática (LDH);
■ aldolase;
■ aspartato aminotransferase (AST);
■ transaminase glutâmico-pirúvica (TGP).

LEMBRAR
A coagulopatia está presente em cerca de 50% dos casos2,3de acidentes crotálicos.
O hemograma pode mostrar leucocitose com neutrofilia. Na fase oligúrica da IRA,
são observados aumento de uréia, creatinina, ácido úrico, fósforo e potássio, além
de diminuição de cálcio sérico.

De acordo com a gravidade, está indicado o soro anticrotálico (SAC) ou, na sua ausência, o
antibotrópico-crotálico (SABC), como mostra o Quadro 5.

Quadro 5
QUADRO CLÍNICO E ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA NO ACIDENTE CROTÁLICO6
Gravidade Sistêmico No de
do quadro clínico ampolas
Leve Fácies miastênica pouco evidente. 5
Sem mialgia ou urina escura.
Moderado Fácies miastênica evidente, com mialgia e urina escura. 10
Grave Fácies miastênica evidente e mialgia intensa. 20
Insuficiência renal aguda ou insuficiência respiratória aguda.
21

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As medidas de suporte em casos de acidente crotálico incluem:


■ Jejum – o paciente deverá permanecer em jejum inicialmente. Cessada a administração do
antiveneno, avaliar a possibilidade de iniciar a ingestão oral, especialmente porque alguns
pacientes podem apresentar dificuldade para a deglutição ou comprometimento respiratório.


■ Hidratação – em decorrência da rabdomiólise que pode ocorrer nesses acidentes, é funda­
mental uma hidratação adequada administrada precocemente para prevenção da IRA.


■ Controle de diurese – especialmente nas primeiras 24 horas, fazer controle rigoroso da diurese,
para detecção precoce daqueles pacientes que evoluem com oligúria.


■ Alcalinização da urina – a administração de bicarbonato de sódio, com controle gasométrico,
visa manter o pH urinário acima de 6,5, pois a urina ácida potencia a precipitação intratubular
de mioglobina. É importante lembrar que alcalemia pode predispor à hipocalcemia, eventual­
mente já existente devido à rabdomiólise e à IRA.


■ Diurético de alça – se o paciente, a despeito de estar adequadamente hidratado, apresentar
oligúria, um diurético de alça tipo furosemida (0,5-1,0mg/kg/dose para a criança e 40 para
adulto) deve ser administrado via endovenosa.


■ Diálise – pacientes com IRA devem ser avaliados quanto à necessidade de tratamento dialítico.


■ Ventilação mecânica – necessária quando há insuficiência respiratória por paralisia da mus­
culatura respiratória.

ACIDENTE ELAPÍDICO

O acidente elapídico é o mais raramente registrado, dadas as características das serpentes do


gênero Micrurus, que possuem hábitos subterrâneos, boca pequena e presa não-articulada.

À semelhança do envenenamento crotálico, a ausência da ação inflamatória local faz


com que a região da picada não apresente alterações significativas, sendo evidente
apenas o quadro sistêmico neurotóxico.4 As manifestações no acidente elapídico iniciam-
se mais precocemente do que no crotálico. Porém, as alterações neuroparalíticas são
semelhantes. Pode ocorrer mialgia discreta localizada e, mais raramente, sistêmica.
Outras manifestações, como náuseas ou vômitos, também são descritas.

O soro antielapídico (SAEL) é indicado na dose de 10 ampolas, não se estabelecendo


um gradiente de intensidade do envenenamento devido à escassez de dados clínicos.
Em pacientes que evoluem com acometimento respiratório,12deve ser avaliada a
necessidade de ventilação mecânica.
22
SOROTERAPIA

ACIDENTES OFÍDICOS

Soros antiveneno são concentrados de imunoglobulinas específicas e purificadas,


obtidas pela hiperimunização de cavalos com venenos dos diferentes animais
peçonhentos.13

Todos os antivenenos produzidos no Brasil (pelo Instituto Butantan-SP, pela Fundação Ezequiel
Dias-MG, pelo Instituto Vital Brazil-RJ e pelo Centro de Produção e Pesquisa em Imunobiológicos-
PR) são adquiridos pelo Ministério da Saúde, que distribui às secretarias estaduais de saúde e
estas, por sua vez, a hospitais credenciados em municípios estratégicos. Não há, portanto, venda
comercial no País.

PRINCÍPIOS DA SOROTERAPIA

São princípios da soroterapia:

■ especificidade;
■ precocidade;
■ eficácia;
■ segurança.

Especificidade

A administração do antiveneno deve ser específica, de acordo com o tipo de envenenamento,


independentemente do animal causador do acidente ter sido identificado ou não, e baseada na
presença de manifestações clínicas. Não existe antiveneno polivalente.

Precocidade

O tempo decorrido entre o acidente e o tratamento é fator prognóstico de fundamental importância.


Intervalos maiores do que 6 a 12 horas estão mais fortemente associados a complicações locais
e sistêmicas.

Eficácia

■ Dose – o sucesso do tratamento depende também da quantidade adequada de soro a ser


administrada, de acordo com a gravidade do envenenamento.14,15É preciso, inclusive, consi­
derar a possibilidade de haver picada sem envenenamento (“picada seca”).16Quando indica­
do, o número de ampolas não está relacionado à idade ou ao peso corporal do paciente.
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PROAMI SEMCAD

■ Via e forma de administração – o antiveneno deve ser infundido pela via intravenosa, diluído
ou não em solução fisiológica ou glicosada em proporção compatível com a necessidade e a
capacidade do paciente em receber o aporte hídrico.

Segurança


■ Reações precoces – por sua natureza heteróloga, podem ocorrer, durante a infusão e nas
primeiras horas após a soroterapia, reações de hipersensibilidade do tipo I.17A administração
prévia de anti-histamínicos (difenidramina: 50mg, EV, em adultos; 1mg/kg em crianças) e
corticosteróides (hidrocortisona 300 a 500mg em adultos e 4 a 8mg/kg em crianças) pode
diminuir a freqüência e/ou a intensidade das manifestações alérgicas.18,19Os medicamentos,
no entanto, não previnem totalmente o aparecimento de reações que variam desde urticária
até choque anafilático.20O soro antiveneno deve, portanto, ser administrado em ambiente
hospitalar, sob supervisão médica.

Na vigência de reações precoces, a soroterapia deve ser interrompida, e as manifestações


tratadas de acordo com a intensidade e localização. O fármaco de escolha é a adrenalina
1:1.000 diluída a 1:10, na dose de 0,1mL/kg até 3mL EV, intratraqueal ou SC. A reinfusão é
necessária para que a quantidade de antiveneno previamente estabelecida seja efetivamente
administrada.


■ Reações tardias – embora de baixa freqüência, a doença do soro pode determinar o apareci­
mento, 5 a 21 dias após a soroterapia, de febre, artralgia, urticária e adenomegalia. O trata­
mento com prednisona por via oral (adultos, 20 a 40mg/dia e crianças, 1mg/kg/dia) por 5 a 7
dias mostra resultados satisfatórios.

13. Complete o quadro com os principais fatores fisiopatológicos específicos que


permitem diferenciar os seguintes tipos de envenenamento por ofídios.

Tipos de envenenamento Fatores fisiopatológicos específicos


Botrópico

Laquético

Crotálico

Elapídico

14. Quais são as principais orientações terapêuticas em acidentes laquéticos?

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ACIDENTES OFÍDICOS

15. Acidentes crotálicos podem evoluir com complicações, entre elas:

A) insuficiência respiratória e necrose cutânea.


B) síndrome compartimental, infecção secundária e insuficiência renal aguda.
C) insuficiência respiratória e insuficiência renal aguda.
D) septicemia e edema agudo de pulmão.
E) choque cardiogênico, insuficiência renal aguda e síndrome compartimental.

Resposta no final do capítulo

16. Caracterize quadros leves, moderados e graves de acidentes crotálicos.

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17. Elabore um esquema envolvendo os procedimentos de diagnóstico, as orientações


terapêuticas e as medidas de suporte nos casos de acidentes crotálicos.

18. A atividade coagulante dos venenos botrópico, laquético e crotálico é responsável


por:

A) hipercoagulabilidade sangüínea com aumento dos níveis de fibrinogênio


plasmático.
B) consumo dos fatores de coagulação e diminuição dos produtos de degradação
de fibrina e fibrinogênio.
C) incoagulabilidade sangüínea e diminuição dos níveis de fibrinogênio
plasmático.
D) alteração do tempo de protrombina e elevação dos níveis de fibrinogênio.
E) elevação de dímero d e hipercoagulabilidade sangüínea.

Resposta no final do capítulo


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PROAMI SEMCAD
19. Quais são as principais orientações terapêuticas em acidentes elapídicos?

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20. Assinale a afirmativa correta.

A) O antiveneno não deve ser aplicado em pessoas que já receberam


anteriormente soros heterólogos.
B) O teste de sensibilidade intradérmico deve ser sempre realizado antes da
aplicação de soros antiveneno.
C) A doença do soro só ocorre quando há aplicações repetidas de soros
antiveneno.
D) O antiveneno deve ser sempre aplicado após acidente por serpente
peçonhenta, mesmo sem manifestações clínicas.
E) Os antivenenos devem ser utilizados respeitando sua especificidade em
relação ao gênero do agente causador do acidente.

Resposta no final do capítulo

21. Quais são as principais medidas quanto à eficácia e à segurança que devem ser
tomadas durante a soroterapia?

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22. Considere a seguinte situação: paciente com diagnóstico de acidente botrópico


moderado, após 10 minutos do início do antiveneno específico com oito ampolas
de soro antibotrópico diluídas em 300mL de SF, começou a se queixar de tosse,
coceira na garganta e prurido pelo corpo, onde se observa pápulas urticariformes
generalizadas. Além de parar temporariamente a infusão do antiveneno, qual o
fármaco de escolha para o tratamento da reação precoce ao soro heterólogo?

A) Adrenalina.
B) Difenidramina.
C) Metilprednisolona.
D) Hidrocortisona.
E) Ranitidina.

Resposta no final do capítulo


26
CASO CLÍNICO

ACIDENTES OFÍDICOS

SFBA, masculino, 17 anos, branco, procedente da zona rural, referiu que enquanto
carpia o mato foi picado por uma serpente no tornozelo, três horas antes da admissão.
Não capturou o animal. Logo após o acidente, amarrou o 1/3 distal da perna com pano,
permanecendo por cerca de 40 minutos até chegar ao posto de saúde mais próximo do
local do acidente. Notou discreto sangramento pelos orifícios da picada e, logo depois,
aparecimento de inchaço e mancha arroxeada em torno do local da picada.

No serviço de saúde, foi retirado o torniquete. O exame do local indicava a presença de


três lesões puntiformes no dorso do pé direito com pequeno coágulo, edema e dor local.
Permaneceu em observação clínica até que, sete horas após, foi anotada a presença
de cianose no membro acometido.

O paciente foi transferido para um hospital de referência, onde chegou com edema +++/
4+ do pé até a coxa, equimose difusa pelo membro e dor intensa nos segmentos
edemaciados. Não se evidenciavam sangramentos, porém o tempo de coagulação (TC)
mostrou-se infinito.

Após teste de sensibilidade, foram administradas 12 ampolas de soro antibotrópico e


iniciada antibioticoterapia com penicilina procaína 400.000 UI, EV, 12/12h. No dia
seguinte, o TC estava normal (nove minutos), porém o paciente teve piora do edema e
bolhas.

Foi feito debridamento e curativo, sendo internado para acompanhamento cirúrgico.


Mantinha-se estável quando, no terceiro dia de internação, apresentou T= 38,2 ºC e
rubor no local da picada. As bolhas foram rompidas, com drenagem de líquido com odor
fétido. Foi introduzida penicilina cristalina 600.000 UI, EV, 6/6 horas.

Na evolução, verificou-se dor local persistente, com lesão escurecida e de odor fétido.
Foi realizada amputação do pé no 17odia pós-picada, com alta hospitalar 25 dias após
a internação.

23. De que tipo de acidente ofídico trata o caso clínico?

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24. Comente o caso, apontando os fatores que influenciaram no seu desfecho.

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Respostas no final do capítulo


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RESPOSTAS À S ATIVIDADES E COMENTÁRIOS

PROAMI SEMCAD
Atividade 1

Resposta: C

Comentário: As serpentes brasileiras cujos venenos atuam sobre a coagulação pertencem aos

gêneros Bothrops, Crotalus e Lachesis.

Atividade 2

Resposta:

A) Laquético;

B) Elapídico;

C) Crotálico;

D) Crotálico e elapídico;

E) Botrópico e laquético.

Atividade 3

Chave de respostas: B – D – A – C

Atividade 5

Resposta: D

Comentário: O quadro local de dor, edema e equimose sugere acidente botrópico ou acidente

laquético. Considerando a região onde ocorreu o acidente (Estado de São Paulo), o diagnóstico é

acidente botrópico.

Atividade 7

Resposta: B

Comentário: As complicações do acidente botrópico são principalmente as relacionadas ao quadro

local que predispõe necrose e infecções. Além dessas complicações, pode ocorrer insuficiência

renal.

Atividade 10

Resposta:

A) Verdadeira.

B) Falsa. A antibioticoterapia está indicada somente quando há evidência de infecção, e devem-

se incluir, na cobertura antimicrobiana, medicamentos com ação sobre anaeróbicos.

C) Falsa. O jejum é recomendação para todos os casos de envenenamento botrópico. Tem por

objetivo diminuir o risco de náuseas e vômitos como manifestações de anafilaxia durante a infusão

da soroterapia.

D) Verdadeira.

Atividade 15

Resposta: C

Comentário: As complicações do acidente crotálico são principalmente as relacionadas a quadro

que predispõe insuficiência respiratória aguda, por paralisia dos músculos respiratórios, e

insuficiência renal aguda, por necrose tubular aguda na maioria dos casos.

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ACIDENTES OFÍDICOS

Atividade 18
Resposta: C
Comentário: A atividade coagulante dos venenos ofídicos atua sobre a cascata da coagulação
sangüínea, levando ao consumo dos fatores da coagulação, à diminuição dos níveis de fibrinogênio
plasmático e à elevação dos produtos de degradação de fibrina e fibrinogênio, bem como dímero d.
O resultado final observado é a incoagulabilidade sangüínea com prolongamento do tempo de
protrombina e do tempo de tromboplastina parcial ativado.

Atividade 20
Resposta: E
Comentário: A indicação da soroterapia é realizada na presença de manifestações clínicas e/ou
laboratoriais de envenenamento e deve ser específica quanto ao gênero da serpente.

Atividade 22
Resposta: A
Comentário: Na presença de anafilaxia decorrente da infusão do soro heterólogo, o fármaco de
escolha para o tratamento é adrenalina.

Atividade 23
Resposta: Trata-se de um caso típico de acidente botrópico, mesmo sem identificação do agente.
A presença de edema, equimose e dor nas primeiras horas após já indicava a necessidade de
antiveneno. O uso do torniquete (prática contra-indicada, porém ainda utilizada como primeiros
socorros), constituiu fator para a progressão do quadro local e a posterior evolução com
complicações.

Atividade 24
Resposta: No primeiro serviço em que foi atendido, o diagnóstico não foi realizado corretamente,
evidenciado pelo tempo em que o paciente foi mantido sob observação o que contribuiu para o
agravamento do quadro. Testes de sensibilidade não são indicados por sua ineficácia na detecção
do risco potencial de reação alérgica, além de retardar o início do tratamento. O antiveneno foi
instituído, portanto, mais de 10 horas após o acidente, em dose correspondente a caso grave.

A soroterapia mostrou-se eficaz na normalização dos distúrbios da coagulação. No entanto, a


progressão do quadro local indica a neutralização parcial dos efeitos inflamatórios do veneno
botrópico. A infecção secundária, evidenciada a partir do 3odia de internação indica a necessidade
de se manter o paciente sob cuidados médicos, não somente para a introdução de antibioticoterapia
adequada – o uso de penicilinas neste caso não mostra cobertura para os principais agentes –
mas também para a abordagem cirúrgica.

A seqüela devida à amputação teve como determinantes a presença de, pelo menos, dois fatores
de risco (torniquete e demora na soroterapia).
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REFERÊNCIAS

PROAMI SEMCAD
1 Cardoso JL, França FO, Fan HW, Malaque CM, Haddad Jr V. Animais Peçonhentos no Brasil: biologia,
clínica e terapêutica dos acidentes. São Paulo: Savier/Fapesp; 2003.

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snake bite (Crotalus durissus terrificus). Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 1988 Jul-Aug;30(4):288-92.

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Coagulopathy following lethal and non-lethal envenoming of humans by the South American rattlesnake
(Crotalus durissus) in Brazil. QJM. 2001 Oct;94(10):551-9.

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(1). Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 1987 May-Jun;29(3):119-26.

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rattlesnake) envenomation in humans causes myolysis rather than hemolysis. Toxicon. 1987;25(11):1163-8.

6 Ministério da Saúde. Centro Nacional de Epidemiologia. Fundação Nacional de Saúde. Manual de


diagnóstico e tratamento de acidentes por animais peçonhentos. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 1998.

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8 Bard R, de Lima JC, de Sa Neto RP, de Oliveira SG, dos Santos MC. Inefficacy of bothropic antivenin in
the neutralization of the coagulation activity of Lachesis muta muta venom. Report of a case and
experimental confirmation. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 1994 Jan-Feb;36(1):77-81.

9 Silveira PV, Nishioka S de A. South American rattlesnake bite in a Brazilian teaching hospital. Clinical and
epidemiological study of 87 cases, with analysis of factors predictive of renal failure. Trans R Soc Trop
Med Hyg. 1992 Sep-Oct;86(5):562-4.

10 Azevedo-Marques MM, Cupo P, Coimbra TM, Hering SE, Rossi MA, Laure CJ. Myonecrosis, myoglobinuria
and acute renal failure induced by South American rattlesnake (Crotalus durissus terrificus) envenomation
in Brazil. Toxicon. 1985;23(4):631-6.

11 Cupo P, Azevedo-Marques MM, Hering SE. Clinical and laboratory features of South American rattlesnake
(Crotalus durissus terrificus) envenomation in children. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1988;82(6):924-9.

12 Banerjee RN, Sahni AL, Chacko KA. Neostigmine in the treatment of Elapidae bites. In: Ohsaka A, Hayashi
K, Sawai Y(eds.). Animal, Plant and Microbial Toxins. New York: Plenum Press; v.2. p.475-81.

13 Vital Brazil O. History of the primordia of snake-bite accident serotherapy. Mem I Butantan. 1987;49
(1):7-20.

14 Cardoso JL, Fan HW, Franca FO, Jorge MT, Leite RP, Nishioka SA, et al. Randomized comparative trial
of three antivenoms in the treatment of envenoming by lance-headed vipers (Bothrops jararaca) in Sao
Paulo, Brazil. Q J Med. 1993 May;86(5):315-25.

15 Jorge MT, Cardoso JL, Castro SC, Ribeiro L, Franca FO, de Almeida ME, et al. A randomized ‘blinded’
comparison of two doses of antivenom in the treatment of Bothrops envenoming in Sao Paulo, Brazil.
Trans R Soc Trop Med Hyg. 1995 Jan-Feb;89(1):111-4.
30
ACIDENTES OFÍDICOS

16 Silveria PV, Nishioka S de A. Non-venomous snake bite and snake bite without envenoming in a Brazilian
teaching hospital. Analysis of 91 cases. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 1992 Nov-Dec;34(6):499-503.

17 Malasit P, Warrell DA, Chanthavanich P, Viravan C, Mongkolsapaya J, Singhthong B, et al. Prediction,


prevention, and mechanism of early (anaphylactic) antivenom reactions in victims of snake bites. Br Med
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18 Bucaretchi F, Douglas JL, Fonseca MR, Zambrone FA, Vieira RJ. Snake bites in children: antivenom
early reaction frequency in patients pretreated with histamine antagonists H1 and H2 and hydrocortisone.
Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 1994 Sep-Oct;36(5):451-7.

19 Cupo P, Azevedo-Marques MM, de Menezes JB, Hering SE. Immediate hypersensitivity reactions after
intravenous use of antivenin sera: prognostic value of intradermal sensitivity tests. Rev Inst Med Trop
Sao Paulo. 1991 Mar-Apr;33(2):115-22.

20 Fan HW, Marcopito LF, Cardoso JL, Franca FO, Malaque CM, Ferrari RA, et al. Sequential randomised
and double blind trial of promethazine prophylaxis against early anaphylactic reactions to antivenom for
bothrops snake bites. BMJ. 1999 May 29;318(7196):1451-2.
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Supervisão da editoração eletrônica: Israel Pedroso
Coordenação pedagógica: Evandro Alves
Supervisão do processamento pedagógico: Cássia Pinto e Magda Collin
Processamento pedagógico: Evandro Alves
Revisão do processamento pedagógico: Cássia Pinto e Magda Collin
Coordenação da revisão de originais: Dinorá Casanova Colla
Revisão de originais: Rafael Eisinger Guimarães, Bruna Pasetti Dornelles
e Iolanda Maria Gaspar
Coordenação-geral: Geraldo F. Huff

Diretores acadêmicos:
Cleovaldo T. S. Pinheiro
Chefe do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina

da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Doutor em Medicina pela UFRGS.

Especialista em Terapia Intensiva, titulação pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB).

Werther Brunow de Carvalho


Professor livre-docente do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
Especialista em Medicina Intensiva Pediátrica, titulação pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira
(AMIB) e Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Chefe das Unidades de Cuidados Intensivos
Pediátricas do Hospital São Paulo, Hospital Santa Catarina e Beneficência Portuguesa de São Paulo
e do Pronto-Socorro Infantil Sabará.

P964 Programa de Atualização em Medicina Intensiva (PROAMI) / organizado


pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira. – Porto Alegre:
Artmed/Panamericana Editora, 2004.
17,5 x 25cm.

(Sistema de Educação Médica Continuada a Distância


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1. Medicina intensiva – Educação a distância. I. Associação de


Medicina Intensiva Brasileira. II. Título.

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