EDUCAÇÃO MÉDICA
A Síndrome da Exclusão Social:
1
Médico Pediatra. Doutor em Ciências da Saúde.
Professor. Pontifícia Universidade Católica de Minas
Gerais, Departamento de Medicina. Betim, MG – Brasil;
Professor Adjunto(aposentado). Universidade Federal de
Minas – UFMG, Faculdade de Medicina, Departamento de
Pediatria, Belo Horizonte, MG – Brasil.
2
Acadêmicos do Curso de Medicina. Pontifícia Uni-
versidade Católica de Minas Gerais, Departamento de
Pediatria, Betim, MG – Brasil.
Instituição:
Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais,
Departamento de Medicina
Betim, MG – Brasil
Autor correspondente:
Antonio Benedito Lombardi
E-mail: lombardiab@uol.com.br
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compreensão das origens da violência/
contraviolência no Brasil
The social exclusion syndrome: comprehension of the
violence/counter-violence origins in Brazil
Antonio Benedito Lombardi1, Carolina Couto de Azevedo Cysne2, João Pedro Arruda Moraes Raso2, João Víctor
Soares Assunção2, Pedro Rodrigues Greco2
DOI: 10.5935/2238-3182.20160022
RESUMO
A indiferença humana no Brasil desde o início da colonização tem produzido e per-
petuado o fenômeno da exclusão social. Um exemplo é a escravidão que durou cerca
de 350 anos. Esse fenômeno excludente materializa-se ao produzir uma diversidade de
fatores de risco biopsicossociais impactantes desde a gestação e em todos os períodos
do ciclo de vida, acumulando e deixando sequelas profundas. Na década de 80 ocor-
reu interação sinérgica perversa entre o fenômeno da exclusão social e a entrada das
drogas no nosso meio. A criança maior, o adolescente e o adulto jovem, muitas vezes
socialmente vulneráveis, encontraram nas drogas duas possibilidades: a primeira, usar e
abusar de drogas por várias razões, entre elas, baixa autoestima, para aliviar ansiedade
e depressão, raiva; devido a uma personalidade extrovertida, impulsividade e inclinação
ao comportamento de risco. E a segunda possibilidade, “empoderadora”, entrar para
o tráfico como meio de subir na vida e também por razões subjetivas. Esses caminhos
quase sempre resultam em dependência química, “overdose”, hospitalizações, práticas
de atos infracionais, prisões, mortes e homicídios. O estudo indica que primariamente
ocorreu violência histórica contra esse contingente populacional e que, muitas vezes,
essa violência desencadeia um fenômeno também complexo, a contraviolência. A abor-
dagem da violência/contraviolência deve focar, simultaneamente, sua origem (cultura
da indiferença) e as consequências (fatores de risco e impactos biopsicossociais).
Palavras-chave: Exclusão Social; Condições Sociais; Determinantes Sociais da Saúde;
Desenvolvimento Humano; Drogas Ilícitas; Violência.
ABSTRACT
The human indifference in Brazil since the beginning of colonization has produced and
perpetuated the phenomenon of social exclusion. The example is the slavery, which
lasted about 350 years. This exclusive phenomenon has materialized itself as it has
produced a diversity of biopsychosocial risk factors, which has impacted the individuals
in all their life cycle periods from the gestation, accumulating and leaving their effects.
In the 80’s there was a perverse synergic interaction between the phenomenon of social
exclusion and the entrance of drugs in our environment. The older child, the teenager and
the young adult, socially vulnerables, find in drugs two possibilities: first, use and abuse
of drugs for many reasons such as low self-esteem, to alleviate depression, anxiety and
anger; due to an outgoing personality, impulsivity and more inclined to take risks; second
possibility, “empowering”, entering the drug trade as a way of getting ahead in life and
also for subjective reasons. These pathways often always result in addiction, “over-
dose”, hospitalization, infraction acts practice and also, arrests, deaths and homicides.
The study of these cases in our history context shows that we face a primary historical
violence against a huge population group that often this violence triggers a complex
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phenomenon, the counter-violence. The approach of
violence/counter-violence should focus, simultaneously,
on both the origin (culture of indifference) and the conse-
quences (risk factors and biopsychosocial impacts).
Key words: Social exclusion; Social Conditions; Social
Determinants of Health; Human Development; Street
Drugs; Violence.
INTRODUÇÃO
“The way we organize our affairs, at the
community level or, indeed at the whole societal
level, are matters of life and death. As doctors
we cannot stand idly by while our patients suffer
from the way our societies are organized. Ine-
quality of social and economic conditions is at
the heart of it” (Michael Marmot)”.
Discurso proferido por Michel Marmot,
Presidente da World Medical Association,
no dia 16 setembro de 2015 em Moscou.
O começo de tudo: a criança na história
do Brasil
Na história do Brasil, mais especificamente no livro
“História das Crianças no Brasil”, da historiadora Mary
Del Priore1, encontram-se informações significativas
que mostram que a violência contra a criança e o ado-
lescente no Brasil esteve presente desde a descoberta
do país. Constata-se, desde as primeiras navegações, a
utilização de crianças como membros das tripulações
dos navios portugueses do século XVI e XVII e que
chegaram, em determinados períodos, a constituir o
grosso da tripulação. Os “miúdos” eram encarregados
dos trabalhos mais pesados e arriscados a bordo, bem
como explorados por seus pares embarcados na qua-
lidade de marujos, sofrendo frequentemente abusos
sexuais, maus-tratos e humilhações.
Em terras brasileiras, no início da colonização,
aconteceu primeiramente a escravização dos índios.
Eles foram escravizados, tiveram suas terras rouba-
das, foram mortos. Muitos morreram de doenças tra-
zidas pelos europeus, como a varíola e o sarampo.
Entre os mortos estavam as crianças e os adolescen-
tes, fato, inclusive, que permanece até hoje. A destrui-
ção física também foi acompanhada pela destruição
cultural. O quadro de Portinari2 (Figura 1) sobre o
descobrimento do Brasil mostra um pequeno indio-
zinho aparentemente assustado, como que prevendo
o que viria.
Figura 1 - Descobrimento do Brasil.
Fonte: PORTINARI2, 1956.
A tentativa de escravidão de índios não foi bem-
-sucedida. Os colonizadores decidiram então trazer
os negros para trabalhar neste país. Com a escravi-
dão, vieram os navios negreiros. Dos escravos desem-
barcados no mercado de Valongo, no Rio de Janeiro,
no início do século XIX, 4% eram crianças. Destas,
apenas um terço sobrevivia até os 10 anos. Por outro
lado, uma imagem muito forte que ficou da socieda-
de escravista em um momento da formação do povo
brasileiro é a de uma criança branca que mandava e
o adulto escravo obedecia.
A escravidão durou cerca de 350 anos. Com a aboli-
ção da escravidão as crianças e adolescentes morado-
res das antigas senzalas continuaram a trabalhar nas
fazendas de cana de Pernambuco. A experiência da
escravidão havia demonstrado que a criança e o jovem
trabalhador constituíam uma mão de obra mais dócil,
mais barata e de adaptação mais fácil ao trabalho.
Não bastando o uso de crianças como escravos,
encontram-se relatos na história de cartas desespera-
das de mães, mesmo as escravas analfabetas, tentan-
do impedir que seus filhos partissem para a Guerra
do Paraguai.
A entrada maciça de imigrantes capaz de alavan-
car a incipiente industrialização do final do século
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trouxe consigo a imagem de crianças no trabalho ram para São Paulo. Trabalhavam na construção civil
fabril com jornadas de 11 horas em frente às maqui- e nas indústrias por salários muito baixos e a maioria
nas de tecelagem e apenas 20 minutos de descanso. morava em favelas e em barracos.
Tornaram-se simplesmente substitutas mais baratas As crianças e adolescentes também fizeram parte
do trabalho escravo. desse fenômeno migratório, como retrataram João Ca-
Com o fim da escravidão e a entrada em massa de bral de Melo Neto e Portinari por meio de suas obras
expressivos contingentes de imigrantes advindos de geniais. Ambos mostram como as crianças, os ado-
diversas partes do mundo, São Paulo tornou-se palco lescentes, os adultos jovens, os velhos, enfim, como
de uma conformação social sem precedentes. Cres- essas famílias de retirantes estavam adoentadas.
ciam paulatinamente a indústria, o comércio e o mer- Veja-se:
cado de serviços e, consequentemente, a miséria, a
exclusão social, a violência e a pauperização de vas- Morte e Vida Severina
tas camadas populacionais, excluídas do universo da
produção e do consumo.1 […] Somos muitos Severinos
No que se refere às crianças nesse período (fim iguais em tudo na vida:
da escravidão) e ao abandono das mesmas no Brasil, na mesma cabeça grande
no livro “História Social da Criança Abandonada”, a que a custo é que se equilibra,
autora Maria Luiza Marcílio3 afirma que: no mesmo ventre crescido
sobre as mesmas pernas finas,
Com o fim da escravidão, o sistema que exis-
e iguais também porque o sangue
tiu foi sempre o da forte concentração de rendas e
da exclusão, de marginalização de uma faixa con- que usamos tem pouca tinta.
siderável da população. Em sua quase totalidade, E se somos Severinos
as crianças que eram abandonadas provinham iguais em tudo na vida,
dessa faixa de miseráveis, de excluídos. A pobre- morremos de morte igual,
za foi a causa primeira – e de longe a maior – do mesma morte Severina:
abandono de crianças em todas as épocas3. que é a morte que se morre
de velhice antes dos trinta,
Ainda no que se refere à situação da criança na de emboscada antes dos vinte,
época, com o fim da escravidão: de fome um pouco por dia
(de fraqueza e de doença
[...] vale registrar que circulava, já naquele
é que a morte Severina
século, sempre que se discutiam os problemas
da imigração, um slogan que afirmava: “o me- ataca em qualquer idade,
lhor imigrante é a criança nacional, querendo-se e até gente não nascida).
dizer com isso naturalmente que a melhor forma Somos muitos Severinos
de assegurar a médio prazo uma força de traba- iguais em tudo e na sina:
lho, a qual supostamente não carregava consi- a de abrandar estas pedras
go problemas comuns ao imigrante estrangeiro, suando-se muito em cima,
como a língua, os costumes, a saúde, a tradição,
a de tentar despertar
a cultura, etc., era cuidando da infância que as-
sim o retorno seria mais garantido”.4 terra sempre mais extinta,
a de querer arrancar algum roçado da cinza.
Segundo Schmidt5, de 1930 a 1945 os investimen- Mas, para que me conheçam
tos do Estado deram prioridade total à indústria na melhor Vossas Senhorias
região Sudeste. Os estados de São Paulo, Rio de Ja- e melhor possam seguir
neiro e Minas Gerais foram os privilegiados. O Norte a história de minha vida,
e o Nordeste continuariam agrários, dominados pelo Passo a ser o Severino...
latifúndio e pelas oligarquias locais. Os camponeses (MELO NETO, 2000, p. 46)6.
nessas regiões continuavam em grandes dificulda-
des, por isso, desde 1930, centenas de milhares de João Cabral, nesse trecho transcrito, não apenas
nordestinos emigraram para as grandes cidades do mostra as condições de saúde dos Severinos, mas
Sudeste. Entre 1930 e 1945, mais de meio milhão fo- também a condição da terra onde deveriam retirar

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o sustento da família. Agora veja-se Portinari7, o qual
retrata na sua arte visual a sina dos retirantes; primei-
ramente (Figura 2), as condições em que estavam
durante a caminhada:
Figura 2 - Os Retirantes.
Fonte: PORTINARI7, 1955.
A seguir, Portinari8 retrata o espaço (Figura 3) que
os retirantes ocupariam em uma região metropolita-
na, onde começaria a se formar um aglomerado:
Figura 3 - O Morro.
Fonte: PORTINARI8, 1933.
E depois de alguns anos esse espaço já total-
mente ocupado e retratado por Portinari9 (Figura
4), denominado favela. Isso remete ao aglomerado
onde, em condições semelhantes, viveria um grupo
de crianças e suas famílias que foram estudados por
Lombardi em 199510 e 200911.
Figura 4 - Favela.
Fonte: PORTINARI9, 1957.
Geralmente, nesses aglomerados surgem e para
eles confluem uma diversidade de fatores que colo-
cam em risco o crescimento, o desenvolvimento e a
saúde das crianças.
Obviamente, muito mais adversidades a criança
tem enfrentado durante a formação da sociedade
brasileira, ou seja, desde os nossos primórdios a His-
tória mostra como o Estado e a sociedade forjaram
progressivamente uma cultura em relação à criança
e ao adolescente marcada pela indiferença, pela in-
sensibilidade, pela negligência, pela não cidadania.
Essa cultura permanece muito viva entre nós até
hoje, veiculando essas características indesejáveis e
perpetuando seus impactos negativos.
A CULTURA DA INDIFERENÇA,
O FENÔMENO DA EXCLUSÃO SOCIAL
E OS IMPACTOS DIFUSOS NA SAÚDE
Assim, nestes 515 anos da existência deste país
essa cultura excludente tem sido responsável pela
origem e pela manutenção do fenômeno da exclusão
social que produz impactos biopsicossociais sobre o
sujeito, a chamada “síndrome da exclusão social”,
tese de doutorado de Lombardi11, que pode ser resu-
mida evolutivamente:
■■ pela materialização dessa cultura da indiferença,
a qual é concretizada pela produção crônica de
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uma multiplicidade de diferentes fatores de risco
biopsicossociais;
■■ pela exposição desses sujeitos a esses múltiplos
fatores de risco em todos os períodos do ciclo de
vida: gestação, período neonatal, lactente, pré-
-escolar, escolar, adolescente e adulto jovem;
■■ pelos múltiplos impactos biopsicossociais simul-
tâneos em todos os períodos do ciclo de vida;
■■ para muitos dos impactados, resultando em uso
e abuso de drogas e/ou na entrada para o tráfico;
■■ pela existência de um fenômeno complexo no
qual os sujeitos afetados são ao mesmo tempo ví-
timas de uma violência histórica e, muitas vezes,
muitos se tornam protagonistas de uma resposta
igualmente complexa, a contraviolência, resultan-
te de uma interação perversa entre o fenômeno
da exclusão social e a generalização das drogas;
■■ pelo caráter autoexcludente e intergeracional des-
ses impactos sobre os sujeitos, arrastando-os para
a espiral descendente da exclusão social e contri-
buindo, assim, para a perpetuação do fenômeno.
CONSIDERAÇÕES COMPLEMENTARES
E PERSPECTIVAS
“Social injustice is killing people
on grand scale.” (WHO, 2008)12.
Para finalizar, faz-se necessário fortalecer alguns
conceitos vistos anteriormente, assim como acrescen-
tar alguns outros aspectos relacionados aos mesmos
que surgiram durante a apresentação do texto, com o
objetivo de contribuir para a compreensão do que foi
chamado síndrome da exclusão social. Existe ainda
hoje uma preocupação mundial em relação a milhões
de famílias mundo afora que ainda enfrentam inúme-
ras adversidades expondo suas crianças muito preco-
cemente a essas adversidades. Essas crianças correm
elevado risco de ficarem impactadas não apenas na
infância e adolescência, mas também na idade adul-
ta, quando diferentes repercussões clínicas continu-
am como resultado desses impactos precoces na vida
dessas pessoas. Conhecimentos científicos mostram,
inclusive, como as adversidades sociais atuam deixan-
do suas assinaturas nos genes, no cérebro, na mente
e no corpo das crianças expostas a essas diferentes
adversidades, como consequência do chamado es-
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tresse tóxico.13 Assim, além de ser um tema atual, é
importante destacar alguns conceitos fundamentais:
■■ o conceito de determinantes sociais de saúde:
■■ os determinantes sociais de saúde são condi-
ções nas quais as pessoas nascem, crescem,
vivem, trabalham e envelhecem, incluindo o
sistema de saúde. Essas circunstâncias são pro-
duzidas pela distribuição de dinheiro, poder e
recursos em níveis global, nacional e local, os
quais são eles próprios influenciados por es-
colhas políticas. Os determinantes sociais de
saúde são responsáveis pela maior parte das
desigualdades de saúde - diferenças injustas e
evitáveis encontradas no estado de saúde den-
tro de um mesmo país e entre países (WHO).14
Essas observações preocupam porque no Brasil
milhões de brasileiros ainda nascem, crescem, vi-
vem, trabalham e envelhecem em condições precá-
rias de vida, para onde converge ampla variedade de
adversidades sociais que podem afetar negativamen-
te o crescimento, o desenvolvimento e a saúde de
crianças e adolescentes. Essas condições precárias
de vida existem porque ainda persiste a injustiça so-
cial no Brasil.
■■ o conceito de experiências adversas na infância
(EAIs):
■■ experiências adversas na infância (EAI) são
situações que levam ao aumento no risco
de crianças e adolescentes experimentarem
impactos negativos na saúde ou outras con-
sequências sociais durante o curso da vida.
Refere-se aqui aos indivíduos abaixo de 18
anos, os quais são abusados ou negligencia-
dos, vivem em lares onde estão presentes a
violência doméstica, o abuso de drogas ou ál-
cool, a doença mental, a criminalidade ou a
separação ou vivem sob custódia, por exem-
plo, em abrigos. Em muitos casos, múltiplas
EAIs são vivenciadas simultaneamente.
Experiência de adversidade tende a se agrupar (vá-
rias EAIs ocorrendo ao mesmo tempo) e aqueles que
experimentam quatro ou mais adversidades têm risco
significantemente aumentado de prejuízos na saúde
durante o curso de vida comparados com aqueles sem
EAIs. É também provável que algumas EAIs tenham
mais impactos negativos do que outras, embora, como
 A Síndrome da Exclusão Social: compreensão das origens da violência/contraviolência no Brasil
elas são experimentadas (e medidas) frequente e si-
multaneamente, isso seja difícil de ser verificado.
Nem sempre a criança é impactada pela expo-
sição às EAIs, como, por exemplo, algumas vezes a
separação dos pais, na qual a violência doméstica
se encontra presente, pode ser fator protetor para o
bem-estar das crianças. Entretanto, evidências na
Inglaterra e em outros locais mostram que crianças
e jovens expostos às EAIs correm mais risco de mor-
te ou lesões antes de atingirem a idade adulta e de
mortalidade prematura na idade adulta. Por exem-
plo, mulheres expostas a duas ou mais EAIs antes
da idade de 18 anos têm risco de morte de 80% em
torno de 50 anos quando comparadas com aquelas
não expostas a alguma EAIs. Indivíduos expostos
a EAIs têm mais chance de morrer jovens e de ex-
perimentar uma variedade de doenças – incluindo
câncer, doença cardíaca, doença pulmonar, doença
hepática, acidente vascular cerebral, hipertensão,
diabetes, asma e artrites. EAIs aumentam também o
risco de doença mental. A Organização Mundial de
Saúde estima que 30% das doenças mentais no adul-
to em 21 países podem ser atribuídas às EAIs.15 Fren-
te a todos esses dados da literatura relacionados aos
impactos das adversidades sobre as pessoas durante
os diferentes períodos do ciclo de vida, não causam
surpresa os impactos biopsicossociais causados
pelo fenômeno da exclusão social e resumidos na
descrição da síndrome da exclusão social.
Existem três caminhos em potencial por meio dos
quais as EAIs podem impactar a saúde:
■■ a partir do aumento de comportamentos perigo-
sos para a saúde tais como abuso de álcool ou
substâncias, tabagismo, comportamento sexual
de risco, violência e criminalidade ou compor-
tamentos que levam à obesidade. Por exemplo,
aqueles os quais experimentaram quatro ou mais
experiências adversas na infância têm 11 vezes
mais riscos de usar heroína ou crack/cocaína.
■■ a partir de impacto nos determinantes sociais de
saúde – particularmente evidente é o impacto
negativo nos resultados educacionais, no empre-
go, na renda – cada um dos quais tem impacto
na saúde.
■■ a partir de impacto genético, epigenético e no
funcionamento neurobiológico os quais também
impactam a saúde por meio do curso de vida.13
Aqueles que experimentam condições adversas
são mais prováveis de serem filhos de pais os quais
eles próprios foram expostos a EAIs. Essa transmis-
são intergeracional de adversidades é uma forma de
desigualdade que reduz a mobilidade social.15
Há necessidade de intervenção precoce, de pre-
venção de doenças e de promoção de saúde e de de-
senvolvimento humano; de diálogo entre diferentes
áreas do conhecimento e entre os setores responsá-
veis por esse público formado por crianças e adoles-
centes. O conceito de saúde deve integrar as políticas
públicas de todos os setores de uma administração
(economia, direito, educação, indústria, agricultura,
desenvolvimento social, habitação, emprego, trans-
porte, saneamento, etc.), fazendo parte da cultura
da governança. Esses setores devem atuar de forma
coordenada e coerente. As políticas de saúde não de-
vem ser consideradas ações planejadas e colocadas
em prática isoladamente pelo setor saúde e desvincu-
ladas dos outros setores.16
Esses conceitos essenciais devem ser introduzidos
precocemente pela Universidade durante a formação
profissional a partir das atividades de ensino, pesqui-
sa e extensão, sendo que esta última, representando
uma atividade carregada de significados, traduz o mo-
mento em que a universidade se encontra com a comu-
nidade. E a comunidade é a razão e a patrocinadora
da existência da universidade, devendo ser, portanto,
protagonista nesse processo. O pagamento da nossa
dívida social é uma prioridade urgente.
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