EPIDEMIOLOGIA

LEIS ORGÂNICAS DA SAÚDE

Constituição Federal 1988 – Artigos Constitucionais relacionados ao SUS (196-200):

 Art. 196: a saúde é direito de todos e dever do Estado.

 Art. 197: São de relevância pública as ações e serviços de saúde.
 Art. 198: As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada.
 Art. 199: A assistência à saúde é livre à iniciativa privada (Sistema Suplementar à Saúde).
 Art. 200: As competências do SUS.

Lei Orgânica n° 8.080/1990: estrutura, fundamenta e regulamenta as ações e serviços de saúde.

 Entrada e livre acesso – serviços de APS e urgência.

 Saúde como fatores determinantes e condicionantes (não somente ausência de doença).
 Prevê a coordenação e cooperação entre os 3 níveis de governo na organização e execução dos serviços e ações
de saúde.
 Descentralização.

Lei Orgânica n° 8.142/1990:

 Participação social na gestão do SUS

-Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do SUS e sobre as formas de distribuição de recursos.
-Controle social.
-Conferência de Saúde (4/4 anos): avaliar situação da saúde e propor políticas necessárias. Representatividade
de diversos segmentos sociais.
-Conselhos de Saúde: representantes do governo, prestadores de serviço, profissionais de saúde e usuários.
Formulação de estratégias e controle da execução da política de saúde nas instâncias.
- Permanentes e deliberativos.
- Tripartite paritário: governo, saúde e usuários (50%).
 Transferências intergovernamentais de recursos financeiros de saúde.
- Fundo Nacional de Saúde – 70% da verba aos municípios.
 Requisitos para o repasse de recursos:
- Fundo de saúde
- Plano de saúde
- Relatórios de gestão que permitam o controle dos recursos repassados
- Contrapartida de recursos para a saúde no orçamento respectivo
- Comissão de elaboração do Plano de Carreira, dos Cargos e dos Salários (PCCS) com prazo previsto de 2 anos
para sua implantação.
*A não adequação pelos municípios implica que os recursos concernentes sejam remanejados.

Outras legislações

 Lei 8.689 (1993): dispões sobre a extinção do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social
(INAMPS).
 Decreto n/ 1.651 (1995): regulamenta o Sistema Nacional de Auditoria no âmbito do SUS.
 PLANEJASUS (2006):
- Articulação de planejamento nas 3 esferas de governo.
- Ascendente de local a federal.
- Gestão em saúde.
 Normas Operacionais Básicas (NOB).
 NOB 93: formas progressivas de gestão municipalizada das ações de saúde.
- Municípios passaram a ter tetos financeiros.
- Início da municipalização da saúde – definindo estados e municípios como gestores.
 NOB 96: tem por finalidade promover, consolidar o pleno exercício da função de gestor da atenção à saúde de
seus munícipes pelo município.
- Concepção ampliada de saúde, em consonância com a concepção determinada pela Constituição.
- Fortalecimento das instâncias colegiadas.
- Desenvolvimento da Programação Pactuada e Integrada (PPI)
 Decreto n° 7.508 (2011): regulamenta a Lei 8080.
- Regiões de saúde: APS; RUE; RAPS; Atenção ambulatorial especializada e hospitalar; vigilância em saúde.
- Portas de entrada – serviços especiais de acesso aberto.
- Protocolo clínico e diretriz terapêutica, RENAME.
- Comissões intergestores.
- Contrato Organizativo da ação Púbica da Saúde (COAP).
 Comissões intergestores: pactuam as regras de continuidade do acesso às ações e serviços. Monitorar a
integralidade e a equidade.
 3 esferas governamentais:
- Federal: MS, Conselho Nacional de Saúde, Comissão Intergestores tripartite.
- Estadual: SES, Conselho Estadual de Saúde, Comissão Intergestores Bipartite.
- Município: SMS, CMS.
 COAP: acordo de colaboração firmado entre os 3 entes federativos, no âmbito de uma região de saúde com o
objetivo de organizar e integrar as ações e os serviços de saúde.
- Indicadores de saúde
- Criterios de avaliação de desempenho
- Forma de controle e fiscalização de sua execução.
 NOAS (01/2001):
- Plano Diretor de Regionalização, definindo que compete ao gestor estadual a sua confecção.
- Todos os municípios da microrregião devem ser, no mínimo, gestores da atenção básica ampliada.
 NOB/SUS 01/1996: promoveu um avanço no processo de descentralização, criando novas condições de gestão
para os municípios e estados.
 Pacto pela Saúde (2006): duas legislações fundamentais (portarias 399 e 699 compromisso de gestão).
- Reformas institucionais. Promove inovações nos processos e instrumentos de gestão.
- Pacto de gestão do SUS + Pacto em defesa do SUS + Pacto pela vida.
Nova proposta de organização do sistema:
- Pacto de gestão: Gestão compartilhada e solidária que considera as diferenças regionais e regiões sanitárias.
Transferência de recursos em blocos de financiamento:
- Atenção Básica
- Média e alta complexidade
- Vigilância em saúde
- Assistência farmacêutica
- Gestão do SUS
- Investimentos em saúde
- Pacto pela vida: saúde do idoso; saúde mental; saúde do trabalhador; saúde do homem; CA de colo uterino e
mama; mortalidade materno-infantil; doenças endêmicas; promoção à saúde; fortalecimento da atenção básica;
deficiência; violência.
- Pacto em defesa do SUS: ações concretas e articuladas pelas 3 instâncias federativas no sentido de reforçar o
SUS como política de Estado.
 Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS): promover maior equidade na alocação de recursos e no
acesso da população às ações e serviços de saúde em todos os níveis de atenção.
 Plano Diretor de Regionalização (PDR): instrumento de ordenaçao do processo de regionalização da assistência
em cada Estado e no Distrito Federal. Deve ser elaboradoo na perspectiva de garantir o acesso aos cidadãos, o
mais próximo possível de sua residência, a um conjunto de ações e serviços vinculados principalmente:
- À assistência pré-natal, parto e puerpério;
- ao acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil;
- à cobertura universal do esquema preconizado pelo PNI para todas as faixas etárias;
 - a ações de promoção da saúde e prevenção de doenças;
- ao tratamento de intercorrências mais comuns na infância;
- ao atendimento de afecções agudas de maior incidência.

Atenção Primária à Saúde (APS)

Conferência de Alma Ata (1978): cuidados de saúde primários – solução para as necessidades básicas dos povos.

Carta de Ottawa (1986): estabelecer políticas saudáveis; criar ambientes favoráveis à saúde; desenvolver
competências pessoais; reforçar a ação comunitária; reorientar os serviços os serviços de saúde.

PRINCÍPIOS GERAIS DA APS

 PRIMEIRO CONTATO
 INTEGRALIDADE
- Medidas de promoção individuais e coletivas. Identificação de determinantes individuais e coletivos
(biopsicossociais).
- Medidas de proteção individuais e coletivas. Vigilâncias em saúde. Identificação de riscos, vulnerabilidades e
desgastes individuais e coletivos.
- Danos, agravos e sequelas individuais e coletivas (ambientais). Medidas de recuperação individuais e coletivas.
Redução de danos, assistência e reabilitação.
 LONGITUDINALIDADE: acompanhamento do paciente ao longo do tempo por profissionais da equipe de APS.
 COORDENAÇÃO DO CUIDADO: estabelecer conexões de modo a alcançar o objetivo maior de prover/atender às
necessidades dos usuários na oferta de cuidados em saúde com elevado valor, qualidade e continuidade.
- Gestão de lista de espera
- Protocolos incidentes críticos
- Prontuário eletrônico
 ORIENTAÇÃO FAMILIAR E COMUNITÁRIA
 COMPETÊNCIA CULTURAL

Atributos fundamentais da APS: universalidade, vínculo, acessibilidade, longitudinalidade, coordenação,

responsabilização, humanização, equidade, participação e integralidade.

*Descentralização

Deve ser o contato preferencial dos usuários com a RAS.

Histórico da APS no Brasil

 Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS – 1991)

 PSF (1994)
 Estratégia prioritária para Atenção Básica (1997/2006)
 Estratégia de Saúde da Família (ESF)
- Territorialização e adstrição da clientela
- 3000 habitantes
- 1 ACS para cada 400-750 habitantes
- Equipe multidisciplinar: 1 médico, 1 enfermeiro, 1 técnico de enfermagem e ACS’.
- ACS: cadastramento das famílias, orientação, acompanhamento por VDs, ações de promoção e prevenção na
saúde.
 PNAB (2011)
- Manteve essência da estrutura ESF
- Flexibilização da carga horária de médicos (20/30/40h)
 PNAB (2017)
- ESF deixou de ser o único modelo de organização da AB no Brasil
- Equipes multiprofissionais com médicos, enfermeiros e técnicos de enfermeiros (EAB)
- Equipe sem ACS
- Carga horária mínima: 10h semanais para médicos
 - Flexibilização do atendimento nas UBS, não sendo obrigatório o usuário pertencer ao território de abrangência
de sua equipe de referência para ser atendido.
- Princípios da Atenção Básica no Brasil (PNAB 2017): universalidade, integralidade, equidade.
Integração Atenção Básica e Vigilância:

PNAB 2011 PNAB 2017

ACE não compunha ESF ACE pode ser membro da ESF/EAB
Processo de trabalho e território diferentes Território único e planejamento integrado de ações
Sem atribuições dos ACE
Atribuições do ACS Incorpora as atribuições do ACE (Lei n° 11.350
Sem atribuições relacionadas à vigilância
PNAB 2011 (NASF) PNAB 2017
Núcleo de Apoio à Estratégia de Saúde da Família Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção
Básica (NASF-AB)
Somente ESF Pode se vincular às ESF e EAB
Somente matriciamento Complementar as ações das equipes
Maior resolutividade
*ACE: agente de Combate a Endemias

Diretrizes: Atenção Básica no Brasil (PNAB 2017):

1. Regionalização e hierarquização – RAS
2. Territorialização e adstrição
3. População adscrita
4. Cuidado centrado na pessoa
5. Resolutividade
6. Longitudinalidade do cuidado
7. Coordenação do cuidado
8. Ordenação das redes
9. Participação da comunidade

Núcleo de Apoio à Saúde da Família – NASF

Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica (NASF-SB)
- Suporte (clínico, pedagógico e sanitário) às ESFs e EABs – ampliação da clínica
- Equipes do NASF-AB não são independentes nem de livre acesso para atendimento individual ou coletivo
- Número de equipes vinculadas (Portaria n° 3124, dezembro de 2012)
NASF 1 – 5 a 9 equipes de SF
NASF 2 – 3 a 4 equipes de SF
NASF 3 – 1 a 2 equipes de SF
2008 – Criação NASF-AB 1 e 2
2009 – Oficinas de qualificação
2010 – CAB 27 “Diretrizes do NASF”
2011 – Custeio sobe
2012 – Criação NASF-AB 3. Assim, todo município com ESF pode ter NASF.
2013 – Incentivos para adesão ao NASF
2014 – CAB 39 Gestão e trabalho cotidiano do NASF
2015 – 2ª edição do curso de apoio matricial
2016 – Credenciamento de equipes em municípios com casos confirmados de microcefalia
2017 – PNAB 2017, denominação dos NASF-AB
2018 – 10 anos de publicação da portaria de 2008 da criação dos NASF-AB, nova edição do curso de apoio
matricial na AB com ênfase no NASF-AB

9 áreas estratégicas do NASF:

 Atividade física/práticas corporais

 Práticas integrativas e complementares
 Reabilitação
 Alimentação e nutrição
 Saúde mental
 Serviço social
 Saúde da criança, do adolescente e do jovem
 Saúde da mulher
 Assistência farmacêutica

Diferentes tipos de profissionais que compõem o NASF:

 Assistente social, farmacêutico, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, educador físico*, terapeuta ocupacional,
psicólogo, médico veterinário* profissional de saúde sanitária*
 Especialidades médicas: pediatra, psiquiatra, homeopata, ginecologista/obstetra, acupunturista, médico do
trabalho*, geriatra, internista.
*acrescentadas à PNAB de 2011

Centros de Atenção Psicossocial (CAPS)

Funcionamento atual da AB:

 Atenção Básica – UBS

 UBS – 40h/semana – 5 dias/semana
 Até 4 equipes para atingir seu potencial resolutivo
 Responsabilidade sanitária por uma população de 2000-3500 pessoas
 Monitorar e assegurar acolhimento
 Há 5 tipos de equipes multiprofissionais que podem atuar na AB: ESF, ESB, EAB, NASF-AB e EACS

Financiamento da AB até 2019

 Organização gestora pelos municípios

 Fundo com piso fixo (PAB-fixo) ou PAB variável.
- PAB fixo: financiamento das ações de AB em geral, estabelecido por um valor per capita/ano.
- PAB variável: recursos financeiros destinados ao estímulo da implantação de programas. Conforme demandas
populacionais e perfil epidemiológico da população.
Fundo nacional para fundos municipais.
PAB (SIAB-SAI)
 Parte fixa financiamento das ações básicas de saúde. Repasse fundo a fundo. População (IBGE) x valor per
capita.
 Parte variável incentivo para o custeio das ações especiais desenvolvidas no campo de atenção básica por
meio de programas.
- Estratégia de Agentes Comunitários (n° de equipes cadastradas)
- ESF (n° de equipes cadastradas)
- ESF – Saúde Bucal
- Saúde Indígena
- Saúde no sistema penitenciário
- Compensar especificidade regionais
 Novo modelo proposto, trazido pelo Congresso de Medicina de Família e Comunidade (Cuiabá 2019), define a
combinação de um conjunto de critérios, agrupados em componentes:
1. Capitação ponderada*
2. Pagamento por desempenho
3. Incentivos a programas específicos/estratégicos
4. Provimento de profissionais

Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) ACS preenchimento ficha A.

Ficha A: preenchida nas primeiras visitas que o ACS faz às famílias da comunidade.

Ficha B: gestantes, hipertensos, diabéticos, hanseníase e tuberculose.

Ficha C: cópia do Cartão da Criança padronizado pelo MS.

Ficha D: uso por todos os profissionais para registro diário da produtividade da equipe.

SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)

 Princípios doutrinários
 Princípios organizacionais
 Gestão
 Financiamento
 Ações do SUS

Composição: Ministério da Saúde, estados e municípios.

1. Princípios organizacionais
 Regionalização e hierarquização: conhecimento dos problemas de saúde específicos
- Regionalização: processo de articulação entre os serviços que já existem visando a um comando unificado.
- Hierarquização dos níveis de complexidade de atenção (nível primário 80%; secundário 15%; terciário 5%).
Deve garantir formas de acesso.
 Resolutividade
 Descentralização: distribuição de responsabilidade entre vários níveis de governo. Reforço do poder municipal.
 Participação social (Lei 8142/1990): Conselhos de Saúde. Conferências de saúde. Composição paritária de
usuários em relação ao conjunto dos demais segmentos representados (governo, prestadores de serviço,
profissionais de saúde).
 Complementaridade do setor privado: celebração de contrato. Segue lógica do SUS. Preferência para
filantrópicos.

2. Princípios doutrinários
 Universalidade: garantia de atenção à saúde a todo e qualquer cidadão.
 Equidade: tratar desigualmente os desiguais (pessoas distintas com necessidades distintas).
Igualdade ≠ equidade
 Integralidade: o sistema deve estar preparado para ouvir o usuário, entendê-lo considerando seu contexto social
e, a partir daí, atender às demandas e necessidades de cada pessoa. Considera as pessoas como um todo,
atendendo a todas as suas necessidades. É importante a integração de ações, incluindo:
- Diagnóstico
- Tratamento
- Prevenção
- Reabilitação

Gestão no SUS

Municipal – implantar ações de promoção, proteção e recuperação da saúde e gerir os serviços públicos de saúde
(laboratórios, hemocentros, etc)

Estadual – consolidar as necessidades municipais, corrigir distorções existentes e executar ações que não cabem aos
municípios ou às quais não estejam aptos.

Federal – liderar o conjunto de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, identificando riscos e
necessidades nas diferentes regiões, além de controlar e fiscalizar procedimentos. Financiamento (políticas de
recursos humanos).

Financiamento do SUS
Federal – recursos da união. CSLL. PIS + COFFINS. Verbas direcionadas da União e dos estados aos municípios.

 Emenda Constitucional n° 29/2000: obriga os 3 níveis de governo a destinar parte de seus recursos para a saúde.
- Estados: 12% da arrecadação de impostos.
- Municípios: 15% de sua receita total.
- Não define claramente o que podia ou não ser gasto com recursos financeiros da saúde.
- Regulamenta a progressividade do IPTU.
- Reforça o papel do controle e da fiscalização dos Conselhos de Saúde.

Ações desenvolvidas pelo SUS

Funções do SUS:

 Prevenção
 Cura e reabilitação
 Vigilância epidemiológica
 Vigilância sanitária
 Vacinações
 Saneamento básico

- Prevenção promoção e proteção da saúde

- Recuperação cura e reabilitação

 Promoção à saúde:
- Educação em saúde
- Bons padrões de alimentação e nutrição
- Adoção de estilo de vida saudável
- Uso e desenvolvimento de aptidões
- Aconselhamento
 Proteção à saúde:
- Vigilância epidemiológica
- Vigilância sanitária
- Vacinações
- Saneamento básico
- Exames periódicos
 Cura e reabilitação:
- Atendimento médico
- Atendimento odontológico
- Diagnóstico e tratamento oportuno
- Acidentes e danos
- Limitação da invalidez
- Reabilitação

Vigilância epidemiológica (Lei 8.080/1990): “conjunto de ações que proporciona o conhecimento, a detecção ou
prevenção de qualquer mudança os fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a
finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos”. Informações para
conhecer e acompanhar o estado de saúde da comunidade e desencadear oportunamente as medidas dirigidas à
prevenção e ao controle das doenças e agravos à saúde.

Vigilância sanitária: garantir a qualidade de serviços, meio ambiente, meio de trabalho e produtos.

MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE

Princípios – WONCA 2002

 Primeiro contato com o sistema de saúde

 Utiliza eficazmente os recursos de saúde
 Abordagem centrada na pessoa, família e comunidade
 Estabelece uma relação ao longo do tempo.
 Continuidade da prestação de cuidados longitudinais
 Perfil epidemiológico para tomada de decisões
 Coordena problemas de saúde agudos e crônicos de pacientes individuais.
 Foco na prevenção primária e secundária.

Já ocorria no Brasil desde 1970 (programas de residência em Medicina Comunitária no RS, RJ e PE).

Objetivos:

 Diferença entre adoecimento (illness), ou moléstia, e doenças (disease).

 Doença: fisiopatológica.
- Anamnese, EF, exames complementares, diagnóstico diferencial, diagnóstico, tratamento.
 Adoecimento: processo subjetivo que cada pessoa vive ao adoecer.
- Idealização do fato, expectativas, sentimentos, por quê? Para que?

 Abordagem centrada na pessoa: explorar a doença e a experiência da pessoa em estar doente. Entender a
pessoa como um todo. Intensificar a relação médico-paciente.
 “Conversa direta com o diagnóstico”.

Método clínico centrado na pessoa:

1. Explorar a doença e experiência da pessoa (illness e disease).

2. Entender a pessoa como um todo, inteira.
3. Elaborar um projeto comum ao médico e à pessoa para o manejo dos problemas.
4. Incorporar prevenção e promoção à saúde na prática diária.
5. Intensificar a relação médico-paciente (≠modelo biomédico).
6. Ser realista (necessidades e demandas prioritárias da pessoa).

 Abordagem familiar:
- Família nuclear
- Família complexa
- Família extensa
 Estágios do ciclo vital
 Crises normativas (gravidez, inclusão da criança na escola)
 Crises paranormativas (separação-divórcio, infrações legais)
 Ferramentas de abordagem familiar:
- Genograma: árvore familiar. Quadro trigeracional. Sintomas inespecíficos, utilização excessiva dos serviços de
saúde; doenças crônicas, isolamento, problemas emocionais graves, situações de risco familiar (violência
doméstica, drogadição), mudanças no ciclo de vida. Valor diagnóstico e terapêutico.
- Ecomapa: desenho complementar ao genograma, principalmente relações intrafamiliares e da família com o
meio que a cerca.
- F.I.R.O. (Fundamental Interpersonal Relations Orientations): avalia sentimentos de membros familiares nas
relações cotidianas. Mudanças de papeis familiares. Inclusão, controle e intimidade.
- P.R.A.C.T.I.C.E: entendimento do problema de ordem clínica, comportamental ou relacional.
P – presenting problem
R – Roles and structure
A – affect
C – communication
T – Time of life cycle
I – illness in family
C – Coping with stress
E – ecology
 - A.P.G.A.R. familiar: reflete a satisfação de cada membro da família – estado funcional da família.
A – adaptation
P – partnership
G – growth
A – affection
R – resolve

Visitas domiciliares

Atenção domiciliar (MS):

 Atendimento domiciliar
 Acompanhamento domiciliar
 Internação domiciliar
 Vigilância domiciliar – promoção e prevenção

População-alvo:

 Paciente portador de doença crônica que apresente dependência física

 Paciente em terminalidade
 Pacientes idosos, com dificuldade de locomoção
 Pacientes egressos do hospital
 Pacientes com doença mental

MEDICINA LEGAL

 Declaração de óbito: documento -base do Sistema de Informações sobre Mortalidade do MS (SIM/MS). É

composta de três vias autocopiativas, previamente numeradas sequencialmente, fornecida pelo MS e distribuída
pelas Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde conforme fluxo padronizado para todo o país.
 Os dados de óbito são utilizados para conhecer a situação de saúde da população e gerar ações visando sua
melhoria. Para tanto, devem ser fidedignos e refletir a realidade as estatísticas de mortalidade são produzidas
com base na CO emitida pelo médico.
 Quem fornece a declaração de óbito?
- Morte natural com assistência médica e causa bem definida: médico assistente, plantonista ou designado pela
instituição.
- Morte natural sem assistência médica ou com causa mal definida: Serviço de Verificação de Óbitos (SVO).
- Morte violenta: Instituto Médico-Legal (IML): causas externas (acidente doméstico, de trânsito ou de trabalho,
homicídio, suicídio).

Resolução n° 1.779 (2005) do CFM que regulamenta a responsabilidade médica na emissão da Declaração de Óbito.

Causas de morte

Todas as doenças, estados mórbidos ou lesões que produziram a morte, ou que contribuíram para ela, e as
circunstâncias do acidente ou da violência que produziu essas lesões.

 Causa básica de morte: (a) a doença ou lesão que iniciou a cadeia de acontecimentos patológicos que
conduziram diretamente à morte; ou (b) as circunstâncias do acidente ou violência que produziu a lesão fatal.
 Causa terminal de morte: evento mais recente, que levou diretamente à morte e é consequência das causas
intermediárias e básica de morte.

Preenchimento da D.O.:

 Parte I:
- Linhas A, B, C e D
- Linha A: causa terminal da morte. Linhas B e C, causas intermediárias, e a linha D, causa básica da morte.
 - Caso não existam 4 causas a colocar, preencher sempre iniciando-se pela linha A, sendo que a última linha
preenchida será considerada causa básica de morte.
 Parte II:
- Outras patologias que a pessoa apresentava e que pioraram suas condições clínicas, contribuindo para a cadeia
de eventos que levou à morte.

Óbito fetal – fornecimento de AO para o óbito fetal:

 Gestação com duração igual ou superior a 20 semanas, ou

 Feto tiver peso corporal igual ou superior a 500g e/ou
 Estatura igual ou superior a 25 cm.

Se não atingir esses quesitos, considera-se abortamento.

OBS: Tendo ocorrido qualquer sinal de vida extrauterina, não se trata de óbito fetal, mas sim de óbito de recém-
nascido. Nesse caso deverá ser expedida também a Declaração de Nascido Vivo.

Código de Ética Médica:

É vedado ao médico:

 Art. 83: atestar óbito quando não o tenha verificado pessoalmente ou quando não tenha prestado assistência ao
paciente, salvo, no ultimo caso, se o fizer como plantonista, médico substituo ou em caso de necropsia e
verificação médico-legal.
 Art. 84: deixar de atestar óbito de paciente ao qual vinha prestando assistência, exceto quando houver indícios
de morte violenta.

Atestado médico: declaração pura e simples, por escrito, de um fto médico e suas possíveis consequências. É um
documento particular, elaborado sem compromisso prévio e independente de compromisso legal, fornecido por
qualquer médico que esteja no exercício regular de sua profissão, tem unicamente o objetivo de sugerir um estado
de sanidade ou de doença, anterior ou atual, para fins de licença, dispensa ou justificativa de faltas de serviço, entre
outros.

Código de Ética Médica

É vedado ao médico:

 Art. 80. Expedir documento médico sem ter praticado ato profissional que o justifique, que seja tendencioso ou
que não corresponda à verdade.
 Art. 81. Atestar como forma de obter vantagem.
 Art. 86. Deixar de fornecer laudo médico ao paciente ou a seu representante legal quando aquele for
encaminhado ou transferido para continuação do tratamento ou em caso de solicitação de alta.
 Art. 91. Deixar de atestar atos executados no exercício profissional, quando solicitado pelo paciente ou por
seu representante legal.

Atestado falso: falsidade de atestado médico (Código Penal):

 Art. 302 – Dar o médico, no exercício da sua profissão, atestado falso:

- Pena - detenção, de um mês a um ano.
- Parágrafo único – se o crime é cometido com o fim do lucro, aplica-se também multa.

Elaboração do atestado médico (resolução CFM 1.658/2002):

 O médico assistente deverá especificar o tempo concedido de dispensa à atividade, necessário para recuperação
do paciente e estabelecer o diagnóstico, quando expressamente autorizado pelo paciente.
 Quando solicitado pelo paciente ou seu representante legal para fins de perícia médica deverá observar o
provável tempo de repouso estimado necessário, que complementará o parecer fundamentado do médico
perito, a quem cabe legalmente a decisão do benefício previdenciário.

Prontuário
Todo o acervo documental padronizado, organizado e conciso, referente ao registro dos cuidados médicos
prestados, assim como dos documentos pertinentes a essa assistência. É um documento essencial quando
necessário avaliar evolução do estado de saúde do periciado.

É o principal instrumento de defesa do médico quando precisa provar sua inocência em processos judiciais ou ético-
profissionais. Por essa razão, deve sempre estar completo e legível.

Código de Ética Médica:

É vedado ao médico:

 Art. 87. Deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente.

 Art. 88. Negar ao paciente ou, na sua impossibilidade, a seu representante legal, acesso a seu prontuário, deixar
de lhe fornecer cópia quando solicitada, bem como deixar de lhe dar explicações necessárias à sua
compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao próprio paciente ou a terceiros.
 Art. 89. Liberar cópias do prontuário sob sua guarda exceto para atender a ordem judicial ou para sua própria
defesa, assim como quando autorizado por escrito pelo paciente.
 Art. 90. Deixar de fornecer cópia do prontuário quando de sua requisição pelo CRMs.

Notificação: comunicação compulsória feita pelos médicos às autoridades competentes de um fato profissional, por
necessidade social ou sanitária, como acidentes de trabalho e doenças infectocontagiosas.

BIOÉTICA

 Autonomia: respeito à individualidade (vontade/crenças).

 Beneficência: fazer o bem. Ponderação entre riscos e benefícios tanto atuais como potenciais, individuais ou
coletivos. Máximo de benefícios, mínimo de danos.
 Não maleficência: não fazer o mal. Garantia de que danos previsíveis serão evitados.
 Justiça e equidade: relevância social. Aplicação adequada dos recursos de acordo com a necessidade.

Código de Ética Médica: participação dos setores da sociedade e a classe médica. Mescla de código moral com
código administrativo que regula a profissão médica.

14 capítulos.

 26 princípios fundamentais
 11 normas diceológicas
 117 normas deontológicas
 4 disposições gerais.

Capítulo I – Princípios fundamentais

Capítulo II – Direitos do médico:

Capítulo III – Responsabilidade profissional: a responsabilidade médica é pessoal e não pode ser presumida. Não se
pode assumir responsabilidade por ato médico que não praticou ou do qual não participou. O médico deve respeitar
o desejo do paciente/responsável, exceto em caso de risco iminente de morte (Testemunha de Jeová).

Capítulo IV – Direitos Humanos – TCLE.

Capítulo V – Relação com pacientes e familiares. O Médico deve orientar o paciente sobre todos os seus riscos e
procedimentos necessários independentemente do desejo da família.

 O médico não pode realizar atendimento à distância, do tipo telemedicina.

Capítulo VII – Relação entre médicos. Não praticar concorrência desleal. Não acobertar erro ou conduta antiética de
outro médico. Não deixar de encaminhar o paciente que lhe foi enviado para procedimento especializado de volta
ao médico assistente e, na ocasião, fornecer-lhe as devidas informações sobre o ocorrido no período em que por ele
se responsabilizou. Não deixar de informar ao substituto o quadro clínico dos pacientes sob sua responsabilidade ao
ser substituído após plantão.

Capítulo VIII – Remuneração profissional. O médico pode cobrar honorários do paciente assistido em instituições
particulares de forma justa e digna. Não exercer a profissão com interação ou dependência da indústria
farmacêutica. Não se pode exercer simultaneamente função médica e farmacêutica, na qual haja total relação entre
sua prescrição e a venda de produtos.

Não deve fazer propaganda.

Capítulo IX – Sigilo profissional. Não deve quebrar o sigilo profissional mesmo que haja larga divulgação ou estado
de juízo, exceto se houver permissão do paciente por escrito. O adolescente/criança tem direito ao sigilo médico,
desde que tenha capacidade de discernimento, inclusive a seus pais ou representantes legais, salvo quando a não
revelação possa acarretar dano ao paciente.

Capítulo X – Documentos médicos. Não pode atestar óbito quando não o tenha verificado. Proibido expedir
documento médico a paciente ao qual não tenha prestado ato médico que o justifique.

O prontuário é do paciente!

Capítulo XI – Publicidade médica. Participação na divulgação de assuntos médicos somente em caráter exclusivo de
educação e esclarecimento da sociedade. Proibido anunciar títulos científicos que não possa comprovar e
especialidade ou área de atuação para a qual não esteja qualificado e registrado no CRM.

Site/rede social contendo CRM e título de especialista.

Capítulo XIV – Disposições gerais. O CRM tem poder punitivo ou de suspender um médico que tenha violado um dos
princípios do código.

Não pode tirar selfie. Não se pode fazer propaganda de antes e depois.

 Consentimento Livre-Esclarecido: em linguagem leiga para que o paciente compreenda os conceitos. É de

responsabilidade do médico explicar riscos e benefícios pessoalmente.
 Comitê de Ética em Pesquisa.
 Conselho de Medicina.

ANÁLISE DE MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

 Padrão-ouro = certeza do diagnóstico.

- Pneumonia = broncoscopia da área suspeita
- Anovulação = biópsia de endométrio
- CA de bexiga = biópsia
- Fratura = cirurgia.
 Testes diagnósticos: substituem exames elaborados. Chance de erro aceitável. Não malefício.

Doença Sem doença

Teste positivo Verdadeiro positivo (VP) Falso positivo (FP)
Teste negativo Falso negativo (FN) Verdadeiro negativo (VN)

Propriedades dos testes diagnósticos:

 Sensibilidade = VP/total de doentes. Capacidade do teste de detectar os verdadeiros positivos.

- ↑Sensibilidade ↓Falsos negativos
- Testes altamente sensíveis são úteis quando seu resultado é negativo (exclusão da doença).
- Rastreamento: mamografia, CP de colo uterino, VDRL, PSOF, D-dímeros.
 Especificidade = VN/total de pessoas sem a doença. Capacidade do teste de detectar os verdadeiros negativos
(sem doença).
 - ↑Especificidade ↓Falsos positivos.
- Maior utilidade quando o resultado for positivo (alta probabilidade de se ter a doença).
- Confirmação diagnóstica: anatomopatológico, FTA-Abs.
 Acurácia = VP + VN / população total. Capacidade do teste diagnóstico de demonstrar resultado correto.
- ↑Sensibilidade e ↑Especificidade = ↑Acurácia.

Sensibilidade, especificidade e acurácia são propriedades referentes a testes diagnósticos (valores fixos).

 Valor preditivo positivo (VPP): VP/testes positivos

= Probabilidade pós-teste
 Probabilidade pré-teste = prevalência da doença na população.
 Valor preditivo negativo (VPN): VN/testes negativos

Valores preditivos sofrem influência da prevalência da doença na população.

Curva ROC: relação sensibilidade com especificidade no plano cartesiano. Visa encontrar o ponto de equilíbrio
(ponto de corte = ombro da curva) entre sensibilidade e número de falsos positivos.

 Eixo y: sensibilidade
 Eixo x: 1 – especificidade OU 100 – especificidade = falsos positivos
 ↑Sensibilidade ↑FP
 Quanto maior a área entre a curva e o eixo das abscissas, maior a acurácia do teste diagnóstico.
 Objetivos: definir ponto de corte. Comparar testes conforme poder discriminatório.

Testes de rastreamento na população

 Maior número de pessoas com menor custo

 Realização simples
 Alta sensibilidade
 Doença como problema de saúde publica
 Estágio pré-clínico
 Ideal: altos S, E, VPP e VPN.

Atualmente previstos no Brasil:

 Triagem neonatal
 Colo uterino (Papanicolau)
 Mamografia
 Cólon (PSOF)

Saúde e doença

 Saúde (OMS – 1948): não só ausência de doença, mas completo estado de bem estar físico, social e mental.
 Doença: teoria “negativa” da saúde.

Modelos explicativos de adoecimento:

 Biomédico:
- Agentes externos ser humano.
- “Máquina de Rube Goldberg” = fisiologia do organismo.
 História natural da doença/Ecológico: Leavel l & Clark (1976) gráfico com curva de Gauss:
- Níveis de prevenção.
- Período pré-patogênese (possibilidade de estímulo à doença): prevenção primária (promoção de saúde e
proteção específica).
- Período de patogênese (alterações de tecidos + horizonte clínico): prevenção secundária (diagnóstico precoce
e tratamento limitação da incapacidade) e prevenção terciária (reabilitação).
- Prevenção quaternária: extensão de Leavell e Clark. Não realizar iatrogenias. A qualquer estágio da
patogênese.
 - Prevenção primordial: muito semelhante à prevenção primária (medidas gerais – promoção de saúde – MEV).
 Determinantes sociais: ruptura no entendimento do adoecimento.
- “Visão macro” interferindo no micro contexto social influencia a saúde da população = laranja dos
determinantes.
- Fatores individuais estilo de vida redes sociais e comunitárias condições econômicas, culturais e
ambientais gerais.
- Determinantes: distais (estruturais), intermediários (rede social comunitária) e proximais (indivíduo).
 Biopsicossocial.

EPIDEMIOLOGIA

 Epidemiologia clínica: identificar a causa de doenças; estudar a história natural e prognóstico da doença; avaliar
as medidas terapêuticas tanto existentes como em desenvolvimento.
 Epidemiologia descritiva: estimar a extensão da doença na comunidade (tempo, pessoa e lugar – quando?
Quem? Onde?)
 Políticas públicas: construir conhecimento para desenvolver políticas de saúde.

Marco inicial: John Snow (1854) – análise da transmissão da cólera

Cesar Victora (The Lancet, 1983 – “What´s the denominator?”)

Pesquisa em epidemiologia

 Epidemiologia descritiva: PESSOA – LUGAR – TEMPO

Quem?
- Fatores sociodemográficos (Estado civil, etnia, idade, sexo, ocupação, classe social)
- Variáveis de saúde (comorbidades, exame físico, álcool, tabaco, alimentação, medicações)
Onde?
- Pandemia (mundo inteiro)
- Restritas a continentes (doenças tropicais)
- Microrregiões
- Local bem delimitado (creche, surtos)
Quando?
- Endemias, pandemias, variações cíclicas, variações regulares.
- Estudos descritivos (transversais, prevalência)
 Epidemiologia analítica:
Por quê?
- Fator de risco condição
- Fator etiológico doença
- Tratamento Cura/melhora
- Estudos analíticos (caso-controle, ensaios clínicos coortes)
- Relação causa e efeito

Algumas medidas descritivas em doenças infecciosas:

Graves / Doentes / Infectados / Expostos

Virulência patogenicidade infectividade

 Tempo de incubação: tempo entre a invasão do agente até o surgimento de sintomas.

= Data do aparecimento do 1° sinal/sintoma – data da invasão de um agente infeccioso.
 Infectividade: capacidade dos hospedeiros de ficarem infectados.
= Infectados / expostos.
 Patogenicidade: capacidade do agente infeccioso de produzir doença.
= Doentes / infectados.
 Virulência: gravidade da patogenicidade.
= Doentes com dano grave (ou óbito) / doentes.
 Poder imunogênico: capacidade do agente infeccioso de induzir imunização específico.

MEDIDAS DE FREQUÊNCIA

Indicador de saúde: relação entre números.

Qualidade do indicador: natureza dos números.

 Natureza da relação:
- Razão: divisão entre dois números que podem ter unidades diferentes.
- Proporção: o numerador é um subconjunto do denominador.
Proporções não indicam risco!
- Coeficientes: divisão entre o número de pessoas que sofreu o evento dividido pelo número de pessoas sob
risco de sofrer o evento.
2 tipos:
- Incidência: n° casos novos / população sob risco.
- Prevalência: n° casos existentes / população sob risco.
- Índices: aproximação do coeficiente.
 Indicadores expressos por coeficientes:
- Mortalidade geral = n° óbitos (em tempo e local) = RISCO DE MORRER
população sob risco (tempo e local)
- Mortalidade específica = n° de óbitos por determinada causa (tempo e local) = RISCO DE MORRER por causa
população sob risco (tempo e local)
- Letalidade = n° de óbitos por determinada doença (tempo e local) = RISCO DE A DOENÇA MATAR
n° de doentes (tempo e local)

Causas de morte no Brasil: (1) doenças cardiovasculares, (2) neoplasias, (3) causas externas (no sexo masculino 2°
lugar), (4) respiratórias.

MORTALIDADE INFANTIL

 Mortalidade infantil = n° óbitos < 1 ano de idade (em tempo e local)

nascidos vivos
aborto ≠ óbito fetal ≠ natimorto ≠ nascido vivo
 Mortalidade neonatal (óbito até 28 dias)
- Precoce (0-6 dias): culpa do pré-natal e parto Relação pelo total de nascidos vivos
- Tardia (7-27 dias): culpa do pediatra
 Mortalidade pós-neonatal (28-364 dias): culpa do ambiente.
- Maior queda no Brasil nos últimos anos por melhora de questões sanitárias.

MORTALIDADE EM MÃES

 Mortalidade materna = n° óbitos por causas maternas

nascidos vivos
Durante a gestação ou até 42 dias após o parto
HIPERTENSÃO – HEMORRAGIA – INFECÇÃO

INDICADORES EXPRESSOS POR PROPORÇÕES

 Índice de Swaroop-Uemura (ISU): razão de mortalidade proporcional.

ISU = n° óbitos ≥ 50 anos
n° de óbitos
Quanto maior o índice, melhor.
 Nível ISU
Primeiro nível >75%
Segundo nível 50-74,9%
Terceiro nível 25-49,9%
Quarto nível <25%
Brasil = 1° nível
Diferenças inter-regionais importantes.
Sul e Sudeste ficam mais no primeiro nível.
 Curva de Nelson Moraes – mortalidade proporcional em:
< 1 ano
1-4 anos
5-19 anos
20-49 anos
>50 anos (ISU)
- Muito baixo “N”
- Baixo “L”
- Regular “U”
- Elevado “J”
 Anos potenciais de vida perdidos: avalia mortes precoces.

Prevalência estudos transversais

Incidência estudos de coorte e ensaios clínicos

Risco = incidência

 Incidência: número de casos novos que ocorrem durante um tempo em um determinado local dividido pela
população sob risco de adoecer neste mesmo período e local. Dedicada a doenças agudas na população. 2 tipos
conforme o tempo:
- Incidência cumulativa: quantos casos novos dessa doença surgiram em uma população? (descrição)
- Densidade de incidência: denominador = soma de unidades de tempo de cada indivíduo em pessoas-tempo
(avaliação de risco)
 Taxa de ataque = incidência
= n° de casos em pessoas expostas a um fator de risco (num tempo e local)
População exposta a um fator de risco (em um tempo e local)
 Prevalência: número de casos existentes que ocorrem num ponto ou tempo especificado e local dividido pela
população sob risco de adoecer no mesmo período e local. Dedicada a doenças crônicas e estáveis na
população. 2 tipos:
- No ponto (uso raro em saúde) – eleições.
- No período.

Coeficientes: únicos indicadores que dão ideia de risco!

Comparativo entre incidência e prevalência

 ↑Prevalência:
- Incidência
- Imigração
- Tratamento que aumente sobrevida, mas não cure
 ↓Prevalência:
- Mortes
- Curas
- Emigrações
Prevalência = incidência x tempo de duração da doença (somente em população muito estável).

Dinâmica de transmissão e distribuição de doenças

Tríade epidemiológica de doenças:

 Hospedeiro (idade, sexo, etnia, costumes, genética).

 Ambiente (temperatura, moradia, água, ruído). Vetor
 Agente (biológicos, químicos, físicos, nutricionais).

Tipos de doenças:

 Doenças infectocontagiosas:
- Infecciosas x contagiosas
- Transmissão direta ou indireta
- Transmissão direta imediata: há contato físico entre o reservatório ou fonte de infecção e o novo hospedeiro
suscetível.
- Transmissão direta mediata: não há contato físico entre o reservatório ou fonte de infecção ao novo
hospedeiro. Transmissão por meio de secreções oronasais (gotículas de Flugge).
- Transmissão horizontal ou vertical
 Crônicas não transmissíveis
 Causas externas

Doenças crônicas não transmissíveis (DCNT): 7/10 mortes no Brasil são DCNT.

Fatores de risco: sobrepeso/obesidade, hipertensão arterial, tabagismo, diabetes, consumo de refrigerantes.

Epidemiologia descritiva: tempo, pessoa, lugar.

Tempo:
- Tendência histórica
- Tendência cíclica
- Tendência esporádica
 Variações cíclicas e tendência secular:
- Gráfico: frequência da doença X tempo (anos)
- Tendência secular: queda de incidência e prevalência, mas com espículas
- Variação cíclica: periódica, pode ser sazonal (ex: acidentes ofídicos no verão, doenças respiratórias no inverno).
 Variação irregular/esporádica:
- Endemia: nível de casos esperado.
- Epidemia: número de casos superior ao esperado.

Epidemia de sarampo: diminuição da cobertura vacinal (abaixo de 95%). SP mais de 5000 casos confirmados (>80%
dos casos do Brasil).

Diagrama de controle: ferramenta para caracterizar epidemia.

 N° casos x período
 Faixa endêmica (média de ± 2DP)
 Limiar epidêmico (se cruzar a linha = momento da epidemia > 2DP acima da média de incidência anterior).
 Surto epidêmico: epidemia limitada a um local (não atinge maiores proporções).

Pandemia: epidemia que atinge dimensões globais (ultrapassa continentes).

 Se dois casos da mesma doença (conforme média histórica nos anos anteriores) forem registrados já é
caracterizado epidemia, ou doença nova.

Vigilância em saúde: observação e análise permanentes da situação da saúde da população. Cuidado integral por
meio da promoção da saúde.

 Vigilância epidemiológica (doenças transmissíveis e agravos não transmissíveis)

 Vigilância da situação de saúde
 Vigilância ambiental em saúde
 Vigilância da saúde do trabalhador
 Vigilância sanitária

Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) – 2003: ações de vigilância, prevenção, controle de doenças e promoção à
saúde – única estrutura do MS. Descentralização das ações – fortalecimento dos municípios.

Funções da vigilância epidemiológica:

1. Coleta de dados: gerar informação; ocorre em todos os níveis no sistema de saúde; qualidade, disponibilidade de
dados.
Para obtenção, utilizam-se os seguintes meios
- Notificação compulsória
- Prontuários médicos
- Atestados de óbito
- Exames laboratoriais e bancos de sangue
- Investigação de casos e epidemias
- Inquéritos comunitários
- Imprensa e população
- Sistemas-sentinela
- Busca ativa
Tipos de dados:
- Dados demográficos, ambientais e socioeconômicos.
- Morbidade
- Mortalidade
- Notificação precoce de emergências de saúde pública, surtos e epidemias
2. Processamento de dados
3. Análise e interpretação dos dados processados
4. Recomendação das medidas de prevenção e controle apropriadas
5. Promoção das ações de prevenção e controle indicadas
6. Avaliação de eficácia e efetividade das medidas adotadas
7. Divulgação de informações pertinente
 Ações de vigilância epidemiológica se aplicam, em geral, às doenças transmissíveis, mas podem ser estendidas a
doenças não transmissíveis (anomalias congênitas, desnutrição, doenças crônico-degenerativas) e outros
agravos (violência, acidentes).
 Exemplos de ações de vigilância epidemiológica:
Febre amarela
- Manter erradicada a febre amarela urbana e controlar a silvestre
- Notificar caso ou suspeita
- Mapear áreas de transmissão
- Identificar população de risco
- Vigilância de epizootias
- Vigilância entomológica
- Diagnóstico precoce
- Vacinação
- Educação

Doenças de notificação compulsória:

 Obrigatória para todos os profissionais de saúde.

 Vínculo com o SINAN (Sistema de Informação de Agravos de Notificação).
 2 fichas: ficha de investigação epidemiológica e ficha de notificação.

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO DA DOENÇA PARA EMISSÃO DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA

 Magnitude: incidência, prevalência, mortalidade, anos potenciais de vida perdidos;

 Potencial de disseminação;
 Transcendência: severidade, relevância social, relevância econômica;
 Vulnerabilidade: existência de instrumentos específicos de controle e prevenção da doença;
 Compromisso internacional;
 Epidemias, surtos e agravos inusitados: emergências.

Notificação compulsória:

 NC imediata: até 24h

 NC semanal: até 7 dias
 Notificação negativa: ausência de casos
 Suspeita confirmação

Notificação imediata (até 24h):

 Acidente de trabalho: grave, fatal e em crianças e adolescentes;

 Acidente por animal peçonhento;
 Acidente por animal potencialmente transmissor da raiva;
 Botulismo;
 Cólera, coqueluche, dengue (óbitos), difteria;
 Doença aguda por Zika vírus em gestantes;
 Óbito com suspeita de doença pelo Zika vírus;
 Doença de Chagas aguda;
 Doença invasiva por H. influenzae;
 Doença meningocócica e outras meningites;
 Doenças com suspeita de disseminação intencional:
a. antraz pneumônico
b. tularemia
c. varíola;
 Doenças exantemáticas: sarampo, rubéola;
 Doenças febris hemorrágicas emergentes/reemergentes: arenavírus, Ebola, Marburg;
 Eventos adversos graves ou óbitos pós-vacinação;
 Evento de saúde pública (ESP) que se constitua ameaça à saúde pública;
 Febre amarela;
 Febre Chikungunya em áreas de transmissão – óbito com suspeita de febre Chikungunya;
 Febre do Nilo Ocidental e outras arboviroses de importância em saúde pública – febre maculosa e outras
riquetsioses;
 Febre tifoide;
 Hantavirose;
 Influenza humana produzida por novo subtipo viral;
 Leptospirose;
 Malária na região extra-amazônica;
 Poliomielite por poliovírus selvagem;
 Peste;
 Raiva humana;
 Síndrome da rubéola congênita;
 Síndrome da paralisia flácida aguda;
 Síndrome respiratória aguda grave associada a coronavírus: SARS-CoV, MERS-CoV e SARS-CoV2;
 Tétano: acidental, neonatal;
 Varicela: caso grave internado ou óbito;
 Violência sexual e tentativa de suicídio.

Notificação semanal

 Acidente de trabalho com exposição a material biológico;

 Dengue (casos);
 Doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ);
 Doença aguda pelo Zika vírus;
 Esquistossomose;
 Febre Chikungunya;
 Hanseníase;
 Hepatites virais;
 HIV/AIDS;
 Infecção pelo HIV em gestante, parturiente ou puérpera e criança exposta ao risco de transmissão vertical do
HIV;
 Infecção pelo HIV;
 Intoxicação exógena (por substâncias químicas, incluindo agrotóxicos, gases tóxicos e metais pesados);
 Leishmaniose tegumentar americana;
 Leishmaniose visceral;
 Malária na região Amazônica;
 Óbito:
- Infantil
- Materno;
 Sífilis:
- Adquirida
- Congênita
- Em gestante;
 Toxoplasmose gestacional e congênita;
 Tuberculose;
 Violência doméstica e/ou outras violências.

Subnotificação:

 Casos assintomáticos;
 Casos sintomáticos que não procuram o serviço de saúde;
 Casos que procuram o serviço de saúde, mas não são diagnosticados;
 Casos diagnosticados, mas não registrados e/ou informados.

Notificação negativa: funciona como indicador de eficiência do sistema de informações. Notificar a ausência de
casos.

Vigilância de agravos não transmissíveis:

 Década de 1980: CDNT lideram causas de óbito no Brasil.

 Queda da mortalidade e fecundidade: aumento de idosos.
 Promover qualidade de vida, prevenir e controlar DCNT.
 Monitorização das doenças.
 Vigilância integrada dos fatores de risco;
 Indução de ações de prevenção, controle e promoção à saúde;
 Monitorização e avaliação das intervenções.

DCNT X fatores de risco comuns

 Doenças cardiovasculares
 Câncer Tabagismo, alimentação não saudável, sedentarismo.
 Diabetes
 Doenças respiratórias crônicas

TRANSIÇÃO EPIDEMIOLÓGICA, DEMOGRÁFICA E NUTRICIONAL

 Transição demográfica – perfil etário:

 - Avalia nascimentos (natalidade, fecundidade) e óbitos (mortalidade).
Estágios da transição demográfica:
1. Queda da mortalidade
2. Queda da natalidade/fecundidade
3. Crescimento populacional

No Brasil: aumento da expectativa de vida, diminuição da fecundidade e natalidade, diminuição da mortalidade.

Aumento da gravidez na adolescência.

 Epidemiológico – doenças: como morrem?

Estágios:
1. Pragas e fome
2. Diminuição das pandemias
3. Doenças crônico-degenerativas e provocadas pelo homem
4. Declínio de doenças cardiovasculares e ressurgimento de doenças
5. Longevidade paradoxal?
- Transmissíveis não transmissíveis e causas externas
- Jovens idosos
- Mortalidade morbidade
No Brasil = tripla carga de doenças!
 Nutricional – alimentação
- Obesidade
- Estilo de vida sedentário
- Alimentação inadequada.

BIOESTATÍSTICA APLICADA AOS ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

Acurácia – componentes:

 Precisão: capacidade de medir o mesmo fenômeno o oposto é o erro aleatório BIOESTATÍSTICA

 Validade: capacidade de a medida representar o objetivo o oposto é o viés ANÁLISE CRÍTICA DO ESTUDO

1. Bioestatística

Para que serve?

 Problema da amostragem: possibilidade de resultados dentro de um universo de resultados possíveis.

- Probabilidade esperada
- Amostra viciada?
- Resultado por acaso? (erro aleatório)
- Hipótese de nulidade
 Valor P (precisão):
- Baixo (<0,05 ou 5%): probabilidade de acaso é baixa = posso confiar nos resultados
- Alto (>0,05 ou 5%): probabilidade de acaso é alta = não posso confiar nos resultados

Com que ferramentas trabalha? Variáveis classificadas conforme a natureza matemática:

 Quantitativas (numéricas) – tendência central (média, mediana, moda) e dispersão (desvio padrão)
- Contínuas (aceitam números fracionários): temperatura, altura, idade.
- Discretas (não aceitam frações): número de filhos.
 Qualitativas (categóricas) - percentagem
- Ordinais (existe ordenação entre as categorias): classe social, estadiamento do câncer.
- Nominais (sem ordenamento): sexo, cor dos olhos, nacionalidade.

Descrição da amostra – análise descritiva

 Quando a variável é qualitativa = proporção
 Quando a variável é contínua = depende
- Tendência central qual utilizar? Conforme distribuição
*Média (distribuição normal)
*Mediana
*Moda
- Dispersão desvio padrão

Teste estatístico: classificar variável do desfecho (contínuo ou categórico) e distribuição

 Comparar grupos: teste t (2 médias: categórica com contínua), ANOVA (3+ grupos), teste t pareado (antes-depois
para amostras dependentes. Não pareado para amostras independentes), Qui-quadrado (comparação de
proporções) ou teste de Fisher (equivalente do Qui-quadrado, quando 1 das variáveis é <5).
 Correlacionar uma variável a um desfecho: correlação de Pearson (comparação entre 2 variáveis contínuas de
distribuição normal), correlação de Spearman, regressão logística.

Medidas de associação

Estudos longitudinais

 Risco absoluto = incidência em expostos ou não expostos

R.A em expostos = desfecho + / expostos
R.A em não expostos = desfecho + / não expostos
 Risco relativo = R.A expostos / R.A não expostos (divisão)
Interpretação do risco relativo: relacionar com o desfecho! (morte ou cura?)
- RR < 1 (risco de quem foi exposto é menor do que o risco de quem não foi exposto) = intervenção é fator
protetor.
- RR = 1 (o risco dos expostos é igual ao risco dos não expostos) = sem efeito.
- RR > (risco dos expostos é superior ao risco dos não expostos) = fator de risco.

Risco relativo em intervalo de confiança (IC):

IC = se eu repetir um estudo várias vezes, 95% das amostras vão incluir o RR verdadeiro.

a) IC 95% totalmente à esquerda do RR=1

b) P < 0,05
c) Fator protetor

a) IC 95% totalmente à esquerda do RR=1

b) P < 0,05
c) Fator de risco

a) IC 95% cruza o RR=1

b) P > 0,05
c) Não acredito nos dados (sem significância estatística)

 Risco atribuível ou redução do risco absoluto: quanto do risco á atribuído à exposição a uma intervenção?
(subtração)
= R.A em expostos – R.A em não expostos
Número necessário para tratar (NNT): a cada 100 indivíduos tratados, x morreram a menos. Quantos indivíduos
precisam ser tratados para que 1 pessoa se beneficie.

NNT = 100
RRA

Casos e controles
Não há incidência = não há risco! (A e C são números muito pequenos, pois são raros os desfechos positivos).

Aproximação do risco = odds ratio (OR)  razão de chance = A x D / B x C

Estudos transversais e ecológicos

Não tem risco, é prevalência!

VIES: qualquer erro sistemático que leve a uma estimativa errada do RR ou OR no desfecho da doença.

Três tipos de vieses:

 Seleção
- Randomização inadequada os grupos são muto diferentes
- Auto seleção
- Perda de seguimento
- Principal estratégia: randomização (fatores de confusão estão contrabalanceados pela probabilidade)
- Outras estratégias: análise multivariável (regressão logística, regressão linear múltipla, regressão de Cox).
 Confusão: há algum intermediário entre fator em estudo e desfecho.
- Pode ser feito controle estatístico através de análise multivariada.
Principal estratégia:
- Antes do início: randomização
- Após o início: controle estatístico
 Aferição: os grupos são avaliados de maneira diferente
- Principal estratégia: mascaramento
Outras estratégias:
- Padronização dos métodos
- Desfechos duros
- Treinamento e certificação dos avaliadores
- Calibração de instrumentos

ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

Classificação dos delineamentos:

 Observacionais (transversal, coorte e caso-controle)

 Experimentais

Quanto à temporalidade:

 Longitudinais:
- Coorte: prospectivo
- Caso-controle: retrospectivo
 Seccional: transversal

Estudo transversal/seccional:

 Medida de frequência = prevalência

 Amostra oportunística (fotografia)
 Medida de associação = razão de prevalências = Prevalência nos expostos
Prevalência em não expostos
 Vantagens: baixo custo, rapidez. Mais de uma exposição e mais de um desfecho.
 Desvantagens: baixa relação causal. Baixa confiabilidade dos resultados.

Estudo de coorte: inicia avaliando pacientes sem o desfecho (sem prevalência), dentre expostos e não expostos.

 Prospectivo, observacional e analítico.

 Medida de frequência = incidência = risco absoluto
 Medida de associação = Incidência nos expostos = risco relativo (RR)
 Incidência em não expostos
- Se RR = 1, não existe associação.
- Se RR < 1 exposição = fator de proteção.
- Se RR > 1 exposição = fator de risco
 Risco atribuível/risco adicional (diferença de riscos) = Incidência expostos – incidência não expostos
 Vantagens:
- Cálculo de incidências e RR;
- História natural da doença;
- Bom para exposições raras;
- Possibilidade de mais de um desfecho.
 Desvantagens:
- Alto custo;
- Longa duração;
- Perdas;
- Mudança de grupos de exposição;
- Ruim para doenças raras.
 Coorte histórica
- Retrospectiva (passado hoje);
- Doenças raras e de longa duração;
- Prontuário.

Caso-controle

 Delineamento oposto ao da coorte: parte do desfecho, avalia exposição e não exposição.

 Retrospectivo, observacional
 Medida de frequência: chance (não tem incidência)
 Medida de associação = razão de chances (odds ratio) OR = chance de exposição dos casos
OR = razão dos produtos cruzados. chance de não exposição dos controles
 Vantagens:
- Menor custo e maior rapidez;
- Bom para doenças raras;
- Mais de uma exposição.
 Desvantagens:
- Dificuldade na seleção dos controles;
- Não define incidência;
- Ruim para exposições raras.

Ensaios clínicos: prospectivos, analíticos, teste de uma intervenção (não-observacional).

Tipos:

 Aberto (médico e paciente sabem se recebe placebo ou teste);

 Simples cego (médico sabe, o paciente não sabe);
 Duplo cego (nem médico nem paciente sabem quem é placebo e quem é teste) mais fidedigno

# Efeito Hawthorne: evitado pela randomização (sorteio) e cegamento.

 Medida de associação = risco relativo (RR) = Incidência dos expostos

Incidência dos não expostos
- WHI (uso de TRH e desfechos)
 Vantagens:
- Incidência e RR;
- Facilidade de seleção do grupo controle.
 Desvantagens:
- Aspectos éticos (ex.: drogas na gestação);
 - Custo elevado;
- Longa duração.

Outros estudos:

 Relato de caso e série de casos (baixo impacto epidemiológico por não haver comparativo)
 Estudos ecológicos:
- Áreas geográficas definidas;
- Não há individualização.