FORMULÁRIO DE RESTRIÇÃO TEMPORÁRIA

Data:_______/________/________

Funcionário___________________________________________________________________

Matricula __________________________________ Idade: _____________________________

Unidade ______________________________________________________________________

Setor:________________________________________________________________________

Função:_______________________________________________________________________

Turno:________________________________________________________________________

Tempo de serviço:______________________________________ Duplo vinculo ( )Sim ( )Não

Se duplo vinculo, qual atividade e há quanto tempo?__________________________________

Mão dominante:______________________ Atividade física? Qual?______________________

Patologia atual:____________________________ Tempo de patologia:___________________

Cirurgia:_______________ Qual procedimento:______________________________________

Data da cirurgia:_____________________ Intercorrências:_____________________________

Fisioterapia: ______________________________ Sessões até o momento: ________________

Restrição imposta por médico assistente:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Restrição imposta por médico do trabalho (saúde ocupacional):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Tempo de restrição: ____________________________________________________________

Queixa atual:__________________________________________________________________

Data da reavaliação: 30 Dias________/_________/_________

Ultima reavaliação: 120 Dias ________/_________/_________

Saúde Ocupacional: Gestor: Segurança do Trabalho: Funcionário: