SUMÁRIO

1. Introdução...................................................................... 3
2. Mecanismos de ação do bloqueio
neuromuscular ................................................................. 6
3. Classificação...............................................................10
4. Efeitos dos bloqueadores neuromusculares..18
5. Indicações para uso de fármacos
bloqueadores neuromusculares ..............................24
6. Interação com outros fármacos...........................27
7. Reversão do bloqueio neuromuscular
não despolarizante ......................................................29
Referências Bibliográficas .........................................32
BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
1. INTRODUÇÃO
A placa motora é caracterizada pela
junção neuromuscular de grande fi-
bra nervosa mielinizada com uma fi-
bra muscular esquelética, sendo que,
a fibra nervosa forma um complexo
de terminais nervosos ramificados
que se invaginam na superfície ex-
tracelular da fibra muscular. No ter-
minal axonal há muitas mitocôndrias
que fornecem trifosfato de adenosina
(ATP), a fonte de energia que é usada
para a síntese de transmissor excita-
tório: a acetilcolina (ACh).
O mecanismo de transmissão neuro-
muscular na placa motora ocorre atra-
vés da chegada de um potencial de
ação no terminal nervoso motor que,
por sua vez, causa um influxo de cál-
cio e a liberação do neurotransmissor
acetilcolina. Em seguida, a acetilcolina
difunde-se através da fenda sináptica
para ativar os receptores nicotínicos
localizados na placa motora.
O receptor nicotínico da acetilcolina
medeia a neurotransmissão pós-si-
náptica na junção neuromuscular e
nos gânglios autônomos periféricos.
Recebe essa denominação porque
sua estimulação ocorre tanto pelo al-
caloide nicotina quanto pelo neuro-
transmissor acetilcolina. Sabe-se que
o receptor nicotínico no adulto é com-
posto por cinco peptídeos: dois peptí-
deos α, um peptídeo β, um peptídeo γ
e um peptídeo δ.
3
Existem pelo menos dois tipos adicio-
nais de receptores de acetilcolina que
são encontrados no aparelho neu-
romuscular, um deles localiza-se no
terminal axônico motor pré-sináp-
tico e a ativação desses receptores
mobiliza uma quantidade adicional
de transmissor para liberação subse-
quente por meio da mobilização de
grande número de vesículas de ace-
tilcolina para a membrana sináptica.
O segundo tipo de receptor é encon-
trado nas células extrajuncionais e
normalmente não está envolvido na
transmissão neuromuscular. Toda-
via, em certas condições, como na
imobilização prolongada e queima-
duras térmicas, esses receptores po-
dem proliferar o suficiente a ponto de
afetar a transmissão neuromuscular
subsequente.
SE LIGA! A proliferação de receptores
de acetilcolina extrajuncionais, pode ser
clinicamente relevante quando se utili-
zam bloqueadores neuromusculares
despolarizantes e não despolarizan-
tes. Podem ocorrer relaxamento e para-
lisia do músculo esquelético devido à in-
terrupção da função em vários locais ao
longo da via que se estende do SNC até
os nervos somáticos mielinizados, ter-
minais nervosos motores não mieliniza-
dos, receptores nicotínicos de acetilco-
lina, placa motora, membrana muscular
e do próprio aparelho contrátil muscular
intracelular.
BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
ACh Na+
Exterior
Interior
Na+
A ativação de receptor nicotínico cau-
sa despolarização da célula nervosa
ou da membrana da placa terminal
neuromuscular, devido a ligação de
duas moléculas de acetilcolina aos
receptores nas subunidades α-δ e δ-α
que determina a abertura do canal. O
movimento subsequente de sódio e
de potássio através do canal está as-
sociado a uma despolarização gradu-
ada da membrana da placa motora,
essa mudança de voltagem é deno-
minada potencial da placa motora.
Se o potencial for pequeno, a per-
meabilidade e o potencial da placa
motora normalizam-se, dessa forma,
não há propagação de um impulso da
4
ACh
Figura 1. O receptor nicotínico de acetilcolina (nAChR)
do adulto é uma proteína intrínseca de membrana com
cinco subunidades distintas (α2, β, δ e γ). As extremida-
des terminais N de duas subunidades cooperam para
formar duas bolsas de ligação distintas para a acetil-
colina (ACh). Essas bolsas ocorrem nas interfaces das
subunidades α-β e δ-α. Fonte: Farmacologia básica e
clínica. Bertram G. Katzung ; Anthony J. 13. ed. Porto
Alegre (2017)
região da placa motora para o restan-
te da membrana muscular. Entretan-
to, se o potencial da placa motora
for grande, a membrana muscular
adjacente é despolarizada e ocorre
propagação de um potencial de ação
ao longo de toda a fibra muscular.
SE LIGA! A magnitude do potencial da
placa motora está diretamente relacio-
nada com a quantidade de acetilcolina
liberada.
BLOQUEIO NEUROMUSCULAR 5

Nervo motor somático

Músculo esquelético

Placas terminais

Potencial
Colina Na+ de ação
Acetato

PEPS

Excitação Contração
Canal fechado Canal aberto

Figura 2. Transmissão nicotínica na junção neuromuscular esquelética. A ACh liberada do terminal nervoso motor
interage com subunidades do receptor nicotínico pentâmero para abri-lo, possibilitando que o influxo de Na+ produza
um potencial excitatório pós-sináptico (PEPS). O PEPS despolariza a membrana muscular, gerando um potencial de
ação e desencadeando a contração. Fonte: Farmacologia básica e clínica. Katzung. 13. ed. Porto Alegre (2017)

No músculo esquelético, a despola- pequena quantidade de acetilcolina

rização inicia um potencial de ação
que se propaga através da membra-
na muscular e causa contração, que
é desencadeada através do processo
acoplamento de excitação-contração.
Após contração muscular, a acetilcoli-
na continua a ativar os receptores en-
quanto persistir nesse espaço.
Entretanto, ela é removida rapida-
mente por dois modos: a maior parte
da acetilcolina é destruída pela enzi-
ma local acetilcolinesterase e uma
se difunde para fora do espaço si-
náptico e assim deixa de estar dis-
ponível para agir sobre a membrana
da fibra muscular. O tempo reduzido
em que a acetilcolina se mantem no
espaço sináptico é normalmente su-
ficiente para excitar a fibra muscular.
A rápida remoção da acetilcolina evita
a reexcitação continuada do músculo,
depois que a fibra muscular se recu-
perou de seu potencial de ação inicial.
BLOQUEIO NEUROMUSCULAR 6

2. MECANISMOS DE a acetilcolina. Esse efeito aparen-

AÇÃO DO BLOQUEIO temente paradoxal da acetilcolina
NEUROMUSCULAR ocorre pela ocupação prolongada
do receptor nicotínico que encerra a
O bloqueio da função da placa motora
resposta efetora, isto é, o neurônio
pode ser obtido por meio de dois me-
pós-ganglionar deixa de disparar e
canismos básicos: o primeiro bloqueio
a célula muscular esquelética relaxa.
farmacológico é através do agonista
Além disso, a presença contínua do
fisiológico acetilcolina, que é carac-
agonista nicotínico impede a recu-
terístico dos agentes bloqueadores
peração elétrica da membrana pós-
neuromusculares antagonistas, como
-juncional. O protótipo dos fármacos
os fármacos bloqueadores neuro-
bloqueadores despolarizantes é a
musculares não despolarizantes.
succinilcolina.
Esses fármacos impedem o acesso
do transmissor a seu receptor e, por-
tanto, a despolarização. O protótipo SE LIGA! Um bloqueio despolarizan-
te semelhante pode ser produzido pela
desse subgrupo não despolarizante é própria acetilcolina, quando são alcan-
a d-tubocurarina. çadas concentrações locais elevadas na
fenda sináptica, como na intoxicação por
O segundo tipo de bloqueio pode
inibidores da colinesterase, pela nicotina
ser produzido por um excesso de e por outros agonistas nicotínicos.
um agonista despolarizante, como
BLOQUEIO NEUROMUSCULAR 7

Aceticolina
Bloqueador não despolarizante
Bloqueador despolarizante

Colina
Acetato

Placa motora

Canal fechado Abertura do canal

normal

Colina
Acetato

Placa motora

Canal fechado Abertura do canal

bloqueada
Figura 3. Parte superior: a ação do agonista normal, a acetilcolina, na abertura do canal. Parte inferior, à esquerda:
mostra um bloqueador não despolarizante, impedindo a abertura do canal quando se liga ao receptor. Parte inferior, à
direita: um bloqueador despolarizante, ocupando o receptor e bloqueando o canal. O fechamento normal da comporta
do canal é impedido, e o bloqueador pode deslocar-se rapidamente para dentro e para fora do poro. Os bloqueadores
despolarizantes podem dessensibilizar a placa motora ao ocuparem o receptor e ao causarem despolarização persis-
tente. Fonte: Farmacologia básica e clínica. Katzung. 13. ed. Porto Alegre (2017)
BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
Mecanismo não despolarizante
Quando administrados em pequenas
doses, os relaxantes musculares não
despolarizantes atuam predominan-
temente no sítio receptor nicotínico,
competindo com a acetilcolina. Em
doses mais altas, esses fármacos po-
dem entrar no poro do canal iônico,
produzindo um bloqueio motor mais
intenso. Essa ação enfraquece ain-
da mais a transmissão neuromuscu-
lar e diminui a capacidade dos ini-
bidores da acetilcolinesterase de
antagonizar o efeito dos relaxantes
musculares não despolarizantes. Os
relaxantes não despolarizantes tam-
bém podem bloquear os canais de
sódio pré-juncionais, dessa forma, os
relaxantes musculares interferem na
mobilização da acetilcolina na termi-
nação nervosa e causam desapareci-
mento gradual das contrações nervo-
sas evocadas.
Uma consequência da natureza supe-
rável do bloqueio pós-sináptico pro-
duzido pelos relaxantes musculares
não despolarizantes é o fato de que
a estimulação tetânica libera grandes
quantidades de acetilcolina, seguida
de facilitação pós-tetânica transitória
da força de contração.
SE LIGA! Uma importante condição clí-
nica desse princípio consiste na remo-
ção do bloqueio residual por inibidores
da colinesterase.
8
Mecanismo despolarizante
Esse mecanismo consiste de duas fa-
ses: o bloqueio de fase I (despolari-
zante) e o bloqueio de fase II (des-
sensibilizante). Na primeira fase,
o bloqueador neuromuscular reage
com o receptor nicotínico para abrir o
canal e causar despolarização da pla-
ca motora, que, por sua vez, se pro-
paga para as membranas adjacentes,
causando contrações de unidades
motoras musculares.
Como o bloqueador não é metaboliza-
do efetivamente na sinapse, as mem-
branas despolarizadas permanecem
despolarizadas e não responsivas aos
impulsos subsequentes. Além disso,
como o acoplamento excitação-con-
tração exige a repolarização da placa
motora e descargas repetidas para
se manter a tensão muscular, ocorre
então a paralisia flácida.
SE LIGA! Diferentemente dos fárma-
cos não despolarizantes, os inibidores
de colinesterase aumentam o bloqueio
de fase I e não são capazes de reverter
neste período.
No segunda fase, com a exposição
prolongada ao bloqueador neu-
romuscular, a despolarização ini-
cial da placa motora diminui e a
membrana torna-se repolarizada.
Com a repolarização, a membrana
não pode ser novamente despolari-
zada com facilidade, visto que, está
BLOQUEIO NEUROMUSCULAR 9

dessensibilizada. O mecanismo en- envolvido, os canais comportam-se

volvido nessa fase de dessensibili-
zação não está bem esclarecido, po-
rém algumas evidências indicam que
o bloqueio do canal pode tornar-se
mais importante do que a ação ago-
nista no receptor durante a fase II da
ação bloqueadora neuromuscular.
Independentemente do mecanismo
como se estivessem em um estado
de fechamento prolongado. Nessa
fase, as características do bloqueio
são quase idênticas àquelas de um
bloqueio não despolarizante, com
possível reversão por inibidores da
acetilcolinesterase.

FLUXOGRAMA – MECANISMOS DE AÇÃO DO BLOQUEIO NEUROMUSCULAR

BLOQUEIO
NEUROMUSCULAR

Não despolarizante Despolarizante

Interferem na
mobilização
Agonista competitivo da acetilcolina
da acetilcolina na terminação Excesso de agonista
Bloqueio bifásico
no receptor nervosa e causam despolarizante
desaparecimento
gradual das contrações
nervosas

Reversão por inibidores Bloqueio de fase I:

da colinesterase Efeito prolongado da
acetilcolina
Não ocorre repolarização
Paralisia flácida

Bloqueio da fase II:

Exposição continuada
Repolarização
dificultada
Dessensibilização
Possível reversão
BLOQUEIO NEUROMUSCULAR 10

3. CLASSIFICAÇÃO interferem na transmissão da placa

motora neuromuscular e carecem de
Os fármacos que atuam no bloqueio
atividade no sistema nervoso central.
neuromuscular são divididos em dois
São utilizados principalmente como
grupos de acordo com seu mecanis-
adjuvantes durante a anestesia geral
mo de ação, sendo eles: os bloque-
para otimizar as condições cirúrgicas
adores neuromusculares não des-
e facilitar a intubação endotraqueal,
polarizantes e os bloqueadores
de modo a garantir uma ventilação
despolarizantes.
adequada.
Esses compostos neuromusculares
são muito polares e inativos por via
oral, dessa forma, precisam ser ad- Fármacos não despolarizantes
ministrados por via parenteral. Eles

SAIBA MAIS!
Durante o século XVI, os exploradores europeus constataram que os nativos da Bacia Ama-
zônica na América do Sul utilizavam o curare, um veneno nas flechas que produzia paralisia
dos músculos esqueléticos para matar animais. O composto ativo d-tubocurarina e seus de-
rivados sintéticos modernos tiveram uma importante influência na prática da anestesia e ci-
rurgia, além de demonstrarem utilidade na compreensão dos mecanismos básicos envolvidos
na transmissão neuromuscular.

Quando administrados os relaxantes desencadeia uma atividade intrínse-

musculares não despolarizantes atu-
am predominantemente no sítio do re-
ceptor nicotínico de acetilcolina. Esses
fármacos se ligam a uma ou as duas
subunidades alfa dos receptores ni-
cotínicos pós-sinápticos e competem
com a acetilcolina pelo receptor, o re-
sultado desse mecanismo depende da
concentração e da afinidade de cada
um ao receptor. Sabe-se que a ligação
é reversível e ocorre uma associação e
dissociação repetidamente.
Como em qualquer ação antago-
nista, o bloqueador possui afinida-
de pelo receptor nicotínico, mas não
ca, impedindo, assim, a abertura do
canal nicotínico, a troca iônica, surgi-
mento do potencial de placa motora
e a consequente contração muscular,
causando um relaxamento muscular.
SE LIGA! O bloqueio se inicia quando
70-80% dos receptores estão ocupados
e para que se torne completa é necessá-
rio que seja ocupado mais de 90% dos
receptores.
Os bloqueadores não despolarizantes
podem ser divididos pela sua estrutu-
ra química e pelo seu tempo de ação.
BLOQUEIO NEUROMUSCULAR 11

Em relação a composição química despolarizantes está correlacionada

podem ser derivados de isoquinolina
ou de esteroides, sendo chamados
de benzilisoquinolínicos e de ami-
noesteróides respectivamente. So-
bre o tempo de ação podem ser clas-
sificados em fármacos de ação curta,
intermediária ou longa.
Esses bloqueadores são bastante io-
nizados, não atravessam facilmente
as membranas celulares e não estão
ligados com força aos tecidos peri-
féricos. Por conseguinte, seu volume
de distribuição é apenas um pouco
maior do que o volume sanguíneo.
A duração do bloqueio neuromus-
cular produzido por relaxantes não
com a meia-vida de eliminação.
Os fármacos excretados pelos rins
normalmente apresentam meias-vi-
das mais longas, resultando em maior
duração (> 35 minutos), entretanto os
fármacos eliminados pelo fígado ten-
dem a apresentar meias-vidas e ação
mais curtas.
SE LIGA! A taxa de desaparecimento
do agente bloqueador neuromuscular
não despolarizante do sangue carac-
teriza-se por uma rápida fase inicial de
distribuição seguida de uma fase de eli-
minação mais lenta.

TEMPO APROXI- DOSAGEM

PROPRIEDADES
FÁRMACO MADO DE AÇÃO INICIAL VIAS DE ELIMINAÇÃO
FARMACOLÓGICAS
(MINUTOS) (MG/KG)
Derivados da
Isoquinolina
Degradação de Hofmann;
Duração intermediária;
Atracúrio 1,5 0,5 hidrólise pelas esterases plas-
competitivo
máticas; eliminação renal
Duração intermediária; Degradação de Hofmann e
Cisatracúrio 1,5 0,1-0,4
competitivo eliminação renal
Tubocurarina Duração longa; competitivo >50 0,6 Eliminação renal e hepática
Derivados de
esteroides
Pancurônio Duração longa; competitivo >35 0,08-0,1 Eliminação renal e hepática
Duração intermediária;
Rocurônio 20-35 0,6-1,2 Eliminação hepática
competitivo
Duração intermediária;
Vecurônio 20-35 0,1 Eliminação renal e hepática
competitivo
Outros agentes
Duração ultracurta; Hidrólise pelas colinesterases
Succinilcolina <8 0,5-1
despolarizante plasmáticas
Tabela 1. Propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas dos fármacos bloqueadores neuromusculares. Farmaco-
logia básica e clínica. Bertram G. Katzung ; Anthony J. 13. ed. Porto Alegre (2017)
BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
CONCEITO! A eliminação pela via de
Hofmann consiste na degradação es-
pontânea não enzimática em pH e tem-
peraturas normais. A reação de Hofmann
é independente de qualquer órgão ou
sistema o que torna mais seguro o uso
de fármacos com essa via de eliminação
em doentes sofrendo de falências renais
ou hepáticas.
Compostos Benzilisoquinolínicos
Essas drogas consistem de dois grupa-
mentos amônios quaternários ligados
entre si por uma cadeia de grupos metil.
São mais suscetíveis à hidrólise no plas-
ma e tem como característica causar
a liberação de histamina, tem como
exemplos a tubocurarina, o atracúrio,
o cisatracúrio e o mivacúrio.
Entre os compostos benzilisoquinolíni-
cos de ação longa, temos a tubocura-
rina, que foi o primeiro bloqueador usa-
do na prática clínica. Possui esse nome
porque é obtida do extrato da planta
chamada curare, que era utilizada por
povos indígenas para a caça. Apresen-
ta efeitos colaterais como hipotensão e
taquicardia, devido à liberação acentu-
ada de histamina. O bloqueio ganglio-
nar pode ocorrer na administração de
grandes doses. A excreção é principal-
mente através na urina, mas também
pode ocorrer na bile. Os seus efeitos
são prolongados nos casos de insufi-
ciência renal. Em geral, seu uso foi su-
plantado por agentes com melhor perfil
de efeitos colaterais e pode não está
mais disponível em alguns países.
12
SE LIGA! Para intubação, a dose reco-
mendada de tubocurarina é de 0,5 a 0,6
mg/kg; se a traqueia já está intubada, a
dose inicial é de 0,2 a 0,4 mg/kg.
Já o atracúrio possui tempo de ação
intermediário e não é mais ampla-
mente usado na clínica atual. Além
de seu metabolismo hepático, o atra-
cúrio é inativado por uma forma de
degradação espontânea, conhecida
como eliminação de Hofmann. Sen-
do que, seus principais produtos de
degradação são a laudanosina e um
ácido quaternário relacionado, ambos
sem qualquer propriedade bloquea-
dora neuromuscular.
Em relação a laudanosina, sua meta-
bolização hepática é lenta e apresenta
meia-vida de eliminação mais longa.
Atravessa com facilidade a barreira
hematencefálica e em concentrações
sanguíneas elevadas, pode causar
convulsões e aumento na necessidade
de anestésico volátil. Durante a anes-
tesia cirúrgica, os níveis sanguíneos de
laudanosina normalmente variam de
0,2 a 1 mcg/mL, entretanto, com infu-
sões prolongadas de atracúrio na UTI,
os níveis sanguíneos de laudanosina
podem ultrapassar 5 mcg/mL. O uso
desse fármaco ocasiona liberação de
histamina e não causa efeitos cardio-
vasculares diretos.
Embora se assemelhe ao atracúrio,
o cisatracúrio depende menos da
inativação hepática, produz menos
BLOQUEIO NEUROMUSCULAR 13

laudanosina e tem menos tendência

FLUXOGRAMA – CLASSIFICAÇÃO DOS
a liberar histamina. Dentro de uma BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
perspectiva clínica, o cisatracúrio POR TEMPO DE AÇÃO
apresenta todas as vantagens do
atracúrio, com menos efeitos colate-
rais. É constituído por 15% do com- Succinilcolina
posto precursor e é quatro vezes
mais potente, com maior duração Mivacúrio
de ação. Por conseguinte, o fármaco
substituiu, em grande parte, o atracú-
Ação curta
rio na prática clínica.
Por fim, temos o mivacúrio que é uma
Classificação
droga de curta ação, aproximada- dos
mente 15 minutos, o que o torna po- bloqueadores
tencialmente útil para intubação em neuromusculares
por tempo
situações eletivas e para manutenção de ação
do relaxamento muscular em proce-
dimentos curtos (15 a 45 minutos). É
Ação longa Ação intermediária
associado a liberação histaminérgica
causando hipotensão significativa em
doses maiores que 0,2mg/kg. Tubocurarina Atracúrio

Pancurônio Cisatracúrio
SE LIGA! Assim como os derivados de
esteroides, sua duração de ação é au-
mentada em pacientes com colinestera- Rocurônio
se plasmática atípica.

Vecurônio

Compostos aminoesteróides
Já os compostos aminoesteróides
possuem pelo menos um grupamento
amônio quaternário ligado a um anel
esteroide. Eles tendem a não causar
liberação de histamina e a sua maio-
ria é metabolizada no órgão-alvo
BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
antes da excreção. São exemplos de
fármacos o pancurônio, vecurônio e
rocurônio.
Todos os relaxantes musculares es-
teroides são metabolizados a seus
produtos 3-hidroxi, 17-hidroxi ou
3,17-di-hidroxi no fígado. Em geral,
os metabólitos 3-hidroxi apresentam
40 a 80% da potência do fármaco
original. Em circunstâncias normais,
os metabólitos não são formados em
quantidades suficientes para produ-
zir um grau significativo de bloqueio
neuromuscular durante ou após a
anestesia.
SE LIGA! Se o composto original for ad-
ministrado durante vários dias no con-
texto da UTI, pode haver acúmulo do
metabólito 3-hidroxi, causando paralisia
prolongada, em virtude de sua meia-vi-
da mais longa do que a do composto
original.
O pancurônio foi o primeiro bloque-
ador aminoesteróides usado clini-
camente e tem início de ação lento
e longa duração de ação. Não causa
liberação de histamina e apresenta
propriedades simpatomiméticas dis-
cretas, portanto causa taquicardia. É
parcialmente desacetilado no fígado
a um metabólito ativo e excretado
inalterado na urina. Sua ação é pro-
longada em pacientes com disfunção
renal ou hepática.
O composto vecurônio é estrutural-
mente semelhante ao pancurônio,
14
contudo tem início de ação discreta-
mente mais rápido e não causa libe-
ração de histamina e é desprovido de
efeitos cardiovasculares. O metabo-
lismo hepático o converte em meta-
bólitos ativos que são excretados na
urina e na bile.
O relaxante rocurônio apresenta o
início de ação mais rápido entre os
fármacos não despolarizantes dis-
poníveis clinicamente. As condições
para intubação traqueal podem ser
atingidas em 60-90 segundos após
uma dose de indução de 0,6mg/kg.
Apresenta duração de ação interme-
diária, sendo metabolizado no fígado
e excretado na bile. O rocurônio exer-
ce efeitos cardiovasculares mínimos
e não libera histamina, contudo, tem
maior incidência de reações anafi-
láticas do que os demais neuroblo-
queadores aminoesteróides.
Em síntese, os relaxantes muscula-
res esteroides de ação intermediá-
ria, como o vecurônio e o rocurônio,
tendem a depender mais da excre-
ção biliar ou do metabolismo hepático
para a sua eliminação. Esses relaxan-
tes musculares são mais comumen-
te utilizados na clínica do que os fár-
macos à base de esteroides de ação
prolongada.
SE LIGA! A duração de ação desses
fármacos pode estar significativamente
prolongada em pacientes com compro-
metimento da função hepática.
BLOQUEIO NEUROMUSCULAR 15

DOSAGEM DE INJEÇÃO INTERMITENTE INFUSÃO CONTÍNUA

FÁRMACO
MANUTENÇÃO (MG/KG) (ΜG/KG/MIN)
Succinilcolina 0,5-1 0,04-0,07 -
Tubocurarina 0,6 0,25-0,5 2-3
Atracúrio 0,5 0,08-0,1 5-10
Cisatracúrio 0,1-0,4 0,03 1-3
Mivacúrio 0,15-0,25 0,1 9-10
Pancurônio 0,08-0,1 0,01-0,015 1
Rocurônio 0,6-1,2 0,1-0,2 10-12
Vencurônio 0,1 0,01-0,015 0,8-1
Tabela 2. Dosagens dos fármacos bloqueadores neuromusculares. As bases farmacológicas da terapêutica de Good-
man & Gilman (2012)

Fármacos despolarizantes longo na junção mioneural. A duração

Agentes despolarizantes, atuam por
um mecanismo diferente, cuja ação
inicial desses fármacos é despolari-
zar a membrana abrindo os canais da
mesma maneira que acontece com a
acetilcolina. Entretanto, eles persis-
tem por mais tempo na junção neu-
romuscular, principalmente porque
são resistentes à acetilcolinestera-
se. Os fármacos despolarizantes pro-
duzem uma sequência de excitação
repetitiva seguida de bloqueio da
transmissão e de paralisia neuro-
muscular, contudo, essa sequência
é influenciada por fatores como o
anestésico usado, o tipo de músculo
e a velocidade de administração do
fármaco.
A succinilcolina é o único fármaco
bloqueador despolarizante clinica-
mente útil, os efeitos neuromusculares
são iguais aos da acetilcolina, exceto
pelo fato de produzir um efeito mais
de ação é extremamente curta, devi-
do à sua rápida hidrólise pela butirilco-
linesterase e pseudocolinesterase no
fígado e no plasma, respectivamente.
O metabolismo pela colinesterase
plasmática constitui a via predomi-
nante de eliminação do composto.
Como a colinesterase plasmática tem
uma enorme capacidade de hidrolisar
a succinilcolina, apenas uma peque-
na porcentagem da dose intravenosa
original alcança a junção neuromus-
cular. Além disso, como existe pouca
ou nenhuma colinesterase plasmática
na placa motora, o bloqueio induzido
pela succinilcolina termina com a sua
difusão da placa motora para o líqui-
do extracelular.
Por conseguinte, os níveis plasmá-
ticos circulantes de colinesterase
influenciam a duração de ação da
BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
succinilcolina ao determinar a quanti-
dade do fármaco que alcança a placa
motora.
SE LIGA! O bloqueio neuromuscular
produzido pela succinilcolina pode ser
prolongado em pacientes com uma va-
riante genética anormal da colinesterase
plasmática.
O número de dibucaína é uma me-
dida da capacidade do indivíduo de
metabolizar a succinilcolina e pode
ser utilizado para identificar pacien-
tes de alto risco. Nas condições pa-
dronizadas do teste, a dibucaína inibe
em 80% a enzima normal e em ape-
nas 20% a enzima anormal. Foram
16
identificadas muitas variantes genéti-
cas da colinesterase plasmática, em-
bora as variantes relacionadas com a
dibucaína sejam as mais importantes.
Tendo em vista a raridade dessas va-
riantes genéticas, o teste da colines-
terase plasmática não constitui um
procedimento clínico de rotina, mas
pode estar indicado para pacientes
com história familiar de deficiência da
colinesterase plasmática. Outra es-
tratégia razoável consiste em evitar
o uso da succinilcolina em pacientes
com possível história familiar de de-
ficiência de colinesterase plasmática.
BLOQUEIO NEUROMUSCULAR 17

FLUXOGRAMA – CLASSIFICAÇÃO DOS BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES

BLOQUEADORES
NEUROMUSCULARES

Fármacos não
despolarizantes

Rápida distribuição e Agonista competitivo da

Benzilisoquinolínicos Aminoesteroides
lenta eliminação acetilcolina no receptor

De ação longa De ação intermediária De ação curta De ação longa De ação intermediária

Tubocurarina Atracúrio Mivacúrio Pancurônio Rocurônio

Cisatracúrio Vecurônio

Fármacos
despolarizantes

Rápida depuração Bloqueio bifásico Complicações Succinilcolina

Bloqueio da fase II: Bloqueio de fase I: Anafilaxia, hipertermia

Exposição continuada, Repolarização Efeito prolongado da acetilcolina maligna, bloqueio Ação curta
dificultada, Dessensibilização, Não ocorre repolarização prolongado
Possível reversão Paralisia flácida
BLOQUEIO NEUROMUSCULAR 18

4. EFEITOS DOS O monitoramento do efeito dos rela-

BLOQUEADORES xantes musculares durante a cirurgia
NEUROMUSCULARES envolve o uso de um dispositivo que
produz estimulação elétrica trans-
Sobre a paralisia do músculo esque-
dérmica de um dos nervos periféri-
lético, antes da introdução dos fárma-
cos para a mão ou para os músculos
cos bloqueadores neuromusculares, o
faciais, com registro das contrações
relaxamento profundo muscular para
produzidas. A abordagem padrão
operações intracavitárias só podia
para o monitoramento dos efeitos
ser obtido pela produção de níveis de
clínicos dos relaxantes musculares
anestesia volátil profundos o suficien-
durante a cirurgia utiliza a estimula-
te para provocar efeitos depressores
ção de nervos periféricos para de-
sobre os sistemas cardiovascular e
sencadear respostas motoras, que
respiratório.
são visualmente observadas pelo
anestesiologista.
SE LIGA! O uso adjuvante de fármacos
bloqueadores neuromusculares tornou
possível a obtenção de um relaxamento
muscular adequado para todos os tipos
de procedimentos cirúrgicos, sem os
efeitos depressores cardiorrespiratórios
produzidos pela anestesia profunda.

EFEITOS SOBRE OS RE- TENDÊNCIA A CAU-

EFEITO SOBRE OS GÂN-
FÁRMACO CEPTORES MUSCARÍNI- SAR LIBERAÇÃO DE
GLIOS AUTÔNOMOS
COS CARDÍACOS HISTAMINA
Derivados da Isoquinolina
Atracúrio Nenhum Nenhum Leve
Cisatracúrio Nenhum Nenhum Nenhum
Tubocurarina Bloqueio fraco Nenhum Moderada
Derivados de esteroides
Pancurônio Nenhum Bloqueio moderado Nenhum
Rocurônio Nenhum Leve Nenhum
Vecurônio Nenhum Nenhum Nenhum
Outros agentes
Succinilcolina Estimulação Estimulação Leve
Tabela 3. Efeitos dos fármacos bloqueadores neuromusculares sobre outros tecidos. Farmacologia básica e clínica.
Bertram G. Katzung ; Anthony J. 13. ed. Porto Alegre (2017)
BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
Efeitos dos fármacos não
despolarizantes
Durante a anestesia, a administração
de tubocurarina, 0,1 a 0,4 mg/kg por
via intravenosa, de início provoca fra-
queza motora e em seguida os mús-
culos esqueléticos tornam-se flácidos
e não excitáveis à estimulação elétri-
ca. Em geral, os músculos mais vo-
lumosos, como os do abdome, do
tronco e do diafragma, são mais re-
sistentes ao bloqueio neuromuscular
e recuperam-se com mais rapidez do
que os músculos de menor volume,
como os da face, dos pés e das mãos.
O diafragma é habitualmente o último
músculo a ser paralisado. Pressupon-
do que a ventilação seja adequada-
mente mantida, não ocorre nenhum
efeito adverso com a paralisia dos
músculos esqueléticos. Quando a ad-
ministração de relaxantes muscula-
res é interrompida, a recuperação dos
músculos ocorre na sequência inver-
sa, sendo o diafragma o primeiro a
recuperar a função.
O efeito farmacológico da tubocura-
rina, em uma dose de 0,3 mg/kg in-
travenosa, dura habitualmente de 45
a 60 minutos. Entretanto, evidências
sutis de paralisia muscular residual
detectada com monitor neuromus-
cular podem persistir por mais uma
hora, aumentando a probabilidade de
desfechos adversos, como aspiração
e diminuição do impulso hipóxico.
19
Além da duração de ação, a proprie-
dade mais importante que diferencia
os relaxantes não despolarizantes é o
tempo de início do efeito bloqueador,
que determina a rapidez com que se
pode intubar a traqueia do paciente.
Entre os fármacos não despolarizan-
tes atualmente disponíveis, o rocurô-
nio é o que apresenta início de ação
mais rápido, com cerca de 60 a 120
segundos.
Sobre os efeitos cardiovasculares
o vecurônio, atracúrio e o cisatra-
cúrio exercem efeitos mínimos ou
nenhum efeito. Os outros relaxan-
tes musculares não despolarizantes,
como o pancurônio, produzem efeitos
cardiovasculares mediados por re-
ceptores autônomos ou de histamina.
A tubocurarina e, em menor grau, o
atracúrio podem produzir hipoten-
são em consequência da liberação
sistêmica de histamina e com a ad-
ministração de doses maiores, pode
ocorrer bloqueio ganglionar com a tu-
bocurarina. A pré-medicação com um
agente anti-histamínico atenua a hi-
potensão induzida pela tubocurarina.
Já o pancurônio provoca aumento
moderado da frequência cardíaca e
aumento sutil do débito cardíaco, com
pouca ou nenhuma alteração na resis-
tência vascular sistêmica. Embora a
taquicardia induzida pelo pancurônio
seja causada principalmente por uma
ação vagolítica, a liberação de nore-
pinefrina das terminações nervosas
BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
adrenérgicas e o bloqueio da capta-
ção neuronal da norepinefrina podem
constituir mecanismos secundários.
SE LIGA! O broncoespasmo pode ser
produzido por bloqueadores neuromus-
culares que liberam histamina, porém a
inserção de um tubo endotraqueal cons-
titui a causa mais comum de bronco-
espasmo após a indução da anestesia
geral.
Efeitos dos fármacos
despolarizantes
Após a administração da succinilco-
lina, na dose de 0,75 a 1,5 mg/kg in-
travenoso, são observadas fascicula-
ções musculares transitórias no tórax
e no abdome em 30 segundos. Em-
bora a anestesia geral e a adminis-
tração prévia de uma pequena dose
de relaxante muscular não despolari-
zante tenha tendência a atenuá-las.
Com o rápido desenvolvimento da
paralisia, os músculos dos braços, do
pescoço e das pernas são os primei-
ros a relaxar, seguidos dos músculos
respiratórios. Em consequência da
rápida hidrólise da succinilcolina pela
colinesterase no plasma e no fígado,
a duração do bloqueio neuromuscu-
lar é normalmente de menos de 10
minutos.
A succinilcolina pode provocar ar-
ritmias cardíacas, particularmen-
te quando administrado durante a
anestesia com halotano.
20
HORA DA REVISÃO!
O halotano é um anestésico que esti-
mula os receptores colinérgicos autôno-
mos, inclusive os receptores nicotínicos
nos gânglios tanto simpáticos quanto
parassimpáticos e os receptores musca-
rínicos no coração, por exemplo no nodo
sinusal.
As respostas inotrópicas e cronotrópi-
cas negativas a succinilcolina podem
ser atenuadas pela administração de
um agente anticolinérgico. Com gran-
des doses de succinilcolina, podem
ser observados efeitos inotrópicos e
cronotrópicos positivos.
Os efeitos diretos sobre o miocárdio,
o aumento da estimulação muscarí-
nica e a estimulação ganglionar con-
tribuem para essa resposta de bradi-
cardia. Por outro lado, a bradicardia
tem sido observada repetidamente
quando se administra uma segunda
dose de succinilcolina em menos de
5 minutos após a dose inicial.
SE LIGA! Essa bradicardia transitória
pode ser evitada pela administração de
tiopental, atropina, bloqueadores gan-
glionares e até mesmo pelo pré-trata-
mento com uma pequena dose de rela-
xante muscular não despolarizante.
BLOQUEIO NEUROMUSCULAR 21

Efeitos colaterais dos fármacos

despolarizantes

FLUXOGRAMA – EFEITOS COLATERAIS DO BLOQUEIO DESPOLARIZANTE

Hipercalemia

Elevação da pressão
Mialgia intraocular e da pressão
EFEITOS intragástrica
COLATERAIS
DO BLOQUEIO
Bloqueio da fase II DESPOLARIZANTE
Bradicardias
e bloqueio prolongado

Hipertemia maligna Anafilaxia

Hipercalemia Sabe-se que o potássio sérico médio

Os pacientes com queimaduras, le-
são nervosa ou doença neuromus-
cular, traumatismo cranioencefáli-
co fechado e outros traumatismos
podem apresentar proliferação dos
receptores de acetilcolina extrajun-
cionais. Durante a administração do
fármaco, ocorre liberação de potássio
dos músculos, provavelmente devi-
do a fasciculações. Se a proliferação
dos receptores extrajuncionais for
grande o suficiente, uma quantidade
suficiente de potássio pode ser libe-
rada, resultando em parada cardíaca.
aumenta em 0,5mmol/l após a admi-
nistração de succinilcolina.
O risco máximo de hipercalemia em
pacientes queimados ocorre do 9º ao
60º dia pós-queimadura. Dessa for-
ma, a utilização de succinilcolina nos
primeiros 2 a 3 dias após queimadu-
ras graves é considerado seguro.
SE LIGA! Pacientes com hipercalemia
pré-existente estão sob risco de arrit-
mias cardíacas e morte.
BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
Elevação da pressão intraocular
A administração de succinilcolina
pode estar associada ao rápido início
de aumento da pressão intraocular (<
60 segundos), que alcança um máxi-
mo dentro de 2 a 4 minutos, com de-
clínio depois de cinco minutos. O me-
canismo pode envolver a contração
tônica das miofibrilas ou a dilatação
transitória dos vasos sanguíneos co-
roidais oculares, devido ao risco teó-
rico de extravasamento de conteúdo
vítreo em pacientes com lesão ocular
penetrante. Apesar da elevação da
pressão intraocular, o uso do fárma-
co para operações oftalmológicas não
está contraindicado, a não ser que a
câmara anterior esteja aberta devido
a traumatismo.
Bloqueio de fase II
Pode ocorrer após grandes ou repe-
tidas doses de succinilcolina. Nes-
se bloqueio, à contração do bloqueio
despolarizante (fase II), a placa termi-
nal repolariza-se e teoricamente es-
taria outra vez responsiva à acetilco-
lina entretanto, o receptor pode sofrer
alterações transitórias que o tornam
insensível ao neurotransmissor, e por
isso, o bloqueio também é chamado
de dessensibilzaçao. Esse bloqueio
pode ocorrer também em casos de
pseudocolinesterases atípicas.
22
Anafilaxia
A succinilcolina é o maior respon-
sável pelas reações anafiláticas
aos bloqueadores neuromuscula-
res, totalizando cerca de 50% dos
casos. Os sinais e sintomas de uma
reação alérgica anafilática iniciam-se,
em geral entre segundos até 20 a 30
minutos após a administração venosa
da droga. Quanto mais precoce o co-
meço da reação alérgica, mais grave
é o caso.
Bloqueio prolongado devido
a atividade reduzida da
colinesterase plasmática
Pode ser atribuído a causas congê-
nitas ou adquiridas. Entre as causas
adquiridas temos a síntese enzimá-
tica diminuída, que pode ocorrer na
presença de doença hepática, car-
cinomatose, gestação ou jejum pro-
longado, insuficiência cardíaca, in-
suficiência renal e queimaduras. A
coadministração de determinadas
drogas como etomidato, anestésicos
locais do tipo éster, metotrexate, re-
mifentanil e esmolol pode resultar em
redução da atividade da colinesterase
plasmática.
As causas hereditárias ocorrem devi-
do à produção de colinesterase plas-
mática atípica. A duração do bloqueio
varia de 30 minutos (heterozigotos
para o gene atípico) a várias horas
(homozigotos para o gene silencioso).
BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
HORA DA REVISÃO!
A estrutura da enzima colinesterase
é determinada geneticamente por um
gene no cromossomo 3, que é descrito
como o gene normal (94% da população
é homozigota). Existem três variantes
desse gene que são denominadas va-
riante atípica, variante silenciosa e gene
resistente a fluoretos. Indivíduos com
esses genes variantes têm colinestera-
se plasmática atípica, e apresentam blo-
queio neuromuscular prolongado após
administração do succinilcolina.
Hipertermia Maligna
É um dos problemas mais importan-
te associado ao uso de succinilcolina.
Caracterizada por uma complicação
rara, mas que pode ser fatal e é de-
sencadeada pela administração do
fármaco em pacientes suscetíveis,
principalmente precedida pelo uso
de uma agente inalatório. Os sinais
clínicos incluem contraturas, rigi-
dez e produção de calor pela mus-
culatura esquelética resultando em
grave hipertermia (aumentos de até
1ºC/5min), aceleração do metabolis-
mo muscular, acidose metabólica e
taquicardia.
A suscetibilidade a hipertermia malig-
na, que é desenvolvida por um traço
autossômico dominante, está asso-
ciada a certas miopatias congênitas
como a doença do núcleo central. Na
maioria dos casos, contudo, não há
sinais clínicos visíveis na ausência da
intervenção anestésica.
23
SE LIGA! Pacientes com história familiar
de hipertermia maligna e os que apre-
sentam contratura do músculo masseter
quando se utiliza o medicamento suc-
cinilcolina têm maior chance de desen-
volver o quadro. Nestes dois casos, se
o paciente realmente necessitar de uma
anestesia, a monitorização de tempera-
tura deve ser precisa e o uso do fármaco
evitado.
O tratamento para esse quadro inclui
administração intravenosa de dan-
troleno, que bloqueia a liberação de
cálcio do retículo sarcoplasmático do
músculo liso. O rápido resfriamento,
inalação de O2 a 100% e o controle
da acidose devem ser considerados
tratamentos auxiliares na hiperter-
mia maligna. A redução das taxas de
fatalidade da hipertermia maligna se
relaciona com a conscientização dos
anestesistas desta condição e da efi-
cácia do dantroleno.
Elevação da pressão intragástrica
Em pacientes com massa muscular
muito desenvolvida, as fasciculações
associadas ao succinilcolina podem
causar aumento da pressão intra-
gástrica, aumentando o risco de re-
gurgitação e aspiração do conteúdo
gástrico.
BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
SE LIGA! Essa complicação tende a
ocorrer em pacientes com esvaziamento
gástrico tardio, por exemplo pacientes
com diabetes, lesão traumática, disfun-
ção esofágica e obesidade mórbida.
Dor muscular
As mialgias constituem uma queixa
pós-operatória comum em pacientes
com massa muscular muito desen-
volvida, bem como naqueles que re-
cebem grandes doses (> 1,5 mg/kg)
de succinilcolina. É difícil estabelecer
a verdadeira incidência das mialgias
relacionadas com fasciculações mus-
culares, devido a fatores que pro-
duzem confusão, inclusive a técnica
anestésica, o tipo de cirurgia e o po-
sicionamento do paciente durante a
FLUXOGRAMA – INDICAÇÕES PARA O BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
Tratamento de convulsões
Farmacologia básica e clínica. Bertram G. Katzung ; Anthony J. 13. ed. Porto Alegre (2017)
24
operação. Todavia, foi relatado que
a incidência de mialgias varia de
menos de 1 a 20%. Ocorrem com
mais frequência em pacientes am-
bulatoriais do que em acamados.
Acredita-se que a dor seja secundária
às contrações dessincronizadas das
fibras musculares adjacentes imedia-
tamente antes do início da paralisia.
Estratégias como pré-curarização
existem para reduzir a sua incidência,
porém nenhuma estratégia é comple-
tamente preventiva.
5. INDICAÇÕES PARA
USO DE FÁRMACOS
BLOQUEADORES
NEUROMUSCULARES
Relaxamento cirúrgico
INDICAÇÕES
PARA O BLOQUEIO Intubação orotraqueal
NEUROMUSCULAR
Otimizar ventilação
BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
Relaxamento cirúrgico
O principal uso clínico dos fárma-
cos bloqueadores neuromuscula-
res é como adjuvante da anestesia
cirúrgica para produzir relaxamento
dos músculos esqueléticos, principal-
mente da parede abdominal e facilitar
as manipulações cirúrgicas. Conside-
rando-se que o relaxamento muscu-
lar não é mais dependente da profun-
didade da anestesia geral, um nível
muito mais superficial de anestesia é
suficiente. Assim, o risco de depres-
são respiratória e cardiovascular é re-
duzido, e a recuperação pós-anesté-
sica é abreviada.
Apesar dessas considerações, os
bloqueadores neuromusculares não
podem ser usados como substitutos
de uma anestesia de profundidade
Figura 4. Intubação endotraqueal. Fonte: https://www.abc.med.br/p/exames-e-procedimentos
25
inadequada. Caso contrário, o pa-
ciente pode desenvolver respostas
reflexas aos estímulos dolorosos e re-
cuperar a consciência. O relaxamen-
to muscular também é útil em vários
procedimentos ortopédicos, como a
correção de luxações e o alinhamento
de fraturas.
Intubação traqueal
Em geral se utilizam bloqueadores
neuromusculares de ação curta para
facilitar a intubação endotraqueal e
a laringoscopia, broncoscopia e eso-
fagoscopia em associação com um
anestésico geral. A colocação de um
tubo endotraqueal assegura uma via
respiratória adequada e minimiza o
risco de aspiração pulmonar durante
a anestesia geral.
BLOQUEIO NEUROMUSCULAR 26

SAIBA MAIS!
Tendo em vista a abordagem definitiva da via aérea para minimizar o esforço respiratório e a
exposição do COVID-19, na intubação orotraqueal é preconizada o bloqueio neuromuscular
com rocurônio 1,2mg/kg ou succinilcolina 1mg/kg.

Controle da ventilação troca gasosa adequada e impedir a

ocorrência de atelectasia. Na UTI, os
Em pacientes em estado crítico que
fármacos bloqueadores neuromus-
apresentam insuficiência ventilatória
culares são frequentemente adminis-
de várias causas, como no bronco-
trados para reduzir a resistência da
espasmo grave, pneumonia, doença
parede torácica, diminuir a utilização
obstrutiva crônica das vias respira-
de oxigênio e melhorar a sincronia da
tórias, pode ser necessário controlar
ventilação mecânica.
a ventilação para proporcionar uma

Tratamento das convulsões

Em certas ocasiões, são utilizados
fármacos bloqueadores neuromuscu-
lares para atenuar as manifestações
periféricas motoras das convulsões
associadas ao estado de mal epi-
léptico, à toxicidade dos anestésicos
locais ou à eletroconvulsoterapia.
Embora essa abordagem seja efe-
tiva na eliminação das manifesta-
ções musculares das crises convul-
sivas, não tem nenhum efeito sobre
os processos centrais, visto que os
fármacos bloqueadores neuromus-
culares não atravessam a barreira
hematencefálica.
BLOQUEIO NEUROMUSCULAR 27

6. INTERAÇÃO COM
OUTROS FÁRMACOS

FLUXOGRAMA – INTERAÇÃO COM OUTROS FÁRMACOS

Anestésicos inalatórios
potencializam o bloqueio
Anestésicos neuromuscular produzido por
bloqueadores não despolarizantes
de modo dose-dependente

Muitos antibióticos causam

Antibióticos depressão da liberação
induzida de acetilcolina
INTERAÇÃO
COM OUTROS
FÁRMACOS
Em grandes doses,
Agentes locais podem bloquear a
transmissão neuromuscular

Efeito despolarizante da
succinilcolina pode ser
Outros bloqueadores
antagonizado pela administração
neuromusculares
de uma pequena dose de
bloqueador não despolarizante

Farmacologia básica e clínica. Bertram G. Katzung ;

Anthony J. 13. ed. Porto Alegre (2017)

Anestésicos
Os anestésicos inalatórios potencia-
lizam o bloqueio neuromuscular pro-
duzido por relaxantes musculares
não despolarizantes de modo depen-
dente da dose.
SE LIGA! Entre os anestésicos gerais,
os anestésicos inalatórios aumentam
os efeitos dos relaxantes musculares na
seguinte ordem: isoflurano (maior), se-
voflurano, desflurano, halotano e óxido
nitroso.
BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
Os fatores mais importantes envolvi-
dos nessa interação são depressão do
sistema nervoso em locais proximais
à junção neuromuscular, aumento do
fluxo sanguíneo muscular, diminuição
da sensibilidade da membrana pós-
-juncional à despolarização. Uma rara
interação da succinilcolina com anes-
tésicos voláteis resulta em hiperter-
mia maligna, uma condição causada
pela liberação anormal de cálcio das
reservas no músculo esquelético.
Antibióticos
Inúmeros relatos descreveram um
aumento do bloqueio neuromuscular
por antibióticos. Foi constatado que
muitos dos antibióticos causam
depressão da liberação induzida
de acetilcolina, semelhante àque-
la produzida pela administração de
magnésio. O mecanismo desse efei-
to pré-juncional parece consistir no
bloqueio de canais de cálcio do tipo
P específicos na terminação nervosa
motora.
Anestésicos locais e agentes
antiarrítmicos
Quando administrados em pequenas
doses, os anestésicos locais podem
deprimir a potencialização pós-te-
tânica por meio de um efeito neural
pré-juncional. Em grandes doses, os
anestésicos locais podem bloque-
ar a transmissão neuromuscular.
28
Quando administrados em doses
mais altas, os anestésicos locais blo-
queiam as contrações musculares
induzidas pela acetilcolina em decor-
rência do bloqueio dos canais iônicos
dos receptores nicotínicos. Experi-
mentalmente, é possível demonstrar
efeitos semelhantes com o uso de
agentes antiarrítmicos bloqueadores
dos canais de sódio, como a quinidina.
SE LIGA! Nas doses usadas para arrit-
mias cardíacas, essa interação tem pou-
co ou nenhum significado clínico. Doses
mais elevadas de bupivacaína têm sido
associadas a arritmias cardíacas, inde-
pendentemente do relaxante muscular
administrado.
Outros fármacos bloqueadores
neuromusculares
O efeito despolarizante da succi-
nilcolina na placa motora pode ser
antagonizado pela administração
de uma pequena dose de bloquea-
dor não despolarizante. Para evitar
as fasciculações associadas à admi-
nistração do fármaco, pode-se utilizar
uma pequena dose não paralisante de
um fármaco não despolarizante antes
da succinilcolina. Embora reduza as
fasciculações e as mialgias pós-ope-
ratórias, essa dose pode aumentar a
quantidade de succinilcolina neces-
sária ao relaxamento em 50 a 90%,
e produzir uma sensação de fraqueza
no paciente consciente. Por conse-
guinte, a “pré-curarização” antes da
BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
administração de succinilcolina dei-
xou de ser amplamente praticada.
Efeitos da doença e do
envelhecimento sobre a resposta
neuromuscular
Várias doenças podem diminuir ou
aumentar o bloqueio neuromuscular
produzido por relaxantes musculares
não despolarizantes. A miastenia gra-
vis aumenta o bloqueio neuromuscu-
lar produzido por esses fármacos.
SE LIGA! A idade avançada está asso-
ciada a uma duração de ação prolonga-
da dos relaxantes não despolarizantes
em consequência da depuração dimi-
nuída dos fármacos pelo fígado e pelos
rins. Em consequência, a dose dos fár-
macos bloqueadores neuromusculares
deve ser reduzida em pacientes idosos
(> 70 anos).
Por outro lado, os pacientes com
queimaduras graves e aqueles com
doença do neurônio motor supe-
rior mostram-se resistentes aos
relaxantes musculares não despo-
larizantes. Essa dessensibilização
provavelmente é causada pela pro-
liferação de receptores extrajuncio-
nais, que resulta na necessidade de
um aumento da dose do relaxante
não despolarizante para bloqueio de
um número suficiente de receptores.
29
7. REVERSÃO
DO BLOQUEIO
NEUROMUSCULAR NÃO
DESPOLARIZANTE
Os inibidores da colinesterase an-
tagonizam efetivamente o bloqueio
neuromuscular causado por agen-
tes não despolarizantes. A neostig-
mina e piridostigmina antagonizam o
bloqueio neuromuscular não despo-
larizante, visto que aumentam a dis-
ponibilidade de acetilcolina na placa
motora, principalmente pela inibição
da acetilcolinesterase. Esses inibi-
dores da colinesterase também au-
mentam, em menor grau, a liberação
do transmissor do terminal nervoso
motor.
Em contrapartida, o edrofônio an-
tagoniza o bloqueio neuromuscular
exclusivamente ao inibir a ativida-
de da acetilcolinesterase. O edrofô-
nio apresenta um início de ação mais
rápido, porém pode ser menos efetivo
do que a neostigmina na reversão dos
efeitos dos bloqueadores não despo-
larizantes na presença de bloqueio
neuromuscular de grau profundo.
Essas diferenças são importantes
para determinar a recuperação do
bloqueio residual, isto é, o bloqueio
neuromuscular que permanece após
o término da cirurgia e a transfe-
rência do paciente para a sala de
recuperação.
BLOQUEIO NEUROMUSCULAR 30

e neostigmina. Atualmente, são reco-

SE LIGA! O bloqueio residual pode re-
sultar em hipoventilação, levando à hi-
póxia e até mesmo à apneia, sobretudo
se o paciente tiver recebido medicações
depressoras centrais durante o período
inicial de recuperação.
mendadas três faixas posológicas: 2
mg/kg para reverter o bloqueio neu-
romuscular superficial, 4 mg/kg para
reverter o bloqueio profundo e 1 mg/
kg para reversão imediata após a ad-
ministração de rocurônio.

O sugamadex é um novo agente de O complexo sugamadex-rocurônio

reversão aprovado na Europa. En- geralmente é excretado de modo
contra-se ainda em fase 3 nos en- inalterado na urina em 24 horas em
saios clínicos e ainda não teve seu pacientes com função renal normal.
uso aprovado em alguns países. Sua Nos pacientes com insuficiência re-
aprovação foi adiada devido a preo- nal, a eliminação urinária completa
cupações quanto à possibilidade do pode exigir muito mais tempo. Toda-
fármaco de induzir coagulopatia e re- via, devido à forte formação do com-
ações de hipersensibilidade. Por meio plexo com o rocurônio, não foi obser-
de sua ligação ao rocurônio plasmá- vado qualquer sinal de recorrência do
tico, o sugamadex diminui a concen- bloqueio neuromuscular no decorrer
tração plasmática de rocurônio livre e de até 48 horas após a sua adminis-
estabelece um gradiente de concen- tração a tais pacientes.
tração para a difusão do rocurônio da
junção neuromuscular de volta à cir-
culação, em que se liga rapida-
mente ao sugamadex livre.
O sugamadex liga-se a outros
bloqueadores neuromuscu-
lares esteroides, como o ve-
curônio e o pancurônio, po-
rém em menor grau, e pode
reverter os seus efeitos. En-
saios clínicos que estudaram a
segurança e a eficácia do suga-
madex empregaram doses de
0,5 a 16 mg/kg. Esses ensaios
não relataram qualquer diferen-
ça na prevalência de efeitos ad-
versos do sugamadex, placebo
BLOQUEIO NEUROMUSCULAR 31

FLUXOGRAMA – BLOQUEIO NEUROMUSCULAR

BLOQUEIO NEUROMUSCULAR

Mecanismos de Classificação
ação

Bloqueio da Pelo mecanismo

acetilcolina

Antagonismo não- Agonismo Agonista competitivo da

acetilcolina no receptor Bloqueio bifásico
despolarizante despolarizante
Bloqueio de fase I: Não Rápida distribuição
Efeito prolongado da Despolarizantes Complicações Rápida depuração
despolarizantes e lenta eliminação
acetilcolina
Lenta metabolização Succinilcolina Anafilaxia
Não ocorre repolarização Benzilisoquinolínicos Aminoesteroides
Paralisia flácida Hipertemia
Atracúrio Pancurônio maligna
Bloqueio de fase II:
Exposição continuada Bloqueio
Repolarização dificultada Mivacúrio Rocurônio prolongado
Dessensibilização
Possível reversão Bradiarritmia
Cisatracúrio Vecurônio

Interação com
Indicações outros fármacos

Pelo tempo de Intubação

duração orotraqueal Anestésicos

Relaxamento Antibióticos
Ação curta Ação intermediária Ação longa cirúrgico

Otimizar ventilação Agentes

Mivacúrio Atracúrio Pancurônio antiarrítmicos
Tratamento de Outros
Succinilcolina Cisatracúrio Tubocurarina convulsões bloqueadores
neuromusculares
Rocurônio

Vecurônio
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REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
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Tratado de fisiologia médica. HALL, John Edward; GUYTON, Arthur C. Guyton & Hall. 13. ed.
Rio de Janeiro. (2017)
Semiologia Médica - Celmo Celeno Porto - 7ª Edição. 2013
As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. Laurence L. Brunton, Bruce
A. Chabner, Björn C. Knollmann. 12. Ed. Porto AlegrE. (2012)
ALENCAR, Ananda Ferreira Fialho et al. Adversidades do bloqueio e da reversão neuromus-
cular. Rev Med Minas Gerais, v. 26, n. Supl 1, p. S22-S33, 2016.
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