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Universidade Candido Mendes – UCAM

Fisioterapia Traumato Ortopédica

Jonatas Lucas Da Silva

Tratamento De Linfedema Secundário Com Terapia Física


Complexa à Mastectomia

Prof. Paulo Heraldo Costa do Valle

Maceió 2019
Tratamento De Linfedema Secundário Com Terapia Física
Complexa à Mastectomia: Revisão De Literatura

Jonatas Lucas Da Silva

Acadêmico do Programa de Pós-graduação lato sensu Fisioterapia


Traumato Ortopédica da Universidade Candido Mendes - UCAM

RESUMO

Introdução: Linfedema é definido como uma manifestação da insuficiência do


sistema linfático decorrente da obstrução ao fluxo da linfa, sendo a complicação
mais comum no pós-operatório da mastectomia. A terapia física complexa atua no
tratamento de edemas e linfedema, dividida em duas fases: intensiva e de
manutenção e tem sua eficácia na redução do volume dos membros, na diminuição
da sobrecarga articular, reduzindo a presença de dor, além de facilitar a realização
das atividades de vida diária. É descrita por vários autores como padrão-ouro para a
reabilitação do linfedema. Objetivo: Verificar os efeitos da Terapia Física Complexa
(TFC) no tratamento e na manutenção do linfedema em pacientes mastectomizadas.
Metodologia: Revisão narrativa literária, nas bases de dados, no período entre
outubro de 2017 e dezembro de 2019, foram pesquisados 22 artigos científicos,
teses e dissertações de mestrado, com os seguintes Descritores de Ciências da
Saúde (DeCs): “fisioterapia”, “linfedema”, “tratamento” e “mastectomia”, na língua
portuguesa e inglesa, nas bases de dados: Bireme, Lilacs, Scielo e Scholar Google.
Sendo utilizados os artigos que entrem em acordo com os critérios de inclusão e
exclusão Resultados e Discussão: Dos vinte (22) artigos pesquisados, após leitura,
foi constatado que sete (7) entram em acordo e atendem os critérios de inclusão e
exclusão, ainda há uma escassez de estudos atualizados que abordem a TFC de
forma isolada. Os resultados encontrados no presente estudo sugerem que a TFC
tem suas evidencias, efeitos e benefícios avaliados para demostrar a importância
dessa técnica no tratamento do linfedema. Considerações finais: A terapia física
complexa, se mostrou favorável quanto aos seus efeitos na redução do volume do
linfedema.

Palavra-Chave: Linfedema, fisioterapia, tratamento, mastectomia.


ABSTRACT

Introduction: Lymphedema is defined as a manifestation of lymphatic system failure


due to obstruction to lymph flow, being the most common complication in the
postoperative period of mastectomy. Complex physical therapy works in the
treatment of edema and lymphedema, divided into two phases: intensive and
maintenance, and has its effectiveness in reducing limb volume, reducing joint
overload, reducing pain, and facilitating performance activities. It is described by
several authors as a gold standard for the rehabilitation of lymphedema. Objective:
To verify the effects of Complex Physical Therapy on the treatment and maintenance
of lymphedema in mastectomized patients. Methodology: Literary narrative review,
in the period between October 2017 and December 2019, whose databases were
searched 22 scientific articles, theses and master's dissertations, with the following
Health Sciences Descriptors (DeCs): "physiotherapy", "lymphedema", "treatment"
and "mastectomy"; In Portuguese and English, in the databases: Bireme, Lilacs,
Scielo and Scholar Google. The articles that are in accordance with the inclusion and
exclusion criteria are used. Results and Discussion: Of the twenty (22) articles
researched, after reading, it was verified that seven (7) agree and meet the inclusion
and exclusion criteria there is still a shortage of updated studies that approach FTC
in isolation. The results found in the present study suggest that the FTC has its
evidences, effects and benefits evaluated to demonstrate the importance of this
technique in the treatment of lymphedema. Final considerations: Complex physical
therapy was favorable for its effects on reducing the volume of lymphedema.

Keywords: Lymphedema, physical therapy, treatment, mastectomy.

Jonataslucas1@gmail.com
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AVD Atividades de Vida Diária

EEAV Estimulação elétrica de alta voltagem

FCD Fisioterapia Complexa Descongestiva

TCD Terapia Complexa Descongestiva

TFC Terapia Física Complexa


SUMÁRIO

INTRODUÇÃO........................................................................................6
METODOLOGIA.....................................................................................8
RESULTADOS E DISCUSSÃO..............................................................8
CONSIDERAÇÕES
FINAIS....................................................................11
REFERÊNCIAS......................................................................................12
6

INTRODUÇÃO

Linfedema é o acúmulo de líquido intersticial como resultado de drenagem


linfática insuficiente e seu desenvolvimento se dá por alterações no sistema linfático
levando a uma insuficiência da drenagem fisiológica (NUNES, 2018). Fabro et al.
(2016), definem como uma manifestação da insuficiência do sistema linfático
decorrente da obstrução ao fluxo da linfa com acúmulo extracelular de água,
proteínas plasmáticas, células sanguíneas extravasculares e produtos celulares
decorrentes deste transporte linfático deficiente.

Alguns dos sinais e sintomas são sensação de peso e aperto, dor ou


desconforto, restrição de movimento, sensação de fraqueza, edema em toda ou uma
região específica, dormência e formigamento nas extremidades afetadas (DÖNMEZ;
KAPUCU, 2016).

O linfedema é dividido em primário e secundário. O primário está


relacionado a anormalidades linfáticas congênitas, classificado em grupos, linfedema
congênito, precoce e tardio, dependendo da idade em que acontece as
manifestações (NEVES, 2017). O secundário tem seu aparecimento devido ao
comprometimento do sistema linfático decorrente de diversos fatores que afetam
todo funcionamento normal da linfa resultante de doença infecciosa, obstrução
neoplásica ou tratamento associado a doença neoplásica como a linfadenectomia e
radioterapia, intervenções cirúrgicas, lesões traumáticas e doenças inflamatórias
(TÁBOAS, 2013).

Na avaliação fisioterapêutica, o diagnóstico é obtido através da anamnese e


exame físico. Os exames complementares identificam a eficácia dos tratamentos e
verificam se há presença de patologias associadas. As principais técnicas para
avaliação são a perimetria de ambos os membros, afetado (s) e/ou sadio, as
medidas volumétricas, e também as condições e textura da pele (FABRO et al,
2016). Atrasos no diagnóstico do linfedema impedem o tratamento eficaz, além disso
a cascata sintomática limitante e psicossocial associada pode atrasar e dificultar a
recuperação e as terapias eficazes no tratamento (HYNGSTROM, 2013)

O tratamento vai além das razões estéticas. Como não há cura, a redução
do volume dos membros diminui a sobrecarga articular, reduzindo a presença de
dor, além de facilitar a realização das atividades de vida diária (AVD) (SOARES et
al, 2016).
7

A Terapia Física Complexa (TFC) ou Fisioterapia Complexa Descongestiva


(FCD) é uma terapia voltada para tratamento de edemas e linfedema, dividida em
duas fases: intensiva e de manutenção. A fase intensiva do tratamento visa a
redução do volume do membro acometido, sendo utilizado as combinações das
técnicas fisioterapêuticas: drenagem linfática manual, enfaixamento compressivo e
os exercícios miolinfocinéticos, além dos cuidados com a pele (FABRO et al, 2016),
durante um período de 4 a 6 semanas ou mais, dependendo da gravidade do
linfedema. Após o período da primeira fase, havendo a redução no volume do
membro, segue-se a fase de manutenção do tratamento para manter a melhora
conseguida na fase anterior, consiste na continuação dos cuidados com a pele,
exercício físico regular, medidas de contenção elástica, automassagem para
estimular a drenagem linfática, além de algumas medidas adotadas como vestuário
com velcro ou com espuma e aparelhos de compressão pneumática (TÁBOAS,
2013).

Na DLM existem diferentes métodos descritos, em todas elas preconiza-se


que a mobilização superficial dos tecidos deve ser realizada através de movimentos
lentos e rítmicos, respeitando sempre o fluxo da linfa e um tempo ideal entre 30 a 45
minutos. (TÁBOAS et al, 2013).

A contenção elástica se dá por várias técnicas, as mais utilizadas são as


bandagens em multicamadas e as peças de vestuário de compressão, a fim de
restaurar a pressão hidrostática e melhorar assim o fluxo de linfa, sendo capaz de
reduzir o fluido, de distal para proximal, o que justifica o sentido do enfaixamento de
maior compressão na região distal (PINTO; KREIBICH, 2015).

A mastectomia é um procedimento cirúrgico no tratamento das neoplasias


mamárias e gera um turbilhão de sentimentos, causando um impacto físico e
emocional exorbitante, mediante as limitações físicas, mudanças na estrutura do
corpo e nos hábitos de vida (VAZ et al, 2015). A complicação mais comum no pós-
operatório é a interrupção do fluxo da linfa que ocasiona um transporte linfático
deficitário (GAMA, 2012).

Em uma estimativa realizada pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA), cerca


de 57.960 novos casos estimados de câncer de mama, no Brasil, para o ano de
2016, sendo mais acometido entre as mulheres, e o segundo tipo de câncer mais
acometido em toda população brasileira, ficando atrás somente do câncer de
próstata com cerca de 61.200 novos casos estimados para 2016 no Brasil (INCA,
2015).
8

Este trabalho tem como objetivo verificar os efeitos da Terapia Física


Complexa (TFC) no tratamento e na manutenção do linfedema em pacientes
mastectomizadas. Acreditamos que esta técnica é fundamental para o processo de
reabilitação em pacientes mastectomizadas, sendo assim, o embasamento científico
promove uma melhor compreensão e segurança para a utilização da técnica.

METODOLOGIA

Trata-se de revisão literária integrativa, cujas bases de dados foram


pesquisados 22 artigos científicos, com seguintes Descritores de Ciências da Saúde
(DeCs): “fisioterapia”, “linfedema”, “tratamento” e “mastectomia”, na língua
portuguesa e inglesa, nas bases de dados: Bireme, Lilacs, Scielo e Scholar Google.
Sendo utilizados os artigos que estejam de acordo com os critérios de inclusão,
artigos publicados em sua versão completa, entre os anos 2012 a 2017, e abordem
a utilização da técnica de Terapia Física Complexa (TFC) ou Terapia Complexa
Descongestiva (TCD) no linfedema secundário à mastectomia, e como critério de
exclusão os artigos que abordem outros tipos de linfedema e que não estejam de
acordo com período de publicação dos critérios de inclusão;

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A revisão integrativa da literatura permite a construção de uma análise


ampla da literatura, contribuindo para discussões sobre métodos e resultados das
pesquisas. O propósito deste método é obter um profundo entendimento de um
determinado fenômeno baseando-se em estudos anteriores.

Dos vinte (22) artigos pesquisados, após leitura, foi constatado que sete (7)
entram em acordo e atendem os critérios de inclusão e exclusão. Dos artigos
selecionados, dois tipos de estudos foram encontrados, sendo eles: seis (6) revisões
de literatura e sistemática e um (1) estudo retrospectivo.
9

Os resultados encontrados no presente estudo sugerem que a TFC tem


suas evidencias, efeitos e benefícios avaliados para demostrar a importância dessa
técnica no tratamento do linfedema. Paz et al (2016) como forma de identificar
evidencias para a prática do TFC, analisou em seus estudos selecionados, a
redução do volume do linfedema secundário utilizando a terapia física complexa.

Santos e Luz (2016) enfatiza a importância da TFC associado a outras


técnicas, como a estimulação elétrica de alta voltagem (EEAV) que potencializa os
resultados na redução do volume. Tacani et al. (2013) também descreve o uso de
terapias associadas, seu estudo foi realizado por meio de análise retrospectiva de
prontuários, que pode observar redução do linfedema e de outros sintomas como
dor e alteração de sensibilidade, com uso da TFC e recursos da eletroterapia como
TENS e Alta Frequência (o autor não descreveu os parâmetros utilizados). Cendron
et al (2015), corrobora com os autores citados acima. No seu estudo verificou a
eficácia da TCD associada ao uso de kinesiotape, enfaixamento compressivo e
compressão pneumática no tratamento do linfedema e se mostraram eficientes na
redução do linfedema de membro superior, mas quando são comparadas entre si,
não é possível afirmar qual delas se mostra mais eficaz.

Roma et al. (2016) ao comparar a TFC com TFC associada a outras


técnicas, como TCF associada a Compressão Pneumática Intermitente (CPI); TFC
associado à ingestão de Triglicerídeos de Cadeia Média (TCM) e Fisioterapia
Padrão (FP), sugeriu que a TFC isolada parece ser a técnica mais efetiva para o
tratamento do linfedema. Bonfim et al. (2016) diverge com essa comparação ao
observar que, em seu estudo, a TFC quando utilizada de forma isolada ou associada
a outros recursos apresentou resultados positivos.

Quadro 1 – Síntese dos artigos

Autores Data Metodologia Objetivos Resultados Conclusão

Foi realizada uma revisão


narrativa da literatura nas
Os resultados da busca
bases de dados PubMed,
automática indicaram 30
Scielo, teses de doutorado Analisar, através de uma
artigos sobre a temática Pôde-se observar que a terapia
e dissertações de revisão de literatura, os
abordada. Após a leitura dos física complexa quando utilizada
BONFIM et Julho/Dezembro mestrado, utilizando as efeitos da TFC no
resumos dos 30 artigos, 15 de forma isolada ou associada
al. 2016 palavras-chave: terapia tratamento do linfedema de
foram excluídos, pois não a outros recursos apresentou
Física Complexa, pacientes
atenderam aos critérios de resultados positivos.
mastectomia, linfedema, mastectomizadas.
inclusão estabelecidos nesta
câncer de mama e os seus
pesquisa.
correlatos da língua
inglesa.
10

Quadro 1 - Síntese dos artigos (continuação)


Revisão sistemática, cujas
bases de dados
consultadas foram:
Essa revisão sistemática
MEDLINE, PEDro, Foram selecionados dez
mostrou-se relevante na medida
Cochrane CENTRAL, ensaios clínicos
Verificar a eficácia da FCD em que permitiu verificar os
EMBASE, Periódicos randomizados. Foi possível
associada ao uso de efeitos de cada uma das
Capes, Cinahl e Scholar verificar que a compressão
kinesiotape, enfaixamento técnicas no tratamento do
CENDRON Google. As palavras-chave pneumática reduz os níveis de
Abril, 2015 compressivo e compressão linfedema pós-mastectomia. No
et al. foram: “kinesiotape”, volume de linfedema quando
pneumática no tratamento entanto, os estudos clínicos
“bandage”, “drainage”, associada à FCD. O
do linfedema secundário ao randomizados ainda se
“mastectomy”, enfaixamento compressivo se
câncer de mama. mostram escassos,
“lymphedema”, mostra eficaz na redução do
principalmente no que se refere
“physioterapy”, “physical linfedema;
ao uso da kinesiotape.
therapy”, “compressive
bandaging”, “pneumatic
compression”.

Foi realizado o
levantamento bibliográfico
no período de março a
dezembro de 2012, por
Este estudo revelou que a TCD
meio de livros e artigos
Verificar e avaliar os é a técnica mais eficaz para a
científicos datados de
benefícios dos recursos redução do linfedema. A DLM
1996 a 2012 e baseados
LIMA 2013 fisioterapêuticos no Não disponibilizado. utilizada como tratamento
no Instituto Internacional
tratamento do linfedema fisioterapêutico único, apresenta
Contra o Câncer (IICC),
pós-mastectomia. menos eficácia do que aplicada
Instituto Nacional do
com a TCD.
Câncer (INCA), MEDLINE,
Bireme e SciELO. Os
idiomas utilizados foram
Português e Inglês

Estudo descritivo, por meio As análises dos estudos


de uma revisão selecionados demonstraram Houve boa qualidade
sistemática da literatura. que a TCD reduziu o volume metodológica dos artigos
Foram pesquisados do membro durante o analisados neste estudo de
artigos publicados até 21 Identificar evidências para a tratamento intensivo. Os revisão, segundo Escala de
Novembro de julho de 2014 nas prática da TCD no resultados dos estudos PEDro. Os resultados
PAZ et al.
2016. bases de dados PubMed, tratamento intensivo do incluídos na revisão demonstraram evidência e
Embase e PEDro. Foram linfedema. demonstram evidência efetividade da TCD em
utilizados os descritores: moderada para o uso da TCD protocolos de tratamento
drainage, lymphedema, na resolução do edema intensivo para redução de
lymphatic diseases e durante o tratamento intensivo linfedema.
breast câncer. do linfedema.

Foram incluídos estudos


de ensaios clínicos
randomizados, publicados Foram encontrados três
nas bases de dados estudos randomizados que
indexadas no Reunir na literatura comparam a TFC à outras A TFC isolada parece ser a
PubMed/Medline, SciELO, evidências sobre a formas de intervenção em técnica mais efetiva para o
utilizando as principais efetividade da TFC no pacientes com linfedema que tratamento do linfedema. Mais
ROMA et al. Fevereiro, 2016 palavras-chave: tratamento do linfedema em foram submetidas à cirurgia estudos randomizados e
mastectomia, linfedema, pacientes submetidas ao da mama como forma de controlados são necessários
cirurgia de câncer de tratamento cirúrgico de tratamento onde, dois artigos para permitir a análise e
mama, terapia física câncer de mama. evidenciaram a efetividade da comparação dos resultados.
complexa, fisioterapia, terapia física complexa na
terapia descongestiva redução do linfedema.
completa e seus correlatos
na língua inglesa.
11

Quadro 1 – Síntese dos artigos (final)

Conclui-se, portanto, com bases


nas análises literárias que a
Para realização dessa ação conjunta das técnicas de
revisão literária de caráter drenagem linfáticas manual,
integrativo foram Apontada por 80% dos exercícios fisioterapêuticos e
selecionados artigos nas autores como a conduta mais enfaixamento compressivo
bases de dados SciELO e adequada para o tratamento promovem reações fisiológicas
LILACS, bem como Buscou-se abordar a partir do linfedema, a FCD torna-se para a redução do linfedema.
documentos da entidade da literatura existente a mais eficaz quando as Com ações preventivas,
SANTOS E governamental, Instituto importância da FCD e suas modalidades são realizadas exercícios que visam restaurar a
Março, 2016
LUZ Nacional do Câncer contribuições no tratamento em conjunto e não de maneira integridade cinética funcional e
(INCA). Utilizando os do linfedema pós- isoladas é o que afirmam os que favoreçam a absorção
descritores: “câncer de mastectomia estudos. Como foi constatado linfática, reduzindo os efeitos
mama”, “linfedema pós- por um estudo realizado com adversos fazendo com que
mastectomia”, “fisioterapia 36 mulheres para avaliar a essas mulheres tenham suas
pós-mastectomia”, eficácia da FCD atividades cotidianas
“fisioterapia descongestiva minimamente prejudicadas,
complexa”. possibilitando assim uma
melhor qualidade de vida às
mulheres mastectomizadas.

Dos 44 prontuários
Estudo retrospectivo de 44 analisados foram incluídos
prontuários de pacientes 59,09%, sendo 96,15% do
com diagnóstico de câncer gênero feminino e faixa etária
Avaliar os efeitos da
de mama e submetidos a média de 60,68±10,05 anos.
fisioterapia descongestiva Observou-se redução do
mastectomia unilateral ou Observou-se redução
no linfedema de membros linfedema e de outros sintomas
bilateral com esvaziamento significante de dor, da
TACANI et Julho/Setembro superiores em pacientes no como dor e alteração de
axilar, atendidos no perimetria para ambos os
al. 2013 pós-operatório tardio de sensibilidade por meio da
Ambulatório de membros superiores, exceto
câncer de mama, por meio fisioterapia descongestiva na
Fisioterapia do Instituto para +10 cm e -10 cm no
de análise retrospectiva de população avaliada.
Brasileiro de Controle do esquerdo, do volume
prontuários.
Câncer, no período de estimado do membro afetado
agosto/2008 a de 2.327±499 mL para
dezembro/2009. 2.137±531 mL e de
hiperestesia e hipoestesia.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A literatura pesquisada mostrou-se favorável quanto aos efeitos da TFC na


redução do volume do linfedema, bem como o uso da TFC associado a outros
recursos. O crescente número de casos de câncer de mama, segundo o INCA,
demonstra que estudos relacionados com TFC se faz necessário para o
entendimento do tratamento da complicação mais acometida na mastectomia, o
linfedema.

Porém é importante ressaltar que o estudo aqui apresentado não teve


intenção de ser conclusivo, é importante que pesquisadores abram novas linhas de
pesquisas principalmente ampliando o número da literatura consultada e outra
12

sugestão neste mesmo sentido seria a indicação para pesquisa de campo, visto a
contribuição que ela traria para o assunto aqui apresentado.

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