NOME DA EMPRESA OU LOGOTIPO

DECLARAÇÃO DE CAPACITAÇÃO E AUTORIZAÇÃO PROFISSIONAL

Declaramos para os devidos fins que (fulano), de RG: xxxxx e CPF: xxxxxxx foi
funcionário desta empresa nos respectivos períodos de (mês) de (ano) à (mês) de
(ano), na função de (TST, Engenheiro, Tecnólogo, enfermeiro, médico), tendo
acompanhado e supervisionado atividade de (trabalho em altura, espaços confinados,
etc..)  em (atividades da empresa), tendo como responsabilidade as seguintes
atividades:
 (exemplo) Avaliar atendimento dos requisitos mínimos e as medidas de proteção
para o trabalho em altura, incluindo planejamento, organização e a execução, de
forma a garantir a segurança e a saúde dos trabalhadores envolvidos direta ou
indiretamente com esta atividade em conformidade com a NR-35;

 (exemplo) Realizar, orientar e avaliar a realização da Análise de Risco – AR e,

quando aplicável, a emissão da Permissão de Trabalho – PT;

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ASSINATURA E NOME COMPLETO (OU CARIMBO) DOS REPRESENTANTES LEGAIS (OU PROCURADORES)

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ASSINATURA E NOME COMPLETO (OU CARIMBO) DO PROFISSIONAL HABILITADO
TÍTULO:      
CREA:      

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ASSINATURA E NOME COMPLETO (OU CARIMBO) DO EMPREGADO CAPACITADO E AUTORIZADO
FUNÇÃO:      
CPF: