Revista Científica Suwelani, v. 4, n.

1, 2021

ANSIEDADE E MEDO DE CONTAMINAÇÃO PELO VÍRUS DA COVID-19: SESSÕES

DE TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
ANXIETY AND FEAR OF CONTAMINATION BY THE COVID-19 VIRUS:
COGNITIVE-BEHAVIORAL THERAPY SESSIONS

Rosário Martinho Sunde30

Resumo

O artigo descreve as experiências de ansiedade e medo de contaminação pelo vírus da COVID-19 de um

cliente durante as sessões de terapia. É um estudo de caso desenvolvido a partir de sessões de Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) cujas demandas foram os sintomas de ansiedade implicados pela
pandemia da COVID-19 associado com histórico neuropsiquiátrico. O paciente (identificado por Jó) é
maior de idade e estudante de pós-graduação de uma das universidades do Brasil. As sessões foram
realizadas no modelo remoto, entre Março a Outubro de 2020. A TCC e suas técnicas ajudam as pessoas a
compreenderem seus estados emocionais que prejudicam o percurso normal da vida. O paciente aprende a
identificar situações que accionam emoções e pensamentos automáticos e desgastantes. Para este caso, o
cliente desenvolveu mecanismos de autocuidado e autocontrole depois de algumas sessões de terapia
envolvendo exercícios de enfrentamento da ansiedade. A TCC é uma técnica terapêutica reconhecida que
visa modificar pensamentos, emoções e comportamentos que pode ser aplicada em circunstâncias que o
paciente está vivenciando situações de ansiedade, depressão, estresse pós-traumático e outros transtornos
mentais até efeitos psicológicos da pandemia da COVID-19. Sugere-se assim que se promova serviços
públicos de intervenção psicológica com ênfase na TCC em escolas, universidades, unidades de saúde e
centros de lazer, para garantir o bem-estar e a saúde mental da população neste período de crise da
pandemia da COVID-19.

Palavras-chave: Ansiedade; Agorafobia; Vírus da COVID-19; TCC.

Abstract

The article describes a client's experiences of anxiety and fear of contamination by the COVID-19 virus
during therapy sessions. It is a case study developed from Cognitive-Behavioral Therapy (CBT) sessions
whose demands were the anxiety symptoms implied by the COVID-19 pandemic associated with a
neuropsychiatric history. The patient (identified by Job) is of legal age and a graduate student at one of
the universities in Brazil. The sessions were held in the remote model, between March and October 2020.
CBT and its techniques help people to understand their emotional states that impair the normal course of

30
Doutorando em Psicologia Clínica na Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul – PUCRS: Grupo
de Pesquisa-Avaliação em Bem-Estar e Saúde Mental, Bolsista CAPES-Brasil. Especialista em Terapia Cognitivo-
Comportamental pela FACEFI-Porto Alegre-Brasil. Mestre em Administração e Gestão Escolar pela Universidade
Pedagógica-Nampula, Moçambique. Graduado em Psicologia Escolar pela Universidade Pedagógica
Nampula, Moçambique. Docente da Universidade Rovuma (UniRovuma) - Moçambique. E-mail:
rsunde@unirovuma.ac.mz ou rosario.sunde@acad.pucrs.br

164
Rosário Martinho Sunde

life. The patient learns to identify situations that trigger automatic and exhausting emotions and thoughts.
For this case, the client developed self-care and self-control mechanisms after a few therapy sessions
involving anxiety coping exercises. CBT is a recognized therapeutic technique that aims to modify
thoughts, emotions and behaviors that can be applied in circumstances where the patient is experiencing
situations of anxiety, depression, post-traumatic stress and other mental disorders, up to the psychological
effects of the COVID-19 pandemic. It is therefore suggested that public psychological intervention
services be promoted with an emphasis on CBT in schools, universities, health units and leisure centers,
to ensure the well-being and mental health of the population in this period of crisis of the COVID-19
pandemic.

Keywords: Anxiety; Agoraphobia; COVID-19 virus; CBT.

óbitos no Brasil e 2.268.797 no mundo

INTRODUÇÃO (Brasil, 2021).

A pandemia da COVID-19, doença A doença foi detectada pela primeira

causada pelo vírus SARS-COV2, que se vez em Wuhan, na China, em Dezembro de

manifesta principalmente por acometimento 2019, e, no dia 30 de Janeiro de 2020, a

do aparelho respiratório com o quadro Organização Mundial da Saúde (OMS)

clínico que varia de infecções assintomáticas declarou que o actual surto constituía uma

a quadros respiratórios graves é uma infeção emergência de saúde pública de

universal de carácter imensurável, tanto pela preocupação internacional. Com a

sua extensão, velocidade de crescimento, pandemia, várias medidas foram tomadas

impacto social e nos serviços de saúde, por para evitar a propagação do vírus. Na

ocorrer em um contexto de acesso a muita Educação a título de exemplo, as aulas

informação em tempo bastante curto. Os foram canceladas. Em alguns países,

dados mais actuais da Organização Mundial sobretudo no ensino superior, algumas

da Saúde (OMS) segundo as Secretarias instituições adoptaram o sistema on-line

Estaduais de Saúde no Brasil até as 16:00h para garantir a continuidade dos programas e

do dia 04 de Fevereiro de 2021 que faz actividades lectivas (Sunde, Júlio &

análise de casos de contaminação e de óbitos Nhaguaga, 2020).

no Brasil e no mundo apontam uma A mudança brusca de rotina que a

prevalência de contaminação pelo vírus de pandemia da COVID-19 causou na vida e no

9.339.420 casos no Brasil e 104.391.868 no trabalho das pessoas trouxe vários prejuízos

mundo com registo de 227.563 casos de para a saúde emocional e mental. Como se
descreve em um estudo, para além de não
estarem preparadas para lidar com as

165
 Revista Científica Suwelani, v. 4, n.1, 2021

medidas de contenção ao novo coronavírus, relacionados à transmissão do vírus, o

muitas pessoas podem experienciar muitos período de incubação, seu alcance
transtornos psicológicos como a ansiedade, geográfico, o número de infectados e a taxa
depressão, transtornos pós-traumáticos ou real de mortalidade geram insegurança e
mesmo agravar alguns transtornos de medo na população. Durante as epidemias, o
personalidade presentes em algumas pessoas número de pessoas cuja saúde mental é
(Sunde & Sunde, 2020). afectada tende a ser maior do que o número
Esta realidade afectou e continua de pessoas afectadas pela infecção (Ornell et
afectando quase todas as pessoas, desde al., 2020).
crianças, jovens, adultos e idosos; Por causa da pandemia da COVID-
estudantes, professores, médicos, 19, os programas escolares ficaram
autónomos, desempregados entre outros. afectados, as metas e os objectivos
Neste momento exige-se a capacidade de comprometidos, o comércio, as grandes
auto-cuidado e auto-regulação emocional e fábricas e todas as actividades geradoras de
reinvenção às novas demandas. No entanto, renda foram atingidas, criando insegurança,
diante do crescente número de mortes e de desemprego e medo de contaminação e
casos positivos no mundo, a COVID-19 está incerteza relacionada com a cura e
causando outras enfermidades: ansiedade e medicamentos do vírus. Neste artigo se
medo de contaminar. Como se fundamenta descreve experiências de ansiedade e medo
em um estudo, o surto do novo coronavírus, de contaminação pelo vírus da COVID-19
dominou as manchetes em todo o mundo, se descritos em sessões de terapia. O artigo
espalhando rapidamente, com uma taxa de destaca a importância de atendimento
mortalidade alta com muitas incertezas psicológicos (Terapia Cognitivo-
quanto à sua origem, natureza e curso Comportamental-TCC) para enfrentamento
(Asmundson & Taylor, 2020). de problemas afetivo-emocionais e mentais
O estado emocional e afectivo (medo como ansiedade, fobias, estresse, depressão
e ansiedade) surge sempre que uma situação e outros transtornos da personalidade.
real ou imaginária, colocando nossa vida em
risco e nos levando a tomar uma atitude para
enfrentar o perigo. Portanto, informações
duvidosas ou mesmo falsas sobre factores

166
Rosário Martinho Sunde

METODOLOGIA Retrato do caso Jó

Este é um estudo de caso baseado na
Jó é moçambicano, casado, pai de
abordagem qualitativa desenvolvido a partir
quatro filhos, residente no Brasil onde está a
de sessões de terapia (TCC). É apresentado
fazer a pós-graduação, seu objectivo
um caso de atendimento psicológico cuja
principal. Vive sozinho, desde 2018. O
demanda foi o transtorno de ansiedade,
objectivo da procura de ajuda foi a questão
medo (agorafobia) e distúrbios do sono. As
de fobia, ansiedade e transtornos do sono,
sessões decorreram no modelo virtual (a
agravado pelo de estado de emergência
partir da plataforma Zoom), durante o
devido à pandemia da COVID-19 e as
período da pandemia da COVID-19, entre
respectivas medidas de confinamento. Este
Março a Outubro de 2020. Trata-se de uma
foi o primeiro contacto com psicólogo. No
fase em que a propagação do vírus da
entanto, ele vem buscando atendimento
COVID-19 estava no seu auge com a
médico desde 2018 por causa de problemas
adopção de medidas de restrição para conter
neurológicos que vem sofrendo desde 2012.
ondas de contaminação no mundo inteiro
Por causa dessa situação, o Médico
(cancelamento de serviços básicos como
Neurologista prescreveu-lhe DEPAKOTE e
educação, comércio, voos nacionais e
DEPAKENE para medicação. Entre as
internacionais entre outras actividades).
queixas descreve: sensação de querer cair
O estudo traz o caso de terapia
quando está em crise, vertigens, tonturas,
(cliente do sexo masculino, codificado por
perda de respiração, ataque epiléptico,
Jó), como um dos exemplos de tantos casos
calafrios, dores de cabeça, aperto no peito e
que se verificaram em atendimentos
sente olhos virar para cima. Com ele, foram
terapeúticos no período da pandemia da
necessárias 16 sessões de terapia. As sessões
COVID-19 devido ao confinamento e
tinham duração de 50 minutos em média,
agravamento das medidas de prevenção. Jó é
havendo outros dias que se estendiam do
maior de idade, professor de profissão,
horário normal.
estudante de pós-graduação de uma das
Na 1ª sessão foi de triagem,
universidades brasileiras e se encontrava nos
entrevista cognitiva e a apresentação do
últimos semestres do seu curso.
objectivo da procura por atendimento
psicológico. Foi ainda neste encontro que
lhe apresentei as considerações preliminares

167
 Revista Científica Suwelani, v. 4, n.1, 2021

das sessões e os procedimentos da Terapia destacou: “esperança de mudar de vida

Cognitivo-Comportamental, a linha de quando terminar o curso” e “pensamento da
intervenção na qual sou formado. O cliente família e dos filhos, merecedores de carinho
trouxe para a discussão os seus problemas e atenção”.
neurológicos e os efeitos da pandemia para Após este exercício seguiu-se à etapa
sua vida, como estudante da pós-graduação, de psico-educação centrando-se na
pai e membro de um agregado familiar. Em entrevista motivacional e na aliança
relação à situação escolar, ele lamenta o terapêutica. No entanto, entre os
facto de a pandemia ter afectado a sua vida. pensamentos disfuncionais que o levam ao
Perdeu a possibilidade de fazer exame de stress e sofrimento, o cliente escolheu, “o
qualificação do curso que estava agendado problema de saúde vai me deixar terminar
na primeira semana de Março de 2020. Esta com o curso?” como primeiro tópico a ser
preocupação levava-o a pensar que nunca trabalhado nas sessões seguintes.
poderia terminar com o curso, seria Os pensamentos positivos servem de
infectado pelo vírus e não voltaria para seu âncora e fortalecem o sujeito. Tiram no
país e encontrar a família. paciente momentos de crise de ansiedade e
A 2ª sessão começou por estresse. Ele não vivencia somente
esclarecimento de algumas dúvidas experiências disfuncionais. No seu
relacionadas com as sessões. Nesta sessão quotidiano guarda grande repertório de
fez-se ainda o levantamento de pensamentos experiências positivas que servem de
que deixam o paciente em estado de estresse factores de protecção.
e aqueles que o conduz ao estado de Em torno do “problema de saúde”
satisfação. Entre os tópicos que o levaram ao que leva o paciente ao estado de ansiedade,
sofrimento foram: “isolamento social, será marcamos uma tarefa de casa: prestar
que vai passar e voltar a casa sem me atenção ao seu sistema emocional, controlar
contaminar?”, “o problema de saúde, vai me os sintomas e intensidade de estresse sempre
deixar terminar com o curso?” e “fico que pensa no facto. Para tal, combinamos
preocupado com a minha família, minha que registasse seus pensamentos
esposa e filhos…será que vou encontrá- disfuncionais e todos os episódios que o
los?". Em relação aos pensamentos que o conduzem ao momento de tristeza. Com
deixam em estado de ânimo, ele ajuda do diário das preocupações, orientei a

168
Rosário Martinho Sunde
registar o episódio, data e hora em que foi
vivenciado, o nível de ansiedade na escala 0-
10 e, se o episódio é real ou imaginário.
Ao terminar a sessão, reservei alguns
minutos para saber se o paciente tinha outro
assunto a colocar e teci algumas
considerações. Motivei-o a valorizar a vida
e continuar a lutar pelo seu bem-estar e
marcamos para a sessão seguinte.
Na 3ª sessão, depois de saudação e
saber como foi a semana, convidei-o a
propor tópicos para a sessão. Nesta
sequência, Jó pediu que lhe ajudasse na
questão de sono: “estou a pedir para
falarmos um pouco da questão do meu
sono…esqueci de falar na sessão anterior.
Fico mais de 5h na cama sem pegar sono,
pode me ajudar neste problema?”,
perguntou.
Disse-lhe que reservava alguns
minutos para lhe ouvir nesta nova demanda,
mas como não tinha outra proposta,
seguimos com a sessão: escuta de episódios
vivenciados por ele durante a semana finda.
Ele disse sentir-se mal há dois dias
(calafrios, boca seca, dor no peito, batimento
e aceleração do coração e cansaço).
Quando perguntei se tinha sintomas
idênticos anteriormente, disse que fazia
muito tempo. Mas acrescentou que foi no
dia que dormiu pouco porque tinha prova de
proficiência naquele dia. Disse que ficou
estressado durante a prova e até terminou
cedo, mas o orientador não autorizou que ele
enviasse a sua prova (foi em on-line) porque
devia esperar outros terminarem. Enfatizou
que ficou com dores do peito até duas horas
depois da prova. No momento, não dei o
diagnóstico sobre a preocupação apesar de
indicarem sintomas de ansiedade. Prometi
que ia ler sobre o assunto e trazer o
diagnóstico nas próximas sessões. Como não
tinha mais tópicos, pedi para falar da
questão da insónia.
Ele descreveu um pouco sobre o
ciclo do sono nos últimos dias: “é assim,
desde que começamos com as medidas de
prevenção contra COVID-19 estou tendo
problemas de sono, às vezes fico toda a
noite sem pegar sono, só consigo dormir ao
amanhecer entre as 5 horas ou às 7 horas
para diante. Há dias que vou à cama às 22
horas e só consigo dormir às 7 horas do dia
seguinte, mas como não saio, fico a dormir
até às 10 e às 11 horas”, afirmou Jó.
Perguntei-lhe de que se ocupava
durante o dia, já que estávamos no período
de confinamento e se assistia as notícias
sobre índices de contaminação. Disse que
ficava a ver TV, notícias de Moçambique e
do mundo sobre a pandemia. Inicialmente
assistia notícias da pandemia de vários
169

países, mas ultimamente assistia as de
Moçambique.
Pedi para diminuir de ver ou escutar
excessivamente as notícias porque o excesso
de informação sobre COVID-19 pode lhe
criar mais ansiedade, sobretudo neste
momento que a doença tende a alastrar-se
pelo mundo.
Em relação ao problema de sono,
discutimos algumas medidas que garantem
um sono saudável. Falei da higiene do sono
e mandei-lhe algumas dicas para evitar o
distúrbio do sono (criar o hábito de dormir
todos os dias no mesmo horário, optar
sempre por colchão, travesseiros e roupas de
cama confortáveis, preparar o ambiente do
quarto: escuro, calmo e com uma
temperatura agradável, utilizar seu relógio
biológico para dormir e acordar, evitar
ingerir muito líquido e estimulantes antes de
dormir, evitar dormir com telefone,
computador ou TV ligado, não dormir com
estômago cheio e nem vazio, entre outras).
No entanto, para controlar o padrão de sono,
mandei-lhe o “diário de sono” que é
preenchido todos os dias para servir de
objecto de análise e discussão nas sessões de
terapia.
Ainda, em fase de psico-educação
expliquei-lhe que muitos problemas de sono
se devem às inúmeras consequências de
170
Revista Científica Suwelani, v. 4, n.1, 2021
frustrações e insucesso nas actividades
diurnas (como foram as actividades e as
preocupações durante o dia). Apresentei-lhe
algumas técnicas de respiração e
mindfulness que pode praticar antes de
dormir ou noutras circunstâncias como ao
comer, tomar banho, caminhar, sentir a sua
respiração, etc. Falei que alguns hábitos
alimentares que podem prejudicar o seu
sono (café, refeições pesadas, álcool e outras
drogas psicoactivas). Ainda, alguns
fármacos podem produzir efeitos colaterais.
Na última parte falei dos transtornos
psiquiátricos que podem influenciar no seu
sono.
Quando estava quase a terminar a
sessão, lembrou-se de alguns dias que
acorda com plano de estudar ou trabalhar no
projecto mas acaba não fazendo, fica sem
moral e com um vazio total. Em resposta,
aconselhei em fazer um plano (agenda) de
actividades que deve seguir durante o dia e
registar em casos que não cumpre.
Terminamos com a sessão, com a
tarefa de voltar a preencher o diário de sono,
anotar qualquer situação estressante,
começar a praticar mindfulness guiada a
partir de algumas sugestões do Youtube e
fazer a lista de actividades para sua
orientação. E ainda cumprir com regras de
higiene de sono.
Rosário Martinho Sunde
Na 4ª, 5ª e 6ª sessões consistiram na
discussão das primeiras hipóteses da terapia,
mas sempre dando primazia às demandas
semanais emergentes do paciente (ficar
ansioso com a demora do exame de
qualificação, perder o foco durante a leitura,
medo de perder familiares e amigos pela
COVID-19, entre outras). Em relação às
hipóteses, associei inicialmente a sua
preocupação com: 1) transtorno
ansiedade devido à outra condição médica;
2) transtorno de sintomas somáticos e 3)
transtorno de ansiedade de doença.
Para a 1ª hipótese “transtorno de
ansiedade devido à outra condição médica”,
os critérios diagnósticos 293.84 (F06.4) no
Manual Diagnóstico e Estatístico
Transtornos Mentais (DSM-5) descrevem:
A. Ataques de pânico ou ansiedade
predominam no quadro clínico. B.
Existem evidências, a partir da
história, do exame físico ou de
achados laboratoriais, de que a
perturbação é a consequência
fisiopatológica directa de outra
condição médica. C. A perturbação
não é mais bem explicada por outro
transtorno mental. D. A perturbação
não ocorre exclusivamente durante o
curso de delirium. E. A perturbação
causa sofrimento clinicamente
significativo ou prejuízo no
funcionamento social, profissional
ou em outras áreas importantes da
vida do indivíduo.
Na 2ª hipótese “transtorno de
sintomas somáticos”, os critérios
diagnósticos 300.82 (F45.1) de DSM-5
descrevem:
A. Um ou mais sintomas somáticos
que causam aflição ou resultam em
perturbação significativa da vida
diária. B. Pensamentos, sentimentos
ou comportamentos excessivos
relacionados aos sintomas somáticos
ou associados a preocupações com a
de saúde manifestados por pelo menos
um dos seguintes: 1. Pensamentos
desproporcionais e persistentes
acerca da gravidade dos próprios
sintomas. 2. Nível de ansiedade
persistentemente elevado acerca da
saúde e dos sintomas. 3. Tempo e
energia excessivos dedicados a esses
sintomas ou a preocupações a
respeito da saúde. C. Embora algum
dos sintomas somáticos possa não
de
estar continuamente presente, a
condição de estar sintomático é
persistente (em geral mais de seis
meses). Especificar se: Com dor
predominante (anteriormente
transtorno doloroso): Este
especificador é para indivíduos cujos
sintomas somáticos envolvem
predominantemente dor. Especificar
se: Persistente: Um curso persistente
é caracterizado por sintomas graves,
prejuízo marcante e longa duração
(mais de seis meses). Especificar a
gravidade actual: Leve: Apenas um
dos sintomas especificados no
Critério B é satisfeito. Moderada:
Dois ou mais sintomas especificados
no Critério B são satisfeitos. Grave:
Dois ou mais sintomas especificados
no Critério B são satisfeitos, além da
presença de múltiplas queixas
171

somáticas (ou um sintoma somático
muito grave).
E para 3ª hipótese “transtorno de
ansiedade de doença” os critérios
diagnósticos 300.7 (F45.21) da DSM-5
apontam:
A. Preocupação com ter ou contrair
uma doença grave. B. Sintomas
somáticos não estão presentes ou, se
estiverem, são de intensidade apenas
leve. Se uma outra condição médica
está presente ou há risco elevado de
desenvolver uma condição médica
(p. ex., presença de forte história
familiar), a preocupação é sem dar conta do recado. Até sinto medo de
claramente excessiva ou
desproporcional. C. Há alto nível de
ansiedade com relação à saúde, e o
indivíduo é facilmente alarmado a
respeito do estado de saúde pessoal.
D. O indivíduo tem comportamentos
excessivos relacionados à saúde (p.
ex., verificações repetidas do corpo
procurando sinais de doença) ou
exibe evitação mal-adaptativa (p. ex.,
evita consultas médicas e hospitais).
E. Preocupação relacionada à doença
presente há pelo menos seis meses,
mas a doença específica que é temida
pode mudar nesse período. F. A
preocupação relacionada a doença
não é mais bem explicada por outro
transtorno mental, como transtorno
de sintomas somáticos, transtorno de
pânico, transtorno de ansiedade
generalizada, transtorno dismórfico
corporal, transtorno obsessivo-
compulsivo ou transtorno delirante,
tipo somático. Determinar o subtipo:
Tipo busca de cuidado: O cuidado
médico, incluindo consultas ao
médico ou realização de exames e
procedimentos, é utilizado com
172
Revista Científica Suwelani, v. 4, n.1, 2021
frequência. Tipo evitação de
cuidado: O cuidado médico
raramente é utilizado.
Ao levantar as três hipóteses tive em
consideração o histórico psiquiátrico do
cliente. Durante a discussão ele confirmou
os sintomas segundo os critérios
apresentados e salientou que o medo pela
doença é o principal problema: “na verdade
fico ansioso com esta situação, há vezes que
evito falar durante a aula ou em conversa
com colegas, com medo de apanhar ataque e
sair ao médico e não conseguir voltar, o
problema é me pegar no caminho…sabe
né?” argumentou Jó.
Informei que não era diagnóstico
fechado e prometi ler mais para chegarmos a
um diagnóstico e adoptarmos os
procedimentos de tratamento. Ao terminar,
reforcei-lhe em anotar pensamentos
disfuncionais durante a semana e sempre
descrevendo como se sentiu durante a
recaída.
Na 7ª sessão, depois da saudação, o
Jó disse ter se sentido mal “apenas na
segunda-feira, senti o peito a apertar e a
respiração sufocar. Foi algo que levou mais
ou menos dez minutos e mais tarde passou”.
Perguntei se era o problema da
medicação. Disse que não sabia, mas o
médico trocou a medicação que vinha
Rosário Martinho Sunde
tomando há duas semanas. Dei a hipótese de
se relacionar com o problema de
“ansiedade”.
Nesta sessão, voltamos a falar do
problema de sono e da ansiedade. Sobre a
insónia, expliquei que há cerca de cinco
razões da insónia: Ansiedade (pendências do
trabalho e outras preocupações podem
acabar tirando o sono de algumas pessoas).
Enfatizei para evitar preocupar-se
excessivamente. Aconselhei para aproveitar
o momento de dormir para relaxar e
descansar, desligando-se de todas as
preocupações. Stress (acompanhando a se caracteriza por despertares
ansiedade, o estresse causado pelos
problemas com a família, com os afazeres e
diversos outros momentos nos impede de
deitar tranquilos para ter um sono reparador.
Ele está entre as principais causas da
insónia). Dores fisiológicas (Pessoas que
têm problemas com enxaqueca, dores de
cabeça, artrite e distúrbios respiratórios
podem ter o descanso comprometido). Uso
de electrónicos (computadores, televisão e
smartphones: todos eles emitem um tipo de
luz que inibe a produção da melatonina,
harmónio que nos causa a sonolência.
Aconselhei para evitar o uso excessivo e
orientei para conferir mais sobre isso
neste post/panfleto. Cafeína, Nicotina e
Álcool (o cafezinho que escolhemos para
espantar o sono, ele pode ser um vilão, se
consumido em excesso e causar a temida
insónia).
Expliquei que a insónia é vista no
DSM-V cujos critérios diagnósticos 307.42
(F51.01) descrevem:
A. Queixas de insatisfação
predominantes com a quantidade ou
a qualidade do sono associadas a um
(ou mais) dos seguintes sintomas: 1.
Dificuldade para iniciar o sono (em
crianças, pode se manifestar como
dificuldade para iniciar o sono sem
intervenção de cuidadores). 2.
Dificuldade para manter o sono, que
frequentes ou por problemas para
retornar ao sono depois de cada
despertar (em crianças, pode se
manifestar como dificuldade para
retornar ao sono sem intervenção de
cuidadores). 3. Despertar antes do
horário habitual com incapacidade de
retornar ao sono. B. A perturbação
do sono causa sofrimento
clinicamente significativo e prejuízo
no funcionamento social,
profissional, educacional, académico,
comportamental ou em outras áreas
importantes da vida do indivíduo. C.
As dificuldades relacionadas ao sono
ocorrem pelo menos três noites por
semana. D. As dificuldades
relacionadas ao sono permanecem
durante pelo menos três meses. E. As
dificuldades relacionadas ao sono
ocorrem a despeito de oportunidades
adequadas para dormir. F. A insónia
não é mais bem explicada ou não
ocorre exclusivamente durante o
curso de outro transtorno do sono-
vigília (p. ex., narcolepsia, transtorno
173
 Revista Científica Suwelani, v. 4, n.1, 2021

do sono relacionado à respiração, início da insónia pode ser um sinal de

transtorno do sono-vigília do ritmo
depressão, ou ansiedade e estresse. No fim,
circadiano, parassonia). G. A insónia
não é atribuída aos efeitos discuti com ele as estratégias de
fisiológicos de alguma substância (p.
enfrentamento do estresse (autocuidado,
ex., abuso de drogas ilícitas,
medicamentos). H. A coexistência de evitar hábitos prejudiciais, conversa com
transtornos mentais e de condições
colegas e familiares, evitar excesso de
médicas não explica adequadamente
a queixa predominante de insónia. informação sobre COVID-19, apoio
Especificar se: Com comorbidade
psicológico, exercícios de atenção plena,
mental causada por transtorno não
relacionado ao sono, incluindo prática da religiosidade e cultivar a
transtornos por uso de substâncias.
resiliência, entre outras). Ao terminar,
Com outra comorbidade médica com
outro transtorno do sono. Nota para orientei para continuar a preencher o diário
codificação: O código 780.52
do sono, registar qualquer situação de
(G47.00) aplica-se a todos os três
especificadores. Codificar também o estresse ou ansiedade e cumprir com a
transtorno mental associado
higiene do sono.
relevante, condição médica ou
qualquer outro transtorno do sono Na 8ª sessão, começamos a explorar
imediatamente depois do código do
como foi a semana do paciente. Ele abordou
transtorno de insónia, a fim de
indicar a associação. que durante a semana voltou a ter as
Especificar se: Episódico: Os
recaídas por dois dias. “São os mesmos
sintomas duram pelo menos um mês,
porém menos que três meses. sintomas, ansiedade, sensação de
Persistente: Os sintomas duram três
afogamento com batimento cardíaco
meses ou mais. Recorrente: Dois (ou
mais) episódios dentro do espaço de acelerado”. Disse que continuou com
um ano. Nota: Insónia aguda e
problemas de sono e um pouco de tédio “na
insónia de curto prazo (p. ex.,
sintomas durando menos de três quinta-feira, senti o coração palpitar e a
meses, porém que atendem todos os
respiração ofegante. Foi algo que levou mais
critérios relacionados à frequência,
intensidade, sofrimento e/ou ou menos uma hora e mais tarde passou.
prejuízos) devem ser codificadas
Quando tudo inicia é acompanhado por dor
como outro transtorno de insónia
especificado. de barriga” “na segunda-feira, tive mal-estar
No DSM-IV-TR (American e sensação de um vazio dentro de mim, um
Psychiatric Association, 2000) se distingue vazio geral. Foi algo que iniciou das 15h às
Insónia Primária e Insónia Secundária. 16h.”
Durante a conversa, expliquei ainda que o

174
Rosário Martinho Sunde
Para dar resposta a essa demanda
voltei a tocar no diagnóstico que fiz sobre a
preocupação principal (transtorno
ansiedade devido à condição médica e
transtorno de sintomas somáticos).
Expliquei que estes sintomas
relacionados com a ansiedade, voltaremos a
tratar depois de termos pistas sobre a nova
preocupação (sono).
Durante a sessão ele perguntou quão
grave é o transtorno de ansiedade e se pode
ser resolvido com o tempo. Expliquei como
acontece, os sintomas e possíveis
tratamentos (na psicoterapia, sem fármacos)
e com fármacos (com a interacção de um
psiquiatra). Tranquilizei que não é tão grave
como se pensa porque o importante é
colaborar para o profissional perceber as
preocupações e encontrar melhores
estratégias de tratamento.
Relacionado ao problema do sono,
mostrei-lhe o fluxograma de sono para
depois ver se a preocupação tem ou não
relação com outras patologias. Devido à
prevalência dos problemas neurológicos
propôs que procurasse um psiquiatra ao
invés de médico, com a suposição de que a
medicação não seja adequada. Quase a
terminar, orientei que continuasse
preencher o diário de sono e o diário de
preocupação. Encorajei a cuidar do sono e a
praticar técnicas de respiração e de atenção
plena. Marcamos assim para o encontro
de seguinte.
A 8ª sessão aconteceu um dia
posterior da agenda a pedido do paciente
estão (terminar seu projecto final). O paciente
disse ter passado bem a semana passada,
mas se sentiu mal em um dia. A partir da
minha proposta, procurou um psiquiatra e
contou-lhe a situação e os medicamentos
que vem tomando. Mostrou os exames feitos
pelo neurologista. Diferentemente do
neurologista, o psiquiatra disse que ele tem
(ansiedade e fobia), diagnósticos que
correspondem com a minha. O psiquiatra
disse que a medicação não era adequada
com o que ele sente e receitou-lhe “Assert
Cloridrato de Sertralina 50mg” e começou a
tomar e, abandonou a medicação anterior.
Discutimos a síntese das amostras de
sono de três semanas. Nessa síntese
destaquei: irregularidade na hora de dormir
(pedi para tomar em conta), uma melhoria
relativamente insignificante e dúvidas nos
efeitos farmacológicos que com nova
orientação merecerá atenção nos próximos
dias. Recomendei o controlo dos efeitos
farmacológicos da nova medicação, cuidar
a da higiene do sono, praticar mindfulness e
outras técnicas de respiração, continuar a
preencher diário das preocupações e diário
175
 Revista Científica Suwelani, v. 4, n.1, 2021

de sono (seja exigente e responsável na sofrimento clinicamente significativo

ou prejuízo no funcionamento social,
anotação).
profissional ou em outras áreas
Quase no fim na sessão, discutimos importantes da vida do indivíduo. H.
Se outra condição médica (p. ex.
junto os critérios de “fobia” e tendo fechado
doença inflamatória intestinal,
com “agorafobia”. Nos critérios doença de Parkinson) está presente, o
medo, ansiedade ou esquiva é
diagnósticos 300.22 (F40.00) do DSM-5,
claramente excessivo. I. O medo,
agorafobia se descreve: ansiedade ou esquiva não é mais bem
explicado pelos sintomas de outro
A. Medo ou ansiedade marcantes
transtorno mental – por exemplo, os
acerca de duas (ou mais) das cinco
sintomas não estão restritos a fobia
situações seguintes: 1. Uso de
específica, tipo situacional; não
transporte público (p. ex.,
envolvem apenas situações sociais
automóveis, ônibus, trens, navios,
(como no transtorno de ansiedade
aviões). 2. Permanecer em espaços
social); e não estão relacionados
abertos (p. ex., áreas de
exclusivamente a obsessões (como
estacionamentos, mercados, pontes).
no transtorno obsessivo-compulsivo),
3. Permanecer em locais fechados (p.
percepção de defeitos ou falhas na
ex., lojas, teatros, cinemas). 4.
aparência física (como no transtorno
Permanecer em uma fila ou ficar em
dismórfico corporal) ou medo de
meio a uma multidão. 5. Sair de casa
separação (como no transtorno de
sozinho. B. O indivíduo tem medo
ansiedade de separação). Nota: A
ou evita essas situações devido a
agorafobia é diagnosticada
pensamentos de que pode ser difícil
independentemente da presença de
escapar ou de que o auxílio pode não
transtorno de pânico. Se a
estar disponível no caso de
apresentação de um indivíduo
desenvolver sintomas do tipo pânico
satisfaz os critérios para transtorno
ou outros sintomas incapacitantes ou
de pânico e agorafobia, ambos os
constrangedores (p. ex., medo de cair
diagnósticos devem ser dados.
nos idosos; medo de incontinência).
C. As situações agorafóbicas quase Assim, prometi trabalharmos na
sempre provocam medo ou
ansiedade. D. As situações Ansiedade e Agorafobia nas sessões
agorafóbicas são activamente seguintes. Ao terminar, levou a tarefa de
evitadas, requerem a presença de
uma companhia ou são suportadas “diário de sono”, "diário de preocupações” e
com intenso medo ou ansiedade. E. fazer “uma lista de situações que lhe traz
O medo ou ansiedade é
desproporcional ao perigo real medo fobia”.
apresentado pelas situações As sessões 9 e 10 consistiram no
agorafóbicas e ao contexto
sociocultural. F. O medo, ansiedade enfrentamento da ansiedade e medo de sair
ou esquiva é persistente, geralmente de casa. Na 10ª sessão, sobretudo verifiquei
durando mais de seis meses. G. O
medo, ansiedade ou esquiva causa uma evolução significativa do paciente

176
Rosário Martinho Sunde

desde a questão de sono e fobia e, com passeio. Terminamos com a sessão com
poucos episódios neurológicos. Ele confiança de voltarmos na próxima sessão,
considerou a nova medicação mais saudável com mais técnicas de mindfulness. Enfatizei
em relação a outra. Enfatizou ainda que as a necessidade de engajamento nas tarefas e
técnicas de respiração e mindfulness tem lhe orientações, porque só é a pessoa que pode
ajudado bastante, sempre pratica antes de mudar e fazer cumprir as medidas de
dormir e quando está livre. De referir que, tratamento.
desde a 9ª sessão, começamos o nosso Na 11ª sessão começamos por uma
encontro por uma prática de mindfulness prática de mindfulness. Disse que se sentiu
guiada de cinco a seis minutos. leve, depois da prática; a respiração fica
Mindfulness, ou atenção plena é um leve, o ar bem fresco, o coração acompanha
estado de atenção ao momento presente que os batimentos rítmicos e a mente vazia.
pode ajudar o indivíduo a viver com mais Continuei a fazer psico-educação sobre a
satisfação, paz interior e saúde. É uma meditação. Depois verificamos as tarefas de
prática que foca a sua atenção no momento casa: as actividades que desenvolveu
presente, sem julgamento e com durante a semana, diário de sono e diário das
generosidade. Esta abordagem permite preocupações. Quando falava das
tomar consciência dos pensamentos, actividades desenvolvidas, sempre lhe
sensações físicas e emoções sem reagir de questionava como fez e se teve pensamentos
uma forma automática, abrindo assim disfuncionais. Ele afirmou ter valido a pena
espaço à escolha da resposta mais adequada a semana, começou a sair sozinho e outros
a cada situação. dias, com um amigo. Fez exercícios e
Enfatizei durante a sessão o exercício meditação. Baixou alguns vídeos de
de caminhada começando por locais perto da meditação guiada.
casa e no mercado sempre obedecendo as Voltei a reforçar a necessidade de se
medidas de higienização e prevenção a engajar porque o objectivo é treinar e ter a
COVID-19. Quase no fim, orientei para capacidade de gerir suas emoções. Em
continuar a controlar seu sono e preencher o relação ao diário das preocupações ele
diário de sono, o diário das preocupações e apresentou ter queixas de problemas de
fazer alguns passeios e descrever os dores de barriga acompanhadas por
pensamentos que lhe aparecem durante o aquecimento e barulho. Disse que não tinha

177

associação com algum pensamento. No dia
seguinte foi à farmácia e comprou
“Simeticona” para acalmar as dores.
Explicou as pessoas da farmácia e levou
consigo os medicamentos que está tomando.
Depois de dois dias disse que ficou mais
ansioso, palpitações, sensações
afogamento e dificuldades de respiração
tendo acordado com má disposição, mau
humor e confusão na cabeça. Expliquei para
fazer exercício de julgamento
reestruturação cognitiva. Sublinhei ainda
que desenvolvesse pensamentos positivos,
boas experiências, no momento de crise.
Quase a terminar, elogiei o esforço
que fez durante a semana e encorajei a
continuar, a enfrentar o medo, a sair sozinho
e com o amigo, a praticar mindfulness e a
continuar a preencher os exercícios da
semana. Incentivei ainda o uso simultâneo
entre a medicação, a psicoterapia,
meditação e os exercícios físicos. No fim,
terminamos com a sessão e marcamos a
próxima sessão.
Nas 12ª, 13ª, 14ª, 15ª e 16ª sessões,
reservamos para questões de manter o foco e
evitar as recaídas de ansiedade e fobia. Por
causa do seu engajamento no tratamento e
nas tarefas de casa, nestas últimas sessões
reduzimos os encontros semanais para
mensais e posteriormente, a pedido do
178
Revista Científica Suwelani, v. 4, n.1, 2021
paciente, terminamos com as sessões,
deixando com ele a responsabilidade de
auto-cuidado seguindo as orientações
aprendidas.
ANÁLISE E DISCUSSÃO DO CASO
de
A ansiedade é um estado psíquico-
emocional de apreensão ou medo provocado
pela antecipação de uma situação
e desagradável. Ela difere do medo. Enquanto
o medo tem um foco determinado, a
ansiedade é uma emoção difusa, voltada
para o futuro. No estado da ansiedade, o
sujeito cria pensamentos disfuncionais,
negativos e fantasia de cenas inexistentes.
Tanto o estado de ansiedade, como o medo
são acompanhados por reacções físicas
desconfortáveis.
Para Clark e Beck (2014) os dois
a estados se distinguem nitidamente; enquanto
o medo é uma resposta básica automática a
um objecto, situação ou circunstância
específica que envolve um reconhecimento
(percepção) de perigo real ou potencial e a
ansiedade, em contraste, é um estado
emocional complexo muito mais prolongado
que muitas vezes é desencadeado por um
medo inicial. Há circunstâncias em que os
dois termos operam juntos. O medo está no
cerne de todos os estados de ansiedade.
Rosário Martinho Sunde

Quando estamos ansiosos, o medo é o estado controle, de ser incapaz de enfrentar; medo
psicológico subjacente que governa a de dano físico ou de morte; medo de
ansiedade. “enlouquecer”, medo de avaliação negativa
Os sintomas de ansiedade e medo dos outros; pensamentos, imagens ou
são descritos como impulsos que mobilizam lembranças assustadoras; percepções de
o organismo para a sobrevivência e a irrealidade ou alheamento; baixa
manutenção da vida: concentração, confusão, distratibilidade;
Frio e suor nas mãos e pés, dilatação estreitamento da atenção, hipervigilância
das pupilas, alteração da pressão e
para perigo; memória fraca; ou dificuldade
circulação sanguínea, a respiração
alternar para um ritmo curto e de raciocínio; c) Sintomas comportamentais:
ofegante, suor excessivo e
evitação de sinais ou situações de ameaça;
incapacidade de concentração, dedos
tamborilantes, chacoalhos constantes fuga, escape; busca de segurança;
nos pés, são sintomas e
desassossego, agitação, andar nervosamente
comportamentos comuns em
milhares de pessoas. Essas alterações de um lado para o outro; hiperventilação;
fisiológicas e comportamentais,
paralisia, imobilidade; dificuldade para falar
muito provavelmente, foram
desenvolvidas por necessidade de e, d) Sintomas emocionais: sentir-se
sobrevivência (Balthazar, 2015,
nervoso, tenso, irritado; sentir-se assustado,
p.19)
temeroso, aterrorizado; ser irascível,
Segundo Clark e Beck (2014) os
apreensivo, alvoroçado, ser impaciente,
sintomas de ansiedade são agrupados em 4
frustrado (Clark & Beck, 2014).
grandes grupos: a) Sintomas físicos:
Os transtornos de ansiedade incluem
aumento da frequência cardíaca e/ou
sintomas que compartilham características
palpitações; falta de ar ou respiração
de medo excessivo e perturbações
ofegante; dor ou pressão no peito; sensação
comportamentais relacionadas. Entre eles se
de asfixia; vertigem, tontura; sudorese,
destacam: Transtorno de Ansiedade de
calores, calafrios; náusea, estômago
Separação, Mutismo Selectivo, Fobia
embrulhado, diarreia; tremores,
Específica, Transtorno de Ansiedade Social
estremecimento; formigamento ou
(Fobia Social), Transtorno de Pânico,
dormência nos braços, pernas; fraqueza,
Agorafobia, Transtorno de Ansiedade
desequilíbrio, sensação de desmaio; tensão
Generalizada, Transtorno de Ansiedade
muscular, rigidez e até boca seca; b)
Devido a outra Condição Médica e
Sintomas cognitivos: medo de perder o

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 Revista Científica Suwelani, v. 4, n.1, 2021

Transtorno de Ansiedade não Especificado físico e falta de contacto pessoal, tédio, a

(DSM-5, 2014). inadequação das informações, a
Com a pandemia da COVID-19, o estigmatização e discriminação, as barreiras
medo e ansiedade de ser contaminado por para vivenciar o luto daqueles que estão
vírus tomou espaço na vida das pessoas. As morrendo, além das perdas financeiras
reportagens e notícias sobre índices de casos (Nabuco, Oliveira & Afonso, 2020; Reis,
contaminados e óbitos por COVID-19 Oliveira & Andrade, 2020).
abalou muita gente, desde profissionais de Como se descreve no caso Jó, foram
saúde, profissionais de educação, estudantes, notáveis estados de ansiedade e medo de
pessoas civis, entre outras. A quarentena e perder familiares e amigos pela COVID-19,
as medidas de restrição para conter ondas de tédio e perda de foco durante a leitura,
contaminação agravou os problemas de sobretudo nos momentos que precisava
saúde mental e emocional das pessoas. Um produzir mais, frustração por cancelamento
estudo desenvolvido nos meses de Maio, das aulas e pelos crescentes índices de
Junho e Julho de 2020 pela Universidade contaminação e óbitos pelo novo
Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) coronavírus. As experiências psiquiátricas
com 1.996 pessoas, maiores de 18 anos de anteriores agravaram o estado emocional e a
idade, revela que 80% da população saúde mental do Jó. Os transtornos de
brasileira tornou-se mais ansiosa na ansiedade devido a outra condição médica,
pandemia do novo coronavírus cujos transtorno de sintomas somáticos,
sintomas psiquiátricos mais comuns foram: transtorno de ansiedade de doença e
os transtornos de ansiedade (81,9%), agorafobia, foram diagnosticados e
depressão (68%), raiva (64,5%), sintomas mereceram objecto de análise nas sessões de
somáticos (62,6%) e problemas de sono terapia. Esses transtornos foram
(55,3%) (Goularte et al., 2021). responsáveis por vários episódios de mal-
Há inúmeros factores de riscos estar, medo excessivo e perturbação do
associados com os sintomas de estresse e sono.
ansiedade durante a pandemia da COVID- A intervenção da psicoterapia na
19. Assim, entre os principais estressores abordagem da Terapia Cognitivo
neste período da pandemia pela COVID-19 Comportamental foi no sentido de diminuir
incluem o medo da infecção, o isolamento os pensamentos disfuncionais, responsáveis

180
Rosário Martinho Sunde

no distúrbio cognitivo-emocional. A TCC é precisando um plano de enfrentamento nos

um processo de tratamento que ajuda o casos de fobia específica. Portanto, o
paciente a modificar suas crenças e tratamento pode começar com a
pensamentos disfuncionais que produzem identificação dos pensamentos automáticos e
certos estados de humor; aspectos relevantes todos eventos estressores, o que pode ser
na intervenção que podem ajudá-lo a feito através da orientação do terapeuta para
identificar as crenças distorcidas das que o paciente avalie tais pensamentos,
verdadeiras. Um estudo sobre a Eficácia da principalmente quando há uma excitação
Terapia Cognitivo Comportamental no emocional durante a sessão (Knapp & Beck,
Transtorno de Ansiedade Generalizada 2008).
indica que “a TCC é considerada um
CONSIDERAÇÕES FINAIS
tratamento altamente eficaz para o
Transtorno de Ansiedade Generalizada Através deste estudo foi possível
(TAG), reduzindo não apenas os sintomas trazer à discussão e aprofundar o
ansiosos, como também os sintomas conhecimento sobre a importância da
depressivos associados e a melhora da Terapia Cognitivo Comportamental no
qualidade de vida” (Reyes & Fermann, tratamento da ansiedade e outros transtornos
2017, p.52). Aliás, a intervenção psicológica psiquiátricos. O artigo descreve um caso de
pode oferecer contribuições importantes sessões de terapia e de vivências de um
para o enfrentamento das repercussões do paciente com diagnóstico de ansiedade
vírus da COVID-19 porque além de agravado por medidas de distanciamento
minimizar as implicações negativas, social e o medo de contaminação pelo vírus
promove a saúde mental durante a pandemia da COVID-19. Este não é único caso
e em momentos posteriores de readaptação e implicado pela pandemia da COVID-19,
de lidar com as perdas e transformações acredita-se existir inúmeros casos reportados
(Schmidt, 2020). em consultórios e em unidades sanitárias,
Para este caso, o tratamento é focado havendo outros não diagnosticados por falta
no aumento da consciência do cliente, de de iniciativa do paciente em buscar ajuda.
seus pensamentos disfuncionais e Por outro, entre a população com
automáticos, e um trabalho posterior sobre diagnósticos de transtornos mentais (bipolar,
as suas crenças nucleares e subjacentes, depressão, transtorno borderline, entre

181
 Revista Científica Suwelani, v. 4, n.1, 2021

outros) há maior risco de desenvolver saúde e centros de lazer, para garantir o

transtorno de ansiedade e estresse neste bem-estar e a saúde mental da população
momento da pandemia. neste período de crise da pandemia da
A pandemia com as medidas de COVID-19. Apesar de o estudo ter
contenção adoptadas por governos, como proporcionado algumas contribuições sobre
quarentenas e distanciamento social, os impactos da pandemia e possíveis
revolucionou a rotina das pessoas desde possibilidades de encontrar ajuda, algumas
padrões irregulares de sono, mudanças de limitações foram identificadas como o facto
comportamento como irritação, frustração e da dificuldade de trazer a demanda
tédio, falta de contacto pessoal com colegas individual para a discussão mais
de classe, amigos e professores, falta de generalizada. No entanto, pela pertinência
privacidade e organização das actividades do tema sugere-se mais estudos empíricos e
em casa entre outras experiências. investimentos em pesquisas e acções
A intervenção psicológica neste estratégicas para a saúde mental neste
momento pode ser um meio para prevenir e período da pandemia da COVID-19.
diminuir episódios de ansiedade e medo. A REFERÊNCIAS
TCC ajuda o paciente a compreender os seus
Asmundson, G. J. G., &Taylor, S.
padrões de pensamentos disfuncionais que
(2020). Coronaphobia: Fear and the
causam sofrimento mental. É a prática que
2019-nCoV Outbreak. Journal of
se focaliza nas interacções entre as emoções,
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Balthazar, E. O. M. (2015). Ansiedade
desadaptativos mergulhados nas crenças
Positiva: despertando a inteligência
cultivadas por um indivíduo sobre si, os
emocional. Terapia de Bolso,
julgamentos que tem de outras pessoas e
Disponível em:
sobre o futuro.
<https://blog.terapiadebolso.com.br/w
É assim que se considera importante
p-content/uploads/2015/10/A-
a promoção e divulgação dos serviços
Ansiedade-Positiva-Elias-Balthazar-
públicos de intervenção psicológica (com
Terapia-de-Bolso-2015.pdf>acesso em
ênfase na TCC) em instituições cuja
20fev 2021.
natureza envolve aglomerado de pessoas
Brasil, Centro de Vigilância Epidemiológico
como escolas, universidades, unidades de
(CVE), Coordenadoria de Controle de

182
Rosário Martinho Sunde

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de Saúde (SES), Conselho Nacional de tradução: Maria Inês Corrêa
Secretários de Saúde (CONASS) Nascimento ... et al.]; revisão técnica:
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Paulo, SEADE, Boletim Completo: (5. ed). Dados eletrônicos. – Porto
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