Caso Clinico

UNIVERSIDADE PAULISTA – UNIP
TRABALHO PARA REPOSIÇÃO DAS AULAS PRÁTICAS

ESTUDOS DE CASOS
JUNDIAÍ
2020
TRABALHO PARA REPOSIÇÃO DAS AULAS PRÁTICAS
ESTUDOS DE CASOS
Trabalho da disciplina de Práticas

Clínicas e Processos de Cuidar da
Saúde do Adulto no curso de
Enfermagem apresentado à
Universidade Paulista- UNIP.
JUNDIAÍ
2020
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO...................................................................................................................4
1. OBJETIVO..........................................................................................................................6
1.1. Objetivo geral.............................................................................................................6
1.2. Objetivo específico....................................................................................................6
2. ESTUDO DE CASO..........................................................................................................7
2.1. CASO: SAEP AMBULATÓRIO................................................................................7
2.2. CASO: SAEP UNIDADE DE INTERNAÇÃO - PRÉ OPERATÓRIO...................7
2.3. CASO: SAEP CENTRO CIRÚRGICO/RPA – INTRAOPERATÓRIO.................8
2.4. CASO: SAEP UNIDADE DE INTERNAÇÃO – PÓS OPERATÓRIO..................9
3. DIAGNÓSTICO CLÍNICO...............................................................................................10
3.1. Definição...................................................................................................................10
3.2. Etiologia....................................................................................................................10
3.3. Fisiopatologia...........................................................................................................10
3.4. Avaliação diagnóstica.............................................................................................10
3.4.1. Sinal de Murphy:..............................................................................................10
3.4.2. Exames diagnósticos.......................................................................................11
3.5. Tratamento...............................................................................................................11
3.6. Complicações...........................................................................................................12
4. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM....................................13
4.1. Ambulatório...............................................................................................................13
4.2. Pré- operatório.........................................................................................................20
4.3. Intra-operatório.........................................................................................................27
4.4. Pós-operatório..........................................................................................................34
CONSIDERAÇÕES FINAIS...................................................................................................39
BIBLIOGRAFIA........................................................................................................................40
1. INTRODUÇÃO
O Homem é parte integrante do Universo dinâmico e como tal sujeito a todas
as leis que o regem, no tempo e no espaço. A dinâmica do Universo provoca
mudanças que o levam a estados de equilíbrio e desequilíbrio no tempo e no
espaço. O Homem como parte integrante do Universo está sujeito a estados
de equilíbrio e desequilíbrio no tempo e no espaço. O Homem se distingue dos
demais seres do Universo por sua capacidade de reflexão, por ser dotado do
poder de imaginação e simbolização e por poder unir presente, passado e
futuro. 1
Estas características do Homem permitem sua unicidade, autenticidade e
individualidade. O Homem por suas características é também agente de
mudanças no universo dinâmico, no tempo e no espaço, consequentemente: O
Homem, como agente de mudança é também a causa de equilíbrio e
1
desequilíbrio em seu próprio dinamismo.
Os desequilíbrios geram no Homem necessidades que se caracterizam por
estados de tensão conscientes ou inconscientes que o levam a buscar
satisfação de tais necessidades para manter seu equilíbrio dinâmico no tempo
e no espaço. As necessidades não atendidas ou atendidas inadequadamente
trazem desconforto, e se este se prolonga é causa de doença. Estar com
1
saúde é estar em equilíbrio dinâmico no tempo e espaço.
Como parte integrante da equipe de saúde, a enfermagem mantém o equilíbrio
dinâmico, previne desequilíbrios e revertem desequilíbrios em equilíbrio do
Homem, no tempo e no espaço. O Homem tem necessidades básicas que
precisam ser atendidas para seu completo bem-estar. O conhecimento do
Homem a respeito do atendimento de suas necessidades é limitado por seu
próprio saber exigindo, por isto, o auxílio de profissional habilitado. Em estados
1
de desequilíbrio esta assistência se faz mais necessária.
A assistência de enfermagem no tratamento da colecistite é muito importante
desde a admissão do paciente no ambulatório para melhora do estado de dor e
psicológico, no pré-operatório visando monitoração de fatores que poderão
interferir na cirurgia, no intraoperatório a enfermagem é fundamental na
instrumentação, posicionamento do paciente e monitoração dos sinais vitais,
assim como na recuperação pós-cirúrgica devendo avaliar todo o estado físico
e mental do paciente e possíveis riscos, no pós-operatório a enfermagem é
4
responsável por todo o cuidado e monitoração de agravos. Além de diversas
outras responsabilidades da equipe de enfermagem no cuidado prestado ao
paciente, torna-se essencial.
O presente trabalho abordará aspectos gerais sobre a Colecistite e a partir de
um estudo de caso, dividido em ambulatório, pré-operatório, intra-operatório e
pós-operatório, será analisado os dados para realização da sistematização da
assistência de enfermagem.
5
1. OBJETIVO
1.1. Objetivo geral
A partir da coleta de dados realizar a sistematização da assistência de
enfermagem.
1.2. Objetivo específico
Coletar dados dos estudos de caso e relacionar os dados clínicos,
fisiológicos, farmacológicos e patológicos.
6
2. ESTUDO DE CASO
2.1. CASO: SAEP AMBULATÓRIO
Você é o Enfermeiro do Ambulatório do HRJ e hoje realizará as
Consultas de Enfermagem dos pacientes em pré-operatório.
O primeiro paciente que você atende apresenta a seguinte história:
Sr. João da Silva, 83 anos, entra no consultório acompanhado pela única
filha. A mesma relata que o pai foi avaliado pelo cirurgião e o anestesista pois
irá realizar cirurgia de vesícula (colecistectomia por videolaparoscopia) dentro
de 15 dias. O pai vem apresentando dores intensas em hipocôndrio direito há
um mês, associado à náuseas e vômitos após as refeições. Em consulta
médica no PS, foi evidenciado colelitíase através do USG de abdome. Refere
ter como antecedentes pessoais: diabetes mellitus tipo II, hipertensão e
dislipidêmico há mais ou menos 20 anos em acompanhamento. Não faz uso
regular das medicações em casa. Toma somente quando acha necessário.
Eventualmente necessita de suplementação com insulina regular pois a
glicemia capilar fica muito alterada. É alérgico à dipirona. Nega etilismo e
tabagismo. Realiza acompanhamento na UBS próximo à sua residência.
Entre as queixas, mencionou que há uma semana apresentou queda em
casa, pois foi ao banheiro sem pedir ajuda à cuidadora e tropeçou no tapete.
Porém, refere não ter se machucado. Muitas vezes nega a ajuda da cuidadora,
aceitando somente para vestir-se, já que possui dificuldade para colocar a
roupa íntima e a calça.
Durante a entrevista, Sr João refere nunca ter sido hospitalizado e ter
realizado uma cirurgia. Está com medo, principalmente da anestesia. Não
compreendeu muito bem quando o médico anestesista e o cirurgião explicaram
sobre o procedimento devido aos termos técnicos. Tem dúvidas sobre quanto
tempo ficará internado e o tamanho da incisão cirúrgica. Está considerando a
hipótese de pedir o cancelamento da cirurgia pois não apresentou cólica biliar
na última semana, sentindo-se melhor.
2.2. CASO: SAEP UNIDADE DE INTERNAÇÃO - PRÉ OPERATÓRIO
Você está de plantão na Unidade de Internação e realizará a admissão
do Sr João da Silva, 83 anos, que chegou acompanhado pela única filha. Após
acomodá-lo no leito, você realiza o Histórico de Enfermagem.
7
Na entrevista, a filha relata que o pai está sendo admitido para uma
cirurgia eletiva de retirada de vesícula (colecistectomia por videolaparoscopia).
O pai vem apresentando dores intensas em hipocôndrio direito há um mês e
meio, associado à náuseas e vômitos. Em consulta médica no PS, foi
evidenciado colelitíase através do USG de abdome. O paciente refere ter como
antecedentes pessoais: diabetes mellitus tipo II, hipertensão e dislipidêmico em
acompanhamento há mais ou menos 20 anos. Não faz uso regular das
medicações em casa. Toma somente quando acha necessário. Eventualmente
necessita de suplementação com insulina regular pois a glicemia capilar fica
muito alterada. É alérgico à dipirona. Nega etilismo e tabagismo.
Em investigação acerca dos sistemas e aparelhos você identifica as
seguintes queixas: relata insônia nos últimos 15 dias desde o agendamento da
cirurgia, perda do apetite e de peso, constipação (última evacuação há 3 dias,
com fezes endurecidas) e histórico de queda no último mês em casa (tropeçou
no tapete ao ir no banheiro sem auxílio da cuidadora. Nega dor e cólica biliar
nas últimas 3 semanas. Ao exame físico, as alterações encontradas foram:
mucosas descoradas (2+/4+), pele friável e com baixo turgor, abdome
timpânico e flácido, leve desconforto hipocôndrio direito à palpação profunda.
Os sinais vitais da admissão são: FC: 65 btpm T: 36, 6 C PA: 150 x 95
mmHg FR: 14 mrpm.
2.3. CASO: SAEP CENTRO CIRÚRGICO/RPA – INTRAOPERATÓRIO
Você é o enfermeiro do bloco cirúrgico do HRJ e está acompanhando o
giro de sala através do mapa cirúrgico. Entra em contato com a Enfermeira da
Unidade de Internação e solicita o encaminhamento do Sr João da Silva para
realizar procedimento de colecistectomia por videolaparotomia.
Encaminhado o paciente para sala cirúrgica 1 para a realização do
Time Out. Após aplicação da lista de verificação de cirurgia segura, identificou-
se que o paciente é idoso, 83 anos, diabético, hipertenso e dislipidêmico.
Possui alergia à dipirona e história prévia de queda em residência no último
mês.
Posicionado em mesa cirúrgica em decúbito dorsal, com cinta de
segurança. Monitorizado e colocada placa de bisturi em panturrilha direita.
Submetido à anestesia geral, sem intercorrências. Durante o
intraoperatório, equipe cirúrgica verificou aderência na vesícula sendo
8
necessária a conversão da cirurgia para técnica aberta, sendo que tempo
cirúrgico foi maior do que o previsto. O paciente manteve-se estável durante
todo o procedimento operatório, sendo encaminhado em ar ambiente para a
RPA.
Na admissão na Recuperação Pós Anestésica, paciente apresenta os
seguintes sinais vitais: FC = 60 bpm, FR= 18 mrpm, T = 31° C, PA = 80 x 40
mmHg. Apresentou um episódio de vômito e referiu dor nota 10 na incisão
cirúrgica, sendo medicado com antiemético e analgésicos. À inspeção do
curativo, o mesmo encontrava-se com discreta sujidade sanguinolenta
externamente.
2.4. CASO: SAEP UNIDADE DE INTERNAÇÃO – PÓS OPERATÓRIO
Você assume o plantão da tarde na Unidade de Internação e durante a
passagem de plantão, a Enfermeira Kelly da manhã passa o caso do seguinte
paciente:
Sr. João da Silva, 83 anos, diabético, hipertenso e dislipidêmico. 1°PO
de cirurgia de colecistectomia por laparotomia. A cirurgia programada era para
ser por videolaparotomia, mas foi convertida para aberta devido à aderência da
vesícula. Paciente apresentou hipotermia (T = 31°C) durante a primeira hora do
pós-operatório imediato, revertido após a aplicação de manta térmica ainda na
RPA. Apresentou também hipotensão (PA = 80 x 40 mmHg), com melhora após
expansão volêmica. Porém, tendendo à hipotensão (PA = 90x50 mmHg) e está
taquicárdico (FC = 112 btpm).
Evolui com regular estado geral, consciente, orientado, descorado,
náusea, 3 episódios de vômito nas últimas 12 horas, mantendo dor com score
mínimo de 3 e máximo de 10 em incisão cirúrgica nas últimas 6 horas,
controlada com analgesia. Abdome distendido, timpânico, dolorido à palpação,
ruídos hidroaéreos diminuídos. Baixa aceitação da dieta. Apresentou glicemia
capilar de 64 mg/dl.
Após visita do médico cirurgião, o mesmo solicitou tomografia
computadorizada de abdome total com contraste para avaliação. Paciente se
mantém em jejum para o exame, acesso venoso periférico em membro superior
direito, recebendo soro com eletrólitos para manutenção.
9
3. DIAGNÓSTICO CLÍNICO
3.1. Definição
A Colelitíase consiste na presença de cálculos na vesícula biliar,
interferindo no funcionamento do órgão. A Colecistectomia consiste na retirada
da vesícula Biliar, um órgão em forma de pera, localizado abaixo do lobo direito
do fígado que tem como função principal armazenar a bile, liquida que digere
as gorduras no intestino. Pode haver dois tipos de cálculos biliares os formados
por sais biliares e os de colesterol. 2
3.2. Etiologia
A Colelítiase é causada quando os componentes que formam a bile se
modificam, causando um desequilíbrio na sua função fisiológica. Alguns fatores
que podem estar relacionados são dieta rica em gorduras e carboidratos,
ingestão de poucas fibras, sedentarismo, diabetes, obesidade, hipertensão,
fumo, uso prolongado de anticoncepcionais, alto níveis de estrogênio e fatores
genéticos. 2,3
3.3. Fisiopatologia
O Fígado secreta os sais biliares captados do sistema porta e da
circulação sistêmica na vesícula biliar, a bile em sua composição é formada por
água, ácidos biliares, fosfolipídios e colesterol, parte desse material é
reabsorvidos enquanto outra é excretada. Alterações na composição da bile e
na mobilidade da vesícula causam os cálculos biliares 3.Os cálculos biliares
podem ser compostos de colesterol (mais incidentes) ou de pigmentos
(bilirrubinato de cálcio). 4,5
3.4. Avaliação diagnóstica
A avaliação diagnóstica inicia-se pelas manifestações clínicas, sendo
comuns náuseas, vômitos, dores no quadrante superior direito e febre. Ao
exame físico o paciente pode apresentar dor a palpação ou na inspiração ao
6
realizar o sinal de Murphy.
3.4.1. Sinal de Murphy:
O enfermeiro deve exercer uma pressão com a mão espalmada sob a
região onde se situa a vesícula biliar, quadrante superior direito, durante a
inspiração. O sinal de Murphy é positivo quando o paciente sente dor e
interrompe o movimento respiratório. 6
10
3.4.2. Exames diagnósticos
Devem ser usados os diagnósticos por imagens para melhor avaliação
do quadro do paciente, o método mais utilizado é a ultrassonografia de
abdome, sendo possível visualizar a localização dos cristais e dilatação das
vias biliares. Para realização do exame deve-se manter jejum de pelo menos 8
horas afim de uma melhor visualização, o sinal de Murphy ultrassonográfico é
um indicativo de colelítiase. 5,6,7
Podem ser usados outros métodos como a Cintilografia Hepatobiliar,
Tomografia Computadorizada e Colangioressonância por exemplo. Também
pode ser relevante utilizar os exames laboratoriais tais como hemograma
completo onde são comuns alterações na leucocitose, Amilase e Lípase que
quando aumentadas indicam colelitíase e o Hepatograma que consiste em
dosar os elementos que indicam o bom funcionamento do fígado e das vias
biliares. 5,6,7
3.5. Tratamento
A colelitiase em algumas situações é assintomática e pode ser tratada
de forma natural, eliminando as pedras por meio das fezes. Quando detectada
é indicado ingestão de alimentos com baixo teor de gordura, pois em sua
maioria o colesterol é o principal causador da doença, também deve- se
aumentar a ingestão de alimentos ricos em água. O paciente deve ser
encaminhado para avaliação com nutricionista afim de verificar a melhor dieta
para controle da doença.
O tratamento medicamentoso é feito com o Ursacol, comprimidos de
50mg, 150gg ou 300mg, uso oral, composto basicamente por ácido
ursodesoxicólico (presente na bile) , utilizado para dissolver os cálculos biliares
de colesterol, diminuir sintomas do dores abdominais causadas pela doença e
azia. O ácido ursodesoxicólico presente no Ursodiol age fazendo com que haja
maior produção de ácidos biliares e impede a produção de colesterol pelo
fígadoequilibrando o meio. Desta forma a bile consegue dissolver o colesterol,
transformando os cálculos antes sólidos em líquido. O tratamento pode durar
de 4 a 6 meses. 8
O tratamento cirúrgico consiste na realização de cirurgia laparoscópica
ou aberta. A Colecistectomia por videolaparoscopia foi pela primeira vez
realizada em 1987 na França por Mouret, é o método menos invasivo,
11
deixando apenas uma pequena cicatriz e uma ótima recuperação em sua
maioria, com poucas taxas de mortalidade. O método aberto consiste na
abertura da cavidade abdominal para melhor visualização do procedimento,
para casos mais complicados, esse método é mais invasivo e sua recuperação
é mais demorada devido aos pontos, tendo um maior risco de infecções. 9
3.6. Complicações
A presença dos cálculos na vesícula biliar pode ocasionar
em uma colecistite aguda, que é a inflamação da vesícula ocasionada pela
obstrução do ducto por uma pedra. Com o ducto obstruído não é possível a
passagem da bile para fora da vesícula causando um processo inflamatório
pela distensão na região. Dessa forma o paciente sente muita dor na parte
superior do abdome, com episódios de vômitos, náuseas, febre e também pode
apresentar icterícia. Neste caso não é recomendado a
cirurgia videolaparoscópica. A obstrução do ducto por um cálculo pode ser
ocasionada pela Sindrome de Mirizzi . 9
A colecistectomia por videolaparoscópia é a melhor opção de
intervenção cirúrgica, mas ainda assim existem riscos ao paciente como,
rompimento da vesícula com extravasamento do material e de pedras para a
região abdominal. Neste caso o risco de infecção se eleva e algumas pedras
podem não ser encontradas e migrarem para outras regiões causando
complicações futuras. 9
A aderência da vesícula a tecidos vizinhos pode complicar a
cirurgia sendo necessário converter cirurgia aberta que será necessário mais
pontos e mais tempo para reabilitação para atividades diárias, também
9
aumenta o risco para infecção do sítio cirúrgico.
No pós-cirúrgico pode haver a Síndrome pós- colecistectomia, sendo
comum a síndrome do intestino irritável, pancreatite crônica, hipersensibilidade
do trato gastrintestinal e refluxo gastresofágico. 9
A embolia gasosa é uma complicação que deve ser levada em
consideração na laparotomia, é causada pela utilização de dióxido de carbono
(CO2) para insuflar o pneumoperitôneo, gás rapidamente absorvido que gera
hipercarbia com acidose respiratória, impossibilitando o enchimento normal do
átrio ou ventrículo até gerar um caso de embolia fatal. Os sintomas observados
9
são diminuição da pressão arterial, da complacência pulmonar e hipóxia.
12
4. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM
4.1. Ambulatório
No ambulatório a assistência de enfermagem inicia-se na entrevista,
onde deverá ser coletada a maior quantidade de informações, em seguida o
exame físico deverá ser realizado tendo como foco a avaliação das medidas
antropométricas, palpação abdominal, realização do Sinal de Murphy e
avaliação dos sinais vitais. O cuidado deve ser direcionado para diminuição dos
desconfortos do Sr. João, tais como dores, náuseas e vômitos. O
monitoramento nutricional assim como a educação sobre alimentação é
importante, pois podem ajudar nas dores e evitar complicações futuras. Deve-
se aproveitar a consulta para avaliar as doenças de base e o autocontrole
destas pelo paciente, realizar teste de glicemia. O paciente se encontra com
muitas dúvidas que podem acarretar na desistência da cirurgia por medo,
assim cabe a/o enfermeiro (a) diminuir a ansiedade e estresse pela falta de
informação, explicando os procedimentos que serão feitos e escutando
atentamente. Verificar necessidade de encaminhamento fisioterápico e
nutricional.
Diagnóstico-NANDA
Risco de débito cardíaco diminuído relacionado ao risco de alteração da
frequência cardíaca evidenciado pela hipertensão. 10
Objetivos- NOC
Domínio: Conhecimento & Comportamento em Saúde (IV)
Classe: Controle da Saúde(FF)
Título: Autocontrole da Hipertensão
Indicadores: Utiliza medicação conforme a prescrição 3/5
Monitora as complicações da hipertensão 1/511
Domínio – Saúde Fisiológica (II)

Classe– Regulação Metabólica (I)
Título: Sinais Vitais
Definição: extensão na qual temperatura, pulso, respiração e pressão
sanguínea estão dentro da normalidade. 11
Intervenções- NIC: Monitoração dos sinais vitais
12
Observar tendências e amplas oscilações na pressão arterial.
13
Regulação Hemodinâmica- Realizar uma avaliação geral do estado
hemodinâmico (verificar pressão arterial, frequência cardíaca, pulso, pressão
venosa jugular, pressão venosa central, pressões atriais direita e esquerda e
pressão arterial pulmonar), conforme apropriado. 12
Risco de glicemia instável relacionado ao uso eventual da insulina,
evidenciado pelo estresse excessivo e a falta de um plano de controle do diabetes.
10
Risco de síndrome do desequilibro metabólico relacionado ao risco de

glicemia instável evidenciado pela diabetes. 10
NOC: Domínio: Conhecimento e Comportamento em Saúde (IV)
Classe: Controle da Saúde (FF)
Título: Autocontrole do Diabetes
Indicadores:
Realiza o regime terapêutico prescrito 2/5
Utiliza medidas preventivas para reduzir riscos de complicação 2/5 11
NIC: Controle da hiperglicemia
Monitorar os níveis de glicose sanguínea, conforme indicado; Incentivar o
automonitoramento dos níveis de glicose sanguínea; Auxiliar o paciente a
interpretar os níveis de glicose sanguínea; Orientar o paciente e pessoas próximas
no controle da diabetes durante a doença, incluindo o uso da insulina e/ou agentes
orais, monitorar a ingestão de líquidos, reposição de carboidratos, e quando
procurar assistência de profissionais de saúde, conforme apropriado. 12
Dor aguda relacionado ao relato de comportamento de dor evidenciado por
dores intensas há um mês. 10
NOC: Domínio: Saúde percebida (V)
Classe: Estado dos sintomas (V)
Título: Nível de dor
Indicadores:
Dor relatada 2/5
Náusea 1/511
Domínio: Saúde Percebida (V)

Classe: Satisfação com o Cuidado (EE)
Título: Satisfação do cliente- Controle da dor
14
Indicadores: Dor controlada 1/511
Domínio: Conhecimento e Comportamento em Saúde (IV)

Classe: Comportamento em Saúde (Q)
Título: Controle da dor
Indicadores:
Usa medidas preventivas 1/5
Usa medidas de alívio não analgésicas 1/5
Relata dor controlada 1/5
Reconhece sintomas associados a dor 1/511
NIC: Controle da dor
Fazer uma avaliação abrangente da dor para incluir a localização,
características, início/duração, frequência, qualidade, intensidade ou severidade da
dor e fatores precipitantes. Assegurar cuidados analgésicos para o paciente;
explorar com o paciente os fatores que melhoram/pioram a dor. 12
Risco de desequilíbrio eletrolítico relacionado aos vômitos após refeições.
10
NOC: Domínio: Saúde Fisiológica (II)

Classe: Digestão e Nutrição (K)
Titulo: Função gastrointestinal
Indicadores:
Regurgitação 1/5
Náuseas 1/5
Vômitos 1/5
Dor abdominal1/511

Classe: Controle de Riscos e Segurança (T)
Título: Controle de riscos
Indicadores: Identifica os fatores de risco 3/5 11
NIC: Controle de Náusea
Incentivar a alimentação com pequenas quantidades de alimentos que são
atraentes para a pessoa com náusea; Orientar sobre alimentos com alto teor de
12
carboidrato e baixo teor de gordura, conforme apropriado.
15
Controle de Vômito
Monitorar o equilíbrio hidroeletrolítico; Orientar quanto ao uso de técnicas não
farmacológicas; Encorajar o uso de técnicas não farmacológicas juntamente com
outras medidas de controle dos vômitos. 12
Monitoração nutricional
Pesar o paciente; Obter medidas antropométricas da composição corporal (p.
ex., índice de massa corporal, medida da cintura e as medidas de dobras cutâneas);
Monitorar náuseas e vômitos; Monitorar a ingestão calórica alimentar; Identificar as
recentes mudanças no apetite e atividade; Monitorar o tecido conjuntivo; Iniciar o
tratamento ou providenciar encaminhamento, conforme apropriado. 12
Risco de reação alérgica relacionado à exposição a alérgeno evidenciado

pela alergia ao dipirona. 10
Título: Detecção de risco
Indicadores: Identifica possíveis riscos a saúde 5/5 11
NIC: Controle de alergias
Identificar alergias conhecidas (medicamentos, alimentos, insetos,
ambientais) e reações usuais; Notificar os cuidadores e provedores de atendimento
de saúde sobre as alergias conhecidas; Documentar todas as alergias no prontuário
clínico, conforme o protocolo; Colocar pulseira identificadora de alergia no paciente,
conforme apropriado; Orientar o paciente com alergias medicamentosas a
questionar todas as novas prescrições potenciais relação ao potencial para reações
alérgicas. 12
Risco de queda relacionado seu histórico de quedas, evidenciado pela
10
mobilidade prejudicada e uso de tapetes soltos.
Deambulação prejudicada relacionada à capacidade prejudicada de andar
uma distância necessária evidenciada pelo equilíbrio prejudicado. 10
NOC: Domínio: Conhecimento e comportamento em saúde (IV)
Classe: Controle de riscos e segurança (T)
Título: Comportamento de prevenção de quedas
Indicadores:
Solicita assistência 1/5
Remove os tapetes 1/511
16
Título: Ocorrência de quedas
Indicadores:
Cai indo ao banheiro 4/511
Domínio: Saúde Funcional (I)

Classe: Mobilidade (C)
Título: Equilíbrio
Indicadores: Mantém o equilíbrio enquanto caminha 3/5
Tropeços 4/511
NIC: Controle do ambiente
Criar um ambiente seguro para o paciente; Remover perigos ambientais (p.
ex., tapetes soltos e mobília pequena que não seja fixa). 12
Terapia com Exercício: Deambulação
Aplicar/ fornecer dispositivos de auxílio (bengala, andador ou cadeira de
rodas) para deambulação, se o paciente não estiver instável; Consultar um
fisioterapeuta quanto ao plano de deambulação, conforme necessário; Orientar o
paciente/cuidador quanto às técnicas de transferência segura e de deambulação. 12
Controle ineficaz da saúde relacionado ao conhecimento insuficiente sobre
o regime terapêutico evidenciado pela falha de incluir o regime de tratamento na
vida diária e escolhas na vida diária ineficazes para atingir as metas de saúde. 10
NOC: Domínio: Conhecimento e comportamento de saúde (IV)
Classe: Controle de riscos e seguranças (T)
Indicadores:
Identifica os fatores de risco 1/5
Reconhece fatores de risco pessoais 1/5
Monitora os fatores de risco pessoas 1/5
Segue as estratégias selecionadas de controle de risco 2/5 11

Classe: Comportamento em Saúde (Q)
17
Título: Participação nas Decisões sobre Cuidados de Saúde
Indicadores:
Busca os serviços de saúde para alcançar os resultados esperados 3/5 11
NIC: Apoio a tomada de decisões
Determinar se há diferenças entre a visão do paciente sobre a própria
condição e a visão dos provedores de cuidados de saúde; Informar o paciente sobre
pontos de vista ou soluções alternativas de forma clara e solidária; Auxiliar o
paciente a identificar as vantagens e desvantagens de cada alternativa; Estabelecer
comunicação com o paciente já na admissão; Facilitar ao paciente a articulação das
metas de cuidado. 12
Déficit no autocuidado para vestir-se relacionado a capacidade
prejudicada de colocar roupas na parte inferior do corpo evidenciado pelo prejuízo
musculoesquelético. 10
NOC: Domínio: Saúde funcional (I)
Classe: Autocuidado (D)
Título: Autocuidado: Atividades da vida diária (AVD) 0300
Indicadores: Vestir-se 1/511
Domínio: Saúde funcional (I)

Classe: Autocuidado (D)
Título: Autocuidado- Vestir-se 0302
Indicadores: veste as roupas na parte inferior do corpo 1/5 11
NIC: Assistência no Autocuidado
Considerar a idade do paciente ao promover atividades de autocuidado;
Monitorar a capacidade do paciente de autocuidado independente; Monitorar a
necessidade do paciente de dispositivos adaptadores para realizar higiene pessoal,
vestir-se, arrumar-se, realizar higiene íntima e alimentar-se; Auxiliar o paciente na
aceitação das necessidades de dependência. 12
Conhecimento deficiente relacionado às dúvidas sobre os procedimentos
evidenciados pela informação insuficiente. 10
NOC: Domínio: Saúde Percebida (V)
Classe: Satisfação com o Cuidado (EE)
Titulo: Satisfação do cliente
Indicadores:
18
Perguntas respondidas corretamente 1/5
Instrução para melhorar a compreensão da doença 2/5
Cuidados para controle da dor 1/511

Classe: Comportamento em Saúde (S)
Título: Conhecimento- Processo da Doença
Indicadores:
Características da doença específica 1/5
Causas e fatores contribuintes 1/5
Fatores de risco 1/5
Sinais e sintomas da doença 1/5
Possíveis complicações da doença 1/5
Benefícios do controle da doença 1/511
NIC: Ensino: Procedimento/ Tratamento
Informar o(s) paciente(s)/pessoa(s) significativa(s) sobre quando e onde o
procedimento/tratamento será realizado, conforme apropriado; Informar o(s)
paciente(s)/pessoa(s) significativa(s) sobre o tempo que o procedimento/tratamento
deve durar; Informar o(s) paciente(s)/pessoa(s) significativa(s) sobre quem realizará
o procedimento/tratamento; Reforçar a confiança do paciente na equipe envolvida,
conforme apropriado; Explicar a finalidade do procedimento/tratamento; Explicar o
procedimento/tratamento; Obter consentimento informado do paciente/testemunha
para o procedimento/tratamento de acordo com a política da instituição, conforme
apropriado; Orientar o paciente sobre como colaborar/participar durante o
procedimento/tratamento, conforme apropriado. 12
Medo relacionado a barreira linguística evidenciado pela apreensão. 10
NOC: Domínio: Saúde Psicossocial (III)
Classe: Bem-estar Psicológico (M)
Titulo: Nível de medo
Indicadores:
Medo verbalizado 3/5
Comportamento de evitar 3/511
NIC: Redução da Ansiedade
19
Utilizar abordagem calma e tranquilizadora; Declarar claramente as
expectativas para o comportamento do paciente; Explicar todos os procedimentos,
inclusive sensações que provavelmente serão vivenciadas durante o procedimento;
Buscar compreender a perspectiva do paciente em relação à situação de estresse;
Escutar atentamente; Encorajar a verbalização dos sentimentos, das percepções e
dos medos; Identificar mudanças no nível de ansiedade; Orientar o paciente sobre o
uso de técnicas de relaxamento; Administrar medicamentos para reduzir a
ansiedade, conforme apropriado; Avaliar sinais verbais e não verbais de ansiedade.
12
4.2. Pré- operatório

Nessa etapa do cuidado o enfermeiro (a) deve atentar-se a qualquer
problema que venha interferir o momento da cirurgia, tais como a constipação,
ansiedade, medo, pressão arterial e outros. Inicia-se na entrevista, obtendo
todas as informações necessárias e respondendo as duvidas do paciente. Em
seguida deverá ser realizado o exame físico céfalo-caudal, avaliação nutricional
e monitoração dos sinais vitais. Estar ciente sobre o risco de reação alérgica e
doenças de base. Devido ao histórico, fazer a proteção do ambiente para
segurança do paciente, assim como prestar assistência quando necessário
devido à dificuldade de mobilização. Para a constipação pode ser administrado
enema se necessário.
Nutrição desequilibrada: menor que a necessidade corporal relacionado a
alterações no paladar evidenciado pela perda de peso. 10
Título: Apetite
Indicadores:
Desejo de comer 3/5
Consumo de nutrientes 3/511
Domínio: Saúde Fisiológica (II)

Título: Estado nutricional
20
Indicadores:
Ingestão de nutrientes 3/5
Ingestão de alimentos 3/511
NIC: Monitoração nutricional
Pesar o paciente; Obter medidas antropométricas da composição corporal (p.
ex., índice de massa corporal, medida da cintura e as medidas de dobras cutâneas);
Monitorar náuseas e vômitos; Monitorar a ingestão calórica alimentar; Identificar as
recentes mudanças no apetite e atividade; Monitorar o tecido conjuntivo; Iniciar o
tratamento ou providenciar encaminhamento, conforme apropriado. 12
Constipação relacionado a incapacidade de defecar evidenciado por fezes

endurecidas. 10
Classe: Eliminação (F)
Título: Eliminação Intestinal
Indicadores:
Padrão de eliminação 1/5
Constipação 4/511
NIC: Controle Intestinal
Observar data da última evacuação; Monitorar os movimentos intestinais,

incluindo frequência, consistência, formato, volume e cor, conforme apropriado;
Monitorar os ruídos intestinais; Inserir supositório retal, conforme necessário; Orientar
o paciente quanto a alimentos ricos em fibras, conforme apropriado. 12
Administração de Enema, se necessário, com prescrição médica. 12
Insônia relacionada a dificuldades de manter o sono relacionado a

estressores e ansiedade. 10
NOC: Domínio: Saúde Funcional (I)
Classe: Manutenção de Energia (A)
Título: Sono
Indicadores:
Qualidade do sono 3/511
NIC: Melhora do sono
Determinar o padrão de sono/atividade do paciente; Fazer uma aproximação
21
do ciclo de sono/vigília do paciente no planejamento dos cuidados; Explicar a
importância do sono adequado durante a gravidez, doença, estresses psicológicos
etc; Ajustar o ambiente (p. ex., luz, barulho, temperatura, colchão e leito) para
promover o sono; Auxiliar na eliminação de situações estressantes antes da hora de
dormir; Monitorar a ingestão de alimentos e líquidos na hora de dormir, considerando
os itens que facilitam ou interferem no sono; Orientar o paciente a evitar alimentos e
bebidas que interfiram no sono; Auxiliar o paciente a limitar o tempo de sono durante
o dia fazendo atividades que promovam a vigília, quando apropriado. 12
Redução da ansiedade

expectativas para o comportamento do paciente; Buscar compreender a perspectiva
do paciente em relação à situação de estresse; Fornecer informações factuais a
respeito do diagnóstico, do tratamento e do prognóstico; Escutar atentamente; Criar
uma atmosfera para facilitar a confiança; Encorajar a verbalização dos sentimentos,
das percepções e dos medos; Identificar mudanças no nível de ansiedade; Orientar o
paciente sobre o uso de técnicas de relaxamento; Avaliar sinais verbais e não verbais
de ansiedade. 12
Risco de pressão arterial instável relacionado à inconsistência com regime
medicamentoso relacionado à PA elevada. 10
Título: Controle de Estresse
Indicadores:
Pressão Arterial aumentada 3/5
Mudança no consumo dos alimentos 3/5
Distúrbio do sono 3/5
Ansiedade 3/511

Permanecer com o paciente para promover segurança e diminuir o medo; Encorajar
22
a família a permanecer com o paciente, conforme indicado; Escutar atentamente;
Encorajar a verbalização dos sentimentos, das percepções e dos medos; Identificar
mudanças no nível de ansiedade; Orientar o paciente sobre o uso de técnicas de
relaxamento; Administrar medicamentos para reduzir a ansiedade, conforme
apropriado; Avaliar sinais verbais e não verbais de ansiedade. 12
Monitoração dos sinais vitais
Observar tendências e amplas oscilações na pressão arterial. 12
Ansiedade relacionada a estressor evidenciado pela insônia, preocupações
com as mudanças em eventos da vida, medo e aumento da pressão arterial. 10
Título: Nível de ansiedade
Indicadores:
Pressão arterial aumentada 3/5
Distúrbios do sono 3/5
Mudanças no padrão intestinal 3/5
Mudanças no padrão alimentar 3/511

Medo relacionado a barreira linguística evidenciado pela apreensão. 10
Titulo: Nível de medo
Indicadores:
23
Pressão arterial aumentada 3/5
Incapacidade para dormir 3/511
NIC: Monitoração dos sinais vitais
Observar tendências e amplas oscilações na pressão arterial. 12

Redução da Ansiedade

Controle ineficaz da saúde relacionado ao conhecimento insuficiente sobre o
regime terapêutico evidenciado pela falha de incluir o regime de tratamento na vida
diária e escolhas na vida diária ineficazes para atingir as metas de saúde. 10
NOC: Domínio: Conhecimento e comportamento de saúde (IV)
Classe: Controle de riscos e seguranças (T)
Indicadores:
Identifica os fatores de risco 1/5
Reconhece fatores de risco pessoais 1/5
Monitora os fatores de risco pessoas 1/5
Segue as estratégias selecionadas de controle de risco 2/5 11
NIC: Apoio a tomada de decisões
Determinar se há diferenças entre a visão do paciente sobre a própria
condição e a visão dos provedores de cuidados de saúde; Informar o paciente sobre
pontos de vista ou soluções alternativas de forma clara e solidária; Auxiliar o paciente
a identificar as vantagens e desvantagens de cada alternativa; Estabelecer
comunicação com o paciente já na admissão; Facilitar ao paciente a articulação das
metas de cuidado. 12
24
Risco de glicemia instável relacionado ao uso eventual da insulina,
10
evidenciado pelo estresse excessivo e a falta de um plano de controle do diabetes.
Classe: Controle da Saúde (FF)
Título: Autocontrole do Diabetes
Indicadores:
Realiza o regime terapêutico prescrito 2/5
Utiliza medidas preventivas para reduzir riscos de complicação 2/5 11
NIC: Controle da hiperglicemia
Monitorar os níveis de glicose sanguínea, conforme indicado; Incentivar o auto
monitoramento dos níveis de glicose sanguínea; Auxiliar o paciente a interpretar os
níveis de glicose sanguínea; Orientar o paciente e pessoas próximas no controle da
diabetes durante a doença, incluindo o uso da insulina e/ou agentes orais, monitorar
a ingestão de líquidos, reposição de carboidratos, e quando procurar assistência de
profissionais de saúde, conforme apropriado. 11
mobilidade prejudicada. 10
Deambulação prejudicada relacionado a capacidade prejudicada de andar
uma distância necessária evidenciado pelo equilíbrio prejudicado. 10
NOC: Domínio: Conhecimento e comportamento em saúde (IV)
Classe: Controle de riscos e segurança (T)
Título: Comportamento de prevenção de quedas
Indicadores:
Solicita assistência 1/511

Indicadores:
Cai indo ao banheiro 4/511

25
Indicadores:
Mantém o equilíbrio enquanto caminha 3/5
Tropeços 4/511
Criar um ambiente seguro para o paciente; Identificar as necessidades de
segurança do paciente, com base no nível de função cognitiva, física e no histórico
de comportamento do paciente; Remover perigos ambientais (p. ex., tapetes soltos e
mobília pequena que não seja fixa); Proteger com grades para cama/grades
almofadadas, conforme apropriado; Acompanhar o paciente durante atividades fora
da ala hospitalar, conforme apropriado; Providenciar camas baixas, conforme
apropriado; Providenciar acessórios adaptativos (p. ex., banquinhos e corrimões),
conforme apropriado; Dispor a mobília do quarto de forma a melhor acomodar às
deficiências do paciente ou de seus familiares; Colocar objetos frequentemente
utilizados pelo paciente perto dele. 12
Risco de reação alérgica relacionado à exposição à alérgeno evidenciado
pela alergia ao dipirona. 10
Identificar alergias conhecidas (p. ex, medicamentos, alimentos, insetos,
ambientais) e reações usuais; Notificar os cuidadores e provedores de atendimento
de saúde sobre as alergias conhecidas; Documentar todas as alergias no prontuário
conforme apropriado; Orientar o paciente com alergias medicamentosas a questionar
todas as novas prescrições potenciais relação ao potencial para reações alérgicas. 12
4.3. Intra-operatório
A assistência de enfermagem no intra-operatório deve atentar-se nos
danos que poderá causar no pós-cirúrgico, a monitoração dos sinais vitais,
principalmente da temperatura, posicionamento correto, duração do
procedimento são exemplos. Na RPA o enfermeiro (a) tem que estar ciente de
todas as doenças de base, assim como do risco de reação alérgica, fazer a
26
proteção do ambiente devido à mobilização prejudicada do paciente, controlar
a dor, monitorar possíveis riscos e agir para impedi-los.
Risco de reação alérgica relacionado à exposição à alérgeno evidenciado pela
alergia ao dipirona. 10
Identificar alergias conhecidas (p. ex, medicamentos, alimentos, insetos,
ambientais) e reações usuais; Notificar os cuidadores e provedores de atendimento de
saúde sobre as alergias conhecidas; Documentar todas as alergias no prontuário
conforme apropriado; Orientar o paciente com alergias medicamentosas a questionar
todas as novas prescrições potenciais relação ao potencial para reações alérgicas. 12
Controle de medicamentos
Determinar quais fármacos serão necessários e administrar de acordo com a
autoridade/ou protocolo prescritivo; Monitorar o paciente para o efeito terapêutico do
medicamento; Monitorar os sinais e sintomas de toxicidade de fármacos; Determinar os
fatores que podem impedir o paciente de tomar medicamentos como prescritos;
Monitorar efeitos adversos do fármaco. 12
mobilidade prejudicada. 10
Indicadores: Cai indo ao banheiro 4/511

Indicadores:
Mantém o equilíbrio enquanto caminha 3/5
Tropeços 4/511
27
Criar um ambiente seguro para o paciente; Identificar as necessidades de
segurança do paciente, com base no nível de função cognitiva, física e no histórico de
comportamento do paciente; Remover perigos ambientais; Proteger com grades para
cama/grades almofadadas, conforme apropriado; Providenciar acessórios adaptativos
(p. ex., banquinhos e corrimões), conforme apropriado. 12
Risco de lesão por posicionamento perioperatório relacionado a
suscetibilidade a mudanças físicas inadvertidas em consequência de postura ou
equipamento usado durante procedimento cirúrgico. 10
Classe: Integridade Tissular (L)
Título: Integridade Tissular: Pele e Mucosas
Indicadores:
Integridade tecidual 5/511
NIC: Precauções Cirúrgicas
Auxiliar na transferência do paciente, verificando o correto posicionamento dos
tubos, cateteres e drenos, adotando a posição correta para a cirurgia realizada. 12
Posicionamento: Intra-operatório
Checar a circulação periférica e o estado neurológico; Checar a integridade da
pele; Utilizar equipamentos auxiliares para imobilização; Travar as rodas da maca e da
mesa cirúrgica; Usar um número adequado de pessoas para transferir o paciente;
Proteger as linhas EV, cateteres e circuitos respiratórios; Proteger as linhas EV,
cateteres e circuitos respiratórios; Utilizar equipamentos auxiliares para suportar
extremidades e a cabeça; Imobilizar ou suportar qualquer parte corporal, quando
apropriado; Manter o alinhamento corporal apropriado do paciente; Colocar na posição
cirúrgica desejada; Aplicar o acolchoamento sobre proeminências ósseas; Aplicar uma
faixa de segurança e restrição de membros superiores, quando necessário; Ajustar o
leito cirúrgico, do modo apropriado; Monitorar os equipamentos de posicionamento e de
tração, conforme apropriado; Monitorar a posição do paciente durante a cirurgia;
Registrar a posição e os equipamentos utilizados. 12
Risco de lesão térmica relacionado ao ambiente inseguro e conhecimento
insuficiente de segurança evidenciado pela hipotermia. 10
28
Definido por reduzir ou eliminar ameaças à saúde passiveis de modificação 11
NIC: Tratamento de hipotermia
Monitorar a cor e temperatura da pele; Monitorar a temperatura do paciente
usando dispositivos e locais de aferência apropriados. 12
Regulação hemodinâmica12
Monitoração dos sinais vitais
Realizar uma avaliação geral do estado hemodinâmico (i.e., verificar pressão
arterial, frequência cardíaca, pulso, pressão venosa jugular, pressão venosa central,
pressão atrial direita e esquerda e pressão arterial pulmonar). 12
Risco de hipotermia peri-operatória relacionado ao procedimento cirúrgico
evidenciado por temperatura à 31° C. 10
Classe: Regulação Metabólica (I)
Título: Termorregulação
Indicadores: Hipotermia 4/511
NIC: Tratamento da hipotermia
Monitorar a temperatura do paciente usando dispositivos e locais de aferência
apropriados; Remover o paciente de ambientes frios; Posicionar o paciente em
decúbito dorsal, minimizando as alterações ortostáticas; Aplicar o reaquecimento
passivo (p. ex., cobertor, touca e roupas quentes); Aplicar reaquecimento externo ativo
(p. ex., manta quente posicionada na região do tronco próximo das extremidades,
garrafas de água aquecida, aquecedor de ar cobertor aquecido, radiação de luz, sacos
aquecidos e aquecedores convectivos de ar); Monitorar o choque do reaquecimento;
Monitorar a cor e temperatura da pele; Identificar fatores médicos, ambientais e outros
que possam propiciar a hipotermia (p. ex., imersão em água gelada, doença, lesão
traumática, estados de choque, imobilização, clima, idades extremas, medicação,
intoxicação por álcool, hipotireoidismo, diabetes e desnutrição); Aplicar reaquecimento
interno ativo ou “reaquecimento central” (p. ex., fluidos EV aquecidos, oxigênio
umidificado aquecido, marca-passo cardiopulmonar, hemodiálise, reaquecimento
arteriovenoso contínuo e lavagem aquecida das cavidades corporais). 12
Risco de sangramento relacionado ao trauma e função hepática prejudicada
evidenciada pela conversão da cirurgia para técnica aberta, sujidade sanguinolenta
externamente e histórico de quedas. 10
29
NOC: Domínio – Saúde Fisiológica (II)
Classe – Cardiopulmonar (E)
Título: Coagulação Sanguínea
Indicadores: Sangramento 3/511
NIC: Redução do sangramento
Identificar a causa do sangramento; Monitorar atentamente o paciente quanto a
sangramento; Monitorar a quantidade e a natureza da perda de sangue; Monitorar a
ocorrência de sinais e sintomas de sangramento persistente (i. e., verificar todas as
secreções em busca de sangue vivo ou oculto); Manter acesso IV pérvio administrar
hemoderivados ou hemocomponentes (p. ex., plaquetas e plasma fresco congelado),
conforme apropriado; Monitorar os testes de coagulação, incluindo tempo de
protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcial (TTP), fibrinogênio, produtos de
degradação/divisão da fibrina e contagem plaquetária, conforme apropriado; Monitorar
os determinantes de distribuição de oxigênio para os tecidos (p. ex., PaO2, SaO2 e
níveis de hemoglobina e débito cardíaco), se disponíveis; Realizar teste quanto à
presença de sangue em todas as excreções e observar se há sangue no vômito,
escarro, fezes, urina, drenagem nasogástrica e drenagem de ferida, conforme
apropriado; Tomar as precauções adequadas ao manusear hemoderivados ou
hemocomponentes ou secreções com sangue; Avaliar resposta psicológica do paciente
à hemorragia e percepção quanto aos eventos; Orientar o paciente sobre limitações às
atividades. 12
Risco de aspiração relacionado à capacidade prejudicada de deglutir e nível de
consciência diminuído evidenciado por episódio de vômito. 10
NOC: Domínio: Conhecimento e Comportamento de Saúde (IV)
Classe: Comportamento de
Saúde (Q)
Título: Controle de náuseas e vômitos
Indicadores:
Relata sintomas não controlados ao profissional de saúde 5/5 11

Título: Função Gastrointestinal
Indicadores:
30
Dor abdominal 1/5
Náusea 1/5
Vômito 1/511
NIC: Precauções contra aspiração
Manter o equipamento de aspiração disponível; Alimentar em pequenas
quantidades; Posicionar a cabeceira igual ou maior que 30°; Monitorar o estado
pulmonar; Manter uma via aérea. 12
Controle de náuseas
Realizar avaliação completa das náuseas, incluindo a frequência, duração,
intensidade e fatores precipitantes; Promover um adequado descanso e sono para
facilitar o alívio das náuseas. 12
Controle acidobásico
Administrar antieméticos para reduzir a perda de HCl pela êmese, conforme
apropriado12
Dor aguda relacionado ao auto relato da intensidade usando escala
padronizada da dor evidenciado por dor nota 10. 10
NOC: Domínio: Saúde percebida (V)
Classe: Estado dos sintomas (V)
Título: Nível de dor
Indicadores:
Dor relatada 1/511
NIC:
Controle da dor
Fazer uma avaliação abrangente da dor para incluir a localização,
características, início/duração, frequência, qualidade, intensidade ou severidade da dor
e fatores precipitantes; Assegurar cuidados analgésicos para o paciente; Monitorar a
satisfação do paciente com o tratamento da dor em intervalos específicos. 12
Risco de infecção no sítio cirúrgico relacionado ao aumento da exposição
ambiental à patógenos e baixa temperatura evidenciado por diabete melito,
hipertensão, duração da cirurgia e procedimento invasivo. 10
NOC:
31

Título: Detecção de riscos
11
Definido por identificar riscos pessoais à saúde
NIC:
Assistência Cirúrgica
Realizar assepsia das mãos, conforme as normas ou protocolo do hospital;
Vestir avental e luvas estéreis, utilizando técnica asséptica; Auxiliar a equipe cirúrgica a
vestir os aventais e luvas; Adotar uma posição que lhe permita manter o campo
cirúrgico à vista no decorrer de toda a cirurgia; Antecipar e oferecer os suprimentos e
instrumentos necessários durante o procedimento; Garantir que os instrumentos,
suprimentos e equipamento apropriado estejam estéreis e em bom estado de
funcionamento; Passar o bisturi ou caneta dermatográfica ao cirurgião, quando
apropriado; Oferecer os instrumentos de maneira segura e apropriada; Prender o
tecido, conforme apropriado.
Irrigar e aspirar a ferida cirúrgica, conforme apropriado; Proteger o tecido,
conforme apropriado; Promover homeostasia, conforme apropriado; Manter a
esterilidade do campo cirúrgico no decorrer de todo o procedimento, descartando os
elementos contaminados e tomando medidas para preservar a assepsia e integridade
cirúrgica; Remover esponjas sujas e depositá-las em local adequado, substituindo-as
por outras
Limpas; Limpar o sítio de incisão e drenos de sangue, secreções e antisséptico
cutâneo residual; Auxiliar no fechamento da ferida cirúrgica; Secar a pele no sítio de
incisão e dreno; Aplicar faixas de reforço, curativos ou bandagens na ferida cirúrgica. 12
Cuidados com o Local de Incisão
Limpeza, monitoramento e promoção da cicatrização de uma ferida que é
fechada com suturas, clipes ou grampos. 12
Cuidados com Lesões
Prevenção de complicações e promoção de cicatrização de lesões e limpar a
área ao redor da incisão com uma solução de limpeza adequada. 12
Débito cardíaco diminuído relacionado à pressão arterial alterada e bradicardia
evidenciado por PA 80/40 mmHg e FC 60bpm. 10
32
NOC:
Classe: Cardiopulmonar (E)
Título: Perfusão Tissular: Órgãos Abdominais
Definição: Adequação do fluxo de sangue através dos pequenos vasos das
vísceras abdominais para manter a função do órgão
Indicadores: Pressão arterial média 1/5
Dor abdominal 1/5
Náuseas 3/5
Vômitos 3/511

Definição: Extensão na qual temperatura, pulso, respiração e pressão sanguínea
estão dentro da normalidade11.
NIC:
Monitorar sinais vitais12
Regulação Hemodinâmica
Realizar uma avaliação geral do estado hemodinâmico (i.e., verificar pressão
arterial, frequência cardíaca, pulso, pressão venosa jugular, pressão venosa central,
pressões atrial direita e esquerda e pressão arterial pulmonar), conforme apropriado;
Determinar o estado do volume (i.e., O paciente está hipovolêmico, ou em um nível
equilibrado de líquido?); Determinar o estado de perfusão. 12
Reposição Volêmica
Obter e manter uma EV de calibre largo; Colaborar com o médico para
assegurar a administração de ambos cristaloides (ou seja, solução salina normal e
lactato de ringer) quanto coloides (p. ex., Hesban® e Plasmanato®), conforme
adequado. 12
4.4. Pós-operatório
No pós-operatório deve-se avaliar o estado geral do paciente, devido
intercorrências na RPA, monitorar sinais vitais regularmente, controlar vômitos,
realizar controle hidroeletrolítico, controle da hipoglicemia e realizar monitoração e
33
terapia nutricional. Pode-se realizar o encaminhamento para o profissional
nutricionista a fim de melhor monitorar a nutrição do paciente.
Risco de choque relacionado à hipotensão evidenciado pela taquicardia, FC 112
BPM e PA 90x50. 10
NOC:
Indicadores: Frequência cardíaca 1/511
NIC
Prevenção do Choque
Monitorar quanto a respostas precoces de compensação ao choque (pressão
arterial normal, pressão de pulso pinçada, hipotensão ortostática leve [15-25 mmHg],
leve atraso do enchimento capilar, pele pálida/fria ou avermelhada, taquipneia branda,
náusea e vômito, sede aumentada ou enfraquecimento); Monitorar os sinais iniciais de
síndrome de resposta inflamatória sistêmica (temperatura aumentada, taquicardia,
taquipneia, hipocarbia, leucocitose ouleucopenia); Monitorar os sinais iniciais de
comprometimento cardíaco (p. ex., CO e débito urinário em declínio, resistência vascular
sistêmica e pressão de capilar pulmonar em elevação, estertores pulmonares, bulhas
cardíacas S3 e S4 e taquicardia); Monitorar possíveis fontes de perda de líquido;
Monitorar a condição circulatória (pressão arterial, cor da pele, temperatura da pele,
sons cardíacos, frequência e ritmo cardíacos, presença e qualidade dos pulsos
periféricos, bem como o enchimento capilar); Monitorar sinais de oxigenação tecidual
inadequada; Monitorar oximetria de pulso; Monitorar temperatura e condição respiratória;
Monitorar ECG; Monitorar peso, ingestão e débito diários; Monitorar valores laboratoriais,
especialmente os níveis de hemoblogina e hematócrito, perfil de coagulação, gasometria
arterial, níveis de lactato, níveis de eletrólitos, culturas e perfil bioquímico; Monitorar
parâmetros hemodinâmicos invasivos (p. ex., pressão venosa central, pressão arterial
média e saturação de oxigênio venosa central/mista); Observar cor, quantidade e
frequência de fezes, vômito e drenagem nasogástrica; Testar a urina quanto à presença
de sangue e proteína, conforme apropriado; Inserir e manter acesso EV de grande
calibre, conforme apropriado; Administrar antiarrítmicos, diuréticos e/ou vasopressores,
conforme apropriado; Administrar concentrado de hemácias, plasma fresco congelado
e/ou plaquetas, conforme apropriado; Iniciar administração antecipada de agentes
34
antimicrobianos e monitorar de perto sua efetividade, conforme apropriado; Administrar
oxigênio e/ou ventilação mecânica, conforme apropriado; Monitorar a glicemia e
administrar terapia à base de insulina, conforme apropriado. 11
Náusea relacionado a irritação gastrintestinal evidenciado pela ânsia de vômito. 10
Titulo: Função gastrointestinal
Indicadores:
Náuseas 1/5
Vômitos 1/5
Dor abdominal1/5 11
NIC:Controle de Náusea
Incentivar a alimentação com pequenas quantidades de alimentos que são
atraentes para a pessoa com náusea; Orientar sobre alimentos com alto teor de
carboidrato e baixo teor de gordura, conforme apropriado; Oferecer líquido frio, claro e
inodoro e alimentos incolores, conforme apropriado; Monitorar o registro do conteúdo
nutricional e as calorias ingeridas. 12
Controle de Vômito
Monitorar o equilíbrio hidroeletrolítico; Avaliar a êmese em relação a cor,
consistência, presença de sangue, horário e força utilizada; Mensurar ou estimar o
volume da êmese; Assegurar que medicamentos antieméticos sejam administrados para
prevenir vômitos, quando possível; Posicionar o paciente para prevenir aspiração;
Manter via aérea oral; Higienizar o paciente e o ambiente após um episódio de vômito;
Aumentar gradualmente a ingestão de líquidos se nenhum vômito ocorrer em um
período de 30 minutos; Utilizar suplementos nutricionais, se necessário, para manter o
peso corporal; Pesar regularmente; Monitorar os efeitos do controle do vômito durante
todo o processo. 12
Risco de infecção no sítio cirúrgico relacionado ao aumento da exposição
ambiental a patógenos e baixa temperatura evidenciado por diabetes melito,
hipertensão, duração da cirurgia e procedimento invasivo. 10
35
Título: Detecção de riscos
11
Definido por identificar riscos pessoais à saúde
NIC: Cuidados com o Local de Incisão
Inspecionar o local da incisão para detecção de vermelhidão, edema ou sinas de
deiscência ou evisceração; Observar as características de qualquer secreção; Monitorar
o processo de cicatrização no local da incisão; Limpar a área ao redor da incisão com
uma solução de limpeza adequada; Esfregar da área limpa para a área menos limpa;
Monitorar a incisão para detecção de sinais e sintomas de infecção; Usar cotonetes
estéreis para a limpeza eficiente das suturas com fios adequadamente apertados; Trocar
o curativo em intervalos apropriados; Aplicar um curativo adequado para proteger a
incisão; Orientar o paciente sobre como cuidar da incisão durante o banho ou ducha;
Ensinar o paciente a minimizar o estresse no local da incisão; Ensinar o paciente e/ou
família a cuidar do local da incisão, incluindo sinais e sintomas de infecção. 12
Nutrição desequilibrada: menor que as necessidades corporais relacionado a
alteração no paladar, dor abdominal e ingestão de alimentos menor que a ingestão diária
recomendada evidenciado por incapacidade de ingerir e digerir alimentos. 10
NIC: Terapia Nutricional
Administração de alimentos e fluidos para apoiar processos metabólicos de um
paciente que está desnutrido ou com alto risco de se tornar desnutrido. 12
Monitoração nutricional
Pesar o paciente; Obter medidas antropométricas da composição corporal (p. ex.,
índice de massa corporal, medida da cintura e as medidas de dobras cutâneas);
Monitorar a ingestão calórica alimentar; Identificar as recentes mudanças no apetite e
atividade; Monitorar o tecido conjuntivo; Iniciar o tratamento ou providenciar
encaminhamento, conforme apropriado. 12
Risco de glicemia instável relacionado à ingestão alimentar insuficiente
evidenciado pela hipoglicemia. 10
36
NIC: Controle da Hipoglicemia
Identificar o paciente com risco para hipoglicemia; Determinar reconhecimento de
sinais e sintomas de hipoglicemia; Monitorar os níveis de glicose no sangue, conforme
indicado; Monitorar sinais e sintomas de hipoglicemia; Fornecer carboidratos simples,
conforme indicado; Fornecer complexo de carboidrato e proteína, conforme indicado;
Administrar glucagon, conforme indicado; Contatar serviços médicos de emergência,
conforme necessário; Administrar glicose endovenosa, conforme indicado; Manter o
acesso EV, conforme apropriado; Manter as vias aéreas liberadas, conforme necessário.
12
Risco de síndrome do desequilíbrio metabólico relacionado ao risco de

glicemia instável evidenciado pela hipoglicemia e pressão arterial instável. 10
Classe: Regulação Metabólica (I)
Definição: Extensão na qual temperatura, pulso, respiração e pressão
sanguínea estão dentro da normalidade 11

NIC: Controle da Hipoglicemia
Identificar o paciente com risco para hipoglicemia; 12
Monitoração de Sinais Vitais
Coleta e análise de dados cardiovasculares, respiratórios e da temperatura
corporal para determinar e prevenir contra complicações. 12
Terapia Nutricional
Administração de alimentos e fluidos para apoiar processos metabólicos de um
paciente que está desnutrido ou com alto risco de se tornar desnutrido. 12
Risco de desequilíbrio eletrolítico relacionado a volume de líquidos deficiente
37
evidenciado por vômitos. 10
Domínio: Saúde fisiológica (II)

Classe: Líquidos e Eletrólitos (G)
Título: Equilíbrio eletrolítico
Concentração de íons séricos necessários para manter o equilíbrio entre os
eletrólitos11
NIC: Controle Hidroeletrolítico
Regulação e prevenção de complicações decorrentes de níveis alterados de
líquidos ou eletrólitos. 12
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A análise de dados de quatro etapas diferentes de cuidados
(ambulatório, pré-operatório, intraoperatório e pós-operatório) de um mesmo
paciente proporciona uma melhor visualização da importância da enfermagem
com conhecimento cientifico para diagnosticar, definir objetivos e intervenções.
Uma amostra da Sistematização da Assistência de Enfermagem sendo
realizada utilizando os livros NANDA, NOC E NIC como base para obter bons
resultados do paciente Sr. João.
Pode-se observar claramente a importância do conhecimento para evitar
riscos e complicações, pois o enfermeiro deve se preocupar em não causar
mais danos àquele paciente, assim oferecendo uma boa assistência no
intraoperatório atentando-se aos possíveis riscos evitando complicações no
pós-operatório, e o mesmo deve ser feito para que a alta do paciente seja feita
sem que haja complicações para que esse paciente não retorne
posteriormente, por exemplo.
38
BIBLIOGRAFIA
1-HORTA, W.A. set 1968. Conceito de enfermagem. Rev. Esc Enf. USP. 2 (2):
1-5. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/reeusp/v8n1/0080-6234-reeusp-8-
1-007.pdf
2- Ministério da Saúde. Pedra na vesícula (cálculo biliar). Biblioteca Virtual em
Saúde. Acesso em Maio/2021. Disponível em:
https://bvsms.saude.gov.br/dicas-em-saude/2910-pedra-na-vesicula-calculo-
biliar.
3- ALVES, Jefferson; FILHO, Sérgio Paiva Meira. Colelítiase. Guia de doenças
e sintomas. Disponível em : https://www.einstein.br/pages/doenca.aspx?
eid=249
4- BRITO, Cleison Wellington Amorim. Colelítiase: você sabe diagnosticar e
tratar?. PEB MED. Disponível em: https://pebmed.com.br/colelitiase-voce-sabe-
diagnosticar-e-tratar/
39
5- SIDDIQUI, Ali A. Colelítiase. Manual MSD. Junho/2018.Disponível em:
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-hep
%C3%A1ticos-e-biliares/dist%C3%BArbios-da-ves%C3%ADcula-biliar-e-
ductos-biliares/colelit%C3%ADase
6- SANTOS, José Sebastião; AJITH, Kumar Sankarankutty; WILSON, Salgado
Júnior; KEMP, Rafael; MÓDENA, José Luís Pimenta; JÚNIORr, Jorge Elias;
JÚNIOR, Orlando de Castro e Silva. Colecistectomia: Aspectos técnicos e
indicações para o tratamento da litíase biliar e das neoplasias. Medicina
(Ribeirão Preto)2008; 41 (4): 449-64. Disponível em:
https://www.revistas.usp.br/rmrp/article/view/287
7- BARRETO, Clara. Abodargem diagnóstica da colecistite aguda. PEB MED,
2017. Disponível em:
https://www.google.com/amp/s/pebmed.com.br/abordagem-diagnostica-da-
colecistite-aguda/amp/
8- URSOCOL. Responsável Juliana Paes de O. R. Zambol Laboratórios
Farmacêuticos LTDA. São Paulo- SP. Bula de remédio. Disponível em:
https://consultaremedios.com.br/ursacol/bula.amp
9- SALIM, Marcelo Talasso; CUTAIT, Raul. Complicações da cirurgia
videolaparoscópica no tratamento de doenças da vesícula e vias biliares.
ABCD Arq Bras Cir Dig. Vol.21 no.4 São Paulo Oct./ Dec. 2008. Disponível em:
https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-
67202008000400001#:~:text=As%20complica%C3%A7%C3%B5es%20mais
%20importantes%20que,as%20les%C3%B5es%20das%20vias%20biliares
10-Diagnósticos de enfermagem da NANDA-I: definições e classificação 2018-
2020 [recurso eletrônico] / [NANDA International]; tradução: Regina Machado
Garcez; revisão técnica: Alba Lucia Bottura Leite de Barros... [et al.]. – 11. ed. –
Porto Alegre: Artmed.
11- Classificação dos resultados de enfermagem : mensuração dos resultados
em saúde / Sue Moorhead ... [et al.] ; [organização Alba Lucia Bottura Leite de
Barros] ; [tradução Alcir Fernandes, Carla Pecegueiro do Amaral, Eliseann
Nopper]. - 5. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2016.
12-Classificação das intervenções em enfermagem (NIC) / Gloria M. Bulechek
…[et. al.];[tradução de Denise Costa Rodrigues]. - 6. ed. - Rio de Janeiro:
Elsevier, 2016.
40
41

Caso Clinico

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Caso Clinico

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

UNIVERSIDADE PAULISTA – UNIP

TRABALHO PARA REPOSIÇÃO DAS AULAS PRÁTICAS

Trabalho da disciplina de Práticas

Domínio – Saúde Fisiológica (II)

Risco de síndrome do desequilibro metabólico relacionado ao risco de

Domínio: Saúde Percebida (V)

Domínio: Conhecimento e Comportamento em Saúde (IV)

NOC: Domínio: Saúde Fisiológica (II)

Domínio: Conhecimento e Comportamento em Saúde (IV)

Risco de reação alérgica relacionado à exposição a alérgeno evidenciado

Domínio: Saúde Funcional (I)

Domínio: Conhecimento e Comportamento em Saúde (IV)

Domínio: Saúde funcional (I)

Domínio: Conhecimento e Comportamento em Saúde (IV)

4.2. Pré- operatório

Domínio: Saúde Fisiológica (II)

Constipação relacionado a incapacidade de defecar evidenciado por fezes

Observar data da última evacuação; Monitorar os movimentos intestinais,

Insônia relacionada a dificuldades de manter o sono relacionado a

Determinar o padrão de sono/atividade do paciente; Fazer uma aproximação

Utilizar abordagem calma e tranquilizadora; Declarar claramente as

Utilizar abordagem calma e tranquilizadora; Declarar claramente as

Utilizar abordagem calma e tranquilizadora; Declarar claramente as

Observar tendências e amplas oscilações na pressão arterial. 12

Utilizar abordagem calma e tranquilizadora; Declarar claramente as

Domínio: Conhecimento e Comportamento em Saúde (IV)

Domínio: Saúde Funcional (I)

Domínio: Saúde Funcional (I)

Domínio: Saúde Fisiológica (II)

Domínio: Conhecimento e Comportamento em Saúde (IV)

Domínio – Saúde Fisiológica (II)

Risco de síndrome do desequilíbrio metabólico relacionado ao risco de

Domínio: Conhecimento e Comportamento em Saúde (IV)

Domínio: Saúde fisiológica (II)

Você também pode gostar