Aluna: Patrícia de Oliveira Assis

Professor: José Carlos

Turma: 46

Trabalho de final: A relação da

leucemia com lesão renal
Conceito

O espectro das doenças renais em pacientes cancerosos é bastante

amplo. A disfunção renal pode resultar do próprio câncer ou de seu
tratamento. A apresentação nessa população varia bastante e pode se
manifestar como lesão renal aguda (LRA) ou como doença renal crônica
(DRC). Além disso, outras manifestações de doença renal incluem
proteinúria, hipertensão e distúrbios eletrolíticos.A incidência de câncer
é maior em receptores de transplante renal em comparação com a
população em geral, entretanto, o maior risco não é igualmente
distribuído em todos os tipos de cânceres. Em face do aumento da
longevidade de pacientes transplantados renais, certos cânceres, tais
como leucemias agudas, são cada vez mais prevalentes. Leucemia
mielóide aguda (LMA) normalmente se apresenta com citopenias e
infecções, quadro comum após o transplante renal. Portanto, o
diagnóstico da LMA pode ser inicialmente negligenciado nestes
pacientes, este trabalho se trata da relação entre leucemia e lesão
renal.

1
A leucemia é uma doença maligna dos glóbulos brancos,
geralmente, de origem desconhecida. Tem como principal característica
o acúmulo de células doentes na medula óssea, que substituem as
células sanguíneas normais.
A medula óssea é o local de fabricação das células sanguíneas e ocupa
a cavidade dos ossos, sendo popularmente conhecida por tutano. Nela
são encontradas as células que dão origem aos glóbulos brancos
(leucócitos), os glóbulos vermelhos (hemácias ou eritrócitos) e às
plaquetas.
1
https://www.inca.gov.br/tipos-de-cancer/leucemia
Na leucemia, uma célula sanguínea que ainda não atingiu a maturidade
sofre uma mutação genética que a transforma em uma célula
cancerosa. Essa célula anormal não funciona de forma adequada,
multiplica-se mais rápido e morre menos do que as células normais.
Dessa forma, as células sanguíneas saudáveis da medula óssea vão
sendo substituídas por células anormais cancerosas.
Existem mais de 12 tipos de leucemia, sendo que os quatro primários
são leucemia mieloide aguda (LMA), leucemia mieloide crônica (LMC),
leucemia linfocítica aguda (LLA) e leucemia linfocítica crônica (CLL).
2
Estimativas de novos
casos: 10.810, sendo 5.920 homens e 4.890
mulheres (2020 - INCA).
Número de mortes: 7.370, sendo 4.014
homens e 3.356 mulheres (2019 - Atlas de
Mortalidade por Câncer - SIM

Lesão renal
3
Insuficiência renal é a condição na qual os rins perdem a capacidade de
efetuar suas funções básicas. A insuficiência renal pode ser aguda
(IRA), quando ocorre súbita e rápida perda da função renal, ou crônica
(IRC), quando esta perda é lenta, progressiva e irreversível.

Além de eliminar resíduos e líquidos do organismo, os rins executam

outras funções importantes:

– regulam a água do organismo e outros elementos químicos do sangue

como o sódio, o potássio, o fósforo e o cálcio;

2
https://www.inca.gov.br/tipos-de-cancer/leucemia
3
https://bvsms.saude.gov.br/insuficiencia-renal-aguda/
– eliminam medicamentos e toxinas introduzidos no organismo;

– liberam hormônios no sangue.

Esses hormônios:

– regulam a pressão sangüínea;

– fabricam células vermelhas do sangue;

– fortalecem os ossos.

Insuficiência renal aguda: ocorre quando há alguma lesão nos rins

provocando rápida queda nas suas funções.

Avaliação de Pacientes com Lesão Renal Aguda

A LRA se caracteriza por um declínio abrupto na função renal. A

classificação etiológica tradicional (pré-renal, renal e pós-renal) é um
ponto de partida muito útil na avaliação de pacientes com a doença.
Existem diversas causas de LRA, e pode-se dizer que ela ocorre em
qualquer tipo de paciente.

Lesões Pré-Renais

As causas pré-renais são comuns, assim como ocorre em

qualquer paciente com LRA. Na realidade, os pacientes cancerosos são
suscetíveis à LRA pré-renal em decorrência de diversos fatores, como,
por exemplo, infecções graves, uso de medicamentos anti-inflamatórios
não esteroides (Aines) e hipovolemia (causada por vômito ou diarreia
em ambientes de tratamento de câncer).
O gerenciamento geral de LRA envolve os
seguintes passos:
1. Obter o diagnóstico com embasamento
no histórico, no exame e nos testes básicos (por
exemplo, análise da urina, baixa excreção fracionada de
sódio).
 2. Sempre que for possível, excluir as
causas intrarrenais e pós-renais.
3. Tratar a causa subjacente e recuperar a
pressão arterial até um nível adequado e o estado
volumétrico.
O Quadro apresenta as características de doença renal que se
apresentam em pacientes cancerosos.

CARACTERÍSTICAS DE DOENÇA RENAL QUE SE

APRESENTAM EM PACIENTES CANCEROSOS

Síndrome Definição

LRA Declínio rápido na função renal.

Definida como TFG <60mL/min/1,73m2 por

DRC
um período de =3 meses.

Aumento na excreção urinária de proteínas

(avaliado por fitas de teste coleta de 24
Proteinúria
horas ou proporção pontual entre proteína e
creatinina).

Quantidade de eritrócitos na urina (avaliada

Hematúria
por fitas de teste ou microscopia).

Definida como proteinúria (>3,5g em 24h),

SN
hipoalbuminemia e edema.

Os distúrbios eletrolíticos comuns incluem

Distúrbios
hiponatremia, hipomagnesemia e
eletrolíticos
hipercalcemia.

4
DRC: doença renal crônica; LRA: lesão renal aguda; SN: síndrome nefrótica; TGF: taxa de
filtração glomerular.
https://www.medicina.com.br/conteudos/acp-medicine/7317/doenca_renal_em_pacientes_c
ancerosos.htm
 Exacerbação de hipertensão pré-existente
Hipertensão
ou apresentação de nova hipertensão.

Diagnóstico de lesão renal aguda

● Exames de sangue e urina

● Exames de diagnóstico por imagem
O médico avalia se a pessoa tem uma lesão renal aguda e, muito
importante, sua causa.

Exame físico

As descobertas do exame físico podem ajudar os médicos a identificar

a causa da lesão renal aguda. Por exemplo, rins aumentados ou
sensíveis podem indicar obstrução do trato urinário causando
hidronefrose.5

Exames de sangue
Os exames de sangue que determinam os níveis de creatinina e
nitrogênio da ureia no sangue são úteis para confirmar o diagnóstico.
Um aumento progressivo diário da creatinina indica lesão renal aguda.
O nível de creatinina também é o melhor indicador do grau ou
gravidade da diminuição da função renal. Quanto maior o nível, mais
grave é a diminuição da função renal.
Outros exames de sangue detectam desequilíbrios metabólicos que
ocorrem se o declínio da função renal for grave, como aumento na
acidez do sangue (acidose , que significa um nível baixo de
bicarbonato), alto nível de potássio (hipercalemia ), baixo nível de sódio
(hiponatremia ) e alto nível de fósforo (hiperfosfatemia ).
5

https://www.msdmanuals.com/pt/casa/dist%C3%BArbios-renais-e-urin%C3%A1rios/insufici%C3%AA
ncia-renal/les%C3%A3o-renal-aguda-lra
Exames de urina
Exames de urina, como urinálise e medição de certos eletrólitos
(sódio, potássio, cálcio, fosfato), podem permitir que os médicos
determinem se a causa da lesão renal é um fluxo de sangue insuficiente
para os rins, lesão renal ou obstrução urinária.

Diagnóstico por imagem

Imagem dos rins usando ultrassonografia ou tomografia
computadorizada (TC) é útil, algumas vezes, para identificar
hidronefrose ou bexiga aumentada. A imagem também pode revelar o
tamanho dos rins.
Radiografias das artérias ou veias que levam dos rins e para os
rins (angiografia ) podem ser feitas se houver suspeita de que uma
obstrução dos vasos sanguíneos seja a causa. Entretanto, a angiografia
é feita somente quando outros exames não fornecem informações
suficientes, porque a angiografia utiliza um contraste intravenoso que
contém iodo, o que aumenta o risco de danificar o rim ainda mais.

A angiografia por ressonância magnética (ARM) pode fornecer

informações semelhantes às fornecidas pela angiografia. Entretanto,
tradicionalmente a ARM tem usado gadolínio, uma substância que
raramente causa distúrbios em pessoas com função renal severamente
reduzida, desencadeando a produção de tecido cicatricial no corpo
(dermatopatia fibrose nefrogênica). Assim, atualmente o uso de ARM é
mais restrito e é realizado com muito cuidado. Se outros exames não
revelaram a causa da lesão renal, pode ser necessário fazer uma
biópsia para determinar o diagnóstico e o prognóstico.

prognóstico de lesão renal aguda

A lesão renal aguda e suas complicações imediatas, como a

retenção de líquidos, níveis elevados de ácido e de potássio no sangue
e maior quantidade de nitrogênio da ureia no sangue, costumam ser
tratadas com sucesso. Normalmente o prognóstico é favorável para
essas pessoas cuja lesão renal aguda se deve à diminuição do fluxo
sanguíneo causada pela diminuição dos fluidos corporais devido a
hemorragia, vômitos ou diarreia – quadros clínicos que são reversíveis
com tratamento. O prognóstico é pior para pessoas apresentando
falência em outros órgãos (como o coração, pulmões ou fígado) ao
mesmo tempo. O tempo durante o qual a pessoa precisará ser tratada
com diálise (por exemplo, desde alguns dias até toda a vida) depende
da saúde geral e renal da pessoa antes do surgimento de lesão renal
aguda.

Tratamento lesão renal aguda

● Tratar quaisquer causas tratáveis

● Restringir ou ajustar doses de medicamentos eliminados pelos
rins
● Algumas vezes, diálise

Algumas complicações da lesão renal aguda são sérias e podem,

até mesmo, ameaçar a vida. As pessoas podem precisar ser tratadas
em uma unidade de cuidados intensivos (também chamada unidade de
tratamento intensivo ou UTI).

Qualquer causa curável da lesão renal aguda é tratada o mais

rapidamente possível. Por exemplo, se a causa for a obstrução, pode
ser necessária a colocação de um cateter (um tubo colocado na bexiga),
endoscopia ou cirurgia para aliviar a obstrução.

Frequentemente, os rins podem se curar sozinhos, especialmente se a

lesão renal tiver existido por apenas poucos dias e se não houver
problemas complicadores, como infecção. Durante este período,
medidas são tomadas para evitar que a diminuição da função renal
possa causar problemas sérios. Tais medidas podem incluir o seguinte:

● Restrição no uso de certos medicamentos que podem ser

prejudiciais aos rins
● Restrição de líquidos, sódio, fósforo e potássio na dieta
 ● Ao manter uma boa alimentação
● Tomar medicamentos se os níveis sanguíneos de potássio ou
fosfato estiveram altos demais
● Realizar diálise

Medidas nutricionais

O consumo de sal (sódio) e potássio normalmente é restrito. A

ingestão de líquidos é restrita para recolocar a quantidade perdida pelo
corpo, a menos que o líquido seja necessário porque há pouco sangue
fluindo para os rins. O peso é medido todos os dias porque a alteração
do peso é um bom indicador se há água demais ou de menos no corpo.

Uma dieta saudável é fornecida para as pessoas cujos quadros

clínicos permitam que se alimentem. Quantidades moderadas de
proteína são aceitáveis, basicamente 0,8 a 1 grama por quilograma de
peso corporal (0,4 a 0,5 grama por libra) por dia. A restrição ao
consumo de alimentos ricos em fósforo, como os produtos lácteos, o
fígado, os legumes, as nozes e a maioria dos refrigerantes, diminui a
concentração de fosfato no sangue.

Medicamentos

Medicamentos redutores de potássio são, às vezes, administrados

por via oral ou retal, para tratar níveis elevados de potássio no sangue.
Medicamentos redutores de fósforo (também chamados aglutinantes de
fósforo) podem ser administrados por vía oral com as refeições para
evitar ou tratar um nível elevado de fósforo no sangue

Diálise
A lesão renal aguda pode ser prolongada, necessitando a remoção
de resíduos e excesso de água. A remoção de resíduo pode ser
realizada por meio de diálise, normalmente hemodiálise . Se houver
previsão de perda da função renal por tempo prolongado ou que
alterações na dieta e terapia medicamentosa serão ineficazes, a diálise
é iniciada. A diálise ajuda a controlar as complicações da lesão renal
aguda. A diálise pode ser necessária apenas temporariamente, até que
os rins recuperem sua função, geralmente no prazo de vários dias a
várias semanas, às vezes até depois da alta hospitalar. Se os rins não
se recuperam, a diálise (hemodiálise ou diálise peritoneal ) é mantida
indefinidamente ou busca-se fazer um transplante renal .

Tratamento de lesão renal aguda causada por obstrução

Nas pessoas em processo de recuperação de uma lesão renal aguda
causada por obstrução, os líquidos não estão restritos. Durante esse
tempo, os rins não podem reabsorver sódio e água normalmente e,
durante algum tempo depois da obstrução ser aliviada, é produzida uma
grande quantidade de urina. Essas pessoas podem necessitar da
reposição de líquidos e eletrólitos, como sódio, potássio e magnésio
durante a recuperação.

ALGUMAS RELACIONADOS A LEUCEMIA

Causas Glomerulares
Doença renal paraneoplásica. A nefrite glomerular paraneoplásica é
uma complicação rara de malignidades, provavelmente causada por
fatores oriundos da secreção de células tumorais ao invés da invasão
direta nos rins.6 O diagnóstico deve ser considerado nas situações em
que a doença glomerular e o processo da malignidade estiverem
temporariamente relacionados ou se a lesão glomerular desaparecer
com o tratamento do câncer. É extremamente importante identificar os
pacientes com diagnóstico recente de glomerulonefrite que possam ter
um neoplasma subjacente. A exposição desses indivíduos a terapias
imunossupressoras poderia ser potencialmente danosa.
Qualquer subtipo de doença glomerular histológica tem grande
potencial para ser uma glomerulonefrite paraneoplásica. A
glomerulonefrite membranosa (GNM) é a condição descrita com mais
frequência, embora haja alguma discordância sobre essa associação.
De um modo geral, esse tipo de doença ocorre em associação com
cânceres em órgãos sólidos (sobretudo câncer no pulmão).
Em pacientes diagnosticados com GNM, é necessário fazer
rastreamento específico de câncer (determinado por gênero, idade e

6
Ronco PM. Paraneoplastic glomerulopathies: new insights into an old entity. Kidney Int
1999;56:355–77.
fatores de risco pertinentes). Os pacientes com idade acima de 65 anos
com histórico de tabagismo de cerca de 20 maços de cigarro por ano
correm um grande risco de GNM paraneoplásica, em vez de GNM
idiopática.7
Alterações mínimas na doença poderão ocorrer, como algum
fenômeno paraneoplásico, embora esse tipo de ocorrência seja raro. Há
relatos de associação com a doença de Hodgkin, assim como com
timomas, leucemias, linfomas não-Hodgkin e determinadas
malignidades em órgãos sólidos. O início da doença paraneoplásica
com alterações mínimas costuma preceder o diagnóstico de câncer. A
crise nefrótica pode ser resistente aos esteróides, embora, em geral,
responda ao tratamento bem-sucedido da malignidade subjacente.
A glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP)
paraneoplásica costuma estar associada a alguma malignidade
hematológica (por exemplo, linfoma não-Hodgkin, leucemia linfocítica
crônica).8 Em todos os casos de GNMP, a exclusão de gamopatia
monoclonal subjacente é fundamental.
Observou-se que a taxa de malignidade é mais elevada em
pacientes com anticorpo positivo para citoplasma de neutrófilo (Anca),
vasculitis e púrpura de Henoch-Schönlein; portanto, a presença de
malignidade subjacente é uma hipótese a ser considerada em adultos
diagnosticados com qualquer uma dessas condições.

Patogênese

A patogênese exata da glomerulonefrite paraneoplásica não é

conhecida. A maior parte das hipóteses atuais tem como foco o papel
dos complexos tumorais imunes contendo antígenos na ativação de
respostas inflamatórias no interior do glomérulo. Postula-se que a
disfunção dos linfócitos T e as respostas imunes alteradas também
contribuam para esse processo.
7
Lefaucheur C, Stengel B, Nochy D, et al, GN-PROGRESS Study Group. Membranous
nephropathy and cancer: epidemiologic evidence and determinants of high-risk cancer
association. Kidney Int 2006;70:1510.
https://www.medicinanet.com.br/conteudos/acp-medicine/7317/doenca_renal_em_pacientes
_cancerosos.htm
8
Moulin B, Ronco PM, Mougenot B, et al. Glomerulonephritis in chronic lymphocytic
leukemia and related B-cell lymphomas. Kidney Int 1992;42:127–35.
Gerenciamento

A glomerulonefrite paraneoplásica é uma condição rara que poderá

complicar as malignidades em órgãos sólidos ou hematológicos.
Trata-se de um diagnóstico importante a ser considerado em pacientes
com alguma malignidade que se apresenta com características de
doença glomerular. Da mesma forma, é também relevante considerar a
possibilidade da presença de alguma malignidade subjacente em
pacientes com diagnóstico recente de glomerulonefrite. Em todos os
casos, o tratamento da glomerulonefrite deverá ser direcionado para o
neoplasma subjacente.
A aplicação de abordagens multidisciplinares é essencial,
utilizando-se dados dos serviços de oncologia ou hematologia. O
controle da pressão arterial é imprescindível. A administração de
medicamentos como diuréticos e inibidores do sistema
renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) é uma das opções,
excetuando-se os casos em que os pacientes correm o risco de
depleção volumétrica. A vigilância desses pacientes deve incluir
monitoramento da função renal, da proteinúria e da pressão arterial. A
recorrência de lesões glomerulares pode ser um prenúncio de recidiva
de câncer.
Pamidronato. Doses intravenosas elevadas de pamidronato
foram associadas a casos de glomerulopatia colapsante, que costuma
melhorar após a interrupção no uso do agente.9

Síndrome da lise tumoral

A síndrome da lise tumoral (SLT) é uma síndrome metabólica
que pode complicar o tratamento de câncer, embora possa ocorrer de
novo em ambientes de renovação celular rápida. De um modo geral, a
SLT está mais frequentemente associada a linfomas e leucemias e pode
complicar qualquer tipo de malignidade com proliferação rápida,
sobretudo aquelas altamente sensíveis à quimioterapia.

9
Markowitz GS, Appel GB, Fine PL, et al. Collapsing focal segmental glomerulosclerosis
following treatment with high-dose pamidronate. J Am Soc Nephrol 2001;12:1164–72.
 Tipicamente, o início da doença ocorre dentro de 24 a 72 horas
após o início do tratamento do câncer. A SLT se caracteriza pela
presença de condições como hipercaliemia, hiperfosfatemia,
hiperuricemia, hipocalcemia e LRA. De um modo geral, os níveis da
lactato desidrogenase (LDH) são elevados.

Patogênese.
As anormalidades metabólicas que ocorrem nos casos de SLT
resultam da morte celular com liberação de conteúdos intracelulares. A
patogênese de danos renais é dupla. Os cristais de ácido úrico são
depositados no interior dos túbulos renais produzindo toxicidade tubular
direta e obstrução intratubular. A deposição intersticial de cálcio-fosfato,
que poderá ser exacerbada pela alcalinização da urina, também
prejudica a função renal.10

Gerenciamento.

A adoção de medidas apropriadas previne a incidência de SLT.

Algumas dessas medidas são:
Identificar os indivíduos com alto
risco de desenvolver SLT (por exemplo, pacientes com
problemas pré-existentes ou hipovolemia ou uma carga
tumoral elevada com renovação celular rápida).
Assegurar um débito urinário de
alto volume com hidratação vigorosa à base de solução
salina normal. Conforme já mencionado, as infusões de
bicarbonato de sódio podem agravar a deposição de
cálcio-fosfato e, portanto, recomenda-se evitar esse tipo
de procedimento. A administração intravenosa de
solução salina normal a uma velocidade superior a
200mL/h deve ser iniciada antes de começar o
tratamento do câncer.
10
Haas M, Ohler L, Watzke H, et al. The spectrum of acute renal failure in tumour lysis
syndrome. Nephrol Dial Transplant 1999;14:776–9.
 Iniciar a administração de
alopurinol ou de rasburicase (uricase recombinante)
antes de começar a quimioterapia para tratar ou prevenir
a ocorrência de hiperuricemia. O alopurinol é a opção
mais acessível em termos de custo.
A SLT é uma emergência oncológica. Os casos estabelecidos
devem ser reconhecidos e tratados com a máxima urgência possível. O
tratamento envolve alto volume intravenoso de solução salina normal e,
eventualmente, a administração de rasburicase. Os distúrbios
metabólicos como hipercalcemia devem ser monitorados de perto e
tratados de forma apropriada. Provavelmente os casos avançados ou
graves necessitem de altas doses de TRR.

Prognóstico
Embora a SLT seja uma complicação potencialmente fatal, há
uma grande expectativa de recuperação da função renal por meio da
correção das anormalidades metabólicas.
Metotrexato
A administração intravenosa de doses elevadas de metotrexato
(MTX), seguida de salvamento com ácido folínico, é usada para tratar
determinados tipos de leucemia, linfomas e cânceres em órgãos sólidos.
Embora, em doses baixas, o uso desse agente não seja uma ameaça
para os rins, ele pode ser nefrotóxico nas doses elevadas usadas no
tratamento de pacientes cancerosos. Estima-se que a incidência de
nefrotoxicidade por MTX seja de 2%.11

Patogênese

As lesões renais são resultado da cristalização do MTX e de seus

metabólitos no interior do lúmen tubular e da toxicidade tubular direta.23
A precipitação do medicamento é exacerbada por níveis mais baixos de
pH urinário. O declínio resultante na TFG reduz a eliminação do MTX (a
excreção é predominantemente renal) e, portanto, há um risco mais

Widemann BC, Balis FM, Kempf-Bielack B, et al. High-dose methotrexate-induced

11

nephrotoxicity in patients with osteosarcoma. Cancer 2004;100:2222–32.

elevado de outros efeitos tóxicos sérios, tais como mielossupressão e
hepatite.

Apresentação

Normalmente, elevações agudas nos níveis de creatinina durante

ou logo após as infusões de MTX são os primeiros marcadores de
nefrotoxicidade por MTX. Níveis elevados do medicamento 72 horas
após a infusão podem aumentar o risco de nefrotoxicidade.22 Os
pacientes com problemas renais pré-existentes ou hipovolemia correm
maior risco de nefrotoxicidade induzida por MTX.

Gerenciamento

Recomenda-se o regime de hidratação com bicarbonato para

prevenção de nefrotoxicidade por MTX, tendo em vista que a
alcalinização urinária reduz a precipitação do MTX no interior dos
túbulos renais. Essa solução deve ser iniciada antes da terapia com
MTX e continuada por 24 a 48 horas após a infusão com o objetivo de
atingir um pH urinário acima de 7,0.
Os casos identificados devem ser tratados com a alcalinização
urinária em andamento e com administração adicional de ácido fólico. A
glucuronidase (um agente de salvamento que faz a clivagem do MTX
em metabólitos não tóxicos) é usada nos casos mais graves. Embora o
MTX não seja imediatamente dialisável, com possibilidade de ocorrer
efeito de rebote após a cessação da diálise,12 costuma-se prescrever
esse procedimento nos casos graves identificados de LRA induzida pelo
MTX.

A SLT é ilustrada na Figura 1.

Relling MV, Stapleton FB, Ochs J, et al. Removal of methotrexate, leucovorin, and their
12

metabolites by combined hemodialysis and hemoperfusion. Cancer 1988;62:884–8.

Infiltração Tumoral

Sempre há suspeitas desse tipo de diagnóstico nos casos em

que há crescimento bilateral dos rins no contexto de LRA.13 Ela poderá
ocorrer com muitos tipos de câncer em órgãos sólidos e com câncer
hematológico, embora seja mais frequente em associação com linfomas
e leucemia. Em casos de linfoma, a infiltração maligna nos rins foi
detectada em mais de um terço dos espécimes de autópsia.

Apresentação
Os pacientes raramente se apresentam com sintomas diretamente
atribuíveis à infiltração tumoral nos rins. Na maior parte dos casos, o
diagnóstico é feito durante a investigação de danos renais com
13
Obrador GT, Price B, O’Meara Y, Salant DJ. Acute renal failure due to lymphomatous
infiltration of the kidneys. J Am Soc Nephrol 1997;8:1348–54.
diagnóstico recente, durante o estagiamento de uma malignidade
conhecida, ou após a descoberta incidental de crescimento bilateral dos
rins.

Investigação

Raramente ocorrem problemas renais, a menos que a infiltração

tumoral seja muito grave. Normalmente, a urinálise é branda. O
diagnóstico exige estudos de imagens dos rins (em geral, por USG ou
tomografia computadorizada [TC]). Eventualmente, é preciso fazer
biópsia dos rins. Entretanto, em pacientes com linfoma conhecido, é
razoável presumir que o crescimento bilateral dos rins tenha sido
causado por infiltração tumoral.

Gerenciamento

O tratamento deve ser direcionado para a malignidade subjacente. A

normalização do tamanho dos rins e da função renal após o tratamento
bem-sucedido do câncer produz novas evidências para o diagnóstico,
sobretudo nos casos em que tenha sido omitida a biópsia renal. A
cirurgia (com preservação de néfrons, caso seja possível) poderá ser
indicada nos casos de determinados tipos de cânceres renais primários
(por exemplo, carcinoma de células renais). Esse procedimento tem
algum impacto sobre o prognóstico renal para determinados pacientes.

Prognóstico. De um modo geral, o prognóstico depende da

malignidade que causou a infiltração. O sucesso no tratamento do tumor
deve, pelo menos parcialmente, recuperar a função renal.
Inevitavelmente, os pacientes com DRC que exijam nefrectomia
mantêm um declínio na função renal após a cirurgia. Os médicos devem
levar em consideração esse tipo de complicação e a possibilidade de
TRR.
Obviamente, esse fato é particularmente importante nos casos
em que os pacientes precisarem se submeter a nefrectomias bilaterais.
Os pacientes poderão ser candidatos a transplante de rim nas situações
em que o gerenciamento cirúrgico da malignidade for curativo.
Lesão Renal Aguda

Até 50% dos pacientes que fazem TCTH desenvolvem algum

grau de LRA após o procedimento. Essa complicação está associada ao
aumento no risco de morbidade e mortalidade. Em especial, os
pacientes que precisam fazer diálise têm prognósticos muito ruins, com
risco estimado de mortalidade de, aproximadamente, 80%.14
De um modo geral, a etiologia de LRA é multifatorial e depende
do regime de condicionamento. Em decorrência do risco mais elevado
de complicações sépticas graves e de toxicidades em outros órgãos
(principalmente, toxicidade hepática, com potencial para desenvolver
SHR), o TCTH mieloablativo alogênico carrega um risco mais elevado
de LRA. Além disso, esses pacientes precisam fazer imunossupressão
com um inibidor imunossupressor da calcineurina por,
aproximadamente, 100 dias após o transplante.
A causa predominante de LRA depende do tempo decorrido após
o transplante. A SLT e a toxicidade por infusão medular podem produzir
LRA imediatamente após o TCTH; entretanto, ambos os casos são
muito raros. Durante as primeiras semanas após o TCTH mieloablativo,
o regime de condicionamento torna os pacientes vulneráveis para
incidência de sepse, toxicidade em órgãos e pancitopenia. Por
conseguinte, nesse período de tempo, os pacientes podem desenvolver
LRA por inúmeras razões.
Os insultos pré-renais incluem hipovolemia (causada pelas
perdas gastrintestinais), toxicidade por CNI e SHR. Choque séptico ou
toxinas (por exemplo, gentamicina, contraste iodado e anfotericina)
podem precipitar NTA. A uropatia obstrutiva é uma condição rara.

Síndrome obstrutiva sinusoidal hepática. A síndrome obstrutiva

sinusoidal hepática (SOSH), também conhecida por doença
veno-oclusiva, é uma das causas mais importantes de LRA depois de
TCTH mieloablativo. Essa síndrome se caracteriza por testes elevados
da função hepática acoplados com características clínicas tais como
icterícia, sobrecarga hídrica (com aumento rápido de peso), dor no
quadrante superior direito e hepatomegalia sensível.

14
Morgan M, Dodds A, Atkinson K, et al. The toxicity of busulphan and cyclophosphamide
as the preparative regimen for bone marrow transplantation. Br J Haematol 1991;77:529–34.
 O diagnóstico é basicamente clínico, embora, em alguns casos,
seja necessário fazer biópsia do fígado. As condições que se
apresentam de uma forma semelhante incluem doença hepática aguda
do enxerto versus hospedeiro, sepse, hepatite viral e lesão hepática
induzida por medicamentos ou por nutrição parenteral.
De um modo geral, a SOSH ocorre dentro do período de 1 mês
após o TCTH, e os fatores de risco incluem gênero feminino, TCTH
alogênico, idade avançada, doença hepática pré-existente, doses
elevadas de radiação no corpo inteiro e uso de regimes condicionadores
contendo ciclofosfamida e bussulfano.15 A patogênese da SOSH tem
natureza predominantemente vascular.
O insulto deflagrador é uma lesão no endotélio venoso hepático,
resultando em trombose e oclusão venosa. A síndrome renal se
assemelha à SHR. A avidez por sódio e a sobrecarga hídrica são
características típicas da doença. O tratamento é basicamente de
suporte, sendo que, na maioria das vezes, a solução dos casos leves é
espontânea.
O tratamento dos casos graves com defibrotide, um
polinucleotídeo com efeitos antitrombóticos e anti-isquêmicos,
apresentou resultados promissores. Os casos graves de SOSH, com
falência de múltiplos órgãos, estão associados a taxas elevadas de
mortalidade.16

Terapia de reposição renal depois de transplante de

células-tronco hematopoiéticas. O prognóstico de pacientes que
precisam fazer TRR depois de TCTH é bastante ruim. Embora os dados
existentes não sejam suficientes para comparar a terapia de reposição
renal contínua (TRRC) e hemodiálise intermitente, eles possibilitam
avaliar a vantagem de menos variações na pressão intracraniana (uma
grande preocupação nos casos de SOSH) e remoção mais fácil de
grandes quantidades de líquidos. A decisão deverá ser tomada em cada
caso.
O Quadro abaixo mostra as indicações para o TCTH.
15
Carreras E, Bertz H, Arcese W, et al. Incidence and outcome of hepatic veno-occlusive
disease after blood or marrow transplantation: a prospective cohort study of the European
Group for Blood and Marrow Transplantation. European Group for Blood and Marrow
Transplantation Chronic Leukemia Working Party. Blood 1998;92:3599–604.
16
Cohen EP, Pais P, Moulder JE. Chronic kidney disease after hematopoietic stem cell
transplantation. Semin Nephrol 2010;30:627–34. DOI: 10.1016/j.semnephrol.2010.09.010.
INDICAÇÕES PARA TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO
HEMATOPOIÉTICAS*

Leucemias
Malignidades hematológicas Linfomas
MM

Aplasia eritrocitária
pura
Anemia de Fanconi
Anemia aplásica
grave
Outras condições hematológicas
Hemoglobinúria
paroxística noturna
Mielodisplasia
Discrasias de células
plasmáticas

Imunodeficiência

Distúrbios hereditários no combinada grave

sistema imune Síndrome de
Wiskott-Aldrich

ß-talassemia maior
Hemoglobinopatias Síndrome da anemia
falciforme

Distúrbios metabólicos Adrenoleucodistrofia

hereditários Síndrome de Hurler

Outras malignidades Câncer no ovário

 Câncer testicular

*Esta lista não é completa.

Doença renal crônica depois de transplante de células-tronco

hematopoiéticas
Nos dias atuais, a DRC é reconhecida como uma complicação
comum de longo prazo produzida por TCTH. A taxa de incidência de
DRC de estágio 3 e estágios superiores atinge até 17% em pacientes
que sobrevivem até 100 dias após o transplante, embora as taxas
registradas variem consideravelmente devido às diferenças na definição
de DRC.17
Não é nenhuma surpresa o fato de que os sobreviventes de
TCTH tenham maior probabilidade de desenvolver doença renal em
estágio terminal em comparação com a população em geral. Há várias
causas potenciais de DRC e, em muitos pacientes, a etiologia é
multifatorial.

Lesão renal aguda depois de transplante de células-tronco

hematopoiéticas. A LRA é uma complicação comum na fase aguda do
TCTH. Os pacientes que sobrevivem ao TCTH, a despeito do
desenvolvimento de LRA, podem sustentar danos renais irreversíveis e,
como resultado, desenvolver DRC. Aparentemente, a LRA pós-TCTH
tem papel importante no desenvolvimento de DRC, ressaltando-se a
relevância dos passos para prevenir o desenvolvimento de LRA.

Radiação no corpo inteiro. Ainda há muita controvérsia sobre o

papel da radiação no corpo inteiro (RCI) no processo de
desenvolvimento de DRC. Acredita-se que a RCI produza danos
endoteliais intrarrenais, levando, portanto, à DRC. Observou-se, em
alguns estudos, que a proteção seletiva dos rins diminui a incidência de
DRC pós-TCTH. Os mecanismos possíveis de “nefropatia por radiação”
incluem ativação do sistema renina-angiotensina, fibrose e lesão
endotelial. Em modelos animais, constatou-se que o bloqueio do
17
Lawton CA, Cohen EP, Murray KJ, et al. Long-term results of selective renal shielding in
patients undergoing total body irradiation in preparation for bone marrow transplantation.
Bone Marrow Transplant 1997;20:1069–74.
sistema renina-angiotensina protege os rins contra fibrose induzida por
radiação.

Microangiografia renal trombótica. Essa é uma causa importante

de DRC em sobreviventes de TCTHs,18 embora haja uma grande
variação nas taxas de incidência registradas.
Patogênese. Acredita-se que o insulto deflagrador sejam danos
endoteliais causados pelo regime condicionador da quimioterapia, com
os consequentes danos na microvasculatura dos rins. A agregação de
plaquetas leva à formação de trombos no interior dos pequenos vasos
intrarrenais e à trombocitopenia. A ocorrência de anemia hemolítica
microangiopática é o resultado da fragmentação de eritrócitos na
medida em que tentam atravessar pequenos vasos sanguíneos
parcialmente ocluídos por trombos. O resultado é isquemia e disfunção
renal.
Gerenciamento de doença renal crônica pós-transplante de
células-tronco hematopoiéticas
Fatores como pressão arterial, níveis de creatinina e urinálise
devem ser monitorados em intervalos regulares em todos os pacientes
que tenham feito TCTH. A frequência das investigações laboratoriais
depende do grau dos danos renais e da presença ou ausência de
fatores de risco como DEVH crônica.
Ao avaliar sobreviventes de TCTH que tenham DRC, os médicos
devem dar atenção especial à indicação para o transplante e ao tipo de
transplante. É fundamental fazer uma revisão do regime condicionante
que foi utilizado e de quaisquer medicações nefrotóxicas prescritas após
o transplante (por exemplo, anfotericina, contraste intravenoso,
gentamicina). Os componentes importantes do exame clínico incluem
pressão arterial, avaliação do estado volumétrico e exame da pele para
verificar a presença de evidências de DEVH.
A USG renal é uma parte padrão do exame completo de qualquer
paciente com DRC e é particularmente relevante no contexto de
malignidades, em que a exclusão de obstrução no trato urinário é
essencial. Geralmente, não é necessário fazer biópsia nos rins nos

18
El-Seisi S, Gupta R, Clase CM, et al. Renal pathology at autopsy in patients who died after
hematopoietic stem cell transplantation. Biol Blood Marrow Transplant 2003;9:683–8.
casos de DRC depois do TCTH, excetuando-se os casos de síndrome
nefrótica.
No período imediato após o TCTH, é importante considerar
quaisquer estratégias com potencial para prevenir o desenvolvimento de
DRC. O controle da pressão arterial é crucial em pacientes com DRC
estabelecida. Em particular, os inibidores da ECA ou BRAs são
medicamentos importantes para retardar a progressão de fibrose
induzida por radiação e, por isso, em muitos centros são os agentes de
primeira linha para uso em pacientes com nefropatia causada pelo
TCTH.
A anemia pode ser desproporcionalmente grave nessa população
de pacientes. Normalmente, a anemia responde à eritropoietina, embora
talvez seja necessária a administração de altas doses na eventualidade
de ineficácia da eritropoiese. Com certeza, ocorre progressão para
doença renal em estágio terminal, e a sobrevida dos pacientes em
diálise não é animadora.19
O transplante de rim é uma opção para alguns pacientes. Os
sobreviventes de TCTH que recebem transplante de rim geralmente
precisam de doses de manutenção mais baixas de imunossupressão
por causa da possibilidade da disfunção medular subjacente e do risco
mais elevado de infecção.
Fangmann e colaboradores registraram o caso de um jovem que
havia recebido TCTH do próprio pai.20 Subsequentemente, o jovem
desenvolveu doença renal em estágio terminal e se submeteu a um
transplante de rim bem-sucedido, em que seu pai também foi o doador,
sem necessidade de fazer imunossupressão de manutenção. Embora
sejam muito raros, esses casos ressaltam o grande potencial de
sucesso nos transplantes renais em pacientes que sobreviveram ao
TCTH.

Conclusão

19
Daly AS, Xenocostas A, Lipton JH. Transplantation-associated thrombotic
microangiopathy: twenty-two years later. Bone Marrow Transplant 2002;30:709–15.
20
Fangmann J, Kathrin Al-Ali H, Sack U, et al. Kidney transplant from the same donor
without maintenance immunosuppression after previous hematopoietic stem cell transplant.
Am J Transplant 2011;11:156–62. DOI: 10.1111/j.1600-6143.2010.03352.x
 As doenças renais, agudas e crônicas, são complicações comuns
de malignidades e de seus tratamentos. A avaliação de cada paciente é
muito importante devido à grande variedade de causas potenciais. As
causas iatrogênicas de doença renal são ocorrências relativamente
frequentes em pacientes cancerosos, sendo que a obtenção de
históricos detalhados envolvendo o uso de medicamentos é essencial.
Embora a avaliação nessa população de pacientes seja
semelhante à dos pacientes de nefrologia geral, é imprescindível ter
conhecimentos mais especializados para avaliar determinados
pacientes, sobretudo indivíduos com MM ou aqueles que tenham se
submetido a TCTH transplante de células-tronco hematopoiéticas
. Levando-se em consideração que um número cada vez maior
de pacientes sobrevive ao tratamento de câncer, provavelmente
aumente o número de pacientes com danos renais residuais. O
gerenciamento da DRC nesses casos é uma parte importante dos
cuidados de longo prazo.

Bibliografia

1. https://www.inca.gov.br/tipos-de-cancer/leucemi
2. https://bvsms.saude.gov.br/insuficiencia-renal-aguda/
3. DRC: doença renal crônica; LRA: lesão renal aguda; SN:
síndrome nefrótica; TGF: taxa de filtração glomerular.
4. https://www.medicina.com.br/conteudos/acp-medicine/7317/doenc
a_renal_em_pacientes_cancerosos.htm
5. https://www.msdmanuals.com/pt/casa/dist%C3%BArbios-renais-e-
urin%C3%A1rios/insufici%C3%AAncia-renal/les%C3%A3o-renal-a
guda-lra
6. Ronco PM. Paraneoplastic glomerulopathies: new insights into an
old entity. Kidney Int 1999;56:355–77
7. Lefaucheur C, Stengel B, Nochy D, et al, GN-PROGRESS Study
Group. Membranous nephropathy and cancer: epidemiologic
evidence and determinants of high-risk cancer association. Kidney
Int 2006;70:1510.
8. https://www.medicinanet.com.br/conteudos/acp-medicine/7317/do
enca_renal_em_pacientes_cancerosos.htm
9. Moulin B, Ronco PM, Mougenot B, et al. Glomerulonephritis in
chronic lymphocytic leukemia and related B-cell lymphomas.
Kidney Int 1992;42:127–35.
10. Markowitz GS, Appel GB, Fine PL, et al. Collapsing focal
segmental glomerulosclerosis following treatment with high-dose
pamidronate. J Am Soc Nephrol 2001;12:1164–72.
11. Haas M, Ohler L, Watzke H, et al. The spectrum of acute renal
failure in tumour lysis syndrome. Nephrol Dial Transplant
1999;14:776–9.
12. Widemann BC, Balis FM, Kempf-Bielack B, et al. High-dose
methotrexate-induced nephrotoxicity in patients with
osteosarcoma. Cancer 2004;100:2222–32.
13. Obrador GT, Price B, O’Meara Y, Salant DJ. Acute renal failure
due to lymphomatous infiltration of the kidneys. J Am Soc Nephrol
1997;8:1348–54.
14. Obrador GT, Price B, O’Meara Y, Salant DJ. Acute renal failure
due to lymphomatous infiltration of the kidneys. J Am Soc Nephrol
1997;8:1348–54.
15. Morgan M, Dodds A, Atkinson K, et al. The toxicity of busulphan
and cyclophosphamide as the preparative regimen for bone
marrow transplantation. Br J Haematol 1991;77:529–34.
16. Carreras E, Bertz H, Arcese W, et al. Incidence and outcome of
hepatic veno-occlusive disease after blood or marrow
transplantation: a prospective cohort study of the European Group
for Blood and Marrow Transplantation. European Group for Blood
 and Marrow Transplantation Chronic Leukemia Working Party.
Blood 1998;92:3599–604.
17. Lawton CA, Cohen EP, Murray KJ, et al. Long-term results of
selective renal shielding in patients undergoing total body
irradiation in preparation for bone marrow transplantation. Bone
Marrow Transplant 1997;20:1069–74.
18. El-Seisi S, Gupta R, Clase CM, et al. Renal pathology at
autopsy in patients who died after hematopoietic stem cell
transplantation. Biol Blood Marrow Transplant 2003;9:683–8
19. Daly AS, Xenocostas A, Lipton JH. Transplantation-associated
thrombotic microangiopathy: twenty-two years later. Bone Marrow
Transplant 2002;30:709–15.
20. Fangmann J, Kathrin Al-Ali H, Sack U, et al. Kidney transplant
from the same donor without maintenance immunosuppression
after previous hematopoietic stem cell transplant. Am J Transplant
2011;11:156–62. DOI: 10.1111/j.1600-6143.2010.03352.x