Anamnese para Crianças

Data da entrevista: __/__/__

Psicólogo:____________________________________________
Responsável pela Criança: _____________________________

Dados da Identificação:
Nome do Paciente: ____________________________________
Data de Nascimento: ___/___/___ Idade: Sexo: Masc. ( ) Fem. ( )
Nome da Escola: ________________________________________________________
Série que está cursando: __________________________________________________
Endereço (residência): _________________________________ Nº: _____
Bairro: ____________________________ Cidade: _____________________________
Telefone: __________________________ Telefone Celular: _____________________

Dados Familiares:
Nome da Mãe: __________________________________________________________
Idade:_____________________ Data de Nascimento: ___/___/____
Escolaridade: _______________ Profissão: ___________________________________
Local de Trabalho: _____________________________
Telefone para contato: __________________________
E-mail: _______________________________________

Nome do Pai: __________________________________________________________

Idade: ___________________ Data de Nascimento: ___/___/____
Escolaridade: _________________ Profissão: ________________________________
Telefone para contato: _______________________
E-mail: _______________________________________________________________
Quem são os responsáveis pela criança?
Os pais vivem juntos? ( ) Sim ( ) Não
Os pais são:
( ) Casados
( ) Separados
( ) Separados com formação de uma nova Família

Concepção
A Gravidez foi planejada? Tudo foi programado e conversado? Sim ( ) Não ( )
Desejada? Sim ( ) Não ( )
Os pais são parentes? Sim ( ) Não ( )
Como você se sentiu quando soube da Gravidez?
______________________________________________________________________
Idade dos pais neste período: Mãe: ___________________ Pai: __________________
Durante a gestação ocorreram problemas ? Não ( ) Muito ( ) Pouco ( )

Desenvolvimento da Criança
Com que idade a criança:

Firmou a cabeça: ______________________________________________________

Começou a engatinhar: _________________________________________________

Sentou-se sozinho (a) : _________________________________________________

Andou : _____________________________________________________________

Começou a alimentar sozinho : ___________________________________________

Falou as primeiras palavras: _____________________________________________

Falou as primeiras frases: _______________________________________________

A criança apresenta dificuldades ao locomover-se, ao caminhar ou correr?

Sim ( ) Não ( )

Qual: _________________________

Apresenta alguma dificuldade na fala?

Sim ( ) Não ( )

Qual: _________________________
É desatento? Sim ( ) Não ( )

Especificar: ________________________

É agitado ? Sim ( ) Não ( )

Especificar: _______________________

Queixa ou Motivo
Descrevendo um pouco mais as preocupações/queixas

Há quanto tempo?

Preferência da Criança

O que mais gosta de comer:

Do que gosta de brincar?

Prefere brincar sozinha ou acompanhada?

Gosta de ouvir música ou cantar?

Gosta de desenhar?

Gosta de ouvir histórias?

Assiste programa de televisão ?

Quais: ___________________________

Dorme em seu próprio Quarto?

Dorme junto com os Pais?

Dorme no quarto com outros irmãos ?

Que horas costuma dormir a noite ?

E acordar?

Como é o sono da Criança?

( ) Tranquilo
( ) Agitado
( ) usa objetos para dormir / Quais: ___________________
( ) precisa ter iluminação
( ) tem insônia
( ) tem pesadelos
( ) apresenta excesso de sono
( ) tem período de sono normal

Demonstra medo de algo?

Citar:

Início da Escolarização

É a primeira vez que frequenta a escola? Sim ( ) Não ( )

Já frequentou outras escolas? Sim ( ) Não ( )

Como era seu relacionamento com professores ou colegas?

Observou-se alguma dificuldade de aprendizagem?

Sim ( ) Não ( )

Especificar:

Recebe apoio pedágogico em casa?

Sim ( ) Não ( )

De quem?

A criança foi avaliada por algum profissional?

Sim ( ) Não ( )

Qual?

A criança faz acompanhamento com algum profissional específico ( psicólogo,

psicopedagogo, etc) ?

Sim ( ) Não ( )

Qual ?

A criança já repetiu alguma série?

Sim ( ) Não ( )
Qual?

A criança necessita de apoio educacional especial?

Sim ( ) Não ( )

Com relação a Sociabilidade

Faz amigos com facilidade?

Sim ( ) Não ( )

A criança tem muitos amigos?

Sim ( ) Não ( )

Adapta-se com facilidade a mudanças de posição dentro da sala de aula (troca de

mesinha ou carteira) ?

Sim ( ) Não ( )

Faz uso da internet e de rede sociais ?

Sim ( ) Não ( )

Especificar:

Observações complementares ( encaminhamentos, médicos, laudos escolares etc.)

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Assinatura do responsável