Data Nosso Número Número do Contrato Agência / Código Valor Documento Vencimento

13/11/2020 16/00032485412 93168798/ 75639 109,00 01/12/2020

Produto ANS nº SINPA/SCPA Tipo Documento
79655 - DENTAL 200 NAC PF DOC R 326305 471207142 2ª VIA
Beneficiário: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL SA - CNPJ: 29.309.127/0132-38 - AV AV DOUTOR JOSE BONIFACIO COUTINHO NOGUEIRA, 150 TERREO - JARDIM MADALENA - CAMPINAS - CEP.: 13091611

Pagador Período Cobertura Valor Plano Aditivos Val. Aditivos CO-Part. Desc. CO-Part. Desconto Bonus Total
NATHAN PATRICIO DANIEL 03/12/2020 a 02/01/2021 54,50 0,00 0,00 0,00 0,00 54,50
JOHANN PATRICIO DANIEL 03/12/2020 a 02/01/2021 54,50 0,00 0,00 0,00 0,00 54,50

Prezado (a) Cliente,

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Cód. Aditivo Valor

AVISO

Autenticação Mecânica

237-2 23792.37312 60003.248543 12000.756309 1 84560000010900

Local de Pagamento Vencimento
PAGAVEL EM QUALQUER BANCO ATÉ O VENCIMENTO 01/12/2020
Beneficiário Agência / Código Beneficiário
AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL SA 2373/7563-9
Data Documento Número Documento Espécie Documento Aceite Data Processamento Nosso Número
13/11/2020 093168798 RECIBO N 13/11/2020 16/00032485412-6
Uso Banco Carteira Espécie Quantidade Valor Valor do Documento
016 R$ R$ 109,00

Instruções Cod. CIP Valor do Desconto Até Com. Permanência P/ (-) Desconto

Após 01/12/2020 cobrar multa de R$ 2,18 por atraso, mais juros de mora de R$ 0,03 por dia de atraso. (-) Outras Deduções
Não receber após 30/01/2021. Esta data não exime o cancelamento do contrato em caso de atrasos
superiores a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses. O contrato estará extinto (+) Mora / Multa
após 60 dias de atraso.O valor será cobrado e o devedor inscrito em cadastro negativo de crédito.

(+) Outros Acréscimos

Beneficiário:AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL SA

Endereço:AV AV DOUTOR JOSE BONIFACIO COUTINHO NOGUEIRA 150 JARDIM MADALENA CAMPINAS SP 13091611 (=) Valor Cobrado
CNPJ:29.309.127/0132-38

Pagador ANA MARIA PATRICIO DANIEL

2ª VIA

CPF/CNPJ: 030.662.898-85

Pagador Avalista: Código de Baixa

Autenticação Mecânica - FICHA DE COMPENSAÇÃO