TRAUMA TORÁCICO- AULA DE REVISÃO

- TORACOTOMIA: abertura do tórax

o De urgência: é a menos grave. Abre o tórax e da tempo de levar ao CC

-Principais indicações:

§ HEMOTÓRAX MACIÇO
- Quando sai de cara 1500 ml do tórax após drenagem)
- Se sair > ou = 200 a 300 ml em 2 a 4 horas
§ trauma penetrante + tamponamento cardíaco
§ destruição da caixa torácica
§ lesao de vasos nobres + instabilidade
§ lesao de via aérea principal
§ perfuração esofágica

o De emergência (de reanimação): é a mais grave, a abertura se da na própria

sala de trauma

- Sempre fará no paciente parado (PCR) pós trauma de tórax + sinais de vida (tem que
ter sinais vitais presentes- pupilas reagentes, movimentos, ECG com atividade)

- Objetivos/indicações:

§ Massagem cardíaca direta

§ Acessar saco pericárdico em caso de tamponamento cardíaco para realizar boa
drenagem
§ Controle de hemorragia
§ Clampear aorta distal
§ Embolia aérea: o perigo da embolia aérea é o gás se acumular e chegar no
pulmão. Caso isso aconteça devemos coloca-lo na posição de TRENDELENBURG
(cabeça para baixo perna para cima), leva-lo ao CC e fazer a toracotomia para
retirar o ar do pulmão.

- LESÕES

TÓRAX INSTAVEL E CONTUSÃO PULMONAR

- Em crianca pode ocorrer a presença de contusão pulmonar sem ter tórax instável

- O paciente tem tórax instável se: Fratura em 2 ou + arcos costais consecutivos em

pelo menos 2 pontos em cada um dos arcos costais

- Clínica: tórax instável

• Dor: é o que compromete a situação do paciente

 • Respiração paradoxal: a região que está delimitada pelas fraturas não consegue
acompanhar a dinâmica ventilatória. Normalmente, na inspiração, rebaixamos
o diafragma e expandimos a caixa torácica, diminuindo assim a pressão
intratorácica. Essa expansão ocorre por conta da musculatura. Entretanto, se
tiver um segmento instável, separado pelas fraturas, ele fica solto e, enquanto
ocorre a expansão da caixa torácica, o segmento sofre uma retração. Na
expiração, a caixa torácica volta ao normal e o segmento volta ao normal e
aumenta a pressão intratorácica, sofrendo um abaulamento. Ela não
compromete e situação do paciente

- Conduta

• Suporte: analgesia e fornecimento de O2

- A contusão pulmonar pode complicar a situacao do paciente pois não podemos

garantir que só a caixa torácica sofreu contusão, uma vez que o trauma pode ter
comprometido também o parênquima pulmonar. Na radiografia podemos
encontrar, além das fraturas, áreas de consolidação, demonstrando também uma
CONTUSAO PULMONAR- é o segundo fator que compromete a situacao do
paciente

Contusão pulmonar

- Geralmente pode acontecer junto com o tórax instável, mas pode ocorrer sem ele.

- Suspeitar se:

• Trauma intenso no tórax

• Ao fazer radiografia: presença de consolidações (fazer diagnostico
diferencial com atelectasia) - esse achado se apresenta de 24 até 72 horas
- Conduta:

• Suporte: analgesia e O2
• Oximetria e gasometria sequencial
• Se apresentar sinal de hipoxemia (sat O2 < 90% ou PaO2<60 mmHg) : IOT + VM

o PNEUMOTÓRAX: HIPERTENSIVO, ABERTO E SIMPLES

Hipertensivo

- No pneumotórax hipertensivo o ar pode vir de fora ou de dentro do parênquima

pulmonar (perfuração do pulmão), e o que acontece é que o ar se acumula no espaço
pleural e comprime o pulmão ipsilateral da lesão. Ocorre de forma muito rápida

- Clínica:

• MV diminuído ou abolido: no hemotórax maciço isso também pode ocorrer

 • Hipertimpanismo: diferenciamos pneumotórax hipertensivo do maciço na
percussão, pois no maciço, por ter a presença de sangue/ líquido, ocorre
macicez e não hipertimpanismo
• Desvio da traqueia
• Turgência jugular
• Hipotensão

- Diagnóstico:

• CLÍNICO
• Se tiver FAST de prontidão, pode utilizar para avaliar o tórax e confirmar
diagnóstico: não é obrigatório

- Conduta

Ø IMEDIATA – para tirar o paciente da urgência

• Toracocentese de alívio: usa-se um jelco e o introduzimos no tórax do paciente.

Com isso transformamos um pneumotórax hipertensivo em um pneumotórax
aberto: fazer entre o 4o e 5o EIC anterior a LAM; crianca: 2o EIC na linha
hemiclavicular (6 anos?)

Ø DEFINITIVA – é o tratamento

• Drenagem em selo d’água (toracostomia) – calibre do dreno 28. Fazer sempre

no 5o EIC anterior a LAM na borda superior da costela

- Se drenar e não melhorar:

• Verificar técnica de colocação de dreno

• Se a técnica tiver correta, provavelmente é uma LESÃO DE GRANDE VIA AÉREA:

- Diagnostico: fazer broncoscopia
- Conduta imediata (antes da broncoscopia): IOT seletiva ou colocar 2o dreno (se 1
dreno está funcionando, mas o pneumtorax não diminui é porque 1 só dreno não está
sendo suficiente)
- Conduta definitiva: toracotomia

Aberto

- Quando tem lesão > 2/3 do diâmetro da traqueia

- O que acontece é que o ar ao invés de passar pela via aérea, vai passar pela lesão (já
que é muito grande) ocupando o espaço pleural.

- Conduta
 Ø IMEDIATA
• curativo em 3 pontas (só 3 pontas ficam impedindo a passagem do ar –
fechada), uma delas fica aberta para evitar que ocorra um pneumotórax
hipertensivo

Ø DEFINITIVA

• Drenagem em selo d’água

• 5o EIC anterior a LAM

Simples

- É o pneumotórax pequeno, que não é aberto e hipertensivo

- Se é pequeno, ocupa menos que 1/3 do espaço pleural e o paciente está bem: não
precisa drenar

- Realizar drenagem se:

• Transporte aéreo
• Se o paciente for submetido a ventilação mecânica

o HEMOTÓRAX

- O sangue pode vir dos vasos intercostais ou do parênquima pulmonar

- Costuma ser um sangramento auto-limitado: o aumento da pressão pode tamponar o

sangramento

- Clínica

• MV diminuído
• Maciçez
• Jugular colabada

- Conduta

• Drenagem em selo d’agua

o CONTUSÃO MIOCÁRDICA E TAMPONAMENTO CARDÍACO

Contusão Miocárdica

- Trauma no coração: no VD

- Clínica:
 • Insuficiência de VD
• Arritmias: extrassistoles, FA, bloqueio de ramo direito
• Hipotensão

- Diagnóstico inicial

• Clínica + ECO

- Diagnóstico definitivo:

• Anatomopatológico

- Conduta:

• Monitorização por pelo menos 24 horas

• Se houver sinal de insuficiência de VD: dobutamina

Tamponamento Cardíaco

- Pode ocorrer mesmo se não houver trauma

- Ocorre um acúmulo de líquido (100-150 ml) no espaço pericárdico. Pois o saco

pericárdico não consegue se distender de maneira automática, pois tem sangue ao
redor do coração restringindo a dinâmica cardíaca

- Diagnostico diferencial: tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo e

hemotórax

- Clínica:

• Turgência de jugular TRÍADE DE BECK

• Hipotensão
• Hipofonese de bulhas

• Pulso paradoxal: é a diminuição da PA sistólica em 10 mmHg ou + na inspiração

– o oposto do que era para acontecer- a carapaça de sangue que recobre o
coração impede que ocorra a acomodação do sangue pela parede do
ventrículo, e como na inspiração o sangue esta voltando para o coração, ele
acaba empurrando o septo interventricular para cima do VE, diminuindo a luz
do VE, fazendo com que tenha menos sangue. Durante a contração da sístole,
então, se tem menos sangue, sai menos sangue e ocorre a diminuicao da
pressão

• Sinal de Kussmaul: aumento da turgência jugular na inspiração

- Diagnóstico
 • Clínica + FAST: vê o sangue no saco pericárdico

- Tratamento

• Toracotomia + reparo da lesão

- Conduta temporária: quando não consegue fazer a toracotomia de urgência

• Pericardiocentese para retirar de 15 a 20 ml

o LESÃO DE AORTA

- Ou o paciente vai a óbito ou vai ficar assintomático

- Normalmente a lesão se localiza ao nível do ligamento arterioso, abaixo da subclávia,

onde a aorta costuma ficar presa. Quando se tem um trauma contuso a parte da aorta
que fica presa ao ligamento se rompe e acaba rompendo a aorta.

- Clínica

• Não apresenta clínica da lesão de aorta, mas apresenta clínica das outras lesoes
geradas pelo trauma
• Pulso MMSS normal e diminuído em MMII: pois o hematoma se localiza ao
nível do ligamento arterioso, que fica após a subclávia. Com isso, até a
subclávia o sangue está passando normalmente, e quando vamos analisar os
MMII, ocorre a restrição da passagem de sangue, diminuindo os pulsos nos
MMII

- Se a história dor compatível devemos investigar:

• Realizar radiografia de tórax, que evidenciará:

- Alargamento do mediastino (>8 cm)
- Perda do contorno aórtico
- Desvio da traqueia e esôfago para direita

- Diagnóstico

• ANGIO-TC de tórax com contraste: identificando contraste ao redor da aorta

• Aortografia

- Tratamento

• Tratar primeiramente outras lesões geradas pelo trauma

• Depois: controlar FC (<80) e PAM (60-70 mmHg)
• Definitivo: toracotomia ou reparo endovascular
Obs: depois que o sangramento é tamponado pelo hematoma, tem ate 24 horas para
intervir, logo primeiramente deve tratar as outras lesoes