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COMPULSÃO ALIMENTAR:
PESQUISA BIBLIOGRÁFICA COM BASE NA TEORIA COGNITIVO
COMPORTAMENTAL
BIGUAÇU
2012
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COMPULSÃO ALIMENTAR:
PESQUISA BIBLIOGRÁFICA COM BASE NA TEORIA COGNITIVO
COMPORTAMENTAL
BIGUAÇU
2012
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COMPULSÃO ALIMENTAR:
PESQUISA BIBLIOGRÁFICA COM BASE NA TEORIA COGNITIVO
COMPORTAMENTAL
Banca Examinadora:
_____________________________________
Prof. Vera Baumgarten de Ulyssea Baião, Drª.
Orientador
____________________________________
Prof. Almir Sais
Membro
_________________________________________
Prof. Ana Paula B. Karkotli
Membro
4
“É melhor tentar e falhar, que preocupar-se e ver a vida passar, é melhor tentar,
ainda que em vão, que sentar-se fazendo nada até o final. Eu prefiro na chuva
caminhar, que em dias tristes em casa me esconder. Prefiro ser feliz, embora
louco, que em conformidade viver...”
AGRADECIMENTOS
RESUMO
ABSTRACT
This paper addresses the effectiveness of Cognitive Behavioral Theory (CBT) in the treatment
of Binge Eating Disorder (BED). This theory is being increasingly applied to the treatment of
various psychiatric disorders. For this it is necessary to visit the premises of behavioral and
cognitive theories, as well as eating disorders: anorexia, bulimia and binge eating disorder
(BED).
Key Words: Cognitive Behavioral Theory (CBT), Binge Eating Disorder (BED), anorexia,
bulimia and binge eating disorder (BED).
8
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO..................................................................................................... 09
2 METODOLOGIA................................................................................................. 11
3 ABORDAGEM.................................................................................................... 12
3.1 TEORIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL................................................... 12
3.2 TEORIA COGNITIVA........................................................................................... 12
3.3 TEORIA COMPORTAMENTAL................................................................................ 17
4 TRANSTORNOS ALIMENTARES.........................................................................22
5 TEORIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL (TCC) NOS 27
TRANSTORNOS DE COMPULSÃO ALIMENTAR PERIÓDICA (TCAP).
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS............................................................................... 31
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................ 34
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1 INTRODUÇÃO
“No Brasil a área dos transtornos alimentares também tem tido destaque
crescente, derrubando mais um dos antigos preconceitos acerca da inexistência
de tais quadros em países em desenvolvimento. Na última década, observamos o
surgimento e o crescimento de grupos dedicados ao atendimento e à pesquisa de
pacientes com transtornos alimentares em várias cidades brasileiras,
possibilitando a formação de profissionais com habilitação mais específica.
Houve também o desenvolvimento de uma produção científica nacional sobre o
assunto, com uma crescente melhora em sua qualidade”. (Apolinário, Claudino
e Cordás, 2002).
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2 METODOLOGIA
Este estudo caracteriza-se como uma pesquisa bibliográfica. Tal pesquisa baseou-se na
leitura, análise e interpretação de livros, artigos e periódicos, tratando-se de uma leitura atenta
e sistemática que, eventualmente, serviram à fundamentação teórica do estudo. A pesquisa
bibliográfica tem por objetivo conhecer as diferentes contribuições científicas disponíveis
sobre determinado tema. Cervo (1996) relata que a mesma procura explica um problema,
tema ou assunto a partir de referências teóricas publicadas em documentos, onde busca-se
analisar as contribuições culturais e cientificas. Para Gil (1999), o pesquisador deve estar
atento ao tipo de material que esta sendo utilizado na sua pesquisa, pois uma gama de
materiais disponíveis cujos conteúdos são equivocados e nesse sentido, a pesquisa poderá
ficar comprometida.
Lakatos & Marconi (1999) contemplam que tal pesquisa abrange toda bibliografia já
tornada pública sobre o tema estudado. Podendo ser imprensa escrita, meios audiovisuais,
material cartográfico, entre outros. Sua finalidade é que o pesquisador entre em contato direto
com tudo que foi escrito, dito, filmado sobre determinado assunto. Enfatizam: “[...] a
pesquisa bibliográfica não é mera repetição do que já foi dito ou escrito sobre certo assunto,
mas propicia o exame de um tema sob novo enfoque ou abordagem, chegando a conclusões
inovadoras”. (LAKATOS; MARCONI, 1999 p. 73).
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3 ABORDAGEM
de um comportamento emitido por outro e de sua realização posterior. Para o autor o modelo
de auto regularão (ou de auto eficácia) está relacionado com este tipo de aprendizagem, pois
uma mudança voluntária de comportamento sempre será mediada pela percepção do sujeito a
respeito de seu desempenho (capacidade de adquirir um dado comportamento).
Estudos posteriores a respeito do conceito de autocontrole (que seria constituído de
três etapas auto-observação, auto avaliação e auto reforço) também tiveram seu papel para a
realização de inúmeras pesquisas nas quais foram definidos muitos construtos de natureza
cognitivista. Outro autor importante neste processo foi Meichembaum (1977) que partindo de
uma abordagem exclusivamente cognitiva desenvolveu a ideia de “treinamento instrucional”
baseado na hipótese de que mudanças relativas a determinados comportamentos ocorrem
através de alterações no tipo de instrução que um indivíduo dá a si mesmo, de forma a evitar
pensamentos disfuncionais e buscar os adaptativos.
A história da terapia cognitiva inicia-se em 1956 quando Aaron Beck realizou um
trabalho de pesquisa com o intuito de verificar os pressupostos psicanalíticos acerca da
depressão. Para Freud (1917), pessoas deprimidas apresentavam uma “hostilidade
retrofletida”, ou seja, uma espécie de masoquismo ou necessidade de sofrer. Os estudos de
Beck o levaram a deparar-se com resultados de outra natureza: alguns pacientes apresentaram
melhoras em resposta a algumas experiências bem sucedidas e não resistiram a estas
mudanças, contrariando o esperado (Beck e Alford, 2000). Beck (2006) diz que, ao descobrir
que sua pesquisa invalidava conceitos psicanalíticos de depressão, descobriu que os sintomas
da psicopatologia da depressão podiam ser melhor explicados através do exame dos
pensamentos conscientes do paciente, no lugar de tentar trazer a tona (hipotéticos) desejos
reprimidos e motivações inconscientes.
Isto fez com que Beck e demais pesquisadores iniciassem uma sequência de novos e
diversos estudos sobre a depressão que passou a ser vista como um transtorno cuja principal
característica seria uma tendência negativa onde a pessoa deprimida apresenta, muito
frequentemente, expectativas negativas com relação ao resultado de seus comportamentos e
uma visão também negativa de si mesma, do contexto em que está inserida e de seus objetivos
(Beck, Rush, Shaw e Emery, 1979). A partir disso ele desenvolveu um tratamento para
depressão baseado em auxiliar os pacientes a solucionar seus problemas atuais, mudar seus
comportamentos disfuncionais e responder de forma adaptativa a seus pensamentos
disfuncionais, ou seja, os demais estudos desenvolveram-se de forma a testar estratégias de
modificação de tais tendências negativas existentes na depressão bem como a extensão da
testagem deste novo modelo a outros transtornos.
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com os processos cognitivos que são passageiros (Beck, 1963; 1964). Assim, a teoria
cognitiva tem como objeto de estudo principal a natureza e a função dos aspectos cognitivos,
ou seja, o processamento de informação que é o ato de atribuir significado a algo.
O objetivo da Teoria Cognitiva é descrever a natureza de conceitos (resultados de
processos cognitivos) envolvidos em determinada psicopatologia de maneira que quando
ativados dentro de contextos específicos podem caracterizar-se como mal adaptativos ou
disfuncionais. O objetivo da terapia cognitiva seria, ainda, o de fornecer estratégias capazes
de corrigir estes conceitos idiossincrásicos (Bahls, 1999; Biggs e Rush, 1999; Beck e Alford,
2000).
No processo de psicoterapia cognitiva ocorre algo muito semelhante a testagem
empírica das teorias científicas: os sistemas de crenças pessoais, que são as ideias mais fixas e
enraizadas, originárias do processo de desenvolvimento, experiências e formação do
indivíduo desde a infância, aceitas por eles como verdades absolutas. Usualmente se valem
dos falados “sempre foi assim” ou ”eu sempre fui assim”. Os sistemas de crenças pessoais são
testadas com relação à suas consequências e funcionalidade para a vida do paciente dentro de
contextos específicos (Lima & Wielenska, 1993). Este processo de testagem empírica ocorre a
partir da aplicação de técnicas e conceitos desenvolvidos na teoria cognitiva e por esta razão é
imprescindível, para a realização de uma terapia com bases verdadeiramente científicas, que o
terapeuta tenha um embasamento teórico sólido bem como um domínio das técnicas e uma
boa interação com a pessoa que buscou o tratamento, já que deve haver uma parceria
terapeuta-paciente nesta investigação cognitiva (Rangé, 1998; Beck & Alford, 2000).
Beck (1997) nos fala de três níveis de pensamento: os pensamentos automáticos, as
crenças intermediárias, e as crenças centrais. Os pensamentos automáticos seriam o nível mais
superficial do pensamento, e se caracterizam por serem rápidos, repentinos, involuntários, e
de fácil identificação, já que após um pequeno treinamento o sujeito já consegue identificá-los
sem problemas. Existem dois tipos de pensamentos automáticos: os pensamentos em forma de
palavras não faladas; e os pensamentos em forma de imagens. Pessoas com transtornos
psicológicos geralmente apresentam muitas distorções em seus pensamentos automáticos,
porém não são os únicos a possuírem tal disfuncionabilidade, visto que comumente
indivíduos que não possuem transtornos psicológicos demonstram algumas distorções em
seus pensamentos. As distorções nos pensamentos automáticos são denominadas de erros
cognitivos. Falcone apud Rangé (2001) fala de sete tipos de erros cognitivos. A inferência
arbitrária seria uma dessas distorções, e consiste em conclusões que o indivíduo tira, sem
possuir evidências suficientes; outro erro cognitivo seria a abstração seletiva, onde a pessoa
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conseguiria apenas ver os aspectos negativos de uma situação; quando o sujeito tira uma
conclusão negativa radical que ultrapassa a realidade da situação, ele está cometendo a
supergeneralização; A desqualificação do positivo também é uma distorção cognitiva onde o
sujeito diz a si mesmo que as experiências positivas são irrelevantes; na personalização,
vemos o indivíduo associar eventos externos a si, mesmo não existindo relação alguma; a
catastrofização é uma distorção na qual o sujeito prevê um futuro negativo, sem considerar
resultados mais prováveis; e na leitura mental, a pessoa acha que sabe o que os outros estão
pensando.
Em um segundo nível estão as crenças intermediárias, as quais não são de tão fácil
identificação e modificação quanto os pensamentos automáticos, porém possuem ainda uma
certa maleabilidade. São constituídas por regras e suposições, ou seja, as ideias do indivíduo
podem assumir formato de regra, ou de suposição. De acordo com Beck apud Rangé (2001),
as crenças intermediárias seriam uma forma que o indivíduo encontra para reduzir o
sofrimento causado pelas crenças centrais.
Após descrever os três níveis do pensamento humano, resta entender como eles
funcionam: as crenças centrais são responsáveis pela criação das crenças intermediárias, que,
por sua vez, atuam influenciando a visão que o indivíduo tem de uma situação, o que
consequentemente vai interferir nos pensamentos do indivíduo, nas emoções e
comportamentos a eles conectados. Tais crenças intermediárias podem levar o sujeito a
apresentar comportamentos de esquiva, de fuga, ou até fazer com que ele se culpe demais e
experimente muita tristeza por não ter alcançado seu objetivo.
A TCC baseia-se no pressuposto de que um sistema disfuncional de crenças está
associado ao desenvolvimento e manutenção do Transtorno de Compulsão Alimentar
Periódica (TCAP). Consequentemente, a modificação de padrões distorcidos de raciocínio e a
reestruturação de crenças supervalorizadas associadas ao peso e à imagem corporal são focos
primários do tratamento, sendo utilizadas várias técnicas cognitivas com essa finalidade.
Pessoas com transtornos psicológicos, com frequência, interpretam incorretamente
situações neutras ou até mesmo positivas, ou seja, seus pensamentos automáticos são
tendenciosos. É preciso ensiná-las a avaliar seus pensamentos de forma realista.
Uma importante parte do tratamento é auxiliar os pacientes a aprenderem
como avaliar a validade e a utilidade de seus pensamentos negativos e como
responder a eles de uma forma realista. Os pacientes, quando aprendem a fazer
isso, se sentem melhor e tornam-se capazes de comportar-se mais
funcionalmente. O tratamento é sensível em relação ao tempo de duração e é
frequentemente mais curto do que outras psicoterapias, devido ao fato de que
um dos objetivos principais do tratamento é ensinar os pacientes a serem seus
próprios terapeutas (Beck, 2006).
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4 TRANSTORNOS ALIMENTARES
Kenardy et al., (2002), estudaram a eficácia da TCC em pacientes obesos com diabetes
tipo 2 que apresentavam compulsão pelo menos uma vez por semana. Comparando a TCC
com um tratamento baseado nos princípios de autoconhecimento e auto aceitação de Rogers,
eles demonstraram que ambos os tratamentos foram eficazes na redução da frequência da
compulsão alimentar, com uma taxa de remissão de 47% no final da TCC e de 29% no
tratamento alternativo. Adicionalmente, observaram que a melhora na compulsão alimentar
associou-se a uma melhora do controle glicêmico.
Além da redução da frequência dos episódios de compulsão alimentar, a diminuição da
gravidade da compulsão alimentar foi avaliada em vários estudos através da Escala de
Compulsão Alimentar Periódica. Estudos controlados randomizados identificaram uma
diminuição da gravidade da compulsão alimentar como resultado da TCC. Portanto, os
ensaios clínicos anteriormente descritos sugerem que a TCC resulta em redução significativa
da frequência e da gravidade da compulsão alimentar.
Ricca et al., (2001), colocaram aleatoriamente 107 pacientes em cinco condições de
tratamento: TCC isoladamente, TCC combinada com fluoxetina, TCC combinada com
fluvoxamina, fluoxetina sem TCC e fluvoxamina sem TCC. Utilizando a subescala Restraint
da Eating Disorder Examination, eles observaram uma redução significativa dos níveis de
restrição alimentar e da preocupação disfuncional com a alimentação nos pacientes
submetidos apenas à TCC e à TCC combinada com psicofármacos, não tendo sido relatada
melhora nos pacientes que receberam apenas fluoxetina ou fluvoxamina.
Alguns ensaios clínicos avaliaram os resultados obtidos pela TCC no funcionamento
interpessoal, na autoestima e nos níveis de depressão e ansiedade dos pacientes com TCAP.
Dois ensaios clínicos evidenciaram que a TCC favorece uma redução dos níveis de ansiedade.
Entretanto, Fossati et al., (2004), não relataram melhora significativa dos níveis de ansiedade
após a TCC em pacientes que receberam TCC isoladamente ou combinada com nutrição.
Contudo, houve um decréscimo significativo num grupo tratado com TCC combinada com
orientação nutricional e exercício.
Em um estudo aberto, Wolff e Clark (2001), reportaram uma melhora significativa na
auto-eficácia em 20 pacientes com TCAP após um programa de TCC de 15 semanas.
Quatorze ensaios clínicos investigaram os resultados obtidos pela TCC sobre o peso
corporal em pacientes com TCAP. Em dois estudos abertos e 10 estudos controlados, não foi
observada uma redução significativa no peso corporal. Por exemplo, Agras et al., (1995),
compararam um programa de TCC com 12 sessões com uma lista de espera e, no final do
tratamento, não relataram redução no IMC dos pacientes. Em contrapartida, dois estudos
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controlados reportaram reduções de peso significativas. Ricca et al., (2001), observaram uma
redução de cinco pontos no IMC de obesos com TCAP que receberam TCC ou TCC
combinada com fluoxetina ou fluvoxamina, sem diferenças significativas entre os grupos.
Ao analisar-se o perfil individual de resposta dos pacientes à TCC, observa-se que a
melhora da compulsão alimentar está significativamente correlacionada com o
emagrecimento. Em geral, os pacientes que apresentam remissão ou redução significativa da
frequência da compulsão alimentar perdem peso, e, em contrapartida, aqueles que não obtêm
redução usualmente ganham peso. Agras et al., (1994), relataram que a remissão total da
compulsão alimentar correlacionou-se com a perda de peso com 92% de probabilidade,
enquanto todos os outros níveis de redução estavam associados a 60% ou menos de chance de
perda de peso.
Alguns estudos avaliaram a manutenção dos resultados obtidos pela TCC por períodos
que variaram entre 10 semanas e 1 ano. Três estudos controlados selecionados aleatoriamente
reportaram a manutenção das melhoras obtidas no pós-tratamento. Em um ensaio clínico com
114 mulheres obesas com TCAP, Pendleton et al., (2002), reportaram que a taxa de remissão
se manteve estável durante o seguimento de 6 meses (61% no grupo de pacientes submetidos
à TCC combinada com exercício físico versus 30% na TCC isoladamente). Esses autores
observaram também que a adição de sessões quinzenais de manutenção, durante os 6 meses
subsequentes ao término da TCC, favoreceu a manutenção da perda de peso. De modo geral,
no final do seguimento, os pacientes submetidos à TCC combinada com exercício físico,
seguida por manutenção, apresentaram a maior redução de IMC de todos os grupos (– 2,26).
Adicionalmente, todos os grupos apresentaram manutenção da melhora nos níveis de
depressão, estando esta significativamente correlacionada com a melhora da compulsão
alimentar.
A análise dos resultados dos estudos citados sugere que, ao final de seguimentos de até
1 ano de duração, a compulsão alimentar se mantém em níveis inferiores aos observados no
início do tratamento, e há manutenção das melhora obtidas nos níveis de restrição, na
capacidade de inibir o impulso para comer de forma inadequada, nas atitudes disfuncionais
associadas à alimentação, ao peso e à forma corporal, nos níveis de depressão e nas
dificuldades interpessoais. Existe, entretanto, uma tendência para o ganho de peso, que está
diretamente associado ao fato de o paciente manter episódios de compulsão alimentar no
seguimento.
A análise dos resultados dos ensaios clínicos anteriormente descritos sugere que, após
a TCC, há uma melhora do funcionamento psicológico geral dos pacientes com TCAP. Foram
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6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Outra teoria existente é a Teoria Comportamental, que traz novas proposições no que
diz respeito à motivação humana, ou seja, o comportamento individual das pessoas leva ao
estudo da motivação humana, pois o homem é um animal complexo dotado de necessidades.
Com isso, um dos temas mais estudados dentro desta teoria, bem como da psicologia é
a aprendizagem, haja vista que a maior parte do comportamento humano é aprendido de
alguma maneira. Um tipo muito comum de aprendizagem é o condicionamento. Ele é
responsável por muitos comportamentos e ocorre em grande parte sem que o sujeito esteja
consciente do processo.
Além do conhecimento sobre as formas de comportamento, o conceito de
condicionamento desempenha papel fundamental trazendo a ideia de que os comportamentos
são mutáveis, ou seja, que a partir de mudanças nas condições do ambiente podem ser
alterados. Alguns fatores estão envolvidos no condicionamento operante: presença de
reforçadores ou de situações aversivas.
Dentro desse contexto, estudaram-se também as teorias cognitiva e comportamental
dentro dos transtornos alimentares. A Teoria Cognitivo Comportamental (TCC) foi
considerada a forma de intervenção psicoterápica mais investigada no Transtorno de
Compulsão Alimentar Periódica (TCAP) através de ensaios clínicos e tem sido
crescentemente utilizada em diversos centros especializados no tratamento dos transtornos
alimentares. Ela baseia-se no pressuposto de que um sistema disfuncional de crenças está
associado ao desenvolvimento e manutenção do Transtorno de Compulsão Alimentar
Periódica (TCAP).
Segundo a classificação do CID-10 (1993), os transtornos alimentares (TA)
caracterizam-se por severas perturbações no comportamento alimentar. Esses transtornos são
cada vez mais os focos da atenção dos profissionais da área da saúde por apresentarem
significativos graus de morbidade e mortalidade.
Os Transtornos Alimentares afetam predominantemente mulheres jovens, com uma
prevalência média de relação homem-mulher de 1 para cada 10 chegando até de 1 para cada
20. São transtornos principalmente do final da adolescência e do início da idade adulta, com
idade de início mais frequente entre 15 e 19 anos. Felizmente, na maioria dos casos, sintomas
desaparecem em alguns anos.
Constata-se, em termos psicológicos, que os pacientes com Transtorno de Compulsão
Alimentar Periódica (TCAP) possuem autoestima mais baixa e se preocupam mais com o
peso e com a forma física do corpo do que pessoas que também sejam obesas sem o TCAP.
33
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