Hospital Estadual de Diadema Governador Orestes Quércia

SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento

QUESTIONÁRIO PARA REALIZAÇÃO DE RESSONÂCIA MAGNÉTICA OU TOMOGRAFIA DE TÓRAX

Nome: ____________________________________________ RH________________DN:_____/____/____

Origem do paciente ( )Externo ( )Ambulatório ( ) P.A ( ) Internado em:______________ Data:___/___/____

As informações abaixo são de extrema importância para a qualidade do seu exame, o preenchimento de todos os campos é
obrigatório, por favor, responder atentamente as questões abaixo:
1. Por que o seu médico pediu este exame? ________________________________________________________

2. Já teve ou está tratando algum problema no pulmão? ( )Não ( )Sim Qual?___________________________

3. Apresenta algum dos sintomas abaixo?

a. Tosse Não ( ) Sim ( ) Há quanto tempo? __________ b. Febre Não ( ) Sim ( ) Há quanto tempo________________

c. Catarro Não ( ) Sim ( ) Há quanto tempo?_____________ d. Falta de ar Não( ) Sim ( )Há quanto tempo? ________

e. Chiado Não ( ) Sim ( ) Há quanto tempo? ___________ f. Dor Não ( ) Sim ( ) Qual o local da dor? ______________

4. Com relação ao tabagismo:

a. Fuma? ( ) Não ( ) Sim Há quanto tempo?__________ Quantos cigarros por dia? ________________

b. Já fumou? ( ) Não ( ) Sim Fumou por quanto tempo_____ Quantos cigarros por dia ?_______ Parou há quanto tempo? ______

5. Tem ou já teve exposição a alguma das substâncias ou situações descritas abaixo?

a. Trabalhou com produtos químicos ( )Não ( )Sim Qual e por quanto tempo? ____________________

b. Contato frequente com pássaros (casa ou trabalho) Não ( ) Sim ( ) Há quanto tempo? ____________

c. Contato com mofo Não ( ) Sim ( ) Há quanto tempo?______________________________________

6. Já teve alguma fratura ou trauma de costela? Não ( ) Sim ( ) Há quanto tempo? _________________

7. Tem ou já teve tumor ou câncer? Não ( ) Sim ( ) Em qual parte do corpo? _____________Há quanto tempo? ___________

8. Já fez quimioterapia? Não ( ) Sim ( ) Quando foi a último ciclo? ____________________________

9. Já fez radioterapia? Não ( ) Sim ( ) Em qual parte do corpo?__________________ Quando foi a última sessão? _________

10. Já fez alguma cirurgia? Não ( ) Sim ( ) Em qual parte do corpo?____________________ Há quanto tempo?
____________

11. Informe se tem conhecimento de ser portador de algumas das condições abaixo:

a. ( ) Asma b. ( ) DPOC ou enfisema ( ) c. Doença cardíaca Qual? ____________________________________

d. ( ) Doença reumatológica Qual? _______________ e. ( ) Deficiência de imunidade Qual? ______________________

12. Faz tratamento para alguma doença que não foi perguntada anteriormente? ________________ Qual?
____________________

Declaro para os devidos fins, que todas as informações respondidas são verdadeiras.

Diadema, ______ de ______________________de 20______.

Assinatura do paciente ou responsável: ___________________________________ RG______________________________

Parentesco:______________________________

Form.RAD.022
Revisão 01
De: 05/10/2020