CONTROLE DE ENTREGA E REPOSIÇÃO DE

FM.SEG.004-00
EPI's

COLABORADOR (A): :
OBRA: CARGO:
C.A. DATA DE *CÓD. DATA DE
QTDE. TIPO DE EPI ASSINATURA
(OBRIGATÓRIO) ENTREGA SUBST. DEVOLUÇÃO
01 OCULOS DE PROTEÇÃO 42716 03/09/21
03/09/21
01 CINTO COM TALABARTE 36375

01 BOTA DE SEGURANÇA 43377 03/09/21

01 CAPACETE 29627 03/09/21
01 PROTETOR AUDITIVO 17664 03/09/21
LUVA DE LATEX PARA PROTEÇÃO 03/09/21
05 CONTRA AGENTES MECÂNICOS E 10695
QUÍMICOS
01 LUVA VAQUETA 16475 03/09/21
07 MASCARA RESPIRATÓRIA PFF2 39236 03/09/21
01 PROTETOR FACIAL 27950 03/09/21
01 MACACÃO TYVEK 36783 03/09/21

*CÓDIGO PARA SUBSTITUIÇÃO DO EPI

A - ACIDENTE D - DANIFICADO I - INADEQUADO T - TEMPO DE USO O - OUTROS

Declaro para todos os efeitos legais que recebi os Equipamentos de Proteção Individual constantes na lista acima, novos e em perfeitas condições de
uso, e que estou ciente das obrigações descritas na NR 06, baixada pela Portaria MTb 3214/78, subitem 6.7.1, a saber:
a) usar, utilizando-o apenas para a finalidade a que se destina;
b) responsabilizar-se pela guarda e conservação;
c) comunicar ao empregador qualquer alteração que o torne impróprio para uso; e
d) cumprir as determinações do empregador sobre o uso adequado.
Declaro, também, que estou ciente das disposições do Art. 462 e § 1º da CLT, e autorizo o desconto salarial proporcional ao custo de reparação do dano
que os EPIs aos meus cuidados venham apresentar.
Declaro ainda que estou ciente das disposições do artigo 158, alínea “a”, da CLT, e do item 1.8 da NR 01, em especial daquela do subitem.
1.8.1, de que constitui ato faltoso à recusa injustificada de usar EPI fornecido pela empresa, incorrendo nas penas da Lei.
As não conformidades do uso do EPI esta cabível em punições conforme o DQ. SEG.005 ADVERTÊNCIA DE SEGURANÇA.

São Paulo, 03 de Setembro de 2021.

______________________________________________
Assinatura do (a) Colaborador (a)

FM.SEG.004-00 CONTROLE DE ENTREGA E REPOSIÇÃO DE EPI's