Anamnese Eu Liberto o Meu Peso

DADOS DO PACIENTE
Nome Sexo:
Endereço
Data Nascimento
Profissão
Estado civil Filhos:
Email
Objetivo (obrigatório)

HISTÓRIA MÉDICA
Alergias
Cirurgias
Doença cardíaca
Diabetes
Tensão arterial
Doenças oncológicas Doenças intestinais
Doenças neurológicas Doenças ósseas
Doenças sanguíneas Tipo de sangue:
Sangue progenitores:
Gravidez Tipo de parto
HÁBITOS
Tabaco Álcool
Medicamentos
Ciclo menstrual Pílula:
Horas /sentado / dia Exercício físico
Ingestão de líquidos Intolerância alimentar
Nº refeições/dia Alimentação fora casa
Intestino Fezes

Alimentação diária
(descreva as refeições
dos últimos 2 dias –
incluindo
lanches/snacks)

Alimentos e/ou
refeição que não
prescinde
 Anamnese Eu Liberto o Meu Peso

Altura

Peso

Local Gordura: Geral / Local

Varizes

Derrames

Celulite: S/N

Emocional (como se tem sentido nas últimas 2 semanas)

Como é a energia ao longo do dia? Quantas horas dorme?

5- Constante 1- Menos de 4h
6- Diminui antes das refeições 2- 5-6h
7- Diminui após as refeições 3- 7-8h
4- 8-10h

Outras considerações