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Exame Clínico do Paciente Psiquiátrico
A avaliação psiquiátrica compreende duas partes. A primeira, uma
abordagem da histórica (p. ex., psiquiátrica, médica, familiar),
envolve a descrição, pelo paciente, de como os sintomas do epi-
sódio atual evoluíram, uma revisão de episódios e tratamentos
passados, a descrição das condições médicas atuais e passadas,
um resumo dos problemas e tratamentos psiquiátricos dos fami-
liares e a história pessoal do paciente, que revela o funcionamen-
to interpessoal e adaptativo ao longo do tempo. As informações
partem do paciente, mas podem ser complementadas por infor-
mações de familiares, agências de assistência social, médicos que
já o trataram e registros hospitalares antigos. A segunda parte da
avaliação psiquiátrica, a avaliação do estado mental, revisa o fun-
cionamento emocional e cognitivo do paciente de forma sistemá-
tica no momento em que a entrevista é conduzida.
HISTÓRIA PSIQUIÁTRICA
É o registro da vida do paciente. Permite que o psiquiatra enten-
da quem é o paciente, de onde veio e para onde provavelmente
vai no futuro. Trata-se da história de vida do paciente contada
para o psiquiatra nas suas próprias palavras e sob seu próprio
ponto de vista. Muitas vezes, também inclui informações obtidas
de outras fontes, como os pais ou o cônjuge. Para se estabelecer
um diagnóstico correto e formular um plano de tratamento efeti-
vo, é essencial que se obtenha uma história abrangente do pa-
ciente e, se necessário, de outras fontes informadas. Conforme
mencionado, a história psiquiátrica difere um pouco daqueles
obtidos na medicina ou na cirurgia. Além de reunir os dados
fatuais e concretos relacionados à cronologia da formação dos
sintomas e ao curso psiquiátrico e médico, o psiquiatra visa a
identificar as características da personalidade do paciente, incluin-
do seus pontos fortes e fracos. Isso proporciona uma visão da natu-
reza dos relacionamentos entre o paciente e pessoas mais próximas,
incluindo todas aquelas que são importantes em sua vida. Pode-se
produzir um quadro razoavelmente abrangente do desenvolvimento
do paciente, desde os primeiros anos formativos até o presente.
A técnica mais importante nessa abordagem é permitir que os
pacientes contem suas histórias em suas próprias palavras, na or-
dem que considerarem mais importante. À medida que são rela-
tadas, os entrevistadores habilidosos reconhecem os pontos nos
quais podem introduzir questões relevantes sobre as áreas descri-
tas no resumo da história e da avaliação do estado mental.
A estrutura da história e da avaliação do estado mental apre-
sentada nesta seção não pretende ser um plano rígido para entre-
vistar o paciente, mas um guia para organizar a história do pa-
ciente quando for escrito. Existem diversos formatos aceitos e
padronizados, um deles é apresentado na Tabela 1-1.
Dados de Identificação
Os dados de identificação proporcionam uma referência demo-
gráfica sucinta do paciente, por nome, idade, estado civil, sexo,
ocupação, língua, origem étnica e religião, até o ponto em que
são pertinentes, e das atuais circunstâncias de sua vida. As infor-
mações também podem incluir o lugar ou a situação em que a
entrevista aconteceu, a confiabilidade da(s) fonte(s), e se trata do
primeiro episódio do transtorno atual. O psiquiatra deve indicar
se o paciente veio sozinho, foi indicado ou trazido por outra pes-
soa. Os dados de identificação proporcionam um esboço das ca-
racterísticas potencialmente importantes do paciente, que podem
afetar o diagnóstico, o prognóstico, o tratamento e a adesão.
Um exemplo do relatório escrito contendo esses dados é apre-
sentado a seguir.
J. Jones é um homem branco, 25 anos, solteiro e católi-
co, atualmente desempregado e sem residência fixa, que vive
em albergues públicos e nas ruas. A entrevista foi conduzida
na sala de emergência, com o paciente imobilizado, diante
de dois membros da equipe clínica e de um policial. Esta foi
sua décima visita à sala de emergência no último ano. As
fontes de informações incluíam o próprio paciente e o poli-
cial que o trouxe à emergência, que o havia encontrado na
rua e o conhecia de episódios anteriores.
Principal Queixa
A principal queixa, nas próprias palavras do paciente, declara por
que veio ou foi trazido em busca de ajuda. Ela deve ser registrada,
mesmo que o paciente não consiga falar, e sua explicação, inde-
pendentemente do quão bizarra ou irrelevante, deve ser registra-
da literalmente na seção específica. Os outros indivíduos presen-
tes como fontes de informações podem apresentar suas versões
acerca dos eventos na seção sobre a história da doença atual.
14 MANUAL CONCISO DE PSIQUIATRIA CLÍNICA
TABELA 1-1 Resumo da história psiquiátrica
I. Dados de identificação
II. Principal queixa
III. História da doença atual
A. Início
B. Fatores precipitantes
IV. Doenças passadas
A. Psiquiátricas
B. Médicas
C. História de uso de álcool e outras substâncias
V. História familiar
VI. História pessoal (anamnese)
A. Pré-natal e perinatal
B. Primeira infância (até 3 anos de idade)
C. Infância média (de 3 a 11 anos de idade)
D. Infância tardia (da puberdade à adolescência)
E. Vida adulta
1. História ocupacional
2. História de relacionamentos e conjugal
3. História militar
4. História educacional
5. Religião
6. Atividade social
7. Atual situação de vida
8. História legal
F. História sexual
G. Fantasias e sonhos
H. Valores
História da Doença Atual
Proporciona um quadro abrangente e cronológico dos eventos que
levam ao momento atual na vida do paciente. Essa parte da história
psiquiátrica é provavelmente a mais útil para o diagnóstico: quando
o episódio atual começou e quais foram os eventos precipitantes
imediatos? Um entendimento da história da doença atual ajuda a
responder as questões, “Por que agora?”, “Por que o paciente veio ao
médico neste momento?”, “Quais eram as circunstâncias em sua vida
no início dos sintomas ou as mudanças comportamentais, e como
afetaram o paciente, fazendo o transtorno se manifestar?”. Conhecer
sua personalidade sadia anterior também contribui para oferecer uma
perspectiva ao paciente atualmente enfermo.
A evolução dos sintomas deve ser determinada e registrada de
maneira organizada e sistemática. Aqueles que não estão presen-
tes também devem ser delineados. Quanto mais detalhada a his-
tória da doença atual, mais preciso será o diagnóstico. Que even-
tos precipitantes no passado fizeram parte da cadeia que levou
aos eventos imediatos? De que maneira a doença afetou as ativi-
dades de sua vida (p. ex., trabalho, relacionamentos importan-
tes)? Qual é a natureza da disfunção (p. ex., detalhes sobre mu-
danças em fatores como personalidade, memória, fala)? Existem
sintomas psicofisiológicos? Se houver, devem ser descritos em ter-
mos de localização, intensidade e flutuação. Qualquer relação entre
sintomas físicos e psicológicos deve ser observada. Uma descrição
das ansiedades atuais do paciente, sejam generalizadas e não-es-
pecíficas (flutuantes) ou especificamente relacionadas com deter-
minadas situações, será proveitosa. Como o paciente lida com
essas ansiedades? Freqüentemente, uma questão relativamente
aberta, como “Como tudo isso começou?”, leva a um desdobra-
mento adequado da história da doença atual. Um paciente orga-
nizado, em geral, consegue apresentar uma narrativa cronológi-
ca; mas se for desorganizado, é mais difícil entrevistá-lo, pois a
seqüência dos eventos cronológicos é confusa. Nesse caso, con-
tactar outros informantes, como membros da família e amigos,
pode ser uma maneira valiosa de esclarecer a condição.
Doenças Passadas
A seção que trata de doenças passadas é uma transição entre a
história da doença atual e a história pessoal do paciente (também
chamada anamnese). São descritos episódios pregressos de doen-
ças psiquiátricas e médicas. De maneira ideal, uma narrativa de-
talhada dos substratos psicológicos e biológicos preexistentes e
subjacentes é feita nesse ponto, juntamente com pistas impor-
tantes e evidências de áreas vulneráveis no funcionamento do
paciente. Os sintomas, o nível de incapacidade, o tipo de trata-
mento recebido, nomes de hospitais, duração de cada doença,
efeitos de tratamentos anteriores e grau de adesão devem ser ex-
plorados e registrados de maneira cronológica. É indispensável
prestar particular atenção aos primeiros episódios que assinala-
ram o início da doença, pois muitas vezes podem proporcionar
dados cruciais sobre eventos precipitantes, possibilidades de diag-
nóstico e capacidades de enfrentamento.
Em relação à história médica, o psiquiatra deve obter uma revi-
são dos sintomas, observando qualquer doença médica ou cirúrgica
importante e grandes traumas, particularmente aqueles que exigem
hospitalização. Episódios de trauma craniocerebral, doenças neuro-
lógicas, tumores e transtornos convulsivos são especialmente rele-
vantes, assim como a história de teste positivo para o vírus da imu-
nodeficiência humana (HIV) ou de síndrome da imunodeficiência
adquirida (AIDS). Devem ser feitas perguntas específicas sobre a
presença de algum transtorno convulsivo, episódios de perda da cons-
ciência, mudanças nos padrões usuais de dor de cabeça, alterações na
visão e episódios de confusão e desorientação. História de infecção
com sífilis é crítica e relevante.
Causas, complicações e o tratamento de qualquer doença, bem
como os efeitos desta sobre o paciente devem ser anotados. É impor-
tante fazer perguntas específicas sobre transtornos psicossomáticos,
anotando-se as respostas. Nessa categoria, incluem-se rinite, artrite
reumática, colite ulcerosa, asma, hipertireoidismo, problemas gas-
trintestinais, resfriados recorrentes e problemas de pele. Todos os
pacientes devem falar sobre uso de álcool e outras substâncias, in-
cluindo detalhes sobre quantidade e freqüência. Normalmente, é
aconselhável estruturar as perguntas na forma de uma suposição de
uso, como “Quanto de álcool você diria que bebe por dia?” em vez
de “Você bebe?”. Esta pergunta pode colocar o paciente na defensi-
va, preocupado com o que o médico pensaria se a resposta fosse
afirmativa. Se este partir do pressuposto de que a bebida é um fato, é
provável que o paciente se sinta confortável ao admitir o uso.
História Familiar
Uma breve declaração sobre qualquer doença psiquiátrica, hospi-
talização e tratamento de familiares imediatos do paciente deve

fazer parte da história familiar. Há casos na família de abuso de
álcool e de outras substâncias ou de comportamento anti-social?
Além disso, deve ser fornecida uma descrição da personalidade e
da inteligência das pessoas que viveram na casa do paciente, da
infância até o presente, bem como uma descrição dos diversos
lares em que o mesmo tenha eventualmente vivido. O psiquiatra
também deve definir o papel que cada pessoa desempenhou na
sua criação e o atual relacionamento dessa pessoa com o paciente.
Quais eram, e são, as tradições étnicas, nacionais e religiosas da
família? Outros informantes além do paciente podem estar dis-
poníveis para contribuir para a história familiar, e a fonte deve ser
citada no registro escrito. Diversos membros da família podem
dar descrições diferentes da mesma pessoa ou evento. O psiquia-
tra precisa determinar o conhecimento e a atitude da família para
com a doença do paciente. Percebe que os membros da família
são solidários, indiferentes ou destrutivos? Que papel a doença
exerce na família?
Outras questões que fornecem informações proveitosas nesta
seção incluem as seguintes: Qual é a atitude do paciente para
com seus pais e irmãos? O psiquiatra deve pedir que o paciente
descreva cada membro da família. Quem foi mencionado pri-
meiro? Quem foi esquecido? O que os irmãos fazem? Como as
ocupações dos irmãos se apresentam em comparação com o tra-
balho do paciente, e como este se sente a respeito disso? Com
quem o paciente se identifica mais na família, e por quê?
História Pessoal (Anamnese)
Além de estudar a doença do paciente e sua situação atual de vida, o
psiquiatra precisa ter uma compreensão minuciosa do seu passado e
da sua relação com o problema emocional atual. A anamnese, ou
história pessoal, costuma ser dividida em primeira infância, infância
tardia e idade adulta. As emoções predominantes associadas aos dife-
rentes períodos da vida (p. ex., dor, estresse, conflito) devem ser ano-
tadas. Dependendo do tempo e da situação, o psiquiatra pode entrar
em detalhes com relação a cada uma daquelas áreas.
História Pré-natal e Perinatal. O psiquiatra considera a si-
tuação doméstica na qual o paciente nasceu e se o mesmo foi plane-
jado e desejado. Houve problemas com a gravidez e o parto? Qual
era o estado físico e emocional da mãe quando do nascimento? Ha-
via problemas de saúde maternos durante a gravidez? A mãe consu-
miu álcool ou outras substâncias durante esse período?
Primeira Infância (do Nascimento aos 3 Anos). O
período da primeira infância consiste dos três primeiros anos da
vida do paciente. A qualidade da interação entre a mãe e o bebê
durante a alimentação e o treinamento para o uso do toalete é
importante. Muitas vezes, pode-se descobrir se a criança apresen-
tou problemas nessas áreas. Distúrbios precoces em padrões de
sono, incluindo episódios de bater a cabeça e sacudir o corpo,
fornecem pistas sobre possível privação materna ou deficiências
evolutivas. Além disso, é importante inteirar-se da constância e
dos apegos humanos durante os primeiros três anos de vida. Ha-
via alguma doença psiquiátrica ou médica presente nos pais que
possa ter interferido nas interações com o filho? Outras pessoas
EXAME CLÍNICO DO PACIENTE PSIQUIÁTRICO 15
além da mãe cuidaram do paciente? Este apresentou problemas
em algum período inicial, como ansiedade com estranhos ou an-
siedade de separação grave? Explore os irmãos do paciente e os
detalhes de seu relacionamento com eles. A personalidade emer-
gente é um tópico de importância crucial. A criança era tímida,
agitada, hiperativa, retraída, atenta, extrovertida, introvertida,
atlética, solidária? Procure dados sobre suas capacidades em rela-
ção a se concentrar, tolerar frustrações e postergar gratificações.
Verifique também a preferência por papéis ativos ou passivos em
brincadeiras físicas. Quais eram os jogos ou brinquedos favoritos
da criança? Preferia brincar só, com outras crianças ou não brin-
car? Qual a memória mais antiga do paciente? Havia sonhos ou
fantasias recorrentes durante esse período? A seguir, apresenta-
mos uma síntese das áreas importantes que devem ser atendidas.
Hábitos Alimentares. Amamentação ou mamadeira, problemas ali-
mentares.
Desenvolvimento Inicial. Caminhar, falar, crescimento de dentes, de-
senvolvimento da linguagem, desenvolvimento motor, sinais de
necessidades frustradas, padrões de sono, constância de obje-
tos, ansiedade com estranhos, privação materna, ansiedade de
separação, outros cuidadores no lar.
Controle dos Esfincteres. Idade, atitude dos pais, sentimentos rela-
cionados.
Sintomas de Problemas Comportamentais. Chupar o dedo, acessos de
raiva, tiques, bater a cabeça, sacudir-se, terrores noturnos, me-
dos, urinação ou defecação na cama, roer as unhas, masturba-
ção excessiva.
Personalidade Quando Criança. Introvertida, agitada, hiperativa, re-
traída, persistente, extrovertida, tímida, atlética, solidária, pa-
drões de jogo.
Sonhos ou Fantasias Precoces ou Recorrentes.
Infância Média (de 3 a 11 Anos). Nesta faixa etária, o psi-
quiatra pode abordar temas importantes, como identificação de gê-
nero, punições usadas no lar e pessoas que proporcionaram a disci-
plina e influenciaram a formação da consciência. O psiquiatra deve
investigar as primeiras experiências escolares, especialmente se o pa-
ciente tolerava se separar de sua mãe no início. Dados sobre as pri-
meiras amizades e relacionamentos pessoais são valiosos. O psiquia-
tra deve determinar o número e a proximidade dos amigos, descre-
ver se o paciente assumia o papel de líder ou era um seguidor, bem
como sua popularidade social e participação em atividades de grupo
ou turmas. A criança cooperava com seus amigos, era justa, entendia
e obedecia as regras, desenvolveu uma consciência inicial? Os pa-
drões de afirmação, impulsividade, agressividade, passividade, ansie-
dade ou comportamento anti-social emergem em princípio no con-
texto dos relacionamentos na escola. Uma história do desenvolvi-
mento da leitura e de outras habilidades intelectuais e motoras é
importante, da mesma forma que de dificuldades de aprendizagem,
seu manejo e os efeitos sobre a criança. Pesadelos, fobias, urinação na
cama, incêndios, crueldade com animais e masturbação excessiva
também devem ser explorados.
Infância Tardia (da Puberdade à Adolescência). Nesta
fase, as pessoas começam a desenvolver independência de seus
pais, por meio de relacionamentos com amigos e de atividades
16 MANUAL CONCISO DE PSIQUIATRIA CLÍNICA

em grupo. O psiquiatra deve tentar identificar os valores dos gru-

Um médico de 40 anos de idade, que tinha um consultó-
pos sociais e determinar quem eram as figuras que o paciente
rio bem-sucedido, também investia muito dinheiro em em-
idealizava. Essas informações proporcionam pistas úteis sobre sua
preendimentos imobiliários e em muitos outros negócios. Isso
auto-imagem emergente.
muitas vezes o colocava em disputas legais. Ele passava de 12
É importante explorar a história escolar do paciente, seus re-
a 14 horas por dia atendendo seus pacientes, fazia o trabalho
lacionamentos com professores e estudos e interesses favoritos,
burocrático nos fins de semana e usava momentos não-con-
tanto na escola quanto em atividades extracurriculares. Pergunte
vencionais para conduzir transações comerciais complicadas
sobre a participação em esportes e hobbies e questione sobre pro-
com seu advogado. Era agitado e irritado com sua família,
blemas emocionais ou físicos que possam ter surgido durante essa
esperando que atendessem ao seu menor sinal e que notas-
fase. Exemplos de questões comuns incluem os seguintes: Qual
sem os “sacrifícios pessoais” que fazia por ela. Reduzir o tra-
era o sentido de identidade pessoal do paciente? Como era o uso
balho no consultório, ter um sócio e limitar seus negócios
de álcool e outras substâncias? O paciente era sexualmente ativo?
eram idéias inaceitáveis para ele.
Como era a qualidade de seus relacionamentos sexuais? Interagia
e se mostrava envolvido com a escola e os amigos, ou era isolado,
retraído e percebido como esquisito pelas outras pessoas? Tinha
HISTÓRIA DE RELACIONAMENTOS E CONJUGAL. Nesta seção, o
uma auto-estima intacta, ou havia evidências de um complexo de
psiquiatra descreve a história de cada casamento ou união legal.
inferioridade? Qual era sua imagem corporal? Houve episódios sui-
Relacionamentos significativos com pessoas com quem o pacien-
cidas? Foram relatados problemas na escola, incluindo teimosia ex-
te viveu por um período prolongado também são incluídos. Aqui
cessiva? Como o paciente usava seu tempo livre? Como era o relacio-
deve ser descrita a evolução do relacionamento, incluindo a ida-
namento com os pais? Quais eram os sentimentos acerca do desen-
de do paciente no início. Devem ser investigadas áreas de harmo-
volvimento das características sexuais secundárias? Qual foi a respos-
nia ou desacordo – incluindo a forma de lidar com o dinheiro,
ta à menarca? Quais eram suas atitudes quanto a namoros, carícias,
dificuldades domésticas, papéis dos sogros e atitudes ao cuidar
paixões, festas e jogos sexuais? Uma forma de organizar a grande e
dos filhos. Outras questões compreendem: O paciente está atual-
diversa quantidade de informações é decompor a infância tardia em
mente em um relacionamento de longa duração? Qual foi o rela-
subconjuntos de comportamento (p. ex., relacionamentos sociais,
cionamento mais longo do paciente? Qual é a qualidade das suas
história escolar, desenvolvimento motor e cognitivo, problemas
relações sexuais (p. ex., se a vida sexual do paciente é experi-
emocionais e físicos e sexualidade), conforme descrito a seguir.
mentada como satisfatória ou inadequada)? O que o paciente
procura em um parceiro: consegue dar início a um relaciona-
Relacionamentos Sociais. Atitudes para com irmãos e colegas, núme-
mento ou abordar alguém por quem se sente atraído? Como
ro e proximidade de amigos, líder ou seguidor, popularidade
descreve o relacionamento atual em termos de suas qualidades
social, participação em atividades de grupo ou turmas, figuras
positivas e negativas? Como percebe fracassos em relaciona-
idealizadas, padrões de agressividade, passividade, ansiedade,
mentos passados, no sentido de compreender o que saiu erra-
comportamento anti-social.
do e quem é ou não culpado?
História Escolar. O quanto o paciente progrediu, sua adaptação à
escola, relacionamentos com professores – amigo do professor
Uma mulher de 32 anos teve uma série de relacionamen-
ou rebelde –, estudos e interesses favoritos, habilidades ou recursos
tos nos quais acabava sendo agredida, sempre emocionalmente
específicos, atividades extracurriculares, esportes, hobbies, relações
e, muitas vezes, física e sexualmente. Apesar de sua intenção
de problemas ou sintomas com algum período social.
consciente de encontrar um homem carinhoso, com quem
Desenvolvimento Cognitivo e Motor. Aprender a ler e outras habilidades
pudesse ter um relacionamento menos abusivo, o padrão se
intelectuais e motoras, disfunção cerebral mínima, dificuldades de
repetia. Sua mãe tinha sido agredida cronicamente por seu
aprendizagem – seu manejo e efeitos sobre a criança.
pai. Ela lembra da mãe advertindo-a: “O papel da mulher é
Problemas Emocionais e Físicos. Pesadelos, fobias, urinação na cama,
ceder ao marido e agüentar tudo o que houver de ruim”.
fugas, delinqüência, tabagismo, uso de álcool e outras substân-
cias, anorexia, bulimia, problemas com peso, sentimentos de
inferioridade, depressão, idéias e atos suicidas.
HISTÓRIA MILITAR. O psiquiatra deve investigar a respeito da adap-
tação geral do paciente ao serviço militar, se ele participou de algum
Idade Adulta
combate e teve alguma lesão prolongada, e a natureza de sua saída.
HISTÓRIA OCUPACIONAL. O psiquiatra deve descrever a escolha
Foi indicada alguma vez a consulta psiquiátrica, sofreu alguma ação
da ocupação do paciente, a formação e a preparação necessárias,
disciplinar durante o período de serviço militar?
quaisquer conflitos relacionados ao trabalho, bem como as ambi-
ções e os objetivos de longo prazo. Também é importante explo-
rar os sentimentos do paciente em relação ao seu emprego atual e Um soldado de 22 anos que retornava do Vietnã alegou
os relacionamentos no trabalho (com autoridades, colegas e, se não lembrar do último mês de combate. Ele fora indicado a
aplicável, subordinados) e descrever a história ocupacional (p. ex., uma patrulha difícil, da qual apenas três de oito soldados
número e duração de empregos razões para trocar de emprego e voltaram vivos. Após repetidas entrevistas sob efeito de amo-
mudanças no status). Que trabalho o paciente escolheria se pu- barbital em um ambiente seguro, gradualmente e com muita
desse optar livremente? emoção, lembrou que seu grupo sofrera uma emboscada e

que, no começo do fogo cruzado, matara dois ou três garotos
vietnamitas de 12 ou 13 anos que atacavam o grupo, e que
em certo ponto fugiu, deixando seus amigos feridos para trás,
suplicando que ele os ajudasse.
HISTÓRIA EDUCACIONAL. O psiquiatra deve ter uma imagem
clara da base educacional do paciente. Essa informação pode pro-
porcionar pistas sobre sua origem social e cultural, sua inteligên-
cia, motivação e quaisquer obstáculos a suas realizações. Por exem-
plo, um paciente de origem econômica desfavorável, que nunca
teve oportunidade de freqüentar as melhores escolas e cujos pais
nunca concluíram o ensino médio, apresenta força de caráter,
inteligência e uma grande motivação após se formar na faculda-
de. Um que abandonou o ensino médio por causa de violência e
do uso de substâncias demonstra ter criatividade e determinação,
freqüentando a escola à noite para obter o diploma, enquanto
trabalha durante o dia como orientador para drogas. Até onde o
paciente chegou na escola? Qual foi o nível mais alto que alcan-
çou? Ele gostava de estudar, qual foi seu nível de desempenho
acadêmico? Até que grau os outros membros de sua família chega-
ram na escola, e como isso se compara com o progresso do paciente?
Qual a atitude deste para com o desempenho acadêmico?
RELIGIÃO. É importante descrever a origem religiosa dos pais e
os detalhes da formação do paciente sob esse aspecto. A atitude
da família para com a religião era permissiva ou rígida? Houve
algum conflito entre os pais em relação à educação religiosa da
criança? O psiquiatra deve identificar a evolução das práticas re-
ligiosas adolescentes até as crenças e atividades atuais. O paciente
tem uma participação religiosa forte? Em caso positivo, como
isso afeta sua vida? O que sua religião diz a respeito do tratamen-
to de doenças psiquiátricas ou médicas? Qual a atitude religiosa
para com o suicídio?
ATIVIDADE SOCIAL. O psiquiatra precisa ater-se à vida social do
paciente e à natureza de suas amizades, com ênfase na profundi-
dade, na duração e na qualidade dos relacionamentos humanos.
Que interesses sociais, intelectuais e físicos compartilha com seus
amigos? Que relacionamento tem com pessoas do mesmo sexo e
do sexo oposto? O paciente é essencialmente isolado e anti-so-
cial? Prefere o isolamento ou é isolado por causa de ansiedades e
temores em relação a outras pessoas? Quem o visita no hospital e
com que freqüência?
Uma atraente e bem-sucedida mulher de 32 anos relatou
ter tido uma longa fila de admiradores e uma série de relacio-
namentos sexuais desde os 17 anos. Embora diversos dos
pretendentes por quem se sentia atraída tivessem proposto
casamento, não conseguiu assumir um compromisso. Ela
nunca estava suficientemente apaixonada por nenhum deles
e esperava um dia encontrar o “homem ideal”.
ATUAL SITUAÇÃO DE VIDA. Peça ao paciente que descreva onde
vive, seu bairro e sua residência, bem como o número de peças,
familiares que vivem na casa, e arranjos de quartos na hora de
dormir. Questione sobre como se dão as questões de privacidade,
EXAME CLÍNICO DO PACIENTE PSIQUIÁTRICO 17
com ênfase especial na nudez de pais e irmãos e no uso do ba-
nheiro. Pergunte sobre fontes de renda e dificuldades financeiras
da família. Se aplicável, questione o uso de assistência pública e
os sentimentos do paciente quanto a isso. Se hospitalizado, fo-
ram tomadas atitudes para que ele não perdesse o emprego ou a
moradia? Pergunte sobre quem está cuidando dos filhos em casa,
quem o visita no hospital e com que freqüência.
HISTÓRIA LEGAL. O paciente já foi preso e, em caso positivo,
por quê? Quantas vezes? Por quanto tempo? Está em liberdade
condicional ou existem acusações pendentes? O paciente está em
tratamento por ordem judicial, como parte da condicional? Apre-
senta história de agressão ou violência? Contra quem? Foram usa-
das armas? Qual sua atitude para com as prisões e as sentenças?
Uma história legal abrangente, bem como a atitude do paciente
para com ela, pode indicar tendências anti-sociais ou uma perso-
nalidade litigiosa. Ampla relação com a violência pode alertar o
psiquiatra quanto ao potencial de que isso se repita no futuro.
História Sexual. Grande parte da história sexual infantil não
pode ser recuperada, embora muitos pacientes relembrem de cu-
riosidades e jogos sexuais entre os 3 e os 6 anos de idade. O psi-
quiatra deve perguntar como o paciente aprendeu a respeito do
sexo e quais eram as atitudes dos seus pais quanto ao desenvolvi-
mento sexual. Deve indagar também se o paciente sofreu algum
abuso na infância. Parte do material discutido nesta seção tam-
bém pode ser abordada naquela referente a sexualidade adoles-
cente. Não é importante em que ponto o assunto é tratado, desde
que seja incluído.
O início da puberdade e os sentimentos do paciente quanto a
esse momento são importantes. A história de masturbação ado-
lescente, incluindo a natureza das fantasias e os sentimentos quanto
a elas, é significativa. Atitudes para com o sexo precisam ser des-
critas em detalhes. O paciente era introvertido, tímido, agressi-
vo? Precisava impressionar outras pessoas e se vangloriar de con-
quistas sexuais? Experimentava ansiedade no cenário sexual? Ha-
via promiscuidade? Qual sua orientação sexual?
A história sexual deve incluir qualquer sintoma relacionado,
como anorgasmia, vaginismo, transtorno erétil (impotência), eja-
culação precoce ou retardada, falta de desejo sexual e parafilias
(p. ex., sadismo sexual, fetichismo, voyeurismo). Atitudes quan-
to a felação, cunilíngua e técnicas de coito podem ser discutidas.
O tema da adaptação sexual deve incluir uma descrição de como
a atividade sexual costuma ser iniciada, a freqüência com que
ocorre e as preferências, variações e técnicas sexuais. Deve-se per-
guntar se o paciente já teve relacionamentos extraconjugais e, se
tiver tido, sob quais circunstâncias e se o cônjuge sabia do caso.
Se este ficou sabendo, o psiquiatra deve solicitar que o paciente
descreva o que aconteceu. As razões por trás de um caso fora do
casamento são tão importantes quanto entender seu efeito sobre
a relação. Atitudes para com a contracepção e o planejamento
familiar são relevantes. Que forma de contracepção o paciente
usa? Ainda assim, o psiquiatra não deve pressupor que seja usada
alguma forma de controle de natalidade. Se o entrevistador pede
que uma paciente lésbica descreva o tipo de controle que usa (su-
pondo que ela seja heterossexual), ela pode imaginar que sua orien-
tação sexual não será entendida ou aceita. Uma questão mais pro-
18 MANUAL CONCISO DE PSIQUIATRIA CLÍNICA
veitosa é: “Você precisa usar controle de natalidade?” ou “A con-
tracepção faz parte da sua sexualidade?”.
O psiquiatra deve perguntar se o paciente deseja mencionar
outras áreas de funcionamento sexual e da sexualidade. Ele está
ciente das questões envolvidas no sexo seguro? Apresenta alguma
doença sexualmente transmissível, como herpes ou AIDS? Tem
medo de ser HIV-positivo?
Fantasias e Sonhos. Freud afirmou que os sonhos são o
caminho real para o inconsciente. Se forem repetitivos têm parti-
cular valor. Caso o paciente tenha pesadelos, quais os temas re-
correntes? Alguns dos temas mais comuns são alimentos, exames,
sexo, desesperança e sentimentos de impotência. O paciente con-
segue descrever um sonho recente e discutir seus significados pos-
síveis? Fantasias e devaneios são outra fonte valiosa de material
inconsciente. Como nos sonhos, o psiquiatra pode explorar e regis-
trar os detalhes da fantasia e os sentimentos que a acompanham.
Quais suas fantasias a respeito do futuro? Se pudesse fazer
alguma mudança em sua vida, qual seria? Quais as fantasias mais
comuns e preferidas pelo paciente? O paciente tem muitos deva-
neios? Suas fantasias baseiam-se na realidade, ou ele não conse-
gue fazer essa diferenciação?
Valores. O psiquiatra pode investigar a respeito do sistema
de valores do paciente – sociais e morais – incluindo aqueles refe-
rentes a trabalho, dinheiro, diversão, filhos, pais, amigos, sexo,
questões comunitárias e culturais. Por exemplo, os filhos são um
peso ou uma alegria? O trabalho é um mal necessário, um dever
inevitável ou uma oportunidade? Qual o conceito de certo e erra-
do para o paciente?
EXAME DO ESTADO MENTAL
O exame do estado mental é a parte da avaliação clínica que des-
creve a totalidade das observações e impressões do examinador
sobre o paciente no momento da entrevista. Enquanto a história
permanece constante, o estado mental pode mudar de um dia
para outro, e até de hora em hora. O exame do estado mental é a
descrição da aparência, do discurso, das ações e dos pensamentos
do paciente durante a entrevista. Mesmo quando está mudo, é
incoerente ou se recusa a responder às questões, o clínico pode
obter uma variedade de informações por meio de uma observa-
ção cuidadosa. Embora os formatos organizacionais para fazê-lo
possam variar um pouco, o exame deve conter certas categorias
de informações. Um exemplo é apresentado na Tabela 1-2.
Descrição Geral
Aparência. Nesta categoria, o psiquiatra descreve a aparên-
cia e a impressão física geral do paciente, refletida por sua postu-
ra, equilíbrio, roupas e maneira de se arrumar. Se o mesmo pare-
cer particularmente bizarro, o clínico pode perguntar: “Alguém
já fez comentários sobre sua aparência?”, “Como você descreveria
sua aparência?”, “Poderia me ajudar a entender as escolhas que
fez quanto à sua aparência?”
TABELA 1-2 Modelo de exame do estado mental
1. Aparência
2. Fala
3. Humor
a. Subjetivo
b. Objetivo
4. Pensamento
a. Forma
b. Conteúdo
5. Percepções
6. Sensório
a. Atenção
b. Orientação (pessoa, lugar, tempo)
c. Concentração
d. Memória (imediata, recente, longa duração)
e. Cálculos
f. Cabedal de conhecimento
g. Raciocínio abstrato
7. Insight
8. Discernimento
Exemplos de itens na categoria aparência incluem o tipo de
corpo, a postura, o equilíbrio, as roupas, a arrumação, o cabelo e
as unhas. Termos comuns usados para descrever a aparência são:
saudável, doentia, mal-estar, equilibrada, jovial, desarrumada,
infantil e bizarra. Os sinais de ansiedade observados são: mãos
úmidas, testa suada, postura tensa e olhos arregalados.
Comportamento e Atividade Psicomotora. Esta cate-
goria refere-se aos aspectos quantitativos e qualitativos do com-
portamento motor do paciente, incluindo maneirismos, tiques,
gestos, contrações musculares, comportamento estereotipado, eco-
praxia, hiperatividade, agitação, combatividade, flexibilidade, ri-
gidez, andar e agilidade. Descreve atitudes inquietas, como tor-
cer as mãos, caminhar em círculo e outras manifestações físi-
cas. É importante observar retardos motores ou redução gene-
ralizada nos movimentos corporais e relatar atividades sem
propósito ou objetivo.
Atitude Para Com o Examinador. Esta pode ser des-
crita como cooperativa, amigável, atenta, interessada, franca,
sedutora, defensiva, desdenhosa, perplexa, apática, hostil, lú-
dica, insinuante, evasiva ou cautelosa, sendo ainda possível
usar quaisquer outros adjetivos necessários. Registre o nível
de harmonia estabelecido.
Humor e Afeto
Humor. O humor é definido como uma emoção ampla e pro-
longada que colore a percepção que se tem do mundo. O psi-
quiatra está interessado em saber se o paciente fala voluntaria-
mente sobre seus sentimentos ou se é necessário perguntar como
se sente. Afirmações sobre o humor devem incluir profundidade,
intensidade, duração e flutuações. Adjetivos comuns usados para
descrever esse aspecto incluem depressivo, desesperado, irritado,
ansioso, bravo, expansivo, eufórico, vazio, culpado, desesperan-

çado, fútil, autodestrutivo, assustado e perplexo. O humor pode
ser instável, flutuante ou alternar rapidamente entre extremos (p.
ex., rir ruidosa e expansivamente em um momento e chorar de-
sesperadamente em seguida).
Afeto. Pode ser definido como a resposta emocional atual do
paciente, inferida a partir de sua expressão facial, incluindo a quan-
tidade e variedade de comportamentos expressivos. O afeto pode
ser ou não congruente com o humor, sendo descrito como estan-
do dentro de um limite normal, constrito, embotado ou plano.
Em seu limite normal, há uma variação na expressão facial, no
tom de voz, no uso das mãos e nos movimentos corporais. Quan-
do é constrito, a variedade e a intensidade da expressão são redu-
zidas. No afeto embotado, a expressão emocional é reduzida ain-
da mais. Para diagnosticar o tipo plano, não pode haver pratica-
mente nenhum sinal de expressão afetiva. A voz do paciente deve
ser monótona, e seu rosto estar imóvel. Embotado, plano e constri-
to são termos usados em referência à aparente profundidade da
emoção; deprimido, orgulhoso, irritado, temeroso, ansioso, cul-
pado, eufórico e expansivo são termos usados em referência a
humores particulares. Observe a dificuldade do paciente para ini-
ciar, manter ou terminar uma resposta emocional.
Adequação do Afeto. O psiquiatra pode considerar a ade-
quação das respostas emocionais do paciente no contexto do tema
que se está discutindo. Pacientes delirantes que estão descreven-
do um delírio de perseguição devem ficar com raiva ou apavora-
dos com a experiência que acreditam estar lhes acontecendo. Nesse
contexto, a raiva e o medo são expressões adequadas. Os psiquia-
tras usam o termo afeto inadequado para uma qualidade de res-
posta encontrada em alguns esquizofrênicos, na qual o afeto é
incongruente com o que se está dizendo (p. ex., afeto plano quando
fala de impulsos assassinos).
Características do Discurso
Esta parte do relatório descreve as características físicas do dis-
curso. O discurso pode ser referido em termos de sua quantida-
de, taxa de produção e qualidade. O paciente pode ser descrito
como falante, tagarela, fluente, taciturno, pouco espontâneo ou
que responde normalmente às pistas fornecidas pelo entrevista-
dor. A fala pode ser lenta, apressada, hesitante, emocional, dra-
mática, monótona, ruidosa, sussurrada, confusa, em staccato ou
murmurada. Limitações da fala, como gagueira, são incluídas nesta
seção. Qualquer ritmo inusitado (denominado disprosódia) ou sota-
que deve ser observado. Seu discurso também pode ser espontâneo.
Percepção
Podem ser experimentadas alterações da percepção, como aluci-
nações e ilusões, em relação ao self ou ao ambiente. O sistema
sensorial envolvido (p. ex., auditivo, visual, gustativo, olfativo ou
tátil) e o conteúdo da ilusão ou experiência alucinatória devem
ser descritos. As circunstâncias da ocorrência de qualquer expe-
riência alucinatória são importantes. As alucinações hipnagógi-
EXAME CLÍNICO DO PACIENTE PSIQUIÁTRICO 19
cas (que ocorrem quando se adormece) e as hipnopômpicas (que
ocorrem quando se desperta) têm muito menos relevância do que
outros tipos de alucinações. Também é possível que ocorram em
momentos de particular estresse para pacientes individuais. Os
sentimentos de despersonalização e desrealização (sensações ex-
tremas de desconexão com o self e com o ambiente) são ainda
exemplos de transtornos da percepção. O formigamento, o senti-
mento de que insetos estão andando sobre ou sob a pele, é visto
no cocainismo.
Exemplos de questões usadas para evocar a experiência de
alucinações incluem as seguintes: Você já ouviu vozes ou ou-
tros sons que ninguém mais ouviu ou quando não havia mais
ninguém por perto? Já teve sensações estranhas, que ninguém
mais parece ter?
Um aterrorizado homem de 37 anos com delirium tre-
mens agudo olhava de maneira agitada ao redor da sala. Apon-
tava para a janela e dizia: “Meu Deus, a armada espanhola
está lá no jardim. Eles vão atacar”. A alucinação era experi-
mentada como se fosse real, persistindo de forma intermi-
tente por três dias, antes de desaparecer. Subseqüentemente,
o paciente não se lembrava da experiência.
Conteúdo do Pensamento e Tendências Mentais.
O pensamento pode ser dividido em processo (ou forma) e con-
teúdo. O processo se refere à maneira como o indivíduo reúne
idéias e associações à forma como pensa. O processo ou a forma
do pensamento podem ser lógicos e coerentes ou completamente
ilógicos e até incompreensíveis. O conteúdo se refere àquilo que ele
realmente pensa sobre idéias, crenças, preocupações, obsessões.
Processo de Pensamento (Forma do Pensamento). O
paciente pode apresentar superabundância ou pobreza de idéias. O
pensamento pode ser rápido, o qual, em níveis extremos, é chamado
de fuga de idéias, mas também lento ou hesitante.
O mesmo pode ter a característica de ser vago ou vazio. As
respostas do paciente realmente dão conta das questões feitas, ele
tem capacidade para pensar de forma orientada para os objetivos?
As respostas são relevantes ou irrelevantes? Existe uma relação de
causa e efeito clara nas suas explicações? O paciente tem associa-
ções frouxas (p. ex., as idéias expressadas parecem não ser relacio-
nadas ou conectadas de forma idiossincrática)? Os transtornos da
continuidade do pensamento incluem afirmações tangenciais,
circunstanciais, divagantes, evasivas ou perseverantes.
Um bloqueio é a interrupção do fluxo de pensamento antes de
uma idéia ser concluída. O paciente pode indicar uma incapaci-
dade de lembrar o que estava dizendo ou pretendia dizer. A cir-
cunstancialidade refere a perda da capacidade de pensar de forma
orientada para os próprios objetivos. No processo de explicar uma
idéia, o paciente insere muitos detalhes irrelevantes e comentá-
rios paralelos, mas, ao final, volta à questão original. A tangencia-
lidade é um transtorno em que o indivíduo perde o fio da conver-
sa, persegue pensamentos divergentes em decorrência de diversos
estímulos externos ou internos irrelevantes e nunca retorna à ques-
tão original. Problemas no processo de pensamento podem ser
20 MANUAL CONCISO DE PSIQUIATRIA CLÍNICA
refletidos em conexões incoerentes ou incompreensíveis de pen-
samentos (salada de palavras), associações por assonância (associa-
ções por rima), trocadilhos (associação por sentidos duplos) e
neologismos (palavras novas criadas pela combinação ou conden-
sação de outras).
Conteúdo do Pensamento. Os transtornos no conteúdo
do pensamento incluem delírios, preocupações (que podem en-
volver a doença do paciente), obsessões (“Você tem idéias intrusi-
vas e repetitivas?”), compulsões (“Você faz a mesma coisa repeti-
damente?”, “Existem coisas que precisa fazer de determinada ma-
neira ou em ordem?”, “Se você não as fizer dessa maneira, precisa
repeti-las?”, “Você sabe por que faz as coisas assim?”), fobias, pla-
nos, intenções, idéias recorrentes sobre suicídio ou homicídio,
sintomas hipocondríacos e ânsias anti-sociais específicas.
Uma mulher de 32 anos com uma síndrome viral leve
pegou um litro de leite no supermercado e o devolveu à pra-
teleira após decidir que não o compraria. Nos dias seguintes,
passou períodos crescentes de tempo pensando naquele ato.
Não conseguia parar de pensar que a mãe de uma criança pe-
quena poderia ter pego o leite, contraído seu vírus e dado o leite
para a criança, que poderia adoecer e morrer como resultado de
uma infecção fulminante. Apesar de saber que essa seqüência de
eventos era extremamente improvável, a mulher não conseguia
parar de repassar tal situação em sua mente.
O paciente tem pensamentos autodestrutivos? Existe algum
plano? Uma categoria importante de alteração no conteúdo do
pensamento envolve os delírios. Estes, que se tratam de crenças
fixas e falsas em desacordo com a base cultural do paciente, po-
dem ser congruentes (de acordo com um humor depressivo ou
exaltado) ou incongruentes com o humor. O psiquiatra deve des-
crever o conteúdo de qualquer sistema delirante e tentar avaliar
sua organização e a convicção do paciente sobre a sua validade. A
maneira como isso afeta a vida do paciente é descrita de forma
adequada na história da doença atual. Os delírios podem ser bi-
zarros e envolver crenças de controle externo, podendo apresen-
tar temas de perseguição, ou ser paranóides, grandiosos, ciumen-
tos, somáticos, culpados, niilistas ou eróticos. O clínico deve des-
crever idéias de referência e de influência. Exemplos de idéias de
referência incluem a crença de que a televisão ou o rádio está fa-
lando com ela ou sobre ela. Exemplos de idéias de influência são
crenças sobre outras pessoas ou forças que controlam algum as-
pecto do comportamento do indivíduo.
Um jovem esquizofrênico abandonara a faculdade e tra-
balhava somente em empregos informais de baixo nível. Vi-
via com sua família abastada, acreditava que era o Messias.
Estava completamente convencido de que suas disputas e sua
falta de sucesso ocupacional eram simples testes de Deus, até
que a sua verdadeira identidade fosse revelada. Ao melhorar,
dizia, quando questionado, que tinha sido escolhido por
Deus, mas, se pressionado um pouco mais, admitia uma pe-
quena possibilidade de que pudesse estar errado. Quando
atingiu seu melhor estado clínico, refletia sobre a possibili-
dade de que fosse o Messias, mas dizia não ter certeza.
Sensório e Cognição
A porção do sensório e da cognição do exame do estado men-
tal visa a avaliar o funcionamento cerebral, incluindo a inteli-
gência, a capacidade de pensamento abstrato e o nível de insi-
ght e discernimento.
Consciência. As alterações de consciência normalmente in-
dicam problemas cerebrais orgânicos. A turvação é uma redução
geral na percepção do ambiente. O paciente pode ser incapaz de
atentar para estímulos ambientais ou de manter um pensamento
ou comportamento voltado para seus objetivos. A turvação ou
embotamento da consciência muitas vezes não é um estado men-
tal fixo. Muitas vezes, percebe-se flutuações no nível de consciên-
cia acerca do seu entorno. Um paciente que tenha um estado
alterado de consciência em geral apresenta também alguma limi-
tação na orientação, embora o inverso não seja necessariamente
verdadeiro. Eis alguns termos usados para descrever o nível de
consciência do paciente: turvação, sonolência, estupor, coma, letar-
gia, alerta e estado de fuga.
Orientação e Memória. Os transtornos da orientação cos-
tumam ser separados por tempo, lugar e pessoa. Qualquer limi-
tação normalmente aparece nessa ordem (i. e., o sentido de tem-
po é afetado antes do sentido de lugar). De maneira semelhante,
à medida que a melhora ocorre, a limitação desaparece na ordem
inversa. O psiquiatra deve determinar se o paciente consegue di-
zer a data e a hora aproximada. Além disso, se hospitalizado, sabe
há quanto tempo está nesta situação? Parece estar orientado no
presente? Em questões sobre a orientação para lugar, os pacientes
devem conseguir dizer o nome e a localização do hospital correta-
mente e se comportar como se soubessem onde estão. Ao avaliar
a orientação para pessoas, o psiquiatra pergunta se ele sabe o nome
das pessoas ao seu redor e se entende o papel de cada uma delas
em relação a ele. Sabe quem é o examinador? Apenas nos casos
mais graves, os pacientes não sabem quem eles mesmos são.
Um homem alcoólatra de 42 anos de idade com deli-
rium tremens, examinado em um hospital da Califórnia,
em 1995, foi questionado sobre a data e o local em que
estava. Respondeu: “Estou sentado em uma esquina em
Kansas City, em 1966, cuidando da minha vida. Por que
você não cuida da sua?”.
As funções da memória são tradicionalmente divididas em qua-
tro áreas: memória remota, memória do passado recente, memória
recente e retenção e recuperação imediatas. A memória recente pode
ser verificada perguntando-se ao paciente sobre seu apetite e sobre o
que comeu no café da manhã ou no jantar na noite anterior. Nesse
ponto, pode-se indagar se ele lembra o nome do entrevistador. Um
teste da retenção imediata é pedir para que repita seis números em
ordem direta e depois inversa. A memória remota pode ser testada
solicitando informações sobre a infância do paciente que possam ser
verificadas posteriormente. Pedir que lembre de eventos importantes
do jornal dos últimos meses testa a memória do passado recente.
Muitas vezes, em transtornos cognitivos, a memória recente ou de
curta duração é afetada em primeiro lugar, e a remota ou de longa

duração, posteriormente. Se houver um problema, que esforços são
feitos para enfrentá-lo ou escondê-lo? A negação, a confabulação ou
a circunstancialidade são usadas para esconder um déficit? Reações à
perda da memória podem fornecer pistas importantes sobre trans-
tornos subjacentes e mecanismos de enfrentamento. Por exemplo,
um paciente que parece ter problemas de memória, mas que, de fato,
está deprimido, apresenta maior probabilidade de ter preocupações
em relação a essa condição do que alguém com perda de memória
secundária a uma demência.
Um alcoólatra crônico de 40 anos de idade, cuja memó-
ria no exame do estado mental estava afetada de forma bas-
tante evidente, exigiu freneticamente que fosse liberado do
hospital, dizendo que sua esposa havia sofrido um acidente
automobilístico e que ele precisava se dirigir até outro hospi-
tal para visitá-la. Afirmou isso com convicção sincera, preo-
cupação e medo apropriados. Para ele, pelo menos, a história
era real. De fato, sua esposa havia morrido fazia 15 anos. O
paciente contou a mesma história muitas vezes, sempre com
uma convicção evidente, apesar do fato de os membros da
equipe o confrontarem com a realidade do falecimento. Ele
nunca se sentiu influenciado por tais afirmações. Embora
sua memória passada fosse fragmentada, conseguia lembrar
repetidamente da história da emergência com sua esposa.
A confabulação (elaborar inconscientemente respostas falsas
quando a memória está prejudicada) está mais intimamente asso-
ciada a distúrbios cognitivos.
Concentração e Atenção. A concentração pode ser afetada
por muitas razões. Transtorno cognitivo, ansiedade, depressão e estí-
mulos internos, como alucinações auditivas, podem contribuir para
problemas nessa área. A subtração de uma série de 7 a partir do
número 100 é uma tarefa simples que exige concentração e capaci-
dades cognitivas intactas. O paciente consegue subtrair 7 de 100 e
continuar subtraindo 7 do resultado? Se não for capaz, será que con-
segue fazê-lo com o número 3? As tarefas fáceis foram cumpridas – 4
× 9, 5 × 4? O examinador sempre deve avaliar se ansiedade, algum
transtorno do humor ou da consciência ou algum déficit de aprendi-
zagem (discalculia) é responsável pela dificuldade.
A atenção é avaliada por cálculos ou solicitando-se que o pacien-
te soletre algumas palavras invertidas. Também pode ser pedido que
forneça o nome de cinco coisas que comecem com determinada letra.
Durante seu episódio maníaco mais recente, um homem de
48 anos com transtorno bipolar teve idéias intensas, grandiosas
e psicóticas. Ele estava convencido de que conseguiria controlar
o trânsito em Los Angeles, dirigindo em certas avenidas em ho-
rários específicos e desejando que os outros saíssem da estrada.
Após o episódio maníaco terminar e durante o episódio depres-
sivo que veio logo a seguir, não conseguia lembrar-se de ne-
nhum detalhe do conteúdo de seus pensamentos enquanto es-
tava maníaco. Mais tarde, quando voltou a ficar eutímico, con-
seguiu rememorar algumas imagens nebulosas. Um ano depois,
o começo de um novo período hipomaníaco foi anunciado pelo
fato de o paciente lembrar e descrever espontaneamente, em
detalhes, os planos do episódio anterior.
EXAME CLÍNICO DO PACIENTE PSIQUIÁTRICO 21
Leitura e Escrita. O psiquiatra pode pedir que o paciente
leia uma sentença (p. ex., “Feche os olhos”) e faça o que ela diz.
Ele também pode escrever uma sentença simples, mas completa.
Capacidade Visual e Espacial. Solicita-se que o paciente
copie um desenho, como um relógio ou pentágonos interligados.
Pensamento Abstrato. Refere-se à capacidade de lidar com
conceitos. Os pacientes podem ter déficits na maneira como con-
ceitualizam ou lidam com as idéias. O paciente consegue explicar
semelhanças, como aquelas existentes entre uma maçã e uma pêra
ou entre a verdade e a beleza? Os significados de provérbios sim-
ples, como “Pedras rolantes não criam limo”, são compreendi-
dos? As respostas podem ser concretas (fornecendo exemplos es-
pecíficos para ilustrar o significado) ou claramente abstratas (for-
necendo uma explicação abstrata demais). Sua adequação e a for-
ma como são apresentadas devem ser anotadas. Em uma reação
catastrófica, os pacientes com lesões cerebrais se tornam extrema-
mente emotivos e não conseguem pensar de forma abstrata.
Informações e Inteligência. Se houver suspeita de um pos-
sível problema cognitivo, o paciente tem dificuldade com tarefas
mentais, como contar o troco de US$10 após uma compra de
6,37? Se essa tarefa for difícil demais, problemas mais fáceis po-
dem ser resolvidos (como quantas vezes há 5 centavos em
US$1,35). A inteligência está relacionada ao vocabulário e ao ca-
bedal de conhecimento (p. ex., a distância entre Nova York e
Paris, os presidentes do país), levando-se em conta o nível edu-
cacional (formal e autodidata) e o status socioeconômico. A
capacidade de lidar com conceitos difíceis e sofisticados pode
refletir inteligência, mesmo na ausência de educação formal
ou de uma base ampla de informações. Essencialmente, o psi-
quiatra estima que a capacidade intelectual do paciente funcione
em um nível básico.
Impulsividade
O paciente é capaz de controlar impulsos sexuais, agressivos ou
outros? Uma avaliação do controle de impulsos é essencial para
verificar se o paciente tem consciência de comportamentos so-
cialmente apropriados, representando uma medida do perigo
potencial do paciente para si mesmo e para terceiros. É possível
que impulsos secundários a transtornos cognitivos ou psicóticos
ou decorrentes de defeitos caracterológicos crônicos, como os
observados nos transtornos da personalidade, não consigam ser
controlados. Esse domínio pode ser estimado a partir das infor-
mações obtidas da história recente do paciente e do comporta-
mento observado durante a entrevista.
Discernimento e Insight
Discernimento. Ao obter a história, o psiquiatra deve ser
capaz de avaliar muitos aspectos da capacidade de discernimento
social do paciente. Ele entende o resultado provável de seu com-
portamento, e é influenciado por esse entendimento? Consegue
22 MANUAL CONCISO DE PSIQUIATRIA CLÍNICA
prever o que faria em situações imaginárias (p. ex., ao sentir chei-
ro de fumaça em um cinema lotado)?
Insight. É o grau de consciência e entendimento em relação a
estar doente. O paciente pode apresentar total negação de sua
doença ou demonstrar um certo nível de consciência acerca do
que está acontecendo, no entanto, culpar outras pessoas, fatores
externos ou mesmo orgânicos. Pode reconhecer que tem uma
doença, mas atribuí-la a algo desconhecido ou misterioso.
Um jovem de 18 anos chegou à sala de emergência com a
crença de que estava sendo controlado por um computador
em uma nave semelhante à Enterprise, da série de televisão
Jornada nas estrelas. Estava convencido de que todos os seus
pensamentos, atos e sentimentos eram programados na nave,
a qual se situava a anos-luz de distância e, assim, não seria
detectada por mais ninguém.
O insight intelectual está presente quando os pacientes conse-
guem admitir que estão doentes e reconhecem que sua incapaci-
dade de se adaptar se deve, em parte, a seus próprios sentimentos
irracionais. A impossibilidade de aplicarem seu conhecimento para
alterar experiências futuras, contudo, é a principal limitação des-
sa inferência. O verdadeiro insight emocional está presente quan-
do a consciência que os pacientes têm de seus motivos e senti-
mentos profundos leva a uma mudança em sua personalidade ou
em padrões de comportamento.
Uma relação de seis níveis de insight é apresentada a seguir:
1. Negação completa da doença.
2. Leve consciência de estar doente e necessitar de ajuda, mas
com negação.
3. Consciência de estar doente, mas culpa outras pessoas, fato-
res externos ou orgânicos.
4. Consciência de que a doença se deve a algo desconhecido.
5. Insight intelectual: reconhecimento de que está doente e de
que os sintomas ou a incapacidade de adaptação social se de-
vem aos próprios sentimentos irracionais ou a perturbações,
mas sem aplicar esse conhecimento às experiências futuras.
6. Insight emocional verdadeiro: consciência emocional dos pró-
prios motivos e sentimentos e das pessoas importantes em
sua vida, que pode levar a mudanças básicas no comporta-
mento.
Confiabilidade
A seção do relatório sobre o estado mental termina com as im-
pressões do psiquiatra acerca da confiabilidade do paciente e de
sua capacidade de relatar a sua situação de forma precisa. Por
exemplo, se ele for capaz de revelar sua relação com abuso de
substâncias ou circunstâncias que sabe que podem ter uma in-
fluência negativa (p. ex., problemas com a lei), o psiquiatra pode
estimar que sua confiabilidade é boa.