Resumo Dos PCDT's - Documentos e Exames Necessários 28.10.2021

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
GERÊNCIA ESTADUAL DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA

FARMÁCIA CIDADÃ ESTADUAL
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA OS MEDICAMENTOS DO COMPONENTE ESPECIALIZADO DE ACORDO COM OS PROTOCOLOS CLÍNICOS
E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS
CID-10
SITUAÇÃO CLÍNICA ABERTURA PROCESSO MONITORIZAÇÃO
Médico
Medicamentos (1ª vez) (Renovação de Exames)
Especialista
- Colesterol Total e frações, Triglicerídeos e ALT/TGP e AST/TGO (validade 90 dias); - Colesterol Total e frações, Triglicerídeos,
L70.0
ALT/TGP e AST/TGO.
ACNE GRAVE L70.1
- Beta HCG (validade 30 dias) ou documento médico que ateste a esterilização (sem Periodicidade: aos 30 dias e, após, trimestral.
(Protocolo MS) L70.8
validade) em mulheres em idade fértil.
- BHCG para mulheres em idade fértil.
Isotretinoína 10mg e 20mg cáps. Dermatologista
- Informar em laudo médico ou no LME o tempo de tratamento e medicamentos Periodicidade: Mensal.
(Preferencialmente)
utilizados anteriormente.
Acne Grave
Acne Grave (PCDT)
- LME contendo informações sobre a clínica do paciente e se há contra-indicação ou - Dosagem de GH e IGF-1 basais e teste de
ACROMEGALIA E22.0
refratariedade ao tratamento cirúrgico (validade 90 dias); supressão de GH após sobrecarga de glicose
(Protocolo MS)
(dispensado se o paciente for diabético).
Endocrinologista
- Dosagem de GH e IGF-1 basal e teste de supressão de GH após sobrecarga de Periodicidade: Trimestral até um ano após
Cabergolina 0,5mg comp. (Exclusivamente)
glicose (dispensado se o paciente for diabético) (validade 180 dias); controle da doença, e depois anualmente.
Lanreotida 60mg, 90mg e 120mg Devem ser atendidos em
- Ressonância magnética de sela turca, preferencialmente, ou tomografia
seringa preenchida serviços especializados em
computadorizada (validade 24 meses);
Neurocirurgia com
Octreotida 0,1mg/ml ampola, 20mg endrocrinologia ou
- Glicose de jejum, cortisol, TSH, T4 livre, prolactina, LH, FSH, testosterona total (para
e 30mg pó para suspensão F/A neuroendocrinologia,
homens) (validade 90 dias).
preferentemente de centros de
Acromegalia referência.
Acromegalia (PCDT)
- Hemograma Completo (validade 90 dias); - Hemograma com plaquetas, provas de D61.1

ANEMIA APLÁSTICA ADQUIRIDA função renal (uréia e creatinina), eletrólitos D61.2
(Protocolo MS) - Reticulócitos (validade 90 dias); (potássio e magnésio) e enzimas hepáticas D61.3
(ALT/TGP e AST/TGO). D61.8
Ciclosporina 25mg, 50mg e 100mg - Biópsia de medula óssea. Periodicidade: Mensal.
cáps. e 100mg/ml solução oral Hematologista
Anemia Aplástica Adquirida (Exclusivamente)
Anemia Aplástica Adquirida Devem ser acompanhados em
serviço de Hematologia.
NOTA: Todos os exames de imagem necessários para a abertura de processos, bem como para a monitorização, devem estar obrigatoriamente acompanhados de Laudo.
* Enquanto estivermos no período de pandemia – COVID 19.
ATUALIZADO EM 10/08/2021.
- Hemograma Completo (validade 90 dias); - Hemograma completo com plaquetas; D46.0

- TGO e TGP; D46.1
- Biópsia de medula óssea (para uso crônico) (sem validade). - Creatinina; D46.7
- Ácido úrico. D70
ANEMIA APLÁSTICA, Periodicidade: Mensal. D61.0
MIELODISPLASIA E D61.1
NEUTROPENIAS - Biópsia de medula (para uso crônico). D61.2
CONSTITUCIONAIS Periodicidade: Anual. D61.3
(Protocolo MS) D61.8
Z94.8
Filgrastim 300mcg injetável F/A
Hematologista
Anemia Aplastica, Mielodisplasia e Infectologista
Neutropenia (Preferencialmente).
Anemia Aplástica,
Mielodisplasia e Neutropenias
Constitucionais (PCDT)
- Hemograma Completo (validade 30 dias); - Hemoglobina e Hematócrito. N18.0

Periodicidade: Mensal. N18.8
- Índice de Saturação de Transferrina (validade 90 dias);
ANEMIA EM PACIENTES COM
- Ferritina sérica, índice de saturação de Nefrologista
INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA
- Ferritina Sérica (validade 90 dias); transferrina e hemograma completo. (Exclusivamente)
(Protocolo MS)
Periodicidade: Trimestral.
- Creatinina sérica (validade 90 dias); Devem ser acompanhados em
Alfaepoetina/Eritropoetina
- Creatinina sérica. serviços especializados de
Recombinante Humana
- Informação do estágio da DRC, e se paciente encontra-se em Terapia Renal Periodicidade: Anual. nefrologia com terapia renal
2.000 UI, 4.000 UI, 10.000 UI
Substitutiva – hemodiálise ou diálise peritoneal, descrito no próprio LME ou em laudo substitutiva (hemodiálise e
médico à parte (validade 90 dias). diálise peritoneal).
Anemia na Doença Renal Cronica_
Alfaepoetina-Eritropoetina_MS
Anemia em pacientes com
Insuficiência Renal Crônica -
Alfaepoetina
- Hemograma Completo, Hematocrito e hemoglobina (validade 30 dias); - Hemoglobina e hematócrito. N18.0

ANEMIA EM PACIENTES COM Periodicidade: Mensal. N18.8
INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA – - Ìndice de Saturação de Transferrina (validade 90 dias);
REPOSIÇÃO DE FERRO - Ferritina sérica, Índice de saturação de Nefrologista
(Protocolo MS) - Ferritina sérica (validade 90 dias); transferrina e Hemograma completo. (Exclusivamente)
Sacarato de Hidróxido de Ferro III - Creatinina Sérica (validade 90 dias); Devem ser acompanhados em
100mg/5mL EV amp. serviços especializados de
- Informação do estágio da DRC, se paciente está em programa de hemodiálise, hemodiálise/nefrologia.
Anemia na Doença Renal Cronica_ descrito no próprio LME ou em laudo médico à parte. Caso paciente esteja em
Reposição de Ferro -Sacarato tratamento conservador ou diálise peritoneal informar se paciente usou ferro oral e Anemia em pacientes com
Hidroxido de Ferro_MS apresentou intolerância gastrointestinal, inadequada adesão ou resposta insuficiente Insuficiência Renal Crônica -
(validade 90 dias). Reposição de Ferro
- Hemograma completo; - Hemograma com contagem de plaquetas,

DHL, reticulócitos e haptoglobina (a
- Teste de Coombs direto; Hemoglobina deve ser mantida acima de 10
g/dl para garantir melhora dos sintomas
- Teste para comprovação de hemólise: clínicos).
ANEMIA HEMOLÍTICA
Reticulócitos ou Desidrogenase láctica (DHL) ou Dosagem de haptoglobina ou Periodicidade: Trimestral. D59.0
AUTOIMUNE
Bilirrubina (total e frações). D59.1
(Protocolo MS)
Para Ciclofosfamida:
- Identificação do subtipo: - Hemograma completo. Hematologista
Ciclofosfamida 50mg drágea
* Para anemia por anticorpos quentes: Periodicidade: Mensal ou em caso de (Exclusivamente)
detecção do anticorpo ligado por anti-IgG ou anti-IgA, OU mudança de dose.
Ciclosporina: cáps. de 25mg, 50mg
* Para doença das aglutininas a frio (crioaglutininas): apresentar complemento ligado Devem ser atendidos em
e 100mg e solução oral com
por anti-C3 e pesquisa de crioaglutininas positiva com títulos superiores a 1:40, OU - ALT, AST, GGT e bilirrubinas. serviços especializados em
100mg/mL em frasco de 50 ml.
* Para hemoglobinúria paroxística a frio: Periodicidade: Mensal até 6 meses, depois Hematologia.
apresentar anticorpo ligado por anti-IgG, com teste de Donath-Landsteiner positivo. trimestralmente.
Imunoglobulina humana: frasco
com 2,5g, 5g.
Para Ciclosporina: Anemia Hemolítica Autoimune
Para Ciclosporina: - Nível sérico do fármaco, creatinina e aferição
Anemia Hemolítica Autoimune
- Creatinina e aferição da pressão arterial. da pressão arterial.
Periodicidade: Mensal.
* Validade dos exames - 90 dias.
Para Imunoglobulina:
- Nível sérico de Creatinina e hemograma.
ANGIOEDEMA Todos: validade 90 dias. Apenas Danazol:

(Protocolo Estadual)
Todos: - Hematócrito e hemoglobina, TGO, TGP,
- Dosagem de complemento C4; gama GT, fosfatase alcalina;
Ácido tranexâmico 250mg comp. - Colesterol total e frações, triglicerídeos;
D84.1
- Dosagem da fração C1-INH quantitativo; - Exame qualitativo de urina.
Danazol 100mg cáps.
Alergista e Imunologista
(MS) - Dosagem da fração C1-INH funcional. Periodicidade: Semestral.
(Preferencialmente *).
Icatibanto 10mg/mL seringa Para Danazol:
- Ultrassonografia abdominal. Angioedema (PCDT)
preenchida - Laudo médico descrevendo a frequência dos episódios de angioedema e situações
que contraindiquem o uso do danazol: (1) Mulher com sangramento genital de origem
Angioedema desconhecida; (2) Disfunção grave hepática, renal ou cardíaca; (3) Gravidez ou Periodicidade: Semestral.
lactação; (4) Porfiria; (5) hipersensibilidade ou intolerância ao medicamento; (6)
*Atualizado em 17/02/2020 Neoplasia de próstata.
APLASIA PURA ADQUIRIDA

- LME ou laudo médico contendo informações sobre a clínica do paciente (validade Para Ciclofosfamida: D60.0
CRÔNICA DA SÉRIE VERMELHA
90 dias); - Hemograma e plaquetas.
(Protocolo MS)
Periodicidade: Mensal ou se houver Hematologista
- Hemograma completo com contagem de plaquetas (validade 90 dias); mudança de dose. (Exclusivamente)
Ciclofosfamida 50mg drágea
- Reticulócitos (validade 90 dias); - ALT, AST, GGT e bilirrubinas. Devem ser atendidos em
Ciclosporina
Periodicidade: Trimestral. serviços especializados em
25mg, 50mg e 100mg cáps.
- Biópsia e aspirado de medula óssea (sem validade). Para Ciclosporina: Hematologia.
e 100mg/ml solução oral
-Creatinina.
Exames não obrigatórios: Periodicidade: Mensal. Aplasia Pura Adquirida -
Imunoglobulina 2,5g, 5g F/A
- Tomografia computadorizada de tórax. Para Imunoglobulina: Crônica da Série
- Anti HIV, Anti HCV e Anticorpo antinuclear. - Creatinina, hemograma. Vermelha (PCDT)
Aplasia Adquirida da Serie Vermelha
ARTRITE PSORÍACA Para Todos: Para todos os medicamentos:

(Protocolo MS)
- Exigido uma única vez na abertura de processo, não necessário para substituição de - Laudo detalhando a evolução clínica
Adalimumabe 40mg seringa medicamentos: contendo o valor do índice composto de
o Laudo de imagem (Raios-X ou Ressonância Magnética) da(s) área(s)
atividade da doença -
Certolizumabe pegol 200mg/ml - afetada(s) (validade 1 ano);
- Necessário para abertura e nas substituições de medicamentos: MinimalDiseaseActivity(MDA) e a resposta
injetável (acima de 18 anos)
o Laudo médico contendo valor do índice da atividade da doença segundo o terapêutica utilizando o DAPSA; e
componente predominante (DAPSA ou ASDAS ou LEI ou PASI) (validade 3 - Hemograma, contagem de plaquetas,
Ciclosporina 25mg, 50mg e 100mg
meses) AST/TGO, ALT/TGP, creatinina e uréia.
cáps. e 100mg/ml solução oral M07.0
o Hemograma, contagem de plaquetas, AST/TGO, ALT/TGP, creatinina, uréia,
Proteína C Reativa, Velocidade de hemossedimentação (VHS) (validade 3 Periodicidade: Trimestral M07.2
Etanercepte 25mg e 50mg seringa meses). M07.3
Golimumabe 50mg injetável Para Adalimumabe, CertolizumabePegol, Etanercepte, Golimumabe, Infliximabe Reumatologista
(acima de 18 anos) e Secuquinumabe: (Preferencialmente)
Infliximabe 100mg F/A - PPD (validade 2 anos); Devem ser atendidos por equipe
- HBsAg; Anti-HBC; Anti-HBs; Anti-HCV; Anti-HIV (validade 1 ano). em serviço especializado, que
conte com reumatologista ou
Leflunomida 20mg comp. - Laudo de Raios-X de tórax (validade 1 ano)
médicos com experiência e
- Beta HCG (validade 30 dias) ou documento médico que ateste a esterilização (sem familiaridade com manifestações
Metotrexato 25mg/ml solução validade) em mulheres em idade fértil. clínicas próprias desta doença.
injetável e 2,5mg comp.
Artrite Psoríaca
Naproxeno 500mg comp.
Sulfassalazina 500mg comp.
Secuquinumabe 150 mg/mL

injetável
(acima de 18 anos
Artrite Psoriaca
* Atualizado em 18/01/2021
ARTRITE REATIVA - M02.3
DOENÇA DE REITER - Quadro clínico de monoartrite ou oligoartrite assimétrica predominantemente de - Hemograma completo, EAS, Velocidade de M02.1
(Protocolo MS) membros inferiores, com história comprovada ou sugestiva de infecção genitourinária sedimentação globular ou M03.2
ou gastrointestinal nas 4 semanas anteriores ao aparecimento dos sinais articulares. hemossedimentação. M03.6
Artrite Reativa Periodicidade: no primeiro mês e após, a
(Validade 90 dias). cada 6 meses. Reumatologista
Sulfassalazina 500mg comp. (Preferencialmente).
* Atualizado em 10/08/2021 Artrite Reativa
ARTRITE REUMATÓIDE e ARTRITE Para Todos: Para todos os medicamentos:

IDIOPÁTICA JUVENIL - Exigido somente uma única vez na abertura de processo, não necessário para - Índice Combinado de Atividade da Para todos os medicamentos:
substituição de medicamentos: Doença (ICAD): DAS 28 OU SDAI OU CDAI. M05.0 (exceto
(Protocolo MS) o Laudo de imagem (Raios-X ou Ressonância Magnética) da(s) área(s)
Periodicidade: Trimestral. Se remissão Azatioprina e
afetada(s) (validade 1 ano); Ciclosporina)
Abatacepte 250mg injetável – o Fator reumatoide sérico OU anti-CCP (sem validade). sustentada e sem eventos adversos,
- Necessário para abertura e nas substituições de medicamentos: semestral. M05.1 (somente para
intravenoso
o Índice Combinado de Atividade da Doença (ICAD): DAS 28 OU SDAI OU - Hemograma, AST/TGO e ALT/TGP, Azatioprina e
Abatacepte 125mg injetável - CDAI (validade 3 meses) creatinina. Ciclosporina)
Subcutâneo o Hemograma, AST/TGO, ALT/TGP, Proteína C Reativa, VHS (validade 3
(acima de 18 anos) meses). Periodicidade: Trimestral. Se remissão
M05.2 (somente para
sustentada e sem eventos adversos, Azatioprina e
Adalimumabe 40mg injetável -
Para Hidroxicloroquina: semestral Ciclosporina)
Frasco-ampola
(uso pediátrico – 2 a 18 anos) - Avaliação oftalmológica (validade 1 ano).
Para Hidroxicloroquina: M05.3 (exceto
Adalimumabe 40mg injetável - Azatioprina e
Para Ciclosporina, Leflunomida, Metotrexato e Naproxeno: - Avaliação oftalmológica.
seringa Ciclosporina)
- Creatinina e uréia (validade 3 meses). Periodicidade: Anual.
Azatioprina 50mg comp. M05.8 (exceto
Baricitinibe 2mg e 4mg comp. Para Abatacepte, Adalimumabe, Baricitinibe, Certolizumabe pegol, Etanercepte, Para Tocilizumabe: Azatioprina e
Golimumabe, Infliximabe, Rituximabe e Tocilizumabe e Tofacitinibe: - Colesterol total, HDL, LDL e triglicerídeos. Ciclosporina)
(acima de 18 anos)
- Creatinina e uréia (validade 3 meses); Periodicidade: Semestral.
Certolizumabe pegol 200mg/ml - M06.0 exceto
- PPD (validade 2 anos). Azatioprina e
injetável
(acima de 18 anos) - HBsAg; Anti-HBC; Anti-HBs; Anti-HCV; Anti-HIV (validade 1 ano). Ciclosporina)
- Laudo de Raio X de tórax (validade 1 ano)
Ciclosporina 25mg, 50mg e 100mg M06.8 (exceto
- Beta HCG (validade 30 dias) ou documento médico que ateste a esterilização (sem
cáps. e sol. Oral 100mg/ml validade) em mulheres em idade fértil. Azatioprina e
Ciclosporina)
Etanercepte 25mg e 50mg injet.
Golimumabe 50mg – injet. M08.0 (exceto
(acima de 18 anos) Baricitinibe, Certolizumabe,
Golimumabe,
Infliximabe 100mg injetável Rituximabe, Abatacepte
Hidroxicloroquina 400mg comp. 125mg injetável e Tofacitinibe)
Leflunomida 20mg comp.
Metotrexato 2,5mg comp. e Reumatologista
*Atualizado em 27/10/2021 (Exclusivamente)
25mg/ml injetável
Naproxeno 250mg comp. Artrite Reumatoide e Artrite
Idiopática Juvenil (AIJ)
Rituximabe 500mg F/A – injet.
(acima de 18 anos)

Tocilizumabe 20mg/ml
(acima de 18 anos)
Artrite Reumatoide e Idiopatica

Juvenil
ASMA GRAVE
(Protocolo MS) Para todos:
- Formulário de inclusão para Asma e DPOC. Para todos:
Budesonida 200mcg cápsula - Espirometria para pacientes acima de 5 anos (validade 180 dias). - Espirometria. Periodicidade: Anual. J45.0
inalante ou pó inalante ou aerossol J45.1
bucal J45.8
Para Omalizumabe: Para Omalizumabe: J45.9
Formoterol 12mcg cápsula inalante - Hemograma (validade 90 dias); - Laudo médico informando resposta ao
ou pó inalante - IgE total (validade 90 dias); tratamento e o número de exacerbações no
. - IgE específica positiva ou teste cutâneo de leitura imediata positivo (sem validade); período; Pneumologista
Formoterol + budesonida - Laudo de tomografia computadorizada do tórax (validade 360 dias). - ACT do último mês. Alergista
6+200mcg e 12+400mcg cápsula - Teste de Controle de Asma - ACT do mês anterior a prescrição. Periodicidade: Semestral (Exclusivamente)
inalante ou pó inalante
Formulário de inclusão Asma-DPOC Devem ser consultados por
Omalizumabe 150mg F/A injetável pneumologista.
(acima de 6 anos)
Asma (Alterado pela portaria
Asma Grave conjunta N°14, de 24/08/2021)
J45.0
ASMA NÃO CONTROLADA - Espirometria.
J45.1
(Protocolo Estadual) - Formulário de inclusão para Asma e DPOC. Periodicidade: Anual.
J45.8
J45.9
- Espirometria para pacientes acima de 5 anos (validade 180 dias).
Salmeterol + fluticasona 25mcg +
Pneumologista
125mcg aerossol
Alergista
Formulário de inclusão Asma-DPOC
(Exclusivamente)
Montelucaste 4mg sachê
Exige médico alergista ou
Montelucaste 4mg, 5mg e 10mg
pneumologista.
comp.
Diretrizes Terapêuticas para o
Asma Não Controlada
Manejo da Asma Não
Controlada
- Questionário para avaliação clínica,

conforme apêndice 2 do PCDT-MS,
- Resultado laboratorial genético confirmando AME 5q e presença de até três preenchido por médico do Centro de
cópias de SMN2 (sem validade); Referência Estadual. G12.0
ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL
5Q TIPO I
- Questionário para avaliação clínica, conforme apêndice 2 do PCDT-MS, Periodicidade: até 30 dias previamente a Equipe médica do Centro de
(Protocolo MS)
preenchido. aplicação do medicamento durante a fase Referência Estadual – Hospital
de manutenção. Infantil Nossa Senhora da Glória
Nusinersena
- Laudo médico informando as condições de nutrição e hidratação atuais do O termo de autorização de aplicação será (HINSG).
paciente, o peso corporal e se paciente for: disponibilizado no primeiro atendimento do
 Pré-sintomático: informar histórico familiar de AME; paciente (D0, D14, D28 e D58) – e refere-se
na 2,4 mg/mL - injetável
 Sintomáticos: informar a data de início dos sintomas (validade 90 dias); a dose da fase de indução. Atrofia Muscular Espinhal 5q
Tipo 1
Atrofia Muscular Espinhal Tipo I _
- cópia do cartão de vacinação ou declaração de vacinação atualizada (validade
30 dias);  A monitorização refere-se a fase
de manutenção (a cada 4 meses).
COLANGITE BILIAR PRIMÁRIA

(Protocolo MS) - Duas determinações dos seguintes exames laboratoriais (AST/TGO, ALT/TGP, - AST/TGO, ALT/TGP, fosfatase alcalina (FA), K74.3
fosfatase alcalina (FA), gama GT, bilirrubina, albumina sérica) com intervalo mínimo gama GT, bilirrubina, albumina sérica; Gastroenterologista
Nutrólogo
Àcido Ursodesoxicólico 50 mg, de 3 meses. (validade 6 meses); e Periodicidade: semestral no primeiro ano, Proctologista
150mg e 300mg comp. após anual. (Preferencialmente)
- Exame de Anticorpos antimitocondriais (AAM) ou anticorpo antinúcleo (AAN)
Devem ser atendidos em
Colangite Biliar Primaria (padrões específicos à imunofluorescência ou anti-gp210 e anti-sp-100 por Elisa) ou serviços especializados,
biópsia hepática (validade 2 anos); preferentemente em centros de
referência em hepatologia.
*Atualizado em 13/11/19 Colangite Biliar Primária (PCDT)
F84.0/ F84.1/ F84.3

F84.5/F84.8
COMPORTAMENTO AGRESSIVO - Ter idade maior ou igual a 5 anos; - Registro do valor da pressão arterial, idade e
NO TRANSTORNO DO ESPECTRO dados antropométricos: peso, altura e IMC. Psiquiatra
DO AUTISMO - Registro do valor da pressão arterial, idade e dados antropométricos: peso, altura e Periodicidade: em 3, 6 e 12 meses. Neurologista
(Protocolo MS) IMC; (Preferencialmente).
- Dosagens de colesterol total e frações;
Risperidona 1mg e 2mg comp. - Dosagens de colesterol total e frações; - Triglicerídios; Devem ter acesso a uma equipe
- Glicemia de jejum; multidisciplinar (incluindo,
Risperidona sol. oral 1mg/ml -Triglicerídios; - Hemograma completo; minimamente, um médico com
solução oral - Prolactina. experiência em saúde mental e
-Glicemia de jejum. Periodicidade: em 3 e 12 meses. Após, um psicólogo).
Comportamento Agressivo no anualmente.
Transtorno do Espectro do Autismo (Validade 90 dias). Comportamento Agressivo no
Transtorno do Espectro do
Autismo
Para todos os medicamentos: M33.0

DERMATOMIOSITE E POLIMIOSITE Para todos os medicamentos: M33.1
(Protocolo MS) - Hemograma (validade 90 dias); e - Hemograma Completo, ALT/TGP, AST/TGO. M33.2
- creatinofosfoquinase (CPK) OU aldolase OU desidrogenase lática (DHL) OU Periodicidade: trimestral. (exceto para
Azatioprina 50mg comp. AST/TGO e ALT/TGP (validade 90 dias); e hidroxicloroquina)
- Eletroneuromiografia compatível com miopatia ou biósia muscular (validade 1 ano); Para Ciclosporina, Imunoglobulina e
Ciclosporina 25, 50 e 100mg comp. metotrexato Reumatologista
e solução oral 100 mg/mL Para Ciclosporina e Metotrexato: - Creatinina e uréia. (Preferencialmente)
- creatinina e uréia (validade 90 dias). Periodicidade: trimestral.
Hidroxicloroquina 400mg comp. Recomenda-se que os
Para Hidroxicloroquina: pacientes sejam atendidos em
Imunoglobulina humana: frasco - Exame oftalmológico (validade 1 ano). Para Hidroxicloroquina: serviços especializados em
com 2,5g e 5g. - Exame oftalmológico. reumatologia ou de clínica
Dermatomiosite e Polimiosite Periodicidade: Anual. médica.
Metotrexato 2,5mg comp. e
25mg/mL injetável *Atualizado em 13/11/19 Dermatomiosite e
Polimiosite (PCDT)
Para crianças e adolescentes: Para crianças e adolescentes:

- Idade cronológica maior que 02 anos;
- Idade, peso e altura atuais; - Peso e estatura.
E23.0
- Curva de crescimento com ao menos duas medidas de peso e estatura com intervalo Periodicidade: Semestral.
mínimo de 06 meses entre elas; Endocrinologista
DEFICIÊNCIA DO HORMÔNIO DO - Laudo de Radiografia de mãos e punhos
- Estadiamento puberal de Tanner; (Exclusivamente)
CRESCIMENTO - (com idade óssea), glicemia em jejum, TSH e
- Altura dos pais biológicos; T4 livre.
HIPOPITUITARISMO Devem passar por avaliação
(Protocolo MS) - Descrição clínica em laudo médico ou no próprio LME, da deficiência de Periodicidade: Anual.
diagnóstica e ter
GH/hipopituitarismo e tratamentos prévios para tal agravo, se houver (validade 90 acompanhamento terapêutico
Somatropina 4UI e 12UI - Dosagem de IGF-1 (Fator de Crescimento de
dias); com endocrinologistas ou
F/A Insulina Símile)
- Laudo de radiografia de mãos e punhos com determinação de idade óssea; endocrinologistas pediátricos.
Periodicidade: Anual ou se houver mudança
- IGF-1, glicemia, TSH (e demais exames do eixo hipofisário no caso de
de dose.
Deficiencia do Hormonio do panhipopituitarismo) e as reposições hormonais realizadas (validade 180 dias); Deficiência do Hormônio de
Crescimento - Ressonância Magnética de hipófise, preferencialmente, ou Tomografia (validade 24 Crescimento - Hipopituitarismo
meses); Para adultos:
- Dois (2) testes para GH com datas e estímulos diferentes (com insulina, clonidina,
levodopa ou glucagon). Validade do teste estímulo: 24 meses. - Dosagem de IGF-1.
Periodicidade: Anual ou quando houver
ajuste de dose.
Formulário Teste Provocativo Somatropina
- Densitometria óssea, perfil lipídico, glicemia,

- Em casos com alterações anatômicas hipotálamo-hipofisária, história de tratamento TSH e T4 livre.
com radioterapia e/ou deficiência associada a outros hormônios hipofisários, pode-se Periodicidade: Anual.
aceitar um teste.
- Laudo médico declarando ausência de
características acromegálicas e miocardiopatia
Para adultos: hipertrófica.
- Descrição clínica em laudo médico ou no próprio LME, da deficiência de Periodicidade: Anual.
GH/hipopituitarismo e tratamentos prévios para tal agravo, se houver;
- IGF-1, glicemia, TSH e demais exames do eixo hipofisário no caso de
panhipopituitarismo, e as reposições hormonais realizadas (validade 180 dias);
- Colesterol total, HDL e triglicerídeos (validade 90 dias);
- Exame de imagem (Ressonância Magnética de hipófise, preferencialmente, ou
Tomografia) – (validade 24 meses);
- Um (1) teste de estímulo para GH (com insulina, GHRH-arginina ou glucagon);
- Densitometria óssea (validade 12 meses).
- Relatório de alta hospitalar ou exames que documentem a resposta à administração E23.2

- Volume urinário em 24 hs, sódio plasmático
DIABETES INSÍPIDO de desmopressina:
e densidade urinária. Endocrinologista
(Protocolo MS)
o Dosagem de volume urinário em 24 hs; (Exclusivamente)
Periodicidade: Semestral até estabilização do
Desmopressina 0,1mg/ml aplicação o Dosagem sódio e glicose;
volume urinário e do sódio plasmático, após Devem ser atendidos em
nasal – frasco
o Osmolalidade urinária e plasmática; serviços especializados com
anual.
endocrinologista ou
Desmopressina 0,2mg comp
nefrologista.).
(Validade 90 dias).
Diabetes Insipido
Diabete Insípido (PCDT)
- Três determinações nos últimos 12 meses dos exames de: - Hemoglobina glicada;
E10/ E10.2 / E10.3
DIABETES - ANÁLOGO DA  Hemoglobina glicada (validade 90 dias); - Glicemia de jejum;
E10.4 / E10.5/ E10.6
INSULINA DE LONGA DURAÇÃO  Glicemia de jejum (validade 180 dias);
E10.7/ E10.8 / E10.9
(Protocolo Estadual)  Glicemia pós-prandial (validade 12 meses). Periodicidade: Trimestral.
E11/ E11.2 / E11.3
E11.4 / E11.5/ E11.6
Insulina Glargina 100UI/mL F/A - Comprovação de pelo menos 2 episódios de hipoglicemia, num período de 6 E11.7/ E11.8 / E11.9
meses,mediante apresentação de exames laboratoriais e/ou laudo de atendimento
Insulina Detemir 100UI/mL F/A médico no momento da crise e/ou histórico de glicemia capilar; Endocrinologista
(Preferencialmente*)
Protocolo Clínico e Diretrizes - Informação se houve uso prévio das insulinas convencionais e esquema posológico
Terapêuticas para Dispensação do utilizado, descrito no próprio LME ou em laudo médico à parte (validade 90 dias). Deverá ser feita por médico
Análogo de Insulina de Longa
endocrinologista, a prescrição
Duração (Glargina e/ou Detemir) Formulário - solicitação de análogos de Insulina inicial e monitoramento
* Medicamentos dispensado apenas para maiores de 6 anos.
DIABETES – MELLITUS TIPO I

(Protocolo MS)
INSULINA ANÁLOGA DE AÇÃO

RÁPIDA 100 UI/ML (TUBETES
- Dosagem de hemoglobina glicada; E10.0 / E10.5
DE 3ML)
- Laudo médico detalhando o tipo de diabetes, o tempo de diagnóstico, o período de E10.1 / E10.6
uso e quais insulinas utilizadas previamente e se houve ocorrência de hipoglicemias - Cópia do registro de automonitorização E10.2 / E10.7
Insulina Asparte 100 UI/mL
não relacionadas a fatores causais nos últimos três meses (validade 90 dias); E glicêmica (relatório padrão diário) dos E10.3 / E10.8
(caneta de 3mL) - crianças com
últimos 30 dias, preferencialmente, impresso E10.4 / E10.9
idade entre 1 a 4 anos e
- Duas determinações sanguíneas em dias diferentes: Hemoglobina glicada e através de software do glicosímetro.
gestantes
Glicemia em jejum (validade 90 dias); E Endocrinologista
Periodicidade: trimestral.
- Cópia do registro de automonitorização glicêmica (relatório padrão diário) dos
Insulina Glulisina 100 UI/mL
últimos 30 dias, preferencialmente, impresso através de software do glicosímetro. Gestantes: Diabete Melito Tipo 1
(caneta de 3mL) - paciente om
- BetaHCG ou Ultrassonografia na primeira
idade acima de 4 anos
dispensação.
Diabetes Mellitus Tipo I
* Atualizado em 10/08//21
- Formulário específico para análise de fornecimento de Dapagliflozina e os exames

- Hemoglobina glicada e Glicemia em jejum
e/ou laudos conforme exigido pelo formulário de acordo com preenchimento de dados;
E11.2
Periodicidade: semestral ou se houver
E11.3
- Duas determinações sanguíneas em dias diferentes: Hemoglobina glicada e
alteração de dose E11.4
DIABETES MELITO TIPO 2 Glicemia em jejum (validade 90 dias); E11.5
E11.6
Dapagliflozina 10mg comp - Valor do Clearance de Creatinina estimado E11.7
- Valor do Clearance de Creatinina estimado com descrição da fórmula utilizada E11.8
com descrição da fórmula utilizada
E11.9
acompanhado da cópia do exame de creatinina sérica ou exame de Clearance de
acompanhado da cópia do exame de
*Atualizado em 07/05/2021 creatinina (validade 90 dias); Endocrinologista
creatinina sérica ou exame de Clearance de
(preferencialmente)
creatinina
Diabete Melito Tipo 2
Periodicidade: anual
DISLIPIDEMIAS - Colesterol Total, HDL, Triglicerídeo, TSH, CPK, AST/TGO, ALT/TGP (validade 90
(Protocolo MS) dias);
E78.0 / E78.1
Acido Nicotínico 250mg comp lib Para Atorvastatina: E78.2 / E78.3
prol, 500mg comp lib prol e 750 laudo médico que contemple um dos critérios de inclusão para estatinas e justificativa E78.4 / E78.5
comp lib prol. para impossibilidade de uso da sinvastatina. (validade 90 dias) E78.6 / E78.8
Atorvastatina 10mg, 20mg e 40mg Genfibrozila Endocrinologista
comp. laudo médico que contemple um dos critérios de inclusão para genfibrozila. (validade - CPK, TGO e TGP. Cardiologista
90 dias). e Periodicidade: semestral ou sempre que *
Bezafibrato 200mg comp e 400mg - Caso paciente apresente triglicerídeo > 200mg/dL e HDL < 40mg/dL, deverá fornecer houver ajuste de dose. (Preferencialmente)
comp lib prol. duas determinações de cada um desses exames num intervalo mínimo de 2 semanas
(validade 90 dias) - Colesterol Total, HDL e Triglicerídeo * Médicos em atendimento no
Ciprofibrato 100mg comp.
Periodicidade: anualmente. Serviço de Assistência
Para Ciprofibrato, Fenofibrato e Bezafibrato: Especializada em HIV/Aids
Fenofibrato 200mg cápsula e Laudo médico que contemple um dos critérios de inclusão para fibratos. (validade 90 poderão prescrever
250mg cápsula de liberação dias) atorvastatina para pacientes
retardada.
infectados pelo HIV.
Para Ácido nicotínico:
Genfibrozila 600mg comp.
Laudo médico que contemple a indicação de uso de estatinas, porém intolerantes ou Dislipidemia (PCDT)
Dislipidemia com contraindicação a elas e que não preencham os critérios para uso de fibratos.
(validade 90 dias)
*Atualizado em 11/11/19
- βHcG para mulheres em idade fértil (validade 30 dias) ou documento médico que - G24.3
DISTONIAS FOCAIS E ESPASMO ateste a esterilização (sem validade); G24.4 / G24.5
HEMIFACIAL G24.8
(Protocolo MS) G51.3 / G51.8
Toxina Botulínica tipo A Neurologista

100UI F/A Ortopedista
Oftalmologista
Toxina Botulínica tipo A (Preferencilamente)
500UI F/A
Recomendam-se serviços
Distonias Focais e Espasmo especializados e com
Hemifacial profissionais capacitados para a
aplicação de TBA, contando
*Atualizado em 05/02/2019 com especialista(s) em
neurologia, neurocirurgia ou
fisiatria.
Distonias e Espasmo
Hemifacial (PCDT)
Para Sevelamer: Para Sevelamer e Calcitriol:

Adultos: - Fósforo sérico;
- Laudo médico contendo informações sobre a DRC (fase não dialítica ou dialítica, - Cálcio sérico total ou iônico.
tempo de terapia renal substitutiva); se está em dieta com restrição de fósforo em Periodicidade: mensal para pacientes com
acompanhamento com nutricionista; se está em uso de quelante de fósforo a base de DRC em terapia renal substitutiva; Trimestrais
cálcio (caso esteja, informar dose); se apresenta contra-indicação ao uso de quelantes para pacientes com DRC em tratamento
a base de cálcio (no caso de calcificação extra-óssea encaminhar cópia de exame conservador.
comprobatório); Nos casos de hipercalcemia, informar se houve redução nos níveis de
cálcio no dialisato (validade 90 dias); - PTH.
- fósforo sérico (3 determinações a intervalos mensais para pacientes com DRC em Periodicidade: Trimestral para pacientes com
terapia renal substitutiva; se for paciente com DRC estágio 3 - 5 que não estejam em DRC em terapia renal substitutiva; Semestral
terapia renal substitutiva, os intervalos podem ser trimestrais); para pacientes com DRC em tratamento
- Cálcio iônico atual ou cálcio total + albumina sérica atual; conservador.
DISTÚRBIO MINERAL E ÓSSEO NA - PTH sérico atual.
DOENÇA RENAL CRÔNICA
(Protocolo MS) Crianças e Adolescentes Para Paricalcitol e Cinacalcete:
- Laudo médico informando estágio da DRC, se está em acompanhamento com - Cálcio sérico total ou iônico; N18.0
Calcitriol 0,25mcg cápsula e 1mcg nutricionista e se está em uso de quelantes a base de cálcio; - Fósforo sérico. E83.3
injetável - Fósforo (02 determinações); Periodicidade: Mensal. N25.0
- Cálcio iônico atual ou cálcio total + albumina sérica atual.
Cinacalcete 30mg e 60mg comp. - PTH. Nefrologista
Periodicidade: Trimestral. (Exclusivamente)
Desferroxamina 500mg F/A Para Paricalcitol:
- Laudo médico contendo informações sobre a DRC, se está em terapia renal Devem ser atendidos em
Paricalcitol 5,0mcg/ml injetável substitutiva; se está em dieta com restrição de fósforo; em diálise adequada; em uso Para Desferroxamina: serviços especializados.
apropriado de quelante de fósforo; se fez uso do medicamento calcitriol (por quanto - Avaliação Oftalmológica e
Sevelamer 800mg comp. tempo, se apresentou hipercalcemia e/ou hiperfosfatemia, ou se não houve resposta Otorrinolarringológica. Distúrbio Mineral Ósseo na
ao tratamento) - (validade 90 dias); Periodicidade: Anual. Doença Renal Crônica
- Fósforo sérico (pelo menos 2 determinações).
Disturbio Mineral e Osseo na Doença - Cálcio sérico total ou iônico (pelo menos 2 determinações).
Renal Cronica - PTH sérico (pelo menos duas determinações).
Para Cinacalcete:
- Laudo médico contendo informações sobre a DRC, se está em programa regular de
diálise (hemodiálise ou diálise peritoneal); o tempo de terapia renal substitutiva; se
está em dieta com restrição de fósforo; em diálise adequada; em uso apropriado de
quelante de fósforo. Nos casos de hipercalcemia, informar se houve redução dos
níveis de cálcio no dialisato. Caso tenha feito uso do medicamento calcitriol informar
se não houve resposta ao tratamento (validade 90 dias);
- Fósforo sérico (3 determinações consecutivas a intervalos mensais);
- Cálcio sérico total ou iônico (pelo menos 2 determinações consecutivas a intervalos
mensais);
- Albumina sérica (caso exame apresentado seja cálcio sérico total);
- PTH sérico (pelo menos duas determinações).
Para Calcitriol:
- Laudo médico contendo informações sobre o estágio da DRC; se está em terapia
renal substitutiva ou em tratamento conservador; se está em dieta com restrição de
fósforo; em diálise adequada; em uso apropriado de quelantes de fósforo; se paciente
foi submetido à paratireoidectomia e há quanto tempo (validade 90 dias);
Adultos
- Fósforo sérico (pelo menos 2 determinações a intervalos mensais);
- Cálcio sérico total ou iônico (pelo menos 2 determinações a intervalos mensais);
- 25 hidroxivitamina D (para os pacientes portadores de DRC estágio 3-5 que não
estejam em TRS);
- PTH sérico:
 para os pacientes com doença renal crônica (DRC) estágio 3-5 que não estejam
em terapia renal substitutiva (TRS) - 1 determinação;
 para os pacientes com DRC em TRS com níveis de PTH acima de 300 pg/ml - 3
deterninações consecutivas;
 para os pacientes com DRC em TRS com níveis de PTH acima de 600 pg/ml -
pelo menos 2 determinações consecutivas.
Crianças e adolescentes
- Fósforo sérico (pelo menos 2 determinações a intervalos mensais);
- Cálcio sérico total ou iônico (pelo menos 2 determinações a intervalos mensais);
- 25 hidroxivitamina D (para os pacientes portadores de DRC estágio 2-4 que não
estejam em TRS);
- PTH sérico:
 para os pacientes com doença renal crônica (DRC) estágio 2-4 que não estejam
em terapia renal substitutiva (TRS) - 1 determinação;
 para os pacientes com DRC estágio 5 não dialítico ou em TRS com níveis de
PTH acima de 300 pg/ml - pelo menos 2 determinações consecutivas.
Para Desferroxamina:
Para realização do teste de diagnóstico de excesso de alumínio:
- Alumínio e Creatinina sérica (validade 90 dias); OU
- Laudo médico informando sinais e sintomas clínicos sugestivos de intoxicação por
alumínio ou quando informado a necessidade de paratireoidectomia (validade 90
dias);
Para realização do tratamento da intoxicação alumínica:

- Alumínio sérico (validade 90 dias);
- Teste positivo da desferroxamina ou biópsia óssea (sem validade);
- Avaliação Oftalmológica e Otorrinolarringológica (validade 1 ano).
- Exigido uma única vez para abertura de processo, não necessário para
substituição de medicamentos:
F00.0
F00.1
DOENÇA DE ALZHEIMER o Tomografia computadorizada ou Ressonância magnética do encéfalo
F00.2
(Protocolo MS) (validade 24meses); Para todos: G30.0
o Hemograma, AST/TGO, ALT/TGP, creatinina, sódio, potássio, cálcio, - Mini-Exame do Estado Mental (MEEM); G30.1
Donepezil 5mg e 10mg comp. glicose, TSH, vitamina B12 e ácido fólico, (validade 90 dias); - Escala de Avaliação Clínica da Demência G30.8
o Sorologia: VDRL (validade 1 ano) e anti-HIV (em paciente com menos de (CDR).
Galantamina 8mg,16mg e 24mg 60 anos – validade 1 ano) Periodicidade: Aos três meses de tratamento Neurologista
cáps de liberação prolongada. e, após, semestral. Geriatra
- Necessário para abertura e nas substituições de medicamentos:
Psiquiatria
Memantina 10mg comp. o M
(Exclusivamente)
Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) - (validade 90 dias); Para Galantamina:
Rivastigmina 1,5mg, 3mg, 4,5mg e - Creatinina, ALT/TGP, AST/TGO. Devem ser encaminhados para
6mg cápsula e 2mg/mL frasco. Mini exame do estado mental Periodicidade: Semestral. serviço especializado em
Rivastigmina 9mg (5cm2) e 18mg
neurologia, geriatria ou
(10 cm2) adesivo transdérmico.
o E psiquiatria.
Escala de Avaliação Clínica da Demência (CDR) - (validade 90 dias);
Doença de Alzheimer
Doença de Alzheimer AVALIAÇÃO CLÍNICA DA DEMÊNCIA – (CDR) - DOENÇA DE ALZHEIMER
* Atualizado em 11/12/19.
Para todos os medicamentos: Para todos os medicamentos:

- Índice de Harvey-Bradshaw (IHB) (validade 90 dias); E - Índice de Harvey-Bradshaw (IHB).
- Laudo endoscópico (colonoscopia) (validade 12 meses); OU Laudo radiológico Periodicidade: Semestral e quando houver
(radiografia de trânsito do delgado ou TC enteral ou RM enteral); OU Laudo cirúrgico; mudança de dose ou troca do medicamento.
DOENÇA DE CROHN OU Laudo anatomopatológico (12 meses).
(Protocolo MS)
Para Azatioprina:
Adalimumabe 40mg injetável. Para Sulfasalazina e Mesalazina: - Hemograma, AST/TGO e ALT/TGP.
- Hemograma, EQU (EAS), creatinina e uréia (validade 90 dias). Periodicidade: Trimestral.
Adalimumabe 40mg injetável -
Frasco-ampola - Laudo Médico informando se há presença de K50.0
(uso pediátrico – 2 a 18 anos) Para Azatioprina: lesões cutâneas relacionadas ao uso do K50.1
- Hemograma, AST/TGO, ALT/TGP (validade 90 dias). medicamento. K50.8
Azatioprina 50mg comp.
Periodicidade: Anual.
Para Metotrexato: Gastroenterologista
Certolizumabe pegol 200mg/mL
- Hemograma, AST/TGO, ALT/TGP, creatinina e uréia (validade 90 dias). Para Metotrexato: Proctologista
injetável.
- Hemograma, AST/TGO, ALT/TGP, creatinina (Exclusivamente)
(Acima de 18 anos)
Para Adalimumabe, Certolizumabe pegol e Infliximabe: e uréia.
- Hemograma, AST/TGO, ALT/TGP, creatinina e uréia (validade 90 dias); Periodicidade: Trimestral. Devem ser atendidos em serviço
Infliximabe 100mg injetável.
- PPD (validade 2 anos) especializado multidisciplinar
- HBsAg; Anti-HBC; Anti-HBs; Anti-HCV; Anti-HIV (validade 1 ano). Para Sulfassalazina e Mesalazina: que conte com médico
Mesalazina 400mg comp, 500mg
- Laudo de Raios-X de tórax (validade 1 ano) - Hemograma, EQU (EAS) e creatinina. gastroenterologista ou
comp e 800mg comp.
Periodicidade: Semestral. proctologista.
Metotrexato 25mg/mL injetável. validade) em mulheres em idade fértil. Para Adalimumabe, Certolizumabe pegol e Doença de Crohn (PCDT)
Infliximabe:
- Hemograma, AST/TGO e ALT/TGP.
Doença de Crohn - Indice de Harvey-Bradshaw PDF Periodicidade: Trimestral.
Doença de Crohn
- Demonstração de doença ativa, determinada
por sintomas clínicos em laudo médico ou por
marcadores biológicos de inflamação ou por
achados endoscópicos (colonoscopia).
Validade 90 dias: - Avaliação clínica (anamnese e exame físico,

incluindo medida do tamanho do fígado e do
- LME com diagnostico clínico de DG tipo 1 ou tipo 3; baço com fita métrica).
Periodicidade: Trimestral nos primeiros seis
- Diagnóstico Bioquímico ou Genético demonstrado por um dos exames a seguir: meses, e após, semestral. E75.2
exame da atividade da enzima beta-glicocerebrosidase em leucócitos ou fibroblastos
ou análise do gene GBA1; - TGO / TGP / GGT / tempo de protrombina, Hematologista
ferritina. (preferencialmente)
- Pelo menos um exame ou laudo médico que contemple um dos critérios menores de Periodicidade: Anual.
acordo com o protocolo clínico; Inicialmente, deverão ser
DOENÇA DE GAUCHER
- Eletroforese de proteínas. atendidos em Centro de
(Protocolo MS)
- Avaliação clínica (anamnese e exame físico, incluindo medida do tamanho do fígado Periodicidade: a cada 3 anos. Referência. Recomenda-se que
e do baço com fita métrica); o Centro de Referência
Imiglucerase 200 U e 400 U
disponha de equipe
injetável F/A
- Hemograma completo, TGO, TGP, gama GT, tempo de protrombina, ferritina; Atenção: Outros exames podem ser multidisciplinar da qual façam
solicitados a critério da comissão avaliadora. parte hematologistas,
Alfavelaglicerase 200 U e 400 U
- Ultrasonografia ou ressonância magnética do Abdômem (1 ano e dois anos geneticistas,
injetável F/A
respectivamente); gastroenterologistas, pediatras e
neurologista. A continuidade do
Alfataliglicerase 200 U injetável F/A
- Densitometria óssea (para > 19 anos) – (validade 1 ano); atendimento poderá ser
descentralizada, mantendo-se o
Miglustate 100mg cáps.
- Radiografia de coluna vertebral em perfil, quadril em Antero posterior e de ossos Centro de Referência conforme
longos (validade 1 ano); mencionado no item 7 Centros
de Referência,
Doença de Gaucher
- Eletroforese de proteína (validade 90 dias). No sub-item 8.4 Esquemas de
Adminitsração e no item 9
Para Miglustate atentar também para: Monitorização.
- Idade igual ou superior a 18 anos;
- Teste de gravidez (beta-Hcg sérico) negativo para mulheres em idade reprodutiva Doença de Gaucher
(validade 30 dias) ou documento médico que ateste a esterilização (sem validade);
- Pelo menos um exame ou laudo médico que contemple um dos critérios menores
para o miglustate de acordo com o protocolo clínico.
Atenção: Outros exames podem ser solicitados a critério da comissão avaliadora.
- Laudo médico detalhando a clínica do paciente, descrevendo, quando - Fosfatase Alcalina e cálcio sérico;
presente, a sintomatologia apresentada (validade 6 meses); Periodicidade: Semestral no primeiro ano,
- Exame de imagem (cintilografia óssea ou radiografia simples ou Tomografia após, anual.
DOENÇA DE PAGET
computadorizada ou Ressonância Magnética do crânio e ossos longos) M88.0
(Protocolo MS)
comprovando o Diagnóstico da doença (validade 1 ano); M88.8
Ácido Zoledrônico 5mg/100mL
F/A - Fosfatase Alcalina, PTH, Cálcio sérico, Vitamina D, AST/TGO, ALT/TGP,
Bilirrubina total e frações (validade 90 dias); Reumatologista
Calcitonina 200UI Spray Nasal
- Valor do Clearance de Creatinina estimado com descrição da fórmula utilizada Ortopedista
Risedronato 35mg comp. acompanhado da cópia do exame de creatinina sérica ou exame de Clearance (Preferencialmente)
de creatinina (validade 90 dias);
*Atualizado em 26/04/21 Para ácido zoledrônico: Doença de Paget
- Laudo de gastroenterologista e/ou exame de endoscopia digestiva alta
referente a impossibilidade/contra-indicação de uso aos bifosfonatos orais
(validade 180 dias).
Para Bromocriptina:
DOENÇA DE PARKINSON
- Ecocardiograma.
(Protocolo MS)
Amantadina 100mg comp. - Informações médica sobre a clínica do paciente confirmando o diagnóstico de
parkinson, que pode estar descrita no próprio LME ou em laudo médico à parte.
Para Tolcapona:
Bromocriptina 2,5mg comp.
- ALT/TGP, AST/TGO. G20
Periodicidade: Mensal nos primeiros 18
Clozapina 25mg e 100mg comp. Para Amantadina:
meses. Após, trimestral. Neurologista
- Uréia e creatinina (validade 90 dias)
Geriatra
Entacapona 200mg comp.
(Preferencialmente)
Para Amantadina:
Pramipexol 0,125mg, 0,25mg e 1mg
- Ureia, creatinina.
comp.
Periodicidade: Trimestral no primeiro ano.
Doença de Parkinson (PCDT)
Após, Semestral.
Rasagilina 1mg comp.
Selegilina 5mg comp. * Atualizado em 17/02/2020.

Para Clozapina:
- Hemograma completo.
Tolcapona 100mg comp.
Periodicidade: Mensal.
Doenca de Parkinson
Para todos:
- Dosagem de cobre urinário de 24h.
Periodicidade: Após o primeiro e terceiro
mês de tratamento.
- Dosagem de cobre sérico livre E83.0
DOENÇA DE WILSON Periodicidade: Após os 3 meses iniciais
(Protocolo MS) de tratamento até o correto ajuste de Neurologista
dose. Após ajuste, monitorização deve ser Gastroenterologistas
Penicilamina 250mg cápsula semestral
- Formulário de avaliação para diagnóstico de doença de Wilson (Exclusivamente)
Trientina 250mg cápsula Para Penicilamina, acrescentar:
Formulário para Avaliação para Doença de Wilson Devem ser atendidos em
- TGO e TGP, bilirrubina total e frações, serviços que disponibilizem o
- Cópias dos exames comprobatórios das pontuações do formulário. fosfatase alcalina. Periodicidade: acesso a gastroenterologistas e
Doença de Wilson-1 Semestral. neurologistas.
Para Trientina, acrescentar:
- Ferritina sérica Doença de Wilson (PCDT)
*Atualizado em 08/06/2021 Periodocidade: semestral
- Hemograma e contagem de reticulócitos.

Periodicidade: Mensal até dose de
manutenção, após trimestral D57.0
D57.1
Para todos: - AST/TGO, ALT/TGP, creatinina, uréia,
DOENÇA FALCIFORME D57.2
- Hemograma com contagem de reticolócitos, Gama-GT e Beta HCG (mulheres em idade
(Protocolo MS)
- Eletroforese de Hemoglobina com dosagem de HbF;
fértil). Hematologista
- AST/TGO, ALT/TGP, creatinina, uréia e ácido úrico (validade 90 dias)
Periodicidade: Trimestral (Exclusivamente)
- HBsAg; Anti-HBC; Anti-HBs; Anti-HCV; Anti-HIV (validade 1 ano)
Hidroxiuréia 500 mg cáps.
Nefrologista
validade) em mulheres em idade fértil. - Dosagem de ácido úrico (Solicitar somente
Doença Falciforme (se insuficiência renal)
quando níveis basais estiverem acima do
Para pacientes com idade entre 9 meses e 2 anos, incluir: limite normal).
Devem ser acompanhadas no
- Laudo informando se paciente apresenta dactilite (no primeiro ano de vida); ou Periodicidade: Mensal até obtenção de níveis
centro de referência para DF,
- concentração de Hb < 7 g/dL (média de 3 valores fora de evento agudo); ou dentro dos valores de referência.
*Atualizado em 13/11/19 que deve contar com médico
- contagem de leucócitos > 20.000/mm3 (média de 3 valores fora de evento agudo).
hematologista.
- Eletroforese de Hemoglobina com dosagem Doença Falciforme (PCDT)
de HbF.
Periodicidade: Semestral.
1. Idade inferior ou igual a 12 anos; - Creatinina, TGO e TGP. B20.0 – B20.1

Periodicidade: Semestral. B20.2 – B20.3
2. Confirmação do diagnóstico de infecção pelo HIV através de: B20.4 – B20.5
B20.6 – B20.7
2.1. Crianças com idade < 18 meses: quantificação do RNA viral plasmático e B20.8 – B20.9
detecção do DNA pró-viral e carga viral entre 1 e 6 meses devida, sendo um destes B22.0 – B22.1
após o quarto mês de vida; B22.2 - B22.7
2.2- Crianças com idade > 18 meses: teste de triagem (ELISA) para detecção de anti- B23.0 – B23.1
HIV 1 e anti-HIV 2 e pelo menos um teste confirmatório (IMUNOBLOT ou WESTERN B23.2 – B23.8
DOENÇA PELO HIV RESULTANDO
BLOT) ou dois testes rápidos; B24
EM OUTRAS DOENÇAS (MS)
3. Para HIV: laudo médico relatando ocorrência de infecções recorrentes; Pediatra ou
Filgrastim 300mcg injetável F/A
Infectologista
4. Para púrpura trombocitopênica: laudo médico confirmando o diagnóstico de (Preferencialmente)
púrpura trombocitopênica associada ao HIV.
com 2,5g, 5g.
Caso Especial: Não consta
PCDT específico. Estes
Medicamentos estão previstos
em outros protocolos, mas que
ao ser consequência do HIV, a
GEAF parametriza de forma
segregada. Tais pacientes são
atendidos normalmente em
Serviço Assistência
Especializados em HIV.
 Formulário de inclusão para Asma e DPOC; - Espirometria. J44.0

Periodicidade: Anual. J44.1
DPOC
- Informações sobre a clínica do paciente (tempo da doença e medicações utilizadas), J44.8
(Critérios de uso - Estadual)
que podem estar descritas no LME ou em laudo médico à parte;
Pneumologista
Tiotrópio 2,5mcg
- Espirometria (PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR COMPLETA COM (Preferencialmente*)
BRONCODILATADOR) – validade 180 dias.
DPOC Estadual
Exige prescrição inicial emitida
por médico pneumologista.
Tiotrópio - Critérios de utilização
 Formulário de inclusão para Asma e DPOC; - Espirometria.

DPOC Periodicidade: Anual. J44.0
(Protocolo MS) - Informações sobre a clínica do paciente (tempo da doença e medicações utilizadas), J44.1
J44.8
que podem estar descritas no LME ou em laudo médico à parte;
Budesonida 200 mcg cápsula
inalante ou pó inalante ou - Espirometria (PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR COMPLETA COM Pneumologista
aerossol bucal BRONCODILATADOR) – validade 180 dias. (Exclusivamente)
Budesonida 400 mcg cápsula Pacientes a partir do estágio III

inalante (graves e muito graves) devem
ser acompanhados por
Formoterol 12mcg cápsula pneumologista em serviço
inalante ou pó inalante especializado.
Formoterol + budesonida
6+200mcg e 12+400mcg Doença Pulmonar Obstrutiva
cápsula inalante ou pó inalante Crônica
DPOC - MS
DOR CRÔNICA - Escala de Dor LANSS devidamente preenchida;

(Protocolo MS)
- Informações sobre a clínica do paciente e terapia medicamentosa previamente
Gabapentina 300mg e 400mg utilizada para alívio da dor, descritas no próprio LME OU em laudo médico à parte. R52.1
R52.2
Codeína 3mg/ml sol. oral, 30mg e Escala de dor Lanns - Dor Crônica
60mg comp. Devem ser primariamente
avaliados em serviços
-
Metadona 5mg e 10mg comp. especializados em dor crônica
* Validade 90 dias. ou cuidados paliativos para seu
Morfina 10mg e 30mg adequado diagnóstico.
comp.
Dor Crônica
Morfina 30, 60 e 100 mg liberação
prolongada e 10mg/ml sol. Oral
Dor Crônica
- Informações sobre a clínica do paciente e terapia medicamentosa previamente M15.3 / M19.9

utilizada para alívio da dor, descritas no próprio LME OU em laudo médico à parte. M18.9 / M18.2
DOR CRÔNICA M19.1 / M18.0
(Idade mínima: a partir de 16 anos de idade).
(Critério de Uso – Estadual)
M19.0 / M25.5
- M79.6 / M54.5
Tramadol 50mg * Validade 90 dias. M54.6 / R52.9
M54.9 / M43.9
M53.9 / M79.0
ENDOMETRIOSE - Informações sobre a clínica do paciente descritas no próprio LME ou em laudo Para Danazol:
(Protocolo MS) médico à parte, no qual também deve conter a descrição de tratamento prévio com
contraceptivos orais ou progestágenos (sem resposta ao tratamento por 6 meses ou - Contagem de plaquetas, TGO, TGP, gama N80.0/ N80.1/ N80.2
com recidiva de sintomatologia de dor relacionada a endometriose). N80.3/ N80.4/ N80.5
Danazol 100mg cáps GT, fosfatase alcalina, creatinina;
N80.8
- Laparoscopia / laparotomia com laudo descritivo seguindo a classificação revisada - Exame qualitativo de urina;
Gosserrelina 3,6mg e 10,8mg da ASRM OU resultado de anatomopatológico de biópsia peritoneal. Ginecologista e Obstetra
injetável Periodicidade: Semestral (Exclusivamente)
* Atualizado em 09/09/2020 Devem ser atendidas em

Leuprorrelina 3,75mg e 11,25mg
serviços especializados em
injetável ginecologia.
Triptorrelina 3,75mg injetável Endometriose (PCDT)
Endometriose
- Paciente maior de 18 anos; - Apresentação de DIÁRIO DE CEFALÉIA e

laudo médico relatando resposta, pelo menos G43
- Apresentação do Diário de Cefaléia que caracterize padrão de Enxaqueca Crônica; parcial, ao tratamento realizado. G43.0
G43.1
- Laudo médico relatando ser o paciente portador de enxaqueca crônica refratária ou à Periodicidade: Trimestral. G43.3
ENXAQUECA terapia de primeira linha (ex: antidepressivos tricíclicos, beta-bloqueadores, G43.9
(Critério de uso – Estadual) bloqueador de canal de cálcio e anticonvulsivantes).
Diário de Cefaléia Neurologista
Topiramato 25mg, 50mg e 100mg * Validade 90 dias. (Preferencialmente*)
comp.
Diário de Cefaléia Deve ser NEUROLOGISTA.
Topiramato - Critérios de
utilização na profilaxia da
enxaqueca crônica
EPILEPSIA
G40.0/ G40.1/ G40.2
(Protocolo MS)
G40.3/ G40.4/ G40.5
G40.6/ G40.7/ G40.8
Clobazam 10mg e 20mg comp.
Neurologista
Gabapentina 300mg e 400mg cáps.
Psiquiatra
-Laudo médico informando detalhadamente a clínica do paciente e os tratamentos Geriatra
Etossuximida 50mg/ml xarope
prévios realizados (descrição dos medicamentos, doses máximas e tempo de uso) (Preferencialmente)
frasco 120mL
(validade 90 dias) - Diário de registros de crises. Exige especialidades de acordo
Topiramato 25mg, 50mg e 100mg Periodicidade: Trimestral
- Diário de registro de crises (validade 90 dias). com a clínica do paciente:
comp.
Clínicos gerais, pediatras e
Diário de crises - Epilepsia - Laudo médico com descrição das crises e médicos da família: podem
Lamotrigina 25mg, 50mg e 100mg efeitos colaterais controlar com monoterapia as
comp. Periodicidade: Trimestral. crises epilépticas
de 50% dos pacientes;
Levetiracetam 250mg e 750mg Diário de crises - Epilepsia Neurologistas e neurologistas
comp.
pediátricos: podem controlar
mais 20% dos pacientes;
Levetiracetam 100 mg /ml
* Atualizado em 06/05/20 Epileptologistas, neurocirurgiões
solução oral (frasco de 150ml)
e equipe: avaliação para
confirmação diagnóstica e
Primidona 100mg comp.
tratamento cirúrgico de
epilepsia; Neurologista
Vigabatrina 500mg comp.
pediátrico, neurologista,
pediatra, nutrólogo, nutricionista:
avaliação para confirmação
Epilepsia
diagnóstica e possibilidade de
tratamento com a dieta

cetogênica.
Epilepsia
- Laudo médico informando o acometimento visceral predominante e a estratégia Para Azatioprina:

terapêutica definida de acordo com o acometimento visceral predominante (validade - Hemograma, AST/TGO e ALT/TGP.
ESCLEROSE SISTÊMICA 90 dias)
(Protocolo MS) Periodicidade: Trimestral
M34.0
- Autoanticorpos específicos para ES (sem validade); M34.1
Azatioprina 50mg comp. Para Ciclofosfamida e Metotrexato: M34.8
- Hemograma completo (validade 90 dias). - hemograma completo, AST/TGO, ALT/TGP,
Ciclofosfamida 50mg drágea uréia e creatinina. Reumatologista
Para Azatiopina Periodicidade: Trimestral. Pneumologista
Metotrexato 2,5 mg comp e 25 - AST/TGO e ALT/TGP (validade 90 dias). (Preferencialmente)
mg/ml sol.inj. em ampola de 2ml
Para Ciclofosfamida e Metotrexato: Recomenda-se a constituição de
Sildenafil 25mg e 50mg comp. - AST/TGO, ALT/TGP, uréia e creatinina (validade 90 dias). um centro de referência para
avaliação, acompanhamento e
administração de
Esclerose Sistémica imunossupressores em casos
especiais de ES juvenil.
*Atualizado em 11/11/19.
Esclerose Sistêmica (PCDT)
- Ressonância magnética do encéfalo e junção craniocervical (validade 24 meses); - Hemograma completo;

ESCLEROSE LATERAL - TGO/TGP. G12.2
AMIOTRÓFICA – ELA - Eletroneuromiografia dos 4 membros (validade 24 meses); Periodicidade: Mensal nos primeiros 3 meses
(Protocolo MS) de tratamento, e após, trimestral. Neurologista
- Hemograma completo; Ureia; Creatinina; TGO; TGP e Protrombina (validade 90 (Preferencialmente).
Riluzol 50mg comp. dias);
Esclerose Lateral
Esclerose Lateral Amiotrófica - βHcG para mulheres em idade fértil (validade 1 mês) ou documento médico que Amiotrófica (PCDT)
ateste a esterilização (sem validade);
Para Todos: Para Todos:

- Exigido uma única vez para abertura de processo, não necessário para - Taxa de surtos;
substituição de medicamentos: - Valor da Escala EDSS
o Ressonância magnética do crânio (validade 24 meses); Periodicidade: Trimestral.
o Anti-HIV, VDRL e dosagem sérica de Vit B12 (validade 90 dias)
- Necessário para abertura e nas substituições de medicamentos: Para Azatioprina:
o Valor da Escala EDSS (Escala Expandida do Estado de Disfunção). - Hemograma completo, TGO, TGP,
o Hemograma completo, TGO, TGP (validade 90 dias). gama-GT, fosfatase alcalina, bilirrubinas,
o TSH.
Escala de EDSS - Esclerose Múltipla Periodicidade: Aos 30 e 60 dias de
tratamento, e após, semestral.
ESCLEROSE MÚLTIPLA Para Azatioprina e Teriflunomida:
(Protocolo MS) - Bilirrubina, fosfatase alcalina, gama-GT (validade 90 dias) Para Betainterferona e Teriflunomida:
- Beta HCG (validade 30 dias) ou documento médico que ateste a esterilização - Hemograma completo, TGO, TGP,
Azatioprina 50mg comp. (sem validade) em mulheres em idade fértil gama-GT, fosfatase alcalina, bilirrubinas.
Periodicidade: Aos 30, 60 e 180 dias de
Betainterferona 1a 6.000.000UI Para Betainterferonas: tratamento, e após, semestral.
22mcg - TSH, Bilirrubina, fosfatase alcalina, gama-GT (validade 90 dias) - TSH.
e 30mcg; 1a 12.000.000UI 44mcg e - Beta HCG (validade 30 dias) ou documento médico que ateste a esterilização Periodicidade: Anual.
1b 9.600.000UI 300mcg ser. ou F/A (sem validade) em mulheres em idade fértil
Para Fumarato de Dimetila:
Fumarato de Dimetila 120mg e Para Fumarato de Dimetila: validade 90 dias - Hemograma completo. G35
240mg comp - Laudo médico justificando falha terapêutica (definido conforme PCDT-MS) ou Periodicidade: semestral. Neurologista
(18 anos) intolerância ou reações adversas ou falta de adesão à terapia de 1ª linha (Exclusivamente)
(Betainterferonas, Glatirâmer ou Teriflunomida) informando posologia utilizada e Para Fingolimode:
Fingolimode 0,5 mg comp. tempo de uso; - Avaliação oftalmológica. Devem ser atendidos em
(18 anos) - Beta HCG (validade 30 dias) ou documento médico que ateste a esterilização Periodicidade: após os primeiros 03 serviços especializados.
(sem validade) em mulheres em idade fértil meses; (Se o paciente for diabético, ou
Glatirâmer 40mg (seringa tiver uveíte prévia, essa avaliação deve Esclerose Múltipla (PCDT)
prenchida) Para Fingolimode: validade 90 dias ser mantida anualmente).
- Laudo médico justificando falha terapêutica (definido conforme PCDT-MS) ou - Hemograma, TGO, TGP.
Natalizumabe 300mg F/A intolerância ou reações adversas ou falta de adesão à terapia de 1ª linha Periodicidade: a cada 03 meses, durante
(18 anos) (Betainterferonas, Glatirâmer ou Teriflunomida) informando posologia utilizada e o primeiro ano.
tempo de uso;
Teriflunomida 14mg comp - Laudo médico informando a ausência de contraindicação ao uso do fingolimode; Para Natalizumabe:
(18 anos) - Laudo médico informando que o paciente não apresenta contra-indicação - Hemograma completo (validade 30 dias)
oftalmológica; Periodicidade: Mensal.
- Beta HCG (validade 30 dias) ou documento médico que ateste a esterilização
Esclerose Múltipla (sem validade) em mulheres em idade fértil
*Atualizado em 10/03/2021 Para Natalizumabe: validade 90 dias

- Laudo médico justificando falha terapêutica (definido conforme PCDT-MS) ou
intolerância ou reações adversas ou falta de adesão à terapia de 2ª linha
(Betainterferonas, Glatirâmer, Teriflunomida, fumarato de dimetila ou fingolimode)
e de 3ª linha ou contraindicação ao fingolimode informando posologia utilizada e
tempo de uso;
NOTA: Todos os exames de imagem necessários
- Laudoparamédico
a abertura de processos,
informando bem comodepara
a ausência a monitorização,
contraindicação aodevem
uso estar
do obrigatoriamente acompanhados de Laudo.
Natalizumabe;
- Laudo de Radiografia de tórax;
- Beta HCG (validade 30 dias) ou documento médico que ateste a esterilização ATUALIZADO EM 10/08/2021.
(sem validade) em mulheres em idade fértil
ESPASTICIDADE - βHcG para mulheres em idade fértil (validade 1 mês) ou documento médico que G04.1/ G80.0 / G80.1 / G80.2
(Protocolo MS) ateste a esterilização (sem validade); G81.1/ G82.1 / G82.4/ I69.0 /
- Laudo médico indicando comprometimento funcional, dor ou risco de I69.1 / I69.2/ I69.3 / I69.4 / I69.8
Toxina Botulínica tipo A 100UI F/A estabelecimento de deformidades osteomusculoarticulares (validade 90 dias); - T90.5 / T90.8
- Avaliação do tônus muscular segundo a Escala de Ashworth Modificada (EAM).
Toxina Botulínica tipo A 500UI F/A Espasticidade (PCDT)
Espasticidade
ESPONDILITE ANCILOSANTE
(Protocolo MS) Para Todos:
- Exigido uma única vez na abertura de processo, não necessário para Para todos:
Adalimumabe 40mg injetável substituição de medicamentos: - Valor de BASDAI ou ASDAS;
o Laudo de imagem (Raio-X ou Ressonância Magnética) da(s) área(s) Periodicidade: Trimestral
Certolizumabe pegol 200mg/mL afetada(s) (validade 24 meses); - Hemograma, AST/TGO e ALT/TGP
injetável - Necessário para abertura e nas substituições de medicamentos: Periodicidade: Trimestral
(acima de 18 anos) o Laudo médico contendo valor do índice composto de atividade de doença
(BASDAI ou ASDAS) (validade 90 dias); M45
Para Metotrexato e Naproxeno: M46.8
Etanercepte 25mg (abaixo de 18 o Velocidade de hemossedimentação (VHS), Proteína C Reativa, Hemograma - Creatinina e uréia.
anos) e 50mg injetável completo, Creatinina, uréia, AST/TGO, ALT/TGP (validade 90 dias). Periodicidade: Trimestral.
Golimumabe 50mg injetável Para Adalimumabe, Certolizumabe pegol, Etanercepte, Golimumabe, Infliximabe Para Adalimumabe, Certolizumabe pegol,
(acima de 18 anos) e Secuquinumabe: Etanercepte, Golimumabe, Infliximabe e
Reumatologista
Secuquinumabe: (Exclusivamente)
Infliximabe 10mg/ml injetável - PPD (validade 2 anos). - Hemograma, TGO, TGP.
- HBsAg; Anti-HBC; Anti-HBs; Anti-HCV; Anti-HIV (validade 1 ano). Periodicidade: Trimestral
Devem ser atendidos por equipe
Metotrexato 25mg/ml solução - Laudo de Raio X de tórax (validade 1 ano) em serviço especializado, que
injetável e 2,5mg comprimido - Beta HCG (validade 30 dias) ou documento médico que ateste a esterilização (sem conte com reumatologista.
Naproxeno 500mg comprimido
Espondilite Ancilosante
Secuquinumabe 150 mg/mL
injetável
(acima de 18 anos)
Sulfassalazina 500mg comprimido *Atualizado em 11/11/19.

Espondilite Ancilosante
F20.0
ESQUIZOFRENIA - Dosagens de colesterol total e frações, triglicerídios e glicemia de jejum – (validade Para Todos: F20.1
(Protocolo MS) 90 dias) - Dosagens de colesterol total e frações, F20.2
triglicerídios e glicemia de jejum. F20.3
Clozapina 25mg e 100mg comp. Periodicidade: Anual. F20.4
Só para Clozapina: F20.5
Olanzapina 5mg e 10mg comp. - Hemograma completo (validade 30 dias). F20.6
Só para Clozapina: F20.8
Quetiapina 25mg, 100mg, 200mg e - Hemograma completo.
300mg comp. Periodicidade: Mensal. Psiquiatra
Geriatra*
Risperidona 1mg e 2mg comp. Neurologista*
(Preferencialmente)
Ziprasidona 40mg e 80mg
comp. *Somente para idosos com
Doença de Alzheimer
#
Esquizofrenia E pacientes epilépticos que
apresentam co-morbidades:
alteração de comportamento,
agressividade e alucinações.
Esquizofrenia
FENILCETONÚRIA - Dosagem de Fenilalanina (se entre 8-10 mg/dl, apresentar 3 exames consecutivos). - Dosagem de Fenilalanina sérica. E70.0
(Protocolo MS) Periodicidade: trimestral (solicitar a cada três E70.1
meses, os três últimos exames consecutivos).
Complemento alimentar isento de Pediatra
fenilalanina. Nutricionista
Fenilcetonúria (PCDT)
I48
FIBRILAÇÃO ATRIAL NÃO VALVAR - Laudo médico evidenciando que o paciente é portador de FIBRILAÇÃO ATRIAL com No primeiro ano do tratamento, deve ser I63.1
(Critério de Uso - Estadual) médio ou alto risco para fenômenos cardioembólicos, confirmado por pelo menos um apresentado trimestralmente:
dos seguintes exames: eletrocardiograma, holter ou ecocardiograma. Laudo médico - Laudo do médico prescritor, relatando Neurologista
Etexilato de Dabigatrana 110mg e deverá informar que o paciente não possui nenhum critério de exclusão; manutenção da fibrilação atrial e que o Cardiologista
150mg cápsula - Apresentação da Escala de CHA2DS2-VASc) com resultado maior ou igual a 2. paciente não desenvolveu nenhum dos (Preferencialmente*)
critérios de exclusão;
Rivaroxabana 15 e 20mg compr. Formulário - Escala de CHA2DS2-VASc Deve ter especialidade em
- Clearance de Creatinina, ou laudo médico NEUROLOGIA, ou
Rivaroxabana Critérios de Utilização Para Dabigatrana: validade 90 dias com Clearance de Creatinina estimado CARDIOLOGIA. A manutenção
na Fibrilação Atrial - Resultado de Clearance de Creatinina (ClCr), ou pelo menos laudo médico com o (calculado pela creatinina sérica e peso). do fornecimento trimestral pode
valor do Clearance de Creatinina estimado*, OBRIGATORIAMENTE com resultado ser solicitada por qualquer
superior a 30ml/min. (Obs 1.: Para pacientes em uso de médico.
Dabigatrana, o clearence de creatinina (ClCr)

*O clearance de creatinina estimado deve ser calculado a partir de uma creatinina deve estar maior que 30ml/min.
sérica que tenha validade de no máximo 3 meses.
Assim, devem constar no processo:
1- exame de clearance de creatinina (validade de 3 meses); OU Obs 2.: Para pacientes em uso de
Dabigatrana - Critérios de utilização 2- laudo médico com Clearance estimado acompanhado de exame de creatinina Rivaroxabana, o ClCr deve estar maior que
na fibrilação atrial nao valvar sérica (validade de 3 meses) e peso atualizado do paciente. 15ml/min).
A dose recomendada é 20 mg 1x/dia. Para
Para Rivaroxabana: validade 90 dias. pacientes com função renal com alteração
- Resultado de Clearance de Creatinina (ClCr), ou pelo menos laudo médico com o moderada (Clearance de Creatinina entre 15 a
valor do Clearance de Creatinina estimado , calculado a parti dos valores da creatinina 50 ml/min) a dose recomendada é 15 mg
sérica (Cr) e do peso corporal, com data inferior a 3 meses, OBRIGATORIAMENTE 1x/dia.
com resultado superior a 15ml/min.
A partir do segundo ano do tratamento:
- As mesmas informações acima, mas com
intervalo semestral.
E84.1 / E84.8
FIBROSE CÍSTICA
- INSUFICIÊNCIA PANCREÁTICA
Gastroenterologista Pediatra
(Protocolo MS)
- - (Preferencialmente)
Pancreatina 10.000UI e 25.000UI
Fibrose Cística – Manifestações
cáps.
Pulmonares e Insuficiência
Pancreática (PCDT)
FIBROSE CÍSTICA
(Pacientes do HINSG e DÓRIO
SILVA – Estado)
Budesonida 200mcg cáps inal
Formoterol + budesonida
E84.0
6+200mcg e 12+400mcg
E84.1
cáps inal - -
E84.8
E84.9
Insulina glargina 100UI/ML frasco
10ml e refil 3ml
Omalizumabe 150mg injetável
Salmeterol+fluticasona
125mcg+25mcg e 250mcg+50mcg
- Campimetria (validade 12 meses); - Medida da PIO basal.

GLAUCOMA
Periodicidade: Quadrimestral.
(Protocolo MS)
- Avaliação de fundo de olho (mapeamento de retina) - (validade 12 meses);
- Campimetria.
Acetazolamida 250mg comprimido
- 1 medida da PIO basal (validade 90 dias). Periodicidade: Anual.
H40.1
Bimatoprosta 0,3mg/mL sol H40.2
Obs; Para acetazolamida solicitar laudo médico informando se o paciente encontra-se
oftálmica H40.3
aguardando a realização de aplicação de laser ou intervenção cirúrgica.
H40.4
Brimonidina 2mg/mL sol oftálmica H40.5
H40.6
Brinzolamida 10mg/mL sol H40.8
oftálmica Q15.0
Dorzolamida 20mg/mL sol Oftalmologista
oftálmica (Exclusivamente)
Latanoprosta 0,05mg/mL sol Devem ser realizados
oftálmica exclusivamente por médicos
oftalmologistas
Pilocarpina 20mg/mL sol oftálmica
Glaucoma (PCDT)
Timolol 5mg/mL sol oftálmica
Travoprosta 0,04mg/mL sol

oftálmica
Glaucoma
- Gamaglobulinas ou IgG;
- Aminotransferases; - Hemograma Completo.
- Fosfatase Alcalina; Periodicidade: Mensal.
- FAN, AML, ou Ant- LKM1;
K75.4
HEPATITE AUTOIMUNE - ALT, AST, GGT; - AST, ALT, Bilirrubina, Gama-GT.
(Protocolo MS) - Anti-mitocondrias; Periodicidade: Mensal, nos primeiros 6
Gastroenterologista
- histologia hepática; meses de tratamento e, após, os testes
Infectologista
Azatioprina 50mg comp. - Anti-HAV IgM, HBSAg; hepáticos devem ser exigidos trimestralmente.
(Preferencialmente).
- Anti- HCV ;
Hepatite Autoimune - Reação em cadeia da polimerase;
Hepatite Autoimune (PCDT)
- Bilirrubina;
- Hemograma Completo.
* Validade 90 dias.
HEMANGIOMA INFANTIL - Laudo médico detalhado dos sinais e sintomas e tratamentos prévios; - Hemograma completo;
(Protocolo MS) - TSH; - TGO/ TGP; D18.0
- TGO/TGP; - TSH (somente para casos de
Alfainterferona 2b - TAP. hipotireoidismo). Pediatra
3.000.000 UI, 5.000.000 UI e Periodicidade: Trimestral. (Preferencialmente)
10.000.000 UI * Validade 90 dias.
Hemangioma Infantil (PCDT)
Hemangioma Infantil
Para Alfapeginterferona:
- Hemograma Completo, TGO, TGP, HBsAg, HBeAg, Anti-HBe, TSH, T4 livre,
HEPATITE VIRAL CRÔNICA B E glicemia jejum,
COINFECÇÕES - Beta HCG atual (Validade 30 dias) ou documento médico que ateste a esterilização Para Alfapeginterferonas (fornecimento
(Protocolo MS) (sem validade) (para mulheres em idade fértil: 10 a 49 anos). máximo de 48 semanas):
- Hemograma Completo, TGO, TGP, Glicemia
Alfapeginterferona 2a 180mcg F/A Para Entecavir: de Jejum, TSH e T4 livre. B18.0
- Hemograma Completo, TGO, TGP, creatinina, bilirrubina, albumina, TAP, HBsAg, Periodicidade: Trimestral. B18.1
Alfapeginterferona 2b 80mcg, HBeAg, Anti-HBe, HIV, Beta HCG (para mulheres em idade fértil: 10 a 49 anos); E
100mcg e 120 mcg F/A - Para pacientes HBsAg positivo, HBeAg não reativo e com TGP maior que 2x o valor Para Tenofovir:
superior da normalidade: HBV-DNA (carga viral do vírus da hepatite B); E - Creatinina, Clearence Estimado de Gastroenterologista
Entecavir 0,5mg comp. -Endoscopia Digestiva Alta OU Biópsia hepática OU Ultrassom de abdômen OU Creatinina, TGO e TGP. Infectologista
Laudo médico indicando que o paciente apresenta sinais clínicos de cirrose OU Laudo Periodicidade: Trimestral nos primeiros 6 (Preferencialmente).
Tenofovir 300mg comp. médico indicando comorbidades como: Hipertensão arterial, Diabetes ou uso meses, e após, semestral.
concomitante de drogas com potencial nefrotóxico (validade 90 dias).
Para Entecavir: Hepatite B e Coinfecções
Hepatite B e coinfeccoes
Para Tenofovir: -TGO e TGP.
- Hemograma Completo, Creatinina, TGO, TGP, HBsAg, HBeAg, Anti-HBe, HIV, HBV- Periodicidade: Semestral.
DNA (carga viral do vírus da hepatite B).
OBS.: Os Exames sorológicos HBsAg, HBeAg, Anti-HBe, HIV, HBV-DNA: tem
validade de 1 ano.
Para todos os pacientes:

HEPATITE VIRAL C E - Cópia do exame de HCV-RNA quantitativo (realizado nos últimos 12 meses); B17.1 (Aguda)
COINFECÇÕES - Relato médico e/ou exames comprobatórios que permitam a definição de Para Ribavirina em tratamento acima de 12 B18.2 (Crônica)
(Protocolo MS) estadiamento da doença hepática por FIB4 ou APRI ou elastografia hepática ou semanas:
biópsia hepática. Gastroenterologista
Alfaepoetina 10.000 UI F/A Exame laboratorial: Hemograma, TGO, TGP, Infectologista
- Para pacientes com cirrose, também: Relato médico com a descrição do score de uréia, creatinina (ou clearance de creatinina). (Preferencialmente)
Alfapeginterferona 2a 180mcg F/A Child-Pugh.
Periodicidade: na 12ª semana
Filgrastim 300mcg F/A Para os casos de pacientes com doença renal crônica grave, também: Cópia do Hepatite C e coinfecções
exame de taxa de filtração glomerular (resultado do clearence de creatinina ou
Ribavirina 250mg cáps. calculável pela creatinina sérica)
Sofosbuvir 400 mg comp. Para os casos de pacientes que fizeram uso prévio de antivirais de ação direta,
também:Relato médico descrevendo o esquema terapêutico e tempo de tratamento
Sofosbuvir + velpatasvir (400 + 100 com anti-virais de ação direta (DAA), utilizado previamente.
mg) comp.
Mulheres em idade fértil devem apresentar βHCG no momento da primeira
Ledipasvir + sofosbuvir (90 + dispensação.
400mg) – comp;
Observação: Fica suspensa TEMPORARIAMENTE a obrigatoriedade de
Glecaprevir + pibrentasvir (100 + apresentação do exame de genotipagem do HCV conforme nota informativa nº
40mg) comp; 24/2020 – CGAHV/.DCCI/SVS/MS
Hepatite Viral C
*Atualizado em 07/01/21.
HIDRADENITE SUPURATIVA - Laudo médico informando a história e a localização anatômica das lesões, o estágio Para todos:
- Laudo médico informando a resposta clínica L73.2
(Protocolo MS) evolutivo da doença em que o paciente se encontra utilizando a classificação de
Hurley e os tratamentos prévios realizados (validade 90 dias); e ao tratamento utilizando o valor da HiSCR
(Hidradenitis Suppurativa Clinical Response) Dermatologista
- Hemograma, AST/TGO, ALT/TGP, creatinina e uréia (validade 90 dias); e
Periodicidade: trimestral. (Preferencialmente).
Adalimumabe 40mg injetável – - PPD (validade 2 anos); e
seringa preenchida - HBsAg; Anti-HBC; Anti-HBs; Anti-HCV; Anti-HIV (validade 1 ano); e
- Laudo de Raio X de tórax (validade 1 ano); e - Hemograma, AST/TGO e ALT/TGP Hidradenite Supurativa (PCDT)
Hidradenite Supurativa - Beta HCG (validade 30 dias) ou documento médico que ateste a esterilização Periodicidade: Trimestral
(sem validade) em mulheres em idade fértil.
- Dosagem de 17-OH-progesterona em amostra de sangue periférico (basal ou após - Dosagem de renina plasmática, sódio e
HIPERPLASIA ADRENAL estímulo com 250mg de ACTH); potássio séricos.
CONGÊNITA Periodicidade: Trimestral até o 1º ano de
E25.0
(Protocolo MS) - Dosagem de sódio e potássio séricos OU dosagem renina plasmática e aldosterona. vida, e após, semestral.
Endocrinologista
Fludrocortisona 0,1mg comp. - Registros das medidas de pressão arterial
(Preferencialmente)
feitas a cada 2 semanas.
Ciproterona 50 mg comp. * Validade 90 dias Periodicidade: Trimestral.
Hiperplasia Adrenal Congênita
Hiperplasia Adrenal Congenita
- Pesquisa de macroprolactina (validade 90 dias); - Dosagem de Prolactina.

HIPERPROLACTINEMIA - Dosagem de prolactina (validade 90 dias); Periodicidade: Anual ou nos casos de
(Protocolo MS) - Ressonância magnética de sela turca, preferencialmente, OU tomografia mudança de dose. E22.1
computadorizada (validade 1 ano);
Bromocriptina 2,5 mg comp. - Dosagem de TSH, TGO, Creatinina (validade 90 dias); - Ressonância magnética de sela turca em Ginecologista
- βHcG para mulheres em idade fértil (validade 1 mês) ou documento médico que pacientes com macroadenoma. Endocrinologista
Cabergolina 0,5 mg comp. ateste a esterilização (sem validade); Periodicidade: 3 meses após início do (Preferencialmente)
- Ecocardiografia transtorácica:obrigatório somente para os pacientes com doses altas tratamento e posteriormente de acordo com
Hiperprolactinemia de cabergolina (> 3 mg/dia ou 20 mg/semana) - (validade 180 dias). evolução clínica. Hiperprolactinemia (PCDT)
- Cateterismo cardíaco direito com medida de pressão de artéria pulmonar sistólica, Para Bosentana e Ambrisentana: I27.0
diastólica e média, pressão capilar pulmonar e resistência vascular pulmonar OU - Hemograma Completo. I27.2 *
laudo médico descrevendo a impossibilidade de realização do exame; Periodicidade: Trimestral. I27.8 *
HIPERTENSÃO ARTERIAL
- Hemograma, AST/TGO, ALT/TGP (validade 90 dias); - TGO, TGP. Cardiologista
PULMONAR
Periodicidade: Mensal nos primeiros 12 Pediatra
(Protocolo MS)
- Laudo médico informando (validade 90 dias): meses e após, trimestral. Pneumologista
o Diagnóstico de hipertensão arterial pulmonar com a classificação de Danna Point; Reumatologista
Sildenafila 20 mg comp.
o Gravidade da doença, conforme classe funcional, na classificação da NYHA/OMS; (Preferencialmente)
o Resultado do teste de caminhada, ou laudo médico justificando a impossibilidade
Ambrisentana 5mg e 10mg comp.
de realização; (*) Deverá ser informado
revest.
o Comprovação de falha terapêutica com uso de bloqueadores de canal de cálcio também o CID secundário
por pelo menos três meses (somente para sildenafila);
Bosentana 62,5mg e 125mg comp.
o Critérios objetivos de falha terapêutica ao uso de sildenafila (somente para Devem ser atendidos em serviço
revest.
ambrisentana e bosentana). especializado com equipe
multidisciplinar e
Hipertensao Arterial Pulmonar
multiprofissional ou centro de
OBS.: Após análise da documentação apresentada, a Comissão Avaliadora poderá referência.
exigir outros exames e/ou documentos complementares para a conclusão da Hipertensão Arterial
avaliação. Pulmonar (PCDT)
- Dosagem de cálcio total e albumina, OU cálcio iônico; - Dosagem de cálcio total e albumina ou cálcio E20.0
- PTH; iônico, fósforo, calciúria em 24 horas, E20.1
HIPOPARATIREOIDISMO - Fósforo e magnésio; creatinúria/24 horas. E20.8
(Protocolo MS) -Creatinina e calciúria 24h; Periodicidade: Mensal até normalização e E89.2
- Taxa de filtração glomerular estimada ou clearence de creatinina; após, semestral.
Calcitriol 0,25mcg cáps. - Peso atual do paciente. Endocrinologista
(Exclusivamente)
Hipoparatireoidismo * Validade 90 dias.
Deve ser realizado em serviços
especializados de
endocrinologia.
Hipoparatireoidismo (PCDT)
- Fosfatase alcalina; Bilirrubinas; - Colesterol total, HDL e triglicerídeos.

- Gama-GT; ALT/TGP e AST/TGO; Periodicidade: Mensal, nos primeiros 3
- Colesterol Total; HDL; Triglicerídeos; meses de tratamento e, após, trimestral.
- Uréia; Creatinina;
- Glicose; Hemograma completo; - Hemograma, provas de função renal L44.0/ Q80.0/ Q80.1
ICTIOSES HEREDITÁRIAS - EAS; (creatinina), ALT/TGP e AST/TGO. Q80.2/ Q80.3/ Q80.8
(Protocolo MS) - Laudo de Radiografia de mãos e punhos para DETERMINAÇÃO DE IDADE OSSEA Periodicidade: Trimestral. Q82.8
em crianças.
Acitretina 10mg e 25mg cáps. Para Crianças (até 19 anos) Dermatologista
*Validade 90 dias. - Laudo de Radiografia de coluna cervical, de (Preferencialmente).
Ictiose Hereditaria coluna lombar e de mãos e punhos p/ idade
- βHcG para mulheres em idade fértil (validade 1 mês) ou documento médico que óssea. Ictioses Hereditárias (PCDT)
ateste a esterilização (sem validade); Periodicidade: Anual.
- Densitometria óssea em maiores 60 anos.

Para todos os CIDs: Validade 90 dias - Hemograma, Uréia, Creatinina, ALT, AST, D80.0/ D80.1/ D80.3/ D80.5/
- Dosagem de IgG total, IgA, IgM; TP, Albumina e EAS. D80.6/ D80.7/ D80.8/ D81.0/
- Hemograma completo; Periodicidade: Trimestral. D81.1/ D81.2/ D81.3/ D81.4/
- Uréia e Creatinina; D81.5/ D81.6/ D81.7/ D81.8/
- ALT, AST e Albumina sérica. D82.0/ D82.1/ D83.0/ D83.2/
D83.8
IMUNODEFICIÊNCIA PRIMÁRIA
(Protocolo MS) Incluir somente para o CID D80.3: Validade 90 dias Imunologista e Geneticista
- Subclasses de IgG. (Exclusivamente)
com 2,5g, 5g.
Devem ser encaminhados a um
Incluir somente para os CIDs D80.6 e D80.8: Centro de Referência para
- Dosagem das Isohemaglutininas Anti – A e Anti – B; avaliação e tratamento
Imunodeficiencia Prima¡ria - Dosagem dos anticorpos pós- vacinais: anti – tétano, anti – difteria, anti – rubéola, específicos com imunologista e
anti – hepatite B, anti– sarampo; geneticista.
- Dosagem de anticorpos anti-polissacárides do pneumococo (pré e pós vacinais).
Imunodeficiência Primária com
predominância de defeitos de
Anticorpos
IMUNOSSUPRESSÃO NO
TRANSPLANTE CARDÍACO Para Azatioprina e Micofenolato:
(Protocolo MS) - Alta hospitalar ou Laudo médico contendo informação sobre o transplante cardíaco - Hemograma completo
e o esquema de imunossupressor solicitado (indução, manutenção ou Periodicidade: mensal nos primeiros 2
Azatioprina 50mg (por comprimido) rejeição/resgaste) meses de uso, depois a cada alteração Z94.1
de dose ou a critério médico. T86.2
Ciclosporina 25mg, 50mg e 100mg - Não são exigidos exames iniciais. - Amilase, ALT/TGP e AST/TGO
(por cápsula) Periodicidade: a critério médico. Devem ser avaliados
periodicamente em serviços
Ciclosporina 100mg/mL solução **Para conversão de imunossupressor, laudo médico com justificativa. Para Ciclosporina: habilitados pelo Ministério da
oral (por frasco de 50 mL) - Dosagem sérica de ciclosporina, Saúde, integrantes do Sistema
potássio e creatinina. Nacional de Transplantes
Everolimo 0,5mg, 0,75mg e 1mg Periodicidade: a critério médico.
(por comprimido)
Para Tacrolimo:
Micofenolato de mofetila 500mg - Dosagem sérica de tacrolimo, glicose e Imunossupressão no
(por comprimido) creatinina Transplante Cardíaco
Periodicidade: a critério médico. (PCDT)
Micofenolato de sódio 180mg e
360mg (por comprimido) *Atualizado em 11/06/2021. Para Sirolimo ou Everolimo
- Dosagem sérica do medicamento em
Tacrolimo 1mg e 5mg (por cápsula) uso, hemograma, proteinúria e
creatinina
Periodicidade: a critério médico.
IMUNOSSUPRESSÃO NO - Laudo médico com comprovação de transplante hepático em pacientes até 18 anos; Para Azatioprina:
TRANSPLANTE HEPÁTICO EM - Hemograma completo, TGO, TGP.
PEDIATRIA - Alta hospitalar. Periodicidade: na primeira semana e após a
(Protocolo MS) cada mudança de dose.
Azatioprina 50 mg comp. Para Ciclosporina e Tacrolimo: T86.4

- Dosagem sérica. Z94.4
Ciclosporina 25mg; 50mg e 100mg Periodicidade: Mensal no primeiro ano, e
cp. E 100mg/ml sol. Oral *Validade 90 dias. após, trimestral. Gastroenterologista
(Exclusivamente)
Everolimo 0,5mg, 0,75mg e 1mg
comp. Devem ser atendidos em
serviços especializados em
Metilprednisolona 500mg F/A transplante hepático.
Micofenolato mofetila 500mg comp. Imunossupressão no

* Atualizado em 03/06/19. Transplante Hepático em
Micofenolato de sódico 180mg e Pediatria
360mg comp. Imunossupressao do transplante Hepatico em Pediatria
Tacrolimo 1mg e 5mg cáps.
Sirolimo 1mg e 2mg.
IMUNOSSUPRESSÃO NO - Não são exigidos exames iniciais. Para: Azatioprina

TRANSPLANTE HEPÁTICO EM - Hemograma completo.
ADULTOS - Laudo médico com comprovação de transplante hepático em pacientes com idade Periodicidade: Mensal nos primeiros 2 meses
(Protocolo MS) superior a 18 anos. de uso e depois a critério médico.
Azatioprina 50 mg comp. - Alta hospitalar. - Creatinina sérica, TGO, TGP, Gama-GT, T86.4
Fosfatase Alcalina, Bilirrubinas totais e Z94.4
Ciclosporina 25mg; 50mg e 100mg frações.
cp. e 100mg/ml sol. oral * Validade 90 dias Periodicidade: a critério médico. Gastroenterologista
Everolimo 0,5mg, 0,75mg e 1mg
comp. Para Ciclosporina, Tacrolimo, Micofenolato Imunosupressão no Transplante
de Mofetila, Micofenolato de Sódio, Hépático em Adultos (PCDT)
Micofenolato mofetila 500mg comp. Sirolimo e Everolimo:
- Hemograma Completo, creatinina sérica,
Micofenolato de sódico 180mg e glicose, TGO, TGP, Fosfatase Alcalina,
360mg comp. Bilirrubinas totais e frações, colesterol total e
frações, Triglicerídeos,
Tacrolimo 1mg e 5mg cáps. Sódio, Potássio, Dosagem Sérica de
Ciclosporina, Everolimo e Tacrolimo.
Sirolimo 1mg e 2mg. Periodicidade: a critério médico.
Imunossupressao no Transplante Para Ciclosporina, Everolimo e Tacrolimo:

Hepatico em Adultos - Dosagem sérica do respectivo medicamento
quando houver ajuste de dose.
- Não são exigidos exames iniciais. Para Azatioprina

- Hemograma completo
IMUNOSSUPRESSÃO NO - Laudo médico ou LME contendo as seguintes informações do transplante renal – Periodicidade: Mensal nos primeiros 2 meses
TRANSPLANTE RENAL validade 90 dias: de uso e depois a critério médico.
(Protocolo MS) o se foi doador vivo relacionado ou não, ou doador falecido (com critério
expandido ou não); - Creatinina sérica, Glicose, TGO, TGP,
Azatioprina 50mg comp. o HLA; Fosfatase Alcalina, Bilirrubinas totais e
o tempo de isquemia; frações, Colesterol Total, HDL, Triglicerídeos,
Ciclosporina 25mg; 50mg e 100mg o reatividade contra painel; Sódio, Potássio e Cloro.
cp. e sol. oral 100mg/ml o se paciente teve intercorrência no PO, como funcionamento tardio do enxerto, Periodicidade: a critério médico.
Z94.0
rejeição ou qualquer outra intercorrência;
T86.1
Everolimo 0,5mg, 0,75mg e 1mg o se trata de retransplante.
comp. Para Ciclosporina, Tacrolimo, Micofenolato
Nefrologista
- Alta hospitalar. de Mofetila, Micofenolato de Sódio,
(Exclusivamente)
Metilprednisolona 500mg F/A Sirolimo e Everolimo:
- Hemograma Completo, creatinina sérica,
Micofenolato mofetila 500mg comp. ** Para conversão de imunossupressor, laudo médico com justificativa e exames que glicose, TGO, TGP, Fosfatase Alcalina,
serviços especializados,
comprovem diagnóstico. Bilirrubinas totais e frações, colesterol total,
integrantes do Sistema Nacional
Micofenolato de sódio 180mg e HDL, Triglicerídeos, Sódio, Potássio, Cloro,
de Transplantes.
360mg comp. Dosagem Sérica de Ciclosporina, Tacrolimo,
Sirolimo e Everolimo.
Imunossupressão no
Sirolimo: drágeas de 1 e 2mg. Periodicidade: a critério médico.
Transplante Renal (PCDT)
Imunoglobulina humana: frascos
de 2,5g, 5,0g. Para Ciclosporina, Tacrolimo, Sirolimo e
Everolimo:
Tacrolimo 1mg e 5mg cáps. - Dosagem sérica do respectivo medicamento
quando houver ajuste de dose.
Imunossupressao do Transplante
Renal ** Para conversão de imunossupressor, laudo
médico com justificativa e exames que
comprovem diagnóstico.
E27.1
INSUFICIÊNCIA ADRENAL - Dosagem basal de Cortisol e de ACTH ou cortisol após teste de estímulo com 250µg - Dosagens séricas de renina, sódio e E27.4
PRIMÁRIA - DOENÇA DE ADDISON de ACTH (intravenoso ou intramuscular) ou Dosagens séricas da Renina e da potássio.
(Protocolo MS) Aldosterona. Periodicidade: Semestral. Endocrinologista
(Preferencialmente)
Insuficiencia Adrenal Primaria * Validade: 90 dias - Solicitar registros das medidas de pressão
arterial. Insuficiência Adrenal
Fludrocortisona 0,1mg comp. Periodicidade: Trimestral. Congênita (PCDT)
- Laudo do médico assistente informando:

 Quadro clínico detalhado e classe funcional NYHA em que o paciente se
- Dosagem de Potássio sérico; e I50.0
encontra;
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA COM I50.1
FRAÇÃO DE EJEÇÃO REDUZIDA  Os tratamentos prévios incluindo as posologias utilizadas. -Valor do Clearance de Creatinina estimado I50.9
com descrição da fórmula utilizada Cardiologista
- Dosagem de Potássio sérico (validade 3 meses); acompanhado da cópia do exame de
Sacubitril + Valsartana comprimido (preferencialmente)
24 + 26mg - Valor do Clearance de Creatinina estimado com descrição da fórmula utilizada creatinina sérica ou exame de Clearance de
49 + 51mg acompanhado da cópia do exame de creatinina sérica ou exame de Clearance de creatinina Diretrizes Brasileiras para
97 + 103mg creatinina (validade 3 meses); Diagnóstico e Tratamento da
Insuficiência Cardíaca com
- Dosagem do peptídeo natriurético do tipo B (BNP) ou da porção n-terminal do Periodicidade: semestral ou se houver Fração de Ejeção Reduzida
alteração de dose
peptídeo natriurético tio B (NT-ProBNP) (validade 12 meses);
- Ecocardiograma transtorácico (validade 12 meses);
- Dosagem da excreção fecal de gorduras em 72 horas ou Pesquisa qualitativa da - Anamnese e avaliação do IMC.
gordura fecal (com a coloração de Sudan III) mais qualquer um dos exames abaixo: Periodicidade: Semestral.
- Radiografia simples de abdome OU

K86.0
INSUFICIÊNCIA PANCREÁTICA - Ultrassonografia de abdome OU
K86.1
EXÓCRINA - Tomografia computadorizada de abdome OU
K90.3
(Protocolo MS) - Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER) ou ressonância magnética
de vias biliares OU
Gastroenterologista
Pancreatina 10.000 e 25.000 UI - Laudo cirúrgico descrevendo ressecção pancreática subtotal ou total.
cáps.
*Obs: 1) Não obrigatório em casos de câncer pancreático ou ressecções pancreáticas
Insuficiência Pancreática
Insuficiencia Pancreatica Exocrina por outras indicações, onde os critérios de inclusão são clínicos (presença de
Exócrina (PCDT)
esteatorréia).
Atenção: Será excluído exame de gordura nas fezes quando qualquer exame de
imagem for conclusivo.
INCONTINÊNCIA URINÁRIA - Laudo médico descrevendo a incontinência urinária decorrente de uma das doenças R32
(Mini-protocolo Estadual) relacionadas no CID-10 aprovados (validade 90 dias); N30.0 / N31.0 / N31.9
N32.0 / N33.0 / N39.0
Oxibutinina 5 mg - Laudo médico descrevendo que foram adotadas as medidas recomendadas sobre o
controle da ingestão de líquidos e sobre a terapia comportamental, que colaboram no Urologista
Tolterodina 4 mg* processo terapêutico (validade 90 dias). Nefrologista
- (Preferencialmente*)
*Fabricação Temporariamente
indisponível. Exige prescrição de
medicamentos emitida ou
Oxibutinina - (cloridrato de endossada por médico
oxibutinina) e Tolterodina (tartarato de urologista ou nefrologista.
tolterodina) - Critérios de utilização
- Ultrassonografia e hemograma. D25.0

LEIOMIOMA DO ÚTERO - Histerosalpingografia OU
Periodicidade: Trimestral. D25.1
- Histeroscopia OU
(Protocolo MS) D25.2
- Histerossonografia OU
- Ultrassonografia (transabdominal ou transvaginal) OU
Ginecologista e Obstetra
Gosserrelina 3,6mg e 10,8 mg - Tomografia computadorizada OU
(Exclusivamente)
injetável Leuprorrelina 3,75 mg e - Ressonância magnética OU
11,25 mg injetável - Laparoscopia (nos casos em que a imagem do leiomioma foi obtida por laparoscopia
realizada por qualquer razão, não há necessidade de exame de imagem).
Triptorrelina 3,75mg injetável serviços especializados em
ginecologia.
Leiomioma do Útero *Validade 1 ano.
Leiomioma (PCDT)
- Hemograma completo, AST/TGO e ALT/TGP, Uréia e creatinina, EAS, Complemento Para todos:
C3 e C4, Eletroforese de proteínas, Avaliação de auto-anticorpos: anti-DNA nativo - Hemograma, AST/TGO, ALT/TGP, VHS,
(validade 90 dias). PCR, anti DNA nativo, EAS, complementos C3
- FAN (sem validade). e C4. L93.0
LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO Periodicidade: Trimestral. L93.1
(Protocolo MS) Para LES + NEFRITE: M32.1
- Urocultura, Proteinúria 24 hs, Albumina, Eletrólitos (sódio e potássio) (validade 90 Para Ciclosporina e Metotrexato M32.8
Azatioprina 50 mg comp. dias) - Creatinina e uréia.
Periodicidade: Trimestral. Reumatologista
Ciclosporina 25, 50, 100 mg Para LES + manifestação hematológica com anemia hemolítica: (Preferencialmente)
cápsula e 100 mg/ml solução oral - Teste de Coombs direto, Reticulócitos, DHL (desidrogenase lática). Para Ciclofosfamida
(validade 90 dias) - creatinina, uréia, sódio e potássio. Os casos LES + NEFRITE
Ciclofosfamida 50 mg drágea Periodicidade: trimestral. poderão ser prescritos por
Para LES + TROMBOSE: - Citologia da urina e exame citopatológico de Nefrologista.
Danazol 100mg cáps. - Anticoagulante lúpico, VDRL, Anticardiolipina IgG e IgM. colo uterino.
(validade 90 dias) Periodicidade: Anual. Casos especiais devem ser
Hidroxicloroquina 400 mg comp. tratados por médicos
Para Hidroxicloroquina: Para Hidroxicloroquina qualificados, em serviço
Metotrexato 2,5 mg comp. e 25 Avaliação oftalmológica (validade 1 ano). - Avaliação oftalmológica. especializado. Gestantes,
mg/ml solução injetável Periodicidade: Anual. lactantes, crianças e pacientes
com manifestações graves
Para Danazol associadas ao LES também
Lupus Eritematoso Sistêmico - TGO, TGP, fosfatase alcalina, colesterol devem ser encaminhadas para
total, HDL e triglicerídeos. serviço especializado.
*Atualizado em 12/01/2021 Periodicidade: Trimestral.
Lúpus Eritematoso Sistêmico
- Não é exigido LME; - Documentos exigidos na RDC n° 11/2011.

- Notificação de receita de talidomida;
LÚPUS ERITEMATOSO M32/ L93.0/ L93.1
- Termo de responsabilidade / esclarecimento para mulheres com mais de 55 anos de
SISTÊMICO, DOENÇA DO T86.0/ C90.0/D46.0
idade ou para homens de qualquer idade OU Termo de responsabilidade /
ENXERTO CONTRA HOSPEDEIRO, D46.1/ D46.4
esclarecimento para pacientes do sexo feminino, menores de 55 anos de idade;
MIELOMA MÚLTIPLO E SÍNDROME
- Laudo médico com história do paciente e os tratamentos que recebeu até o
MIELODISPLÁSICA Hematologista
momento – validade 90 dias;
Reumatologista
- Dosagem de Beta-HCG ou urinário de alta sensibilidade, para mulheres na idade
Talidomida 100 mg comp. (Preferencialmente)
fértil (pacientes que se encontram entre a menarca e a menopausa) (Validade 30
dias) ou documento médico que ateste a esterilização (sem validade).
Para todos:
MIASTENIA GRAVIS - Exames confirmatórios de diagnóstico (sem data de validade):
(Protocolo MS)  Laudo de Eletroneuromiografia (validade 90 dias); ou G70.0
 Teste laboratorial de anticorpo anti-receptor de Acetilcolina Para Azatioprina:
Azatioprina 50mg comp.
Hemograma, TGO e TGP. Neurologista
Para Azatioprina: Periodicidade: Mensalmente, nos primeiros (Preferencialmente)
Ciclosporina comp. 25mg, 50mg, - Hemograma completo, TGO, TGP; três meses, após, Trimestralmente.
100mg e sol. oral 100mg/mL - βHcG para mulheres em idade fértil (validade 1 mês) ou documento médico que Devem ser atendidos em
ateste a esterilização (sem validade); Para Ciclosporina: serviços especializados, todos
Imunoglobulina Humana 2,5g, 5g
- Nível sérico de ciclosporina, sódio, potássio, os pacientes com dificuldades
F/A. Para Ciclosporina: cálcio, magnésio e creatinina diagnósticas, refratários ao
- Hemograma Completo, Creatinina; Periodicidade: Trimestral. tratamento clínico ou com
Piridostigmina 60mg comp. - βHcG para mulheres em idade fértil (validade 1 mês) ou documento médico que intolerância medicamentosa.
ateste a esterilização (sem validade);
Miastenia Gravis
Miastenia Gravis (PCDT)
Para Imunoglobulina:
* Atualizado em 15/03/19. - Laudo Médico, onde fique evidenciado que se trata de crise miastênica (tetraparesia
flácida, disfagia e disfunção respiratória) – (validade 90 dias).
- Exame de comprovação diagnóstica: - Dosagem de glicosaminoglicanos na urina; e

o cópia de exame de mutação genética reconhecidamente patogênica do
gene IDS; ou - Laudo médico contendo a evolução clínica,
E76.1
o Cópia do exame da atividade de iduronato-2-sulfatase (IDS) determinada na peso, altura, pressão arterial; e
MUCOPOLISSACARIDOSE TIPO II mesma amostra de plasma, fibroblasto, leucócito; e da atividade pelo menos
Geneticista
(Protocolo MS) outra sulfatase (medida na mesma amostra na qual determinada a atividade - Hepatimetria e esplenometria (aferidos por
Neurologista
de IDS); e dosagem de glicosaminaglicanos na urina; exame físico ou ecografia abdominal ou
Pediatra
Idursulfase alfa 2 mg/ml solução ressonância abdominal).
(Exclusivamente)
injetável frasco com 3 ml - Laudo médico contendo a história clínica, peso, altura, pressão arterial (validade 90 Periodicidade: semestral.
dias);
Deve ser feito por equipe em
- Questionário de qualidade de vida validado;
serviços especializados, convém
- Laudo de neurologista descrendo a avaliação neuropsicomotora (validade 90 dias);
que o médico responsável tenha
Mucopolissacaridose Tipo - Laudo de médico neurologista descrevendo
experiência e seja treinado
II_Idursulfase - Hepatimetria e esplenometria (aferidos por exame físico ou ecografia abdominal ou o desenvolvimento neuropsicomotor.
nessa atividade.
ressonância abdominal); Periodicidade: anual.
Mucopolissacaridose do tipo
* Atualizado em 20/02/19. - Questionário de qualidade de vida validado;
II (PCDT)
- Laudo de radiografias do crânio (perfil), coluna vertebral (perfil, incluindo região
cervical), tórax (póstero-anterior), coxofemorais (póstero-anterior) e ambas as mãos
(validade 90 dias).
- Informação médica sobre a condição clínica do paciente e informação sobre a - Laudo médico informando a evolução
presença de sintomas e sinais característicos para o diagnóstico clínico; do quadro clínico do paciente e a
adesão ao número de infusões previstas
- Exames laboratoriais confirmatórios do diagnóstico: no período;
o Atividade da GALNS em fibroblastos ou leucócitos E Atividade de pelo menos uma
MUCOPOLISSARIDOSE TIPO IV A outra sulfatase (arilsulfatase A, arilsulfatase B, heparan N-sulfatase ou iduronato- Periodicidade: semestral
(PCDT-MS) sulfatase) avaliada na mesma amostra e pelo mesmo método;
E76.2
OU - Distância percorrida no Teste da
Alfaelosulfase 1 mg/ml injetável. o Atividade da GALNS em papel-filtro, fibroblastos ou leucócitos E Mutações
caminhada de 6 minutos (TC6M);
Tratamento deve ser feito por
patogênicas em homozigose ou heterozigose composta no gene GALNS. - Dosagem urinária de
Mucopolissacaridose Tipo IV A-1 equipe multidisciplinar em
glicosaminoglicanos;
serviços especializados.
- Distância percorrida no Teste da caminhada de 6 minutos (TC6M) (validade 3 - Ecocardiograma;
meses); - Espirometria;
Mucopolissacaridose tipo IV A
- Espirometria (Prova de Função Pulmonar Completa com Broncodilatador) Periodicidade: semestral no primeiro
(PCDT)
(validade 180 dias); ano, após, anual.
*Atualizado em 09/06/2021 - Ecocardiograma (validade 180 dias);
- Informação médica sobre a condição clínica do paciente e a presença dos

sintomas e sinais característicos para o diagnóstico clínico; - Laudo médico informando a evolução do
quadro clínico do paciente e a adesão ao
- Exames laboratoriais confirmatórios do diagnóstico: número de infusões previstas no período;
o Atividade da ASB em fibroblastos ou leucócitos E Atividade de pelo Periodicidade: semestral
MUCOPOLISSARIDOSE TIPO VI menos uma outra sulfatase (arilsulfatase A, arilsulfatase B, heparan N-sulfatase
(PCDT-MS) ou iduronato-sulfatase) avaliada na mesma amostra e pelo mesmo método E - Dosagem urinária de
Dosagem urinária de Glicosaminaoglicanos totais (GAGs) ou de Dermatan sulfato glicosaminoglicanos totais (GAGs);
E76.2
Galsulfase 1mg/ml injetável (DS) Periodicidade: semestral no primeiro ano,
OU após, anual.
Tratamento deve ser feito
Mucopolissacaridose Tipo VI o Atividade da ASB em papel-filtro, fibroblastos ou leucócitos E Atividade de
em serviços especializados
pelo menos uma outra sulfatase (arilsulfatase A, arilsulfatase B, heparan N- - Para pacientes com idade igual ou
com equipe multidisciplinar
sulfatase ou iduronato-sulfatase) avaliada na mesma amostra e pelo mesmo superior a 7 anos, acrescentar:
método E Mutações patogênicas em homozigose ou heterozigose composta no o Distâ
Mucopolissacaridose tipo VI
gene ASB. ncia percorrida no Teste da caminhada de
(PCDT)
12 minutos (TC12M);
- Para pacientes com idade igual ou superior a 7 anos, acrescentar: Periodicidade: semestral.
*Atualizado em 09/06/2021 o Distância percorrida no Teste da caminhada de 12 minutos (TC12M) o Espir
(validade 3 meses); ometria (Prova de Função Pulmonar
o Espirometria (Prova de Função Pulmonar Completa com Broncodilatador) Completa com Broncodilatador);
(validade 180 dias); Periodicidade: semestral no primeiro ano,
após, anual.
- Hemograma completo; M46.2

- Ureia e creatinina; M86.4
- Laudo médico ou LME contendo informações sobre diagnóstico clínico e laboratorial
OSTEOMIELITE - TGO e TGP. M86.9
do paciente (validade 90 dias);
(Estadual) Periodicidade: Trimestral ou a critério
médico. Infectologista
- Cultura (biópsia, sangue, secreção, líquido sinovial);
Teicoplanina 400mg injetável Ortopedista
(Preferencialmente*)
-Teste de Sensibilidade Antimicrobiana (TSA).
Teicoplanina - Critérios de utilização
Exige médico infectologista ou
Ortopedista.
- Descrição dos dados clínicos em laudo médico ou no próprio LME; M80.0 / M80.1
OSTEOPOROSE
M81.0 / M81.1
(Protocolo MS)
- Densitometria óssea recente (máx. 1 ano) do fêmur proximal ou coluna, exceto para (APENAS PARA MULHERES)
os casos de fratura de baixo impacto com fatores de risco;
Calcitonina 200UI Spray Nasal
M80.2 / M80.3
- Para os casos de fratura de baixo impacto de fêmur, quadril ou vértebra: - M80.4 / M80.5
Calcitriol 0,25mcg cáps.
Radiografia do local acometido; M80.8 / M81.2
M81.3 / M81.4
Pamidronato 30 e 60 mg injetável
- Para mulheres: Laudo descritivo relatando pós-menopausa (validade 90 dias). M81.5 / M81.6
F/A
M81.8
(Idade mínima: igual ou superior a 50 anos de idade) M82.0
Raloxifeno 60mg comp.
M82.1 / M82.8
(AMBOS OS SEXOS)
Risedronato 35 mg comp.
Osteoporose
Osteoporose
Para crianças com até 1 ano de idade no início da sazonalidade:

-Formulário de solicitação de palivizumabe;
-Receita médica atualizada;
-Relatório de alta hospitalar (relatório de internação, em caso de crianças internadas
em unidade de cuidado neonatal);
-Para pacientes cardiopatas: relatório médico com descrição da cardiopatia, o grau de
hipertensão pulmonar e os medicamentos em uso (Anexo I).
PALIVIZUMABE PARA
PREVENÇÃO DA INFECÇÃO PELO Para crianças no segundo ano de vida no início da sazonalidade:
VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO -Formulário de solicitação de palivizumabe; Palivizumabe para Prevenção
(Protocolo MS) -Receita médica atualizada; Formulário para Solicitação de Palivizumabe da Infecção pelo Vírus Sincicial
-Relatório de alta hospitalar (relatório de internação, em caso de crianças internadas); Respiratório
Palivizumabe 50mg/mL e
100mg/mL injetável F/A -Para pacientes cardiopatas: relatório médico atualizado ou outro documento que
comprove que a cardiopatia congênita continua com repercussão clínica e com
necessidade de uso de medicamentos específicos (Anexo II).
-Para pacientes com doença pulmonar crônica: relatório médico atualizado ou outro
documento que comprove que o paciente necessitou de suporte com uso de
corticoide, diurético ou suplemento de oxigênio durante os últimos seis meses antes
do início da segunda sazonalidade (Anexo III).
Para todos os medicamentos: Para todos os medicamentos

PSORÍASE - Laudo médico informando o grau de gravidade das lesões informado o valor do - Índice PASI ou DLQI
(Protocolo MS) índice de extensão da psoríase – PASI ou do Índice de qualidade de vida em Periodicidade: semestral.
deramatologia (DLQI). Incluir no laudo, a informação sobre o uso de quaisquer
Acitretina 10mg e 25mg caps. medicamentos (validade 90 dias) Para Acitretina:
- Hemograma Completo, Uréia, Creatinina,
Adalimumabe 40mg seringa (acima Para Calcipotriol: Colesterol total e frações, TGO, TGP.
6 anos) Cálcio Sério (validade 90 dias) Periodicidade: Mensal, nos primeiros 3 meses
de tratamento e, após, trimestral.
Calcipotriol 50mcg/g pomada Para Todos, exceto calcipotriol: - Beta HCG atual em mulheres em idade fértil
- Hemograma Completo, Uréia, Creatinina, AST/TGO, ALT/TGP, fosfatase alcalina, Periodicidade: Mensal
Ciclosporina 100mg/ml sol. Oral; Gama-GT,(validade 90 dias) - Para crianças: Raios-X de mãos e punhos. L40.0
25mg; 50mg e 100mg caps. - Beta HCG (validade 30 dias) ou documento médico que ateste a esterilização (sem Periodicidade: Anual. L40.1
validade) em mulheres em idade fértil. L40.4
Clobetasol 0,5mg/g creme e sol Para Ciclosporina: L40.8
capilar Para Acitretina: - Uréia, Creatinina.
- Bilirrubina, Colesterol total e frações, triglicerídeos e glicose (validade 90 dias) Periodicidade: Mensal. Dermatologista
Etanercepte 25mg (abaixo de 18 - Para Crianças: Raio X de mãos e punhos (validade 1 ano) (Preferencialmente)
anos) e 50mg seringa Para Metotrexato:
Para Ciclosporina - Hemograma Completo, Uréia, Creatinina, Devem ser atendidos em
Metotrexato 2,5mg comp. e - Bilirrubinas, Colesterol total e frações, triglicerídeos, sódio, magnésio, potássio, ácido TGO, TGP, Fosfatase Alcalina, Gama-GT, serviços especializados.
25mg/ml sol. inj. úrico e EAS. (validade 90 dias) albumina, glicose. Periodicidade: Mensal nos
- PPD, HBsAg; Anti-HBC; Anti-HBs; Anti-HCV; Anti-HIV (validade 1 ano); primeiros 3 meses de tratamento e, após, Psoríase (PCDT)
Secuquinumabe 150 mg/mL - Laudo de Raio X de tórax (validade 1 ano); trimenstral.
injetável
(acima de 18 anos) - Beta HCG atual em mulheres em idade fértil
Periodicidade: Mensal
Para Metotrexate:
Ustequinumabe 45 mg/0,5 mL - Albumina, EAS (validade 90 dias);
injetável - PPD, HBsAg; Anti-HBC; Anti-HBs; Anti-HCV; Anti-HIV (validade 1 ano); Para Adalimumabe, Etanercepte,
- Laudo de Raio X de tórax (validade 1 ano); Secuquinumabe e Ustequinumabe:
Psoriase - Hemograma Completo, Creatinina, TGO,
Para Adalimumabe, Etanercepte, Secuquinumabe e Ustequinumabe: TGP, Fosfatase Alcalina, Gama-GT e PCR
*Atualizado em 30/06/20. - Proteína C reativa (PCR), EAS (validade 90 dias); Periodicidade: trimestral
- Laudo de Raios-X de tórax ( validade 1 ano)
- PPD, HBsAg; Anti-HBC; Anti-HBs; Anti-HCV; Anti-HIV (validade 1 ano).
- Biópsia do órgão afetado com comprovação do depósito amilóide; OU Exame de - Uréia, creatinina, sódio, potássio, glicemia,
DNA, com a presença de mutação do gene da TTR; (realizados a qualquer momento eletroforese de proteínas, colesterol total e
– sem prazo de validade); frações, triglicerídeo, exame de urina (EAS,
proteinúria); E85.1
POLINEUROPATIA AMILOIDÓTICA - Beta-HCG (mulheres em idade fértil)
- Laudo médico (validade 90 dias) contendo:
FAMILIAR
* Sintomatologia apresentada; Neurologista
(Protocolo MS) Periodicidade: Semestral
* Estágios de gravidade da doença (I, II, III ou IV) de acordo com a incapacidade de Cardiologista
deambulação do paciente e o grau de assistência necessário; (Exclusivamente)
* Histórico familiar da doença;
Devem ser atendidos
*Informação se paciente foi submetido a transplante hepático;
Tafamidis 20mg - comp preferencialmente em serviços
de atenção especializada em
(acima de 18 anos) - Exames laboratoriais (validade 90 dias): doenças raras.
* Uréia, creatinina, sódio, potássio, glicemia, eletroforese de proteínas, colesterol total
Polineuropatia Amiloidótica Familiar e frações, triglicerídeo, exame de urina (EAS, proteinúria);
Polineuropatia Amiloidótica
- Beta HCG atual em mulheres em idade fértil (validade 30 dias) ou documento
Familiar
*Atualizado em 11/09/19. médico que ateste a esterilização (sem validade);
Obs. Podem ser solicitados pela Farmácia Cidadã, outros exames/documentos

complementares para confirmação do diagnóstico e ao estágio de gravidade da
doença.
Para paciente com previsão de transplante para os próximos 3 meses: - Teste de quantificação do DNA – HBV pela
 Doença hepática Crônica Terminal por vírus B: reação em tempo real qualitativa da cadeia de
- HBsAg (+) polimerase.
- HBeAg Periodicidade: 1º, 4º e 7º mês.
- Se HBeAg(-): Teste de quantificação de DNA-HBV B18.0
OU - Anti – HBs, ALT e AST. B18.1
PROFILAXIA DA REINFECÇÃO
 Hepatite fulminante por vírus B: Periodicidade: Mensal, no 1º ano de B16.0
PELO VÍRUS DA HEPATITE B tratamento e, após, semestral, quando
- Anti-HBc IgM (+). B16.2
PÓS-TRANSPLANTE HEPÁTICO estabilizada a dose da Imunoglobulina da
(Protocolo MS) Hepatite B(3 doses consecutivas iguais. Infectologista
Para paciente pós – transplantado: Gastroenterologista
Lamivudina 150mg comp. e - HBsAg.
- Teste de quantificação do DNA do HBV pela reação em tempo real quantitativa da (Preferencialmente).
10mg/mL solução oral Periodicidade: Semestral (não obrigatório).
cadeia de polimerase [não obrigatório para pacientes crônicos HBeAg (-)], HBsAg,
Anti-HBc lgM.
Imunoglobulina
Profilaxia da reinfecção pelo
anti-Hepatite B 100UI e 600UI -
Vírus da Hepatite B Pós-
frasco
Critérios de exclusão: transplante Hepático
- Portadores de cirrose por vírus B com duas quantificações consecutivas do DNA-
HBV (com intervalo mínimo de três meses), em uso de lamivudina, com mais 100.000
cópias/ml;
- Portadores de HIV;
- Idade < 12 anos;
- Contra-indicação ao uso de Lamivudina ou Imunoglobulina anti-hepatite B.
- Laudo médico relatando tratar-se de pós-operatório imediato de cirurgia de Não se aplica, pois o esquema posológico,
artroplastia de quadril, ou joelho e informando que o paciente não possui nenhum para esta indicação é o seguinte:
critério de exclusão (validade 90 dias).
- Artroplastia total do joelho = 10 dias (20 cp. M16: Coxartrose (artrose do
- Idade maior que 18 anos. de 110 mg, ou 10 cp. de 150 mg, em quadril) – todos
pacientes com insuficiência renal moderada
- Resultado de Clearance de Creatinina (ClCr), ou pelo menos laudo médico com o (ClCr de 30-50 ml/min). M17: Gonartrose [artrose do
PROFILAXIA DE TROMBOSE
valor do Clearance de Creatinina estimado*, OBRIGATORIAMENTE com resultado joelho] –todos
VENOSA PROFUNDA APÓS
superior a 30ml/min. - Artroplastia total do quadril = 35 dias (70 cp.
CIRURGIA DE ARTROPLASTIA
de 110 mg, ou 35 cp. de 150 mg, em M23.9 :Transtorno interno não
TOTAL DO QUADRIL OU JOELHO
*O clearance de creatinina estimado deve ser calculado a partir de uma creatinina pacientes com insuficiência renal moderada especificado do joelho
(Critério de Uso - Estadual)
sérica que tenha validade de no máximo 90 dias. (ClCr de 30-50 ml/min).
Ortopedista,
Etexilato de Dabigatrana 110mg e
Assim, devem constar no processo: Cirurgião Vascular, Intensivista
150mg cáps.
1- exame de clearance de creatinina (validade 90 dias); OU (Preferencialmente*)
2- laudo médico com Clearance estimado acompanhado de exame de creatinina
sérica (validade de 90 dias) e peso atualizado do paciente. Dabigatrana - Critérios de
utilização na profilaxia da TVP
- LME informando idade de início do desenvolvimento puberal, características e

PUBERDADE PRECOCE CENTRAL estadiamento puberal de Tanner atuais, volume testicular nos meninos, altura dos pais
(Protocolo MS) biológicos e tempo de evolução entre os estágios (validade 90 dias) - Curva de crescimento com peso, altura e
- Curva de crescimento com ao menos duas medidas de peso e estatura com intervalo estadiamento puberal de Tanner.
Ciproterona 50mg comp. mínimo de 06 meses entre elas (validade 90 dias) Periodicidade: Trimestral.
E22.8
- Laudo da radiografia de mãos e punhos com determinação da idade óssea (validade
Gosserrelina 3,6 mg e 10,8mg 90 dias); - Dosagem de LH após aplicação de
Endocrinologista
seringa preenchida - Ressonância Magnética de Sela Turca para meninos de todas as idades e para leuprorrelina ou gosserrelina.
(Exclusivamente)
meninas até 06 anos. (validade 24 meses). Periodicidade: no 3º e no 6º mês de
Leuprorrelina 3,75 mg e 11,25 mg - Ultrassonografia pélvica para meninas (validade 24 meses). tratamento e em caso de mudança de dose
injetável - Dosagem de LH (validade 90 dias);
serviços especializados para
- Teste de estímulo ao LH e FSH após GnRH ou seu agonista. (validade: 24 meses). - Laudo da radiografia das mãos e punhos
seu adequado diagnóstico.
Triptorrelina 3,75mg injetável com determinação da idade óssea.
.
Para Ciproterona, acrescentar: Periodicidade: Anual.
- ALT/TGP, AST/TGO e bilirrubina (validade 90 dias).
Puberdade Precoce Central Puberdade Precoce
Para Ciproterona, acrescentar:
Central (PCDT)
- ALT/TGP, AST/TGO e bilirrubinas.
Observação 2: para o teste de provocação: documentos necessários estão em Periodicidade: semestral
*Atualizado em 13/05/2021 termo específico.
Formulário Teste Leuprorrelina
Critérios para realização do teste hormonal provocativo com Leuprorrelina
- Laudo médico detalhando a evolução clínica, tempo de diagnóstico de PTI e os Para todos:
tratamentos prévios realizados (validade 90 dias); - Hemograma completo
PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA Periodicidade: trimestral ou a cada
IDIOPÁTICA - Hemograma completo (validade 30 dias); solicitação de aumento de dose.
(Protocolo MS)
Para Ciclofosfamida: Periodicidade: Trimestral: D69.3
Azatioprina 50 mg comp. - Beta HCG em mulheres em idade fértil (validade 30 dias) ou documento médico que
ateste a esterilização (sem validade) Azatioprina: ALT/TGP e AST/TGO. Hematologista
Ciclofosfamida 50 mg drágea
(Exclusivamente)
Para Eltrombopague: Ciclofosfamida: Creatinina.
Danazol 100mg cáps. - ALT/TGP, AST/TGO e bilirrubina (validade 90 dias). Devem ser atendidos em
Eltrombopague: ALT/TGP, AST/TGO e serviços de hematologia.
Eltrombopague 25mg e 50mg.
bilirrubina.
Púrpura Trombocitopênica
Para Danazol: Idiopática (PCDT)
com 2,5g, 5g.
- TGP, TGO, Fosfatase alcalina, Colesterol
Púrpura Trombocitopenica Idiopatica total, HDL e triglicerídeos.
* Atualizado em 17/02/2020 Periodicidade: Mensal nos primeiros 3 meses
e após, semestral.
- Ultrassonografia abdominal.
- Cálcio Sérico; - Cálcio Sérico, Excreção de Cálcio, Fósforo

- Excreção urinária de Cálcio; Sérico, Fosfatase Alcalina, PTH sérico E55.0/ E55.9/ E64.3/ E83.3
RAQUITISMO E OSTEOMALÁCEA - Fósforo Sérico; Periodicidade: Mensal até manutenção do M83.0/ M83.1/ M83.2
(Protocolo MS) - Excreção urinária de Fósforo; tratamento. Após, trimestral. M83.3/ M83.8
- 25-Hidroxivitamina D sérico;
Calcitriol 0,25mcg cáps. - Fosfatase Alcalina Sérica; - Radiografia das áreas afetadas Endocrinologista
- PTH sérico; Periodicidade: após o 1º e o 3° mês de início (Preferencialmente)
*Não liberar para casos de raquitismo - Radiografia de Antebraço e Joelho. de tratamento. Após, conforme orientação
hipofosfatêmico hipercalciúrico. médica. Raquitismo e
Exames não obrigatórios: *Doses elevadas de calcitriol requerem Osteomalácia (PCDT)
Raquitismo e Osteomalacia - Dosagem de creatinina sérica e urinária, TGO, TGP, gasometria (CO 2), análise intervalos menores de realização de exames
histológica do osso, com marcação por tetraciclina. laboratoriais e radiografia.
* Validade 90 dias
RETOCOLITE ULCERATIVA
(Protocolo MS)
Azatioprina 50 mg comp. Para todos:

- Laudo dos exames:
Ciclosporina 25 mg; 50 mg e o Endoscópio (colonoscopia ou retossigmoidoscopia); e
K51.0
100 mg comprimido e o Histopatológico completo;
K51.2
100mg/mL solução oral - Laudo médico informando detalhadamente a clínica do paciente, tratamentos prévios Para todos os medicamentos:
K51.3
realizados e recaída doença/ano; - Hemograma, AST/TGO, ALT/TGP
K51.5
Infliximabe 100mg F/A - Hemograma, AST/TGO, ALT/TGP (validade 3 meses) Periodicidade: Trimestral
K51.8
Sulfassalazina 500 mg comp. Para Sulfassalazina e Mesalazina: Para Sulfassalazina e Mesalazina:
Gastroenterologista
- Uréia, Creatinina sérica, EQU (EAS). (validade 3 meses) -Uréia, Creatinina sérica, EQU(EAS).
Proctologista
Mesalazina 400 mg, 500mg e Periodicidade: Trimestral
(Exclusivamente)
800mg compr. Para Ciclosporina:
- Uréia, Creatinina sérica, Ácido Úrico, Potássio, Lipídios e Magnésio (validade 3 Para Ciclosporina:
Casos refratários devem ser
Mesalazina 250mg, 500mg e meses) - Uréia, Creatinina sérica, Ácido Úrico,
encaminhados para serviço
1000mg supositório Potássio, Lipídios e Magnésio.
especializado no tratamento de
Para Infliximabe e Vedolizumabe: Periodicidade: Trimestral
RCU.
Mesalazina enema 1g e - PPD (validade 2 anos);
3g + diluente 100ml - HBsAg; Anti-HBC; Anti-HBs; Anti-HCV; Anti-HIV (validade 1 ano)
Retocolite Ulcerativa
- Laudo de Raios-X de tórax (validade 1 ano)
Vedolizumabe 300mg F/A - Beta HCG (validade 30 dias) ou documento médico que ateste a esterilização
(sem validade) em mulheres em idade fértil.
Retocolite Ulcerativa
I20.0 – I20.1 – I21.0 – I21.1 -

- Apresentação de prescrição médica, e laudo para solicitação de medicamentos I21.2 – I21.3 – I21.4 – I21.9 –
excepcionais (LME); I22.0 – I22.1 – I22.8 – I22.9 –
SÍNDROMES CORONARIANAS - Encaminhar Relatório de Alta Médica Hospitalar no caso de Sindrome Coronariana I23.0 – I23.1 – I23.2 - I23.3 –
AGUDAS Aguda para comprovação de diagnóstico de Síndrome Coronariana Aguda e/ou laudo - I23.4 – I23.5 – I23.6 – I23.8–
(Protocolo MS) de Angioplastia Coronariana; I24.0 I24.8 – I24.9
- No caso de alergia ao AAS, encaminhar laudo de alergista;
Clopidogrel 75mg comp. - No caso de intolerância gástrica ao AAS, encaminhar laudo de gastroenterologista e Cardiologista
laudo de endoscopia digestiva alta. (Preferencialmente)
* Validade 90 dias Síndromes Coronarianas

Agudas
- Laudo Médico detalhado, onde fique evidenciado que se trata de síndrome de
Guillain-Barre, com manifestação de déficit motor, e/ou evolução para disfunção *** Por ser uma emergência neurológica,
respiratória, condição caracterizada como emergência neurológica, onde o uso da pacientes hospitalizados podem ser
imunoglobulina é fundamental (Validade 90 dias); atendidos.
SINDROME DE GUILLAIN-BARRE G61.0
(Protocolo MS) - Liquor (com resultado de celularidade e proteína); Não será necessário apresentar a ALTA
HOSPITALAR para retirada do Neurologista
Imunoglobulina Humana - receita em duas vias; medicamento. (Preferencialmente)
2,5 g, 5 g F/A
-LME; Síndrome de Guillain-
Sindrome de Guillain-Barre Barré (PCDT)
- A dosagem de IgA e exame complementar (estudo neurofisiológico ou anticorpos
anti-receptor da acetilcolina), podem ser entregue posteriormente uma vez que seus
resultados não são imediatos e trata-se de uma emergência médica.
- Laudo médico relatando ser o paciente portador de SPI; - Laudo médico relatando resposta clínica do G25.8
SÍNDROME DAS PERNAS -Tomografia computadorizada ou ressonância magnética do crânio; paciente ao tratamento.
INQUIETAS (SPI) - Dosagem de ferritina sérica; Periodicidade: Trimestral. Neurologista
(Critérios de uso – Estadual) - Uréia e creatinina; (Preferencialmente *)
- Paciente maior que 18 anos. - Uréia e Creatinina.
Pramipexol 0,25mg Periodicidade: Trimestral no primeiro ano. Exige médico neurologista
* Validade 90 dias Após, semetralmente.
Termo Sindrome das Pernas Pramipexol - Critérios de
Inquietas_Pramipexol utilização na sindrome das
pernas inquietas
- Determinação de Cariótipo em sangue periférico; - Medidas antropométricas acompanhadas Q96.0/ Q96.1/ Q96.2/
pelas curvas de altura de Lyon específicas Q96.3/ Q96.4
- Curva de crescimento da Organização Mundial de Saúde (OMS) se menor de 05 para síndrome de Turner. Q96.8
anos, e do National Center for Health Statitics (NCHS) se maior de 05 anos; Periodicidade: Semestral.
SINDROME DE TURNER
Endocrinologista
(Protocolo MS)
- Se possível anotar ao menos 02 medidas de peso e estatura com intervalo mínimo - Glicemia de jejum, TSH, Laudo de raio X de Geneticista
de 06 meses entre elas. mãos e punhos com determinação de idade Endocrinopediatra
óssea. (Preferencialmente*)
Somatropina 4 UI e 12 UI pó p/
solução injetável F/A
É preferível que as pacientes
- IGF-1 (Fator de crescimento insulina símile). sejam atendidas por médicos
Sindrome de Turner-1
Periodicidade: Anual ou quando houver especialistas em endocrinologia
ajuste de dose. ou endocrinologia pediátrica.
Síndrome de Turner (PCDT)
* Validade 90 dias:
- TGO, TGP e bilirrubinas.
- Ultrassonografia pélvica; Periodicidade: Semestral.
- Diagnóstico de SOP com irregularidade menstrual e evidência clínica de - Dosagem sérica de testosterona.
hiperandrogenismo (hirsutismo, acne, alopecia androgênica) ou evidência laboratorial Periodicidade: Após 3 meses do tratamento
de hiperandrogenismo (nível sérico de testosterona); (para determinar a eficácia clínica e os níveis
de androgênios).
E28.0
- Diagnóstico de hirsutismo idiopático com ciclos regulares e ovulatórios, hirsutismo
E28.2
isolado e ausência de ovários policísticos à ultrassonografia pélvica;
L68.0
SÍNDROME DE OVÁRIOS - Medida sérica de 17-hidroxiprogesterona;
Ginecologia
POLICÍSTICOS E HIRSUTISMO
Endocrinologia
(Protocolo MS) - Prolactina sérica;
(Exclusivamente)
Ciproterona 50 mg comp. - Glicemia de jejum e após sobrecarga de 75g de glicose (para mulheres obesas ou
Devem ser encaminhadas para
com história familiar de diabetes melito);
um serviço especializado em
Sindrome de Ovarios Policisticos
Ginecologia ou Endocrinologia.
- Sulfato de deidroepiandrostestosterona;
Síndrome de Ovários
- TSH;
Policísticos
- Colesterol total, HDL e triglicerídeos (para pacientes com suspeita de síndrome
metabólica);
- TGO, TGP e bilirrubinas;
- Beta HCG atual em mulheres em idade fértil (Validade 30 dias) ou documento

médico que ateste a esterilização (sem validade).
- biópsia renal (diagnóstico histopatológico de biópsia renal); - Creatinina sérica, proteinúria 24 horas ou
SÍNDROME NEFRÓTICA PRIMÁRIA - proteinuria 24 h ou índice proteina/creatinina(IPC) em amostra de urina; índice proteína/cretainina em amostra de N04.0/ N04.1/ N04.2
EM ADULTOS - EAS; urina, albumina sérica, colesterol total, HDL, N04.3/ N04.4/ N04.5
(Protocolo MS) - albumina sérica; triglicerídeos, EAS, hemograma completo e N04.6/ N04.7/ N04.8
- colesterol total, HDL e triglicerídeos; glicose. N04.9
Ciclofosfamida 50 mg drágea - creatinina sérica ou clearance de creatinina; Periodicidade: A cada 3 meses.
- hemograma completo e contagem de plaquetas; Nefrologista
Ciclosporina - glicose; (Exclusivamente)
cápsulas de 25, 50 e 100 mg e -TGO,TGP; Para Ciclofosfamida:
solução oral de 100 mg/ml 50 ml. - laudo médico (LME) informando se foi descartado causas secundárias como - Hemograma completo, TGO, TGP. Devem ser atendidos,
diabetes melito, hepatites virais, soropositividade para HIV, sífilis, colagenoses, Periodicidade: Mensal. especialmente na fase aguda,
Sindrome Nefrotica Primaria em infecções virais ou bacterianas, uso de medicamentos, neoplasias, etc. em serviços especializados.
Adultos
* Validade 90 dias Para Ciclosporina: Síndrome Nefrótica Primária
*Atualizado em 11/05/2020 - Dosagem sérica de ciclosporina e creatinina. em Adultos
- Beta HCG atual em mulheres em idade fértil (validade 30 dias) ou documento Periodicidade: Mensal.
médico que ateste a esterilização (sem validade) (para ciclofosfamida);
N04.0/ N04.1/ N04.2
SÍNDROME NEFRÓTICA PRIMÁRIA - Proteinúria; - Albumina sérica; N04.3/ N04.4/ N04.5
EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES - Colesterol total e triglicerídeos; N04.6/ N04.7/ N04.8
(Protocolo MS) - Albumina; - Hemograma; N04.9
- Glicose;
Metilprednisolona 500mg amp. - Lipídios; - EQU(EAS); Nefrologista
- Creatinina sérica; (Preferencialmente)
Ciclosporina cápsula de 25, 50 e - HBsAg, anti-HCV e anti-HIV) e o fator antinuclear (FAN). - Indice proteina/creatinina.
100mg e solução oral 10mg/ml Periodicidade: Trimestral. É recomendável que os
* Validade 90 dias pacientes sejam
Ciclofosfamida 50mg drágea A solicitação de outros exames deve ser acompanhados, especialmente
- Biópsia renal (Em pacientes com hematúria macroscópica ou hipertensão individualizada na fase aguda, em serviços
Tacrolimo 1 e 5mg cáps. sustentada, ou complemento sérico diminuído) – sem validade; especializados em nefrologia.
Sindrome Nefratica Primaria em Síndrome Nefrótica Primária

Criancas e Adolescentes em Crianças e
Adolescentes (PCDT)
Para todos os medicamentos – (validade 90 dias): Para Desferroxamina e Deferiprona:

- Ferritina sérica - Creatinina, TGO, TGP, Gama-GT, fosfatase
- Saturação de Transferrina alcalina, bilirrubinas e ferritina sérica.
SOBRECARGA DE FERRO
(Protocolo MS) Para Deferiprona: Para Deferiprona:
- Hemograma (validade 30 dias) - Hemograma. T45.4
Desferroxamina 500 mg F/A Periodicidade: Mensal. E83.1
Para Deferasirox:
Deferiprona 500 mg comp. - TGO, TGP, creatinina (validade 90 dias) Para Deferasirox: Hematologista
- Creatinina; (Preferencialmente)
Deferasirox 125 mg, 250 mg e 500 Para Desferroxamina: - TGO, TGP.
mg comp. - Acuidade visual e auditiva Periodicidade: Mensal. Sobrecarga de Ferro (PCDT)
Sobrecarga de Ferro Para Desferroxamina:

- Acuidade visual e auditiva.
Para todos os medicamentos:

- Registro do valor da pressão arterial e dados
F31.1
antropométricos: peso, altura e IMC
F31.2
TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR Periodicidade: 3,6 e 12 meses, após anual.
F31.3
DO TIPO I
F31.4
(Protocolo MS) Para Lamotrigina:
- Dados antropométricos: peso, altura e IMC e três medidas de pressão arterial em F31.5
- Hemograma, TGO e TGP
datas diferentes. F31.6
Clozapina 25mg e 100mg comp. Periodicidade: Anual
- Laudo médico detalhado informando a ocorrência ou não de história familiar ou F31.7
prévia de síndrome neuroléptica maligna (no caso de antipsicóticos), suicídio,
Lamotrigina 25mg, 50mg e 100mg Para Risperidona, Quetiapina e Olanzapina:
obesidade, hipertensão arterial sistêmica, diabete melito e outras comorbidades – Psiquiatra
comp. - Glicemia de jejum, colesterol total e frações,
(validade 90 dias). (Exclusivamente)
triglicerídios.
Olanzapina 5mg e 10 mg comp. Periodicidade: Trimestral no primeiro ano,
Devem ser compartilhados entre
após anual.
Para Clozapina, Olanzapina, Quetiapina e Risperidona: as equipes de Atenção Básica,
Quetiapina 25mg, 100mg, 200mg e - Prolactina.
- Hemograma completo, colesterol total e frações, triglicerídios, glicemia de jejum os núcleos de Apoio à Saúde da
300mg comp. Periodicidade: Anual
(validade 90 dias). Família (NASF), os serviços
estratégicos em saúde mental
Risperidona 1mg e 2mg Para Clozapina:
- Para Lamotrigina: (Centros de Atenção
comprimido - hemograma
- Hemograma completo, TGO e TGP (validade 90 dias). Psicossocial – CAPS) e outros
Periodicidade: mensal
serviços da RAPS (serviços
Transtorno Afetivo Bipolar do Tipo I - Glicemia de jejum, colesterol total e frações,
hospitalares de referência com
triglicerídios e prolactina
leitos de saúde mental).
* Atualizado em 18/12/2018 Periodicidade: Trimestral no primeiro ano,
Transtorno Afetivo Bipolar do
após anual.
tipo I (PCDT)
- Prolactina.
Periodicidade: Anual
- Dosagem de TSH/ T4 Livre (validade 180 dias); - Dosagem de TSH/ T4 Livre. F90.0
Periodicidade: Anual. F90.1
TRANSTORNO DO DÉFICIT DE - Formulário “Critérios para solicitação de Metilfenidato” - (validade 90 dias).
ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE - Formulário “Critérios para solicitação de Para crianças e adolescentes
(Protocolo Estadual) Formulários e Termo de Esclarecimento para Metilfenidato Metilfenidato”. (6 a 19 anos):
Periodicidade: Semestral. Pediatra
Metilfenidato 10mg comp lib Para Metilfenidato 20, 30 e 40 mg: Psiquiatra
imediata. - Laudo médico relatando problemas de adesão ao tratamento com metilfenidato 10 Formulários e Termo de Esclarecimento para Neurologista
mg com comprometimento de eficácia (validade 90 dias). Metilfenidato Para adultos (acima de 19 anos)
Metilfenidato 20mg, 30mg e 40mg Psiquiatra
comp lib prolongada. (Preferencialmente*)
Protocolo Clínico e Diretrizes Sugere-se acompanhamento

Terapêuticas para a Dispensação do por equipe multidisciplinar.
Metilfenidato
TRANSTORNO ESQUIZOAFETIVO - Dosagens de Colesterol Total e Frações; - Dosagens de Colesterol Total e Frações;
F25.0
(Protocolo MS) - Triglicerídeos; - Triglicerídeos;
F25.1
- Glicemia de Jejum. - Glicemia de Jejum.
F25.2
Clozapina 25 e 100mg comp. Periodicidade: Anual.
(Validade 90 dias)
Psiquiatra
Olanzapina 5 e 10mg comp. Só para Clozapina:
(Exclusivamente)
Só para Clozapina: - Hemograma Completo.
Quetiapina 25mg, 100mg, 200mg e - Hemograma Completo. Periodicidade: Mensal.
Deve seguir critérios, normas e
300 mg comp.
diretrizes estabelecidas pelo
(Validade 90 dias)
Ministério da Saúde para a
Risperidona 1mg e 2mg comp.
Rede de Atenção à Saúde
Mental.
Ziprasidona 40mg e 80mg
comp.
Transtorno
Esquizoafetivo (PCDT)
Transtorno Esquizoafetivo
TROMBOEMBOLISMO VENOSO EM D68.8/ I82.0/ I82.1

GESTANTES COM TROMBOFILIA - Dosagem de B-hCG sérico ou ultrassonografia transvaginal ou pélvica (atual); - Hemograma completo e Creatinina sérica ou I82.2/ I82.3/ I82.8
(Protocolo-MS) - Data provável do parto em laudo médico ou em exame de imagem; clearance de creatinina. O22.3/ O22.5
- Hemograma completo;
- Creatinina sérica ou clearance de creatinina. Periodicidade: trimestral Ginecologista
Hematologista
Enoxaparina 40mg/0,4mL injetável Documentos necessários conforme a indicação clínica (pode ser mais que uma Obstetra
indicação): (Exclusivamente)
- História pessoal de tromboembolismo venoso (TEV):
o Exame de imagem (ultrassonografia doppler colorido de vasos ou tomografia Devem ser encaminhadas para
Tromboembolismo Venoso em computadorizada ou ressonância magnética) atenção especializada.
Gestantes o Informação médica se TEV é de baixa ou alto risco de recorrência ao paciente
conforme PCDT;
Tromboembolismo Venoso em
- Para Síndrome Antifosfolipídeo (SAF): Gestantes com
o Informações clínicas: Um ou mais episódios de trombose venosa arterial Trombofilia (PCDT)
(anexar exame de imagem ou evidência histológica sem sinal de vasculite); ou
* Atualizado em 29/04/2020 histórico de pelo menos três abortamentos precoces (com menos de 10
semanas) sem causa aparente; ou histórico de óbito fetal com mais de dez
semanas com produto morfologicamente normal e sem causa aparente; ou
histórico de parto prematuro antes de 34 semanas com pré-eclâmpsia grave,
eclampsia ou insuficiência placentária; e
o Exames laboratoriais: Duas dosagem com intervalo mínimo de 12 semanas de
anticoagulante lúpico ou anticardiolipinaIgG e IgM ou Antibeta-2-glicoproteína I
IgG e IgM.
- Para Trombofilia hereditária de alto risco:

o Exames laboratoriais: Dosagem de mutação homozigótica para o fator V de
Leiden; ou mutação homozigótica para o gene da protrombina; ou deficiência
da antitrombina III;ou Mutações heterozigóticas para o fator V de Leiden e do
gene da protrombina associadas.
-Trombofilia hereditária de baixo risco:

o Exames laboratoriais: Dosagem laboratorial de mutação heterozigótica para o
fator V de Leiden; ou mutação heterozigótica para o gene da protrombina; ou
Deficiência da proteína C ou da proteína S; ou presença de anticorpo
antifosfolipídeo na ausência de eventos clínicos.
- Hemograma completo (validade 30 dias); - Hemograma completo.

- Beta HCG atual em mulheres em idade fértil (Validade 30 dias) ou documento Periodicidade: mensal nos 3 primeiros
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA médico que ateste a esterilização (sem validade) meses, e depois, trimestralmente.
(Mini-protocolo Estadual)
Para Diagnóstico de Trombose Venosa Profunda ou Tromboembolismo Enoxaparina sódica - Critérios
Enoxaparina 20 mg/0,2ml; Pulmonar: de utilização
40 mg/0,4ml; 60 mg/0,6ml; - Doppler Venoso ou Angiografia Venosa ou Angiotomografia.
80 mg/0,8ml; 100 mg/ml Seringas
preenchidas
Obs. Idade Mínima: mulheres a partir dos 15 anos e homens a partir dos 18 anos.
Para Todos:
UVEÍTES NÃO INFECCIOSAS - Laudo oftalmológico informando a gravidade da doença, o comprometimento
(Protocolo MS) funcional ao paciente e os tratamentos prévios já realizados (validade 3 meses); e H15.0 / H20.1 / H30.1
Para todos: H30.2 / H30.8
- Hemograma, AST/TGO, ALT/TGP (validade 3 meses);
Adalimumabe 40mg injetável – - Hemograma, AST/TGO e ALT/TGP
Para Ciclosporina: Periodicidade: Trimestral Oftalmologista
seringa (Preferencialmente)
- Creatinina e uréia (validade 90 dias);
Azatioprina 50 mg comp. Para Ciclosporina:
Recomenda-se que o
Ciclosporina 25mg,50mg e 100mg Para Adalimumabe: - Creatinina, uréia, sódio, potássio, ácido tratamento da uveíte seja
comp. e 100mg/ml solução oral - Creatinina e uréia (validade 90 dias); úrico, triglicerídeos, colesterol total e HDL. realizado em serviços
- PPD (validade 2 anos). Periodicidade: Trimestral. especializados.
Uveítes Não Infecciosas
- HBsAg; Anti-HBC; Anti-HBs; Anti-HCV; Anti-HIV (validade 1 ano).
- Laudo de Raios-X de tórax (validade 1 ano) Uveítes Posteriores Não
*Atualizado em 13/11/19 Infecciosas (PCDT)
RELAÇÃO DE SITUAÇÕES CLÍNICAS (E SEUS RESPECTIVOS MEDICAMENTOS) QUE AINDA NÃO POSSUEM PROTOCOLO CLÍNICO
CID-10
SITUAÇÃO CLÍNICA ABERTURA PROCESSO MONITORIZAÇÃO
Médico
Medicamentos (1ª vez) (Renovação de Exames)
Especialista
TRANSPLANTE DE
CORAÇÃO E PULMÃO
Z94.3
Azatioprina 50 mg (por comprimido)
Z94.2
LME, Receita Médica e Documentos Pessoais. LME e Receita Médica - Trimestral
Ciclosporina 10 mg, 25mg, 50mg e 100mg (por cápsula)
Ciclosporina 100 mg/mL solução oral (por frasco de 50 mL)
TRANSPLANTE DE
MEDULA OU PÂNCREAS
Alfaepoetina 2.000 UI, 4.000UI e 10.000UI injetável (por Z94.8

frasco-ampola) LME, Receita Médica e Documentos Pessoais. LME e Receita Médica - Trimestral
Azatioprina 50 mg (por comprimido)
Ciclosporina 10 mg, 25mg, 50mg e 100mg (por cápsula)
Ciclosporina 100 mg/mL solução oral (por frasco de 50 mL)
Filgrastim 300 mcg injetável (por frasco-ampola ou seringa

preenchida)
D81.0 Imunodeficiência
combinada grave [SCID] com
disgenesia reticular
números baixos de células T e B
números baixos ou normais de
células B
OUTRAS
D81.3 Deficiência de adenosinadeaminase
IMUNODEFICIÊNCIAS
[ADA]
PRIMÁRIAS
D81.4 Síndrome de nezelof
D81.5 Deficiência de purinanucleosídeo
Imunoglobulina Humana 2,5 g injetável (por frasco) LME, Receita Médica e Documentos Pessoais. LME e Receita Médica - Trimestral
fosforilase [pnp]
Imunoglobulina Humana 5,0 g injetável (por frasco)
D81.6 Deficiência major
classe I do complexo de
histocompatibilidade
D81.7 Deficiência major
classe II do complexo de
histocompatibilidade
D81.8 Outras deficiências
imunitárias combinadas
D82.0 Síndrome de Wiskott-
Aldrich
D82.1 Síndrome de di George
LME - Laudo para Solicitação/Autorização de Medicamentos do Componente Especializado

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SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE

GERÊNCIA ESTADUAL DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA

- Hemograma Completo (validade 90 dias); - Hemograma com plaquetas, provas de D61.1

- Hemograma Completo (validade 90 dias); - Hemograma completo com plaquetas; D46.0

- Hemograma Completo (validade 30 dias); - Hemoglobina e Hematócrito. N18.0

- Hemograma Completo, Hematocrito e hemoglobina (validade 30 dias); - Hemoglobina e hematócrito. N18.0

- Hemograma completo; - Hemograma com contagem de plaquetas,

ANGIOEDEMA Todos: validade 90 dias. Apenas Danazol:

APLASIA PURA ADQUIRIDA

ARTRITE PSORÍACA Para Todos: Para todos os medicamentos:

Sulfassalazina 500mg comp.

Secuquinumabe 150 mg/mL

* Atualizado em 10/08/2021 Artrite Reativa

ARTRITE REUMATÓIDE e ARTRITE Para Todos: Para todos os medicamentos:

Sulfassalazina 500mg comp.

Artrite Reumatoide e Idiopatica

- Questionário para avaliação clínica,

COLANGITE BILIAR PRIMÁRIA

F84.0/ F84.1/ F84.3

Para todos os medicamentos: M33.0

Para crianças e adolescentes: Para crianças e adolescentes:

- Densitometria óssea, perfil lipídico, glicemia,

- Relatório de alta hospitalar ou exames que documentem a resposta à administração E23.2

DIABETES – MELLITUS TIPO I

INSULINA ANÁLOGA DE AÇÃO

- Formulário específico para análise de fornecimento de Dapagliflozina e os exames

Toxina Botulínica tipo A Neurologista

Para Sevelamer: Para Sevelamer e Calcitriol:

Para realização do tratamento da intoxicação alumínica:

Para todos os medicamentos: Para todos os medicamentos:

Validade 90 dias: - Avaliação clínica (anamnese e exame físico,

Atenção: Outros exames podem ser solicitados a critério da comissão avaliadora.

Selegilina 5mg comp. * Atualizado em 17/02/2020.

- Hemograma e contagem de reticulócitos.

1. Idade inferior ou igual a 12 anos; - Creatinina, TGO e TGP. B20.0 – B20.1

 Formulário de inclusão para Asma e DPOC; - Espirometria. J44.0

Tiotrópio - Critérios de utilização

 Formulário de inclusão para Asma e DPOC; - Espirometria.

Budesonida 400 mcg cápsula Pacientes a partir do estágio III

DOR CRÔNICA - Escala de Dor LANSS devidamente preenchida;

- Informações sobre a clínica do paciente e terapia medicamentosa previamente M15.3 / M19.9

* Atualizado em 09/09/2020 Devem ser atendidas em

Triptorrelina 3,75mg injetável Endometriose (PCDT)

- Paciente maior de 18 anos; - Apresentação de DIÁRIO DE CEFALÉIA e

tratamento com a dieta

- Laudo médico informando o acometimento visceral predominante e a estratégia Para Azatioprina:

- Ressonância magnética do encéfalo e junção craniocervical (validade 24 meses); - Hemograma completo;

Para Todos: Para Todos:

*Atualizado em 10/03/2021 Para Natalizumabe: validade 90 dias

Sulfassalazina 500mg comprimido *Atualizado em 11/11/19.

Dabigatrana, o clearence de creatinina (ClCr)

Budesonida 200mcg cáps inal

Omalizumabe 150mg injetável

- Campimetria (validade 12 meses); - Medida da PIO basal.

Travoprosta 0,04mg/mL sol

Para todos os pacientes:

- Pesquisa de macroprolactina (validade 90 dias); - Dosagem de Prolactina.

- Fosfatase alcalina; Bilirrubinas; - Colesterol total, HDL e triglicerídeos.

- Densitometria óssea em maiores 60 anos.

Azatioprina 50 mg comp. Para Ciclosporina e Tacrolimo: T86.4

Micofenolato mofetila 500mg comp. Imunossupressão no

Tacrolimo 1mg e 5mg cáps.

Sirolimo 1mg e 2mg.

IMUNOSSUPRESSÃO NO - Não são exigidos exames iniciais. Para: Azatioprina

Resumo Dos PCDT's - Documentos e Exames Necessários 28.10.2021

Resumo Dos PCDT's - Documentos e Exames Necessários 28.10.2021