Controle Glicêmico na

UTI
E1 Gustavo Henrique dos Santos Silva
Cepeti
 Introdução
• 2015 – 415 mi de pessoas com diabetes
• 12% dos gastos com saúde com DM e suas complicações
• 2015 – 5 mi mortes
• Subdiagnosticada – 25% nos EUA
 Classificação
• Tipo 1 – insuficiência absoluta
• Tipo 2 – insuficiência relativa – resistência a insulina –
obesidade/sedentarismo
• Gestacional – 2 e 3 trimestres
• Outras causas – MODY, induzida por drogas, etc
 Hiperglicemia
• Relação em curva J entre mortalidade e níveis glicêmicos
• Acreditava-se que era uma resposta adaptativa a doença crítica, essa ideia foi
refutada por vários relatos de aumento de risco associado com hiperglicemia
e com os benefício notados com o controle glicêmico e a relação com IAM,
AVE, doença crítica e RVM
• No paciente hospitalizado, ocorre naqueles sem dx de DM
• Hiperglicemia de estresse é notada em 17% dos pacientes críticos – esses
pacientes tem duas vezes mais chance de desenvolver DM no futuro
 Trials de controle glicêmico
• 620 pacientes – 306 grupo insulina-glicose e 314 convencional
• Intensive insulin therapy
• ITT – 80-110
• Convencional 180-200
• Redução de mortalidade, sepse,
tempo em UTI, transfusões
• Single center – necessidade de estudos
maiores
• Grupo controle rigoroso – manter entre 81 e 108mg/dl
• Grupo convencional - < 180
 Nice Sugar - conclusão
• In conclusion, our trial showed that a blood glucose target of less than 180
mg per deciliter resulted in lower mortality than a target of 81 to 108 mg per
deciliter. On the basis of our results, we do not recommend use of the lower
target in critically ill adults
 Conclusões dos trials
• Níveis glicêmicos entre 140-180
• IAM e eventos neurológicos – 110-140 se conseguir evitar hipoglicemia
 Protocolos de insulina EV
• Deve ser iniciada quando níveis glicêmicos ultrapassam 180mg/dL
• Interdisciplinar – endocrinologista, intensivistas, enfermeiros, farmacêuticos
• Medir glicemia capilar a cada 1-2h, assim que os níveis estabilizam – medir de 4 em
4 horas
• De acordo com o status nutricional – se retirar nutrição, reduzir infusão em 50%
• Se o paciente se alimenta – considerar insulina subcutânea de efeito rápido junto
com as refeições
 Resumo
• American association of Clinical Endocrinologists, Endocrine Society, ADA,
Surviving sepsis campaign:
• 140-180. Iniciar insulina se níveis acima de 180.
 Nutrição parenteral
• Suscetíveis a hiperglicemia – alta concentração de carboidratos
• Deve-se iniciar insulina SC ou EV assim que a nutrição é iniciada
• Quando parada a infusão de nutrição – reduzir insulina
 Corticoides
• Monitorar níveis glicêmicos por 48h após iniciar corticoides
• Iniciar subcutâneo em dose de 0,3-0,5Ui/kg em pacientes com hiperglicemia
• Para evitar hipoglicemia: reduzir doses quando reduzir doses de corticoides
 Insulina SC no paciente hospitalizado
• Tratamento de escolha no paciente com hiperglicemia
• EV é preferível em pacientes em UTI com hiperglicemia moderada/grave
• Pacientes se alimentando – basal + bolus
• DM: > 70 a + TGF < 60 – 0,2-0,3 Ui/kg/dia
• < 70 a + TGF normal – 0,4-0,5Ui/kg/dia
• 50% basal + 50% bolus
• Nutrição parenteral: 1Ui por 15g de carbo ou bolus
4/4h
• Não utilizar correcional p/ manejar hiperglicemia no hospital
 Hipoglicemia
• Tríade de Whipple: sinais e sintomas de hipoglicemia + baixa concentração
de glicose no plasma + resolução dos sintomas após administração de glicose
• Definida na UTI como glicemia < 70
• Aumenta mortalidade
• Hipoglicemia grave (<40) ocorre em 6,8% dos pacientes
Com controle glicêmico rigoroso
 Resposta fisiológica a hipoglicemia
• Sintomas simpatoadrenais (tremores, palpitações, ansiedade, sudorese, fome e
parestesias) e neuroglicopênicos (calor, fraqueza, fadiga, confusão, labilidade
emocional, perda de consciência, convulsões).
 Hipoglicemia
• Hipoglicemia em pacientes internados está relacionada a má nutrição,
falência renal, cardíaca, doenças hepaticas, idade avançada, infecções e
intensidade de tratamento em regimes de insulinoterapia.
• Hipoglicemia no paciente hospitalizado associada com aumento de
mortalidade
Fatores de risco e causas
 Hipoglicemia no paciente diabético
• Combinação de disponibilidade alterada de carboidratos, sensibilidade alterada a
insulina, clearence de insulina reduzido, aumento do uso de glicose ou
contrarregulação da glicose comprometida
• Hipoglicemia Unawareness – exercício ou ao dormir, mecanismos de regulação
alterados por múltiplos episódios de hipoglicemia assintomáticos, tendência a fazer
mais episódios. Alto risco de hipoglicemia grave. Perda da resposta autonômica é
comum em DM1, que perdem a produção de glucagon com o tempo.
• Hipoglicemia no paciente não diabético: medicações, infecção/sepse, tumores
 Manejo da hipoglicemia no DM
• Regimes e protocolos padronizados
• 50-79mg/dL = 15g glicose
• <50mg/dL = 20-30g glicose
 Prevenção da hipoglicemia
• Atenção para status nutricional, ajuste de corticoides, status clínico do
paciente, medicações, administração de insulina
Obrigado